Susanne Kosiek - Universität Osnabrück

Diplomarbeit im Fachbereich Humanwissenschaften
Lehreinheit Psychologie
Universität Osnabrück
EXEKUTIVE FUNKTIONEN NACH HIRNSCHÄDIGUNG
vorgelegt von
Susanne Kosiek
Osnabrück
Februar 2003
Erstgutachter: Prof. Dr. H. Schöttke
Zweitgutachter: Prof. Dr. K. H. Wiedl

INHALTSVERZEICHNIS
Einleitung
1
THEORETISCHER TEIL
1. Anatomische Grundlagen 3
1.1 Anatomie der Großhirnrinde (Cortex) 3
1.2 Anatomie der Frontallappen 4
2. Frontalhirnsyndrom 6
2.1 Begriffsbestimmung 6
2.2 Kognitive Beeinträchtigungen 8
2.2.1 Exekutive Fähigkeiten 8
2.2.2 Frontalhirnsyndrom und Intelligenz 9
2.3 Psychopathologisches Syndrom 12
2.3.1 Heterogenität der Symptome 12
2.3.2 Negativsymptomatik 13
2.3.2.1 Pseudodepressives Syndrom 14
2.3.2.2 Apathie 14
2.3.2.3 Abulie/Hypobulie 14
2.3.2.4 Verminderter Antrieb 15
2.3.2.5 Sozialer Rückzug 15
2.3.3 Positivsymptomatik 15
2.3.3.1 Pseudopsychopathisches Syndrom 16
2.3.3.2 Euphorie 16
2.3.3.3 Witzelsucht 16
2.3.3.4 Gestörte Impulskontrolle 17
2.3.3.5 Unangemessenes soziales Verhalten 17
2.3.4 Depression 17

3. Exekutive Funktionen 18
3.1 Entstehung des Konzepts 18
3.2 Exekutive Funktionen im Zusammenhang mit dem Frontalhirn 20
3.3 Was sind exekutive Funktionen? 21
3.4 Komponenten exekutiver Funktionen 24
3.4.1 Sequenzierung 25
3.4.2 Kognitive Flexibilität 26
3.4.3 Strategieentwicklung und –anwendung 27
3.4.4 Abstraktionsvermögen 29
3.4.5 Schlussfolgern und Schätzen 29
3.4.6 Nutzung von Feedback 31
3.4.7 Regelbefolgung und die Nutzung von Kontextinformationen 32
3.4.8 Reaktionsunterdrückung (response inhibition) 34
3.4.9 Handlungsinitiation und –überwachung 37
4. Frontalhirntheorien 39
4.1 Die Frontalhirntheorie von Shallice und Norman 39
4.2 Arbeitsgedächtnis und Frontalhirnfunktionen 42
4.3 Kontexttheorie 44
4.4 Grafmans Modell der Managerial Knowledge Units 45
5. Befunde neuropsychologischer Studien über exekutive Funktionsstörungen:
Kategorisieren, Planen und Psychopathologie nach frontaler Hirnschädigung 49
5.1 Der Wisconsin Card Sorting Test 49
5.1.1 Bedeutung und Einsatz des WCST 50
5.1.2 Zerebrale Aktivierung beim WCST 51
5.1.3 Kategorisieren nach Frontalhirnschädigung mit dem WCST 51
5.2 Planungstests 57
5.2.1 Der Turm von Hanoi 58
5.2.1.1 Planen nach Frontalhirnschädigung mit dem TvH 59

5.2.2 Der Turm von London 62
5.2.2.1 Planen nach Frontalhirnschädigung mit dem TvL 62
5.2.2.2 Zerebrale Aktivierung beim TvL 65
5.2.3 Bewertung der Ergebnisse der Planungstests 66
5.3 Die Fragebögen zum dysexekutiven Syndrom 67
6. Fragestellungen und Hypothesen 69
EMPIRISCHER TEIL
7. Methode 73
7.1 Patientenstichprobe 73
7.1.1 Rekrutierung der Patienten 73
7.1.2 Beschreibung der Stichprobe 74
7.2 Testbatterie 76
7.2.1 Durchführung und Auswertung des Turms von Hanoi 76
7.2.2 Durchführung und Auswertung des Turms von London 77
7.2.3 Durchführung und Auswertung des Wisconsin Card Sorting Tests 78
7.2.4 Durchführung und Auswertung der Fragebögen
zum dysexekutiven Syndrom 80
7.2.4.1 Beantwortung der DEX-Fragebögen 80
7.2.4.2 Items und Subskalen der DEX-Fragebögen 80
8. Auswertung und Ergebnisse 83
8.1 Vergleich der kognitiven Leistungen 83
8.1.1 Unterschiede im Turm von Hanoi 84
8.1.1.1 Züge im TvH 84
8.1.1.2 Zeiten im TvH 85
8.1.1.3 Regelverstöße im TvH 87
8.1.1.4 Zusammenfassung der Ergebnisse mit dem TvH 88
8.1.2 Unterschiede im Turm von London 89
8.1.2.1 Züge im TvL 89

8.1.2.2 Zeiten im TvL 89
8.1.2.3 Fehler im TvL 90
8.1.2.4 Zusammenfassung der Ergebnisse mit dem TvL 90
8.1.3 Unterschiede im WCST 90
8.1.3.1 Erreichte Kategorien im WCST 92
8.1.3.2 Anzahl richtig sortierter Karten im WCST 92
8.1.3.3 Perseverative Fehler im WCST 92
8.1.3.4 Gesamtzahl der Fehler im WCST 93
8.1.3.5 Zusammenfassung der Ergebnisse mit dem WCST 93
8.2 Vergleich der psychopathologischen Kennwerte 94
8.2.1 DEX-Gesamtwert 94
8.2.2 Plussymptomatik der DEX-Fragebögen 95
8.2.3 Minussymptomatik der DEX-Fragebögen 95
8.2.4 Neutrale Symptomatik der DEX-Fragebögen 95
8.2.5 Zusammenfassung der Ergebnisse mit den DEX-Fragebögen 97
8.3 Zusammenhänge der kognitiven Tests 98
8.3.1 Korrelationen der Planungstests 98
8.3.2 Korrelationen von Planungstests und Kategorisierungstest 100
8.3.3 Zusammenfassung der Korrelationen der kognitiven Tests 101
8.4 Zusammenhänge kognitiver und psychopathologischer Variablen 103
9. Diskussion 104
Literaturverzeichnis 118
ANHANG
Anhang A: Material 126
Anhang B: Tabellen und Abbildungen 135

1. Anatomische Grundlagen
Die folgenden Abschnitte enthalten einen Überblick über die anatomischen Grundlagen
der Einteilung des menschlichen Gehirns und der Frontallappen. Insbesondere die
Rindengebiete der Frontallappen und deren ausgeprägte neuronale Verknüpfungen sind
Gegenstand der Beschreibung, die sich auf relevante Informationen zum Thema dieser
Arbeit beschränken soll. Ausführliche Beschreibungen finden sich zahlreich in der
einschlägigen Literatur (z.B. Fuster, 1989; Thaller, Villringer, Weis & Wenger, 1992).
1.1 Anatomie der Großhirnrinde (Cortex)
Die Oberfläche des Gehirns, die aus den Nervenzellkörpern, ihren Dendritenbäumen
sowie den dazwischenliegenden Gliazellen besteht und im Gegensatz zu der darunter
liegenden weißen Substanz, die von den Axonen der Neurone gebildet wird, grau
erscheint, ist zentrale Schaltstelle und Ort der bewussten Informationsverarbeitung. Alle
kognitiven Prozesse finden im Cortex statt, während die Übertragung nervöser Impulse an
weitere Rindenareale und subcortikale Strukturen über die myelinisierten Axone erfolgt.
Die Oberfläche des Gehirns wird durch zahlreiche Einstülpungen stark vergrößert.
Charakteristisch für das menschliche Gehirn sind drei meist besonders deutlich
ausgeprägte Furchen (Sulci). Sie gliedern das durch die Längsspalte (Fissura
longitudinalis) in zwei Hemisphären geteilte Gehirn in fünf große Bereiche auf, die als
Lappen (lobes) bezeichnet werden. Zentralfurche (Sulcus centralis), seitliche Furche
(Sulcus lateralis) und parieto-okzipitale Furche (Sulcus parieto-occipitalis) begrenzen so
vorne die Frontallappen, dahinter Parietal- und Okzipitallappen sowie an den Seiten der
Hemisphären die Temporallappen (vgl. Abbildung 1.1). In der Tiefe der seitlichen Furche
befinden sich die sogenannten Insellappen (Thaller et al., 1992).

1.2 Anatomie der Frontallappen
Die Frontallappen, die auch als Frontalhirn oder Stirnhirn bezeichnet werden, lassen sich
sowohl anatomisch als auch funktional von anderen Hirnbereichen bzw. subcortikalen
Strukturen abgrenzen (Röhrenbach & Markowitsch, 1997). Sie stellen den
entwicklungsgeschichtlich jüngsten Teil des Gehirns dar und machen beim Menschen
etwa ein Drittel der Masse der beiden Hemisphären aus (Walsh, 1987). Nach Goldenberg
(1997) können als Oberflächen anatomisch die Unterseite (orbital), die Oberseite
(dorsolateral) und die zur Mitte gewandte Innenseite (medial) der frontalen Rinde
unterschieden werden (vgl. Abbildung 1.1).
Abbildung 1.1: Lappengliederung und Furchenrelief des menschlichen
Gehirns
Frontallap
Zentralfurche
Parietallap
Parieto-okzipitale
Furche
Seitliche Furche
Temporallappen
Okzipitallap

Zum Frontalhirn gehören mehrere Rindenabschnitte mit unterscheidbaren Funktionen. Die
unterschiedliche Architektur der Zellen in Bereichen der frontalen Rinde und die
Faserverbindungen dieser Bereiche erlauben eine Differenzierung in präfrontalen Cortex
(orbitale und vordere dorsolaterale Fläche der frontalen Rinde), motorischen Cortex
(hinterste dorsolaterale Fläche der frontalen Rinde) und prämotorischen Cortex (frontaler
Rindenbereich zwischen präfrontalem und motorischem Cortex). An der Innenseite der
Hemisphären grenzen prämotorische und präfrontale Rinde an den Gyrus cinguli, der Teil
des limbischen Systems ist (Goldenberg, 1997).
Eine genaue Bezeichnung der zum frontalen Cortex gehörenden Bereiche ist auch auf der
Basis der von Brodmann (1909) vorgenommenen Einteilung der Hirnrinde in Areale
möglich. In der Literatur ist allerdings eine exakte Definition der zum Frontalbereich
zählenden Regionen strittig und in unterschiedlichen Quellen werden verschiedene Areale
als zum frontalen Cortex gehörig genannt. Dies gilt insbesondere für den
Präfrontalbereich (Brown, 1995; Röhrenbach & Markowitsch, 1997), den Bereich, der als
zentraler Sitz exekutiver Funktionen, zu denen kognitive Planungs- und
Regulationsfunktionen gehören, gesehen wird. Trotz divergierender Ansichten über eine
exakte Zuordnung können nach Röhrenbach und Markowitsch (1997) die Felder 9 bis 15
der Brodmannschen Einteilung mit Sicherheit, und die Felder 8, 25 und 32
möglicherweise als präfrontal angesehen werden.
Aus den Verläufen der Faserverbindungen von Neuronen aus der Hirnrinde mit anderen
Hirnregionen, die für einen reziproken Informationsaustausch verschiedener
Hirnrindenbereiche und zwischen Hirnrinde und tiefer gelegeneren Zentren sorgen, lassen
sich Rückschlüsse auf die Zugehörigkeit von Rindenarealen zu den Frontallappen ziehen.
Die Verbindungen der frontalen Rinde sind vielfältig. Neben Verknüpfungen mit dem
limbischen System haben alle Teile der Frontallappen Verbindungen zu den Basalganglien
und zum Thalamus (Goldenberg, 1997). Ebenso existieren weite Vernetzungen mit
Bereichen anderer Teile der Hirnrinde. So spielt der präfrontale Cortex eine zentrale Rolle
bei der Informationsverknüpfung aus Seh-, Hör- und somatosensorischem System, den
drei wichtigsten sensorischen Modalitäten (Rieger, 1995).

2. Frontalhirnsyndrom
Im Folgenden wird auf den Begriff „Frontalhirnsyndrom“ Bezug genommen, der in der
Literatur häufig im Zusammenhang mit den beobachteten Folgen von Stirnhirnläsionen
verwendet wird. Nach einer Begriffsbestimmung und kritischen Beleuchtung der
Terminologie werden die durch die Läsionen in Mitleidenschaft gezogenen kognitiven
Funktionen und psychopathologischen Veränderungen dargestellt.
2.1 Begriffsbestimmung
Die Bezeichnung „Frontalhirnsyndrom“ wird allgemein verwendet, um die nach Läsion
der Frontallappen entstehenden Auffälligkeiten zu beschreiben. Es handelt sich dabei um
Veränderungen im Denken und in der Persönlichkeit von Patienten mit
Frontalhirnschädigung (Walsh, 1987).
Benton (1968) beschreibt zwei Gruppen von Auffälligkeiten, die nach bilateraler frontaler
Schädigung beobachtet werden.
Er nennt im Bereich der Persönlichkeit:
• verminderte Ängstlichkeit und Bezug zur Zukunft
• Impulsivität, Spaßhaftigkeit und leichte Euphorie
• Fehlende Initiative und Spontaneität
Auf der anderen Seite sieht Benton (1986) eine Gruppe von Veränderungen die
intellektuellen Fähigkeiten betreffend:
• Zeitweise beeinträchtigte Integration von Verhalten
• Verlust der Fähigkeit, abstrakt zu denken
• Unfähigkeit eine Handlungsabfolge zu planen, umzusetzen und mögliche
zukünftige Konsequenzen eigener Handlungen zu berücksichtigen

Dieses Krankheitsbild als ein Syndrom zu beschreiben, ist jedoch aus verschiedenen
Gründen nicht unproblematisch und erfordert die Berücksichtigung einiger
Einschränkungen (Prosiegel, 1991). Erstens weckt dieser Begriff den Eindruck, es
existiere ein einheitliches Muster an klinischen Störungen, welches im Zusammenhang
mit präfrontalen Läsionen auftritt. Dieses trifft jedoch nicht zu, da in der Folge von
Verletzungen des präfrontalen Cortex verschiedenste psychische und kognitive
Veränderungen in unterschiedlicher Kombination beobachtet werden (Goldenberg, 1997).
Zweitens finden sich Störungen, die bei präfrontalen Läsionen auftreten, ebenso bei
Schädigungen in Bereichen außerhalb des präfrontalen Cortex, allerdings meist in
Verbindung mit Hirnregionen, die über Faserverbindungen mit präfrontalen Arealen
verknüpft sind. Baddeley und Wilson (1988) schlagen die Bezeichnung „dysexekutives
Syndrom“ (dysexecutive syndrome) vor, die Fragen einer möglichen Lokalisation offen
lässt. Auch da Symptome sich mit der Zeit verändern, scheint es nicht sinnvoll, von einem
Frontalhirnsyndrom zu sprechen (Canavan & Sartory, 1990).
Eine Abwendung von der Annahme eines universellen Frontalhirnsyndroms und
stattdessen eine Differenzierung in mehrere umschriebene Frontalhirnsyndrome schlägt
Goldenberg (1997) vor. Seine Darstellung der „Störungen der Kontrolle kognitiver
Leistungen und des Verhaltens“ ist ein Versuch, verschiedene Aspekte der Abweichungen
nach frontalen Läsionen definierten Lokalisationen zuzuordnen, um verschiedene
umschriebene Syndromvarianten einzugrenzen. Den gleichen Versuch unternehmen
Röhrenbach und Markowitsch (1997), die als grobe funktionale Aufteilung der
Syndrombilder eine Dreiteilung vorschlagen. Sie nennen erstens das orbitofrontale
Syndrom, welches Enthemmung, Impulsivität, emotionale Labilität, mangelnde Einsicht,
mangelndes Urteilsvermögen und Ablenkbarkeit einschließt. Zweitens unterscheiden sie
das frontale Konvexitätssyndrom mit Apathie, Indifferenz, psychomotorischer
Retardierung, Reizgebundenheit, psychischer Haltlosigkeit, geringem Abstraktions- und
Kategorisierungsvermögen. Drittens nennen Röhrenbach und Markowitsch (1997) das
mediale Frontalhirnsyndrom, bei dem eine Einschränkung der spontanen Gestik,
Bewegung und Sprache, aber auch Empfindungsverlust der unteren Extremitäten und
Inkontinenz die Kernsymptome sind.
Weitere Aufteilungsmöglichkeiten finden sich in Fuster (1989) und Stuss und Benson
(1986).

Zusammenfassend ist die Bezeichnung „Frontalhirnsyndrom“ nur unter Vorbehalt zur
Beschreibung des Krankheitsbildes einzelner Patienten zu verwenden. Trotz der
Regelmäßigkeit, mit der bestimmte Defizite nach Frontalhirnläsionen auftreten, sollten
aufgrund der Vielfalt der Symptome und ihrer Kombinationen bei Betroffenen die im
konkreten Fall beobachteten Funktionsbeeinträchtigungen im Vordergrund stehen, da
diese eine präzisere Beschreibung darstellen.
2.2 Kognitive Beeinträchtigungen
Schädigungen der Frontallappen stehen mit einer Vielzahl charakteristischer
Beeinträchtigungen in unterschiedlichen Bereichen von Hirnleistungen in Verbindung. Im
Hinblick auf das Thema dieser Arbeit finden hier jedoch ausschließlich bestimmte
kognitive bzw. psychische Störungen Beachtung. Weitere Funktionen, die im Rahmen
einer frontalen Hirnschädigung Auffälligkeiten aufweisen können, werden beschrieben in
Stuss, Eskes und Foster (1994). Es handelt sich dabei um Defizite in Sensorik, Motorik
und konstruktiven Fähigkeiten, beeinträchtigte Aufmerksamkeit, Sprache und
Gedächtnisleistung.
2.2.1 Exekutive Fähigkeiten
Zum charakteristischen Bild des Frontalhirnsyndroms gehören Störungen des Planens und
der Handlungskontrolle. Kognitive Leistungsauffälligkeiten sind hier in einer Vielzahl
einzelner Bereiche zu beobachten. Sie äußern sich bei der Bewältigung komplexer
Probleme in standardisierten Tests wie auch in Alltagssituationen durch vermehrtes
Auftreten von Regelverstößen, mangelnde Organisation von Verhaltensschritten (Duncan,
1986), eingeschränkte Erwartungsbildung, Perseveration, Inflexibilität und Rigidität des
Denkens (Karnath und Sturm, 1997). Außerdem finden sich Hinweise auf Schwierigkeiten
beim Hypothesenbilden und -prüfen (Cicerone, Lazar & Shapiro, 1983), ineffizienten
Strategiegebrauch (Incisa della Rocchetta & Milner, 1993), Störungen der
Reaktionshemmung und -initiation (Burgess & Shallice, 1996), beeinträchtigte
Urteilsfähigkeit und Gebrauch von Wissen (Shallice & Evans, 1978) sowie eingeschränkte
Abstraktionsfähigkeit (Eslinger & Grattan, 1993).

Die genannten kognitiven Defizite sind Thema der gegenwärtigen Forschung zu
Frontalhirnschädigungen und Funktionen des Frontalhirns. Zusammengenommen lassen
sie sich mit dem Begriff exekutive Planungs- und Kontrollfunktionen umschreiben (Stuss
et al., 1994), auf dessen Bedeutung im Kapitel 3 dieser Arbeit eingegangen wird.
2.2.2 Frontalhirnsyndrom und Intelligenz
In der neuropsychologischen Literatur besteht keine Einigkeit darüber, ob im Rahmen des
Frontalhirnsyndroms aus den beobachteten kognitiven Veränderungen eine
Beeinträchtigung der Intelligenz resultiert und inwieweit die Frontallappen für die
Intelligenz des Menschen eine wichtigere Rolle spielen als andere Teile des Gehirns
(Walsh, 1987). Es existieren zwei gegensätzliche Positionen, bei denen die eine Seite
annimmt, Läsionen der Frontallappen führen zu Intelligenzminderung, während die andere
Seite diesen Einfluss auf intellektuelle Fähigkeiten nicht vermutet.
Ein wichtiger Aspekt in der Diskussion um die Beteiligung der Frontallappen am
intellektuellen Funktionieren ist die Definition von Intelligenz; so weisen Stuss und
Benson (1986) auf den unterschiedlichen Umgang von Forschern mit diesem Konstrukt
hin. Wird der Begriff generell auf verschiedene Aspekte des menschlichen Denkens,
insbesondere auf Fähigkeiten des Planens und Problemlösens, bezogen, können die
berichteten Befunde dahingehend interpretiert werden, dass in der Tat intellektuelle
Veränderungen in der Folge frontaler Läsionen auftreten. Beispielsweise berichtet
Goldstein (1944) von Veränderungen des Abstraktionsvermögens, Shallice und Evans
(1978) stellen Beeinträchtigungen bei Schätzaufgaben fest, Delis, Squire, Bihrle und
Massman (1992) finden in einem Kartensortiertest defizitäres Problemlösen bei
frontalhirngeschädigten Patienten, Goel, Grafman, Tajik, Gana und Danto (1997)
interpretieren ihre Daten aus einer am wirklichen Leben orientierten finanziellen
Planungsaufgabe in Richtung auf einen inadäquaten Zugang frontalhirngeschädigter
Personen zu strukturierten Ereigniskomplexen („structured event complexes“) und
erkennen Schwierigkeiten beim Generalisieren, Konzeptwechsel und Urteilen.
Die Anzahl der Ergebnisse, die für eine Beeinträchtigung intellektueller Fähigkeiten
dieser Art nach Frontalhirnschädigung sprechen, ist immens, und die hier berichteten
stellen nur eine Auswahl dar.

Trotz der oben genannten Ergebnisse kann von der Annahme einer Veränderung der
Intelligenz nach Frontalhirnschädigung abgesehen werden, wenn man sich vor Augen
führt, dass die zuletzt genannten Untersuchungen nicht Intelligenz im engeren Sinne, d.h.
nach der Definition gebräuchlicher Intelligenztests, erfassen, sondern eher einzelne
Aspekte des Konzeptes „exekutive Funktionen“ darstellen, deren Anforderungen sich von
denen der Intelligenztests unterscheiden.
Für diese Annahme sprechen empirische Untersuchungen, die berichten, Defizite bei
Frontalhirngeschädigten beziehen sich lediglich auf kognitive Prozesse, die auf höheren
Ebenen der Informationsverarbeitung stattfinden (higher-level cognitive skills), während
kognitive Fähigkeiten, die auf niedrigerem Verarbeitungsniveau ablaufen (lower-level
cognitive skills), weitgehend unbeeinträchtigt bleiben (Grunthal, zit. n. Shallice & Evans,
1978; Goldstein, zit. n. Shallice & Evans, 1978). Shallice und Evans (1978) weisen auf die
unterschiedlichen kognitiven Anforderungen von konventionellen Intelligenztests und
Schätzaufgaben hin:
…„This implies that such tests [conventional intelligence tests] would stress primarily
lower-level cognitive systems. Cognitive estimate questions, by contrast, would stress the
more anterior higher level system.” (S. 301)
Diese Annahme wird von einer Untersuchung der Autoren gestützt, die 79 Patienten mit
unilateralen frontalen Hirnläsionen und einer nicht-frontal geschädigten Kontrollgruppe
Schätzaufgaben vorlegten, ihre Intelligenz mit einem non-verbalen Intelligenztest (Raven)
erfassten und Rechenaufgaben vorgaben (Addition, Subtraktion). Erwartungskonform
zeigt bei den Schätzaufgaben die frontale Gruppe gegenüber der nicht-frontalen Gruppe
Defizite, die sich in einer Unfähigkeit, adäquate Einschätzungen zu produzieren, äußern.
Der Effekt bleibt auch nach Auspartialisieren der Intelligenz und der Arithmetikfähigkeit
stabil. Dieses Ergebnis lässt eine Trennung der Konzepte Intelligenz und kognitive
Einschätzung sinnvoll erscheinen.
Einen weiteren Grund für eine Differenzierung liefert eine deutliche Zahl von Studien, die
belegt, dass in standardisierten Intelligenztests die erzielten Werte frontalhirngeschädigter
Patienten im Normalbereich liegen, bzw. sich nicht signifikant von den Leistungen
gesunder Kontrollen unterscheiden (Shallice & Evans, 1978; Stuss, Benson, Kaplan, Weir,
Naeser, Liebermann & Ferrill, 1983). Beispielsweise finden Shallice und Burgess (1991)
bei einzelnen Patienten mit Läsionen der Frontallappen Defizite in Entwicklung und
Einsatz von Strategien, bei gleichzeitigen WAIS-Intelligenzwerten im oberen Bereich.

Aus diesem Blickwinkel betrachtet kann angenommen werden, Intelligenz und frontale
bzw. exekutive Funktionen sind grundsätzlich nicht dasselbe, so dass eine Läsion der
Frontallappen nicht in jedem Fall auch mit einer Beeinträchtigung der Intelligenz
verbunden sein muss, wenn in Tests der exekutiven Funktionen Leistungsauffälligkeiten
gemessen werden.
Duncan, Burgess und Emslie (1995) kritisieren die mittlerweile verbreitet geltende
Annahme, frontale exekutive Funktionen haben wenig oder nichts mit der konventionellen
psychometrischen Intelligenz zu tun. Sie führen in diesem Zusammenhang kritisch
Ergebnisse an, die in standardisierten Intelligenztests eine Beeinträchtigung bei
frontalhirngeschädigten Patienten feststellen. Duncan et al. (1995) messen bei
Frontalhirngeschädigten eine geringe flüssige Intelligenz (erhoben mit Cattells Culture
Fair) bei unauffälliger Standard-Intelligenz (Wechsler Adult Intelligence Scale), ein
Muster, das bei Patienten mit posterioren Läsionen nicht vorliegt. Nach der Auffassung
der Autoren eignen sich Tests zur flüssigen Intelligenz, wie Cattells Culture Fair oder
Ravens progressive Matrizen, aufgrund psychometrischer Faktoren am besten zur
Messung der Intelligenz im Sinne des g-Faktors nach Spearman und so kommen sie zu
dem Schluss, dass exekutive Funktionen aufgrund beobachteter Korrelationen ein
bedeutender konstituierender Teil dieses allgemeinen Intelligenzfaktors sind. Eine
Beeinträchtigung exekutiver Funktionen geht dieser Auffassung nach einher mit einer
Beeinträchtigung der Intelligenz, wenn sie als flüssige Intelligenz bzw. g-Faktor gemessen
wird.
Die Diskussion um den Zusammenhang von Intelligenzminderung und
Frontalhirnsyndrom sowie die Beziehung zu den exekutiven Fähigkeiten kann hier im
Hinblick auf die unterschiedlichen Ergebnisse nicht geklärt werden. Sinnvoll erscheint
jedoch zumindest die Berücksichtigung der Definition von Intelligenz und der
verwendeten Methoden zu ihrer Erfassung, sowie eine Trennung der Konzepte Intelligenz
und exekutive Funktionen.
Die von Duncan et al. (1995) vorgeschlagene besondere Beachtung der flüssigen
Intelligenz, die exekutive Funktionen beinhalte, weist einerseits darauf hin, dass exekutive
Funktionen nicht gleich Intelligenz sind, betont andererseits aber den großen
Überlappungsbereich der beiden Konstrukte.

2.3 Psychopathologisches Syndrom
Lange bevor man auf Beeinträchtigungen des Denkens nach Stirnhirnläsionen
aufmerksam wurde, wurden bei diesen Patienten Änderungen der Persönlichkeit und des
Charakters beschrieben (Stuss & Benson, 1984). Es handelt sich dabei um im Vergleich
zu prämorbiden Eigenschaften auffällige Veränderungen in Motivation, Antrieb,
Stimmung, Affekt, Emotionalität, Triebleben und Sozialverhalten (Röhrenbach &
Markowitsch, 1997). Die Symptome, die in zahlreichen Veröffentlichungen beschrieben
werden, sind heterogen und scheinen zum Teil widersprüchlich zu sein; so werden neben
Apathie und Depression Zustände der Euphorie, Ruhelosigkeit und Enthemmung berichtet
(Stuss, 1996).
2.3.1 Heterogenität der Symptome
Bemühungen verschiedener Autoren um eine Ordnung der vielfältigen
psychopathologischen Symptome nach Frontalhirnschädigung führten zu
unterschiedlichen Ergebnissen. Häufig zitiert wird die von Blumer und Benson
vorgeschlagene Zweiteilung in pseudopsychopathisches und pseudodepressives Syndrom
(Blumer & Benson, 1975). Tatsächlich gibt es bis heute aber keine verbindliche
Einteilung der Syndrome.
Das heterogene Bild der Auffälligkeiten im Rahmen des Frontalhirnsyndroms kann durch
Verschiedenheiten in Ätiologie, Ausmaß und Lokalisation der Schädigung erklärt werden
(Gainotti, 1996). Einige Autoren ziehen daher eine Einteilung der Befunde anhand
verschiedener Krankheitsursachen vor und ersparen sich so den Aufwand, die unzähligen
Ergebnisse nach Symptomen zu gruppieren (Röhrenbach und Markowitsch, 1997). Trotz
der Übersichtlichkeit, die die Autoren damit erreichen, wird für die Darstellung in dieser
Arbeit eine Einteilung in positive Symptome (Positivsymptomatik), negative Symptome
(Negativsymptomatik) und Depression gewählt, die in Anlehnung an die Dreiteilung von
Holmes (Apathie/Indifferenz, Euphorie/Witzelsucht und Depression) sinnvoll erscheint
(Holmes, 1931, zit. n. Röhrenbach & Markowitsch, 1997). Auf eine theoretische
Einordnung wissenschaftlicher Konstrukte wie Persönlichkeit, Motivation, Antrieb,
Initiative, Affekt, Stimmung etc. wird verzichtet, da auch in den Quellen diese Termini
nicht konsistent getrennt werden.

2.3.2 Negativsymptomatik
In der Literatur werden schon seit langem psychische Auffälligkeiten Stirnhirnverletzter
beschrieben, die auf einen verminderten Antrieb und eine generalisierte Abflachung
emotionaler Reaktionen und Affekte hinweisen (Fuster, 1989; Damasio & Van Hoesen, zit.
n. Canavan & Sartory, 1990). Die Ähnlichkeit dieser Zustände mit der
Negativsymptomatik bei schizophrenen Patienten hat erfolgreiche Bemühungen ausgelöst,
bei dieser Störung neuroanatomische und neurochemische Auffälligkeiten in den
Frontallappen zu identifizieren (Weinberger, Berman & Zec, 1988; Goldman-Rakic &
Selemon, 1997). Eine Beeinträchtigung der Arbeitsgedächtnisfunktion im präfrontalen
Cortex wird häufig als Ursache von negativen Symptomen und disorganisiertem
Verhalten bei Schizophrenie und Frontalhirnschädigung gesehen (siehe Kapitel 4.2). Eine
Verbindung der schizophrenen Negativsymptomatik mit den kognitiven Defiziten nach
Hirnschädigung wird seit einiger Zeit angenommen und durch Befunde gestützt (z.B.
Röhrenbach, Cohen & Matthes-von Cramon, 1991).
Obwohl Veränderungen des emotionalen Verhaltens bisher nicht eindeutig mit
Läsionslokalisationen in Beziehung gesetzt werden konnten, gibt es einige
Beobachtungen, die eine Systematik erkennen lassen. Die psychopathologischen
Auffälligkeiten, die bei der Schizophrenie als Minussymptome bzw. Negativsymptomatik,
bei Frontalhirnläsionen als pseudodepressives Syndrom bezeichnet werden, kommen
verschiedenen Aussagen zufolge vorwiegend bei Schädigungen des dorsolateralen
präfrontalen Cortex vor (Blumer & Benson, 1975; Malloy & Duffy, 1994; Weinberger et
al., 1988), werden aber auch nach medialen Läsionen der Frontallappen und großen,
bilateralen Stirnhirntumoren berichtet. Es gibt Evidenzen, die für eine Entstehung von
Pseudopsychopathie nach Läsionen der rechten und Pseudodepression nach Läsionen der
linken Hemisphäre sprechen und Befunde, die diesen Zusammenhang nicht zeigen.
Eindeutige Symptomzuordnungen sind auf dieser Basis wegen mangelnder Unterstützung
durch Befunde noch nicht zulässig (Canavan & Sartory, 1990). Dies wird einerseits mit
der Komplexität der Entstehung von Stimmungen, emotionalen Reaktionen und Verhalten
erklärt, ist aber andererseits auch auf die mangelnde Vergleichbarkeit von Ergebnissen
zurückzuführen, die aufgrund der meist sehr unterschiedlichen Zusammensetzung
untersuchter Patientengruppen (Größe der Läsion, Ätiologie, betroffene Strukturen,
prämorbide Persönlichkeit) gegeben ist.
Es folgt eine Beschreibung der beobachteten negativen Symptome nach Frontalhirnläsion.

2.3.2.1 Pseudodepressives Syndrom
Der von Blumer und Benson (1975) benannte Symptomkomplex der Pseudodepression
umfasst emotionale und Verhaltensänderungen wie Apathie, fehlenden Antrieb, erhöhte
Ängstlichkeit, depressive Verstimmtheit, ausgeprägtes Desinteresse und Unfähigkeit
vorauszuplanen. Typisch für Läsionen der frontalen dorsolateralen Konvexität stellt das
pseudodepressive Syndrom das Gegenstück zum pseudopsychopathischen Syndrom
(Positivsymptomatik) dar.
2.3.2.2 Apathie
Die emotionale Unansprechbarkeit nach Frontallappenläsionen wird als Apathie
bezeichnet. Patienten verhalten sich indifferent ihren Mitmenschen gegenüber und
vernachlässigen sonst sehr sorgfältig erfüllte Pflichten (Schifferdecker & Schmidt, 1992).
Äußeren Ereignissen gegenüber besteht ein Zustand der Gleichgültigkeit,
Teilnahmslosigkeit und Interesselosigkeit.
2.3.2.3 Abulie/Hypobulie
Ein krankhafter Zustand der Willen- oder Entschlusslosigkeit wird auch bei
Frontalhirnpatienten beobachtet (Luria, 1966). Bei der Mehrzahl der Patienten liegt jedoch
keine vollständige Lähmung der Willenstätigkeit (Abulie), sondern nur eine Verminderung
dieser vor (Hypobulie). Verminderung der Willenstätigkeit ist in diesem Zusammenhang
zu verstehen als eine beeinträchtigte Fähigkeit der Patienten, einen Entschluss zu treffen,
etwas zu wollen. Von Cramon (1988) berichtet über hypobulische Patienten, die
Schwierigkeiten haben, Überlegungsprozesse abzuschließen und sich für eine von
mehreren Alternativen zu entscheiden. Dieses Defizit könnte für den Initiativverlust,
eingeschränkte spontane Handlungen und Bewegungslosigkeit bei Patienten mit
Stirnhirnverletzungen relevant sein.

2.3.2.4 Verminderter Antrieb
Hinweise auf eine Verminderung des spontanen Antriebs geben eine Verarmung der
Motorik, verminderte Sprachflüssigkeit, ein reduziertes Ess- und Sexualverhalten und
verminderter Affektausdruck (Damasio, 1985, zit. n. Canavan & Sartory, 1990). Auch
fehlende Spontaneität und Negativismus werden beobachtet. Es liegt die Vermutung nahe,
dass nach medialen Läsionen der Frontallappen diese Symptome primär auf Störungen des
motorischen Systems zurückgehen und so der Eindruck einer Affektverflachung entsteht.
2.3.2.5 Sozialer Rückzug
Im Kontext von Persönlichkeitsstörungen mit Involviertheit der Frontallappen tritt häufig
eine gestörte Initiierung von Verhaltensweisen auf (Schöttke, 1993; Cohen & Servan-
Schreiber, 1992), die auch soziales Verhalten einschließen kann. Myers (zit. n. Beaumont,
Kenealy & Rogers, 1996) studierte unter natürlichen Bedingungen das soziale Verhalten
lobotomisierter Affen. Er stellte einen massiven Rückgang typischer sozialer Interaktion,
Kommunikation und mütterlicher Verhaltensweisen fest. Die Beobachtungen zeigen, dass
frontale Lobotomie bei Primaten eine Reihe von Verhaltensänderungen zur Folge haben
kann, die auch im Kontext von Persönlichkeitsstörungen beim Menschen auftreten.
2.3.3 Positivsymptomatik
Neben negativen Symptomen existieren eine Reihe positiver Symptome, die im Anschluss
an Läsionen frontaler Hirnbereiche die Persönlichkeit von Patienten so massiv verändern
können, dass der Eindruck entsteht, es handle sich nicht mehr um denselben Menschen
(zit. n. Canavan & Sartory, 1990). Die Patienten weisen Symptome einer geschwächten
Impulskontrolle auf, die mitunter Gefahr läuft, als manische Störung fehlgedeutet zu
werden, sie scheinen euphorisch gestimmt und produzieren in affektiven, teils aggressiven
Ausbrüchen einen Strom von unangemessenen bissig-witzigen Bemerkungen. Diese
Konstellation abweichender Verhaltensweisen ist häufig nach orbitofrontalen
Schädigungen zu beobachten und wird als pseudopsychopathische Persönlichkeit
bezeichnet (Blumer & Benson, 1975). Es fallen auch die starken Parallelen zur
Antisozialen Persönlichkeit auf.

Einige der in kognitiven Tests anfallenden Defizite Frontalhirngeschädigter, z.B.
Regelverstöße im Verlauf einer neuropsychologischen Testung, werden mancherorts als
Ausdruck einer gestörten Reaktionshemmung und Impulsivität interpretiert (z.B. Glosser
& Goodglass, 1990).
Im Folgenden wird die Positivsymptomatik nach Frontalhirnschädigung dargestellt.
2.3.3.1 Pseudopsychopathisches Syndrom
Nach Blumer und Benson (1975) lässt sich ein zweites typisches Muster von Symptomen
als pseudopsychopathisches Syndrom charakterisieren. Es beinhaltet euphorisches,
scherzhaftes, kindisches Verhalten, vermindertes soziales Feingefühl, sexuelle
Enthemmung, anzüglichen Humor und Rücksichtslosigkeit. Im Gegensatz zum
pseudodepressiven Syndrom (Negativsymptomatik) tritt es der Ansicht nach vorwiegend
bei orbitalen Verletzungen der Frontallappen auf.
2.3.3.2 Euphorie
Patienten mit Frontallappenläsionen legen eine unangemessene Heiterkeit an den Tag und
ihre Gefühlsreaktionen scheinen von einer euphorischen Grundstimmung beeinflusst zu
sein (Schifferdecker & Schmidt, 1992). Möglicherweise ist hier eine Dissoziation von
Stimmungslage und Antrieb die Ursache.
2.3.3.3 Witzelsucht
Als „Moria“ bezeichnet Jastrowitz (1888, zit. n. Röhrenbach & Markowitsch, 1997) ein
Phänomen mit humoristischem, läppischen Benehmen und Reden, Aufgelegtsein zu
groben Späßen, Neckereien und unangemessener pathologischer Heiterkeit, das besonders
mit Stirnlappentumoren assoziiert ist. Die sogenannte „Witzelsucht“ wurde als Begriff
auch im anglo-amerikanischen Sprachraum übernommen.

2.3.3.4 Gestörte Impulskontrolle
Das Verhalten frontalhirngeschädigter Patienten ist oftmals von Impulsivität, affektiven
Durchbrüchen und Enthemmung gekennzeichnet, was sich in neuropsychologischen Tests
durch signifikant höhere Anzahlen impulsiver Reaktionen äußert (Miller & Milner, 1985;
Miller, 1992). Auf eine mangelnde Impulskontrolle deutet auch die gesteigerte
Reizbarkeit mit verbal- oder handlungsaggressiven Tendenzen hin (Schifferdecker &
Schmidt, 1992).
2.3.3.5 Unangemessenes soziales Verhalten
Die Positivsymptomatik äußert sich auch in sozialen Situationen. Es wird über
schamloses, egoistisches Verhalten, den Verlust sexueller Kontrolle und Interesselosigkeit
an der eigenen sozialen Funktion als Mitglied einer Gemeinschaft berichtet (Kolodny, zit.
n. Röhrenbach & Markowitsch, 1997). Prosiegel (1991) beschreibt Distanzlosigkeit,
Einbußen an sozialen Umgangsformen und die Tendenz zu kindlichem oder kindischem
Verhalten in sozialen Situationen.
2.3.4 Depression
Untersuchungen der Depression nach Schlaganfall (post-stroke depression) berichten über
ein bemerkenswert konsistentes Auftreten dieser psychischen Störung bei Beteiligung der
Frontallappen (Robinson, Kubos, Starr, Rao & Price, 1984). Zur Indifferenz,
Interesselosigkeit und psychomotorischen Hemmung der Negativsymptomatik als
Ausdruck einer generellen Abflachung von Reaktionen treten bei der Depression nach
frontaler Hirnschädigung zusätzlich eine gesteigerte Ängstlichkeit, Hoffnungslosigkeit,
gedrückte Stimmung mit Schuldgefühlen und Selbstzweifel bis hin zu Suizidgedanken
auf, so dass die Depression als umschriebene psychische Störung nicht nur im Sinne einer
Verflachung der Affekte zu verstehen ist, sondern darüber hinaus mit einer gesteigerten
negativen Gefühlslage, körperlichen Symptomen und kognitiven Defiziten einhergeht.
Affektive Störungen können sowohl als Folge der Hirnschädigung durch organische
Veränderungen entstehen (Gainotti, 1989) oder als Reaktion auf die andauernde
Frustration durch das Erleben kognitiver und motorischer Defizite (Lezak, 1995).

