Fehlermanagement als Instrument der ... - KMT / SZT AG

Fehler- und Risikomanagement 

In der Onkologie 

-aus kritischen Ereignissen und 

Bedingungen lernen- 

Präsentation Robert-Bosch- 

Krankenhaus, Frank Wörnle 

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Inhalt 

• Was bedeutet RM ? 

• Zahlen und Fakten 

• Begriffserklärungen 

• Ziele von RM 

• Arten von Fehlererfassungssystemen 

• Mögliche Fehlerursachen 

• Voraussetzungen für die Umsetzung von RM 

• Entwicklung und Handhabung im RBK 

• Schlussfolgerungen 



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• RM bedeutet , dass kritische Ereignisse 

und Bedingungen dokumentiert, 

systematisch analysiert und ausgewertet 

werden. 

• Aus den gewonnenen Erkenntnissen 

sollten Maßnahmen zur zukünftigen 

Vermeidung abgeleitet und umgesetzt 

werden. 



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„ Jeder Fehler erscheint 

unglaublich dumm, wenn 

andere ihn begehen. „ 

Georg Christoph Lichtenberg 

dt. Naturwissenschaftler und Philosoph 



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Behandlungs- und Pflegefehler 

Zahlen und Fakten 

• Auslöser der Diskussion war der Bericht des Institute 

of Medicine der USA (1999) 

„ To err is human „ - irren ist menschlich 

44.000 – 98.000 Menschen sterben jährlich an 

Behandlungsfehlern = achthäufigste Todesursache ! 

• Schätzung des Bundesgesundheitsministeriums 

40.000 Behandlungs- und Pflegefehler pro Jahr 

davon werden 12.000 Schadensansprüche von 

Gerichten anerkannt 



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Wissen um Heinrichs Gesetz (300/29/1) 

Aus 300 Beinahe Fehlern geht statistisch gesehen 

1 großer Unfall hervor. („Titanic – Ereignis“) 

300 Unerwünschte Ereignisse 

29 Zwischenfälle 

(gerade noch vermiedene Schädigung des Pat.) 

1 Unfall/ Desaster (Titanic-Ereignis) 



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Kritisches Ereignis (critical incident) 

Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis 

führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich 

erhöht. 

Beinahe – Schaden (near miss) 

Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte 

führen können. 



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Ziele 

• Aus Fehlern oder kritischen Situationen lernen, um 

zukünftige Fehler zu vermeiden. 

• Dies bedeutet Qualitätsverbesserung und eine 

Optimierung der Patientensicherheit im 

Behandlungsprozess. 



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Fehlererfassungssysteme 

• Fehler- und Risikomanagement 

• Cirs (critical incident reporting system) 

• EBKE (Erfassen und Bearbeiten kritischer 

Ereignisse; Schweiz, Bern) 

• NPF (Non punitive Fehlermanagement der Luftfahrt) 

Alle Systeme verfolgen dasselbe Ziel ! 



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Mögliche Fehlerursachen 

• Mangelnde Informationsübermittlung 

• Personal- und Arbeitsplatzbedingungen 

• Schnittstellen 

• Missstände der Organisation 

• Unleserliche Handschrift in der Patientenakte 

• Defizite in der Aus- und Weiterbildung von MA 

• Unterbrechungen (Telefon, Schleusenglocke usw.) 

• Vernachlässigte Hygienemaßnahmen 



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„Wer einen Fehler gemacht hat 

und ihn nicht korrigiert, begeht 

einen zweiten.“ 

Konfuzius 



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Voraussetzung für Umsetzung 

• Zuverlässig funktionierendes System 

• Transparenz und Offenheit 

• Einbeziehung der MA 

• Freiwilligkeit 

• Zusage von Sanktionsfreiheit 

• Motivation 

• Abkommen von der „Sündenbockmentalität“ 

• Personelle, finanzielle, zeitliche Ressourcen 

• Führungspersonen müssen Vorbildrolle übernehmen 



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Flussdiagramm Verfahrensablauf (Stand 05/09) 

• Kritische(s) Ereignis/Situation 

• Ablage eines Berichtes im Ordner „RM“ 

• Analyse durch RMV (Zeitabstand etwa 4 Wochen) 

• Einleitung und Dokumentation von Maßnahmen 

• Sammlung und Analyse aller Berichte nach Risikoart, 

Schweregrad, Ursachen durch Apotheker, ggf. nach 

Rücksprache mit den RMV bzw. dem RMB 

• EDV-Erfassung 

• sowie Erstellung des Jahresbericht durch Apotheker 



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Nr. ………..... Anonyme Dokumentation von kritischen Ereignissen und Bedingungen Bewertung abgeschlossen: ……. 

im Rahmen der Versorgung von Patienten (allgemein alle Vorgehensweisen, die nicht korrekt durchgeführt wurden/werden oder die der gegebenen 

Situation nicht angemessen waren/sind; Ereignisse/Bedingungen, die zu unerwünschten Auswirkungen auf den Patienten geführt haben, 

geführt haben könnten oder führen könnten). 

Es sollen alle Informationen erfasst werden, die notwendig sind, um den Vorfall/Umstand ohne Rücksprache mit Ihnen oder Einsicht in die Patientenakte 

analysieren und bewerten zu können. 

1. Kritische(s) Ereignis / Situation 

1.1 Datum der Erfassung …………… 1.2 Station ………………………. 

1.3 Was ist passiert/aufgefallen? Beschreibung, ohne Namen von Patienten oder 

anderen Beteiligten: 

2. Management und Konsequenzen der Situation Beschreibung, unter 

Berücksichtigung von: 

2.1 Das Ereignis/die Situation hat den Patienten erreicht? Nein / ja 

2.2 Welche Folgen für den Patienten? 

3. Was hat zu diesem Ereignis/Umstand geführt (mögliche 

Ursachen und begünstigende Faktoren)? 

1. O Verminderte Aufmerksamkeit – ohne / mit Schlafdefizit 

2. O Krankheit 

8. O Kommunikation im Team selbst 

3. O Ungenügendes 

9. O Kommunikation zwischen 

fachliches Wissen / Fertigkeit verschiedenen Teams 

4. O Hohe Arbeitsbelastung 10. O Kommunikation mit Patient 

5. O Private Belastung 11. O Kommunikat. mit Angehörigen 

6. O Falsche Planung des 12. O Ungewohnte Umgebung 

Vorgehens 

7. O Kein Beachten von 

Vorschriften, Leitlinien, SOPs, 

Checklisten, Vereinbarungen, 

Absprachen 

16. O Sonstige Faktoren 

(bitte angeben) 

13. O Zeitdruck 

14. O Materialproblem, technisches 

Versagen 

15. O Führungs-Hierarchie-Problem 

17. O Ursachen unbekannt 

4. Künftige Vermeidbarkeit 

4.1 Maßnahmen bzw. Vorschläge der berichtenden Person: 

2.3 Wurden Maßnahmen ergriffen, um einen Patientenschaden auszuschließen, zu 

verhindern oder zu behandeln? Nein / ja welche? 

4.2 Maßnahmen der Bewerter (CA, OA, SL, RMB, Apo): 



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Schlussfolgerungen 

• „Es braucht ein Teamklima, in dem jede und jeder 

das Gefühl hat: Wenn ich eine Meldung mache, wird 

mir dafür gedankt, das ich verhindere, dass die 

gleiche Situation noch einmal eintritt.“ 

(Franziska Schuster) 

• „Jeder soll mitwirken zum Wohle des Ganzen.“ 

(Robert Bosch d.Ä. 1861-1942) 



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