Sektorenübergreifende Planung - Krankenhausgesellschaft Sachsen

Krankenhausgesellschaft Sachsen
Symposium: Quo vadis Krankenhausplanung?
Leipzig am 11.11.2010
TOP „Sektorenübergreifende Planung“
Frederik Buscher
Freie Hansestadt Bremen
Senatorin für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales
Leitung des Referats Landesangelegenheiten Krankenhauswesen –31-
-Planung, Förderung, Pflegesatzrecht-
Bahnhofsplatz 29 - Tivoli Hochhaus-15. Stock, Zi: 10
28 195 Bremen
Tel: +49-421-361-4791; Fax:+49-421-496-4791
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Sehr geehrter Herr Blaßkiewitz, Herr Dr. Helm, meine Damen und Herren!
Mit der sektorenübergreifenden Planung hat sich jüngst die Gesundheitsministerkonferenz
–GMK- beschäftigt. Unter dem Titel „Stärkung der Gestaltungsmöglichkeiten
der Länder in der medizinischen Versorgung“ wurden eindeutige Beschlüsse gefasst.
Nach dem Willen aller Gesundheitsministerien soll ihre Kompetenz mit neuen Steuerungsinstrumenten
versehen werden. Instrumente, die es erlauben, die ambulanten
und stationären Bedarfe der medizinischen Versorgung stärker in der Region miteinander
zu verknüpfen. Für 2011 wurde vom Bundesminister für Gesundheit ein Versorgungsgesetz
angekündigt.
Welche Zukunftsrollen bekommen Länder, Kassenärztliche Vereinigungen und
Krankenkassen bei der Sicherstellung der medizinischen Versorgung im neuen
Versorgungsgesetz?
Schon jetzt deutet sich an: Die Ideen der Länder finden nicht die ungeteilte Zustimmung
des Bundesministeriums für Gesundheit. Ein Grund dafür liegt vermutlich in
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den unterschiedlichen Auffassungen zur Ausgestaltung der Zukunftsrollen bei der
Sicherstellung der medizinischen Versorgung durch Länder, Kassenärztliche Vereinigungen
und Leistungsträger der Gesetzlichen Krankenversicherung -GKV.
Dabei geht es auch um den in unserem Sozialstaat immer wieder aufflammenden
Disput über die Rollen von Planung und Wettbewerb. Wie verträgt sich die Verantwortung
der Länder für die Daseinsvorsorge mit dem zunehmenden Wettbewerb selektiver
Vertragsgestaltung durch einzelne Leistungsträger?
Die Definition dieser Zukunftsrollen wird für die Weiterentwicklung sektorenübergreifender
Planung entscheidend sein. Wird eine Steuerung überwiegend über „Marktregulierung“
durch Ausweitung des Einzelwettbewerbs gesucht? Etabliert sich eine dritte,
eigenständige Säule der medizinischen Versorgung durch selektive Verträge bei
den Krankenkassenverbänden neben den Zuständigkeiten der Kassenärztlichen
Vereinigungen und der Länder für die Sicherstellung der ambulanten und stationären
Versorgung?
Oder werden Leitplanken für den Wettbewerb gezogen? Kann dies durch eine regionale,
sektorenübergreifende Bedarfsplanung geschehen, auf die auch die Länder
Einfluss nehmen?
Die Gesundheitsminister der Länder haben sich einvernehmlich – und das ist bemerkenswert-
für letzteres ausgesprochen. Sie haben sich damit klar zu ihrer regionalen
Verantwortung und Zuständigkeit für die Gesundheitsversorgung bekannt. Diese war
in der Vergangenheit zunehmend durch Bundesgesetzgebung mit Kassenfusionen
und Entzug der Aufsicht sowie Vertragsgestaltungen außerhalb der bisherigen Sicherstellungszuständigkeiten
in Frage gestellt worden. Gleichwohl wurden die Länder
für regionale Fehlentwicklungen z. B. infolge demographischen Wandels, sich verändernder
Versorgungsbedarfe und drohender Unterversorgung im ländlichen Gebiet in
öffentliche Verantwortung genommen. Diese Divergenz zwischen Zuständigkeit und
eingeschränkter Handlungskompetenz der Länder soll sich nun mit einem neuen Instrumentarium
auflösen.
Man kann es auf eine Formel bringen: Wettbewerb ja, aber in einem regionalen und
bedarfsorientierten Planungsrahmen.