3. Exekutive Funktionen
Die Bezeichnung „exekutive Funktionen“ wird in der Neuropsychologie zur Beschreibung
der Funktionen verwendet, die durch Frontalhirnläsionen oftmals beeinträchtigt sind
(Tranel, Anderson & Benton, 1994). Verschafft man sich einen Überblick über die
verfügbare Literatur zum Thema exekutive Funktionen und zugehörige
Operationalisierungen, wird rasch klar, dass sich dahinter nicht eine bestimmte Fähigkeit
oder eine klar definierte Gruppe kognitiver und verhaltensbezogener Funktionen verbirgt.
Dieser Begriff und die damit in Zusammenhang gebrachten Verhaltensweisen werden
vielmehr in unterschiedlichen Kontexten auf ganz verschiedene Arten untersucht und
diskutiert. Tranel et al. (1994) weisen in ihrer Schilderung der Entwicklung des Konzepts
der exekutiven Funktionen auf den losen Gebrauch des Begriffes hin und merken dazu an:
…„Despite ist popularity, the term has remained rather elusive in terms of precise
operationalization, and just what it is that comprises executive functions varies
considerably across theorists and investigators.” (S. 125)
Was verstehen verschiedene Autoren unter exekutiven Funktionen? Nach welchen
Gesichtspunkten treffen sie eine Einteilung, um die zugehörigen Konstrukte um diesen
Begriff zu gruppieren? Ziel dieses Kapitels ist eine Zusammenfassung der in der Literatur
auftauchenden Komponenten dieses vielschichtigen Begriffes und deren Darstellung im
Zusammenhang mit der Forschung zu Frontalhirnläsionen.
3.1 Entstehung des Konzepts
Frühes Interesse an menschlichem Verhalten auf höherem kognitiven Niveau zeigte im
Jahr 1835 der Mediziner Franz Joseph Gall, der sich in seinen Veröffentlichungen mit
Verhaltensweisen wie Voraussicht, Kreativität und sozialem Verhalten beschäftigte (zit. n.
Tranel et al., 1994). Gall entwickelte in dieser Zeit ein „Biobehaviorales Modell“ zur
Beschreibung komplexer Verhaltensweisen, in dem er jedoch keine Angaben über
Prozesse machte, die eine Integration verschiedener Komponenten des Verhaltens leisten.
In der Folge der Veröffentlichung des Modells von Gall gegen Ende des neunzehnten
Jahrhunderts wurden erste Annahmen über die Existenz übergeordneter Zentren im
menschlichen Gehirn gemacht, welche die Aktivität untergeordneter Zentren

kontrollieren, modifizieren und eine Integration aus verschiedenen Modalitäten schaffen.
Die sogenannte zentrale Exekutive (zentrale Kontrolle) ist heute fester Bestandteil
neuropsychologischer Theorien über die menschliche Informationsverarbeitung (Shallice,
1988; Goldenberg, 1997) und als ihr morphologisches Substrat werden in
übereinstimmender Weise die Frontallappen angenommen.
Goldenberg (1997) legt in seinen Ausführungen zur zentralen Kontrolle den Fokus auf die
überwachenden Eigenschaften der zentralen Kontrollinstanz in den Frontallappen, die
über Arbeitsgedächtnis, Verhalten in neuen, komplizierten Situationen (non-routine), die
Einhaltung sozialer Konventionen in sozialen Situationen und Realisation persönlicher
Ziele wacht. Ebenso stellen auch andere Autoren, z.B. Walsh (1987) und Goldberg und
Bilder (1987), die Bedeutung der Präfrontalregion für höhere integrative kognitive
Prozesse heraus.
Einen weiteren Anstoß zur expliziten Entwicklung einer Vorstellung von exekutiven
Funktionen und kognitiven Kapazitäten höherer Ordnung gab in der Mitte des
19. Jahrhunderts der als „crowbar case“ bekannt gewordene Fall des Bahnarbeiters
Phineas Gage aus New England, dem durch eine Brechstange erhebliche Verletzungen im
linken Frontalhirn zugefügt worden waren (Harlow, 1848). Eine Veränderung der
Persönlichkeit des Mannes, die sich manifestierte, ohne dass gravierende
Beeinträchtigungen seiner kognitiven Leistungen zu beobachten waren, führte zusammen
mit ähnlichen Befunden dazu, dass sich auch spezifische Persönlichkeitseigenschaften
unter den exekutiven Funktionen etablierten (zit. n. Tranel et.al., 1994).
Es kam zu weiteren Differenzierungen und Spezifizierungen des Konzepts (Lezak, 1995),
so dass heute allgemein die integrativen Fähigkeiten des präfrontalen Cortex und andere
kognitive Kapazitäten, die mit zielgerichtetem, willentlichen Handeln, Handlungsplanung,
-ausführung und deren Kontrolle in Zusammenhang stehen unter den Begriff der
exekutiven Funktionen gefasst werden. Ebenso werden Aspekte der Persönlichkeit dazu
gezählt, besonders diejenigen, die für soziale Verhaltensweisen relevant sind.
Exekutive Funktionen, deren kognitive Verarbeitungsstufen selbst höherer Ordnung sind,
beruhen auf einer Vielzahl von untergeordneten kognitiven Funktionen, wie Gedächtnis,
Wahrnehmung und Sprache (Tranel et al., 1994), und besonders die Bedeutung einer
intakten Funktion des Arbeitsgedächtnisses für einen reibungslosen Ablauf der in diesem
Kapitel genannten Prozesse und Verhaltensweisen wird in der aktuellen Literatur betont
(Lehto, 1996; Schöttke, 2000).

Auf diese grundlegenden Prozesse wird in der vorliegenden Arbeit nicht eingegangen.
Ausführliche Darstellungen, auch zur Beteiligung der Frontallappen an diesen Leistungen,
finden sich in der Literatur (z.B. Stuss & Benson, 1984; Röhrenbach & Markowitsch,
1997; Hartje & Poeck, 1997).
3.2 Exekutive Funktionen im Zusammenhang mit dem
Frontalhirn
Erste Indizien für die Beteiligung des Frontalhirns an kognitiven Prozessen des Planens
und Handelns stammen aus frühen Falldarstellungen von Patienten mit lokalisierbaren
Läsionen im Bereich des Stirnhirns, in denen aus den beobachteten Veränderungen in
unterschiedlichen Hirnleistungsbereichen Rückschlüsse auf die Bedeutung der verletzten
Hirnbereiche gezogen wurden (Röhrenbach & Markowitsch, 1997). Spätere gezielte
experimentelle Versuche, Ergebnisse operativer Eingriffe und die Möglichkeit einer
exakteren Bestimmung von Läsionen und lokaler Stoffwechselaktivität mit den neuen
bildgebenden metabolischen und elektrischen bzw. magnetischen Verfahren ermöglichten
differenziertere Hypothesen über Funktionszuordnungen umgrenzter Bereiche des
frontalen Cortex (Weiller & Elbert, 1997). Sie erweiterten einerseits das vorhandene
Wissen, widersprüchlich erscheinende Ergebnisse und nur schwer replizierbare Befunde
aus empirischen Untersuchungen warfen andererseits aber neue Fragen auf.
Ein Ergebnis, das in Jahren intensiver Forschung viel empirische Evidenz fand und als
gesichert gilt, ist die Beteiligung der Frontallappen an Prozessen, die auf der höchsten
Stufe der menschlichen Informationsverarbeitung angesiedelt werden (Goldberg & Bilder,
1987). Das Frontalhirn wird als Sitz einer zentralen Kontrollinstanz, der zentralen
Exekutive, gesehen, die die Überwachung von Verhalten und kognitiven Prozessen leistet
(Goldenberg, 1997).
Bei der Ausübung der sogenannten exekutiven Funktionen wird insbesondere der Einfluss
des präfrontalen Cortex betont (Karnath & Wallesch, 1992; Waltz, Knowlton, Holyoak,
Boone, Mishkin, de-Menezes-Santos, Thomas & Miller, 1999).

Tranel, Anderson und Benton (1994) verweisen auf eine enge Beziehung von
präfrontalem Cortex und exekutiven Funktionen, indem sie feststellen:
…„It is virtually impossible to find a discussion of prefrontal lobe lesions that does not
make reference to disturbances of executive functions and, in parallel fashion, there is
rarely a discussion of disturbances of executive functions that does not make reference to
dysfunction of prefrontal brain regions.” (S. 126)
3.3 Was sind exekutive Funktionen?
Exekutive Funktionen sind im Allgemeinen die kognitiven Prozesse des Planens und
Handelns, die als wesentliche Komponenten menschlicher Informationsverarbeitung und
Handlungssteuerung angesehen werden. Dazu gehören grundlegende Prozesse wie die
Exploration des relevanten Umfeldes (Informationsanalyse), Zielformulierung, die
Planung von Handlungssequenzen in neuartigen Situationen durch
Aufmerksamkeitssteuerung, (un-) bewusstes Bilden von Erwartungen, der automatische
Abruf vorgefertigter Handlungsschemata in Routinesituationen sowie das Ausführen von
Handlungen und deren Kontrolle (Karnath & Sturm, 1997). Diese Zusammenfassung
zentraler Bestandteile exekutiver Funktionen integriert bereits einen großen Teil der in der
Literatur zu findenden Aspekte des Begriffes. Es sind darüber hinaus jedoch noch andere
kognitive Prozesse und Fähigkeiten zu nennen, die im Verlauf der
Informationsverarbeitung und Handlungssteuerung Einfluss nehmen und kognitivem
Planen und sinnvollem Handeln vorausgehen.
Die Entwicklung von Strategien (Owen, Downes, Sahakian, Polkey & Robbins, 1990),
kognitive Flexibilität (Eslinger & Grattan, 1993) und Nutzung von Feedback (Karnath,
Wallesch & Zimmermann, 1991; Cicerone, Lazar & Shapiro, 1983) sind nur einige der
Fähigkeiten, die Voraussetzungen für die von Karnath und Sturm (1997) genannten
Abläufe darstellen und als kognitive Komponenten von Planungsprozessen gesehen
werden können, die in weiteren Kapiteln dieser Arbeit beschrieben werden (Kapitel 3.4).
Feuchtwanger (1923) beschäftigte sich früh mit Fähigkeiten der Kontrolle und Integration
von Verhaltensschritten, die unter die heutige Bezeichnung „exekutive Funktionen“ zu
subsumieren sind.

Röhrenbach und Markowitsch (1997) stellen den Bezug exekutiver Funktionen speziell zu
zielgerichteten und sinnvollen Handlungen heraus. In ihrem Kapitel über Störungen
exekutiver Funktionen nach frontalen Hirnschädigungen nennen sie im Einzelnen die
Verarbeitung zeitlicher Reihenfolgen, konzeptuelles Denken, Flexibilität und
Ideenproduktion sowie das Planen und Ausführen zielgerichteter Handlungen als
unterscheidbare Komponenten exekutiver Planungs- und Regulationsfunktionen.
Tranel et al. (1994) entnehmen der gegenwärtigen Literatur zu exekutiven Funktionen
einige in konstanter Weise diskutierte Themen, aus denen sich eine allgemeine
Vorstellung von dem ableiten lässt, was mit dem Ausdruck „exekutive Funktionen“
gemeint ist. Sie merken an, der Begriff beziehe sich auf kognitive Fähigkeiten höherer
Ordnung (higher-order cognitive capacities), und nennen als Beispiele die Bereiche
Urteilen, Entscheidungsfindung, Planen und soziales Verhalten als Prozesse, die auf dem
höchsten Niveau in der kognitiven Hierarchie angesiedelt sind.
Als ergänzende Teile einer allgemeinen exekutiven Gesamtfunktion sehen Stuss und
Benson (1986) die Teilbereiche Antizipation, Zielbildung, Planen, Überwachung von
Ergebnissen und Feedback-Nutzung. Die Autoren weisen darauf hin, dass es
möglicherweise noch andere Funktionen als die von ihnen genannten gibt, die zu den
exekutiven Funktionen bzw. zum exekutiven System gehören, und betonen deren
deutliche Zugehörigkeit zu den Frontallappen.
Einen Mehrkomponenten-Ansatz verfolgt Lezak (1995). Sie nennt als vier Bestandteile
exekutiver Funktionen erstens das „Wollen“ (volition) als die Fähigkeit, den eigenen
Willen und die eigenen Bedürfnisse zu erkennen und den Wunsch nach ihrer Umsetzung,
zweitens die Planungsfähigkeit (planning), die aus der Identifikation und Organisation
von Schritten und Elementen zur Umsetzung einer Intention besteht, drittens
zielgerichtetes Handeln in Nicht-Routine-Situationen (purpose action) und viertens
effektives Ausführen einer Handlung, einschließlich deren Überwachung und Modifikation
(effective performance). Lezak sieht die Notwendigkeit einer intakten exekutiven
Kapazität für die Entwicklung von situationsangemessenen, sozial verantwortungsvollen
und effektiven, selbsterhaltenden Verhaltensweisen.

Zu den kognitiven Störungen nach präfrontalen Läsionen führt von Cramon (1988) eine
umfangreiche Liste von Defiziten an. Die von ihm genannten Beeinträchtigungen können
unter Berücksichtigung der Angaben in der Literatur als Defizite bei der Ausübung
exekutiver Funktionen interpretiert werden.
Er nennt im Einzelnen:
• impulsives, vorschnelles Handeln
• eingeschränkte Produktion von (Teil-) Lösungen
• kein zielgerichtetes Handeln
• unzureichende Extraktion der relevanten Informationen
• Extraktion der relevanten Merkmale/Teilpläne ohne nachfolgende
Handlungskonsequenzen
• „Haften“ an (irrelevanten) Details
• mangelhafte Umstellungsfähigkeit bzw. Perseveration vorausgegangener
Handlungsschritte
• „Rationalisierungen“ beim Auftreten von Schwierigkeiten mit der
Testdurchführung
• mangelhaftes Lernen aus Fehlern
• mangelhafte Entwicklung von Alternativplänen
• Regelverstöße
• mangelhafte Koordination von Teilplänen
• zunehmende Ungenauigkeit der Planung im Testverlauf
• Einsatz von planungsirrelevanten Routinehandlungen
Defizite in diesen Bereichen treten vor allem nach Läsionen des Frontalhirns auf, wie in
Studien mit hoher Übereinstimmung berichtet wird (Morris, Miotto, Feigenbaum, Bullock
& Polkey, 1997; Röhrenbach et al., 1991; Carlin, Bonerba, Phipps, Alexander, Shapiro &
Grafman, 2000).

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass der Begriff „exekutive Funktionen“ für
eine Vielzahl von kognitiven Prozessen höherer Ordnung verwendet wird. Einerseits
werden durch ihn die für komplexe Anforderungen des Planens und Handelns
notwendigen Grundvoraussetzungen wie kognitive Flexibilität, Abstraktionsvermögen
und Initiation von Handlungen erfasst, andererseits bezeichnet er auch komplexere
Fähigkeiten, die in einer konkreten Situation zum Tragen kommen, wie Exploration,
Antizipation, Zielbildung, Strategieentwicklung und die Nutzung von Feedback, die in der
Hierarchie der Informationsverarbeitung höher anzusiedeln sind. Unter die exekutiven
Funktionen fallen ebenso Vorgänge, die eine Integration der verschiedenen zuvor
dargestellten kognitiven Abläufe erfordern, wie hochkomplexe Planungsvorgänge,
Problemlösen, Handlungskontroll- und Regulationsprozesse.
Exekutive Funktionen werden in Routinesituationen (Abruf der passenden vorgefertigten
Handlungsschemata) und Nicht-Routinesituationen (Planen) wirksam und beziehen sich
insbesondere auf zielgerichtetes, sinnvolles Handeln. Auch Persönlichkeitsmerkmale, die
Interaktionen einer Person mit ihrer sozialen Umwelt prägen, werden von einigen Autoren
zu den exekutiven Funktionen gezählt.
3.4 Komponenten exekutiver Funktionen
Die in diesem Kapitel dargestellten Komponenten von exekutiven Funktionen sind Teil
der komplexen menschlichen Informationsverarbeitung und werden in der Literatur als
essentielle Faktoren für einen reibungslosen Ablauf von Prozessen des Planens und
Handelns diskutiert.
Die Auswahl der vorgestellten Bereiche stützt sich auf eine umfangreiche
Literaturrecherche und zum großen Teil weisen einzelne Komponenten Überlappungen
auf. Sie sind daher nicht so strikt voneinander zu trennen wie es anhand der hier
gewählten Aufteilung erscheinen mag. Es werden Untersuchungsergebnisse aus der
Forschung zu Funktionen und Schädigungen der Frontallappen berichtet.
Ausführliche empirische Befunde über die Teilbereiche Kategorienbilden und Planen nach
frontalen Hirnläsionen werden gesondert in Kapitel 5 diskutiert, da sie besonders
charakteristische Felder der Forschung zu Frontalhirnschäden darstellen und zentraler
Gegenstand des methodischen Teils dieser Diplomarbeit sind.

3.4.1 Sequenzierung
Die Verarbeitung zeitlicher Reihenfolgen und das chronologische Ordnen von Ereignissen
werden als Sequenzierung bezeichnet und können im Rahmen von Frontalhirnschäden
verändert sein (Duncan, 1986). Auch im Zusammenhang mit Störungen der
Handlungsplanung werden Sequenzierungsfähigkeiten diskutiert. Für betroffene Patienten
stellt sich die eigenständige Organisation nicht routinemäßig ablaufender Abfolgen von
Verhaltensschritten sowie die Antizipation von Konsequenzen und Handlungsresultaten
als ein grundlegendes Problem dar.
Die Schwierigkeiten, die im Alltag der Patienten auftreten, lassen sich in
neuropsychologischen Tests abbilden. Beispielsweise sind Patienten mit frontalen
Läsionen bei Gedächtnisaufgaben vorwiegend dann beeinträchtigt, wenn sie die Items
beim Abruf nach der Reihenfolge ihres Auftretens ordnen sollen (Röhrenbach &
Markowitsch, 1997). Dieser Befund konnte auch bei Patienten mit degenerativen
Krankheiten, die das Frontalhirn mitbetreffen, z.B. Parkinson und Korsakow-Syndrom,
festgestellt werden (Harrington & York Haaland, 1991).
Als weiteres Verfahren zur Erfassung von Sequenzierungsdefiziten werden in
experimentellen Untersuchungen Recency-Aufgaben verwendet. Diese Art von Aufgaben
erfordert vom Probanden eine Einschätzung der zeitlichen Nähe von einzelnen oder
gepaarten Stimuli, die zuvor in einer Serie dargeboten wurden. Es zeigt sich ein selektives
Defizit frontal geschädigter im Vergleich zu temporal geschädigten Patienten, wobei die
frontalen Gruppen bei Recency-Urteilen beeinträchtigt sind, nicht aber bei der
Wiedererkennung; bei den temporalen Gruppen verhält es sich hingegen genau umgekehrt
(Milner, Corsi & Leonard, 1991).
Auch Milner, Petrides und Smith (1985) kommen in ihrer Untersuchung zu dem Ergebnis,
dass präfrontale Läsionen die Recency-Urteile der Patienten beeinträchtigen, wenn sie mit
anderen Gedächtnisfunktionen verglichen werden. Dieser Effekt tritt bei Bildern und
Wörtern gleichermaßen auf.
Defizite in der Fähigkeit, Handlungssequenzen zu verarbeiten und selbstständig zu
entwickeln ohne wichtige Teile auszulassen und unwichtige Schritte einzufügen, sind
nicht ohne Bedeutung für defizitäres Planen und Problemlösen. Vorgänge, bei denen

wichtige Elemente wie Zielformulierung, Erwägen der Schritte zur Umsetzung,
Ausführung, Vergleich von Soll- und Ist-Zustand und Adaption des Lösungsprozesses
vollständig und in geordneter Reihenfolge erfolgen müssen, werden durch mangelnde
Sequenzierungsfähigkeiten in ihrem Ablauf gestört (Duncan, 1986).
3.4.2 Kognitive Flexibilität
Eslinger und Grattan (1993) weisen auf ein zentrales Merkmal adaptiven menschlichen
Verhaltens hin, welches darin besteht, Gedankengänge und einmal eingeschlagene
Handlungswege zu ändern um flexibel reagieren zu können und Verhalten an die
Erfordernisse einer aktuellen Situation anzupassen. Diese als kognitive Flexibilität
beschriebene Fähigkeit wird in der Literatur häufig im Zusammenhang mit
Problemlösedefiziten genannt und eine Beeinträchtigung äußert sich in den
gebräuchlichen Testverfahren in perseverativer Beibehaltung einer als falsch bewerteten
Reaktion (Eslinger & Grattan, 1993; Cicerone et al., 1983).
Einer der ersten Autoren, die dieses Konzept identifizierten und sich damit befassten, war
Goldstein (1943). Er beschreibt einen Patienten mit frontalen Hirnverletzungen, der ein
Verhalten initiieren, Reaktionen aber nicht ändern konnte, wenn die Situation es von ihm
verlangte.
Einige Forscher unterscheiden verschiedene Bestandteile einer allgemeinen kognitiven
Flexibilität. Die Fähigkeit, Verhalten und Kognition dem Kontext anzupassen und zu
ändern, wird als reaktive Flexibilität bezeichnet. Spontane Flexibilität bezieht sich auf die
Fähigkeit, durch divergentes Denken eine Vielzahl von Ideen und Antworten zu
generieren.
Eslinger und Grattan (1993) stellten bei 30 Patienten mit kürzlich erworbenen fokalen
Hirnschäden der Frontallappen oder Basalganglien eine geringere Leistung in einem Test
zur reaktiven Flexibilität fest als bei Patienten mit posterioren Läsionen und gesunden
Personen. Dieses Ergebnis interpretieren sie als Hinweis darauf, dass für eine geringe
reaktive Flexibilität eine frontal-striatale Dysfunktion maßgeblich zu sein scheint, die
entweder mit frontaler Schädigung oder einer Schädigung der Basalganglien verbunden
sein kann. Bei der untersuchten spontanen Flexibilität manifestiert die frontale Gruppe die

stärkste Beeinträchtigung über alle Gruppen. Die Autoren weisen auch auf Befunde
anderer Untersuchungen hin, denen zufolge eine reduzierte kognitive Flexibilität auch bei
vielen anderen cortikalen und subcortikalen Läsionen aufzufinden ist. Als Grund wird die
Vielschichtigkeit der an der kognitiven Flexibilität beteiligten Verarbeitungsprozesse
angenommen.
Eine eingeschränkte kognitive Flexibilität steht in enger Beziehung zur Perseveration, die
in Berichten über Verhaltensauffälligkeiten im Kontext des Frontalhirnsyndroms einen
festen Platz einnimmt. So verhindert oder erschwert die Tendenz zur Perseveration den
flexiblen Umgang mit einem Problem oder führt eine mangelhafte Flexibilität dazu, in
perseverativem Verhalten zu verharren.
In Tests zu Kategorisierungsfähigkeiten (z.B. WCST) äußert sich ein Mangel an
kognitiver Flexibilität in einem vermehrten Auftreten perseverativer Fehler. Besonders bei
der Prüfung des Reaktionswechsels (reaction shift) bzw. Kategorienwechsels zeigen
Frontalhirnpatienten diese Auffälligkeit (Miller & Tippett, 1996; Goldberg & Bilder,
1987; Cicerone et al., 1983). Miller und Tippet (1996) stellen die Bedeutung des rechten
Frontallappens, besonders dessen ventraler Region, für die Änderung einer Reaktion
heraus.
3.4.3 Strategieentwicklung und -anwendung
Problemlösen und Planen erfordern den Einsatz adäquater Strategien, die eine Person
unter Umständen selbst generieren muss. Studien über Hirnschädigungen berichten
Befunde, die bei Patienten mit frontalen Hirnschäden eine Beeinträchtigung in diesen
Bereichen belegen (Burgess & Shallice, 1996; Owen et al., 1990; Cicerone et al., 1983).
Owen et al. (1990) untersuchten mit einem Test zum räumlichen Arbeitsgedächtnis das
Ausmaß, in dem uni- und bilateral Frontalhirngeschädigte eine visuelle Suchstrategie
entwickeln und einsetzen. Als Ergebnis wurde ein signifikanter Unterschied zuungunsten
der Patientengruppe gegenüber der gesunden Kontrollgruppe gefunden. Die frontal
geschädigten Patienten dieser Stichprobe setzen die Strategie mit geringerer Effizienz ein,
was eine erhöhte Anzahl von Suchfehlern zur Folge hat.

Im Rahmen von Kategorisierungsaufgaben wird Probanden Feedback über richtige und
falsche Reaktionen gegeben. Erfolgreiche Strategien zu verfolgen bedeutet hier, dass nach
jeder Rückmeldung „falsch“ ein Reaktionswechsel erfolgt (lose-shift) und nach jeder
Rückmeldung „richtig“ diese Reaktion beibehalten wird (win-stay). Cicerone et al. (1983)
fanden einen selteneren Gebrauch der „lose-shift-Strategie“ bei Patienten mit frontalen
Hirntumoren, die stattdessen häufiger eine als falsch bewertete Reaktion beibehielten
(lose-stay), was zu mehr Fehlern und einer geringeren Anzahl richtiger Lösungen in
dieser Gruppe führte.
Inwieweit die Beibehaltung einer Reaktion in der Gruppe frontalhirngeschädigter
Patienten im Sinne der bewussten Verwendung einer „lose-stay-Strategie“ erfolgte oder
ob sie auf eine generelle Tendenz zur Perseveration zurückzuführen ist, wird nicht
geklärt. Perseveratives Verhalten wird häufig im Zusammenhang mit frontalen
Schädigungen berichtet (Eslinger & Grattan, 1993; Karnath & Wallesch, 1992; Delis et
al., 1992).
Defizite in einer Gedächtnisaufgabe beim Abruf von Wörtern aus kategorisierten Listen
fanden Incisa della Rocchetta und Milner (1993) nur nach Frontalhirnläsion der linken
Hemisphäre. Für diese Auffälligkeit machen die Autoren eine Beeinträchtigung bei der
selbstständigen Entwicklung einer geeigneten Abrufstrategie nach linkshemisphärischer
Verletzung verantwortlich, da sowohl die links- als auch die rechts-frontale Gruppe eine
Abrufstrategie gleichermaßen anwenden konnten, wenn ihnen diese vorgegeben wurde.
Über Schwierigkeiten beim Wechsel einer Strategie im Rahmen einer Testaufgabe zum
divergenten Denken (Holzstäbchen umlegen), bei der Probanden versuchen sollten ein
vorgegebenes Ziel auf möglichst viele unterschiedliche Wege zu erreichen berichten
Miller und Tippet (1996). Patienten mit rechts-frontalen und rechts zentral-parietalen
Läsionen lösten weniger Probleme, bei denen die Änderung einer zuvor etablierten
Strategie gefordert wurde. Die Autoren folgern daraus, dass besonders die rechte
Hemisphäre wichtig für den Reaktions- bzw. Strategiewechsel ist.
Andere Ergebnisse aus Untersuchungen zur Bildung und Verwendung von Strategien
sprechen gegen ein Defizit bei Frontalhirnpatienten. Goel und Grafman (1995) fanden in
ihrer Studie bei 20 erwachsenen Patienten mit Läsionen im präfrontalen Cortex im Turm
von Hanoi-Test zwar signifikant schlechtere Ergebnisse als in der gesunden

Kontrollgruppe, eine Zurückverfolgung der Züge in Patienten- und Kontrollgruppe deutet
jedoch auf den Einsatz gleicher Strategien in den beiden Gruppen hin. Dementsprechend
führen die Autoren das Ergebnis nicht auf einen defizitären Strategieeinsatz der
geschädigten Patienten zurück, sondern machen andere Beeinträchtigungen dafür
verantwortlich, wie die Unfähigkeit zur Lösung eines Konflikts zwischen Gesamtziel und
Teilzielen (goal-subgoal-Konflikt; vgl. Goel & Grafman, 1995; Morris et al., 1997).
3.4.4 Abstraktionsvermögen
Der Begriff Abstraktionsvermögen beschreibt die Fähigkeit einer Person, sich zur Analyse
einer Situation oder eines Gegenstandsbereiches von anschaulichen Sachverhalten zu
lösen, um Zusammenhänge, übergeordnete Aspekte und Gesetzmäßigkeiten zu erfassen.
Das Bilden von Begriffen und Kategorien, wesentliche Teilaspekte und Merkmale aus
einem konkreten Ganzen herauszulösen, geistiges Vorausplanen einer Lösung zu einem
vorliegenden Problem und Antizipation vorausgegangener und zukünftiger Ereignisse
sind Ergebnisse von Abstraktionsprozessen, die grundlegende Erfordernisse des
kognitiven Problemlösens sind.
Defizite bei Frontalhirnpatienten werden berichtet und äußern sich in Tests zur
Kategorisierungsfähigkeit und Konzeptbildung, Aufgaben zum Urteilsvermögen und in
Planungs- und Schätzaufgaben (Perrine, 1993; Cicerone et al., 1983; Waltz et al., 1999),
auf die in weiteren Kapiteln Bezug genommen wird.
3.4.5 Schlussfolgern und Schätzen
Aus komplexen Beziehungen Schlussfolgerungen zu ziehen ist eine wichtige
Voraussetzung für adäquates Vorausplanen und erfolgreiches Handeln, jedoch finden sich
in der Literatur nur wenige Studien, die diese Fähigkeit bei hirngeschädigten Personen
untersuchen. Die wenigen auffindbaren Arbeiten betrachten im Wesentlichen deduktives
und induktives Schlussfolgern (Waltz et al., 1999) sowie die Möglichkeiten
frontalhirngeschädigter Patienten, realistische Einschätzungen abzugeben (Luria, 1966;
Shallice & Evans, 1978).

Waltz et al. (1999) fassen die Integration multipler Beziehungen zwischen mentalen
Repräsentationen als bedeutendste kognitive Grundlage des deduktiven und induktiven
Schlussfolgerns auf und postulieren eine Verbindung dieser Vorgänge zum präfrontalen
Cortex. Diese Annahme wird durch ihre Untersuchung unterstützt, in der sie finden, dass
Patienten mit Läsionen des präfrontalen Cortex besondere Schwierigkeiten bei Aufgaben
haben, in denen es um die Bildung und Integration mentaler Repräsentationen von
Beziehungen geht, insbesondere wenn es sich dabei um komplexe Relationen zwischen
zwei oder mehr Elementen handelt. Die unzureichende Integrationsfähigkeit der Patienten
in der präfrontalen Läsionsgruppe führt in der vorliegenden Untersuchung zu auffälligen
Störungen beim transitiven Schlussfolgern (Deduktion) und bei der Vervollständigung
einer Matrix analog zu Ravens progressiven Matrizen (Induktion).
Klinischen Berichten ist zu entnehmen, dass auch die Unfähigkeit zu urteilen in der Folge
frontaler Läsionen auftritt (Shallice & Evans, 1978). Luria (1966) beschreibt einen
Patienten, dessen augenfälligstes Defizit nach einer Läsion des rechten Frontallappen
darin besteht, dass er trotz erhaltener Intelligenz nicht in der Lage ist, auf einfache Fragen
hin angemessene kognitive Einschätzungen zu produzieren. Dieses führt Luria auf die
Neuartigkeit der Situation zurück, in der allgemeine Wissenselemente auf ungewohnte,
nicht unbedingt aber komplexe Weise verarbeitet werden müssen und wertet das Ergebnis
als Bestätigung seiner Hypothese, dass die Selektion und Regulation kognitiven Planens
eine Hauptfunktion der Frontallappen ist. Als Schritte im Lösungsprozess bei
Schätzaufgaben führt er die Auswahl eines angemessenen kognitiven Plans, Aktivierung
von Wissenselementen, Bildung von Hypothesen und deren Prüfung, Bewertung und
Abwägen möglicher Antwortalternativen, Auswahl der wahrscheinlichsten Antwort und
die Ausführung des gewählten Plans an.
Die Frage, ob für Frontalhirnpatienten Schätzaufgaben grundsätzlich schwieriger sind als
für andere hirngeschädigte Gruppen oder Gesunde, untersuchen Shallice und Evans
(1978) in einer Gruppenstudie. Wie oben beschrieben stellen die Autoren in drei
Untersuchungsgruppen Schätzfragen, bei denen ein kognitiver Plan zur Lösung nicht
unmittelbar ersichtlich ist, deren Lösung aber kein Expertenwissen erfordert und bewerten
die Rationalität der Antworten. Das Urteilsvermögen bei Schätzaufgaben erweist sich bei
der Gruppe mit frontalen Läsionen als schlechter im Vergleich zu den Patienten mit
posterioren Läsionen, da die Anzahl bizarrer Antworten in dieser Gruppe signifikant

größer ist. Für diesen Effekt können weder Verständnisprobleme noch die zusätzlich
erhobene Arithmetikfähigkeit und Intelligenz erklärend sein, so dass die Autoren die
Erklärung äußern, Beeinträchtigungen der komplizierten Verarbeitungsprozesse bei
Schätzaufgaben stehen in Verbindung mit Läsionen der Frontallappen, während
einfachere Verarbeitungsmodi (Rechnen, Intelligenztest) dadurch nicht berührt sind (vgl.
Kapitel 2.2.2).
Nach Meinung von Smith und Milner (1984), die ihre Patienten die Preise von Waren
schätzen ließen, machen vor allem Patienten mit rechtshirnigen Läsionen dabei
überdurchschnittlich viele Fehler.
3.4.6 Nutzung von Feedback
Eine zentrale Rolle innerhalb der exekutiven Funktionen nimmt die Fähigkeit ein,
Feedback aus der Umwelt zu beachten, zu bewerten und zur Verhaltenssteuerung zu
nutzen. Verschiedene kognitive Voraussetzungen sind essentiell für diesen Prozess.
Zunächst erfordert die Aufnahme von Feedback aus der Umwelt eine Steuerung der
Aufmerksamkeit in Richtung auf die in einem Kontext relevanten Informationen, die
Hinweise auf Konsequenzen einer vorausgegangenen Handlung enthalten können. Indem
eine Feedbackinformation in Beziehung zum eigenen Verhalten gesetzt wird, kann eine
Person Erwartungen über die Zukunft bilden und Handlungsergebnisse gedanklich
vorwegnehmen. Die Antizipation von Konsequenzen kann im Sinne einer Optimierung
von Handlungen und Handlungsergebnissen zur aktiven Verhaltenssteuerung genutzt
werden. Im Allgemeinen ist eine Person durch Feedback dazu in der Lage, das
wiederholte Auftreten falscher Reaktionen (Perseveration) zu unterlassen und sich mit
einem Gegenstandsbereich flexibler auseinander zu setzen, um einen gegebenen
Problemzustand aufzulösen.
In der Forschung verfolgen Wissenschaftler seit langem die Ansicht, spezielle
Problemlösedefizite, wie eine eingeschränkte Fähigkeit, adäquate Kategorien zu bilden,
Regelverstöße und Perseveration, seien unter anderem auf eine mangelhafte Nutzung von
Feedbackinformationen zurückzuführen (Cicerone et al., 1983; Milner, 1964). Dieses
Feedback wird im Rahmen von empirischen Untersuchungen meist durch die verbale oder
visuelle Rückmeldung „richtig“/„falsch“ auf eine Reaktion des Probanden hin realisiert

(Nelson, 1976; Cicerone et al., 1983; Röhrenbach et al., 1991) und häufig zeigen gerade
Patienten mit Frontalhirnschäden Schwierigkeiten bei der Verwertung dieser Information.
Cicerone et al. (1983) berichten so über eine signifikant höhere Auftretenshäufigkeit von
Beibehaltungen falscher Reaktionen in einem Kartensortiertest bei einer Gruppe
Frontalhirngeschädigter im Vergleich zu Patienten mit posterioren Läsionen. Sie führen
die nicht angemessene Berücksichtigung des „falsch“-Feedback für weitere Reaktionen
auf das Fehlen eines speziellen Aufmerksamkeitsprozesses bei Frontalhirnlädierten
zurück, der Feedback berücksichtigt und relevante von irrelevanten Informationen trennt.
Auch die Erkenntnis, dass nach frontalen Hirnschäden perseveratives Verhalten verstärkt
auftritt, liefert eine mögliche Erklärung für die tendenzielle Beibehaltung von Reaktionen
unabhängig vom Feedback.
Während die Mehrzahl der Untersuchungen zum Thema Problemlösen für eine
eingeschränkte Feedbacknutzung bei Frontalhirnpatienten spricht, stellen Karnath et al.
(1991) in ihrer Studie anderes fest, in der es darum ging, einen mentalen Plan von einem
Irrgarten zu entwickeln, von dem jeweils nur ein kleiner Ausschnitt sichtbar ist. Sie
werten die einzelnen Durchgänge, die ihre Probanden brauchen, um sich durch den
Irrgarten zu finden, getrennt voneinander aus und kommen zu dem Ergebnis, dass die
Beachtung des Fehler-Feedback bei Patienten mit akuten frontomedialen Hirnschäden
intakt ist, da sie alternative Reaktionen direkt im Anschluss an die Rückmeldung
entwickeln. Dieselben Patienten lernen jedoch langsamer aus dem Feedback, das sie im
Verlauf der Problembearbeitung erhalten, da sie mehr Durchgänge brauchen als Patienten
mit akuten retrorolandischen Läsionen und gesunde Kontrollen, bis sie den Irrgarten
fehlerfrei lösen. Die Ergebnisse zeigen unterschiedliche Defizite, die jedoch alle für
Auffälligkeiten bei der Nutzung von Feedback nach Stirnhirnläsionen sprechen.
3.4.7 Regelbefolgung und die Nutzung von Kontextinformationen
Neben Feedback spielt auch der gegebene Kontext eine Rolle bei der Reaktionsauswahl
und -modifikation. Die Beachtung relevanter Kontextinformationen, die alle möglichen zu
einem Zeitpunkt verfügbaren Informationen beinhalten können, verhindert reizgesteuerte,
automatisierte Reaktionen und unterbindet beispielsweise ein zu langes Aufhalten an
Versuch- und Irrtumsverhalten. Eine Speicherung der Kontextinformationen muss dazu

gewährleistet sein, die im Hippocampus lokalisiert ist und in reziprokem Austausch mit
Inhalten des Arbeitsgedächtnisses steht (Schöttke, 2000).
In der neuropsychologischen Forschung werden Kontextinformationen durch Regeln
operationalisiert, die mögliche Lösungswege einer Aufgabe einschränken und diese zu
einem Problem machen (Schöttke, 2000; Kotovsky, Hayes & Simon, 1985). Vermehrt
auftretende Regelverstöße bei der Bearbeitung eines Problems werden daher mit einer
eingeschränkten Nutzung von Kontextinformationen in Verbindung gebracht. Empirische
Untersuchungen belegen immer wieder den Zusammenhang von Regelverletzungen und
Frontalhirnschäden (Petrides, 1985; Karnath et al., 1991; Leòn-Cariòn, Morales,
Forastero, Del Rosario Domìnguez-Morales, Murillo, Jimenez-Baco & Gordon, 1991;
Schöttke, 2000; Carlin et al., 2000). Die Befunde stützen die Kontext-Theorie der
Frontalhirnstörung (Kapitel 4.3).
Kotovsky et al. (1985) sehen die Automatisierung des Gebrauchs von Regeln als
Vorläufer von Planungsverhalten an, da erfolgreiche Lösungsprozesse vom routinierten
Umgang mit den Regeln eines zu lösenden Problems profitieren. Diese Aussage
unterstreicht die Bedeutung von Lernprozessen und Arbeitsgedächtnis für
Problemlöseprozesse.
Dass neben der Befolgung festgesetzter Regeln auch deren selbstständiges Erkennen
Hinweise auf Störungen exekutiver Funktionen liefert, vermuten Leòn-Cariòn et al.
(1991). Sie schlagen eine interessante Variante der computerisierten Turm von Hanoi-
Aufgabe vor, die darin besteht, zu Beginn der Bearbeitung den Probanden nur das Ziel
vorzugeben (Turm verschieben), nicht aber die Regeln zu nennen (nur kleinere auf
größere Scheibe), um die Fähigkeit ihrer Probanden zu ermitteln, eine Regel selbst zu
erkennen. Die Daten von Leòn-Cariòn et al. (1991) zeigen, dass die Gruppe der
Hirngeschädigten trotz Rückmeldung der illegalen Reaktionen mehr Regelverstöße
begeht als gesunde Kontrollpersonen. Aufgrund der unterschiedlichen Zusammensetzung
der Untersuchungsgruppen sind statistische Vergleiche in dieser Untersuchung jedoch
nicht zulässig. Die Auswertung der Regelverstöße in dieser Testversion erlaubt nicht ohne
Weiteres Rückschlüsse auf das Erkennen der Regeln auf der Seite der Probanden, denn ob
die begangenen Regelverstöße auf die Unfähigkeit zurückgehen, die Regeln zu erkennen,
oder ob der Proband die Regeln im Laufe der Zeit zwar erkennt, diese aber nicht befolgt,
ist nicht zu unterscheiden. Eine diesbezügliche Aussage ist ohne weitere Informationen,
beispielsweise durch eine Befragung der Probanden zu erkannten Regeln, nicht möglich.

