Pädiatrische Lebertransplantation 2011 - Transplantation.de

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Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
Pädiatrische Lebertransplantation 2011
Rainer Ganschow
R. Ganschow
Pädiatrische Lebertransplantation 2011
Pädiatrische Hepatologie und Lebertransplantation, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
Seit mehr als 20 Jahren werden Lebertransplantationen bei Kindern in Deutschland mit akutem
oder chronischem Leberversagen durchgeführt, wobei die Indikationen sich weitestgehend von
denen bei Erwachsenen unterscheiden. Innovative chirurgische Techniken, wie die Leber-Lebendspende
und die Split-Technik führten zu einer nicht mehr relevanten Mortalität auf der Warteliste
und dazu, dass fast alle Kinder rechtzeitig ein passendes Transplantat erhalten können. Die Ergebnisse
nach Lebertransplantation sind bezüglich Mortalität und Morbidität heutzutage hervorragend
und betroffene Kinder und Jugendliche haben weitestgehend eine nur sehr geringfügig eingeschränkte
Lebensqualität. Aktuelle klinische und wissenschaftliche Fragestellungen umfassen
die Optimierung und Individualisierung der immunsuppressiven Therapie, das Phänomen des
chronischen Transplantatversagens sowie Aspekte der Toleranzentwicklung. Darüber hinaus hat
sich das Indikationsspektrum um Erkrankungen mit nur relativer Transplantationsindikation (z. B.
selektive Stoffwechselerkrankungen) erweitert, was eine sehr differenzierte und individuelle Beratung
der Familien unabdingbar macht. Im Jahre 2010 war die Situation der Kinderleberzentren in
Deutschland insofern unbefriedigend, da sich circa 100 Kinderlebertransplantationen pro Jahr auf
zu viele Zentren verteilten, für die keinerlei Ausstattungs- oder gar Zertifizierungskriterien bestehen.
Dieses erscheint im Sinne einer Qualitätsoptimierung kontraproduktiv.
Im Folgenden werden die aktuellen Aspekte und zukünftige Entwicklungen der Kinderlebertransplantation
kritisch diskutiert.
Schlüsselwörter: Lebertransplantation, Kinder, Ergebnisse, Komplikationen
Pediatric Liver Transplantation 2011
Since more than two decades, liver transplantations have been performed in Germany for acute or
chronic liver failure in children and adolescents. Indications vary significantly from those in adults
with liver failure. Innovative surgical techniques, such as living-related liver transplantation or splitliver
technique, led to a very low mortality on the wait list and to the fact that most children receive
a suitable transplant in time. Results following pediatric liver transplantation with regards to morbidity
and mortality are excellent today and quality of life is nearly unaffected in the majority of
transplanted children. Current clinical and scientific interests focus on optimizing and individualizing
immunosuppressive therapy, the phenomenon of chronic transplant failure, and tolerance induction.
Furthermore, indications for liver transplantation have been extended to children suffering
from selective metabolic diseases, in which alternative conservative treatment options have to
be discussed with affected families on a very differentiated and individual basis. In the year of 2010,
a total of about 100 pediatric liver transplantations were being performed in too many transplant
centers in Germany, which may result in a drop of quality. To date, no criteria or certifications have
been established to qualify for a pediatric liver transplant program in Germany.
Here, we critically discuss current aspects and possible future options of pediatric liver transplantation.
Key words: liver transplantation, children, results, complications
Abkürzungen
Ganschow R (2011) Pädiatrische
Lebertransplantation
2011. Tx Med 23: 4-9
CsA
CNI
Ltx
Tac
Ciclosporin A
Calcineurininhibitor
Lebertransplantation
Tacrolimus

R. Ganschow
Pädiatrische Lebertransplantation 2011
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang 5
Einleitung
Die Lebertransplantation (Ltx) im Kindes- und
Jugendalter hat sich in den vergangenen zwei
Jahrzehnten als kurative Therapie des akuten
oder chronischen Leberversagens fest etabliert
und die Gesamtergebnisse sind in großen
Zentren, auch im Vergleich zu den Ergebnissen
der Transplantation anderer solider Organe, exzellent.