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Vom Bundesminister für Gesundheit wurde auf der Sonder GMK am 25. Oktober eine
„Bund-Länder Kommission“ ins Leben gerufen. Sie soll unter Einbeziehung der
Spitzenverbände und des Gemeinsamen Bundesausschusses –GBA- bis Mitte 2011
gemeinsame Positionen ausloten und Grundzüge eines neuen Versorgungsgesetzes
erarbeiten, das auch intersektorale Planungserfordernisse berücksichtigt.
Der von den Ländern gewählte Instrumentenkasten ist vielfältig. Heute möchte ich
mich auf die Regelungen zur sektorenübergreifenden Planung, mein Vortragsthema,
beschränken. Auf bereits gelebte Modelle sektorenübergreifender Planung und Versorgung
soll abschließend hingewiesen werden, Modelle, die deutlich machen, dass
man im Einzelfall nicht auf Gesetze warten sollte, wenn man sich in der Region über
gemeinsame Versorgungsziele einig ist.
Handlungsbedarf und derzeitige Lage der sektorenübergreifenden Versorgung
Der Regelungs- und Handlungsbedarf, die sektorübergreifende Versorgung effizienter
und effektiver zu gestalten, ist unstrittig.
Angesichts demographischer Entwicklungen, Wanderungsbewegungen und drohender
medizinischer Unterversorgung besonders in ländlichen Gebieten nimmt er zu.
Die Verweildauern von Patienten in den Krankenhäusern sinken aus bekannten
Gründen. Ambulante Angebote werden stärker genutzt. Hinzu kommt der medizintechnische
Fortschritt und neue schonende Operationsverfahren, von denen vor allem
unsere älter werdende Bevölkerung profitiert.
Informationsbrüche und Kommunikationsprobleme zwischen den Sektoren führen
nach wie vor zu Qualitäts- und Sicherheitsmängeln. Sektorübergreifende Behandlungsverläufe
sind in der bisherigen Qualitätssicherung kaum abzubilden. Es fehlen
standardisierte Behandlungspfade unter Einbeziehung auch der Notfallversorgung.
Behandlungsergebnisse sind daher sektorbezogen und schlecht zu interpretieren.
Die Beplanung der Sektoren findet unabhängig voneinander statt.
Die Sicherstellungsplanung der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Verhältniszahlen
ist auf Überversorgung ausgerichtet und nicht auf Unterversorgung. Ihre Planungsräume
sind großräumig und die Einteilung der Arztgruppen eher undifferenziert.
Die Versorgung benachbarter Planungsregionen bleibt unberücksichtigt, ebenso
die Versorgungslage im Krankenhaus mit den speziellen Vor- und Nachsorgebedarfen
von ambulanter Diagnostik und Behandlung.
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Umgekehrt endet die Krankenhausplanung der Länder an den Toren des Krankenhauses
und den jeweiligen Landesgrenzen. Die länderübergreifende Versorgung ist
ebenso wenig im Blick wie die ambulante Versorgung mit ihren regionalen Bedarfen
an Medizin, Pflege und Rehabilitation.
Die Ressourcen entwickeln sich folglich unabhängig voneinander nach der jeweils
eigenen Finanzierungsgesetzlichkeit der Sektoren. Gesundheitsexperten verweisen
darauf, dass heute in einer sektorenübergreifenden Planung und der Überwindung
der sektoralen Budgets die größten Effektivitäts- und Effizienzgewinne liegen.
Das setzt aber sektorenübergreifendes Denken, Planen und Handeln im Sinne indikationsbezogener,
standardisierter Behandlungspfade voraus, wofür die Rahmenbedingungen
weiter entwickelt werden sollen.
Die Chancen dafür sind mit der Ländereinigung seit Oktober diesen Jahres und dem
vom BMG angekündigten Versorgungsgesetz gestiegen.
Bausteine der sektorübergreifenden Versorgung
Sektorübergreifende Versorgung wird seit Jahren durch gestufte Behandlungsformen
bewegt. Sie sollen die Schwellen zwischen den Systemen der ambulanten und stationären
Versorgung in Krankenbehandlung, Rehabilitation und Pflege senken. Dies
geschah zunächst aus der Perspektive der jeweiligen Sektoren.