Eine Missachtung von Instruktionen, die in einer Untersuchung von Milner (1964)
spezifisch für Patienten mit frontalen Schädigungen ist, erklärt die Autorin im
Zusammenhang mit weiteren Befunden durch Störungen in einer speziellen
Modulatorfunktion, die den Wechsel des Antwortverhaltens in Folge sich verändernder
Signale des äußeren Umfeldes reguliert. Da im Verlauf mehrerer Durchgänge eine
Abnahme der anfänglichen Regelverstöße auffällt, nimmt die Autorin an, dass es sich
nicht um ein kontinuierliches Phänomen handelt. Die Missachtung der Regeln könnte
auch Ausdruck einer zeitweisen Überforderung oder erhöhter Anspannung sein.
Eine ähnliche Sichtweise verfolgen Karnath et al. (1991). Sie sehen Regelverstöße und die
Nicht-Beachtung von Kontextinformationen nicht generell als Defizit nach frontalen
Hirnschäden, sondern als normales Verhalten, das vorübergehend dann auftritt, wenn es
durch neue Anforderungen und Situationen (non-routine) zu einer Überbelastung kommt.
Zu diesem Schluss führt sie der Befund, dass gesunde und hirngeschädigte Personen im
ersten Irrgarten-Versuch mit gleicher Häufigkeit Regelverstöße begehen. Die
Überbelastung scheint anfangs in allen Gruppen vorzuliegen, nimmt aber in weiteren
Versuchen in der gesunden Gruppe schneller ab als in der Gruppe der Hirngeschädigten,
die insgesamt zwar mehr Durchgänge benötigen, das Labyrinth am Ende jedoch auch
fehlerfrei lösen. Der Umgang mit Nicht-Routine-Situationen bei Patienten mit frontalen
Läsionen ist diesen Ergebnissen nach nicht generell gestört, sie lernen nur weniger schnell
aus gesammelten Informationen und behalten daher regelwidriges Verhalten länger bei
als Gesunde. Vermehrte Regelverstöße bei Frontalhirngeschädigten sind daher nach
Karnath et al. (1991) nicht Ausdruck einer generellen Unfähigkeit, den Kontext zu
beachten, sondern entstehen aus der sich verzögert einstellenden Routine. Die Befunde
stellen keinen Widerspruch zur Annahme über die beeinträchtigte Nutzung von
Kontextinformationen nach Frontalhirnschädigung dar, sondern sind im Sinne einer
Präzisierung zu verstehen.
3.4.8 Reaktionsunterdrückung (response inhibition)
Die Unterdrückung einer Reaktion spielt immer dann eine Rolle, wenn subjektiv ein
starker Handlungsimpuls besteht (prepotent response), der aber nicht befolgt wird, weil
die Reaktion ungeeignet ist, beispielsweise der Erreichung von Zielen einer Handlung
entgegensteht oder in einer Situation in anderer Hinsicht unangemessen ist.

Lhermitte (1983) beschreibt Patienten mit Läsionen der Frontallappen, die Objekte in
ihrer Umwelt automatisch benutzen müssen, ohne dieses Verhalten kontrollieren zu
können. Dieses reizgesteuerte „utilization behaviour“ wird in der Literatur auf die
mangelnde Unterdrückung spontaner, intuitiver Verhaltensprogramme zurückgeführt, die
automatisch und ohne bewusste Absicht der handelnden Person ablaufen.
Auch perseveratives Verhalten deutet auf eine Störung der Reaktionsunterdrückung hin,
da die Wiederholung des Verhaltens mitunter geschieht, obwohl die Person sich der
Perseveration bewusst ist. Luria, Pribram und Homskaya (1964) berichten in diesem
Zusammenhang von einer Patientin, die anstelle verschiedener einfacher geometrischer
Figuren immer wieder Kreise zeichnet, obwohl sie die Instruktionen der Untersuchung
wiederholen kann und sich über den Fehler im Klaren ist.
Zahlreiche Befunde über Perseveration und intuitives Verhalten bei Frontalhirnpatienten
unterstreichen die Bedeutung der Frontallappen für die Unterdrückung starker Reaktionen
(Goldberg & Bilder, 1987).
Neben klinischen Beobachtungen und Einzelfalldarstellungen stammen die Belege zu
Defiziten der Reaktionsunterdrückung bei frontalhirngeschädigten Patienten aus
empirischen Studien. Burgess und Shallice (1996) beschreiben in der oben erwähnten
Untersuchung eine zweite Bedingung, in der die Patienten jeweils im Anschluss an einen
Satz ein Wort generieren sollen, dessen Bedeutung nicht auf den Inhalt des Satzes
bezogen sein darf. Patienten mit Verletzungen der Frontallappen produzieren mehr
Wörter, die einen Bezug zum Satz haben als Patienten mit Läsionen an anderen Stellen im
Gehirn. Hier überlagert die überlernte Reaktionstendenz, Wörter mit Bezug zum vorher
Gehörten zu assoziieren, die verlangte Reaktion, Wörter ohne Bezug zu generieren.
Bei der Ausführung geplanter Handlungssequenzen kann die Unterdrückung von
Reaktionen eine besondere Rolle spielen, wenn die Zielerreichung die Bewältigung eines
goal-subgoal-Konflikts erfordert (Morris et al., 1997; Goel & Grafman, 1995). Unter der
Voraussetzung, dass die Lösung eines Problems nur über eine lange Sequenz von
Schritten erfolgen kann, die als mentaler Plan nicht in voller Länge gespeichert werden
kann, ist eine mögliche Strategie die Zerlegung des Gesamtziels (goal) in mehrere
Teilziele (subgoals), deren sukzessive Erreichung zur Lösung führt. Gebräuchliche Tests,
die diese Anforderung erfüllen, sind die höheren Schwierigkeitsstufen des Turms von
Hanoi (Kapitel 5.2.1) und Versionen dieses Instruments.

Zu einem goal-subgoal-Konflikt kommt es, wenn der erste Schritt zur Erreichung eines
Teilziels scheinbar vom Gesamtziel wegführt. In diesem Fall erfordert die störungsfreie
Umsetzung der geplanten Abfolge erstens die Unterdrückung aller Reaktionstendenzen,
die vermeintlich auf direktem Wege näher an das Gesamtziel heranführen, aber die
Teilzielerreichung behindern, zweitens müssen die zur Umsetzung des nächstfolgenden
Teilziels notwendigen Schritte allen anderen Reaktionen vorangestellt werden, da sie als
notwendige Schritte im Lösungsprozess Vorrang haben, auch wenn dies im Hinblick auf
das Gesamtziel nicht offensichtlich ist.
Goel und Grafman (1995) führen die Defizite, die sie bei ihrer eigenen Untersuchung mit
dem Turm von Hanoi beobachten und schlechte Leistungen in verschiedenen
neuropsychologischen Tests (z.B. Wisconsin Card Sorting Test) aus anderen Studien auf
die Unfähigkeit der Patienten zurück, den Zielkonflikt zu sehen und angemessen zu lösen.
Die Autoren gehen in ihrem Bericht soweit, den Turm von Hanoi als ungeeignetes
Instrument zur Erfassung der Planungsfähigkeit zu befinden, da er treffender als
Operationalisierung des goal-subgoal-Konflikts zu verstehen sei. Sie kritisieren die
verbreitete Vorgehensweise von Autoren, die im Turm von Hanoi entstehenden
Handlungsschwierigkeiten ohne genauere Analysen durch Zuschreibung von
Planungsschwierigkeiten zu erklären und sagen eine gestörte Reaktionshemmung durch
den goal-subgoal-Konflikt nach Läsionen der Frontallappen voraus.
Mit diesen Befunden korrespondierende Ergebnisse stammen von Morris et al. (1997), die
über die Effekte des goal-subgoal-Konflikts auf die Planungsfähigkeit nach frontalen und
temporalen Hirnläsionen berichten. Im Gegensatz zu der von Goel und Grafman
vorausgesagten Beeinträchtigung nach frontalen Läsionen zeigen in dieser Untersuchung
allerdings nur die Patienten mit links-frontalen Läsionen Beeinträchtigungen in einer
Computerversion des Turm von Hanoi, die sich auf die Aufgaben beschränkt, die einen
solchen Zielkonflikt enthalten. Die Autoren führen die erhöhten Zugzahlen auf die
Unfähigkeit zurück, die mit dem Endziel kompatible Reaktion zu unterdrücken.
Im Gegensatz zu Goel und Grafman (1995) bezweifeln Morris et al. (1997) nicht die
Fähigkeit der Turm von Hanoi-Aufgabe, Planen zu erfassen, sondern betonen die
Eigenschaft dieses Tests, durch die zu beobachtenden Defizite viele verschiedene
Faktoren aufzuzeigen, die zur Planungsfähigkeit beitragen. Darunter fallen ihrer Ansicht
nach Strategieformulierung, Lösungsfindung, -bewertung und -ausführung, aber auch die
Kapazität des räumlichen Arbeitsgedächtnisses und die Bewältigung von goal-subgoal-
Konfliken.

3.4.9 Handlungsinitiation und -überwachung
Berichte über die Folgen von Hirnverletzungen beschreiben neben Defiziten bei der
Planung von Handlungen auch immer wieder die Schwierigkeiten der Patienten,
Handlungen zu initiieren (Benton, 1968; Grafman, 1989). Die mangelnde Initiative (lack
of initiative) ist in Verbindung mit Veränderungen der Stimmung (Interessenverlust,
Affektverflachung, Apathie) Teil des pseudodepressiven Syndroms nach frontalen
Läsionen (Kapitel 2.3.2) und stellt ein weiteres Handlungsdefizit dieser Patienten dar.
Röhrenbach et al. (1991) konnten in ihrer Untersuchung zeigen, dass enge
Zusammenhänge zwischen Negativsymptomatik und exekutiven Funktionsdefiziten nach
Frontalhirnläsionen bestehen.
Eine intakte Handlungssteuerung ist auf die schon beschriebene Nutzung von
Kontextinformationen und Feedback angewiesen, die das Auftreten von Fehlverhalten
verhindern. Die Überwachung und Korrektur ablaufender Handlungen erfordert von der
handelnden Person, aufgetretene Fehler selbstständig zu erkennen und zu berücksichtigen.
Wissenschaftler stellen die Frage, inwieweit diese Prozesse durch Frontalhirnverletzungen
betroffen sind. Die scheinbar triviale Beziehung, dass auf die Fehlererkennung hin eine
Nutzung dieser Information für die Verhaltenssteuerung folgt, muss in Frage gestellt
werden, so dass der synonyme Gebrauch der Begriffe Fehlererkennung und
Fehlernutzung nicht zulässig erscheint. Zu diesem Schluss kommen Konow und Pribram
(1970) aufgrund ihres Befundes aus einer Folgeuntersuchung mit der von Luria et al.
(1964) untersuchten Patientin, die Läsionen des linken Frontallappens aufweist. In dieser
Untersuchung gelingt der Frau zwar das Erkennen eigener und fremder Fehler, diese aber
aktiv zur Verhaltenssteuerung zu nutzen ist der Patientin nicht möglich. Das Wissen über
die Fehler hat in diesem Fall keinen Einfluss auf die Handlung.
Diese Beobachtung bekräftigt Untersuchungen, die finden, dass eine Nutzung relevanter
Feedbackinformationen aus der Umwelt nach Frontalhirnläsionen erschwert sein kann
(Cicerone et al., 1983).
Im Handlungsverlauf müssen Reaktionen gegen konkurrierende Reize abgeschirmt
werden, damit Abläufe ihren geplanten Fortgang nehmen und zum Erfolg führen. In
wissenschaftlichen Untersuchungen wird die Interferenzneigung als Maß für die Fähigkeit
herangezogen, diese Aufrechterhaltung von Handlungsabsichten trotz störender

Umweltreize zu realisieren. Incisa della Rocchetta und Milner (1993) erhoben die
Interferenzneigung bei hirnverletzten Personen in einer Gedächtnisaufgabe beim Abruf
des gelernten Materials nach Stichworten und ermittelten hier insbesondere eine
Beeinträchtigung nach Läsionen des linken frontalen Lappens.
Auch die im Abschnitt 3.4.8 beschriebene Reaktionsunterdrückung, die intuitive
Reaktionen, Perseveration, Automatismen etc. unterbindet, ist Teil einer effektiven
Handlungsüberwachung.
4. Frontalhirntheorien
Im folgenden Kapitel werden vier ausgewählte Theorien über die Funktion des
Frontalhirns dargestellt, die Erklärungen für die nach Frontalhirnverletzungen
auftretenden kognitiven Defizite liefern. Die Modelle unterscheiden sich in ihren
Annahmen und Aussagen, sie profitieren aber zum Teil auch voneinander. Es handelt sich
um die einflussreiche Theorie des SAS von Shallice und Norman (Shallice 1982; 1988),
das Arbeitsgedächtnis-Modell von Baddeley (1986), die Kontexttheorie (z.B. Cohen &
Servan-Schreiber, 1992; Schöttke, 2000) und ein nicht-psychologisches Modell der
Wissensspeicherung von Grafman (1989).
4.1 Die Frontalhirntheorie von Shallice und Norman
Die Theorie von Shallice und Norman (Shallice, 1982; 1988) basiert auf der
Unterscheidung von automatischen, unbewussten und aktiven, Aufmerksamkeit
erfordernden Prozessen der Informationsverarbeitung, wobei letztere mit der Auswahl
von adäquaten kognitiven Planungsprogrammen in Nicht-Routinesituationen die zentrale
Funktion des Frontalhirns darstellen.
Denken und Handeln hängen in dem Modell vom Ablauf hoch spezialisierter
Routineprogramme (Schemata) ab, die überlernte Handlungsabläufe oder Fertigkeiten
kontrollieren können, wie die Zubereitung eines Frühstücks, Autofahren oder das Finden
des Weges von der Arbeit nach Hause. Ein Schema kann auf unterschiedliche Weise

aktiviert werden, beispielsweise durch wahrgenommene Situationsaspekte (Trigger) oder
durch das Output anderer Schemata. Um in einer bestimmten Situation ein Ziel erreichen
zu können, ist die Auswahl spezifischer, in einer Situation angemessener Schemata
notwendig.
Für diesen Selektionsprozess nehmen die Autoren zwei qualitativ unterschiedliche
Prozesse an, Contention Scheduling (CS) und das Supervisory Attentional System (SAS).
CS bezeichnet die automatische, direkte und durch Trigger aktivierte Selektion von
geeigneten Schemata. Da in einer Situation potenziell sehr viele Routineprogramme
angesprochen werden, besteht die Aufgabe des CS vorwiegend in der Hemmung
inadäquater Schemata. Die Auswahl durch das CS ist schnell, jedoch unflexibel und reicht
daher in schwierigen Situationen zum erfolgreichen Bewältigen von Aufgaben nicht aus.
Das SAS ist ein generelles, hierarchisch übergeordnetes Planungsprogramm, das
langsamer arbeitet, aber flexibel mit Schemata aller Hierarchieebenen und unabhängig
von aktivierenden Triggern operieren kann. Es wird immer dann aktiviert, wenn ein
Selektionsprozess über CS nicht zum angestrebten Ziel führt oder wenn für ein
bestimmtes Problem kein geeignetes Schema vorhanden ist. Diese überwachende
Tätigkeit des SAS ist nach Ansicht der Autoren die Funktion, die die Bedeutung der
Frontallappen beim Bewältigen komplexer Probleme ausmacht. CS und SAS können
unabhängig voneinander arbeiten. So kann das SAS mit der Verarbeitung anderer
Informationen beschäftigt sein oder ruhen, während über CS Routinehandlungen gesteuert
werden.
Abbildung 4.1: Vereinfachte Darstellung von Informationsverarbeitungsprozessen
nach dem Modell von Shallice und Norman (Shallice, 1982; 1988)
Supervisory
Attentional
System
Perceptual
System
Trigger Data
Base
Effector
System

Schema
Control
Units
Contention
Scheduling
In Abbildung 4.1 sind Informationsfluss und Handlungskontrollsysteme nach Shallice und
Norman dargestellt. Pfeile symbolisieren aktivierendes Input, die gestrichelten Linien
stellen die hemmende Funktion des CS dar. Beginnend mit sensorischem Input, das auf
eine Basis von Trigger-Daten trifft, erfolgt die Auswahl adäquater Schemata über das
schnelle Contention Scheduling bzw. über die kontrollierte Steuerung der
Selektionsprozesse durch das Supervisory Attentional System in den Frontallappen. Ein
Effektorsystem dient der Ausführung der aktivierten Handlungs- bzw.
Gedankenschemata.
Wenn das SAS die Auswahl von Schemata nicht überwacht, kann es durch einen starken
Trigger auch bei gesunden Personen zur Ausführung einer Routinehandlung kommen, die
in einer spezifischen Situation inadäquat ist. Es tritt ein sogenannter „capture error“ auf
(Reason, 1979), ein Handlungsfehler, der sich mit Hilfe des vorliegenden Modells
erklären und vorhersagen lässt.
Neben normalen Handlungsfehlern sagt das Modell auch Defizite nach Verletzung der
Frontallappen voraus und eignet sich zur Erklärung der nach solchen Läsionen
auftretenden Auffälligkeiten. Funktionsbeeinträchtigungen des SAS sollten keine
Leistungseinbußen in Routine-Situationen nach sich ziehen; das Modell sagt aber
Schwierigkeiten im Umgang mit neuartigen Situationen und beim aktiven Planen voraus.
Das Verhalten von Personen mit Frontalhirnschäden sollte durch die daraus resultierenden
Funktionsbeeinträchtigungen des SAS durch eine generell verstärkte Tendenz, auf
Umweltstimuli zu reagieren, gekennzeichnet sein, die mit einer Übernahme der
Reaktionsauswahl durch das CS erklärt wird.

Eine Überprüfung der Aussagen des Modells ist insofern möglich, als Testaufgaben
konstruiert werden können, die entweder die Leistung des CS oder des SAS fordern und
eine selektive Beeinträchtigung von Frontalhirngeschädigten in Nicht-Routinesituationen
(SAS) abbilden müssten. Die zu erwartenden Defizite entsprechen der klassischen Sicht
von Dysfunktion des Frontalhirns (vgl. Luria, 1966; Stuss & Benson, 1984) und passen zu
dem nach Frontalhirnläsionen beobachteten Störungsbild. Shallice (1982) entwickelte eine
auf dem Turm von Hanoi-Test beruhende vereinfachte Aufgabe, den Turm von London,
der durch die gestellten Planungsanforderungen als besonders sensitiv gegenüber
Frontalhirnschäden gilt (Kapitel 5.2.2).
Shallice und Normans Theorie hat andere Kognitions- und Gedächtnismodelle beeinflusst.
Beispielsweise übernimmt Baddeley (1986) das SAS in seiner Theorie als einen
Mechanismus der zentralen Kontrolle des Arbeitsgedächtnisses (Kapitel 4.2).
In jüngeren Arbeiten präsentieren sich bei gesunden und klinischen Gruppen zum Teil
Leistungsprofile in neuropsychologischen Tests, die Diskussionen über eine Unterteilung
des SAS für unterschiedliche exekutive Anforderungen angeregt hat (Shallice & Burgess,
1991; Van der Linden, Coyette & Seron, 1994; Letho, 1996). Die Sicht eines
fraktionierten SAS wird durch faktorenanalytische Studien unterstützt, die keinen
gemeinsamen Faktor zur Erklärung der Varianz von Leistungen in Tests zu
unterschiedlichen exekutiven Funktionen ermitteln konnten (Levin, Culhane, Hartmann,
Evankovich, Mattson, Harward, Ringholz, Ewing-Cobbs & Fletcher, 1991; Welsh,
Pennington & Groisser, 1991).
4.2 Arbeitsgedächtnis und Frontalhirnfunktionen
Baddeley stellt die Beteiligung des Arbeitsgedächtnisses (working memory) in den
Frontallappen an komplexen kognitiven Funktionen heraus (Baddeley & Hitch, 1994). Er
sieht dieses Gedächtnissystem als ein System, mit dessen Hilfe mehrere Informationen
gleichzeitig festgehalten und zueinander in Beziehung gesetzt werden können. Als die drei
separaten, aber interagierenden Komponenten des Arbeitsgedächtnisses (AG) identifiziert
Baddeley eine zentrale Kontrolle oder zentrale Exekutive (central executive) und zwei
Sklavensysteme (phonological loop und visuo-spatial sketchpad) die das

Kurzzeitgedächtnis-System zur temporären Verarbeitung und Speicherung von
Informationen konstituieren.
Während in den Sklavensystemen akustische und visuelle bzw. räumliche Informationen
gespeichert werden, kommt der modalitätsfreien zentralen Exekutive eine herausragende
Bedeutung bei der Steuerung der Sklavensysteme und bei der Kontrolle der
Informationsübertragung zwischen anderen Teilen des kognitiven Systems zu. Die
zentrale Exekutive ist die komplexeste und bisher am wenigsten verstandene Komponente
des AG-Modells. Zur Verdeutlichung der Funktionsweise dieser Instanz greift Baddeley
das Modell der Aufmerksamkeitskontrolle durch das Supervisory Attentional System
(SAS) von Shallice und Norman auf (Kapitel 4.1).
Die im Anschluss an Frontalhirnläsionen auftretenden kognitiven, verhaltensbezogenen
und psychopathologischen Symptome (Positiv- und Negativsymptomatik) werden auch
auf eine Beeinträchtigung der Arbeitsgedächtnisfunktion in den Frontallappen
zurückgeführt, ebenso wie für Symptome der Schizophrenie präfrontale Dysfunktionen
und eine Minderung der Tätigkeit des Arbeitsgedächtnisses verantwortlich gemacht
werden (Goldman-Rakic & Selemon, 1997).
Erste Hinweise deuten auf eine Lokalisation des AG in den Frontallappen hin (Baddeley
& Wilson, 1988; Goldman-Rakic & Friedman, 1991; Petrides, 1994; Berman, Ostrem,
Randolph, Gold, Goldberg, Coppola, Carson, Herscovitch und Weinberger, 1995), jedoch
werden nicht in allen Aufgaben zur Prüfung dieses Gedächtnissystems bei Patienten mit
Frontalhirnläsionen Beeinträchtigungen deutlich (Frisk & Milner, 1990). Es besteht
darüber hinaus kein Konsens über die konstituierenden Eigenschaften eines Tests zur
Erfassung von AG-Funktionen. Gebräuchliche Verfahren sind einfache und komplexe
Tests der AG-Spannne sowie andere Tests, die auf Verarbeitungsaspekte des AG abzielen
(Letho, 1996). Stuss et al. (1994) berichten Untersuchungsergebnisse verschiedener
Autoren zur AG-Funktion, die auf Leistungen frontalhirnlädierter Patienten in Delayed-
Response und Delayed-Alternation-Aufgaben beruhen.
Eine Erweiterung der Arbeitsgedächtnis-Theorie stellt die bereits genannte Annahme einer
vermuteten Fraktionierung der zentralen Exekutive dar (Letho, 1996). Kritische
Anmerkungen, die die Notwendigkeit einer zentralen Kontrolle für komplex organisiertes
Verhalten im Arbeitsgedächtnis anzweifeln und gegensätzliche Befunde berichten,

stammen aus nicht-neuropsychologischen Disziplinen und stützen sich vorwiegend auf
Computersimulationen oder Tierversuche (Kimberg & Farah, 1993).
Für weitere Informationen zur Arbeitsgedächtnis-Theorie wird auf die Veröffentlichungen
Baddeleys verwiesen (vgl. oben genannte Quellen).
4.3 Kontexttheorie
Die Verarbeitung von Kontextinformationen wird als eine zentrale Funktion des
Arbeitsgedächtnisses gesehen (Cohen, Barch, Carter & Servan-Schreiber, 1999). Eine in
diesem Abschnitt als „Kontexttheorie“ vorgestellte Theorie bringt eine Störung der
Bildung und Aufrechterhaltung der internalen Repräsentation von Kontextinformationen
mit Defiziten in verschiedenen kognitiven Leistungsbereichen in Zusammenhang. Sie
wird insbesondere von der Forschungsgruppe um Cohen vertreten (Cohen & Servan-
Schreiber, 1992; Cohen et al., 1999). Die Autoren verstehen kontextuelle Information als
diejenigen Informationen, die aktiv im Gedächtnis behalten werden müssen, um zur
Vermittlung aufgabenangemessener Verhaltensweisen beizutragen.
Die ursprünglich aus der Schizophrenieforschung stammende Hypothese der gestörten
Verarbeitung der Kontextinformation besitzt vor allem für Störungen der
Problemlösefähigkeit, der selektiven Aufmerksamkeit und Störungen des sprachlichen
Diskurs Gültigkeit (Schöttke, 1994). Die Theorie sagt in diesen Bereichen
Leistungsdefizite voraus, wenn die Unterdrückung automatisierter Verhaltensweisen
gefordert wird, um aufgabenrelevante Verhaltensweisen, die weniger stark assoziiert sind,
vorrangig auszuführen.
Dass die Verwendung der Kontextinformation für diesem Zusammenhang relevant ist,
wird durch Ergebnisse von Cohen et al. (1999) gestützt, die Computermodelle zur
Verarbeitung von Informationen bei der Bewältigung kognitiver Aufgaben entwickelten
und durch gezielte Manipulation einzelner informationsverarbeitender Elemente gestörtes

Verhalten bei Patienten simulierten. Die empirische Testung der daraus abgeleiteten
Vorhersagen über spezifische Muster von Defiziten nach Ausschaltung der
Kontextinformation veranlassen die Autoren zu der Aussage, ein generelles Defizit
(Kontextverarbeitungsstörung) sei stärker als eine Störung in einem spezifischen
Mechanismus für die bei der Schizophrenie beobachteten kognitiven Beeinträchtigungen
verantwortlich.
Kontexttheoretische Annahmen besitzen in Anbetracht der Ähnlichkeiten der
Leistungsauffälligkeiten schizophrener und hirngeschädigter Patienten auch im
Zusammenhang mit den nach Frontalhirnschäden auftretenden kognitiven Störungen
Relevanz. Diese angenommene Verbindung trägt der neuropsychologischen
Schizophrenieforschung Rechnung, die schizophrene Symptome zunehmend mit
Dysfunktion der Frontallappen in Zusammenhang sieht (Goldman-Rakic & Selemon,
1997).
Dass es durch einen verminderten Einfluss der Kontextinformation und eine daraus
folgende Dominanz der Reaktionsauswahl durch automatisierte Routinen in
neuropsychologischen Tests, z.B. Turm von Hanoi, vermehrt zu Regelverstößen kommt,
zeigt Schöttke (2000). In der Untersuchung begehen die hirngeschädigten Patienten mehr
Regelverstöße als die Kontrollgruppe, was eine eingeschränkte Beachtung der
Kontextinformation indiziert. Ebenso weisen Hirngeschädigte längere Lösungszeiten auf,
während sich die Anzahlen der Züge nicht unterscheiden.
Eine getrennte Analyse nach Lokalisation der Hirnschädigung ergibt zwischen den
klinischen Gruppen keine Unterschiede bezüglich der Problemlöseindikatoren (Zugzahlen
und Zeiten), zeigt aber differentielle Unterschiede in der Beachtung der
Kontextinformation, wobei die Gruppen mit multiplen Läsionen, links-frontalen Läsionen
und bifrontalen Läsionen am häufigsten Regelverletzungen aufweisen.
Dieser Befund spricht für die Notwendigkeit getrennter Analysen der beiden
Problemlöseindikatoren und der Regelverstöße (Indikator des Arbeitsgedächtnisses) beim
Turm von Hanoi und ähnlichen Operationalisierungen (z.B. Turm von London), um die
Kontextstörung separat von der Planungsstörung erfassen zu können. Die berichteten
Ergebnisse von Schöttke (2000) lassen eine Interpretation des Verhaltens im TvH in
Richtung einer fehlerhaften Reaktionsauswahl aufgrund der läsionsbedingt fehlenden
Berücksichtigung von Kontextinformation im Arbeitsgedächtnis nach links-frontalen
Läsionen zu. Vor diesem Hintergrund werden auch andere kognitive Defizite und

Verhaltensauffälligkeiten bei Frontalhirnläsionen und Schizophrenie durch die
Ausschaltung der Kontextinformation erklärt.
4.4 Grafmans Modell der Managerial Knowledge Units
Die Theorie Grafmans ist ein Versuch, die kognitive Architektur des im präfrontalen
Cortex gespeicherten Wissens aufzudecken, um daraus überprüfbare Vorhersagen über
Defizite nach Schädigung der Frontallappen abzuleiten (Grafman, 1989; 1994). Zu diesem
Zweck greift er Ansichten der Kognitionswissenschaften über die Speicherung von
Ereignissen im menschlichen Gedächtnis auf. Während kognitionswissenschaftliche
Ansätze von einer Speicherung in Form von Schemata, Skripten oder
Handlungsgrammatiken sprechen, die jeweils unterschiedliche Bezeichnungen für einen
zusammengefassten Satz von Ereignissen, Begriffen, Handlungen oder
Bewegungsabfolgen sind, bezeichnet Grafman diese mentale Repräsentation als
Structured Event Complex (SEC). Die Grundlage seiner Theorie bildet die sogenannte
Managerial Knowledge Unit (MKU), ein spezieller SEC, der insbesondere an exekutiven
Planungsprozessen, sozialem Verhalten und Wissensmanagement beteiligt ist. MKUs und
andere angrenzende, primitivere SECs sind im präfrontalen Cortex gespeichert. Sie stellen
prinzipielle Informationseinheiten dar, die dafür sorgen, dass größere konzeptuelle
Einheiten abgerufen werden können (Röhrenbach & Markowitsch, 1997).
Grafman (1989; 1994) schlägt eine hierarchische Anordnung der MKUs von abstrakt bis
konkret im erwachsenen menschlichen Gehirn vor. An der Spitze der Hierarchie stehen
abstrakte MKUs, die lediglich prinzipielle Abfolgen von Verhaltensweisen mit Beginn,
Zielen, Handlungen und Abschluss repräsentieren. Sie repräsentieren noch keine
spezifischen Aktivitäten. Eine Stufe darunter befinden sich die kontextfreien MKUs, die
spezifische aber kontextunabhängige Verhaltensweisen repräsentieren, zum Beispiel ein
Schema für das Essen einer Mahlzeit. Darauf folgen kontextabhängige MKUs, die
spezifische Kontexte für ein Verhalten repräsentieren, wie das Essen einer Mahlzeit in
einem Restaurant. Eine Stufe darunter sind konkretere episodische MKUs mit
Repräsentationen zeitlicher und örtlicher Verhältnisse angesiedelt. Im Beispiel
entsprechen diese einem Schema der Abfolge von Verhaltensweisen bei einem
Mittagessen in einem ganz bestimmten Restaurant. Weiter unten in der Hierarchie

efinden sich entwicklungsabhängige Vorläufer der MKUs, die Repräsentationen von
Regeln (z.B. sich im Restaurant vom Kellner einen Tisch zuweisen lassen), Prozeduren
(z.B. Schemata der Benutzung von Messer und Gabel) und Fertigkeiten (z.B. Schema des
präzisen Zerlegens eines Truthahns) umfassen.
Weitere Annahmen im Modell von Grafman sagen aus, dass sich die Repräsentationen
von unten nach oben entwickeln (bottom-up), d.h. die abstrakten und kontextfreien MKUs
bilden sich erst auf der Grundlage entstandener episodischer und kontextabhängiger
MKUs. Zusätzlich enthalten die Repräsentationen redundante Informationen, so dass
einfache Verhaltensweisen oder Verhaltenssegmente erhalten bleiben, auch wenn der
Zugriff auf eine MKU nicht erfolgen kann.
Die Aktivierung einer MKU erfolgt Grafmans Ausführungen nach durch ein System mit
sowohl impliziten, automatischen Steuerungselementen, als auch mit expliziten,
aufmerksamkeitsgesteuerten Handlungskontrollprozessen, wie es von Norman und
Shallice (Shallice, 1988) vorgeschlagen wurde (siehe Kapitel 4.1). MKUs weisen
verschiedene Aktivierbarkeiten auf. Selten genutzte (konkrete) Schemata besitzen höhere
Schwellen zur Aktivierung als häufig aktivierte (abstrakte) und erfordern daher eine
bewusstere Steuerung, während für die Ausführung von Handlungen auf der Grundlage
niedrigschwelliger MKUs unter Umständen schon bestimmte Kontextstimuli aktivierend
sind.
Zu einem Zeitpunkt können mehrere hierarchisch unterschiedliche MKUs parallel
aktiviert sein, wobei die assoziativen Verbindungen zwischen MKUs die Ausbreitung der
Aktivität bestimmen. MKUs, die einen starken Bezug zu einer aktivierten MKU
aufweisen, werden eher aktiviert als MKUs ohne direkten Bezug. Beispielsweise aktiviert
ein Essen zu Hause mit größerer Wahrscheinlichkeit gespeichertes Wissen über die
persönlichen Essgewohnheiten, familiäre Beziehungen oder die nach dem Essen zu
erledigenden Aufgaben als Wissen über das Schreiben einer Diplomarbeit.
Störungen exekutiver Funktionen im Anschluss an präfrontale Läsionen führt Grafman
auf eine Zerstörung der kognitiven Architektur der MKUs zurück. Er postuliert, dass
durch eine Unterbrechung der Assoziationen zwischen verwandten MKUs eine
eingeschränkte Aktivierungsausbreitung resultiert, was sich unter anderem in
Verhaltensdefiziten in sozialen Situationen, beeinträchtigter Aufmerksamkeitssteuerung

und im assoziativen Denken äußern würde, da nicht alle in einem Kontext relevanten
Schemata aktiviert werden.
Anders als das Modell von Shallice und Norman (Shallice, 1988; Kapitel 4.1) sagt
Grafmans Modell Defizite in Routine- und in Nicht-Routinesituationen voraus, da die
MKUs das Wissen über Handlungsfolgen in beiden Situationen repräsentieren.
Aus den Annahmen über die Informationsinhalte der MKUs auf einem hierarchischen
Niveau leitet Grafman unterschiedliche Defizite ab, die nach Läsion der Frontallappen
und Schädigung spezifischer MKU-Gruppen (episodisch, kontextfrei, kontextabhängig,
abstrakt) zu erwarten sind. Durch die Möglichkeit der experimentellen Überprüfung der
Voraussagen des Modells mit traditionellen neurposychologischen Tests ist der Beitrag
Grafmans ein Fortschritt im Vergleich zu vorherigen Beschreibungen von Funktionen
und Störungen des Frontalhirns. Auch besitzt es Erklärungswert für verschiedene
kognitive Auffälligkeiten nach Frontalhirnschädigung (Godbout & Doyon, 1995). Die von
Grafman postulierte kognitive Architektur von Kenntniseinheiten und Wissenselementen
und deren Funktionieren bietet eine Grundlage für die Weiterentwicklung des
Verständnisses der Natur der Informationsspeicherung in den Frontallappen und besitzt
möglicherweise Relevanz für Interventionen im Rahmen der neuropsychologischen
Rehabilitation.
Über die bisherigen Ausführungen hinausgehende Beschreibungen der Theorie Grafmans
und andere nicht-psychologische Theorien der Funktion des Frontalhirns sind z.B. in
Röhrenbach und Markowitsch (1997) oder Grafman (1989; 1994) zu finden.
5. Befunde neuropsychologischer Studien über
exekutive Funktionsstörungen:
Kategorisieren, Planen und Psychopathologie
nach frontaler Hirnschädigung

Es werden vier neuropsychologische Tests vorgestellt. Im Einzelnen handelt es sich um
den Kartensortiertest WCST (Wisconsin Card Sorting Test; Grant & Berg, 1948), zwei
Planungstests (Turm von Hanoi; Klix & Rautenstrauch-Goede, 1967; Turm von London;
Shallice, 1982) und die DEX-Fragebögen (Fragebögen zum dysexekutiven Syndrom;
Wilson, Alderman, Burgess, Emslie & Evans, 2000) aus der Testbatterie BADS
(Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome; Wilson et al., 2000).
Unter Bezugnahme auf das jeweilige Verfahren werden im Anschluss
Forschungsergebnisse zum Kategorisieren und Planen nach frontaler Hirnschädigung
berichtet und zusammenhängend ausgewertet.
5.1 Der Wisconsin Card Sorting Test
In der Standardversion des Wisconsin Card Sorting Tests (WCST; Heaton, Chelune,
Talley, Kay & Curtiss, 1993) müssen 128 Antwortkarten vier Zielkarten zugeordnet
werden. Jede Antwort- und Zielkarte ist durch drei Merkmale charakterisiert: Anzahl der
abgebildeten Elemente (eins bis vier), Form (Kreis, Dreieck, Kreuz, Stern) und Farbe (rot,
grün, gelb, blau). Das Kriterium der Zuordnung wird dem Probanden nicht mitgeteilt, so
dass er es im Verlauf seiner Zuordnungen aus den Rückmeldungen des
Untersuchungsleiters („richtig“ bzw. „falsch“) erschließen muss. Die Sortierregel ändert
sich ohne Ankündigung nach zehn aufeinanderfolgenden richtigen Zuordnungen und muss
vom Probanden jeweils neu erkannt werden. Der Test ist beendet, wenn der Proband sechs
Kategorien beendet hat bzw. wenn alle 128 Karten zugeordnet wurden.
Ausgewertet werden üblicherweise die Anzahl der korrekten Zuordnungen, perseverative
Fehler und beendete Kategorien. Darüber hinaus können eine Reihe weiterer Testscores
berechnet und für die Auswertung herangezogen werden, die dem Testmanual (Heaton et
al., 1993) zu entnehmen sind.
Die Bewertung der WCST-Leistung stützt sich auf Vergleichswerte einer
Normierungsstichprobe aus den USA, die aus insgesamt 899 hirngesunden Personen im
Alter zwischen 6;6 und 89 Jahren besteht. Es werden nach Alter und Schulbildung
differenzierte Normen angegeben.
5.1.1 Bedeutung und Einsatz des WCST

Die erfolgreiche Bewältigung der Sortieraufgabe erfordert vom Probanden das Bilden von
Kategorien, sowie die Beibehaltung und den Wechsel der Konzepte (Sortierregeln) auf der
Basis von Feedback. Während die erste Version des WCST von Berg (1948) und eine
frühe Variation von Grant und Berg (1948) ursprünglich als Verfahren zur Erfassung des
abstrakten Denkens und der geistigen Flexibilität bei hirngesunden Erwachsenen
entwickelt wurden, zeigte sich im Verlauf weiterer Forschung zu Auswirkungen
bestimmter Charakteristika des WCST auf Testleistungen und durch die Untersuchung
personengruppenspezifischer Leistungen die Sensitivität des WCST für Verletzungen des
Frontalhirns (Heaton et al., 1993). Der Test wird heute weltweit in der
Entwicklungspsychologie, in der klinischen Neuropsychologie und in der Psychiatrie als
Test für exekutive Funktionen verwendet und kommt insbesondere im Rahmen der
Diagnostik von Stirnhirnfunktionen zum Einsatz.
Die Autoren der überarbeiteten und erweiterten Standardversion des Tests (Heaton et al.,
1993) bewerten den WCST insgesamt als reliables und valides Instrument zur Erfassung
exekutiver Funktionen in diversen neurologisch auffälligen Populationen. Befunde aus
Studien mit physiologischen Parametern und neuropsychologische Untersuchungen
belegen die Sensitivität des WCST für Frontallappendysfunktionen, wohingegen die
Spezifität des Tests für Hirnschäden mit Lokalisation im Frontalbereich aufgrund
widersprüchlicher Befunde weniger gut belegt ist (vgl. Anderson, Damasio, Dallas Jones
& Tranel, 1991).
5.1.2 Zerebrale Aktivierung beim WCST
Verschiedene Untersuchungen geben durch die eingesetzten bildgebenden Verfahren
Aufschluss über die lokale Gehirnaktivität während der Bearbeitung des WCST. Mittels PET
und SPECT wird ein bedeutsamer Aktivierungsanstieg in den Frontallappen gemessen,
insbesondere im dorsolateralen präfrontalen Cortex (Berman et al., 1995; Nagahama,
Fukuyama, Yamauchi, Matsuzaki, Konishi, Shibasaki & Kimutra, 1996). Neben der frontalen
Aktivierung ist auch in anderen Cortexbereichen ein Anstieg zu verzeichnen, was die
Beteiligung eines komplexen cortikalen Netzwerkes bei der Ausführung des WCST nahe legt
(Berman et al., 1995).