Selbst die Ergebnisse der Ltx im Säuglingsalter
sind heutzutage hervorragend und
stellen für erfahrene Zentren keine besondere
Herausforderung mehr dar (1).
In den Neunziger Jahren stand noch im Vordergrund,
Kinder und Jugendliche überhaupt einer
zeitnahen Transplantation zuzuführen, wohingegen
heutzutage mehr der Fokus auf
Langzeitprobleme, wie z. B. eine chronische
Nierenschädigung, das chronische Transplantatversagen
und auch psychosoziale Faktoren
gerichtet ist. Auch nehmen inzwischen relative
Indikationen für eine Ltx, so z. B. bei bestimmten
Stoffwechselerkrankungen, bei denen
auch konservative alternative Behandlungsoptionen
bestehen, einen zunehmenden Stellenwert
im Bereich der pädiatrischen Ltx ein (2).
Die Mortalität auf der Ltx-Warteliste ist für Kinder,
von wenigen Ausnahmen abgesehen,
heutzutage sehr gering. Hierfür ist einerseits
die gewisse Bevorzugung von Kindern bei der
Organ-Allokation durch Eurotransplant verantwortlich,
aber auch die Option, eine Lebendspende
durch Mutter oder Vater des Kindes zu
realisieren. Die Rate der Leber-Lebendspende
ist in den vergangenen Jahren in den meisten
Zentren von früher fast 50% auf 10-30% zurückgegangen,
nachdem die Ergebnisse der
Split-Leber-Transplantation nahezu vergleichbare
Ergebnisse liefert (3). Ebenso ist die Mortalität
nach Ltx sehr gering (4), so dass die Ansprüche
an die behandelnden Ärztinnen und
Ärzte bezüglich der Beratung und Indikationsstellung
im Rahmen einer Ltx im Kindes- und
Jugendalter aktuell ein ganz neues Profil bekommen
haben. Diese aktuellen Aufgaben und
Herausforderungen der pädiatrischen Ltx sollen
mit der vorliegenden Arbeit ebenso wie zukünftige
potentielle Entwicklungen zusammengefasst
und diskutiert werden.
Indikationen
Für die Listung zur Ltx werden neben der
Grunddiagnose klinische, laborchemische, histologisch
und radiologische Kriterien herangezogen,
wobei für die Entscheidungsfindung
nicht nur diese, sondern auch individuelle Aspekte
von besonderer Bedeutung sind.
Die bei weitem häufigste primäre Indikation
zur Ltx stellt unverändert die extrahepatische
Gallengangsatresie mit ca. 60% der Fälle dar
(Tab. 1). Mit der Notwendigkeit einer Re-Ltx,
aufgrund eines akuten oder chronischen Transplantatversagens,
ist in ca. 2-5% der Fälle zu
rechnen.
Absolute Kontraindikationen für eine Ltx sind
selten und umfassen schwere Systemerkrankungen,
wie Mitochondriopathien oder andere
syndromale Erkrankungen mit einer schlechten
Gesamtprognose aufgrund extrahepatischer
Manifestationen, eine Sepsis sowie extrahepatische
maligne Tumoren (5).
Insbesondere beim akuten Leberversagen, z. B.
im Rahmen einer Autoimmunhepatitis, eines
M. Wilson oder einer akuten Intoxikation ist die
Indikation zur Ltx oftmals sehr schwer zu stellen,
weil prädiktive Parameter für den Erfolg einer
konservativen Therapie meistens zu unverlässlich
sind. In solchen Fällen muss immer sehr
individuell entschieden werden (6).
Diverse ätiologische Aspekte von Lebererkrankungen
bei Kindern sind nach wie vor unklar.