Der Wandel wurde bis heute allein über das Sozialgesetzbuch erreicht. Die Länder
wollen diesen Weg weiter beschreiten. Das Krankenhausgesetz –KHG- soll im Kern
unangetastet bleiben. Die Frage wird nun sein, ob das angesichts der zunehmenden
Aufweichung der sektoralen Grenzen so bleiben kann. Der Krankenhausbegriff bezieht
sich nach dem KHG allein auf die stationäre Versorgung und nicht auf Zentrumsbildung,
ambulante Behandlung und sektorenübergreifende Versorgung durch
Leistungsverbünde. Der missglückte Versuch der Vorgängerregierung, den Begriff
der „Krankenhausplanung“ im KHG durch den Begriff der „Versorgungsplanung“ als
einem Synonym für sektorenübergreifende Planung zu ersetzen, war ein Reflex auf
diese Fragestellung.
Welche Bausteine der sektorübergreifenden Versorgung gibt es heute?
Da ist die „vor- und nachstationäre ambulante Behandlung“ und die „Tageskliniken“,
die sich oftmals zu einer verkappten Institutsambulanz entwickelt haben wie z.B. in
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der Onkologie. Diese Entwicklung war bei dem wachsenden Druck zur Überwindung
der Kluft zwischen „ambulant“ und „stationär“ kaum überraschend.
Die Ermächtigung psychiatrischer Krankenhäuser, in „Institutsambulanzen“ behandeln
zu können, gehört auch dazu.
In diesem Zusammenhang spreche ich auch vom „Belegarztwesen“ und von „Praxiskliniken“,
die im ambulanten Sektor verankert sind und auch stationär versorgen.
In der jüngeren Sozialgesetzgebung lag der Schwerpunkt auf der „Integrationsversorgung“
und selektiven Verträgen sowie „strukturierten Behandlungsprogrammen“
einzelner Kassen, die Behandlungsabläufe in der medizinischen Versorgung ihrer
jeweiligen chronisch kranken Versicherten verbessern sollen.
Schließlich ist die ambulante Versorgung durch Krankenhäuser zu nennen und die
Regelungen zur Gründung „Medizinischer Versorgungszentren“.
Die Komplexität der bei der ambulanten Krankenhausbehandlung nach § 116b SGB
V erforderlichen Abstimmung zeigt am besten die derzeitige Problematik staatlicher
sektorenübergreifender Planung:
Die Bestimmung geeigneter Krankenhäuser soll „im Rahmen der Krankenhausplanung
des Landes“ erfolgen unter „Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation“
bei „anzustrebendem Einvernehmen“ mit den an der Krankenhausplanung
unmittelbar Beteiligten, zu denen in der Regel aber die Kassenärztlichen
Vereinigungen nicht gehören.
Ein Regelungskonstrukt, das mit hoher Klageanfälligkeit versehen ist. Derzeit sind in
der Republik 124 Klagen bei Sozialgerichten anhängig, 70% davon kommen von
Vertragsärzten, die Konkurrentenschutz geltend machen. Der Rest sind Verbandsklagen.
Das ist offensichtlich kein Erfolgsmodell sektorenübergreifender Planung.
Zusammenfassend lässt sich zum gegenwärtigen Stand sagen: Sektorübergreifende
Versorgung in Deutschland ist durch einen starken Sektorbezug geprägt und in
jüngster Zeit durch behutsam zunehmenden Vertragswettbewerb. Sektorenübergreifende
Planung gibt es derzeit nur aus der Wettbewerbsperspektive der einzelnen
Krankenkassen für ihre jeweiligen Versicherten oder wie -gerade geschildert- in einem
komplexen Bestimmungsprozedere durch die Länder.
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Wo liegen bislang die Versorgungsschwerpunkte bei der kassenindividuellen,
sektorenübergreifenden Planung?
Nach dem Jahresbericht 2009 der Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung
des § 140d SGB V haben Verträge zur Behandlung der Erkrankungen von
Muskeln, Skelett u. Bindegewebe die größte Bedeutung; ebenso Leistungen zur Behandlung
der Erkrankungen des Kreislaufsystems sowie des Nervensystems. Bezogen
auf die Anzahl der Vertragsmeldungen betrifft jede vierte Meldung die palliativmedizinische
Versorgung. Die Möglichkeit, Integrationsverträge mit Pflegekassen
oder Pflegeeinrichtungen abschließen zu können, wurde bislang nur in sehr geringem
Maße genutzt.