In unterschiedlichen Phasen des WCST sind möglicherweise jeweils unterschiedliche
frontale Mechanismen aktiv. Dies konnte in Studien mit evozierten Potentialen für Shiftund
non-Shift-Trials nachgewiesen werden (Barcelo, Sanz, Molina & Rubia, 1997).
Eine sonografische Untersuchung von Schuepbach, Merlo, Goenner, Staikov, Mattle,
Dierks und Brenner (2002) gibt durch eine Steigerung der Blutflussgeschwindigkeit in der
linken Arteria Media Cerebri Hinweise auf Dominanz der linken Hemisphäre bei der
Bearbeitung präfrontaler Tests (WCST und Turm von Hanoi).
5.1.3 Kategorisieren nach Frontalhirnschädigung mit dem WCST
Im Folgenden sollen 12 neuropsychologische Untersuchungen zur WCST-Leistung von
Patienten mit Frontalhirnschädigung dargestellt werden (Tabelle 5.1). Es werden nur
Studien berichtet, die Leistungen frontalhirngeschädigter Gruppen im WCST mit den
Leistungen anderer klinischer Populationen oder gesunden Kontrollgruppen vergleichen.
Folgende Informationen finden sich in der Tabelle: Autor (-en), Jahr der Untersuchung,
Zusammensetzung der untersuchten Stichprobe hinsichtlich Lokalisation der Läsion,
Ätiologie und verstrichener Zeit seit dem schädigenden Ereignis, erhobene Messwerte und
Ergebnisse. Die Untersuchungen stammen aus der Zeit von 1974 bis 2002.
Tabelle 5.1:
Befunde zur WCST-Leistung frontalhirngeschädigter Stichproben im
Vergleich mit anderen klinischen und gesunden Kontrollgruppen (1974-
2002)
Autor, Jahr Stichprobe WCST-Maße Ergebnis
1. Drewe
(1974)
Läsion:
22 Pat.: links-frontal (LF)
20 Pat.: rechts-frontal (RF)
20 Pat.: links-nonfrontal (LNF)
23 Pat.: rechts-nonfrontal (RNF)
Ätiologie: Tumor, Lobektomie, SHT, Hämatom
u.a.
Dauer seit Ereignis: LF Ø 2.87 Jahre, RF Ø 3.61,
Richtige (total)
Fehler (total)
perseverative Fehler
nonpersev. Fehler
Anz. 0-Zuordnungen
erreichte Kategorien
Anz. Sortierungen in
der am häufigsten
gewählten Kategorie
Frontale schlechter
als Nonfrontale
(LNF+RNF) bzgl.:
persev. Fehler,
erreichte Kateg.,
Richtige (total),
Anz. Sortierungen
in häufigster Kat.
(jeweils p

Autor, Jahr Stichprobe WCST-Maße Ergebnis
LNF Ø 3.39, RNF Ø 3.98; Range 1-52 Monate
LF meist
schlechtere Werte
als RF;
RF meiste persev.
Fehler (Median);
medial-frontal
besonders mit
schlechter Leistung
assoziiert (nicht
dorsolateraler PFC)
2. Heaton
(1981)
Läsion:
43 Pat.: Frontalhirn (F)
36 Pat.: Frontalhirn plus andere Regionen (F+)
35 Pat.: nonfrontal (NF)
94 Pat.: diffus (D)
150 Pers.: Gesunde (KG)
Ätiologie: SHT, Tumor, Hydrozephalus,
Encephalitis/Meningitis, Schlaganfall, Abszess,
degenerative Erkrankungen u.a.
Dauer seit Ereignis: unbekannt
Fehler (total)
perseverative Fehler
persev. Fehler (%)
perseverative Antw.
Konzeptantw. (%)
nonpersev. Fehler
erreichte Kategorien
Versuche 1. Kateg.
“Learning to Learn”
Failure to Maintain
Set
F, F+, D und NF
zusammen in allen
Maßen außer
Failure to Maintain
Set schlechter als
KG (p=?);
F schlechter als NF
bzgl.
Fehler (total),
persev. Fehler,
persev. Fehler %,
persev. Antworten,
Konzeptantw. (%)
(p=?);
D haben ähnliche
Werte wie F
3. Stuss,
Benson,
Kaplan, Weir,
Naeser, Liebermann
& Ferrill
(1983)
Diagnose/Läsion:
5 leukotomisierte Schizophrene, Besserung: gut
5 leukotom. Schizophrene, Besserung: moderat
6 leukotom. Schizophrene, Besserung: keine
5 nicht-leukotomisierte Schizophrene
5 gesunde Kontrollen (KG)
Dauer seit Eingriff: 25 Jahre
Richtige (total)
erreichte Kategorien
getrennte
Auswertung für
1. und 2. Hälfte
1. Hälfte und
Gesamttest keine
Unterschiede
2. Hälfte: KG mehr
Kategorien und
Richtige als alle
leukotomisierten
Gruppen (p=.05)
4. Crockett,
Bilsker,
Hurwitz &
Kozak (1986)
Diagnose/Läsion:
Gesamt: 83 Neuropsychiatrische Patienten,
davon
18 mit Frontallappendysfunktion (F)
22 mit Dysfunktionen anderer Hirnbereiche (NF)
43 ohne nachweisbare Hirnschädigung (PS)
Dauer seit Erkrankung: nicht bekannt
erreichte Kategorien
Fehler (total)
perseverative Fehler
Bei Kontrolle von
Alter, Ausbildung
und IQ keine
Unterschiede der 3
Gruppen,
tendenziell haben F
die schlechtesten
Werte, dann NF
und PS;
F und NF haben
zusammen
schlechtere Werte
als PS (p

Autor, Jahr Stichprobe WCST-Maße Ergebnis
Bryer (1986)
1 Frau mit bilateraler frontaler Atrophie (orbital
und dorsolateral)
Ätiologie: Enzephalitis
Dauer seit Ereignis: ca. 20 Jahre
endete den WCST
erfolgreich nach
64 Karten, machte
nur 8 Fehler,
konnte spontan
korrekte
Sortierregel nennen
6. Janowsky,
Shimamura,
Kritchevsky &
Squire (1989)
Diagnose/Läsion:
7 Pat.: Frontallappen, keine Amnesie (F)
7 Pat.: Korsakoff Syndrom (K)
6 Pat.: Alkoholiker, keine Amnesie (Al)
5 Pat.: Amnesie, keine Alkoholiker (Am)
11 Pers.: Gesunde (KG)
Ätiologie: Abszess, Schlaganfall,
Neurofibromatose
persev. Fehler (%)
erreichte Kategorien
F erreichten
tendenziell weniger
Kategorien als KG
(n.s.) und hatten
einen größeren
Anteil
perseverative
Fehler (p=?)
Dauer seit Ereignis: 3-38 Jahre
7. Grafman,
Jonas &
Salazar (1990)
Läsion:
126 Pat.: Frontalhirn (F)
112 Pat.: Frontalhirn plus andere Bereiche (F+)
183 Pat.: nonfrontal (NF)
84 Pers.: Gesunde (KG)
Ätiologie: Schussverletzungen
Dauer seit Ereignis: ≥ 15 Jahre
perseverative Fehler
erreichte Kategorien
kein Unterschied
von F und NF;
F, F+ und NF
erreichen weniger
Kateg. und machen
mehr perseverative
Fehler als KG
(p

Autor, Jahr Stichprobe WCST-Maße Ergebnis
10. Eslinger &
Grattan (1993)
Läsion:
10 Pat.: Frontallappen (F)
10 Pat.: Basalganglien (BG)
10 Pat.: Posteriore Rindenareale (P)
10 Pers.: Gesunde (KG)
perseverative Fehler
F begehen mehr
perseverative
Fehler als P
(p

Forderung gibt den WCST als einen Test der Kategorisierungsfähigkeit aus, der eine
weniger eindeutige Beziehung zu den Frontallappen aufweist, als bisher angenommen
wurde. Die Frontalhirnsensitivität des WCST kann aufgrund der hier berichteten
Ergebnisse somit nicht grundsätzlich bestätigt werden.
Trotz dieser Einschränkung kann weiterhin gelten, dass fokale Schädigungen der
Frontallappen mit größerer Wahrscheinlichkeit mit beeinträchtigter WCST-Leistung
verbunden sind als nicht-frontale Läsionen, da bei mehreren Messwerten recht zuverlässig
eine geringere Leistungsfähigkeit der frontalhirngeschädigten Gruppe gegenüber den
anderen klinischen oder nicht-klinischen Gruppen gefunden wird. Es lassen sich WCST-
Maße identifizieren, die besonders häufig signifikant zwischen den Gruppen
differenzieren und denen aus diesem Grund eine besondere Bedeutung zukommt. Im
Einzelnen sind dies die Anzahl perseverativer Fehler, Anzahl beendeter Kategorien und
Anzahl richtiger Zuordnungen. In der Untersuchung von Heaton (1981; 2.) werden bei
einem Cut-off-Score von 18 durch die perseverativen Antworten immerhin 74% der
hirngeschädigten Patienten und 72% der gesunden Kontrollen richtig klassifiziert. Er hebt
daher die perseverativen Antworten als aussagekräftigsten Wert des WCST hervor.
Die Rolle weiterer an den Anforderungen des WCST beteiligter Hirnstrukturen, z.B. die
Funktion der Basalganglien, tritt anhand der Ergebnisse von Eslinger und Grattan (1993;
10.) in den Vordergrund. Die Untersuchung betont einerseits die Komplexität der
ablaufenden kognitiven Prozesse bei der Testbearbeitung, stellt gleichzeitig aber auch die
Spezifität des Tests für frontale Verletzungen in Frage, da die Leistung von Patienten mit
Schädigungen im Bereich der Basalganglien mit der Leistung von frontalhirngeschädigten
Patienten vergleichbar ist.
Die Heterogenität der Ergebnisse geht neben der unterschiedlichen Güte der Messwerte wohl
auch auf die mangelnde Vergleichbarkeit der Untersuchungen zurück, die unter anderem
durch Unterschiede der Stichproben gegeben ist, wie unterschiedliche Ätiologien und
unterschiedliche Zeiträume zwischen Ereignis und Untersuchung. Uneinheitlichkeiten in
diesen Punkten kommen sowohl zwischen als auch innerhalb der Studien vor. Auch die
Verwendung unterschiedlicher Versionen des WCST (z.B. von Nelson, 1976) erschwert einen
Vergleich der Ergebnisse.
Die Stichproben setzen sich aus Patienten zusammen, die meist durch verschiedenste
Ätiologien strukturelle Schäden der Frontallappen aufweisen. Kommt dies innerhalb einer
Studie vor, können möglicherweise vorhandene Effekte durch die uneinheitliche
Stichprobenzusammensetzung übersehen worden sein, wenn nicht bekannt ist, ob die

Läsionsursache (Schlaganfall, Schädelhirntrauma, Entzündung u.s.w.) neben dem
Läsionsort Auswirkungen auf die Leistung hat.
Unterscheiden sich die Ätiologien der Schäden zwischen Untersuchungen, können sich
widersprechende Ergebnisse nicht den Eigenschaften des Tests zugeschrieben werden.
Die jeweiligen Ergebnisse lassen dann keine allgemeinen Aussagen über die Leistung
frontalhirngeschädigter Patienten zu, sondern können nur im Rahmen ihres eigenen
Gültigkeitsbereichs interpretiert werden.
Eine andere mögliche Erklärung der unbefriedigenden Ergebnisse ist eine Besserung der
Symptome durch den relativ langen Zeitraum zwischen Erkrankung und Untersuchung.
Die zeitliche Entfernung zum schädigenden Ereignis stellt insofern einen relevanten
Faktor dar, als vermutet werden kann, dass sich mit verstreichender Zeit eine substanzielle
Besserung der akuten Effekte der Läsion einstellt (vgl. Rosvold, 1964; Anderson et al.,
1991; 10.). Dafür sprechen die Untersuchungen mit Patienten, deren Läsionen schon
Monate oder Jahre zurückliegen und die keine signifikanten Ergebnisse hinsichtlich der
WCST-Leistung erbringen (z.B. Stuss et al., 1983; 3.). Chronische
Frontalhirnverletzungen eignen sich in Anbetracht dieses Befundes nur bedingt, um die
durch die Läsion entstandenen Funktionsbeeinträchtigungen zu untersuchen. Dem stehen
Gruppenunterschiede einzelner Messwerte gegenüber, die trotz lange zurückliegendem
Läsionsereignis signifikant sind (z.B. Janowsky et al., 1989; 6.).
Aufgrund der genannten Unstimmigkeiten sind weitere Untersuchungen mit dem WCST
erforderlich, die seine Eignung als diagnostisches Instrument von Frontalhirnschäden und
Kategorisierungsdefiziten prüfen. Bei der Stichprobenwahl zur Untersuchung von
Frontalhirnschäden sind die Faktoren Ätiologie der Schädigung und Zeitdauer seit
Läsionsereignis möglichst zu kontrollieren und bei der Interpretation zu berücksichtigen.
Weiterhin besteht die Frage nach Korrelationen zwischen Leistungen im Kartensortiertest
und weiteren Tests, die den Fokus auf andere Aspekte exekutiver Funktionen legen (z.B.
Planungstests). Im Hinblick auf den theoretischen und empirischen Hintergrund zu
Beeinträchtigungen nach Frontalhirnschädigungen sind Zusammenhänge der
verschiedenen exekutiven Funktionstests zu erwarten. Die Stärke des Zusammenhangs
gibt Aufschluss darüber, ob bereits mit einzelnen Tests kognitive Defizite nach
Frontalhirnschäden erschöpfend untersucht werden können oder ob die Annahme einer

Segmentierung der exekutiven Funktionen berechtigt ist, die eine getrennte Untersuchung
einzelner exekutiver Funktionsbereiche anzeigt.
Auch mit Bereichen der Psychopathologie (Negativsymptomatik und Positivsymptomatik)
sind Zusammenhänge der kognitiven Leistungen im WCST zu erwarten, wie u.a. Schöttke
(1993) thematisiert. In dieser Untersuchung mit Hirngeschädigten und Schizophrenen
beträgt die gefundene Korrelation der Werte der SANS (Andreasen, 1984) mit den
perseverativen Fehlern r=.45, die Korrelation mit der Anzahl erreichter Kategorien r=-.48
(p

sind, die der Proband unter Beachtung der oben genannten Regeln umstecken muss (vgl.
Turm von London, Kapitel 5.2.2).
Der TvH stellt den Probanden vor ein Problem, dessen Struktur er nicht vollständig
überblicken kann und zu dessen Lösung im Allgemeinen keine vorhandenen
Verhaltensprogramme eingesetzt werden können. Daher erfordert die Aufgabe die
mentale Zerlegung des Endziels in mehrere Unterziele, innovatives Planen der Schritte
und deren Ausführung.
Gediga und Schöttke (1994) stellen eine Computerversion des TvH vor, die neben den
gebräuchlichen Leistungsmaßen, Anzahl der Züge und Lösungszeit, die Anzahl der
Regelverstöße erfasst, die im Gegensatz zu den beiden ersten Maßen (Indikatoren der
Problemlösefähigkeit) als Indikator des Arbeitsgedächtnisses betrachtet wird (Schöttke,
2000). Speziell nach links-frontalen Läsionen ließen sich in einer Untersuchung gehäuft
Regelverstöße nachweisen.
Die Reliabilität des TvH kann, obwohl sie nur wenig thematisiert wird, mit einem Splithalf-Koeffizienten
von .87 und Cronbachs α von .90 als sehr gut bewertet werden (Humes,
Welsh, Retzlaff und Cookson, 1997).
5.2.1.1 Planen nach Frontalhirnschädigung mit dem TvH
Obwohl der TvH als Planungstest stark mit dem frontalen Cortex assoziiert ist, wird er nur
in wenigen Studien gezielt bei Gruppen mit fokalen frontalen Hirnschädigungen
eingesetzt. Aus der Zeit von 1990 bis 2000 liegen nur fünf entsprechende Arbeiten vor.
Die erste Untersuchung stammt von Glosser und Goodglass (1990). Mit dem Ziel der
Prüfung der Frage, ob Defizite aphasischer Patienten in Tests der exekutiven Kontrolle auf
die Sprachstörung oder auf andere kognitive Beeinträchtigungen zurückzuführen sind,
untersuchten sie 41 Schlaganfallpatienten mit Aphasie, davon dreizehn mit Verletzungen
des linken Frontallappens, neun mit Läsionen des rechten Frontallappens, neun mit
linkshemisphärischen nicht-frontalen Läsionen, zehn mit rechtshemisphärischen nicht-

frontalen Läsionen. Ebenso wurde eine gesunde Kontrollgruppe von 49 Personen
einbezogen. Die Autoren setzten verschiedene exekutive Funktionstests ein, unter
anderem den Turm von Hanoi (drei Scheiben). Vergleiche der zur Lösung benötigten
Zugzahlen und der Regelverstöße ergeben keine signifikanten Unterschiede zwischen den
einzelnen Patientengruppen, jedoch sind Patienten mit links-frontalen Läsionen als einzige
Gruppe im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe beeinträchtigt. Die Autoren
resümieren daher, dass die Eignung des TvH in weiteren Analysen überprüft werden
sollte, da er anders als die anderen in dieser Untersuchung eingesetzten Tests nicht zur
Differenzierung von frontalen und nicht-frontalen Läsionen beiträgt.
Goel und Grafman (1995) finden in ihrer Untersuchung mit 20 Patienten, die Läsionen des
präfrontalen Cortex aufweisen (Schussverletzungen, Schädelhirntrauma, Tumor,
Schlaganfall), und einer nach Alter und Ausbildung gematchten gesunden Kontrollgruppe
von ebenfalls 20 Personen signifikant schlechtere TvH-Leistungen bei der Gruppe mit
Frontalhirnläsionen als bei der Kontrollgruppe (p=.0001). Dieses Ergebnis gilt für einen
aus Genauigkeit, Geschwindigkeit, Problemschwierigkeit und einer Konstanten
berechneten Testscore. Die Aufteilung der frontalen Gruppe in bilaterale, links- und
rechtshemisphärische Läsionen ergibt keine signifikanten Unterschiede der Subgruppen,
während der Vergleich der Kontrollgruppe mit jeder der Subgruppen signifikant ausfällt
(p=.004 bzw. p=.01). Die Aufgabe bestand in der Lösung von neun 5er-TvH-Problemen
unterschiedlichen Schwierigkeitsgrades, bei denen verschiedene Anfangsformationen
nach bekannten Regeln in eine vorgegebene Zielformation umgesteckt werden sollten.
Analysen der Problemschwierigkeiten, Problemlösestrategien und der Leistungen in den
Untersuchungsgruppen lassen die Autoren folgern, dass die Anforderung des Tests,
Subziele im Kurzzeitgedächtnis zu behalten und im Hinblick auf das Gesamtziel
kontraintuitive Rückwärtszüge zur erfolgreichen Bewältigung der Subziele auszuführen,
die Grundlage schlechter TvH-Leistungen sind. Frontalhirngeschädigte
Untersuchungsteilnehmer hatten mit dieser Leistung größere Schwierigkeiten als die
Kontrollen, so dass die Autoren die Annahme eines Planungsdefizits beim TvH verwerfen
und eine nicht gelungene Umsetzung der goal-subgoal-Strategie als Ursache sehen. Sie
erklären den Planungsprozess als eine erste (unbedeutendere) Stufe der Lösung des TvH,
während der eigentlich wichtige Aspekt das Erkennen und vor allem Umsetzen der
scheinbar von der Lösung wegführenden Rückwärtszüge ist.

Die Ergebnisse von Goel und Grafman (1995) stellen die Eignung des TvH als
Planungstest in Frage, sprechen aber für Unterschiede zwischen frontalhirnlädierten und
gesunden Personen und stützen so die Frontalhirnsensitivität dieses Tests. Die Autoren
zeigen weiter die Bedeutung der Frage nach den hintergründigen Mechanismen auf, wenn
im Verhalten Defizite beobachtet werden.
Der Gedanke des goal-subgoal-Konflikts wird erneut von Morris et al. (1997)
aufgegriffen. Sie verglichen 21 Patienten mit unilateralen präfrontalen Läsionen und
38 Patienten mit unilateralen temporalen Läsionen mit 44 nach Alter und IQ gematchten
Kontrollpersonen bezüglich ihrer Leistungen mit einer Computerversion des TvH
(drei Scheiben). Als Indikator der Leistung verwendeten sie die Anzahl zur Lösung
benötigter Züge und Lösungszeiten. Für mit vier Zügen lösbare Probleme zeigten sich bei
den Gruppen mit links-frontalen und rechts-temporalen Schädigungen signifikante
Beeinträchtigungen, die sich auf die Probleme beschränkten, die einen goal-subgoal-
Konflikt enthalten. Die Beeinträchtigung verschwand bei der rechts-temporalen Gruppe,
nicht aber bei der links-frontalen Gruppe, wenn die visuelle Merkspanne als Kovariate
berücksichtigt wurde. Die Ergebnisse von Morris et al. (1997) sprechen für eine besondere
Bedeutung links-frontaler Hirnareale bei der Bewältigung des TvH, eine Ansicht, die
auch andere Autoren vertreten (z.B. Schöttke 2000; für den TvL z.B. Shallice, 1982).
Eine Untersuchung von Markowitsch und Härting (1996) ergibt im TvH bei einer Gruppe
mit fokalen Hirnschädigungen verschiedener Lokalisationen schlechtere Leistungen als
bei einer orthopädischen Patientengruppe (Anzahl der Züge; p=.011). Aufgrund der
gemischten Lokalisationen der Läsionen in der Gruppe der Hirngeschädigten war ein
Unterschied zur orthopädischen Gruppe nicht zu erwarten und stellt eher einen Gegensatz
zur Annahme dar, der TvH sei speziell ein Test für frontale Funktionen. Der im
Nachhinein festgestellte, überproportional hohe Anteil von Frontalhirnschädigungen unter
den neurologischen Patienten (60%) kann neben einer geringeren Intelligenz der
hirngeschädigten Gruppe (p

Lösungszeiten und Regelverstöße, nicht aber für die Anzahl der Züge, wobei die Patienten
der hirngeschädigten Gruppe längere Lösungszeiten (p

überschritten werden. Ziel ist es, die Aufgabe mit einer möglichst geringen Anzahl von
Zügen zu bewältigen. Neben der Holzversion des TvL existiert eine Computerversion des
Tests (Kohler & Beck, 2001).
Es wird die Annahme vertreten, der TvL erfasse dieselben kognitiven Funktionen wie der
TvH, tatsächlich korrelieren Leistungen in diesen Tests bei gesunden College-Studenten
aber relativ gering (r=.37, p

Kernelement in seiner Theorie der Funktion des Frontalhirns ist (Shallice, 1982;
Kapitel 4.1).
Den Befund, dass besonders Läsionen des linken Frontallappens zu Beeinträchtigungen
im TvL führen sollen (Shallice, 1982), konnten Owen et al. (1990) nicht bestätigen. Sie
fanden eine beeinträchtigte Planungsfähigkeit bei Patienten, denen Teile der Frontallappen
entfernt worden waren, unabhängig davon, ob die frontale Läsion links oder rechts
lokalisiert war. Die frontalhirngeschädigte Gruppe benötigte signifikant mehr Züge zur
Lösung der Probleme und löste signifikant weniger Probleme mit der Mindestzahl von
Zügen als gesunde Kontrollen (p

Der Einfluss der Intelligenz auf die Ergebnisse der neuropsychologischen Tests in dieser
Untersuchung kann als Hinweis darauf gewertet werden, dass die Leistung in den
Standard Progressiven Matrizen ähnliche Planungs- und Kategorisierungsfähigkeiten
erfordert wie WCST und TvL. Auf der anderen Seite spricht die um den Einfluss der
Intelligenz bereinigte signifikante Korrelation der Planungs- und Kategorisierungstests
mit der Minussymptomatik eher für die Annahme einer eigenständigen,
intelligenzunabhängigen Planungsfähigkeit, von der WCST und TvL jeweils
unterschiedliche Aspekte erfassen.
Die Untersuchung von Röhrenbach et al. (1991) belegt neben der Sensitivität des TvL für
Frontalhirnverletzungen einen Zusammenhang von kognitiven Defiziten und
Pseudodepression (Negativsymptomatik) nach Frontalhirnschädigung.
In der aktuellsten Studie mit dem TvL untersuchen Carlin et al. (2000) die Frage,
inwieweit unterschiedliche Arten von Frontalhirnschäden zu differentiellen
Leistungsmerkmalen bei der Entwicklung und Ausführung von Plänen führen. Zu diesem
Zweck testeten sie zwei frontalhirngeschädigte Patientengruppen (fokale Läsionen des
präfrontalen Cortex durch Schlaganfall/Tumor/Hämatom vs. Frontalhirndemenz durch
Atrophie) und zwei gesunde, gematchte Kontrollgruppen mit dem TvL. Als
Leistungsindikatoren verwendeten sie die Anzahl optimal gelöster Probleme, Anzahl nicht
gelöster Probleme (durch Regelverletzung oder Überschreiten der Maximalzahl von
Zügen), Gesamtzahl benötigter Züge, Gesamtzahl der Fehler, Planungszeit (vor dem
ersten Zug), Lösungszeit (nur Ausführung) und Gesamtzeit (Planungszeit plus
Lösungszeit).
Ein wesentliches Ergebnis der Studie von Carlin et al. (2000) war eine Beeinträchtigung
der beiden Patientengruppen gegenüber ihren Kontrollen. Im Einzelnen benötigten die
dementen Patienten im Vergleich zur KG mehr Züge, begingen mehr Fehler, lösten eine
größere Anzahl der Probleme nicht und weniger Probleme mit der optimalen Zugzahl. Sie
waren darüber hinaus langsamer bei der Ausführung der Lösungen. Die Unterschiede
zwischen Dementen und KG waren umso größer, je schwieriger das zu lösende Problem
war. Die fokale Läsionsgruppe wies im Vergleich zu ihrer KG defizitäre Leistungen nur
bezüglich der Anzahl von Zügen und Lösungszeiten auf und auch hier führte eine höhere
Problemschwierigkeit zu einer Verstärkung der Unterschiede.
Die gefundenen Muster der Leistungen im TvL interpretieren die Autoren in Richtung auf
differentielle Beeinträchtigungen der beiden frontalen Patientengruppen. Während die

demente Gruppe bei der Entwicklung und Ausführung eines mentalen Plans beeinträchtigt
zu sein scheint, deutet das Leistungsmuster der fokalen Läsionsgruppe nur auf
Beeinträchtigungen ausführungsbezogener Prozesse.
5.2.2.2 Zerebrale Aktivierung beim TvL
Morris, Ahmed, Syed und Toone (1993) zeigen mittels SPECT bei gesunden Personen
eine Steigerung der Aktivierung des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex während
der Bearbeitung des TvL. Neben dem Aktivierungsanstieg in diesem Bereich korrelierte
das Aktivationsniveau signifikant mit der erbrachten TvL-Leistung.
Signifikante bilaterale Aktivierungszuwächse in verteilten cortikalen und subcortikalen
Arealen fanden Baker, Rogers, Owen, Frith, Dolan, Frackowiak und Robbins (1996) im
Rahmen einer PET-Untersuchung. Die Aktivierung bezog sich auf den frontalen Cortex
(rostraler präfrontaler Cortex, prämotorischer Cortex, dorsolateraler präfrontaler Cortex
und Cingulum), parietalen Cortex (superior, inferior und medial), okzipitalen Cortex
(lateral), Thalamus und Cerebellum. Aufgrund ähnlicher Aktivierungsmuster bei
räumlich-visuellen Arbeitsgedächtnisaufgaben, die jedoch keinen Anstieg im rostralen
präfrontalen Cortex beinhalteten, ordneten die Autoren dieser Region die exekutiven
Komponenten des Planens zu (Reaktionsauswahl und Bewertung). Die Aktivität im
rostralen präfrontalen Cortex und im räumlich-visuellen Arbeitsgedächtnissystem
korrelierte mit der Problemschwierigkeit des TvL.
5.2.3 Bewertung der Ergebnisse der Planungstests
Die Auswertung der berichteten Studien zum TvH und TvL ergibt, dass
Leistungsauffälligkeiten in diesen Tests vorwiegend bei Patienten mit Läsionen des
Frontalhirns auffallen. Die kognitiven Beeinträchtigungen lassen sich in verschiedenen
Leistungsmaßen abbilden, wobei neben der Anzahl benötigter Züge auch die
gelösten/nicht gelösten Probleme, Lösungszeiten und Regelverstöße wichtige Indikatoren
sein können. Auch anhand der Ergebnisse bildgebender Untersuchungen wird durch die
nachgewiesene Aktivierung frontaler Cortexbereiche während der Testbearbeitung eine
Beziehung von Planungsprozessen zu den Frontallappen sichtbar.

Bezüglich einer möglichen Lateralisation der Funktionen sprechen mehrere Befunde
dafür, dass sowohl für TvH als auch TvL der linke Frontallappen von stärkerer Bedeutung
ist, da in diesen Untersuchungen die Leistungen von Patienten mit links-frontalen
Läsionen hinter denen der anderen Gruppen zurückstehen (Shallice, 1982; Morris et al.,
1997; Schöttke, 2000). Andere Untersuchungen finden keine seitenspezifischen
Leistungsdefizite (Owen et al., 1990; Röhrenbach et al., 1991; Goel & Grafman, 1995).
Kritisch anzuführen sind einige Befunde zu den Testgütekriterien. Obwohl die Äquivalenz
der beiden Planungstests in der Literatur häufig vorausgesetzt wird, muss sie hier
angezweifelt werden, denn trotz der Ähnlichkeit der Aufgaben korrelieren die Tests nur
gering. Beispielsweise die Untersuchung von Humes et al. (1997), in der der
Zusammenhang bei gesunden College-Studenten r=.37 beträgt, deutet darauf hin, dass
TvH und TvL tatsächlich nicht dieselben kognitiven Funktionen erfassen. Schon Goel und
Grafman (1995) differenzieren zwischen den beiden Tests und bevorzugen den TvL zur
Erfassung von Planungsfähigkeiten. Die Validität der Instrumente, die Gleiches zu
erfassen beanspruchen, ist daher zweifelhaft und an klinischen Populationen noch zu
wenig untersucht worden.
Auch bezüglich der Reliabilitäten der Tests stehen Ergebnisse für (Frontal-)
Hirngeschädigte noch aus. Besonders die Zuverlässigkeit des TvL sollte von Interesse
sein, die sich in der Untersuchung von Humes et al. (1997) zumindest in der nichtklinischen
Stichprobe als unbefriedigend erwiesen hat.
Der Zusammenhang der beiden Planungstests untereinander und mit anderen exekutiven
Funktionstests (z.B. WCST) ist zu untersuchen, um eine Differenzierung innerhalb des
Konzepts der exekutiven Funktionen zu prüfen. Ebenso stellt sich die Frage nach
Zusammenhängen der kognitiven Leistungen in den Planungstests mit
psychopathologischen Variablen im Sinne von Positiv- und Negativsymptomatik nach
Frontalhirnschädigung. Wie bereits Röhrenbach et al. (1991) fanden, korreliert die Anzahl
optimaler Lösungen des TvL mit dem Gesamtwert der SANS (Andreasen, 1984) nach
Auspartialisieren von IQ (Raven ) und Alter zu r=.36 (p

Die DEX-Fragebögen (Fragebögen zum dysexekutiven Syndrom; Wilson, Alderman,
Burgess, Emslie & Evans, 2000) sind ein Untertest der Testbatterie BADS (Behavioural
Assessment of the Dysexecutive Symdrome; Wilson et al., 2000). Es handelt es sich um
zwei inhaltlich identische Fragebögen mit je 20 Aussagen zum Verhalten der
hirngeschädigten Person in alltäglichen Situationen, deren Auftretenshäufigkeit von einer
nahestehenden Person und vom Patienten selbst auf einer 5-Punkte-Skala (0-4) bewertet
werden. Die Aussagen wurden aus charakteristischen Merkmalen des dysexekutiven
Syndroms abgeleitet und beziehen sich auf Störungen der Kognition, Motivation, Emotion
und des Verhaltens. Wie bereits in Kapitel 2.1 dieser Arbeit erwähnt wird, stellt die
Bezeichnung dysexekutives Syndrom, die erstmals von Baddeley (1968) vorgeschlagen
wurde, eine lokalisationsunabhängige Benennung der Symptome des Frontalhirnsyndroms
dar.
Das Ergebnis der DEX-Fragebögen geht nicht in die Berechnung des BADS-
Gesamtwertes ein. Die Beantwortungen der Items liefern qualitative Informationen über
exekutive Probleme im Alltag des Patienten. Durch die Fremd- und Selbstbeurteilung der
Symptome kann zusätzlich eine mögliche Diskrepanz zwischen der Selbst- und
Fremdeinschätzung aufgedeckt werden.
Anhand der Ergebnisse der englischen Standardisierungsstichproben mit 216
Kontrollpersonen und 92 Patienten bemerken die Autoren einen signifikanten Unterschied
zwischen den Einschätzungen der Patienten und der Angehörigen. Dies reflektiert die
nach Hirnschädigung häufig anzutreffende krankheitsbedingte Einsichtsstörung.
Während die Autoren des Tests aufgrund der Ergebnisse einer Faktorenanalyse die Items
der DEX-Fragebögen den Bereichen Verhalten, Kognition und Emotion zuordnen, scheint
inhaltlich auch eine Trennung in positive und negative Symptome sinnvoll. Impulsivität,
Konfabulation und Euphorie, die in den verschiedenen Items unter anderem abgefragt
werden, sind der Plussymptomatik zuzuordnen; Apathie, Zurückhalten affektiver
Reaktionen und mangelnde Entscheidungsfähigkeit als Ausdruck einer affektiven
Reaktionsverflachung der Minussymptomatik.
6. Fragestellungen und Hypothesen

UNTERSCHIEDE IN DEN TESTS EXEKUTIVER FUNKTIONEN:
FRONTALE VS. NICHT-FRONTALE HIRNSCHÄDIGUNGEN
Fragestellung 1: Lassen sich trotz einer eher uneinheitlichen Befundlage mit Tests
exekutiver Funktionen spezifische Leistungsdefizite bei Personen mit Läsionen des
Frontalhirns finden?
Untersuchungen der Leistung von Personen mit Frontalhirnschädigungen ermittelten
bisher Beeinträchtigungen in verschiedenen Bereichen exekutiver Funktionen und
besonders die Teilfunktionen Planen und Kategorisieren stellen sich in der Literatur als
charakteristische Forschungsfelder dar. Mit den einschlägigen Testverfahren werden dabei
z.T. widersprüchliche Ergebnisse erzielt, die zumindest teilweise auf Eigenschaften der
Stichproben und eine mangelnde Vergleichbarkeit der Untersuchungsbedingungen
zurückgeführt werden können. Vor dem theoretischen Hintergrund der
Frontalhirnfunktion mit Annahmen über Arbeitsgedächtnisfunktion, Nutzung von
Kontextinformationen, zentrale Kontrolle und Wissensspeicherung in den Frontallappen
ist zu erwarten, dass die Leistung frontalhirngeschädigter Patienten in Tests exekutiver
Funktionen im Vergleich zu nicht frontalhirngeschädigten Personen beeinträchtigt ist.
Zur Untersuchung von Planungsfähigkeiten stellen der Turm von Hanoi und der Turm von
London verbreitete Verfahren dar, für die Erfassung von Kategorisierungsfähigkeiten wird
der Wisconsin Card Sorting Test favorisiert.
Hypothese 1: Patienten mit Läsionen der Frontallappen erzielen im Turm von Hanoi
schlechtere Leistungen als Patienten mit nicht-frontalen Hirnschädigungen.
Hypothese 2: Patienten mit Läsionen der Frontallappen erzielen im Turm von London
schlechtere Leistungen als Patienten mit nicht-frontalen Hirnschädigungen.
Hypothese 3: Patienten mit Läsionen der Frontallappen erzielen im Wisconsin Card
Sorting Test schlechtere Leistungen als Patienten mit nicht-frontalen Hirnschädigungen.
UNTERSCHIEDE DER PSYCHOPATHOLOGISCHEN SYMPTOME:
FRONTALE VS. NICHT-FRONTALE HIRNSCHÄDIGUNGEN

Fragestellung 2: Sind Patienten mit Schädigungen des Frontalhirns stärker von
Symptomen des dysexekutiven Syndroms betroffen als Patienten mit Hirnschädigungen
anderer Lokalisation?
In Verbindung mit Hirnschädigungen frontaler Lokalisation treten neben kognitiven
Einschränkungen verstärkt psychopathologische Symptome auf, die auf einen
krankheitsbedingt veränderten Antrieb hindeuten. Minussymptome äußern sich in
abgeflachten affektiven Reaktionen und Apathie, Plussymptome kommen mit gesteigerter
Impulsivität und mangelnder Handlungskontrolle zum Ausdruck. Die Items der DEX-
Fragebögen erfassen kognitive (neutrale) und psychopathologische Symptome des
dysexekutiven Syndroms.
Hypothese 4: Patienten mit frontalen Hirnläsionen weisen in den DEX-Fragebögen
höhere Störungswerte als Patienten mit nicht-frontalen Hirnläsionen auf. Dies gilt sowohl
für den Gesamtwert der Selbstbeurteilung als auch für den Gesamtwert der
Fremdbeurteilung.
Hypothese 5: Patienten mit Läsionen der Frontallappen erhalten in der DEX-Skala
Plussymptomatik höhere Werte als Patienten mit nicht-frontalen Hirnschädigungen. Der
Unterschied liegt gleichermaßen in der Selbst- und Fremdbeurteilung vor.
Hypothese 6: Patienten mit Läsionen der Frontallappen erhalten in der DEX-Skala
Minussymptomatik höhere Werte als Patienten mit nicht-frontalen Hirnschädigungen. Der
Unterschied liegt gleichermaßen in der Selbst- und Fremdbeurteilung vor.
Hypothese 7: Patienten mit Läsionen der Frontallappen erhalten in der DEX-Skala
Neutrale Symptome höhere Werte als Patienten mit nicht-frontalen Hirnschädigungen. Der
Unterschied liegt gleichermaßen in der Selbst- und Fremdbeurteilung vor.
ZUSAMMENHÄNGE DER PLANUNGSTESTS

Fragestellung 3: Erfassen die Planungstests TvH und TvL dasselbe Konstrukt? Wie hoch
korrelieren sie in einer Gruppe hirngeschädigter Patienten?
Zur Untersuchung von Planungsfähigkeiten stehen verschiedene Tests zur Verfügung.
Der Theorie zufolge müssten mit dem TvH und TvL hoch korrelierende Ergebnisse erzielt
werden, da der TvL als eine Abwandlung des TvH entwickelt wurde und beide
Instrumente Planungsfähigkeiten erfassen sollen. Eine Beurteilung dieser Forderung für
hirngeschädigte Populationen ist aufgrund eines Mangels an Befunden nicht möglich und
muss angesichts des Ergebnisses von Humes et al. (1997) für eine nicht-klinische
Stichprobe angezweifelt werden. Im empirischen Teil dieser Arbeit soll daher auch diese
Frage nach der Gleichheit oder Verschiedenheit der mit den beiden Planungstests
erfassten Funktionen in einer hirngeschädigten Population untersucht werden.
ZUSAMMENHÄNGE VON PLANUNGSTESTS UND KATEGORISIERUNGSTEST
Fragestellung 4: Bestehen Zusammenhänge zwischen kognitiven Tests, die
unterschiedliche Aspekte exekutiver Funktionen zu erfassen beanspruchen? Wie hoch
korrelieren die Planungstests TvH und TvL mit dem Kategorisierungstest WCST?
Die zentrale Kontrolle des Frontalhirns steuert eine Vielzahl von kognitiven
Einzelleistungen, die mit dem Begriff exekutive Planungs- und Kontrollfunktionen
zusammengefasst werden. Unter dem Gesichtspunkt einer gemeinsamen Steuerung durch
das Frontalhirn sollten die Fähigkeiten Planen und Kategorisieren korrelieren. Auf der
anderen Seite kann nicht davon ausgegangen werden, dass die kognitiven Anforderungen
des Planens und Kategorisierens identisch sind, so dass die Zusammenhänge der
heterogenen Tests möglicherweise geringer ausfallen sollten als die Korrelationen der
Planungstests untereinander. Für einen Beitrag zur Klärung dieser Frage soll auch eine
Prüfung des Zusammenhangs der Tests verschiedener exekutiver Funktionen Gegenstand
der geplanten Untersuchung sein.
ZUSAMMENHÄNGE VON KOGNITIVEN LEISTUNGEN
UND PSYCHOPATHOLOGISCHEN SYMPTOMEN

Fragestellung 5: Ist bei hirngeschädigten Patienten ein Zusammenhang von Leistungen
in Tests exekutiver Funktionen und Symptomen des dysexekutiven Syndroms zu
beobachten? Wie sind die Zusammenhänge von TvH, TvL und WCST mit den DEX-
Fragebögen insbesondere bei Schädigungen des Frontalhirns?
Ausgehend von den Ergebnissen der Untersuchung von Röhrenbach et al. (1991), die
Korrelationen der Negativsymptomatik mit kognitiven Leistungen in verschiedenen Tests
exekutiver Funktionen ermitteln, kann vermutet werden, dass es sich bei der nach
Frontalhirnläsionen eintretenden Antriebsminderung um ein übergreifendes Defizit
handelt, das sich auf der Ebene des Verhaltens und der Affekte auswirkt. Schöttke (1993)
spricht in diesem Zusammenhang von einer Störung der Intentionalität durch die frontale
Hirnschädigung, die sich in einer Lähmung bzw. Minderung der Willenstätigkeit
ausdrückt (Abulie bzw. Hypobulie) und eine generelle Reduktion der Verhaltensrate,
emotionale Indifferenz (Anhedonie) sowie unorganisiertes, wenig zielgerichtetes
Verhalten zur Folge hat. Kognitive Beeinträchtigungen und Minussymptome hängen der
Auffassung nach eng zusammen. Andererseits scheinen bestimmte Leistungsmerkmale
der exekutiven Tests, beispielsweise die Regelverstöße im TvH, als Folge einer
Nichtbeachtung von Kontextinformationen und Impulsivität stärker mit der
Plussymptomatik nach Frontalhirnschädigung in Verbindung zu stehen.
Die geplante Untersuchung soll Ergebnisse im Hinblick auf den Bezug der kognitiven
Leistungen zu Plus- und Minussymptomatik liefern und Aufschluss über die Art und
Stärke der Zusammenhänge bei Patienten mit Schädigungen der Frontallappen geben.
7. Methode

Die Datenerhebung für diese Studie fand im Zeitraum von August bis Oktober
2002 in zwei Kliniken in Osnabrück und Magdeburg statt. Untersucht wurden
stationäre Patienten der Abteilung für neurologische Frührehabilitation im
Klinikum Osnabrück und des neurologischen Rehabilitationszentrums
Magdeburg. Es folgt eine Beschreibung der teilnehmenden Patientenstichprobe
und der eingesetzten Testverfahren.
7.1 Patientenstichprobe
7.1.1 Rekrutierung der Patienten
Die Rekrutierung der Patienten aus den drei Kliniken erfolgte durch Zuweisung
der Stationsärzte oder Psychologen, die unter Berücksichtigung von Diagnose
und Einschätzung der Belastbarkeit der Patienten entschieden, welche Patienten
für Experimentalgruppe und Kotrollgruppe in Frage kamen. Es wurden Patienten
untersucht, die einen Schlaganfall, eine Hirnblutung, eine Hirnschädigung in
Folge eines Aneurysmas oder ein Schädelhirntrauma erlitten hatten.
Ausschlusskriterien waren ausgeprägte Sprachstörungen, die zu Problemen im
Aufgabenverständnis führen konnten, und gemischte Läsionen, die sich über
frontale und nicht-frontale Hirnbereiche ausdehnten. In Rücksprache mit den
Psychologen der Klinik wurde die Untersucherin über eventuelle weitere relevante
Merkmale der Patienten informiert (Neglect, sprachliche Einschränkungen), die
den Ablauf und die Ergebnisse der Untersuchung beeinflussen können und daher
zu berücksichtigen waren.
Die Patienten wurden bei einer ersten Kontaktaufnahme über den
wissenschaftlichen Hintergrund der Untersuchung und die beabsichtigte Nutzung
der Testergebnisse für die Behandlung in der Klinik aufgeklärt. Nachdem sich vor
diesem Hintergrund die meisten der angesprochenen Patienten zur Teilnahme
bereit erklärten, wurden die Untersuchungstermine vereinbart, zu denen die
Patienten selbstständig erschienen oder von ihren Zimmern aus abgeholt wurden.
Neben der mündlichen Zusage ihrer Teilnahme unterschrieben die Patienten eine
schriftliche Erklärung, in der sie sich mit der anonymen Verwendung aller
Testergebnisse einverstanden erklärten (Exemplar im Anhang A).

