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Anmeldeforumar zum Fotbildung<br />

Anmeldeformular zur Fortbildungsveranstaltung<br />

Fortbildung<br />

Hiermit melde ich mich verbindlich für folgende Veranstaltung an:<br />

Veranstaltung: ____________________________________________________________________<br />

Termin: ________________________________ Teilnahmegebühr: ________________________<br />

Teilnehmer<br />

Nachname: ______________________________________________________________________<br />

Vorname: _______________________________________________________________________<br />

Beruf: __________________________________________________________________________<br />

Telefonnummer für kurzfristige Rückrufe: _______________________________________________<br />

Anschrift für Zusendung der Teilnehmerunterlagen<br />

(ggf. abweichende Rechnungsanschrift bitte unter „Bemerkungen“ notieren)<br />

Nachname: ______________________________________________________________________<br />

Vorname: ______________________________ Geburtsdatum: ___________________________<br />

Praxis: _________________________________________________________________________<br />

Straße: _________________________________________________________________________<br />

PLZ/Ort: ________________________________________________________________________<br />

Telefon: ________________________________ Fax: ___________________________________<br />

Email: __________________________________________________________________________<br />

Verpflegung<br />

(Nur bei Veranstaltungen der <strong>MediTECH</strong> <strong>Electronic</strong> <strong>GmbH</strong> direkt buchbar!)<br />

Mittagessen am Samstag: (zum Preis von 12 Euro) (keine Wahl gilt als „kein Mittagessen)<br />

Fleischgericht vegetarisches Gericht kein Mittagessen<br />

Mittagessen am Sonntag: (zum Preis von 12 Euro) (keine Wahl gilt als „kein Mittagessen)<br />

Fischgericht vegetarisches Gericht kein Mittagessen<br />

Literaturbestellung<br />

(siehe Seite 30/31 – portofreie Lieferung bei gleichzeitiger Anmeldung zum Kurs)<br />

Buchtitel: _______________________________ Buchtitel: _______________________________<br />

Autor: _________________________________ Autor: __________________________________<br />

Preis: _________________________________ Preis: __________________________________<br />

Bemerkungen / ggf. abweichende Rechnungsanschrift<br />

_______________________________________________________________________________<br />

_______________________________________________________________________________<br />

_______________________________________________________________________________<br />

_______________________________________________________________________________<br />

_______________________________________________________________________________<br />

_______________________________________________________________________________<br />

(Datum)<br />

(Unterschrift)<br />

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