Hier ist sicher noch Entwicklungspotential. Damit wächst langsam und stetig über die
Integrationsversorgung eine dritte Säule der Versorgung heran unter Mitnutzung der
vorhandenen ambulanten und stationären medizinischen Infrastruktur.
Die sektorenübergreifende Planung funktioniert derzeit allein nach kassenindividuellen
Wettbewerbsgrundsätzen. Sie steht außerhalb der Krankenhausplanung und
Förderung der Länder und dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen.
Welche Kapazitäten in der Region, z.B. in welchen Krankenhäusern zu welchen Preisen
und mit welcher Qualität geplant, verhandelt und genutzt werden und wofür, ist
unbekannt. Darüber gibt es keine Informationspflicht und keine Verpflichtung, Bedarfe
abzustimmen.
Transparenzdefizite sind systemimmanent und gehören zur Ausgestaltung kassenindividueller,
sektorenübergreifender Planung. Dies führt auch dazu, dass die Medizinressourcen
nur unzureichend aufeinander abgestimmt werden können.
Beschlüsse der GMK zur Zukunft der sektorenübergreifenden Planung
Meine Damen und Herren,
mit dem jüngsten GMK Beschluss nimmt die Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden
Planung nun Konturen an. Für die Länder stehen dabei zunächst Regelungen
im Vordergrund, die Leitplanken für den Vertragswettbewerb setzen sollen.
Die GMK schlägt vor, dass die für die Bedarfsplanung in der ambulanten und stationären
Versorgung zuständigen Gremien durch ein „sektorübergreifendes Gremium“
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ergänzt werden. Dort soll die Selbstverwaltung des Landes vertreten sein mit der
Kassenärztlichen Vereinigung, den Krankenkassen, der Krankenhausgesellschaft
und schließlich auch das Land selbst.
Dieses neue Gremium soll über die in der Region bedeutsamen Fragen der sektorenübergreifenden
Bedarfsplanung beraten und beschließen. Die rechtliche Ausgestaltung
soll dem Landesrecht überlassen bleiben. Ein ähnliches Gremium hat die
Kassenärztliche Bundesvereinigung bereits in ihrem Forderungskatalog zur Verbesserung
der intersektoralen Planung gefordert.
Im Übrigen soll den Ländern mit Blick auf Gesichtspunkte der regionalen Bedarfsplanung
ein Beanstandungs- und Initiativrecht bei selektiver Vertragsgestaltung eingeräumt
werden.
Angesprochen sind Verträge über die
• Leistungsvergütung,
• die Hausarztzentrierte Versorgung,
• Verträge zur ambulanten ärztlichen Versorgung und
• Integrationsverträge.
Zugleich sollen die Länder im Gemeinsamen Bundesausschuss –GBA- zu Fragen
der Bedarfsplanung und sektorübergreifenden Qualitätssicherung mit Antragsrechten
beteiligt werden. Damit soll z.B. mit Blick auf dünn besiedelte und unterversorgte
ländliche Gebiete eine „Gefährdung der allgemeinen bedarfsgerechten Versorgung“
verhindert werden.
Datenzusammenführung für die sektorenübergreifende Planung
Zeitgleich hat die GMK im Juli d. J. einen Antrag Bremens beschlossen, die Nutzung
der Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz außer für die Krankenhausplanung
der Länder auch für eine veränderte Form der sektorenübergreifenden Bedarfsplanung
zu ermöglichen.
Hierzu wurde von Bremen eine Bundesratsinitiative eingebracht, nach der die Länder
ermächtigt werden, dies gesetzlich regeln zu können. Inzwischen liegt jedoch das
ablehnende Votum der Bundesregierung vor. Danach soll der Datenschutz sensibler
Unternehmensdaten dem entgegen stehen.
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Meine Damen und Herren, die systematische Einbeziehung von Krankenhausdaten
ist für die Zukunft der sektorenübergreifenden Planung bedeutsam, weil ihre Aussagefähigkeit
für den ambulanten Bereich dadurch deutlich steigen würde.
Wie will man sonst zuverlässig die regionalen Bedarfe für planbare intersektorale
Behandlungspfade und Ressourcenbedarfe z. B. bei Infarkt, Schlaganfall, Diabetes,
Krebs oder der Behandlung von Hochbetagten, Kindern und psychiatrischen Patienten
formulieren? Wie will man sonst eine indikationsbezogene ärztliche Über – und
Unterversorgung in der Versorgungsregion feststellen?