7.1.2 Beschreibung der Stichprobe
Insgesamt nahmen 63 Patienten an der Untersuchung teil; von diesen waren 28 der
frontalen und 35 der nicht-frontalen Gruppe zuzuordnen. Wie Tabelle 7.1 zeigt, besteht
die frontale Gruppe zu 86% aus Männern und zu 14% aus Frauen. Der Mittelwert des
Alters dieser Gruppe beträgt 43,75 Jahre. 35% besitzen einen Haupt- oder
Volksschulabschluss, 54% einen Realschulabschluss und 11% das Abitur; alle Patienten
der frontalen Gruppe sind Rechtshänder. Erkrankungsursachen der Frontalhirnpatienten
sind Schädelhirntraumen (32%), Aneurysmen (18%), Hirnblutungen (32%) und
Schlaganfälle (18%). 32% der frontalen Hirnschädigungen liegen im rechten
Frontallappen, 25% im linken Frontallappen und 43% betreffen beide Frontallappen. Seit
dem Ereignis der Läsion sind in der frontalen Gruppe im Mittel 92,86 Tage vergangen.
Die non-frontale Gruppe setzt sich zu 71% aus Männern und zu 29% aus Frauen
zusammen. Der Altersdurchschnitt dieser Gruppe liegt bei 54,80 Jahren. 43% haben einen
Haupt- oder Volksschulabschluss, 46% einen Realschulabschluss und 11% das Abitur,
89% sind Rechtshänder, 11% Linkshänder. In der nicht-frontalen Gruppe liegen als
Erkrankungsursachen Schädelhirntraumen (6%), Aneurysmen (11%), Hirnblutungen
(17%) und Schlaganfälle (66%) vor. Betroffen ist bei 43% die rechte Seite, bei 46% die
linke Seite und bei 11% beide Seiten des Gehirns. Die Läsionen in der nicht-frontalen
Gruppe liegen parietal (17%), temporal (14%), subcortikal (31%), in einem Fall im
Kleinhirn (3%) oder in mehreren Hirnbereichen (34%). Die mittlere Zeitdauer seit
Eintreten der Läsion beträgt in der nicht-frontalen Gruppe 73,31 Tage.
Die Überprüfung der Homogenität von Patientenmerkmalen mittels T-Tests und
Chi-Quadrat-Tests ergibt hinsichtlich einiger Variablen signifikante Unterschiede
zwischen frontaler und non-frontaler Gruppe. Die non-frontale Kontrollgruppe ist
im Mittel älter als die frontale Gruppe (T=-3,041; p=.003). Auch die
Erkrankungsursachen der Gruppen unterscheiden sich (χ 2 =8,347; p=.001), wobei
in der frontalen Gruppe der Anteil an Schädelhirntraumen größer ist als in der
Kontrollgruppe, die wiederum einen größeren Anteil an Schlaganfällen aufweist.
Signifikante Unterschiede der Lateralität (χ 2 =16,159; p=.015) zeigen, dass in der
frontalen Gruppe mehr bilaterale und weniger linksseitige Läsionen als in der nonfrontalen
Gruppe vorliegen. Es bestehen keine statistisch bedeutsamen

Unterschiede der Gruppen hinsichtlich Geschlecht, Bildungsniveau, Händigkeit
und der Zeit seit dem Erkrankungsereignis.
Tabelle 7.1:
Soziodemografische und klinische Merkmale der Stichprobe
Geschlecht
Alter
Schulabschlu
ss
Händigkeit
Ätiologie der
Läsion
Seite der
Läsion
Lokalisation
der Läsion
Anzahl Tage
seit der
Läsion
Gesamt
(N=63)
Frontale
Gruppe
(N=28)
Nonfrontale
Gruppe
(N=35)
männlich 49 (78%) 24 (86%) 25 (71%)
weiblich 14 (22%) 4 (14%) 10 (29%)
M=49,89 M=43,75 M=54,80
SD=15,26 SD=14,98 SD=13,80
Volks-/
25 (40%) 10 (35%) 15 (43%)
Hauptschule
Realschule 31 (49%) 15 (54%) 16 (46%)
Gymnasium 7 (11%) 3 (11%) 4 (11%)
rechts 59 (94%) 28 (100%) 31 (89%)
links 4 (6%) 0 (0%) 4 (11%)
Schädelhirntrauma 11 (18%) 9 (32%) 2 (6%)
Aneurysma 9 (14%) 5 (18%) 4 (11%)
Hirnblutung 15 (24%) 9 (32%) 6 (17%)
Schlaganfall 28 (44%) 5 (18%) 23 (66%)
rechts 24 (38%) 9 (32%) 15 (43%)
links 23 (37%) 7 (25%) 16 (46%)
bilateral 16 (25%) 12 (43%) 4 (11%)
frontal 28 (44%) 28 (100%)
parietal 6 (10%) 6 (17%)
temporal 5 (8%) 5 (14%)
subcortikal 11 (18%) 11 (31%)
Kleinhirn 1 (2%) 1 (3%)
multiple
Lokalisation
12 (19%) 12 (34%)
M=82,00 M=92,86 M=73,31
SD=84,00 SD=108,0 SD=58,56
0
Signifikanz
(frontal vs.
non-frontal)
n.s. b
.003 ** a
n.s. b
n.s. b
.001 *** b
.015 * b
n.s. a
Legende:
mit T-Test;
5%-Niveau;
N = Gruppengröße; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; a = Signifikanz
b = Signifikanz mit Chi-Quadrat-Test nach Pearson; n.s. = nicht signifikant auf
* p< 0.05; ** p< 0.01; *** p< 0.001

7.2 Testbatterie
An den Untersuchungsterminen wurden in zufälliger Reihenfolge der Turm von
Hanoi (TvH), Turm von London (Planungstest, TvL) und der Wisconsin Card
Sorting Test (WCST) durchgeführt. Außerdem füllten die Patienten den
Fragebogen zum dysexekutiven Syndrom (DEX) aus. Neben dieser
Selbsteinschätzung wurde von jedem Patienten auch eine Fremdbeurteilung
durch Angehörige, den betreuenden Arzt oder zuständige Therapeuten mit
diesem Instrument eingeholt. Ein Termin dauerte etwa 60 Minuten und Patienten
benötigten ein bis drei Termine um die gesamte Testbatterie zu absolvieren.
7.2.1 Durchführung und Auswertung des Turms von Hanoi
Für die vorliegende Untersuchung wurde die computergestützte Version des TvH
eingesetzt (Schöttke & Gediga, 1994). Der Patient hatte die Aufgabe den
Scheibenturm auf dem Monitor vom linken Stab auf einen der beiden anderen
Stäbe zu verschieben, wobei der Zielstab frei wählbar war. Die drei Stäbe
korrespondierten mit den drei beschrifteten Tasten A, G und L der
Computertastatur: Beschriftung „L“ auf Taste A für den linken, „M“ auf G für den
mittleren und „R“ auf L für den rechten Stab. Das Umstecken einer Scheibe
erfolgte in zwei Schritten durch Anheben der zu verschiebenden Scheibe und
Ablegen auf einem anderen Stab mit zwei entsprechenden Tastendrücken. Beim
Umstecken konnte immer nur die oberste Scheibe bewegt werden und es durfte
nicht versucht werden eine größere Scheibe auf eine kleinere zu stecken. Eine
Verletzung dieser Regel und der Versuch einen Stab zu bedienen, auf dem keine
Scheibe liegt, wurde unmittelbar durch ein akustisches und optisches Signal als
Fehler zurückgemeldet. Zum Erlernen der Zugregeln bearbeiteten die Patienten

einmalig den Turm mit 4 Scheiben, zur Beurteilung der Planungsfertigkeiten
erhielten sie im Test die 5-Scheiben-Version (Wortlaut der Instruktionen im
Anhang A). Auf eine Durchführung der 5er-Version musste verzichtet werden,
wenn der Patient den 4er-Turm nicht innerhalb von 45 Minuten gelöst hatte.
In die Berechnungen zur Überprüfung der Hypothesen und Klärung der
Fragestellungen ging nur der Durchgang mit dem 5er-TvH ein. Der Weg zur
optimalen Lösung des Turms besteht im Erreichen mehrerer Teilziele in Form von
Untertürmen. Es muss zunächst ein Turm aus den obersten drei Scheiben
gebildet werden (erster 3er-Unterturm), dann ein Turm aus vier Scheiben (erster
4er-Unterturm), damit nach einem weiteren 3er-Unterturm der geforderte 5er-
Turm (Lösung) aufgebaut werden kann. Gediga und Schöttke (1994) schlagen vor
die Durchführung des 5er-Turms abzubrechen, wenn der Proband den ersten 4er-
Unterturm nicht innerhalb von 60 Zügen erreicht. Da in dieser Untersuchung eine
Kontrolle der Zugzahlen während der Bearbeitung nicht möglich war, wurde der
Test abgebrochen, wenn nach 45 Minuten Bearbeitungszeit eine Lösung nicht in
Aussicht war. Abhängige Variablen aus dem TvH sind die Anzahl der Züge und
die Lösungszeiten (in Sekunden) für die Untertürme und bis zur Lösung. Die
Anzahl der Regelverletzungen wird getrennt ausgewertet. Testergebnisse von
Probanden, die den 5er Turm nicht lösten, konnten bei der Auswertung nicht
berücksichtigt werden.
7.2.2 Durchführung und Auswertung des Turms von London
Es wurde ein auf der Turm von London-Aufgabe (Shallice, 1982) basierender,
computergestützter Planungstest von Kohler und Beck (2001) verwendet. Die
Aufgabe besteht darin, drei Kugeln (rot, gelb, blau) auf drei verschieden langen
Stäben (Stab 1 für eine Kugel, Stab 2 für zwei Kugeln, Stab 3 für drei Kugeln) so
umzustecken, dass aus einer Ausgangsformation eine vorgegebene Zielformation
entsteht. Dabei soll die optimale Zugzahl möglichst nicht überschritten werden.

Der Planungstest enthält schriftliche Instruktionen für die Bearbeitung (Wortlaut
im Anhang A). Vor Beginn der Bearbeitung der 8 Aufgaben (2 Übungsaufgaben, 6
Testaufgaben) wurde der Proband aufgefordert bei jeder Aufgabe zu überlegen,
wie er vorgehen will, bevor er mit dem Umstecken beginnt. Das Umstecken
erfolgte durch Markieren einer Kugel mit der linken Maustaste und Anklicken der
beabsichtigten Zielposition. Bei jedem Problem waren am linken unteren Bildrand
die Aufgabennummer, die Anzahl der erforderlichen Schritte, die Anzahl bereits
erfolgter Schritte und die Fehleranzahl sichtbar. Als Fehler wurde der Versuch
gewertet, eine weitere Kugel auf eine besetzte Position zu stecken oder Kugeln
auf dem Stab oberhalb einer freien Stelle zu platzieren.
Die Anzahl der für eine Lösung mindestens erforderlichen Schritte stieg mit jeder
Aufgabe. Überschritt der Proband diese Anzahl bei einem Lösungsversuch, so
erhielt er nach Beendigung der jeweiligen Aufgabe einen entsprechenden
Hinweis. Testabbruch erfolgte, wenn der Patient nach angemessener
Versuchszeit mehrfach angegeben hatte, er könne eine Aufgabe nicht lösen und
von der Untersucherin nicht zum Weitermachen zu motivieren war. Als
Leistungsindikatoren wurden die Bearbeitungszeit, Anzahl der Züge und Anzahl
der Fehler pro Aufgabe ermittelt.
Im Unterschied zur ursprünglichen Testaufgabe des TvL (Shallice, 1982)
variierten in dem verwendeten Planungstest die Anfangs- und Startpositionen der
Kugeln, so dass es im Testverlauf zu keinem Gewöhnungseffekt kommen konnte.
Auch das Problem nur eingeschränkt vergleichbarer Aufgabenschwierigkeiten
wurde in dieser Version des Turms von London kontrolliert, indem für den Test
nur Aufgaben ausgewählt wurden, die bezüglich aller bekannter
Strukturmerkmale die den Schwierigkeitsgrad beeinflussen, übereinstimmen.
Damit bestimmte nur noch die Länge des Lösungsweges, d.h. die Anzahl der zur
Lösung erforderlichen Schritte, den Schwierigkeitsgrad eines Problems. Die
Problemschwierigkeit stieg so mit jeder Aufgabe.
7.2.3 Durchführung und Auswertung des Wisconsin Card Sorting
Tests

Der WCST wurde in der Standardversion von Heaton et al. (1993) durchgeführt
(Wortlaut der Instruktionen im Anhang A). Dabei lagen auf dem Tisch vor dem
Probanden nebeneinander die vier Zielkarten (festgelegte Reihenfolge von links
nach rechts: ein rotes Dreieck, zwei grüne Sterne, drei gelbe Kreuze, vier blaue
Kreise), denen insgesamt 128 Antwortkarten (2 Stapel à 64 Karten) zugeordnet
werden sollten. Die Testperson nahm dazu jeweils die oberste Karte vom Stapel
und platzierte sie unter der Zielkarte, von der sie meinte, sie passt. Eine
Antwortkarte konnte mit jeder Zielkarte in keinem, einem, zwei oder allen drei
Merkmalen übereinstimmen, so dass eine getroffene Zuordnung mehrdeutig sein
konnte. Anhand der Rückmeldung der Untersucherin („richtig“ oder „falsch“) nach
Ablegen jeder Karte musste der Proband das Sortierprinzip selbst erkennen, da
das in einem Durchgang interessierende Merkmal nicht mitgeteilt wurde.
Ebenso wusste der Proband nicht, dass sich nach zehn aufeinanderfolgenden
richtigen Zuordnungen in der geforderten Kategorie das Sortierprinzip änderte.
Die Abfolge der geforderten Kategorien lautete: Farbe, Form, Anzahl, Farbe,
Form, Anzahl. Der Test war beendet, sobald der Proband alle sechs Kategorien
vervollständigt hatte, bzw. wenn alle 128 Karten zugeordnet worden waren. Über
die Standardinstruktionen hinausgehende Informationen wurden dem Patienten
nicht gegeben; wenn Probleme im Aufgabenverständnis auftraten, wurden
einzelne Teile der Instruktion sinngemäß wiederholt, bis ausreichendes
Verständnis der Aufgabe sichergestellt war. Teilweise waren zu Beginn der
Bearbeitung des WCST geringfügige Korrekturen nötig, wenn z.B. der Proband
die Rückmeldung der Untersuchungsleiterin nicht abwartete, die Antwortkarten
nicht in Stapeln, sondern in Reihen ablegte oder zum Sortieren nicht jeweils die
oberste Karte vom Stapel genommen wurde. Die Untersucherin notierte auf dem
Protokollbogen (Exemplar im Anhang A) bei jeder zugeordneten Karte das
verfolgte Sortierprinzip und markierte fehlerhafte und richtige Zuordnungen, wobei
die richtigen Zuordnungen in einer Folge fortlaufend nummeriert wurden, damit
nach einer Reihe von 10 richtigen ein unangekündigter Wechsel stattfinden
konnte.
Nach Beendigung des Tests wurden durch Auszählen die folgenden Maße
ermittelt, die auch für die statistische Auswertung berücksichtigt wurden: Anzahl

eendeter Kategorien (10 aufeinanderfolgende richtige Zuordnungen), Anzahl
richtiger Zuordnungen (inklusive perseverativer Richtiger), Anzahl perseverativer
Fehler und Anzahl falscher Zuordnungen (Fehler gesamt). Als perseverativer
Fehler wurde eine eindeutige Zuordnung nach dem Sortierprinzip des
vorausgehenden Durchgangs gewertet (Perseverationskriterium). In der ersten
Kategorie, die keine vorausgehende Kategorie besitzt, entsprach das
Perseverationskriterium dem Sortierprinzip der ersten eindeutigen Falschantwort.
Mehrdeutige Zuordnungen wurden nur dann als Perseveration gewertet, wenn sie
(auch) dem Perseverationskriterium entsprachen und in eine Reihe eindeutiger
perseverativer Fehler eingebettet waren. So konnten auch als richtig bewertete
Sortierungen perseverativ sein (perseverative Richtige). Ein Wechsel des
Perseverationskriteriums in einem Durchgang erfolgte, wenn nacheinander drei
eindeutig falsche Zuordnungen nach einem Merkmal getroffen wurden. Ab der
zweiten dieser Sortierungen wurden diese nach dem neuen Kriterium als
Perseveration gewertet.
7.2.4 Durchführung und Auswertung der Fragebögen zum
dysexekutiven
Syndrom
7.2.4.1 Beantwortung der DEX-Fragebögen
Die DEX-Fragebögen liegen zum Zweck einer Selbstbeurteilung und einer
Fremdbeurteilung des Patienten in zwei inhaltlich identischen, unterschiedlich
formulierten Ausführungen vor (Exemplare im Anhang A). Dabei werden die
zwanzig Aussagen zum Verhalten des Patienten auf einer 5-Punkte-Skala (nie=0;
selten=1; manchmal=2; oft=3; sehr oft=4) von ihm selbst sowie einer
nahestehenden Person beurteilt, so dass jeder Patient zwei Gesamtwerte erhält,
die zwischen 0 und 80 Punkten liegen. Auf Wunsch der Patienten wurde der
Selbstbeschreibungs-Fragebogen in dieser Untersuchung meist nicht
eigenhändig von ihnen ausgefüllt, stattdessen beantworteten die Patienten die
von der Untersucherin vorgelesenen Items mündlich mit einer der fünf

Antwortalternativen. Die Beantwortungen wurden von der Untersucherin notiert.
Erklärungen zu den Aussagen wurden nur dann gegeben, wenn
Verständnisprobleme vorlagen, und waren so knapp wie möglich gehalten.
Die Fremdbeurteilung sollte nach dem Manual von Wilson et al. (2000) durch
Angehörige erfolgen, was im Rahmen der vorliegenden Untersuchung jedoch
nicht bei allen Patienten möglich war. In den Fällen, in denen kein
Familienmitglied zur Verfügung stand, wurden die Beurteilungen durch Ärzte,
Therapeuten oder Pfleger vorgenommen. Um auch auf diesem Wege eine
verlässliche Einschätzung zu erhalten wurde jeweils eine Person gewählt, die mit
dem Patienten in möglichst engem Kontakt stand und sich ein diesbezügliches
Urteil zutraute. Angehörige und andere Personen bearbeiteten den Fragebogen
alleine und ließen ihn ausgefüllt der Untersucherin zukommen.
7.2.4.2 Items und Subskalen der DEX-Fragebögen
Inhaltlich beziehen sich die Aussagen der DEX-Fragebögen auf vier große, im
Zusammenhang mit dem dysexekutiven Syndrom relevante Bereiche: emotionale
und Persönlichkeitsveränderungen, motivationale, Verhaltens- und kognitive
Veränderungen. Tabelle 7.2 gibt Auskunft über spezielle Iteminhalte, die
Charakteristika des dysexekutiven Syndroms abdecken (Wilson et al., 2000).
Tabelle 7.2: Inhalte der Items der DEX-Fragebögen (Wilson et al., 2000)
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Item 9
Item 10
Item 11
Item 12
Störung des abstrakten Denkens
Impulsivität
Konfabulation
Störung planerischer Fähigkeiten
Euphorie
Zeitliche Sequenzierungsprobleme
Mangel an Einsicht und sozialem Taktgefühl
Apathie und mangelnder Antrieb
Enthemmung
Gestörte Impulskontrolle
(Zurückhalten) affektiver Reaktionen
Aggressionen

Item 13
Item 14
Item 15
Item 16
Item 17
Item 18
Item 19
Item 20
Mangelnde Rücksichtnahme
Perseverationen
Psychomotorische Unruhe
Unfähigkeit Reaktionen zu unterdrücken
Dissoziation zwischen Wissen und Reaktion
Ablenkbarkeit
Mangelnde Entscheidungsfähigkeit
Mangelndes Bewusstsein für soziale Regeln
Die Tendenz der erfragten Veränderungen geht dabei in zwei unterschiedliche
Richtungen; so repräsentieren Items mit Aussagen zur Emotion, Motivation und
zum Verhalten durch die angegebene Steigerung oder Abflachung des Antriebs,
der Affekte etc. entweder die Plussymptomatik oder die Minussymptomatik. Die
Items zu rein kognitiven Veränderungen sind diesbezüglich neutral. Trifft man vor
diesem Hintergrund eine Einteilung der Items, erhält man die in Tabelle 7.3
aufgeführten Subskalen von Items zur Plussymptomatik, Minussymptomatik und
neutrale Items. Diese Klassifikation ist im Hinblick auf die fünfte Fragestellung von
Bedeutung. Neben der Bestimmung von Zusammenhängen der Ausprägung des
dysexekutiven Syndroms (DEX-Gesamtwert) mit Leistungen in den kognitiven
Tests wird durch die getroffene Einteilung und daraus hervorgehenden
Subskalenwerte eine getrennte Bestimmung der Zusammenhänge von
Testvariablen und positiven, negativen und neutralen Symptomen möglich.
Tabelle 7.3: Subskalen der DEX-Fragebögen mit zugehörigen Items
und Reliabilitäten der Selbst- und Fremdbeurteilung
Plussymptomatik Minussymptomatik
Neutrale
Symptome
Item 2
Item 3
Item 5
Item 7
Item 9
Item 10
Item 12
Item 13
Item 14
Item 15
Item 16
Item 8
Item 11
Item 19
Item 1
Item 4
Item 6
Item 17
Item18
Item 20

N = 11 N = 3 N = 6
Cronbach´s α=
.83/.84
Cronbach´s α =
.68/.56
Cronbach´s α =
.79/.80
Legende: N = Anzahl der Items pro Subskala
Die Reliabilitätsprüfung der Subskalen zeigt sehr gute bis mittelmäßige α-Werte.
In der untersuchten Stichprobe erreicht die Subskala Plussymptomatik einen
Reliabilitätskoeffizienten von α=.83 in der Selbstbeschreibung und α=.84 in der
Fremdbeurteilung. Sie kann somit als zuverlässig bewertet werden. Auch die
Subskalen der neutralen Symptomatik stellen mit Werten von α=.79 (Selbsturteil)
und α=.80 (Fremdurteil) zufrieden. Mit einem Reliabilitätswert von α=.68 in der
Selbstbeurteilung und von α=.56 in der Fremdbeurteilung muss nur die
Zuverlässigkeit der Skala Minussymptomatik angezweifelt werden. Aufgrund der
Kürze dieser Subskala (N=3) konnten keine weiteren Items eliminiert werden und
die Skala wurde in der folgenden Auswertung zur Überprüfung der Hypothesen so
verwendet wie oben angegeben.
Die Reliabilität der Gesamtskala beläuft sich in der untersuchten
Patientenstichprobe bei Selbst- und Fremdbeurteilung jeweils auf α=.91.
8. Auswertung und Ergebnisse
Im Folgenden werden die Ergebnisse der statistischen Datenanalysen dargestellt.
Die Befunde werden in der gleichen Reihenfolge wie die im theoretischen Teil
aufgeführten Fragestellungen berichtet. Es ergeben sich so vier getrennte
Abschnitte:
1. Ergebnisse zu Unterschieden in den Tests exekutiver Funktionen TvH, TvL und
WCST, 2. Ergebnisse zu Unterschieden der psychopathologischen Merkmale in
den DEX-Fragebögen, 3. Zusammenhänge der Planungstests TvH und TvL sowie
Zusammenhänge von Planungstests und Kategorisierungstest WCST und 4.
Korrelationen der kognitiven Planungs- und Kategorisierungstests mit den
psychopathologischen Variablen der DEX-Fragebögen. Die Gruppenmittelwerte
und Standardabweichungen aller Testvariablen finden sich im Anhang B in den
Tabellen B.8.1 bis B.8.4.

Obwohl bei vielen Variablen die Verteilung der Messwerte signifikant von einer
Normalverteilung abweicht, wurde bei der Auswertung von der Verwendung
nonparametrischer Verfahren abgesehen. Diese werden in einem solchen Fall
zwar empfohlen, um aber auch Wechselwirkungen der Faktoren prüfen zu
können wurden für diese Untersuchung parametrische Tests gewählt. In der
Forschung stellt dies keine unübliche Vorgehensweise dar, denn auch bei
Signifikanzen von .000 im Kolmogorov-Smirnov-Test werden parametrische
Analysemethoden eingesetzt, da von einer annähernden Normalverteilung der
Daten ausgegangen werden kann.
8.1 Vergleich der kognitiven Leistungen
Für einen Vergleich der Leistungen in den Tests exekutiver Funktionen wurden
mehrfaktorielle uni- und multivariate Varianzanalysen gerechnet. Bei vorliegender
Signifikanz kam als post-hoc-Verfahren der Scheffé-Test zum Einsatz. Neben
dem Gruppenfaktor (Faktorstufen: frontal, non-frontal) wurde in alle Analysen der
Faktor Seite (Faktorstufen: links, rechts, bilateral) einbezogen um auch
Auswirkungen der Lateralität der Läsion auf die Leistungen und mögliche
Interaktionen zu prüfen. Das Hauptinteresse galt gemäß der Hypothesen jedoch
dem Einfluss des Gruppenfaktors.
8.1.1 Unterschiede im Turm von Hanoi
Nach Ausschluss von zehn Patienten, die den TvH nicht erfolgreich gelöst hatten,
gingen 53 Datensätze in die Analysen ein: 23 von Patienten der frontalen und 30
von Patienten der nicht-frontalen Gruppe. Von diesen 53 Hirnschädigungen
waren 20 linksseitige, 19 rechtsseitige und 14 beidseitige Läsionen. Als
Indikatoren der Leistung im TvH wurden für jeden Patienten folgende Variablen
berechnet: Anzahl der Züge und Zeit bis zum ersten 3er-Unterturm, bis zum
ersten 4er-Unterturm und bis zum 5er-Turm (Lösung), Anzahl der Regelverstöße
bis zum ersten 3er-Unterturm, vom ersten 3er bis zum ersten 4er-Unterturm, vom
ersten 4er-Unterturm bis zum 5er-Turm und Gesamtzahl der Regelverstöße. Die

Berechnung der Zugzahlen und Zeiten erfolgte einmal inklusive aller gemachten
Züge und einmal ohne die Züge, in denen ein Regelverstoß begangen wurde.
Die Auswertung der TvH-Kennwerte erfolgte über fünf multivariate dreifaktorielle
Varianzanalysen mit Messwiederholung auf einem Faktor. Es wurden Einflüsse
der Gruppe, der Seite der Läsion und der Komplexität der Problemlösephase,
sowie deren Interaktionen getestet. Der Faktor Komplexität
(Messwiederholungsfaktor) bezieht sich auf die drei Phasen des
Lösungsprozesses (Untertürme), in deren Verlauf die Zugzahlen, Zeiten und
Regelverstöße ansteigen. Ein signifikanter F-Wert dieses Faktors bedeutet
lediglich, dass der Anstieg statistisch bedeutsam ist. Was in diesem
Zusammenhang von größerem Interesse ist, ist die Frage, ob sich Gruppen
finden, deren Zuwachs in Zeiten, Zügen oder Regelverstößen sich vom Anstieg in
anderen Gruppen unterscheidet. Diese Frage soll, abgesehen von Gruppen- und
Seitenunterschieden in den Gesamtwerten von Zügen, Lösungszeit und
Regelverstößen, Ziel der Analysen sein.
8.1.1.1 Züge im TvH
In Tabelle 8.1 sind die Ergebnisse der Auswertung der Züge mit Regelverstößen
im TvH dargestellt. Es zeigt sich, dass der oben erwähnte Anstieg der Zugzahlen
bis zu den einzelnen Komplexitätsstufen höchst signifikant ist (p=.000). Die
ebenfalls dargestellten, nicht signifikanten Interaktionen von Komplexität und
Gruppenzugehörigkeit (p=.273) bzw. Komplexität und Seite der Läsion (p=.299)
zeigen an, dass sich der Anstieg der Zugzahlen in frontaler und non-frontaler
Gruppe nicht unterscheidet und auch bei Läsionen verschiedener Lateralität
gleich ist.
Wie durch die Auswertung der Gruppen- und Seiteneffekte deutlich wird,
bestehen bezüglich der Gesamtzugzahlen mit Regelverstößen im TvH keine
signifikanten Haupteffekte oder Interaktionen. Die frontale und non-frontale
Gruppe unterscheiden sich somit nicht bedeutsam in ihrer zur Lösung benötigten
Zuganzahl (p=.432), ebenso bestehen keine Unterschiede zwischen linksseitigen,
rechtsseitigen und beidseitigen Läsionen (p=.301).

Tabelle 8.1:
Effekte von Komplexität, Gruppe und Seite auf die Anzahl
der Züge mit Regelverstößen im TvH
Quelle df F-Wert Signifikanz
TvH: Züge mit Komplexität 1,295 358,598 *** .000
Regelverstößen Komplexität x Gruppe 1,295 1,282 .273
Komplexität x Seite 2,590 1,248 .299
Komplexität x Gruppe x Seite 2,590 2,092 .119
Gruppe 1 ,628 .432
Seite 2 1,231 .301
Gruppe x Seite 2 2,834 .069
Legende: *** p< 0.001
Eine weitere Analyse der Züge ohne Regelverstöße führt zu den gleichen
Ergebnissen (Tabelle B.8.5 im Anhang B). Der Anstieg der Zugzahlen bis zu den
verschiedenen Komplexitätsstufen ist in beiden Gruppen gleich (p=.387) und
unterscheidet sich auch zwischen den drei Läsionsseiten nicht signifikant
(p=.406). Ebenso bestehen hinsichtlich der Zugzahlen keine signifikanten
Gruppen- und Seitenunterschiede (p=.518 und p=.329), sowie keine Interaktion
dieser Faktoren (p=.120).
8.1.1.2 Zeiten im TvH
Die Ergebnisse der Analysen der Zeit mit Regelverstößen im TvH sind in Tabelle
8.2 dargestellt. Neben dem höchst signifikanten Zuwachs der Zeiten bei
ansteigender Komplexität (p=.000) liegen keine Interaktionen des
Komplexitätsfaktors mit Gruppenfaktor (p=.654) und Seitenfaktor (p=.697) vor.
Eine Interaktion der drei Faktoren Komplexität, Gruppe und Seite erweist sich als
sehr signifikant (p=.009).
Tabelle 8.2: Effekte von Komplexität, Gruppe und Seite auf die
Lösungszeiten mit Regelverstößen im TvH

TvH: Zeit mit
Regelverstößen
Quelle
df F-Wert Signifikanz
Komplexität 1,343 140,472 *** .000
Komplexität x Gruppe 1,343 ,298 .654
Komplexität x Seite 2,686 ,450 .697
Komplexität x Gruppe x
2,686 4,399 ** .009
Seite
Gruppe 1 ,016 .900
Seite 2 ,015 .985
Gruppe x Seite 2 4,659 * .014
Legende: * p< 0.05; ** p< 0.01; *** p< 0.001
Ergebnis der Gruppen- und Seitenanalyse der Lösungszeit mit Regelverstößen ist
eine signifikante Interaktion von Gruppe und Seite (p=.014), die in Abbildung 8.1
dargestellt ist. Haupteffekte von Gruppe und Seite auf die Zeit mit Regelverstößen
liegen nicht vor (p=.900 und p=.985).
Abbildung 8.1: Disordinale Interaktion von Gruppe und Seite bezüglich der
TvH-Lösungszeit mit Regelverstößen
900
900
Mittelwerte TvH-Zeit mit Regelverstößen
800
700
600
500
400
300
FRONTAL
800
700
600
500
Seite der Läsion
links
400
rechts
300 bilateral
NON-FRONTAL
Gruppe

Um die Interaktion zu prüfen wurde die Gesamtstichprobe in sechs Gruppen
geteilt, die jeweils durch die Gruppenzugehörigkeit (frontal oder nicht-frontal) und
die Seite der Hirnschädigung (links, rechts oder bilateral) charakterisiert waren.
Die Mittelwertsunterschiede dieser Teilgruppen verfehlen knapp die 5%-
Signifikanzgrenze (F=2,404, df=5, p=.051) und im Scheffé-Test liegen im
Einzelvergleich keine Unterschiede auf dem 10%-Niveau vor. Bei der oben
berichteten disordinalen Interaktion von Gruppe und Seite handelt es sich somit
um einen globalen Effekt, der sich auf der Ebene von Teilgruppen nicht weiter
differenzieren lässt. Abbildung 8.1 zeigt allerdings deutliche Trends dahingehend,
dass bei bilateralen Läsionen längere Lösungszeiten bestehen, wenn sie im
Frontalhirn lokalisiert sind und rechtsseitige Läsionen nur bei nicht-frontaler
Lokalisation lange Lösungszeiten zur Folge haben. Aufgrund der teilweise
geringen Zellenbesetzung (non-frontal bilateral: N=4; frontal links: N=6; frontal
rechts: N=7) sind Interpretationen allerdings nur bedingt zulässig.
Für die Lösungszeit nach Ausschluss der Regelverstöße ergibt sich das gleiche
Bild wie mit Regelverstößen (Tabelle B.8.6 im Anhang B). Interaktionen von
Komplexität und Gruppe sowie von Komplexität und Seite sind nicht signifikant
(p=.737 und p=.683) und es bestehen keine signifikanten Gruppen- und
Seiteneffekte auf die Gesamtlösungszeit ohne Regelverstöße im TvH (p=.989 und
p=.989). Als signifikant erweisen sich wiederum die Interaktion der Faktoren
Komplexität, Gruppe und Seite (p=.014) und die Interaktion von Gruppe und Seite
(p=.021; Abbildung B.8.1 im Anhang B) mit denselben Trends wie in der Analyse
der Zeit mit Regelverstößen. In den Einzelvergleichen des konservativen Scheffé-
Tests werden die Mittelwertedifferenzen erneut nicht signifikant, wobei auch hier
wieder einschränkend auf die geringen Zellenbesetzungen hinzuweisen ist.
8.1.1.3 Regelverstöße im TvH
Bezüglich des Anstiegs der Anzahl von Regelverstößen ergeben die Analysen,
wie in Tabelle 8.3 dargestellt ist, nochmals einen höchst signifikanten Zuwachs
über die Komplexitätsstufen (p=.000), der sich zwischen frontaler und nonfrontaler
Gruppe und hinsichtlich der Seite der Läsion nicht unterscheidet (p=.259
und p=.260). Signifikante Gruppeneffekte in der Anzahl der Regelverstöße über
den gesamten Lösungsprozess liegen nicht vor (p=.347), ebenso keine Effekte

der Seite der Läsion (p=.461) oder Interaktionen (p=.072). Eine Interaktion aller
drei Faktoren (Komplexität, Gruppe, Seite) erreicht knapp Signifikanz (p=.046).
Tabelle 8.3: Effekte von Komplexität, Gruppe und Seite auf die Anzahl
der Regelverstöße im TvH
TvH:
Regelverstöße
Quelle df F-Wert Signifikanz
Komplexität 1,230 13,005 *** .000
Komplexität x Gruppe 1,230 1,342 .259
Komplexität x Seite 2,461 1,380 .260
Komplexität x Gruppe x
Seite
2,461 3,016 * .046
Gruppe 1 ,901 .347
Seite 2 ,787 .461
Gruppe x Seite 2 2,777 .072
Legende: * p< 0.05; *** p< 0.001
8.1.1.4 Zusammenfassung der Ergebnisse mit dem TvH
In keiner der Variablen des Turms von Hanoi bestehen die erwarteten
Leistungsunterschiede zwischen frontaler und nicht-frontaler Gruppe. Auch
Unterschiede in Abhängigkeit der Seite der Schädigungen liegen nicht vor. Dabei
spielt es keine Rolle, ob alle Züge oder nur die korrekten Züge berücksichtigt
werden.
Während bei der Anzahl der Züge weder Haupteffekte noch Interaktionen
vorliegen, bestehen hinsichtlich der Anzahl der Regelverstöße und Lösungszeiten
zumindest Wechselwirkungen von zwei oder allen drei Faktoren. Interessant sind
davon die beiden Interaktionen von Gruppe und Seite hinsichtlich der
Lösungszeiten, deren Interpretation aufgrund der zu geringen (Teil-)
Gruppengrößen zwar schwierig ist, die sich in der grafischen Darstellung jedoch
in zwei sichtbaren Trends äußern: Erstens wirken sich bilaterale Schädigungen
des Frontalhirns stärker leistungsmindernd (im Sinne einer Verlangsamung des
Lösungsprozesses) aus als bilaterale Schädigungen nicht-frontaler Hirnbereiche,
zweitens äußern sich bei rechtsseitigen Schädigungen nicht-frontaler Bereiche

stärkere Leistungseinbußen als bei rechtsseitigen Schädigungen des
Frontalhirns.
Die erste Hypothese der vorliegenden Untersuchung kann anhand der Befunde
nicht bestätigt werden. Der Turm von Hanoi zeigt in der untersuchten Stichprobe
keine spezifischen Leistungsdefizite nach Frontalhirnschädigung und trägt nicht
zur Differenzierung frontalhirngeschädigter und nicht-frontalhirngeschädigter
Patienten bei.
8.1.2 Unterschiede im Turm von London
Von der Auswertung des TvL mussten fünf Personen wegen unvollständiger
Daten ausgeschlossen werden, so dass für die Analysen 58 Datensätzen zur
Verfügung standen. Die Größe frontalen Gruppe betrug 24, die der nicht-frontalen
Gruppe 34 Patienten; in 23 Fällen war die linke Hemisphäre von der Läsion
betroffen, in 24 Fällen die rechte und in 11 Fällen beide Hemisphären. Für jeden
Patienten wurden pro Aufgabe die Anzahl der Züge bis zur Lösung, die
Lösungszeit und die Anzahl der Fehler erfasst.
Die TvL-Kennwerte wurden mit drei multivariaten dreifaktoriellen Varianzanalysen
mit Messwiederholung auf einem Faktor ausgewertet. Es wurden wieder Einflüsse
der Gruppe (frontal, non-frontal), der Seite der Läsion (links, rechts, bilateral) und
der Aufgabenkomplexität (Aufgabe 1 bis 6) sowie Interaktionen getestet. Die
ausführlichen Ergebnisse sind im Anhang B in den Tabellen B.8.7 bis B.8.9
dargestellt.
8.1.2.1 Züge im TvL
Erwartungsgemäß wirkt sich erneut der Anstieg der Komplexität der Aufgaben,
definiert durch die zur Lösung mindestens erforderliche Zugzahl, höchst
signifikant auf die Anzahl der benötigten Züge aus (p=.000; Tabelle B.8.7).
Außerdem zeigt die Auswertung der Zugzahlen im TvL einen signifikanten
Seiteneffekt (p=.029), der sich im anschließenden Scheffé-Test in einer sehr
signifikanten Mittelwertedifferenz von Patienten mit linkslateralen und bilateralen

Läsionen äußert (D=-1,02; p=.007). In diesem Fall werden bei bilateralen
Läsionen bis zur Lösung mehr Züge benötigt als bei linksseitigen Läsionen.
Effekte der Gruppenzugehörigkeit oder Interaktionen hinsichtlich der Anzahl der
Züge im TvL liegen nicht vor (p=.869 und p=.317).
8.1.2.2 Zeiten im TvL
Außer einem höchst signifikanten Effekt der Aufgabenkomplexität auf die
Lösungszeit im TvL (p=.000) zeigen die Analysen keine Haupteffekte oder
Interaktionen (Tabelle B.8.8). Die Gruppen unterscheiden sich nicht in ihrer
benötigten Zeit (p=.565), ebenso die Mittelwerte von Patienten mit links-, rechtsund
bilateralen Schädigungen (p=.540).
8.1.2.3 Fehler im TvL
Hinsichtlich der Fehler im TvL ergibt sich das gleiche Bild wie schon bei den
Lösungszeiten (Tabelle B.8.9). Es besteht ein höchst signifikanter Anstieg der
Fehlerzahlen mit wachsender Aufgabenkomplexität (p=.000) bei nicht
signifikanten Gruppen-, Seiten- und Interaktionseffekten (p=.616, p=.329 und
p=.256).
8.1.2.4 Zusammenfassung der Ergebnisse mit dem TvL
Die vermuteten Leistungsunterschiede zwischen frontaler und nicht-frontaler
Gruppe konnten in der Stichprobe bei keiner der Variablen des Turms von
London beobachtet werden. Mittelwertsunterschiede bestehen weder hinsichtlich
der Zugzahlen, noch hinsichtlich der Lösungszeiten oder Fehlerzahlen. Die zweite
Hypothese der vorliegenden Untersuchung wird somit nicht bestätigt.
Bis auf das Ergebnis erhöhter Zugzahlen bei bilateralen Läsionen gegenüber
linkslateralen Läsionen ergeben sich aus dem TvL auch keine weiteren Hinweise
auf bestehende Einflüsse der Läsionsseite.