So ist die Ursache der Gallengangsatresie
ebenso wenig aufgeklärt wie z. B. die bei einigen
Patienten mit Alagille Syndrom sehr ausgeprägte
Hypercholesterinämie mit schwersten
Xanthomen. Auch die neonatale Hämochromatose
ist bezüglich ihrer zugrunde liegenden
Pathogenese lediglich Gegenstand
von Spekulationen.
Inzwischen wird ein chronisches Leberversagen
bei HIV-infizierten Kindern und Jugendlichen
aufgrund der exzellenten Ergebnisse der
Extrahepatische Gallengangsatresie ca. 60%
Progressive Intrahepatische Cholestase (PFIC) ca. 8%
Alagille Syndrom ca. 5%
Neonatale Hepatitis ca. 5%
Metabolische Erkrankungen ca. 5%
Autoimmunhepatitis ca. 3%
Primär Sklerosierende Cholangitis ca. 2%
Akutes Leberversagen ca. 2%
Tumoren ca. 1%
Sonstige ca. 9%
TABELLE 1:
Indikationen für Lebertransplantationen im Kindes- und Jugendalter

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Pädiatrische Lebertransplantation 2011
hochaktiven antiretroviralen Therapie, ebenso
wie bei Erwachsenen, nicht mehr als Kontraindikation
für eine Ltx angesehen (7).
Immunsuppression
Die primäre Immunsuppression besteht in den
meisten bundesdeutschen Zentren aus Ciclosporin
(CsA) und Steroiden sowie aus einer Induktionstherapie
mit Basiliximab. In internationalen
Zentren wird hingegen als Calcineurininhibitor
(CNI) oftmals Tacrolimus (Tac) anstelle
des CsA eingesetzt (8). Im Langzeitverlauf unterscheiden
sich die beiden CNI insbesondere
durch ihr Spektrum von unerwünschten Wirkungen.
Beim CsA überwiegen kosmetische
Beeinträchtigungen wohingegen beim Tac u. a.
allergische Erkrankungen vermehrt beobachtet
werden (9). Des Weiteren kommen bei selektiven
Patienten Substanzen wie Azathioprin
und mycophenolat mofetil (MMF), meist in
Kombination mit einem CNI, zum Einsatz, wohingegen
polyklonale Antikörper, wie z. B. das
OKT3, für die Kinderlebertransplantation obsolet
sind. Ebenso wenig wird Antithymozytenglobulin
(ATG) eingesetzt.
Insgesamt ist die Höhe bzw. Intensität der immunsuppressiven
Therapie nach Ltx im Kindes-
und Jugendalter vergleichsweise niedrig.
Eine Vielzahl der Patienten benötigt ein Jahr
nach der Ltx nur noch eine Monotherapie mit
einem CNI in niedriger Dosis (Talspiegel: CSA
unter 100 mg/l, Tacrolimus unter 8 mg/l).
Komplikationen
Frühe Komplikationen nach pädiatrischer Ltx
umfassen kleinere chirurgische Komplikationen
wie Gallelecks oder Blutungen. Unverändert
gefürchtete Komplikationen umfassen
Thrombosen der Pfortader oder der Arteria hepatica.
Diese haben oftmals den Verlust des
Transplantates zur Folge, können jedoch durch
eine konsequente Antikoagulation, ein stringentes
Flüssigkeitsmanagement und regelmäßig
durchgeführte Ultraschalluntersuchungen
auf eine sehr geringe Inzidenz reduziert werden.
Des Weiteren führt sehr selten ein primäres
Transplantatversagen zur Notwendigkeit
der notfallmäßigen Re-Ltx.
Akute Abstoßungsreaktionen treten mit einer
Inzidenz mit bis zu 40% auf (10, 11, 12) und sollten
immer bioptisch gesichert werden. Eine
Steroidbolustherapie über 3 bis 5 Tage vermag
in der Regel diese erfolgreich zu therapieren.