Wie Sie wissen, hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung –KBV- ihr Zentralinstitut
beauftragt, für jeden Versorgungsbezirk regionale Analysen über die jeweiligen Versorgungsbedarfe
vorzulegen. Auf dieser Grundlage soll künftig eine kleinräumige
sektorenübergreifende Versorgungsplanung vorgenommen werden. Stationäre Kapazitäten
sollen dabei berücksichtigt werden, was ohne Krankenhausdaten kaum
möglich sein wird.
Die Sondergesundheitsministerkonferenz v. 25. Okt. d. J. hat deshalb in Ergänzung
des Bremer Bundesratsantrags beim BMG eine Prüfung der Vorschriften der Datenhaltung
im 10. Kapitel des SGB V angemahnt, damit eine rechtssichere Datenzusammenführung
für die sektorübergreifende Bedarfsplanung ermöglicht wird.
Die Frage ist derzeit offen, wie die sektorenübergreifende Planung in der Bund-
Länder Kommission bewegt wird und welche Rolle das für 2011 angekündigte Strukturgesetz
spielen wird.
Die einstimmige Beschlusslage der GMK spricht jedenfalls jenseits der politischen
Farbenlehre dafür, den Ländern als den Verantwortungsträgern für die Daseinsvorsorge
neue Steuerungsinstrumente zur intersektoralen regionalen Planung zur Verfügung
zu stellen.
Beispiele regionaler sektorenübergreifender Planung und Versorgung
Meine Damen und Herren,
es gibt interessante Modelle der sektorübergreifenden Planung und Versorgung, die
schon heute, unabhängig vom weiteren gesetzlichen Klärungsbedarf, möglich sind.
Sie machen Mut, weil sie sich dadurch auszeichnen, dass es Initiatoren gibt, die sich
zusammengetan haben und sektorenübergreifend ein regionales medizinisches Ver-
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sorgungsnetz planen und im Verbund von ambulant und stationär, von Krankenbehandlung,
Rehabilitation und Pflege auch anbieten.
Da gibt es z. B. :
Das Knappschaftsprojekt „Prosper - Gesund im Verbund“, dem sich ca. 26.000
Knappschaftsversicherte aus Bottrop und Oberhausen, ca. 80 Knappschaftsärzte
und das Knappschaftskrankenhaus angeschlossen haben und einen integrierten Behandlungsansatz
mit gemeinsamen Therapieempfehlungen, durchgehender Qualitätssicherung
und ausgeschöpften Effizienzreserven anbieten. Ein Projekt, das durch
die allumfassende Zuständigkeit der Knappschaft für Krankenbehandlung, Rehabilitation
und Pflege begünstigt ist und negative Auswirkungen sektoraler Budgets nicht
kennt.
Das Projekt „Gesundes Kinzigtal GmbH“ in Baden-Württemberg, wo sich mit ähnlicher
Zielsetzung engagierte Ärzte mit einer auf Integrationsversorgung spezialisierten
Firma und einer Versorgungsidee zur Nutzung des § 140b SGB V zusammengetan
haben und Integrationsverträge zur regionalen Versorgung mit Krankenkassen
schließen.
Das Projekt der „regionalen Budgets“ zur Verbesserung der intersektoralen psychiatrischen
Behandlung in Schleswig Holstein.
Und schließlich:
Das Projekt der „sektorübergreifende Koordinierung in der Geriatrie“ ebenfalls in
Schleswig Holstein, wo eine Vereinbarung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern
vorsieht, dass Geriatriepatienten künftig an allen tagesklinischen Geriatriestandorten
des Landes nach einem abgestuften Verfahren je nach Bedarf behandelt
werden und der Hausarzt die Patienten für ein Assessment anmeldet und sie
begleitet. Die Krankenkassen zahlen pro Fall eine Pauschale an das Krankenhaus,
aus der der Hausarzt sein Honorar für die Begleitung und Koordinierung erhält: Eine
kreative Lösung zur Überwindung der sektoralen Budgets!
Meine Damen und Herren,
der Schweizer Nationalrat hat am 15. Juni 2010 entschieden, die Integrierte Versorgung
in Netzen zur Regel zu machen. So einfach und schnell kann es auch gehen.
Vielen Dank
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