8.1.3 Unterschiede im WCST
In die Berechnungen zum WCST gingen die Daten aller 63 Patienten ein. Die
Gruppengröße der frontalen Gruppe betrug 28, die der non-frontalen Gruppe 35
Personen und von den 63 Läsionen betrafen 23 die linke Seite, 24 die rechte
Seite und 16 beide Seiten des Gehirns. Da der WCST in der vorliegenden
Untersuchung entweder nach 6 Kategorien oder spätestens nach 128 Karten
beendet war, hatten nicht alle Patienten gleich viele Karten sortiert. Um die
Mittelwerte der einzelnen Variablen trotzdem vergleichen zu können mussten
einige Kennwerte normiert werden. Der Rohwert der richtigen Zuordnungen, der
perseverativen Fehler und der Fehler (gesamt) jedes Patienten wurden dazu
durch seine individuelle Anzahl sortierter Karten geteilt. Der daraus resultierende
Wert gibt für jede Person den relativen Anteil dieser Variablen an den insgesamt
sortierten Karten an und kann für Mittelwertsvergleiche verwendet werden.
Die vier WCST-Variablen wurden mit univariaten zweifaktoriellen Varianzanalysen
auf Mittelwertsunterschiede überprüft (Ergebnisse in Tabelle 8.4). Da in der
Literatur berichtet wird, dass ältere Menschen größere Schwierigkeiten mit der
Bearbeitung des WCST haben (z.B. Heaton, 1981) und zwischen den
Untersuchungsgruppen ein signifikanter Altersunterschied besteht, wurde als
Kovariate jeweils das Alter in die Analysen einbezogen. Auf diese Weise konnten
Gruppen- und Seiteneffekte auf die WCST-Variablen ohne den störenden Einfluss
des höheren Alters der nicht-frontalhirngeschädigten Patienten untersucht
werden.
Tabelle 8.4: Ergebnisse der Analysen der WCST-Variablen unter
Kontrolle
des Altersunterschiedes
Quelle AbhängigeVariable df F-Wert Signifikanz
Alter
Anzahl Kategorien 1 8,018 ** .006
Anzahl Richtige 1 1 12,000 *** .001

Gruppe
Seite
Gruppe x Seite
Legende:
Anzahl Perseverative Fehler 1 1 13,154 *** .001
Anzahl Fehler (gesamt) 1 1 11,430 *** .001
Anzahl Kategorien 1 8,910 ** .004
Anzahl Richtige 1 1 8,081 ** .006
Anzahl Perseverative Fehler 1 1 12,309 *** .001
Anzahl Fehler (gesamt) 1 1 8,146 ** .006
Anzahl Kategorien 2 ,581 .563
Anzahl Richtige 1 2 1,745 .184
Anzahl Perseverative Fehler 1 2 1,448 .244
Anzahl Fehler (gesamt) 1 2 1,841 .168
Anzahl Kategorien 2 ,544 .583
Anzahl Richtige 1 2 ,244 .800
Anzahl Perseverative Fehler 1 2 ,683 .509
Anzahl Fehler (gesamt) 1 2 ,243 .785
1
= normierter Wert; * p< 0.05
8.1.3.1 Erreichte Kategorien im WCST
Es ist hinsichtlich der erreichten Kategorien im WCST ein sehr signifikanter
Alterseffekt zu verzeichnen (p=.006); ältere Patienten beenden demzufolge eine
geringere Anzahl von Kategorien. Der Einfluss dieses Effektes wurde bei den
folgenden Analysen eliminiert und wie erwartet zeigt sich ein sehr signifikant
geringer Mittelwert der Anzahl erreichter Kategorien in der Gruppe mit frontalen
Läsionen gegenüber der Gruppe mit Läsionen anderer Lokalisation (p=.004).
Ein Einfluss der Seite zeigt sich nicht (p=.563), ebenso liegt keine Interaktion der
Faktoren Gruppe und Seite vor (p=.583).
8.1.3.2 Anzahl richtig sortierter Karten im WCST
Die Analyse der normierten richtigen Zuordnungen ergibt bei Kontrolle des höchst
signifikanten Alterseffektes (p=.001) einen sehr signifikanten Gruppenunterschied

(p=.006). Die Patienten mit frontalen Hirnläsionen ordnen erwartungsgemäß
einen geringeren Anteil von Karten nach dem geforderten Prinzip zu.
Der prozentuale Anteil richtig sortierter Karten unterscheidet sich bei Läsionen
unterschiedlicher Lateralität (links, rechts, bilateral) nicht (p=.184), ebenso
besteht keine Interaktion von Gruppe und Seite (p=.800).
8.1.3.3 Perseverative Fehler im WCST
In Bezug auf die normierten perseverativen Fehler liegt wieder ein höchst
signifikanter Einfluss des Alters vor (p=.001). Weiterhin unterscheidet sich die
frontale von der nicht-frontalen Gruppe höchst signifikant in der erwarteten
Richtung (p=.001). Patienten mit Läsionen der Frontallappen begehen mehr
perseverative Fehler als die Gruppe mit nicht-frontalen Schädigungen.
Seiteneffekt und Interaktion sind nicht signifikant (p=.244 und p=.509).
8.1.3.4 Gesamtzahl der Fehler im WCST
Die Analyse der normierten Fehlerzahlen zeigt neben dem wieder höchst
signifikanten Alterseffekt (p=.001) einen sehr signifikanten Gruppenunterschied
(p=.006). Unter Kontrolle des Alters begehen frontal geschädigte Patienten somit
mehr Fehler während der Testbearbeitung als nicht-frontal geschädigte Patienten.
Es besteht kein Unterschied bezüglich der Seite der Läsion (p=.168) und keine
Interaktion (p=.785)
8.1.3.5 Zusammenfassung der Ergebnisse mit dem WCST
Alle Variablen des WCST lassen in dieser Untersuchung die vermuteten
Leistungsdefizite der frontalhirngeschädigten Gruppe gegenüber der
Kontrollgruppe erkennen. Frontalhirngeschädigte Patienten vervollständigen eine
geringere Anzahl an Kategorien, sie ordnen weniger Karten richtig und mehr

Karten falsch zu. Außerdem begehen sie mit der besonders deutlich erhöhten
Anzahl perseverativer Fehler einen im Rahmen der Defizite nach
Frontalhirnläsionen typischen Fehler häufiger als die nicht-frontal geschädigten
Patienten.
Einen konstanten, leistungsmindernden Einfluss übt in der vorliegenden
Untersuchung das Alter der Probanden aus. Angesichts des Altersunterschiedes
zwischen den Gruppen war eine Kontrolle dieses Effektes erforderlich, da
altersbedingte Leistungsbeeinträchtigungen die Ergebnisse der Untersuchung
beeinflusst hätten.
Effekte der Seite der Läsion machen sich im WCST bei keiner der Variablen
bemerkbar.
Die dritte Hypothese wird durch die Befunde bestätigt. Die Leistungen, die
Patienten mit Schädigungen der Frontallappen im WCST erbringen, sind
ausnahmslos schlechter als die der Patienten mit nicht-frontalen Läsionen.
8.2 Vergleich der psychopathologischen Kennwerte
Abhängige Variablen der statistischen Auswertung der DEX-Fragebögen waren
der Gesamtwert der Selbstbeurteilung, Gesamtwert der Fremdbeurteilung,
Skalenwerte der Plussymptomatik aus Selbst- und Fremdbeurteilung,
Skalenwerte der Minussymptomatik aus Selbst- und Fremdbeurteilung sowie
Skalenwerte der neutralen Symptome aus Selbst- und Fremdbeurteilung. Um die
Patienten hinsichtlich der Ausprägungen dieser Kennwerte zu vergleichen wurden
mehrere multivariate zweifaktorielle Varianzanalysen gerechnet, die den Einfluss
der Gruppenzugehörigkeit (frontal, non-frontal) und der Seite der Läsion (links,
rechts, bilateral) sowie mögliche Interaktionen testeten.
Für alle 63 Patienten der Untersuchung lagen die Selbst- und Fremdurteile aus
den DEX-Fragebögen vor, daher beruhen die Analysen auf den Daten aller 28

Patienten der frontalen und 35 Patienten der nicht-frontalen Gruppe. In 23 Fällen
war die linke Seite des Gehirns von der Schädigung betroffen, in 24 Fällen die
rechte Seite und in 16 Fällen beide Seiten des Gehirns. Die Tabelle mit den
Ergebnissen der Auswertung befindet sich im Anhang B (Tabelle B.8.10).
8.2.1 DEX-Gesamtwert
Überprüft wurden Gruppen-, Seiten- und Interaktionseffekte der
Gesamtbeurteilung des dysexekutiven Syndroms. Die statistischen Analysen
ergeben einen höchst signifikanten Gruppenunterschied beim DEX-Gesamtwert
der Selbstbeurteilung (p=.000) und einen signifikanten Gruppenunterschied beim
DEX-Gesamtwert der Fremdbeurteilung (p=.036). Beide können auf höhere
Mittelwerte in der frontalen Gruppe zurückgeführt werden. Die frontal
geschädigten Patienten geben somit im Mittel größere Beeinträchtigungen an als
die nicht-frontale Gruppe und werden auch von Angehörigen als stärker
beeinträchtigt erlebt.
Beim DEX-Gesamtwert der Selbstbeurteilung liegt außerdem ein signifikanter
Einfluss der Seite vor (p=.012), der im Scheffé-Test jedoch nicht wieder auftaucht.
Die Differenz der selbsteingeschätzten Gesamtwerte von Patienten mit
linksseitigen und bilateralen Läsionen liegt mit p=.172 der Signifikanzgrenze am
nächsten.
8.2.2 Plussymptomatik der DEX-Fragebögen
Bei der Überprüfung der Mittelwertsunterschiede der Skala Plussymptomatik fällt
ein sehr signifikanter Gruppeneffekt in der Selbstbeurteilung der Plussymptomatik
auf (p=.006). Die Bewertung positiver Symptome ist in der Gruppe mit frontalen
Läsionen bedeutend höher als in der Gruppe mit nicht-frontalen Läsionen.
Weitere Effekte der Gruppenzugehörigkeit, Seite der Läsion oder Interaktionen
bestehen hinsichtlich der Plussymptomatik nicht.

8.2.3 Minussymptomatik der DEX-Fragebögen
Die Analysen der Skala Minussymptomatik ergeben signifikante
Mittelwertsunterschiede zwischen der frontalen und nicht-frontalen Gruppe für die
selbstbeurteilte Minussymptomatik (p=.020) und die fremdbeurteilte
Minussymptomatik (p=.011). In beiden Fällen liegen wieder die Mittelwerte der
frontalen Gruppe über denen der nicht-frontalen Gruppe; Patienten mit frontalen
Läsionen weisen demnach ausgeprägtere negative Symptome auf, die von ihnen
selbst und von Angehörigen berichtet werden.
Bei der Selbstbeurteilung der Minussymptomatik fällt außerdem ein signifikanter
Effekt der Seite auf (p=.048), bei dem es sich um einen globalen Effekt handelt,
der im nachfolgenden Scheffé-Test keine signifikanten Differenzen bei Läsionen
unterschiedlicher Seiten anzeigt. Die Mittelwerte von Patienten mit linksseitigen
und bilateralen Läsionen weisen bei den Vergleichen die Differenz auf, die der
Signifikanz am nächsten kommt (p=.127).
8.2.4 Neutrale Symptomatik der DEX-Frgebögen
Die Skala Neutrale Symptome enthält Aussagen zu kognitiven
Beeinträchtigungen, die weder der Skala Plussymptomatik noch der
Minussymptomatik zuzuordnen waren. Die Vergleiche der Mittelwerte zeigen hier
sowohl in der Selbst- als auch in der Fremdeinschätzung signifikante
Unterschiede zwischen frontaler und nicht-frontaler Gruppe (p=.000 und p=.017)
bei jeweils höheren Skalenmittelwerten der frontal geschädigten Patienten.
Die frontale Gruppe gibt somit stärkere kognitive Beeinträchtigungen (neutrale
Symptome) an und wird hier auch von Angehörigen als gestörter erlebt.
In der Selbstbeurteilung ist neben dem Gruppeneffekt der Einfluss der Seite sehr
signifikant (p=.003). Im Scheffé-Test zeigen sich jedoch keine bedeutsamen
Mittelwertedifferenzen, so dass es sich wiederum um einen globalen Seiteneffekt
handelt. Die Differenz der Skalenmittelwerte selbstberichteter neutraler
Symptome ist zwischen Patienten mit linksseitigen und bilateralen Schädigungen
am deutlichsten, statistisch jedoch nicht bedeutsam (p=.134).

Es besteht ebenso eine signifikante Wechselwirkung von Gruppe und Seite auf
die selbstbeurteilten neutralen Symptome (p=.036). Wie bei den TvH-Zeiten in
Abschnitt 8.1.1.2 wurden auch hier für die Prüfung der Interaktion sechs
Teilgruppen aus Lokalisation (frontal, nicht-frontal) und Seite (links, rechts,
bilateral) gebildet, deren Skalenmittelwerte der selbstbeurteilten neutralen
Symptome verglichen wurden. Eine grafische Veranschaulichung der ordinalen
Interaktion findet sich in Abbildung 8.2.
Abbildung 8.2: Ordinale Interaktion von Gruppe und Seite bezüglich der
neutralen Symptomatik des DEX-Fragebogens zur
Selbstbeurteilung
Mittelwerte DEX-Selbsturteil neutrale Symptome
14
12
10
8
6
4
2
0
FRONTAL
14
12
10
8
6
Seite der Läsion
4
links
2
rechts
0 bilateral
NON-FRONTAL
Gruppe
Der Scheffé-Test identifiziert vier signifikante Mittelwertsdifferenzen zwischen je
zwei der Teilgruppen. In jeder signifikanten Differenz ist der Mittelwert der
Teilgruppe mit links-frontalen Läsionen vertreten. Patienten mit links-frontalen
Läsionen weisen höhere Skalenwerte der selbstberichteten neutralen Symptome
auf als jede der drei nicht-frontalen Teilgruppen (links-frontal vs. links non-frontal:
D=8,08, p=.001; vs. rechts non-frontal: D=8.21, p=.001; vs. bilateral non-frontal:
D=9,64, p=.005). Die links-frontale Gruppe hat auch gegenüber der bilateral-

frontalen Gruppe höhere Mittelwerte in den selbstberichteten neutralen
Symptomen (D=7,39, p=.004). Aufgrund der teilweise geringen
Zellenbesetzungen ist die Interpretation der Befunde nur eingeschränkt sinnvoll.
8.2.5 Zusammenfassung der Ergebnisse mit den DEX-
Fragebögen
Es konnte gezeigt werden, dass die Gesamtwerte der DEX-Fragebögen die
erwarteten Mittelwertsunterschiede zwischen frontaler und non-frontaler Gruppe
abbilden. Frontalhirngeschädigte Patienten geben insgesamt mehr bzw. stärkere
dysexekutive Symptome an als Patienten mit anderen Hirnläsionen. Auch im
Urteil der Angehörigen fallen die Gesamteinschätzungen der Patienten mit Läsion
der Frontallappen höher aus als in der nicht-frontalen Gruppe. Die vierte
Hypothese wird durch diese Ergebnisse bestätigt.
Der Befund ausgeprägterer psychopathologischer Symptome der
frontalhirngeschädigten Patienten gilt in Selbst- und Fremdeinschätzung auch für
die Subskalen der negativen und neutralen Symptome. Die sechste und siebte
Hypothese werden daher ebenfalls bestätigt.
Die fünfte Hypothese der Untersuchung erwartet ausgeprägtere positive
Symptome seitens der Patienten mit frontalen Läsionen. Dieser Unterschied
konnte nur in der Selbstbeurteilung gefunden werden und verfehlt für die
Fremdbeurteilung die Signifikanzgrenze. Hypothese fünf wird damit zumindest
zum Teil bestätigt.
Eine statistische Prüfung des Zusammenhangs von Plus- und Minussymptomatik
an dieser Stelle macht außerdem deutlich, dass die Ausprägungen der Symptome
höchst signifikant korrelieren. Die zweiseitige Pearson-Korrelation positiver und
negativer Symptome beträgt in der Selbsteinschätzung r=.544 (p=.000) und in der
Fremdeinschätzung r=.624 (p=.000). Die positive Korrelation weist darauf hin,
dass die Ausprägung der Plus- und Minussymptome einer Person jeweils ähnlich
ist.

Über die bestehenden Gruppeneffekte hinaus deuten speziell der DEX-
Fragebogen zur Selbstbeurteilung und dessen Subskalen einen Einfluss der Seite
von Hirnschädigungen auf die Selbsteinschätzung psychopathologischer
Symptome an. Insbesondere die Patienten mit linksseitigen Schädigungen fallen
durch tendenziell hohe Skalenwerte auf und die berichtete Interaktion (Abschnitt
8.2.4) identifiziert bei Patienten mit links-frontalen Läsionen die ausgeprägtesten
neutralen (kognitive) Symptome.
8.3 Zusammenhänge der kognitiven Tests
8.3.1 Korrelationen der Planungstests
Die dritte Fragestellung dieser Untersuchung schließt die Beurteilung der
Konstruktvalidität von TvH und TvL in hirngeschädigten Populationen ein. Um zu
ermitteln ob den Planungstests dasselbe Konstrukt zugrunde liegt, wurden nach der
Pearson-Methode Korrelationskoeffizienten von ausgewählten TvH- und TvL-Variablen
bestimmt, die Signifikanz erreichen sollten um die Validität der Testvariablen zu stützen.
Vom TvL fanden nur die Leistungsindikatoren der dritten und vierten Aufgabe
Verwendung, da diese Aufgaben den Testautoren zufolge aufgrund ihres mittleren
Schwierigkeitsgrades die aussagekräftigsten Werte für die Unterscheidung von gestörtem
und nicht-gestörtem Testverhalten liefern. Für den TvH wurden die Leistungen der
Gesamtlösung herangezogen. Die Ergebnisse der Berechnungen sind in Tabelle 8.5
dargestellt.
Ausgehend von einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 0.05 pro Berechnung war zu
erwarten, dass aufgrund des statistischen Fehlers in der Matrix von 6x3 berechneten
Koeffizienten 0,9 Korrelationen zufällig die Signifikanzgrenze erreichen. Unter
Berücksichtigung dieses Fehlers können die fünf signifikanten Korrelationen relativ
unbedenklich interpretiert werden.

Tabelle 8.5:
Korrelationen vom Turm von Hanoi und Turm von London
nach der Pearson-Methode (2-seitige Signifikanz)
Züge
3. Aufgabe
Tur N
Zeit
vo 3. Aufgabe
N
LondFehler
3. Aufgabe
Züge
4. Aufgabe
Zeit
4. Aufgabe
N
N
N
Fehler
4. Aufgabe
N
Züge bis 5er-
Turm ohne
Regelverstöße
.065
(.644)
Turm von Hanoi
53
-.138
(.325)
53
.193
(.166)
53
.258
(.064)
52
.004
(.976)
52
.229
(.102)
52
Zeit bis 5er-Turm
ohne
Regelverstöße
.115
(.413)
53
.401**
(.003)
53
.090
(.521)
53
-.063
(.660)
52
.347*
(.012)
52
.125
(.379)
52
Regelverstöße
gesamt
.332*
(.015)
53
.198
(.156)
53
.634***
(.000)
53
.231
(.100)
52
.146
(.302)
52
.714***
(.000)
52
Legende: N = Gruppengröße; * p< 0.05 (2-seitig); ** p< 0.01 (2-seitig); *** p< 0.001 (2-seititg)
Es zeigt sich, dass die Zeitvariablen beider Tests signifikant korrelieren. Die TvH-
Gesamtzeit korreliert mit der Lösungszeit der dritten TvL-Aufgabe zu r=.401
(p=.003) und mit der Lösungszeit der vierten TvL-Aufgabe zu r=.347 (p=.012).
Das Ergebnis stützt die Validität dieser Leistungsindikatoren, die gemäß der
Theorie beide mit der Erfassung von Planungsfähigkeiten, insbesondere mit dem
zeitlichen Aspekt von Planungsprozessen zu tun haben.
Noch deutlichere Zusammenhänge als bei den Zeitindikatoren finden sich
hinsichtlich der Regelverstöße bzw. Fehlervariablen der Tests. Die Korrelation
von TvH-Regelverstößen und TvL-Fehlern der dritten Aufgabe beträgt r=.634
(p=.000) und die von TvH-Regelverstößen und TvL-Fehlern der vierten Aufgabe
r=.714 (p=.000). Die bestehenden Zusammenhänge weisen auf ein gemeinsames
zugrundeliegendes Konstrukt der Variablen Regelverstöße und Fehler hin und
sprechen somit für ihre Validität. Vor dem theoretischen Hintergrund sind auch die
Regelverstöße bzw. Fehler Indikatoren von Planungsfähigkeiten und deren

Störung, sie betrachten insbesondere den Aspekt der Korrektheit von
Planungsprozessen.
Die Korrelationen der Zugzahlen der Tests weichen mit r=.065 (p=.644) und
r=.258 (p=.064) nicht signifikant von Null ab, was ein Indiz gegen die Validität der
Zugvariablen als Indikatoren von Planungsfähigkeiten ist. Die Anzahl der Züge in
der dritten Aufgabe des TvL korreliert lediglich mit den TvH-Regelverstößen zu
r=.332 (p=.015), ein Befund, der immerhin in einer der Zugvariablen des TvL eine
Beziehung zum TvH erkennen lässt, während die Züge des TvH keine
Zusammenhänge zu den TvL-Variablen indizieren.
8.3.2 Korrelationen von Planungstests und Kategorisierungstest
Wie im theoretischen Teil dieser Arbeit bereits dargestellt wurde, umfasst das
Konzept der exekutiven Funktionen eine große Zahl von Einzelfunktionen, die,
wie angenommen wird, einer gemeinsamen Steuerung durch das Frontalhirn
unterliegen. Unter der Voraussetzung, dass die drei Tests dieser Untersuchung
Tests exekutiver Funktionen sind, sollten sich auch zwischen Planungstests und
WCST Korrelationen messen lassen. Dies sollte der Fall sein, obwohl die Tests
auf zwei unterschiedliche Bereiche der exekutiven Funktionen bezogen sind. Um
für eine Klärung der vierten Fragestellung den Zusammenhang der heterogenen
Tests zu bestimmen wurden Korrelationen relevanter Variablen von WCST und
TvH bzw. TvL berechnet (Tabelle 8.6).
Die Ergebnisse zeigen einige bedeutsame Korrelationen zwischen TvH und
WCST. Deutlich fallen die positiven Zusammenhänge der normierten
perseverativen Fehler mit allen drei TvH-Variablen auf. Die perseverativen Fehler
korrelieren mit den Zügen zu r=.414 (p=.002) und mit der Zeit zu r=.316 (p=.021).
Die Korrelation der perseverativen Fehler mit den Regelverstößen beträgt
immerhin r=.272 (p=.021).
Die erreichten Kategorien des WCST weisen nur eine bedeutsame Korrelation
zum TvH auf. Hier ist es die Zeit des TvH, die mit den Kategorien zu r=.-321
(p=.019) korreliert. Die Negativität der Korrelation ist bedingt durch die
Eigenschaften der Variablen: Eine gute Testleistung wird bei den Kategorien

durch einen großen Wert, bei den Zeiten durch einen kleinen Wert indiziert. Ein
langer Lösungsprozess im TvH geht demnach mit einer geringen Anzahl
beendeter Kategorien im WCST einher und umgekehrt.
Tabelle 8.6:
Korrelationen von Planungstests und WCST nach der
Pearson- Methode (2-seitige Signifikanz)
Turm von
Hanoi
Turm von
London
Legende:
Wisconsin Card Sorting
Test
Erreichte
Kategorien
Perseverative
Fehler 1
Züge bis 5er-Turm
ohne Regelverstöße
-.151
(.280)
.414**
(.002)
N
53
53
Zeit bis 5er-Turm
ohne Regelverstöße
-.321*
(.019)
.316*
(.021)
N
53
53
Regelverstöße gesamt
-.065
.272*
(.645)
(.021)
N
53
53
Züge 3. Aufgabe
.014
.023
(.914)
(.857)
N
63
63
Zeit 3. Aufgabe
-.065
.045
(.612)
(.727)
N
63
63
Fehler 3. Aufgabe
.051
-.012
(.691)
(.927)
N
63
63
Züge 4. Aufgabe
.135
-.071
(.301)
(.586)
N
61
61
Zeit 4. Aufgabe
-.144
.140
(.269)
(.282)
N
61
61
Fehler 4. Aufgabe
-.047
.158
(.720)
(.224)
N
61
61
1 = normierter Wert; N = Gruppengröße; * p< 0.05 (2-seitig); ** p< 0.01 (2-seitig)
Bezüglich der errechneten Korrelationen von TvL und WCST ergibt sich ein
anderer Befund. Es existiert kein signifikanter Zusammenhang zwischen den
Testvariablen. Weder die perseverativen Fehler noch die Anzahl erreichter

Kategorien des WCST korrelieren mit den TvL-Leistungsindikatoren der dritten
und vierten Aufgabe.
8.3.3 Zusammenfassung der Korrelationen der kognitiven Tests
Die Ergebnisse der Konstruktvalidierung der Planungstests TvH und TvL stellen
sich in dieser Untersuchung weitgehend positiv dar, obwohl eine allgemeine
Aussage darüber, ob TvH und TvL dasselbe Konstrukt erfassen, schwierig ist. Die
Leistungsindikatoren der Planungstests weisen sehr unterschiedliche
Zusammenhänge auf, daher kann die Beantwortung der dritten Fragestellung
nicht für die Gesamttests erfolgen, sondern muss auf einzelne Variablen bezogen
sein.
Die deutlichsten Ähnlichkeiten der Planungstests fallen hinsichtlich der
Regelverstöße und Fehler auf. Sie teilen 40% bzw. 51% ihrer Varianz, was die
Annahme rechtfertigt, dass hier zwei Variablen aus verschiedenen Tests
dasselbe Konstrukt erfassen. Mit 12% bzw. 16% gemeinsamem Varianzanteil
weisen die Lösungszeiten der Planungstests zwar geringere Ähnlichkeiten auf,
ihre Korrelationen sind jedoch ebenfalls statistisch bedeutsam. Die Daten stützen
somit auch für die Zeitvariablen die Annahme einer weitgehenden Äquivalenz der
erfassten Funktionen und des zugrunde liegenden Konstruktes. Die Anzahl der
Züge stellt sich in der Untersuchung als weniger valides Maß zur Erfassung von
Planungsfunktionen heraus. Fehlende Korrelationen der Zugvariablen der
Planungstests deuten bei diesem Leistungsmaß auf eine Unabhängigkeit von
TvH und TvL hin und indizieren die Erfassung verschiedener Konstrukte.
In Bezug auf die vierte Fragestellung kann ebenfalls keine einheitliche
Schlussfolgerung gezogen werden, da die auftretenden Korrelationen zwischen
WCST und Planungstests nur für bestimmte Variablen gelten.
Das Gesamtbild der Korrelationen der heterogenen Tests zeigt eine besondere
Beziehung der perseverativen Fehler im WCST zu den TvH-Variablen. Alle hier
zu beobachtenden Korrelationen erreichen Signifikanz, die Leistungen teilen
zwischen 7% und 17% ihrer Varianz. Die Zusammenhänge der heterogenen
Tests fallen damit wie erwartet geringer aus als die Korrelationen der

Planungstests untereinander (12% bis 51%), sie treten jedoch zumindest für die
perseverativen Fehler und den TvH konstant auf. Der Befund zeigt, dass mit den
Tests, obwohl sie unterschiedliche Leistungen messen, zu einen bedeutsamen
Anteil gleichsinnige Ergebnisse erzielt werden.
Das Ergebnis gemeinsamer Varianz von Kategorisierungs- und Planungstest gilt
jedoch nicht für den Zusammenhang von WCST und TvL. Wie gezeigt werden
konnte, besteht in dieser hirngeschädigten Stichprobe eine Unabhängigkeit von
Leistungen im TvL und Kategorisierungstest. Aufgrund dieses Befundes muss
bezweifelt werden, dass die durch den WCST und TvL erfassten kognitiven
Leistungen durch gemeinsame zentrale Verarbeitungsprozesse verbunden sind,
während TvH und WCST die Zusammenhänge wie erwartet zeigen und die
Annahme gemeinsamer zentraler Verarbeitungsprozesse rechtfertigen.
8.4 Zusammenhänge kognitiver und psychopathologischer
Variablen
Zur Klärung der fünften Fragestellung, ob bei hirngeschädigten Patienten, speziell
bei Patienten mit Schädigung der Frontallappen, die Leistungen in den Tests
exekutiver Funktionen mit der Ausprägung des dysexekutiven Syndroms, bzw. mit
der Plus-, Minus- oder neutralen Symptomatik zusammenhängen, wurden
Korrelationen der Testvariablen von TvH, TvL und WCST mit den Variablen der
DEX-Fragebögen errechnet. Die Korrelationsmatrizen der Testwerte finden sich
im Anhang B (Tabelle B.8.11 und B.8.12).
Die Berechnungen zeigen, dass bis auf eine Ausnahme in der Gesamtgruppe und
auch in der frontalen Gruppe konsistent keine signifikanten Zusammenhänge
zwischen kognitiven Leistungen und psychopathologischen Symptomen
vorliegen. Das Testergebnis einer Person zum Planen oder Kategorisieren fällt
demnach unabhängig davon aus, wie stark sie Symptome des dysexekutiven
Syndroms im Sinne emotionaler, motivationaler und kognitiver Veränderungen
erlebt, und ist auch unabhängig davon, wie stark Angehörige diese bewerten.
Auch die Differenzierung des Globalurteils dysexekutiver Beeinträchtigungen in
die Subskalen der Plussymptomatik, Minussymptomatik und neutrale
Symptomatik ergibt keine Zusammenhänge zu einzelnen Planungs- und
Kategorisierungsvariablen. Einzige Ausnahme bildet die signifikante Korrelation
der TvL-Zeit der 4. Aufgabe mit der Selbsteinschätzung neutraler Symptome in

der frontalen Gruppe (r=-.417; p=.034), deren Bedeutung jedoch fraglich ist, da
sie aufgrund der vielen Berechnungen mit großer Wahrscheinlichkeit auf
statistische Fehler zurückgeführt werden muss.
Dass von den 176 Korrelationskoeffizienten insgesamt nur ein einziger
Signifikanz erreicht, obwohl allein etwa neun Signifikanzen durch Fehlereinfluss
auftreten sollten, stellt die Unabhängigkeit kognitiver und psychopathologischer
Defizite umso deutlicher heraus.
Die Beantwortung der fünften Fragestellung fällt angesichts der eindeutigen Befunde
leicht. In der hirngeschädigten Stichprobe dieser Untersuchung bestehen keine
Zusammenhänge zwischen Leistungen in Tests exekutiver Funktionen und Symptomen
des dysexekutiven Syndroms. Die Leistungen, die eine Person in den kognitiven Tests
zeigt, steht in keiner systematischen Beziehung zur Ausprägung ihrer positiven, negativen
oder neutralen (kognitiven) Symptome.
9. Diskussion
In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit diskutiert und
mit den im theoretischen Teil berichteten Befunden in Beziehung gesetzt.
ZU DEN AUSWIRKUNGEN DER FRONTALHIRNSCHÄDIGUNG AUF
EXEKUTIVE LEISTUNGEN UND PSYCHOPATHOLOGISCHE SYMPTOME
Es wurde in dieser Untersuchung erwartet, dass Patienten mit Läsionen des
Frontalhirns die in der Literatur vielfach dokumentierten spezifischen
Leistungsbeeinträchtigungen bezüglich verschiedener Bereiche exekutiver
Funktionen zeigen. Im Bereich der PLANUNGSFÄHIGKEIT ist dies nicht der Fall.
Obwohl den Hinweisen aus früheren Befunden entsprechend bei den
eingesetzten Planungstests neben der Anzahl der Züge auch die Lösungszeit und
Regelverstöße betrachtet wurden, sind die Testergebnisse der
frontalhirngeschädigten Patienten nicht schlechter als die der Patienten mit
unspezifischen Hirnläsionen. Auch die in der Literatur diskutierte besondere
Bedeutung des linken Frontallappens bei der Bewältigung von
Planungsanforderungen hat sich im Rahmen der vorliegenden Untersuchung

nicht bestätigt. Shallice (1982) hatte aufgrund seiner Ergebnisse mit dem TvL
gerade für Patienten mit links-frontalen Schädigungen Planungsdefizite
vorausgesagt, die in weiteren Forschungsarbeiten (z.B. Morris et al., 1997;
Schöttke, 2000) erneut nachgewiesen werden konnten. Die einzigen Hinweise auf
Einflüsse der Seite von Hirnläsionen sind in der untersuchten Stichprobe das
Ergebnis erhöhter Zugzahlen im TvL bei bilateralen Läsionen gegenüber
linkslateralen Läsionen und die Beobachtung, dass die Patienten mit bilateral
frontalen und rechtslateral nicht-frontalen Läsionen im TvH tendenziell die
längsten Lösungszeiten aufweisen. Im Hinblick auf die Ergebnisse früherer
Studien stellen diese Befunde Einzelfälle dar und sind vor dem theoretischen
Hintergrund schwierig zu interpretieren. Es ist allerdings in Betracht zu ziehen,
dass die Leistungsauffälligkeiten bei bilateralen Schädigungen durch die Größe
der Läsion zu erklären sind, über die in der untersuchten Stichprobe leider jedoch
nichts bekannt ist.
Die fehlenden Hinweise auf frontalhirnspezifische Planungsdefizite in dieser
Arbeit sind mit früheren Ergebnissen von Glosser und Goodglass (1990)
vereinbar, die auch keine Unterschiede zwischen den Leistungen von
Frontalhirngeschädigten und anderen Hirngeschädigten finden. Es fällt auf, dass
die erwarteten Leistungsdefizite Frontalhirngeschädigter in der Literatur sehr
häufig dann beobachtet werden, wenn die Vergleichsgruppe aus gesunden
Kontrollpersonen besteht (Owen et al, 1990; Glosser & Goodglass, 1990; Goel &
Grafman, 1995; Markowitsch & Härting, 1996). Diese Untersuchungen lassen
streng genommen keine Rückschlüsse auf Frontalhirnfunktionen und die
Frontalhirnsensitivität von Tests zu, da die gefundenen Effekte auch auf eine
generelle Leistungsbeeinträchtigung durch die Hirnschädigung zurückgehen
können. Um eine diesbezügliche Aussage zu rechtfertigen sind Befunde
erforderlich, die mehrere hirngeschädigte Gruppen vergleichen, da so der direkte
Einfluss der frontalen Lokalisation der Läsion getestet werden kann, ohne dass
unspezifische Einflüsse der Hirnschädigung ins Gewicht fallen.
Auch wenn bei diesem harten Vergleich in der vorliegenden Untersuchung die
erste und zweite Hypothese verworfen werden müssen, ist eine enge Verbindung
von Planungsfähigkeiten und Frontallappenfunktion denkbar und wahrscheinlich.

Die Beziehung stellt sich allerdings nicht so einfach dar wie in den Hypothesen
erwartet wurde, sondern muss weiter differenziert werden. Im theoretischen Teil
dieser Arbeit wurde bereits darauf hingewiesen, dass bei der Steuerung der
exekutiven Funktionen umgrenzten Bereichen der Frontallappen eine besondere
Bedeutung zukommt. Bei Anforderungen des Planens und Kategorisierens wird in
der Literatur der Einfluss des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex betont
(Morris et al., 1993). Bezugnehmend auf die Ergebnisse der vorliegenden
Untersuchung, in der lediglich nach frontalen und nicht-frontalen Läsionen
differenziert werden konnte, sollten Patienten mit Läsionen des (linken)
dorsolateralen präfrontalen Cortex getrennt von Patienten mit anderen (Frontal-)
Hirnschädigungen untersucht werden um festzustellen, wie sich die
Testleistungen speziell in dieser Gruppe gestalten. Auf diese Weise kann ermittelt
werden werden, ob die in der Literatur berichteten kognitiven Charakteristika der
Frontalhirnstörung stärker auf einer Schädigung dorsolateraler präfrontaler
Rindenareale beruhen als auf einer allgemeinen Dysfunktion der Frontallappen.
Kritisch anzuführen sind außerdem einige methodische Mängel dieser
Untersuchung, die sich möglicherweise nachteilig auf die Ergebnisse der
Planungstests ausgewirkt haben. Wie in den Testsitzungen auffiel, bearbeiteten
viele Patienten den TvH und TvL am Computer sehr zögerlich, was zu einer
Verlängerung der Bearbeitungszeiten geführt haben kann. Obwohl keine
Vorkenntnisse oder besondere Geschicklichkeit erforderlich waren, traten in
mehreren Fällen Schwierigkeiten bei der Bedienung der Tastatur auf, da die
Tasten zum Verschieben der Scheiben beim TvH nur sehr kurz gedrückt werden
dürfen. So lange, wie ein Patient die Taste gedrückt hält, springt die Scheibe mit
sehr hoher Frequenz zwischen Ausgangsposition und Stabspitze hin und her,
was zu einem starken Anstieg der Zugzahlen führt. Unsicherheit im Umgang mit
dem Computer sowie eine verlangsamte Reaktionsgeschwindigkeit aufgrund der
Schwere oder zeitlichen Nähe der Hirnschädigung können die Testperformanz
beeinflusst und so dazu beigetragen haben, dass sich die Leistungen der
Untersuchungsgruppen nicht mehr deutlich unterscheiden. Die Computerversion
der Planungstests bringt somit einen gewissen Nachteil mit sich; wenn es sich bei
den Auswirkungen der genannten Störfaktoren jedoch um zufällige Einflüsse
handelt, sollte davon ausgegangen werden können, dass sich der Fehler über die

Gesamtstichprobe aufhebt. Zudem gibt die Durchführung der Tests am Computer
detailliert Aufschluss über verschiedene relevante Merkmale von
Planungsprozessen. Die Erfassung der Zeitvariablen, Regelverstöße und
Testverhalten in bestimmten Phasen des Lösungsprozesses erfolgt auf diese
Weise sehr problemlos und fehlerfrei, was mit der ursprünglichen Holzversion von
TvH und TvL nicht oder nur mit weitaus erheblicherem Aufwand möglich wäre.
Im Unterschied zu den Ergebnissen mit den Planungstests ermöglicht die
KATEGORISIERUNGSLEISTUNG der hirngeschädigten Gruppen eine klare
Bestätigung der dritten Hypothese. Anders als in anderen Untersuchungen treffen
die beobachteten Unterschiede für alle hier ausgewerteten abhängigen Variablen
des WCST zu. Die frontalhirngeschädigten Patienten zeigen hinsichtlich der
beendeten Kategorien, richtigen Zuordnungen, falschen Zuordnungen und
perseverativen Fehler das erwartete Kategorisierungsdefizit gegenüber anderen
Hirngeschädigten. Insbesondere die Neigung zur Perseveration als Ausdruck
einer gestörten Reaktionsunterdrückung und Reizgebundenheit hat sich als
typisches Merkmal der Verhaltensauffälligkeiten nach Frontalhirnläsionen auch in
anderen Untersuchungen erwiesen (Heaton, 1981; Röhrenbach et al., 1991;
Eslinger & Grattan, 1993) und wird durch die Daten der hier untersuchten
Stichprobe besonders deutlich bestätigt.
In der PET-Analyse von Berman et al. (1995) war bei hirngesunden Probanden
während der Bearbeitung des WCST ein Aktivierungsanstieg in verbreiteten
frontalen und nicht-frontalen Cortexbereichen aufgefallen, was die Beteiligung
eines komplexen cortikalen Netzwerkes bei der Bewältigung der
Kategorisierungsaufgabe nahe legt. Anhand der Befunde der vorliegenden Arbeit
kann geschlossen werden, dass für erfolgreiches Kategorisieren die frontale
Hirnaktivität von größerer Bedeutung ist, da sich eine läsionsbedingt
eingeschränkte Funktionsfähigkeit des frontalen Cortex stärker leistungsmindernd
auswirkt als Verletzungen nicht-frontaler Strukturen.
Obwohl die Ergebnisse mit dem WCST zeigen, dass perseveratives Verhalten
und weitere Beeinträchtigungen in Leistungsmerkmalen von
Kategorisierungsaufgaben bereits in einer Patientengruppe mit Läsionen
vermischter frontaler Hirnareale auffallen, wäre angesichts der anderorts

genannten Bedeutung des (dorsolateralen) präfrontalen Cortex für exekutive
Leistungen denkbar, dass bei der Vermittlung von Kategorisierungsleistungen
neben einer allgemeinen Relevanz frontaler Strukturen begrenzte Areale der
frontalen Hirnrinde eine besondere Rolle übernehmen.
Wie im theoretischen Teil bereits dargestellt wurde, ist die Befundlage zu WCST-
Leistungen und Frontalhirndefiziten durch einige Inkonsistenzen gekennzeichnet.
Studien, die keine Leistungsdefizite bei Frontalhirngeschädigten im Vergleich zu
anderen Hirngeschädigten finden, stehen im Widerspruch zu den hier
gefundenen Ergebnissen (z.B. Grafman et al., 1990; Anderson et al., 1991;
Fallstudie von Heck & Bryer, 1986). Es stellt sich die Frage, worauf das
uneindeutige Befundmuster zurückzuführen ist, da durch die Befunde der
vorliegenden Arbeit doch sehr deutlich festgestellt wird, dass sich der WCST zur
Erfassung exekutiver Funktionsdefizite nach Frontalhirnschädigung eignet.
Betrachtet man die Stichprobenmerkmale der oben genannten Studien, so wird
deutlich, dass die Personen teilweise erst Jahre nach dem schädigenden Ereignis
untersucht wurden, während in der vorliegenden Studie im Mittel etwa drei
Monate vergangen waren (vgl. dazu Grafman et al., 1990: ≥15 Jahre; Anderson et
al., 1991: M=2;3 Jahre; Heck & Bryer, 1986: ca. 20 Jahre). Da bei so langen
Zeiträumen die Möglichkeit besteht, dass eine Kompensation ehemaliger Defizite
stattgefunden hat, erscheinen die mit der Stichprobe der vorliegenden Arbeit
gewonnenen Erkenntnisse anhand des kurzen Zeitraumes zwischen Vorfall und
Testung glaubwürdiger. Das Ergebnis gesteigerter perseverativer Fehler in der
Gruppe der Patienten mit Frontalhirnschädigungen gegenüber Patienten mit
anderen (nicht-frontalen) Hirnschädigungen korrespondiert darüber hinaus mit
anderen Befunden aus Untersuchungen, die Kategorisierungsleistungen mit dem
WCST ebenfalls recht kurze Zeit nach Eintreten der Schädigung erheben
(Röhrenbach et al., 1991: M=6 Monate; Eslinger & Grattan, 1993: 3-12 Monate).
Neben möglichen Kompensationseffekten durch die späte Testung übt das Alter
der Untersuchungsteilnehmer einen Einfluss auf Kategorisierungsleistungen aus
und kann in früheren Untersuchungen dazu geführt haben, dass Effekte nicht
erkannt worden sind. Es wird nicht aus allen in der Literatur berichteten Studien
deutlich, ob der Einfluss des Alters auf die Testergebnisse erkannt und
berücksichtigt wurde. Angesichts der Tatsache, dass älteren Patienten die