Im Langzeitverlauf nach Ltx sind drei Komplikationen
besonders vorzuheben. Zum einen
entwickelt sich bei einigen Patienten eine
chronische Transplantatdysfunktion, wobei die
Ursachen hierfür noch weitestgehend unklar
sind und auch prädiktive klinische oder immunologische
Marker nach wie vor fehlen. Andererseits
ist auch davon auszugehen, dass insbesondere
pubertierende Jugendliche eine mangelnde
Adhärenz bieten und ihre Immunsuppressiva
nur unregelmäßig einnehmen. Letztendlich
scheint auch die CNI-bedingte Nierenschädigung
bei lebertransplantierten Kindern
eine lange unterschätzte Rolle zu spielen, in bis
zu 30% der Fälle muss im Langzeitverlauf von
einer eingeschränkten GFR ausgegangen werden
(13, 14, 15).
Auch bei einer Risiko-Konstellation für eine
CMV-Infektion (Donor CMV+, Empfänger CMV
neg.) ist eine klinisch relevante CMV-Infektion
sehr selten geworden. Eine dreimalige prophylaktische
Gabe eines Standard-Immunglobulinpräparates
zeigte sich effektiv in der Protektion
einer CMV-Infektion (16). Im Falle einer relevanten
und behandlungspflichtigen CMV-Infektion
liegen inzwischen erste Daten für die
Anwendung von Valganciclovir vor (17). Noch
seltener wird bei o. g. niedriger Immunsuppression
ein Posttransplantationslymphom (PTLD)
beobachtet (18).
Wie bei Erwachsenen besteht bei autoimmunologisch
bedingten Lebererkrankungen ein
gewisses Rezidivrisiko, welches mit 20-40% anzunehmen
ist.
Die Situation in Deutschland
In den vergangenen Jahren wurden in
Deutschland jeweils zwischen 90 und 100 Lebertransplantationen
bei Kindern durchgeführt.
Die Zahl der Transplantationszentren,
welche Kinderlebertransplantationen durchführen,
hat sich hingegen in den letzten 5 Jahren
mehr als verdoppelt. Im Jahre 2008 wurden
insgesamt 98 Lebertransplantationen bei Kindern
und Jugendlichen bis zum 16. Lebensjahr
in bundesdeutsche Zentren durchgeführt
(Tab. 2). In 5 von 11 Zentren wurden in diesem
Jahr 5 oder weniger Transplantationen durchgeführt,
was verdeutlicht, dass die von Melter
im Jahre 2007 geforderten Qualitätsanforderungen
an ein Kinder-Ltx-Zentrum (19) in praxi
in Deutschland aktuell leider nicht realisiert
werden. In anderen europäischen Ländern gibt
es aus Gründen der Qualitätssicherung klare
Vorgaben, welches Zentrum unter welchen Voraussetzungen
Kinderlebertransplantationen
durchführen darf.
Im Jahre 2007 wurde die Arbeitsgruppe „Pädiatrische
Lebertransplantation“ im Rahmen der
Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie
und Ernährung (GPGE) e. V. gegründet, wobei
wichtige Ziele bislang noch nicht umgesetzt
werden konnten. So fehlt bislang ein bundesdeutsches
Register für Lebertransplantationen
im Kindes- und Jugendalter und ebenso
wären weitestgehend einheitliche Protokolle

R. Ganschow
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TABELLE 2:
Anzahl der Transplantationszentren (n=11) und
Zahl der jeweiligen Kinderlebertransplantationen
im Jahre 2008 (gesamt n=98)
Zentrum
für die Diagnostik und Therapie vor und nach
Ltx wünschenswert.
Diskussion
Anzahl Päd. Ltx
#1 n=28
#2 n=17
#3 n=14
#4 n= 9
#5 n= 9
#6 n= 9
#7 n= 5
#8 n= 4
#9 n= 1
#10 n= 1
#11 n= 1
Die Lebertransplantation ist als kurative Therapie
beim akuten oder chronischen Leberversagen
im Kindes- und Jugendalter inzwischen
sehr etabliert und die Ergebnisse bezüglich
Transplantat- und Patientenüberleben sind exzellent.