Bearbeitung der Kategorisierungsaufgabe schwerer fällt, wie es in der
vorliegenden Untersuchung konstant für alle Variablen zutrifft, sollten
Altersunterschiede dringend ermittelt und kontrolliert werden. Eine erneute
Analyse der Kategorisierungsleistungen dieser Stichprobe ohne die Kovariate
Alter zeigt, dass bei Vernachlässigung des höheren Alters in der non-frontalen
Kontrollgruppe die Effekte der Anzahl richtig sortierter Karten und der
Gesamtfehlerzahl verschwinden (p=.086 und p=.079). Es ist somit nicht
ausgeschlossen, dass die heterogene Befundlage zum WCST auch durch die
Vernachlässigung von Alterseffekten bedingt ist.
Außer den Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen (Planen, Kategorisieren)
interessierten im Rahmen dieser Untersuchung auch
PSYCHOPATHOLOGISCHE SYMPTOME, von denen vor dem theoretischen und
empirischen Hintergrund erwartet wurde, dass sie bei Patienten mit
Frontalhirnschädigungen stärker ausgeprägt sind als bei Patienten mit
Hirnschädigungen anderer Lokalisation (Blumer & Benson, 1975; Röhrenbach et
al., 1991). Die hier mit den Fragebögen zum dysexekutiven Syndrom (DEX-
Fragebögen) gefundenen Ergebnisse bestätigen diese Erwartung und damit die
Hypothesen vier, fünf, sechs und sieben. Patienten mit Verletzungen des
Frontalhirns weisen im Vergleich zu Patienten mit anderen Hirnschädigungen
sowohl ausgeprägtere Plussymptome als auch ausgeprägtere Minussymptome
und neutrale Symptome auf und zeigen somit die in der Literatur beschriebenen
charakteristischen Auffälligkeiten in Antrieb und Stimmung. Die Veränderungen
kommen im Verhalten der Patienten zum Ausdruck, so dass sich der Effekt (bis
auf eine Ausnahme bei den positiven Symptomen) auch durch die Befragung der
Angehörigen ergibt.
Interessant sind die positiven Korrelationen der Symptome: Sie weisen in der
Selbstbeurteilung 30% und in der Fremdbeurteilung 39% gemeinsame Varianz
auf. Plus- und Minussymptome schließen sich demzufolge nicht gegenseitig aus,
sondern sie sind bei einer Person tendenziell jeweils gleich stark ausgeprägt.
Dieser Befund widerspricht der Annahme, dass es bei Patienten im Rahmen einer
frontalen Dysfunktion entweder zu einer Steigerung oder zu einer Abflachung von

Reaktionen und Affekten kommt. Im Gegensatz zu den Beobachtungen von
Blumer und Benson (1975), die Pseudopsychopathie in Verbindung mit
Schädigungen des orbitalen frontalen Cortex sehen und Pseudodepression mit
Schädigungen des dorsolateralen frontalen Cortex, deuten die Ergebnisse der
vorliegenden Untersuchung auf Veränderungen des Antriebs in beide Richtungen
und damit auf ein generelles psychisches Ungleichgewicht durch die frontale
Hirnschädigung hin.
Es bietet sich an, die DEX-Skalen mit anderen Skalen zur Erhebung positiver und
negativer Symptome zu vergleichen (z.B. SANS) um festzustellen, ob sich durch
sie tatsächlich die intendierten Antriebsveränderungen nach Hirnschädigung
erfassen lassen. Auf diese Weise kann geklärt werden, ob sich die hohen
Interkorrelationen der DEX-Skalen zur Positiv- und Negativsymptomatik, wie oben
ausgeführt, als generelles psychisches Ungleichgewicht durch die
Hirnschädigung auffassen lassen oder ob sie durch Eigenschaften des
Messinstrumentes bedingt sind (Artefakte).
ZUR KONSTRUKTVALIDITÄT DER TESTS EXEKUTIVER FUNKTIONEN
Die dritte und vierte Fragestellung dieser Arbeit beziehen sich auf die
Zusammenhänge der eingesetzten Tests TvH, TvL und WCST. Als Tests
exekutiver Funktionen, deren zentrale Verarbeitung und Steuerung stark mit dem
frontalen Cortex assoziiert ist, waren Korrelationen der Instrumente erwartet
worden, die unter den Planungstests möglicherweise höher ausfallen sollten als
zwischen Planungstests und Kategorisierungstest. Diese grundlegenden
Annahmen konnten durch die Daten der Untersuchung weitgehend bestätigt
werden, die Korrelationen fallen zum Teil zwar gering aus, sie erreichen aber
Signifikanz. Es liegen außerdem bestimmte Muster von Korrelationen vor, die
diskutiert werden sollen.
Es ist zuvor noch anzumerken, dass das Gütekriterium der Konstruktvalidität
grundsätzlich zwei Forderungen beinhaltet: Neben der konvergenten Validität, die
durch Tests ermittelt wird, die dasselbe Konstrukt erfassen, ist die diskriminante
Validität durch Tests, die ein anderes Konstrukt erfassen, zu prüfen. Da das

Design der vorliegenden Arbeit nur Tests vorsah, die mit der Erfassung exekutiver
Funktionen zu tun haben, beschränkt sich der Beitrag dieser Untersuchung zum
Prozess der Konstruktvalidierung der Tests auf die konvergente Validität.
Die Daten aus dem TURM VON HANOI und TURM VON LONDON bestätigen
durch signifikante Korrelationen bezüglich einiger Variablen, dass die
Planungstests ein gemeinsames Konstrukt erfassen. Angesichts der strukturellen
Ähnlichkeiten der Tests fallen die Zusammenhänge allerdings recht gering aus.
Interessant ist das Muster der Korrelationen: Die Zeit im TvH korreliert mit den
Zeiten im TvL (r=.401, p=.003; r=.347, p=.012) und die Regelverstöße im TvH
korrelieren mit den Fehlern im TvL (p=.634, p=.000; r=.714, p=.000), die
Korrelationen der Zugvariablen sind nicht signifikant. Es weisen somit
hauptsächlich äquivalente Variablen Zusammenhänge auf, nicht die heterogenen
Indikatoren. Das Ergebnis unterstreicht die Bedeutung mehrerer abhängiger
Variablen der Planungstests, da ein einziges Leistungsmaß offensichtlich nicht
dazu in der Lage ist Planungsfähigkeiten erschöpfend zu beschreiben.
In der Untersuchung von Humes et al. (1997) zeigen sich ähnlich geringe aber
signifikante Korrelationen zwischen TvH und TvL (r=.37; p

dieses gemeinsame Konstrukt zurück. Die Güte der Erfassung der Effizienz von
Planungsprozessen durch die der Anzahl der Züge ist fraglich, da die Indikatoren
von TvH und TvL unabhängig sind. Die Zugvariable hat sich in anderen
Untersuchungen mit dem TvH bereits als wenig geeigneter Indikator erwiesen,
Unterschiede zwischen Hirngeschädigten und Gesunden zu ermitteln bzw. war
nicht dazu in der Lage, zwischen Hirnschädigungen verschiedener Lokalisation zu
differenzieren, wie es z.B. mit den Regelverstößen gelang (Schöttke, 2000).
Im Hinblick auf das Gesamtbild der Ergebnisse zu den einzelnen Variablen muss
davon ausgegangen werden, dass die Anzahl der Schritte, die eine Person
benötigt um ein vorgegebenes Ziel zu erreichen keine Schlussfolgerungen über
frontale Dysfunktionen oder Planungsfähigkeiten zulässt. Aus diesem Grund sind
die Ergebnisse der Untersuchung von Humes et al. (1997) in Frage zu stellen.
Vielversprechendere Leistungsindikatoren als die Zugzahlen sind die
Lösungszeiten und Regelverstöße, da sie in früheren Untersuchungen die
erwarteten Leistungsbeeinträchtigungen nach Schädigungen frontaler
Hirnbereiche abbilden und aufgrund der Befunde der vorliegenden Arbeit von der
Validität der mit diesen Variablen erfassten Konstrukte ausgegangen werden
kann. Beide zu erheben gibt Aufschluss über spezielle Qualitäten von
Planungsprozessen (Schnelligkeit und Korrektheit) und deren Umsetzung.
Durch die Berechnung der Korrelationen von PLANUNGSTESTS und
KATEGORISIERUNGSTEST sollte geprüft werden, in welcher Beziehung
verschiedene Verfahren zur Prüfung exekutiver Funktionen stehen. Hintergrund
der Fragestellung war die gemeinsame Steuerung der erfassten Leistungen durch
das Frontalhirn auf der einen Seite und die Verschiedenheit der Einzelfunktionen
Planen und Kategorisieren auf der anderen Seite.
Die beobachteten Zusammenhänge fallen in Abhängigkeit des verwendeten
Instruments zur Erfassung von Planungsfähigkeiten sehr unterschiedlich aus,
denn während sich mit bis zu 17% gemeinsamer Varianz die erwartete
Beziehung von WCST und TvH andeutet, lassen WCST und TvL keinen
Zusammenhang erkennen. Inhaltlich bedeutet dies, dass WCST und TvH in
dieser Stichprobe zu einem bedeutsamen Teil das Gleiche erfassen

(Frontalhirnfunktion, exekutive Funktionen) und dass WCST und TvL
Verschiedenes erfassen. Es reicht somit nicht bereits die Durchführung eines
Tests aus um sagen zu können, Patienten weisen eine Störung der exekutiven
Funktionen auf, zumal die Zusammenhänge von WCST und TvH auch noch sehr
gering ausfallen. Die Ergebnisse fordern eine Aufgliederung des Konzepts der
exekutiven Funktionen in Teilfunktionen und deren getrennte Untersuchung im
Zusammenhang mit Frontalhirnschädigungen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit stellt innerhalb dieser Diskussion die
deutliche Verknüpfung der perseverativen Fehler des WCST mit dem TvH dar.
Dass TvH-Variablen und perseverative Fehler durchweg korrelieren (7% bis 17 %
geteilte Varianz) ist der deutlichste gefundene Hinweis auf eine gemeinsame
Basis der exekutiven Tests. In Bezug auf den TvH kann, gemäß der Ergebnisse
der Korrelationen, eine positive Bilanz gezogen werden. Der TvH weist sowohl mit
dem Planungstest (TvL) als auch mit dem anderen Test exekutiver Funktionen
(WCST) substanzielle Zusammenhänge auf.
Allein für den TvL fällt das Ergebnis der Korrelationen mit dem WCST
ernüchternd aus. Es ist mit diesem Test offensichtlich nicht gelungen, Aspekte
von gestörtem Denken und Verhalten so zu erfassen, wie sie durch die gängigen
Tests exekutiver Funktionen (WCST) definiert werden. Wäre dies der Fall, so
hätten zumindest moderate Korrelationen in der Höhe, wie sie zwischen TvH und
WCST bestehen, gefunden werden müssen. Es ist daher zu vermuten, dass der
TvL zu einem bedeutsamen Teil andere Merkmale misst als die intendierten
exekutiven Funktionsbeeinträchtigungen. Angesichts der Korrelationen mit dem
TvH ist wiederum zu erkennen, dass sich mit dem TvL dennoch Aspekte von
Planungsprozessen erfassen lassen. Diese dürften aufgrund der fehlenden
Korrelationen mit dem WCST allerdings weniger stark mit dem Konzept der
exekutiven Funktionen assoziiert sein. Es bleibt in weiteren Untersuchungen zu
klären, ob solche Aspekte von Planungsvorgängen existieren oder ob es sich bei
den gefundenen Ergebnissen um Artefakte handelt.

ZUR BEZIEHUNG VON EXEKUTIVEN FUNKTIONEN UND
PSYCHOPATHOLOGIE
Die fünfte Fragestellung dieser Untersuchung sollte klären, ob und wie stark die
KOGNITIVEN SYMPTOME und PSYCHISCHEN AUFFÄLLIGKEITEN der
Frontalhirnstörung in dieser hirngeschädigten Stichprobe zusammenhängen.
Ausschlaggebend war dabei die Vermutung, dass die Antriebsstörung in der
Folge einer frontalen Hirnläsion sowohl auf das Denken als auch auf die Affekte
der Person Einfluss ausübt, was sich in Korrelationen der kognitiven Leistungen
und angegebenen psychopathologischen Symptome äußern sollte. Röhrenbach
et al. (1991) wiesen in ihrer Untersuchung bereits Zusammenhänge von
Minussymptomatik (SANS) und einigen kognitiven Leistungen (Anzahl optimal
gelöster Aufgaben im TvL, perseverative Fehler im WCST) nach, während
Zusammenhänge mit der Plussymptomatik nicht thematisiert wurden.
Um zu klären, wie positive Symptome in diesen Zusammenhang einzuordnen
sind und ob sich das Ergebnis der Korrelationen mit der Negativsymptomatik
bestätigen lässt, wurden in der vorliegenden Arbeit positive und negative
Symptome erhoben und getrennte Zusammenhänge mit den Variablen der
kognitiven Tests bestimmt.
Im Ergebnisteil wurde schon berichtet, dass sich die Leistungen im TvH, TvL und
WCST und die Ausprägungen der psychopathologischer Symptome völlig
unabhängig voneinander darstellen. Weder die positiven noch die negativen oder
neutralen Symptome korrelieren mit irgendeiner Variablen aus den kognitiven
Tests. Der Befund gilt auch für die Gesamtausprägung des dysexekutiven
Syndroms: Die Stärke der psychopathologischen Auffälligkeiten von Patienten
gibt keinen Aufschluss über ihre kognitiven Leistungen.
Das Ergebnis der Korrelationen von kognitiven Defiziten und Negativsymptomatik
von Röhrenbach et al. (1991) konnte hier somit nicht repliziert werden. Da die
Negativsymptomatik in der Studie mit Hilfe der SANS erfasst wurde und in der
vorliegenden Untersuchung eine selbst zusammengestellte Skala aus den DEX-
Fragebögen zum Einsatz kam, stellt sich die Frage, ob der Befund auf Mängel
des Untersuchungsinstrumentes zurückzuführen ist. Dies kann nicht
ausgeschlossen werden, da die DEX-Items nur aufgrund inhaltlicher Aspekte in

Subskalen eingeteilt wurden und besonders die Skala Negativsymptomatik mit
nur drei Items recht kurz ausfällt. Sie eignet sich möglicherweise nicht zur
Erfassung von Symptomen der Antriebsminderung bei hirngeschädigten
Personen. Vor diesem Hintergrund wundert es nicht mehr so sehr, dass die an
anderer Stelle mit der SANS gefundenen Zusammenhänge hier nicht auftauchen.
Was umso erstaunlicher ist und nach einer Erklärung verlangt, ist die Konsistenz,
mit der die Unabhängigkeit der kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen in
dieser Stichprobe imponiert. Obwohl andere Analysen der vorliegenden
Untersuchung gezeigt haben, dass Patienten mit Läsionen des Frontalhirns
sowohl bei einigen kognitiven Variablen (WCST) als auch hinsichtlich des
psychopathologischen Syndroms höhere Störungswerte erreichen als Patienten
mit nicht-frontalen Läsionen, bestehen konsequent keine Korrelationen zwischen
kognitiven Defiziten und psychischen Beeinträchtigungen. Beide Formen von
Symptomen sind damit zwar in der Gruppe der Frontalhirngeschädigten in
besonderem Maße vertreten, sie treten jedoch nicht zwingend bei denselben
Personen gemeinsam auf. Diese Beobachtung ist schwer mit Aussagen aus der
Literatur zu vereinbaren, die kognitive und psychische Beeinträchtigungen nach
Hirnschädigung als zusammengehörige Aspekte des dysexekutiven (Frontalhirn-)
Syndroms auffassen.
Wie sind die hier vorliegenden Befunde zu erklären? Es ist bekannt, dass
einzelnen Bereichen innerhalb der Frontallappen diskrete Funktionen zugeordnet
werden. Da hinsichtlich der kognitiven und psychopathologischen Auffälligkeiten
der Patienten keine Systematik erkennbar ist, kann geschlossen werden, dass die
zentralen Verarbeitungsprozesse der exekutiven Leistungen (Planen,
Kategorisieren) in anderen Teilen der frontalen Rinde zu lokalisieren sind als die
Prozesse, die die Regulation der psychischen Verfassung einer Person leisten.
Es existieren demnach Areale innerhalb des frontalen Cortex, deren Schädigung
primär zu kognitiven Defiziten führt, während durch Schädigung anderer frontaler
Areale wiederum die psychopathologischen Veränderungen verursacht werden.
Die hier vorgefundene Unabhängigkeit von kognitiven und psychischen
Symptomen bei (Frontal-) Hirngeschädigten ist unter dieser Voraussetzung

plausibel, es bleibt jedoch abzuwarten, ob sich die Vermutungen in weiteren
empirischen Untersuchungen bestätigen lassen. Angezeigt erscheint dazu die
exakte Bestimmung der Lokalisation von Läsionen innerhalb der Frontallappen
mit Hilfe der geeigneten bildgebenden Verfahren und die getrennte Untersuchung
der so ermittelten spezifischen Lokalisationsgruppen.
METHODISCHE EINSCHRÄNKUNGEN
Die Diskussion der Befunde hat sich bisher wenig mit den methodischen
Problemen dieser Untersuchung auseinandergesetzt, was an dieser Stelle
nachgeholt werden soll.
Zunächst ist anzumerken, dass es aus organisatorischen Gründen auch in der
vorliegenden Arbeit nicht in dem Ausmaß gelungen ist, die untersuchte
Stichprobe zu homogenisieren, wie es in den Überlegungen im theoretischen
Teil beabsichtigt war. Die Läsionen der Patienten unterscheiden sich hinsichtlich
ihrer Ätiologien; es handelt sich um Hirnschädigungen durch Schädelhirntraumen,
Aneurysmen, Blutungen und Schlaganfälle. Eine Kontrolle des Zeitraumes
zwischen Eintritt der Läsion und Testung ist weitgehend gelungen, da in der
Gesamtgruppe in 80% der Fälle die Schädigung nicht älter als drei Monate ist und
nur bei zwei Patienten (3%) mehr als ein Jahr vergangen ist.
In Bezug auf die Zusammensetzung der beiden Untersuchungsgruppen ist das
höhere Alter der Patienten mit nicht-frontalen Läsionen gegenüber den Patienten
mit frontalen Läsionen kritisch. Wie festgestellt werden konnte, wirkte es sich
jedoch nur bei der Bearbeitung des WCST leistungsmindernd aus und hatte
keinen Einfluss auf die Leistung in den anderen Tests TvH, TvL und DEX-
Fragebögen, so dass eine Berücksichtigung des Altersunterschiedes bei den
Auswertungen mit dem WCST ausreichend war.

Die Zusammensetzung der frontalen und nicht-frontalen Patientengruppe
unterscheidet sich ebenfalls hinsichtlich der bestehenden Erkrankungsursachen.
Ein größerer Anteil an Schädelhirntraumen in der frontalen Gruppe gegenüber
einem größeren Anteil an Schlaganfällen in der nicht-frontalen Gruppe bieten
keine optimalen Voraussetzungen für Gruppenvergleiche, da zunächst geklärt
werden müsste, welche Einflüsse von den unterschiedlichen Ätiologien der
Hirnschädigung auf die Testperformanz ausgehen. Aufgrund nicht vergleichbarer
und überwiegend geringer Zellenbesetzungen pro Erkrankungsursache war eine
diesbezügliche Prüfung der Leistungen nicht möglich.
Weiterhin bestehen ungünstige Verhältnisse in Bezug auf die Lateralität der
Läsionen. Da Läsionen des linken Frontallappens in der Stichprobe mit nur
sieben Fällen unterrepräsentiert waren, wurde eine Bestätigung der in der
Literatur hervorgehobenen Leistungsdefizite speziell nach links-frontalen
Läsionen (Shallice, 1982; Schöttke, 2000) leider von vornherein erschwert. Für
zukünftige Prüfungen sind in weiteren Untersuchungen höhere Anzahlen von
Fällen pro (Teil-) Gruppe erforderlich.
ABSCHLIESSENDE ÜBERLEGUNGEN
Aus der obigen Diskussion der Befunde lassen sich einige Forderungen für
zukünftige Untersuchungen ableiten, die abschließend in Verbindung mit den
zuvor angeführten kritischen methodischen Überlegungen zusammengefasst
werden sollen.
Es kann zunächst festgestellt werden, dass eine Prüfung von Hypothesen zu
Auswirkungen frontaler Hirnschädigungen auf die Leistungen in Tests exekutiver
Funktionen grundsätzlich die Einbeziehung verschiedener (frontal-)
hirngeschädigter Gruppen erfordert. Vergleiche mit gesunden Kontrollpersonen
sind hier nicht ausreichend. Die Untersuchung der Patienten sollte im Laufe
weniger Monate nach Eintreten der Läsion stattfinden, damit eventuelle
Rehabilitationseffekte ausgeschlossen werden können. Stichproben sind in den
wesentlichen Merkmalen zu homogenisieren und Einflüsse des Alters, wie sie
sich in der vorliegenden Untersuchung beim WCST gezeigt haben, sind zu
kontrollieren.

Wird die Erfassung exekutiver Funktionsdefizite nach Frontalhirnschädigung
angestrebt, müssen unterschiedliche exekutive Leistungen wie hier Planungsund
Kategorisierungsfähigkeiten getrennt voneinander untersucht werden, da sich
unter Einsatz der verschiedenen Testverfahren unterschiedliche Ergebnisse
abzeichnen.
Für die Erfassung von Planungsfähigkeiten hat sich in der vorliegenden Arbeit der
TvH besser bewährt als der TvL, da er Korrelationen mit dem anderen exekutiven
Test WCST aufweist. Es bleibt aber abzuwarten, welche Ergebnisse weitere
Prüfungen der Instrumente liefern. Die hier beobachteten Befunde verlangen
zumindest für den TvL eine genauere Betrachtung der mit diesem Test erfassten
Leistungen. Wichtig erscheint beim Einsatz von Planungstests außerdem die
Berücksichtigung mehrerer Leistungsmaße, wobei insbesondere die
Lösungszeiten und Regelverstöße, weniger die Anzahl der Züge,
aufschlussreiche Indikatoren verschiedener Aspekte von Planungsprozessen
darstellen.
Im WCST stellt sich vor allem das Leistungsmaß der perseverativen Fehler als
valider und frontalhirnsensitiver Indikator exekutiver Funktionsdefizite heraus.
Die DEX-Fragebögen nehmen in dieser Untersuchung eine Sonderrolle ein, da
sie zum ersten Mal in dieser Form für die Erfassung positiver und negativer
Symptome eingesetzt wurden. Die konstruierten Subskalen indizieren zwar ein
höheres Ausmaß an dysexekutiven Symptomen bei Hirnschädigungen frontaler
Lokalisation, ob sie sich aber als valide in Bezug auf die Erfassung der Positivund
Negativsymptomatik erweisen, muss noch geklärt werden. Möglicherweise
existieren für die Untersuchung der psychischen Beeinträchtigungen nach
Hirnschädigung geeignetere Verfahren als das hier verwendete.
Die Befunde der vorliegenden Untersuchung haben gezeigt, dass speziell
Dysfunktionen diskreter Bereiche des frontalen Cortex bei der weiteren
Untersuchung von Frontalhirnfunktionen von Interesse sein sollten. Dieses folgt
aus dem Befund der Unabhängigkeit kognitiver und psychopathologischer
Defizite bei Frontalhirngeschädigten und erscheint auch im Hinblick auf die
Ergebnisse mit den Planungstests sinnvoll, die keinen Einfluss einer allgemeinen
frontalen Lokalisation der Hirnschädigung nachwiesen.

Durch eine exaktere Diagnostik von Hirnschädigungen mit den modernen
bildgebenden Verfahren ist in diesem Zusammenhang weiterhin zu klären, welche
Rolle insbesondere der (linke) dorsolaterale präfrontale Cortex bei der Vermittlung
von Leistungen aus dem Bereich der exekutiven Funktionen übernimmt. Ebenso
ist zu prüfen, ob sich die durch die vorliegenden Ergebnisse angezeigte
anatomische Trennung frontaler Strukturen zur Vermittlung exekutiver Leistungen
und psychopathologischer Merkmale bestätigt.
Literaturverzeichnis
Anderson, S.W., Damasio, H., Dallas Jones, R., Tranel, D. (1991). Wisconsin Card
Sorting Test performance as a measure of frontal lobe damage. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, 13, 909-922.
Andreasen, N.C. (1984). Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). Iowa:
Department of Psychiatry, College of Medicine, University of Iowa.
Baddeley, A.D. (1986). Working Memory. Oxford, England: Oxford University Press.
Baddeley A.D., Hitch, G.J. (1994). Developments in the concept of working memory.
Neuropsychology, 8, 485-493.
Baddeley, A., Wilson, B. (1988). Frontal amnesia and the dysexecutive syndrome. Brain
Cognition, 7, 212-230.
Baker, S.C., Rogers, R.D., Owen, A.M., Frith, C.D., Dolan, R.J., Frackowiak, R.S.J.,
Robbins, T.W. (1996). Neural systems engaged by planning: a PET study of the Tower of
London task. Neuropsychologia, 34 (6), 515-526.
Barcelo, F., Knight, R.T. (2002). Both random and perseverative errors underlie WCST
deficits in prefrontal patients. Neuropsychologia, 40, 349-356.
Barcelo, F., Sanz, M., Molina, V., Rubia, F.J. (1997). The Wisconsin Card Sorting Test
and the assessment of frontal function: A validation study with event-related potentials.
Neuropsychologia, 35, 399-408.
Beaumont, J.G., Kenealy, P.M., Rogers, M.J.C. (1996). The Blackwell Dictionary of
Neuropsychology. Cambridge: Blackwell Publishers.

Benton, A.L. (1968). Differential behavioral effects of frontal lobe disease.
Neuropsychologia, 6, 53-60.
Berg, E.A. (1948). A simple objective technique for measuring flexibility in thinking.
Journal of General Psychology, 39, 15-22.
Berman, K.F., Ostrem, J.L., Randolph, C., Gold, J., Goldberg, T.E., Coppola, R., Carson,
R.E., Herscovitch, P., Weinberger, D.R. (1995). Physiological activation of a cortical
network during performance of the Wisconsin Card Sorting Test: A positron emission
tomography study. Neuropsychologia, 33, 1027-1046.
Blumer, D., Benson, D.F. (1975). Personality changes with frontal and temporal lobe
lesions. In D. Blumer, D.F. Benson (Eds.). Psychiatric aspects of neurologis disease.
New York: Grune & Stratton.
Brodmann, K. (1909). Vergleichende Lokalisationslehre der Großhirnrinde in ihren
Prinzipien dargestellt auf Grund des Zellenbaues. Leipzig: Barth.
Brown, J. W. (1995). Frontal lobe syndromes. In P. J. Vinken, G. W. Bruyn, H.L.
Klawans, J.A.M. Frederiks (Eds.). Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam:
Elsevier Science Publishers.
Burgess, P.W., Shallice, T. (1996). Response suppression, initiation and strategy use
following frontal lobe lesions. Neuropsychologia, 34 (4), 263-273.
Canavan, A.G.M., Sartory, G. (1990). Klinische Neuropsychologie - Ein Lehrbuch.
Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag.
Carlin, D., Bonerba, J., Phipps, M., Alexander, G., Shapiro, M., Grafman, J. (2000).
Planning impairments in frontal lobe dementia and frontal lobe lesions patients.
Neuropsychologia, 38 (5), 655-665.
Cicerone, K.D., Lazar, R.M., W.R. Shapiro (1983). Effects of frontal lobe lesions on
hypothesis sampling during concept formation. Neuropsychologia, 21 (5), 513-524.
Cohen, J.D., Barch, D.M., Carter, C., Servan-Schreiber, D. (1999). Context-processing
deficits in schizophrenia: Converging evidence from three theoretically motivated tasks.
Journal of Abnormal Psychology, 108 (1), 120-133.
Cohen, J.D., Servan-Schreiber, D. (1992). Context, cortex and dopamine: A connectionist
approach to behavior and biology in schizophrenia. Psychological Review, 99 (1), 45-77.
Crockett, D., Bilsker, D., Hurwitz, T., Kozak, J. (1986). Clinical utility of three measures
of frontal lobe dysfunction in neuropsychiatric samples. International Journal of
Neuroscience, 30, 241-248.
Delis, D.C., Squire, L.R., Bihrle, A., Massman, P. (1992). Componential analysis of
problem-solving ability: Performance of patients with frontal lobe damage and amnesic
patients on a new sorting test. Neuropsychologia, 30 (8), 683-697.

Drewe, E.A. (1974). The effect of type and area of brain lesion on Wisconsin Card
Sorting Test performance. Cortex, 10, 159-170.
Duncan, J. (1986). Disorganization of behaviour after frontal lobe damage. Cognitive
Neuropsychology, 3 (3), 271-290.
Duncan, J., Burgess, P., Emslie, H. (1995). Fluid intelligence after frontal lobe lesions.
Neuropsychologia, 33 (3), 261-268.
Eslinger, P.J., Grattan, L.M. (1993). Frontal lobe and frontal-striatal substrates for
different forms of human cognitive flexibility. Neuropsychologia, 31 (1), 17-28.
Feuchtwanger, E. (1923). Die Funktionen des Stirnhirns. Ihre Pathologie und
Psychologie. Berlin: Springer.
Frisk, V., Milner, B. (1990). The relationship of working memory to the immediate recall
of stories following unilateral temporal or frontal lobectomie. Neuropsychologia, 28, 121-
135.
Fuster, J.M. (1989). The prefrontal cortex. Anatomy, physiology and neuropsychology.
New York: Raven Press.
Gainotti, G. (1989). Disorders of emotions and affect in patients with unilateral brain
damage. In F. Boller, J. Grafman (Eds.). Handbook of Neuropsychology (3). Amsterdam:
Elsevier Science.
Gainotti, G. (1996). In J.G. Beaumont, P.M. Kenealy, M.J.C. Rogers (Eds.). The
Blackwell Dictionary of Neuropsychology. Cambridge: Blackwell Publishers.
Gediga, G., Schöttke, H. (1994). Der Turm von Hanoi - TvH. In K.-D. Hänsgen, T.
Merten (Eds.). Programmsystem zur Psychodiagnostik - LEILA Leistungsdiagnostisches
Labor (S. C93-C105). Handbuch. Göttingen: Hogrefe.
Glosser, G., Goodglass, H. (1990). Disorders in executive control functions among
aphasic and other brain-damaged patients. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 12 (4), 485-501.
Godbout, L., Doyon, J. (1995). Mental representation of knowledge following frontallobe
or postrolandic lesions. Neuropsychologia, 33 (12), 1671-1696.
Goel, V., Grafman, J. (1995). Are the frontal lobes implicated in “planning” functions?
Interpreting data from the Tower of Hanoi. Neuropsychologia, 33 (5), 632-624.
Goel, V., Grafman, J., Tajik, J., Gana, S., Danto, D. (1997). A study of the performance
of patients with frontal lobe lesions in a financial planning task. Brain, 120, 1805-1822.
Goldberg, E., Bilder, R.M. (1987). The frontal lobes and hierarchical organization of
cognitive control. In E. Perecman (Ed.). The frontal lobes revisited. New York: IRBN
Goldenberg, G. (1997). Neuropsychologie: Grundlagen, Klinik, Rehabilitation. Stuttgart:
G. Fischer.

Goldman-Rakic, P.S., Friedman, H.R. (1991). The circuitry of working memory revealed
by anatomy and metabolic imaging. In: H.S. Levin, H.M. Eisenberg, A.L. Benton (Eds.).
Frontal lobe function and dysfunction. New York: Oxford University Press.
Goldman-Rakic, P.S., Selemon, L.D. (1997). Functional and anatomical aspects of
prefrontal pathology in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 23 (3), 437-458.
Goldstein, K. (1943). Concerning Rigidity. Character and Personality, 11, 209-226.
Goldstein, K. (1944). Mental changes due to frontal lobe damage. Journal of Psychology,
17, 187-208.
Grafman, J. (1994). Alternative frameworks for the conceptualization of prefrontal lobe
functions. In F. Boller, J. Grafman (Eds.). Handbook of Neuropsychology (9). New York:
Elsevier Science.
Grafman, J., Jonas, B., Salazar, A. (1990). Wisconsin Card Sorting Test performance
based on location and size of neuroanatomical lesion in Vietnam veterans with
penetrating head injury. Perceptual and Motor Skills, 71, 1120-1122.
Grant, D.A., Berg, E.A. (1948). A behavioral analysis of degree of reinforcement and
ease of shifting to new responses in a Weigl-type card sorting problem. Journal of
Experimental Psychology, 38, 404-411.
Harlow, J.M. (1848). Passage of an iron rod through the head. Boston Medical and
Surgical Journal, 39, 389-393.
Harrington, D.L., York Haaland, K. (1991). Sequencing in parkinson´s disease. Brain,
114, 99-115.
Hartje, W., Poeck, K. (Eds.)(1997). Klinische Neuropsychologie. Stuttgart: Thieme.
Heaton, R.K. (1981). A manual for the Wisconsin Card Sorting Test. Odessa, Florida:
Psychological Assessment Resources.
Heaton, R.K., Chelune, G.J., Talley, J.L., Kay, G.G, Curtiss, G. (1993). Wisconsin Card
Sorting Test Manual. Revised and Expanded. Psychological Assessment Resources:
Odessa. Florida.
Heck, E.T., Bryer, J.B. (1986). Superior sorting and categorizing ability in a case of
bilateral frontal atrophy: An exception to the rule. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 8, 313-316.
Humes, G.E., Welsh, M.C., Retzlaff, P., Cookson, N. (1997). Towers of Hanoi and
London: Reliability and Validity of two executive function tasks. Assessment, 4 (3), 249-
257.
Incisa Della Rocchetta, A., Milner, B. (1993). Strategic search and retrieval inhibition:
The role of the frontal lobes. Neuropsychologia, 31 (6), 503-524.

Janowsky, J.S., Shimamura, A.P., Kritchevsky, M., Squire, L.R. (1989). Cognitive
impairment following frontal lobe damage and its relevance to human amnesia.
Behavioral Neuroscience, 103, 548-560.
Karnath, H.-O., Sturm, W. (1997). Störungen von Planungs- und Kontrollfunktionen. In
W. Hartje, K. Poeck (Eds.). Klinische Neuropsychologie. Stuttgart: Thieme.
Karnath, H.-O., Wallesch, C.W. (1992). Inflexibility of mental planning: A characteristic
disorder with prefrontal lobe lesions? Neuropsychologia, 30, 1011-1016.
Karnath, H.-O., Wallesch, C.W., Zimmermann, P. (1991). Mental planning and
anticipatory processes with acute and chronic frontal lobe lesions: A comparison of maze
performance in routine and non-routine situations. Neuropsychologia, 29 (4), 271-290.
Kimberg, D.Y., Farah, M.J. (1993). A unified account of cognitive impairments
following frontal lobe damage: The role of working memory in complex, organized
behavior. Journal of Experimental Psychology, 122 (4), 411-428.
Klix, S., Rautenstrauch-Goede, K. (1967). Struktur- und Komponentenanalyse von
Problemlöseprozessen. Zeitschrift für Psychologie, 174, 167-193.
Kohler, J., Beck, U. (2001). Manual Planungs-Test.
Konow, A., Pribram, K.H. (1970). Error recognition and utilization produced by injury to
the frontal cortex in man. Neuropsychologia, 8, 489-491.
Kotovsky, K., Hayes, J.R., Simon, H.A. (1985). Why are some problems hard? Evidence
from Tower of Hanoi. Cognitive Psychology, 17, 248-294.
Lehto, J. (1996). Are executive function tests dependent on working memory capacity?
The quarterly Journal of Experimental Psychology, 49A (1), 29-50.
Leòn-Cariòn, J., Morales, M., Forastero, P., Del Rosario Domìnguez-Morales, M.,
Murillo, F., Jimenez-Baco, R., Gordon, P. (1991). The computerized Tower of Hanoi: A
new form of administration and suggestions for interpretation. Perceptual and Motor
Skills, 73 , 63-66.
Lhermitte, F. (1983). “Utilization Behaviour” and its relation to lesions of the frontal
lobes. Brain, 106, 217-255.
Levin, H.S., Culhane, K.A., Hartmann, J., Evankovich, K., Mattson, A.J., Harward, H.,
Ringholz, G., Ewing-Cobbs, L., Fletcher, J.M. (1991). Developmental changes in
performance on tests of purported frontal lobe functioning. Developmental
Neuropsychology, 7, 1118-1133.
Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment. New York: Oxford University
Press.
Luria, A.R. (1966). Higher Cortical Functions in Man. New York: Basic Books.

Luria, A.R., Pribram, K.M., Homskaya, E.D. (1964). An experimental analysis of the
behavioral disturbance produced by a left frontal arachnoidal endothelioma
(meningeoma). Neuropsychologia, 2, 257-280.
Malloy , P., Duffy, J. (1994). The frontal lobes in neuropsychiatric disorders. In F. Boller,
J. Grafman (Eds.). Handbook of Neuropsychology (9). New York: Elsevier Science.
Markowitsch, H.J., Härting, C. (1996). Interdependence of priming performance and
brain-damage. International Journal of Neuroscience, 85 (3-4), 291-300.
Miller, L. (1992). Impulsivity, risk-taking and the ability to synthesize fragmented
information after frontal lobectomie. Neuropsycholgia, 30, 69-79.
Miller, L., Milner, B. (1985). Cognitive risk-taking after frontal or temporal lobectomie.
Neuropsychologia, 23, 371-379.
Miller, L.A., Tippett, L.J. (1996). Effects of focal brain lesions on visual problemsolving.
Neuropsychologia, 34 (5), 387-398.
Milner, B. (1963). Effects of different brain lesions on card sorting. Archieves of
Neurology, 9, 90-100.
Milner, B. (1964). Some effects of frontal lobectomy in man. In J.M. Warren, K. Akert
(Eds.). The Frontal Granular Cortex and Behaviour. New York: McGraw Hill.
Milner, B., Corsi, P., Leonard, G. (1991). Frontal lobe contribution to recency
judgements. Neuropsychologia, 29, 601-618.
Milner, B., Petrides, M., Smith, M.L. (1985). Frontal lobes and the temporal organization
of memory. Human Neurobiology, 4, 137-142.
Morris, R.G., Ahmed, S., Syed, G.M., Toone, B.K. (1993). Neural correlates of planning
ability: Frontal lobe activation during the Tower of London Test. Neuropsychologia, 31
(12), 1367-1378.
Morris, R.G., Miotto, E.C., Feigenbaum, J.D., Bullock, P., Polkey, C.E. (1997). The
effect of goal-subgoal conflict on planning ability after frontal- and temporal-lobe lesions
in humans. Neuropsychologia, 35 (8), 1147-1157.
Nagahama, Y., Fukuyama, H., Yamauchi, H., Matsuzaki, S., Konishi, J., Shibasaki, H.,
Kimura, J. (1996). Cerebral activation during performance of a card sorting test. Brain,
119, 1667-1675.
Nelson, H.E. (1976). A modified card sorting test sensitive to frontal lobe defects. Cortex,
12, 313-324.
Owen, A.M., Downes, J.J., Sahakian, B.J., Polkey, C.E., Robbins, T.W. (1990). Planning
and spatial working memory following frontal lobe lesions in man. Neuropsychologia, 28
(10), 1021-1034.

Perrine, K. (1993). Differential aspects of conceptual processing in the Category Test and
Wisconsin Card Sorting Test. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 15
(4), 461-473.
Petrides, M. (1985). Deficits on conditional associative-learning tasks after frontal- and
temporal-lobe lesions in man. Neuropsychologia, 23, 601-614.
Petrides, M. (1994). Frontal lobes and working memory: evidence from investigations of
the effects of cortical excisions in nonhuman primates. In F. Boller, J. Grafman (Eds.).
Handbook of Neuropsychology (9). New York: Elsevier Science.
Prosiegel, M. (1991). Neuropsychologische Störungen und ihre Rehabilitation:
Hirnläsionen, Syndrome, Diagnostik und Therapie. München: Pflaum.
Reason, J.T. (1979). Actions not as planned. In G. Underwood, R. Stevens (Eds.). Aspects
of consciousness, 67-89. London: Academic Press.
Rieger, B. (1995). Spezifische Gedächtnisstörungen nach präfrontalen Läsionen.
Dissertation, Universität Bielefeld.
Robinson, R.G., Kubos, K.L., Starr, L.B., Rao, K., Price, T.R. (1984). Mood disorders in
stroke patients, importance of location of lesion. Brain, 107, 81-93.
Röhrenbach, C., Cohen, R., Matthes-von Cramon, G. (1991). Kognitives Planungsdefizit
und Negativ-Symptomatik bei Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen. Zeitschrift
für Neuropsychologie, 2 (2), 83-90.
Röhrenbach, C., Markowitsch, H.J. (1997). Störungen im Bereich exekutiver und
überwachender Funktionen - der Präfrontalbereich. In N. Birbaumer (Ed.). Enzyklopädie
der Psychologie. Göttingen: Hogrefe.
Rosvold, H.E. (1964). Discussion on B. Milner´s presentation. In J.M. Warren, K. Akert
(Eds.). The Frontal Granular Cortex and Behaviour. New York: McGraw Hill.
Schifferdecker, M., Schmidt, R. (1992). Lokalisationsbezogene psychopathologische
Symptome bei Hirntumoren am Beispiel der Olfaktoriumsmeningeome. Der Nervenarzt,
63, 175-179.
Schöttke, H. (1993). Zur Störung der Intentionalität der Aufmerksamkeit bei
schizophrenen und hirngeschädigten Patienten: Nosologische Spezifität und Validität.
Zeitschrift für Medizinische Psychologie (1), 17-26.
Schöttke, H. (2000). Arbeitsgedächtnis und Kontextinformationen mit dem Turm von
Hanoi. Zeitschrift für Differentielle und Diagnostische Psychologie, 21 (4), 304-318.
Schuepbach, D., Merlo, M.C.G., Goenner, F., Staikov, I., Mattle, H.P., Dierks, T.,
Brenner, H.D. (2002). Cerebral hemodynamic response induced by the Tower of Hanoi
puzzle and the Wisconsin Card Sorting Test. Neuropsychologia, 40, 39-53.
Shallice, T. (1982). Specific impairments of planning. Phil. Trans. R. Soc. Lond., 298,
199-209.

Shallice, T. (1988). From neuropsychology to mental structure. Cambridge: Cambridge
University Press.
Shallice, T., Burgess, P.W. (1991). Deficits in strategie application following frontal lobe
damage in man. Brain, 114, 727-741.
Shallice, T., Evans, M.E. (1978). The involvement of the frontal lobes in cognitive
estimation. Cortex, 14, 294-303.
Smith, M.L., Milner, B. (1984). Differential effects of frontal lobe lesions on cognitive
estimation and spatial memory. Neuropsychologia, 22, 697-705.
Stuss, D.T. (1996). In J.G. Beaumont, P.M. Kenealy, M.J.C. Rogers (Eds.). The
Blackwell Dictionary of Neuropsycholog. Cambridge: Blackwell Publishers.
Stuss, D.T., Benson, D.F. (1984). Neuropsychological studies of the frontal lobes.
Psychological Bulletin, 95 (1), 3-28.
Stuss, D.T., Benson, D.F. (1986). The frontal lobes. New York: Raven Press.
Stuss, D.T., Benson, D.F., Kaplan, E.F., Weir, W.S., Naeser, M.A., Liebermann, I.,
Ferrill, D. (1983). The involvement of orbitofrontal cerebrum in cognitive tasks.
Neuropsychologia, 21, 235-248.
Stuss, D.T., Eskes, G.A., Foster, J.K. (1994). Experimental neuropsychological studies of
frontal lobe functions. In F. Boller, J. Grafman (Eds.). Handbook of Neuropsychology (9).
New York: Elsevier Science.
Thaller, R., Villringer, A., Weis, S., Wenger, E. (1992). Das Gehirn des Menschen:
Morphologie, Kernspintomographie und 3 D-Computerrekonstruktion. Göttingen:
Hogrefe.
Tranel, D., Anderson, S.W., Benton, A. (1994). Development of the concept of
“executive function” and its relationship to the frontal lobes. In F. Boller, J. Grafman
(Eds.). Handbook of Neuropsychology (9). New York: Elsevier Science.
Van der Linden, M., Coyette, F., Seron, X. (1994). Selective impairment of the “central
executive” component of working memory: A single case study. Cognitive
Neuropsychology, 9, 301-326.
Von Cramon, D. (1988). Planen und Handeln. In D. von Cramon, J. Zihl (Eds.).
Neuropsychologische Rehabilitation: Grundlagen, Diagnostik, Behandlungsverfahren.
Heidelberg: Springer-Verlag.
Walsh, K. (1987). Neuropsychology: A clinical approach. New York: Churchill
Livingstone.
Waltz, J.A., Knowlton, B.J., Holyoak, K.J., Boone, K.B., Mishkin, F.S., de-Menezes-
Santos, M., Thomas, C.R., Miller, B.L. (1999). A System for relational reasoning in
human prefrontal cortex. Psychological-Science, 10 (2), 119-125.

Weiller, C., Elbert, T. (1997). Bildgebende und elektrische bzw. magnetische Verfahren
in der Neuropsychologie. In W. Hartje, K. Poeck (Eds.). Klinische Neuropsychologie.
Stuttgart: Thieme.
Weinberger, D.R., Berman, K.F., Zec, R.F. (1988). Physiologic dysfunction of
dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia. Archieves of General Psychiatry, 43, 114-
124.
Welsh, M.C., Pennington, B.E., Groisser, D.B. (1991). A normative developmental study
of executive function: A window on prefrontal function in children. Developmental
Neuropsychology, 7, 131-149.
Wilson, B.A., Alderman, N., Burgess, P.W., Emslie, H., Evans, J.J. (2000). Behavioral
assessment of the dysexecutive syndrome. Thames Valley Test Company.

Anhang A: Material
Einverständniserklärung
Klinikum Osnabrück, Natruper Holz, Neurologische Frührehabilitation
Name:
Geb.-Datum:
Anschrift:
Einverständniserklärung:
Ich, bzw. mein Betreuer, sind damit einverstanden, dass die Daten aus der
neuropsychologischen Untersuchung bei Frau Kosiek für wissenschaftliche Zwecke
verwendet werden. Es wurde mir versichert, dass alle Vorgänge während der
Untersuchung und die Ergebnisse vertraulich behandelt werden.
Einer möglichen Berücksichtigung der Ergebnisse bei der Planung meiner
Behandlung in dieser Klinik stimme ich zu.
Datum:
Unterschrift:
Instruktionen zum TvH

1. Instruktionen zum 4er-Turm (Erlernen der Zugregeln)
Nun werden wir eine Aufgabe am Computer machen. Sie kennen sie vielleicht schon,
denn es gibt sie auch als Holzspielzeug im Handel. Es geht darum Türme ab- und
aufzubauen.
Auf dem Bildschirm sehen Sie drei Stäbe (zeigen). Auf dem linken Stab liegen vier
Scheiben. Die größte Scheibe liegt unten und die kleinste Scheibe liegt oben, so dass der
Scheibenstapel wie ein Turm aussieht (zeigen). Ihre Aufgabe ist es, den Turm auf einen
der beiden anderen Stäbe zu verschieben; also entweder auf den mittleren oder den
rechten Stab (zeigen).
Sie können den Turm nicht im Ganzen verschieben, sondern immer nur scheibenweise.
Und so verschieben Sie eine Scheibe: Sie müssen sie zunächst anheben. Dies tun Sie,
indem Sie die zugehörige Taste auf der Tastatur (zeigen) einmal drücken. Die Taste „L“
steht für den linken Stab, Taste „M“ für den mittleren und Taste „R“ für den rechten Stab
(zeigen). Um zum Beispiel die Scheibe 1 anzuheben drücken Sie einmal kurz die Taste
„L“ (zeigen). Sie sehen, wie die Scheibe auf die Spitze des Stabes bewegt wird. Wollen
Sie die Scheibe nun auf einem anderen Stab ablegen, müssen Sie wieder die
entsprechende Taste drücken, zum Beispiel Taste „M“ für den mittleren Stab (zeigen). Sie
sehen, die Scheibe liegt jetzt auf dem mittleren Stab. Ich bitte Sie jetzt die Scheibe 2 vom
linken auf den rechten Stab umzusetzen (Proband probiert bis zur Lösung). Richtig, jetzt
liegt Scheibe 2 auf dem rechten Stab.
Wenn Sie jetzt versuchen die Scheibe 3 auf den mittleren Stab zu verschieben, passiert
Folgendes (zeigen): Der Computer zeigt an, dass ein Fehler gemacht wurde. Ein Fehler ist
dieser Zug deshalb, weil wir versucht haben eine größere Scheibe auf eine kleinere zu
legen. Dies ist nicht erlaubt. Es gibt also zwei Regeln bei der Aufgabe: Erstens, die
Scheiben können immer nur einzeln bewegt werden und zweitens, es darf keine größere
Scheibe auf einer kleineren Scheibe abgelegt werden. Um jetzt also Scheibe 3 verschieben
zu können, muss auf einem anderen Stab Platz gemacht werden, zum Beispiel auf dem
mittleren Stab. Dazu muss Scheibe 1 vom mittleren Stab nach rechts verschoben werden.
Versuchen Sie es bitte einmal (Proband probiert bis zur Lösung). Gut, jetzt liegen Scheibe
1 und 2 auf dem rechten Stab und der mittlere Stab ist wieder frei. Das klappt ja schon
sehr gut.

Wenn Sie keine Fragen mehr haben, möchte ich Sie jetzt bitten den Scheibenturm, der zu
Beginn auf dem linken Stab war, auf einem anderen Stab wieder aufzubauen. Noch einmal
zur Erinnerung: Sie können immer nur eine Scheibe bewegen und dürfen nie eine größere
Scheibe auf eine kleinere legen.
2. Instruktionen zum 5er-Turm (Test)
Sie werden die Aufgabe jetzt ohne meine Hilfe noch einmal machen. Allerdings haben Sie
nicht wie vorher vier Scheiben, sondern fünf. Die Aufgabe bleibt dieselbe: Bauen Sie den
Turm, der sich am Anfang auf dem linken Stab befindet, auf einem anderen Stab wieder
auf. Welcher Stab das ist, bestimmen Sie selbst. Denken Sie an die Regeln und versuchen
Sie die Aufgabe zügig zu bearbeiten.

Instruktionen zum TvL
Sie sehen hier auf dem Bildschirm drei farbige Kugeln (rot, gelb, blau) und drei
verschieden lange Stäbe (1, 2, 3). Auf den kurzen Stab Nr. 1 passt nur eine Kugel, auf den
mittleren Stab Nr. 2 gehen zwei und auf den langen Stab Nr. 3 passen alle drei Kugeln.
Sie müssen die Kugeln Zug um Zug so umstecken, dass die Anordnung genau der oben
vorgegebenen Anordnung entspricht (zeigen).
Das Umstecken der Kugeln erfolgt so, dass zuerst die Kugel angeklickt wird, mit der
gezogen werden soll, und danach die Stelle, an die die Kugel platziert werden soll. Mit der
rechten Maustaste kann die Auswahl der Kugel rückgängig gemacht werden. Die Kugeln
können dabei nur auf Stäbe gesteckt werden, auf denen noch Plätze frei sind.
Für jede der folgenden Aufgaben wird Ihnen am unteren linken Bildrand die Anzahl der
Züge angegeben, die nötig ist um das Ziel zu erreichen (zeigen). Verwenden Sie in jedem
Fall so wenig Züge wie möglich. Die Reihenfolge, in der Sie die Kugeln umstecken, bleibt
Ihnen überlassen. Überlegen Sie sich aber bei jeder Aufgabe, genau wie Sie vorgehen
wollen, bevor Sie mit dem Umstecken beginnen. Es gibt keine Zeitbeschränkung. Zu
Beginn des Tests kommen erst einmal zwei Probedurchgänge zum Üben.

Instruktionen zum WCST
Der nun folgende Test ist ein wenig ungewöhnlich, da ich Ihnen nicht viel darüber sagen darf,
was Sie tun müssen. Ihre Aufgabe wird es sein, die Karten der beiden Stapel hier (Kartenstapel
zeigen) einer dieser vier Zielkarten (Zielkarten zeigen) zuzuordnen. Dazu nehmen Sie immer
die oberste Karte vom Stapel und legen sie vor die Zielkarte, von der Sie meinen, sie passt
(zeigen).
Ich darf Ihnen nicht sagen, wie Sie die Karten zuordnen sollen. Ich werde Ihnen aber jedes
Mal, wenn Sie eine Karte abgelegt haben, mitteilen, ob Ihre Zuordnung richtig oder falsch war.
Wenn sie falsch ist, lassen Sie die Karte trotzdem an der Stelle liegen und versuchen die
nächste Karte richtig zu platzieren.
Ziel ist es, möglichst viele Karten richtig zuzuordnen. Eine Zeitbegrenzung gibt es dabei nicht.
Wenn Sie keine Fragen mehr haben, können Sie jetzt anfangen.

Protokollbogen WCST
WCST – Auswertungsbogen
Probanden-Nr.: Alter: Geschlecht: Datum der Testung:
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE

FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE FARBE FORM ANZAHL KEINE
Richtige Zuordnungen: Fehler (gesamt): Anzahl Kategorien:
Fehler perseverativ: persev. richtige Antworten: persev. Antworten total:

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 138
Anhang B: Tabellen und Abbildungen
Tabelle B.8.1:
Gruppenmittelwerte und Standardabweichungen der Turm von
Hanoi-Variablen unter Berücksichtigung der Seite der Läsion
Turm von Hanoi-Variablen Gruppe Seite M SD N
Züge bis 3er-Unterturm mit
Regelverstößen
Züge bis 4er-Unterturm mit
Regelverstößen
Züge bis 5er-Turm mit
Regelverstößen
Züge bis 3er-Unterturm ohne
Regelverstöße
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
8,00
7,57
11,60
9,43
8,93
10,33
7,75
9,33
8,65
9,32
10,50
9,38
18,50
20,57
29,90
24,09
20,50
23,67
20,25
21,73
19,90
22,53
27,14
22,75
40,33
47,57
61,00
51,52
44,57
50,25
40,25
46,27
43,30
49,26
55,07
48,55
7,83
7,43
10,70
8,96
8,64
10,00
7,75
9,07
8,40
9,05
9,86
9,02
1,54
,78
7,41
5,19
3,38
4,69
1,50
3,81
2,94
3,94
6,46
4,42
3,01
5,31
12,56
10,10
6,70
12,52
5,73
9,25
5,83
10,37
11,72
9,61
5,68
11,41
17,30
15,66
10,50
20,73
7,41
15,20
9,37
17,54
17,73
15,48
1,60
,78
6,01
4,24
3,00
4,22
1,50
3,42
2,64
3,56
5,24
3,76
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 139
Turm von Hanoi-Variablen Gruppe Seite M SD N
Züge bis 4er-Unterturm ohne
Regelverstöße
Züge bis 5er-Turm ohne
Regelverstöße
Zeit bis 3er-Unterturm mit
Regelverstößen
Zeit bis 4er-Unterturm mit
Regelverstößen
Zeit bis 5er-Turm mit
Regelverstößen
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
18,00
20,00
27,30
22,65
19,50
22,42
20,00
20,73
19,05
21,53
25,21
21,57
39,50
64,29
54,90
48,26
43,29
47,67
39,75
44,57
42,15
47,16
50,57
46,17
153,50
65,65
192,22
143,60
105,75
265,14
79,51
166,00
120,07
191,64
160,02
156,28
443,91
182,32
483,78
381,63
273,20
491,41
247,05
357,00
324,41
377,54
416,14
467,69
717,20
358,49
860,86
670,48
568,37
861,09
270,27
672,38
3,09
4,47
11,28
8,81
5,40
10,42
5,35
7,69
4,79
8,63
10,31
8,17
5,71
10,43
14,34
12,78
9,36
18,53
6,85
13,50
8,46
15,7
14,27
13,20
80,67
27,45
119,08
102,57
62,97
357,41
32,94
239,15
70,21
296,80
113,40
190,98
282,07
76,18
190,32
230,05
162,44
530,81
139,91
365,05
213,15
444,50
204,72
311,22
364,89
146,91
313,84
352,82
266,81
624,37
214,92
458,42
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
21
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 140
Turm von Hanoi-Variablen Gruppe Seite M SD N
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
613,02
675,92
749,26
671,55
297,73
554,50
335,23
412,15
20
19
14
53
Zeit bis 3er-Unterturm ohne
Regelverstöße
Zeit bis 4er-Unterturm ohne
Regelverstöße
Zeit bis 5er-Turm ohne
Regelverstöße
Regelverstöße bis 3er-Unterturm
Regelverstöße 3er bis 4er-
Unterturm
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
140,67
65,30
180,35
134,98
103,81
253,64
79,51
160,50
114,87
184,25
151,54
149,43
421,46
176,93
455,71
361,93
282,11
471,59
245,61
353,03
323,91
363,03
395,68
356,89
684,79
343,38
797,20
629,76
546,65
824,36
468,36
647,29
588,09
647,15
703,25
639,68
,16
,14
,90
,47
,28
,33
,00
,26
,25
,26
,64
,35
,50
,57
2,60
1,43
52,04
27,13
101,30
86,62
61,75
350,44
32,94
233,34
60,18
289,84
97,93
183,58
242,53
71,88
187,78
212,27
174,51
525,29
137,24
360,69
201,52
437,80
196,11
302,72
305,84
121,26
316,28
326,41
243,96
615,52
213,45
44,27
263,74
542,30
321,77
393,99
,40
,37
1,59
1,12
,61
,77
,00
,63
,55
,65
1,39
,87
,83
,97
2,36
1,94
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 141
Turm von Hanoi-Variablen Gruppe Seite M SD N
Regelverstöße 4er bis 5er-Turm
Regelverstöße gesamt
Legende:
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; N=Gruppengröße
1,00
1,25
,25
1,00
,85
1,00
1,92
1,18
,83
1,28
6,10
3,26
1,28
2,58
,50
1,70
1,15
2,10
4,50
2,37
1,50
2,00
9,60
5,17
2,57
4,16
,75
2,96
2,25
3,36
7,07
3,92
1,41
3,49
,50
2,37
1,26
2,80
2,26
2,19
1,16
1,38
5,68
4,53
1,38
5,56
,57
3,64
1,30
4,47
5,41
4,08
2,34
2,30
9,32
7,35
3,25
9,70
,95
6,47
2,98
7,77
8,80
6,88
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53
6
7
10
23
14
12
4
30
20
19
14
53

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 142
Tabelle B.8.2:
Gruppenmittelwerte und Standardabweichungen der Turm von
London-Variablen unter Berücksichtigung der Seite der Läsion
Turm von London-Variablen Gruppe Seite M SD N
Züge 1. Aufgabe frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
non-frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
Züge 2. Aufgabe
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
non-frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
Züge 3. Aufgabe
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
non-frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
Züge 4. Aufgabe
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
non-frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
Züge 5. Aufgabe frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
3,00
3,44
3,00
3,17
3,00
3,07
4,33
3,15
3,00
3,21
3,36
3,16
4,00
4,00
4,25
4,08
4,31
4,40
4,67
4,38
4,22
4,25
4,36
4,26
5,00
5,67
7,63
6,13
5,00
5,40
5,00
5,18
5,00
5,50
6,91
5,57
6,00
6,67
6,63
6,46
6,06
6,33
6,00
6,18
6,04
6,46
6,45
6,29
9,14
9,11
11,75
10,00
,00
1,33
,00
,81
,00
,25
2,30
,70
,00
,83
1,20
,74
,00
,00
,70
,40
,60
,63
,57
,60
,51
,53
,67
,54
,00
2,00
5,04
3,22
,00
1,12
,00
,75
,00
1,47
4,39
2,17
,00
2,00
1,76
1,56
,25
1,04
,00
,71
,20
1,44
1,50
1,14
1,77
2,47
2,60
2,57
7
9
8
24
16
15
3
34
23
24
11
58
7
9
8
24
16
15
3
34
23
24
11
58
7
9
8
24
16
15
3
34
23
24
11
58
7
9
8
24
16
15
3
34
23
24
11
58
7
9
8
24

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 143
Turm von London-Variablen Gruppe Seite M SD N
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
9,69
9,47
11,33
9,74
1,77
2,69
3,05
2,31
16
15
3
34
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
9,52
9,33
11,64
9,84
1,75
2,56
2,58
2,40
23
24
11
58
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
8,57
9,33
11,31
9,71
,53
1,32
4,29
2,72
7
9
8
24
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
9,69
10,80
9,00
10,12
2,21
3,07
,00
2,57
16
15
3
34
Züge 6. Aufgabe
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
9,35
10,25
10,55
9,95
1,92
2,62
3,72
2,62
23
24
11
58
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
23,83
40,21
17,59
27,89
15,51
31,39
5,16
22,69
7
9
8
24
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
24,73
43,59
43,33
34,69
17,85
25,15
56,82
26,45
16
15
3
34
Zeit 1. Aufgabe
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
24,46
42,32
24,61
31,88
16,82
27,03
28,44
24,98
23
24
11
58
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
30,40
39,23
26,60
32,44
15,32
51,53
11,94
32,55
7
9
8
24
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
30,68
49,75
23,47
39,46
18,90
26,04
5,25
23,65
16
15
3
34
Zeit 2. Aufgabe
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
30,60
45,80
25,74
35,97
17,54
36,93
10,36
27,57
23
24
11
58
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
44,13
45,05
66,71
52,00
18,23
39,97
72,45
48,51
7
9
8
24
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
35,40
60,15
21,96
45,13
25,68
43,67
11,33
36,25
16
15
3
34
Zeit 3. Aufgabe
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
38,05
54,49
54,50
47,97
23,60
42,10
64,32
41,49
23
24
11
58

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 144
Turm von London-Variablen Gruppe Seite M SD N
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
41,85
55,26
57,00
51,93
17,74
47,64
30,34
34,58
7
9
8
24
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
47,24
77,79
28,62
59,07
44,58
49,38
14,94
47,57
16
15
3
34
Zeit 4. Aufgabe
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
45,60
69,34
49,26
56,12
38,04
48,97
29,41
42,49
23
24
11
58
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
169,03
153,14
254,74
191,64
90,53
116,86
184,40
139,13
7
9
8
24
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
157,57
200,98
136,51
174,86
183,16
194,39
104,79
180,37
16
15
3
34
Zeit 5. Aufgabe
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
161,06
183,04
222,50
181,81
158,55
186,26
170,43
163,45
23
24
11
58
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
147,78
117,13
264,32
175,13
89,68
98,45
255,08
171,99
7
9
8
24
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
126,74
234,78
68,00
169,27
127,07
157,01
37,66
147,12
16
15
3
34
Zeit 6. Aufgabe
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
133,15
190,66
210,78
171,67
115,33
147,52
232,89
156,45
23
24
11
58
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
,00
,11
,25
,13
,00
,33
,70
,44
7
9
8
24
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
,13
,27
,00
,18
,50
1,03
,00
,75
16
15
3
34
Fehler 1. Aufgabe
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
,09
,21
,18
,16
,41
,83
,60
,64
23
24
11
58
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
,00
,22
,25
,17
,00
,66
,70
,56
7
9
8
24
Fehler 2. Aufgabe
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
,19
,13
,00
,15
,54
,35
,00
,43
16
15
3
34

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 145
Turm von London-Variablen Gruppe Seite M SD N
Fehler 3. Aufgabe
Fehler 4. Aufgabe
Fehler 5. Aufgabe
Fehler 6. Aufgabe
Legende:
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
,13
,17
,18
,16
,00
,11
,63
,25
,31
,40
,00
,32
,22
,29
,45
,29
,14
,22
,75
,37
,25
,53
,33
,38
,22
,42
,64
,38
,57
,67
2,25
1,17
,13
,93
1,33
,59
,26
,83
2,90
,83
,43
,44
1,00
,63
,38
1,00
,00
,62
,39
,79
,73
,62
M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; N=Gruppengröße
,45
,48
,60
,48
,00
,33
1,18
,73
,60
1,54
,00
1,09
,51
1,23
1,03
,95
,37
,44
1,03
,71
,44
1,12
,57
,81
,42
,92
,92
,76
,78
1,00
1,90
1,49
,34
1,48
1,52
1,15
,54
1,30
1,78
1,32
,78
1,01
1,60
1,17
,88
1,25
,00
1,07
,83
1,17
1,42
1,10
23
24
11
58
7
9
8
24
16
15
3
34
23
24
11
58
7
9
8
24
16
15
3
34
23
24
11
58
7
9
8
24
16
15
3
34
23
24
11
58
7
9
8
24
16
15
3
34
23
24
11
58

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 146
Tabelle B.8.3:
Gruppenmittelwerte und Standardabweichungen der
WCST-Variablen unter Berücksichtigung der Seite der Läsion
WCST-Variablen Gruppe Seite M SD N
Erreichte Kategorien frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
non-frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
Richtige 1 frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
non-frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
Gesamt links
rechts
bilateral
Gesamt
Perseverative Fehler 1 frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
non-frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
Gesamt links
rechts
bilateral
Gesamt
Fehler (gesamt) 1 frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
non-frontal links
rechts
bilateral
Gesamt
Gesamt links
rechts
bilateral
Gesamt
Legende:
4,57
4,44
3,92
4,25
5,88
4,87
5,25
5,37
5,48
4,71
4,25
4,87
,79
,71
,63
,70
,83
,37
,80
,78
,82
,72
,67
,74
,23
,23
,33
,27
,10
,19
,18
,14
,14
,20
,29
,20
,20
,28
,36
,29
,16
,26
,19
,21
,17
,27
,32
2,44
2,12
2,23
2,18
,34
1,45
1,50
1,16
1,44
1,70
2,11
1,77
,12
,22
,17
,18
,09
,14
,17
,13
,10
,17
,18
,16
,22
,19
,21
,21
,06
,12
,22
,12
,14
,15
,22
,17
,12
,22
,17
,18
,08
,14
,17
,13
,09
,17
,18
,16
7
9
12
28
16
15
4
35
23
24
16
63
7
9
12
28
16
15
4
35
23
24
16
63
7
9
12
28
16
15
4
35
23
24
16
63
7
9
12
28
16
15
4
35
,24
M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; N=Gruppengröße;
1
= normierter Wert (Mittelwerte und Standardabweichungen der Richtigen,
Perseverativen Fehler und Fehler (gesamt) beruhen auf normierten Rohwerten; dazu
wurden die Rohwerte durch die individuelle Anzahl sortierter Karten geteilt)
23
24
16
63

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 147
Tabelle B.8.4: Gruppenmittelwerte und Standardabweichungen der
DEX-Variablen unter Berücksichtigung der Seite der Läsion
DEX-Skalen Gruppe Seite M SD N
Selbstbeurteilung (Gesamtwert)
Fremdbeurteilung (Gesamtwert)
Selbstbeurteilung
Plussymptomatik
Fremdbeurteilung
Plussymptomatik
Selbstbeurteilung
Minussymptomatik
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
non-frontal
Gesamt
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
32,71
21,44
14,66
21,35
14,06
12,66
9,00
12,88
19,73
15,95
13,25
16,65
18,57
24,11
23,33
22,39
14,25
18,53
10,25
15,62
15,56
20,62
20,06
18,63
15,85
10,22
8,00
10,67
7,31
6,60
5,25
6,77
9,91
7,95
7,31
8,50
8,85
11,44
11,91
11,00
7,25
10,00
6,50
8,34
7,73
10,54
10,56
9,25
4,71
4,11
1,91
3,32
13,98
11,94
8,28
12,92
8,84
11,44
7,07
9,76
13,55
17,17
8,16
11,95
10,59
11,20
13,77
12,02
11,86
14,99
6,23
12,89
11,43
13,72
13,45
12,86
9,15
6,77
5,76
7,48
5,14
5,61
4,19
5,16
7,55
6,19
5,42
6,54
5,08
5,61
8,46
6,77
6,69
7,99
3,10
7,00
6,18
7,09
7,77
6,97
3,30
1,76
1,72
2,48
7
9
12
28
16
15
4
35
23
24
16
63
7
9
12
28
16
15
4
35
23
24
16
63
7
9
12
28
16
15
4
35
23
24
16
63
7
9
12
28
16
15
4
35
23
24
16
63
7
9
12
28

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 148
DEX-Skalen Gruppe Seite M SD N
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
2,68
2,13
1,25
2,28
2,24
2,64
1,50
2,34
16
15
4
35
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
3,30
2,87
1,75
2,74
2,70
2,50
1,65
2,44
23
24
16
63
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
4,28
4,11
3,58
3,92
2,36
2,75
2,53
2,49
7
9
12
28
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
2,75
2,53
1,25
2,48
2,51
2,29
1,25
2,30
16
15
4
35
Fremdbeurteilung
Minussymptomatik
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
3,21
3,12
3,00
3,12
2,52
2,54
2,47
2,47
23
24
16
63
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
12,14
7,11
4,75
7,35
3,33
4,28
2,41
4,39
7
9
12
28
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
4,06
3,93
2,50
3,82
2,59
4,72
1,91
3,56
16
15
4
35
Selbstbeurteilung
neutrale Symptome
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
6,52
5,12
4,18
5,39
4,69
4,73
2,45
4,30
23
24
16
63
frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
5,42
8,55
7,83
7,46
4,07
4,33
3,90
4,12
7
9
12
28
non-frontal
links
rechts
bilateral
Gesamt
4,25
6,00
2,50
4,80
3,83
5,55
2,51
4,60
16
15
4
35
Fremdbeurteilung
neutrale Symptome
Gesamt
links
rechts
bilateral
Gesamt
4,60
6,95
6,50
5,98
3,85
5,18
4,25
4,55
23
24
16
63
Legende:
M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; N=Gruppengröße

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 149
Tabelle B.8.5: Effekte von Komplexität, Gruppe und Seite auf die Anzahl
der Züge ohne Regelverstöße im TvH
Quelle df F-Wert Signifikanz
TvH: Züge Komplexität 1,271 378,288 *** .000
ohne
Komplexität x Gruppe 1,271 ,847 .387
Regelverstöße
Komplexität x Seite 2,541 ,961 .406
Komplexität x Gruppe x 2,541 1,296 .284
Seite
Gruppe 1 ,425 .518
Seite 2 1,138 .329
Gruppe x Seite 2 2,219 .120
Legende: *** p< 0.001
Tabelle B.8.6: Effekte von Komplexität, Gruppe und Seite auf die
Lösungszeit ohne Regelverstöße im TvH
Quelle df F-Wert Signifikanz
TvH: Zeit ohne Komplexität 1,361 137,321*** .000
Regelverstöße Komplexität x Gruppe 1,361 ,194 .737
Komplexität x Seite 2,722 ,474 .683
Komplexität x Gruppe x 2,722 3,950 * .014
Seite
Gruppe 1 ,000 .989
Seite 2 ,011 .989
Gruppe x Seite 2 4,172 * .021
Legende: * p< 0.05; *** p< 0.001

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 150
Abbildung B.8.1:
Disordinale Interaktion von Gruppe und Seite auf die
TvH-Gesamtzeit ohne Regelverstöße
900
900
Mittelwerte TvH-Zeit ohne Regelverstöße
800
700
600
500
400
800
700
600
500
400
Seite der Läsion
links
rechts
300
FRONTAL
300
NON-FRONTAL
bilateral
Gruppe
Tabelle B.8.7: Effekte von Komplexität, Gruppe und Seite auf die Züge im
TvL
Quelle df F-Wert Signifikanz
TvL: Komplexität 3,472 116,341 *** .000
Anzahl der Komplexität x Gruppe 3,472 ,960 .422
Züge Komplexität x Seite 6,945 1,022 .417
Komplexität x Gruppe x Seite 6,945 1,032 .410
Gruppe 1 ,027 .869
Seite 2 3,803 * .029
Gruppe x Seite 2 1,174 .317
Legende: * p< 0.05; *** p< 0.001

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 151
Tabelle B.8.8: Effekte von Komplexität, Gruppe und Seite auf die
Lösungszeit
im TvL
Quelle df F-Wert Signifikanz
TvL:
Komplexität 2,174 27,108 *** .000
Lösungszeit Komplexität x Gruppe 2,174 ,452 .654
Komplexität x Seite 4,348 ,179 .958
Komplexität x Gruppe x 4,348 1,763 .136
Seite
Gruppe 1 ,336 .565
Seite 2 ,624 .540
Gruppe x Seite 2 2,356 .105
Legende: *** p< 0.001
Tabelle B.8.9: Effekte von Komplexität, Gruppe und Seite auf die Fehler im
TvL
Quelle df F-Wert Signifikanz
TvL:
Komplexität 3,210 8,840 *** .000
Anzahl der Komplexität x Gruppe 3,210 ,451 .730
Fehler
Komplexität x Seite 6,420 1,861 .085
Komplexität x Gruppe x 6,420 ,610 .733
Seite
Gruppe 1 ,254 .616
Seite 2 1,135 .329
Gruppe x Seite 2 1,363 .265
Legende: *** p< 0.001

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 152
Tabelle B.8.10: Ergebnisse der Analysen der DEX-Variablen
Quelle AbhängigeVariable df F-Wert Signifikanz
Gruppe DEX-Selbsturteil Gesamtwert 1 13,991*** .000
DEX-Fremdurteil Gesamtwert 1 4,595 * .036
DEX-Selbsturteil Plussymptomatik 1 8,318 ** .006
DEX-Fremdurteil Plussymptomatik 1 2,043 .158
DEX-Selbsturteil Minussymptomatik 1 5,726 * .020
DEX-Fremdurteil Minussymptomatik 1 6,968 * .011
DEX-Selbsturteil neutrale
Symptomatik
1 20,654 *** .000
DEX-Fremdurteil neutrale
1 6,003 * .017
Symptomatik
Seite
DEX-Selbsturteil Gesamtwert 2 4,760 * .012
DEX-Fremdurteil Gesamtwert 2 ,932 .400
DEX-Selbsturteil Plussymptomatik 2 2,735 .073
DEX-Fremdurteil Plussymptomatik 2 ,766 .470
DEX-Selbsturteil Minussymptomatik 2 3,159 * .048
DEX-Fremdurteil Minussymptomatik 2 ,813 .449
DEX-Selbsturteil neutrale
Symptomatik
2 6,443 ** .003
DEX-Fremdurteil neutrale
2 1,858 .165
Symptomatik
Gruppe x Seite DEX-Selbsturteil Gesamtwert 2 1,796 .175
DEX-Fremdurteil Gesamtwert 2 ,489 .616
DEX-Selbsturteil Plussymptomatik 2 1,158 .321
DEX-Fremdurteil Plussymptomatik 2 ,362 .698
DEX-Selbsturteil Minussymptomatik 2 ,391 .678
DEX-Fremdurteil Minussymptomatik 2 ,118 .889
DEX-Selbsturteil neutrale
Symptomatik
2 3,514 * .036
DEX-Fremdurteil neutrale
Symptomatik
2 ,842 .436

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 153
Legende: * p< 0.05; ** p< 0.01; *** p< 0.001
Tabelle B.8.11:
Korrelationen von DEX-Fragebögen und Tests exekutiver Funktionen
für die Gesamtgruppe nach der Pearson-Methode
(2-seitige Signifikanz)
DEX-Fragebögen
Selbsturteil
Selbsturteil
Fremdurteil
Fremdurteil
+ - 0 + - 0
Turm
von
Hanoi
Turm
von
London
Züge (gesamt)
N
Zeit (gesamt)
N
Regelverstöße
(gesamt)
N
Züge
3. Aufgabe
N
Züge
4. Aufgabe
N
Zeit
3. Aufgabe
N
Zeit
4. Aufgabe
N
Fehler
3. Aufgabe
N
Fehler
4. Aufgabe
N
.129
(.357)
53
-.159
(.255)
53
-.003
(.984)
53
-.119
(.353)
63
.033
(.798)
61
-.194
(.128)
63
-.221
(.087)
61
-.119
(.353)
63
-.045
(.730)
61
.016
(.908)
53
-.146
(.296)
53
.017
(.903)
53
.040
(.755)
63
-.037
(.778)
61
.017
(.895)
63
-.025
(.850)
61
-.065
(.612)
63
-.077
(.555)
61
.187
(.180)
53
-.132
(.348)
53
.012
(.931)
53
-.054
(.675)
63
.035
(.790)
61
-.206
(.106)
63
-.240
(.062)
61
-.101
(.431)
63
-.048
.711
61
.004
(.975)
53
-.188
(.177)
53
-.026
(.855)
53
-.103
(.422)
63
.038
(.769)
61
-.145
(.255)
63
-.144
(.268)
61
-.127
(.321)
63
-.109
(.402)
61
.072
(.607)
53
-.138
(.324)
53
-.012
(.933)
53
-.029
(.823)
63
.019
(.883)
61
-.144
(.260)
63
-.175
(.179)
61
-.105
(.413)
63
.009
(.947)
61
-.029
(.837)
53
-.107
(.445)
53
.008
(.957)
53
-.033
(.795)
63
-.021
(.874)
61
-.009
(.947)
63
-.003
(.983)
61
-.080
(.532)
63
-.061
(.642)
61
.044
(.756)
53
-.138
(.325)
53
-.043
(.759)
53
.065
(.615)
63
-.029
(.827)
61
.059
(.646)
63
-.037
(.778)
61
-.051
(.693)
63
-.146
(.263)
61
.069
(.623)
53
-.178
(.202)
53
.061
(.665)
53
.129
(.312)
63
-.057
(.663)
61
.029
(.821)
63
-.046
(.726)
61
-.034
(.794)
63
-.046
(.726)
61

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 154
DEX-Fragebögen
Selbsturteil
Fremdurteil
Fremdurteil
+ - 0 + - 0
WCST
Legende:
Erreichte
Kategorien
Perseverative
Fehler 1
N
.043
(.739)
63
.175
(.169)
.076
(.556)
63
-.019
(.882)
.082
(.522)
63
.168
(.187)
-.019
(.883)
63
.139
(.277)
.005
(.971)
63
.153
(.232)
.094
(.463)
63
-.040
(.756)
.062
(.627)
63
-.061
(.635)
.036
(.781)
63
.040
(.754)
N 63 63 63 63 63 63 63 63
+ = Plussymptomatik; - = Minussymptomatik; 0 = Neutrale Symptomatik; N = Gruppengröße;
1 = normierter Wert
Tabelle B.8.12:
Korrelationen von DEX-Fragebögen und Tests exekutiver Funktionen
für die Gruppe der Frontalhirngeschädigten nach der Pearson-Methode
(2-seitige Signifikanz)
DEX-Fragebögen
Selbsturteil
Selbsturteil
Selbsturteil
Fremdurteil
Fremdurteil
+ - 0 + - 0
Turm
von
Hanoi
Turm
von
London
Züge (gesamt)
N
Zeit (gesamt)
N
Regelverstöße
(gesamt)
N
Züge
3. Aufgabe
N
Züge
4. Aufgabe
N
Zeit
3. Aufgabe
N
,110
(.618)
23
-,158
(.472)
23
-,118
(.591)
23
-,227
(.245)
28
-,154
(.451)
26
-,330
(.086)
28
,183
(.404)
23
-,121
(.582)
23
,054
(.806)
23
,016
(.936)
28
-,190
(.352)
26
,024
(.902)
28
,306
(.156)
23
-,084
(.703)
23
-,006
(.977)
23
-,170
(.383)
28
-,097
(.638)
26
-,352
(.066)
28
-,125
(.569)
23
-,241
(.268)
23
-,090
(.386)
23
-,297
(.125)
28
-,152
(.459)
26
-,120
(.543)
28
-,123
(.576)
23
-,176
(.422)
23
-,221
(.312)
23
-,210
(.284)
28
-,206
(.313)
26
-,304
(.116)
28
,187
(.394)
23
-,121
(.583)
23
,072
(.743)
23
-,071
(.719)
28
-,122
(.544)
26
-,074
(.707)
28
,016
(.943)
23
,084
(.703)
23
-,120
(.584)
23
-,020
(.919)
28
-,274
(.176)
26
,199
(.310)
28
,220
(.313)
23
-,204
(.351)
23
,108
(.623)
23
,175
(.373)
28
-,191
(.351)
26
,073
(.711)
28

Anhang B - Tabellen und Abbildungen 155
DEX-Fragebögen
Selbsturteil
Selbsturteil
Fremdurteil
Fremdurteil
+ - 0 + - 0
WCST
Legende:
Zeit
4. Aufgabe
Fehler
3. Aufgabe
Fehler
4. Aufgabe
Erreichte
Kategorien
Perseverative
Fehler 1
N
N
N
N
-,381
(.055)
26
-,251
(.197)
28
-,087
(.672)
26
,143
(.467)
28
,247
(.206)
28
,189
(.355)
26
,021
(.916)
28
-,209
(.306)
26
,234
(.231)
28
-,157
(.424)
28
-,382
(.054)
26
-,195
(.319)
28
-,020
(.924)
26
,168
(.393)
28
,256
(.188)
28
-,134
(.514)
26
-,325
(.092)
28
-,161
(.432)
26
-,090
(.647)
28
,359
(.061)
28
-,417 *
(.034)
26
-,223
(.254)
28
-,130
(.527)
26
,187
(.341)
28
,086
(.662)
28
,196
(.336)
26
-,064
(.747)
28
-,221
(.279)
26
,227
(.245)
28
-,161
(.414)
28
,269
(.184)
26
-,012
(.950)
28
-,244
(.229)
26
,153
(.438)
28
-,177
(.367)
28
,067
(.745)
26
,173
(.379)
28
-,099
(.629)
26
,217
(.268)
28
-,087
(.659)
28
N
+ = Plussymptomatik; - = Minussymptomatik; 0 = Neutrale Symptomatik; N = Gruppengröße;
1
= normierter Wert; * p < 0.05 (2-seitig)