Aufgrund der hervorragenden Lebensqualität
bei sehr geringer Morbidität nach pädiatrischer
Ltx wird diese zunehmend auch Patienten
mit Stoffwechselerkrankungen angeboten,
für die es etablierte konservative Therapien
gibt. Hierzu zählen beispielsweise Glykogenosen,
die Ahornsiruperkrankung, der Ornithintranscarbamylasemangel,
oder das Crigler-Najjar-Syndrom,
bei denen die Lebensqualität
durch strenge Diät, Stoffwechselentgleisungen,
Phototherapie (beim Crigler-Najjar-Syndrom)
und Intelligenzminderung mehr oder
weniger eingeschränkt ist (20). In Anbetracht
dessen, dass es sich bei diesen Erkrankungen
nur um eine relative Indikation zur Ltx handelt,
müssen Pro und Kontra stets sehr sorgfältig
und immer unter Berücksichtigung des individuellen
Verlaufes mit den Eltern diskutiert werden.
Inwieweit für selektive Stoffwechselerkrankungen
zukünftig die Stammzelltherapie
von Bedeutung sein wird, kann zum jetzigen
Zeitpunkt noch nicht sicher abgeschätzt werden
(21).
Aktuell wird international, aber auch national
kontrovers diskutiert, ob eine komplett steroidfreie
Immunsuppression nach pädiatrischer Ltx
anzustreben ist. Dass diese möglich ist, wurde
durch verschiedene Arbeitsgruppen gezeigt
(12, 22). Bei der Beurteilung der Vorzüge und
Nachteile einer Steroidtherapie darf nicht nur
die immunsuppressive Wirkung von Steroiden
in das Kalkül einbezogen werden, sondern vielmehr
muss auch die abschwellende Wirkung
der Steroide, die nach Ltx durchaus einen positiven
Effekt auf das Transplantat haben kann, in
der Diskussion und Entscheidungsfindung mit
berücksichtigt werden. Die Mehrzahl der deutschen
Hepatologen sieht in dem Einsatz von
niedrig dosierten Steroiden nach päd. Ltx ganz
klar mehr Vorteile als hypothetische Nachteile.
Für die Wirksamkeit einer Induktionstherapie
mit polyklonalen oder monoklonalen Antikörpern
gibt es in der Literatur nur wenig evidenzbasierte
Hinweise, wobei einige Studien einen
positiven Effekt von anti-Interleukin-2-Rezeptorantagonisten
bezüglich einer niedrigeren
Inzidenz akuter Abstoßungsreaktionen beziehungsweise
einer möglichen Reduktion von
CNI belegen (10, 23). In einer bundesdeutschen,
randomisierten multizentrischen Studie
konnte gezeigt werden, dass unter einer Therapie
mit CsA und Basiliximab die kumulative
Steroiddosis um über 50% gesenkt werden
kann, ohne dass vermehrt Abstoßungsreaktionen
auftraten (Manuskript eingereicht).
Derzeit wird untersucht, inwieweit eine tägliche
Einmaldosis von CNI bei Kindern und Jugendlichen
vertretbar ist (24), was vermutlich
die Adhärenz von Jugendlichen erhöhen würde.
Auch wenn nach pädiatrischer Ltx eine vergleichsweise
niedrige Immunsuppression notwendig
ist, so wird zunehmend deutlich, dass
auch diese nicht unerhebliche unerwünschte
Wirkungen haben kann. Hierbei steht im Langzeitverlauf
insbesondere die CNI-bedingte
Nephropathie im Vordergrund. Inwieweit diese
mit alternativen immunsuppressiven Protokollen
vermieden werden kann und ob die Nierenschädigung
nach Umsetzen auf eine CNIfreie
Immunusuppression reversibel ist, müssen
kontrollierte Studien zeigen, die bislang für
Kinder leider völlig fehlen. Ebenso bleibt abzuwarten,
welchen Stellenwert beispielsweise
MMF oder m-TOR-Inhibitoren im Rahmen einer
CNI-minimierten oder -freien Immunsuppression
haben werden.
Von besonderem wissenschaftlichen Interesse
ist die Frage der Individualisierung der Immunsuppression
im Langzeitverlauf (25). Zweifelsohne
wird es einige Patienten geben, die nach
Ltx im Säuglingsalter im Langzeitverlauf ganz
ohne Immunsuppression aufgrund einer Toleranzentwicklung
auskommen können (26), bei
anderen muss hingegen die Intensität der Immunsuppression
erhöht werden, um einer
chronischen Transplantatdysfunktion entgegenzuwirken.
Auch aktuelle Studien haben
noch keine verlässlichen Surrogatmarker identifizieren
können, die eine sichere Identifizie-

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Pädiatrische Lebertransplantation 2011
rung von Patienten ermöglichen, bei denen die
Immunsuppression abgesetzt werden kann.
Ebenso fehlen prädiktive klinische und laborchemische
Marker für die Entwicklung einer
chronischen Transplantationdysfunktion, deren
Pathogenese letztendlich immer noch unklar
ist.
Bezüglich der Situation in Deutschland werden
wir in den kommenden Jahren vermehrt junge
Erwachsene, welche im Kindesalter lebertransplantiert
wurden, für eine Re-Ltx zu listen haben,
wobei aufgrund eines nunmehr fehlenden
„Bonus“ mit sehr langen Wartezeiten zu
rechnen ist. Bedenklich auch die Tatsache, dass
aktuell eine zu große Zahl von Transplantationszentren
sich mit der Kinderlebertransplantation
beschäftigt, ohne dass transparente
Qualitätsmerkmale für die Qualifikation nachgewiesen
werden müssen. Diesbezüglich sind
nicht nur übergeordnete gesetzliche Vorgaben
anzustreben, sondern die Pädiatrischen Hepatologen
sind in der Pflicht, ein bundesdeutsches
Register ebenso wie möglichst einheitliche
Behandlungsprotokolle sowie eine Zentrumszertifizierung
anzustreben. Der Gesamterfolg
einer Ltx im Kindesalter ist unzweifelhaft
von einer professionellen, interdisziplinären
Zusammenarbeit abhängig und nur mit dieser
werden auch zukünftige, neue Herausforderungen
der Lebertransplantation im Kindesund
Jugendalter zu bewältigen sein.
Literatur
1. Grabhorn E, Schulz A, Helmke K et al. (2004) Shortand
long-term results of liver transplantation in
infants aged less than 6 months. Transplantation
78: 235-241
2. Hansen K, Horslen S (2008) Metabolic liver disease
in children. Liver Transplantation 14: 391-411
3. Broering DC, Mueller L, Ganschow R et al. (2001) Is
there still a need for living-related liver transplantation
in children? Ann Surg 234: 713-722
4. Broering DC, Kim JS, Mueller T et al. (2004) Onehundred
thirty-two consecutive pediatric liver
transplants without hospital mortality: Lessons
learned and outlook for the future. Ann Surg 240:
1002-1012
5. Kamath BM, Olthoff KM (2010) Liver transplantation
in children: Update 2010. Pediatr Clin N Am
57: 401-414
6. El Moghazy WM, Ogura Y, Mutsuko M et al. (2010)
Pediatric living-donor liver transplantation for
acute liver failure: analysis of 57 cases. Transplant
Int 23: 823-830
7. Norris S, Houlihan D (2008) Liver transplantation
in HIV-positive patients. Expert Rev Gastroenterol
Hepatol 2: 39-46
8. Martin SR, Atkinson P, Anand R, Lindblad AS
(2002) Studies of pediatric liver transplantation
2002: patient and graft survival and rejection in
pediatric recipients of a first liver transplant in the
United States and Canada. Pediatr Transplantation
8: 273-283
9. Hasenbein W, Albani J, Englert C et al. (2006)
Long-term evaluation of cyclosporine and tacrolimus
based immunosuppression in pediatric
liver transplantation. Pediatr Transplantation 10:
938-942
10. Ganschow R, Grabhorn E, Schulz A et al. (2005).
Long-term results of basiliximab induction immunosuppression
in pediatric liver transplant recipients.
Pediatr Transplantation 9: 741-745
11. Kelly D, Jara P, Rodeck B et al. (2004) Tacrolimus
and steroids versus cyclosporine microemulsion,
steroids, and azathioprine in children undergoing
liver transplantation: randomized European
multicentre trial. Lancet 364: 1054-1061
12. Spada M, Petz W, Bertani A et al. (2006) Randomized
trial of basiliximab induction versus steroid
therapy in pediatric liver allograft recipients under
tacrolimus immunosuppression. Am J Transplant
6: 1913-1921
13. Brinkert F, Kemper MJ, Briem-Richter A et al
(2010). High prevalence of renal dysfunction in
children after liver transplantation: non-invasive
diagnosis using a cystatin C-based equation.
Nephrol Dial Transplant Sep 8 (Epub ahead of
print)
14. Varo E, Lopez A, Rivero C (2002) Initial immunosuppression
in liver transplant recipients with impaired
renal function. Transplant Proc 37: 3909-
3912
15. Harambat J, Ranchin B, Dubourg L et al. (2008).
Long-term renal function in children after liver
transplantation. Transplantation 86: 1028-1034
16. Krampe K, Briem-Richter A, Fischer L, Nashan B,
Ganschow R (2010) The value of immunoprophylaxis
for cytomegalovirus infection with intravenous
immunoglobulin in pediatric liver transplant
recipients receiving a low-dose immunosuppressive
regimen. Pediatr Transplantation 14:
67-71
17. Lapidus-Krol E, Shapiro R, Amir J et al. (2010) The
efficacy and safety of valganciclovir vs. oral ganciclovir
in the prevention of symptomatic CMV infection
in children after solid organ transplantation.
Pediatr Transplantation 14: 753-760
18. Ganschow R, Schulz T, Meyer T et al. (2004) Lowdose
immunosuppression reduces the incidence
of posttransplant lymphoproliferative disease in
pediatric liver graft recipients. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 38: 198-203
19. Melter M (2007) Pädiatrische Lebertransplantationen.
Eingriffe auf spezielle Zentren beschränken.
Deutsches Ärzteblatt 23: A1-A7
20. Sze YK, Dhawan A., Taylor RM et al. (2009) Pediatric
liver transplantation for metabolic liver disease:
Experience at King`s College Hospital. Transplantation
87: 87-93
21. Stuchfield BM, Forbes SJ, Wigmore SJ (2010) Prospects
for stem cell transplantation in the treatment
of hepatic disease. Liver Transplantation 16:
827-836
22. Al-Sinani S, Dhawan A (2008) Corticosteroids usage
in pediatric liver transplantation: To be or not
to be! Pediatr Transplantation 13: 160-170
23. Dell-Olio D, Kelly DA (2009) Calcineurin inhibitor
minimization in pediatric liver allograft recipients.
Pediatr Transplantation 13: 670-681
24. Ekong UD, Bhagat H, Alonso EM (2010) Once daily
calcineurin inhibitor monotherapy. Am J Transplantation
10: 883-888

R. Ganschow
Pädiatrische Lebertransplantation 2011
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang 9
25. Talisetti A, Hurwitz M, Sarwal M et al. (2010) Analysis
of clinical variables associated with tolerance
in pediatric liver transplant recipients. Pediatr
Transplantation 14: 976-979
26. Reding R, Gras J, Bourdeuax C et al. (2005) Stepwise
minimization of the immunosuppressive therapy
in pediatric liver transplantation. A conceptual
approach towards operational tolerance.
Acta Gastroenterol Belg 68: 320-322
Wie viel
kann
ein Kind
ertragen?
Foto: Hartmut
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