WS01 - Keel - seminare-ps.net

Das erschöpfte Selbst
20. Riehener Seminar 27. Oktober 2009
Workshop 1 (14.10 – 15.30)
Schmerz und Erschöpfung
überwinden – Therapieansätze
bei Fibromyalgie & Co.
Prof. Dr. Peter Keel
Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik
1

Schmerzpsychotherapie:
Stufenkonzept
1. Diagnostikphase & Beziehungsaufbau
(Vertrauensbildung)
2. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Phase
(“Leben mit dem Schmerz”, Hilfe zur
Selbsthilfe); Umgang mit Widerständen
gegen Veränderung
3. Hintergründe der Erschöpfung und der
Schmerzen aufzeigen: Tendenz zu
Selbstüberforderung, Anleitung zu
Verhaltensänderung
4. Psychodynamische Aufarbeitung
Bindungs- und Beziehungsstörung,
Trauma-Arbeit
2

Schmerz-Psychotherapie
1. Diagnostikphase &
Beziehungsaufbau (Vertrauen)
Psychosomatische Abklärung: Vertiefte
(bio-psycho-sozialen) Schmerzanamnese
Beziehungsgestaltung
3

Bio
Psychosomatische Abklärung: Vertiefte (bio-
psycho-soziale) soziale) Schmerzanamnese
– somatische Zusatzsymptome (ausführliche Systemanmnese) und
vertiefte Schmerzanamnese (Einflüsse, Verlauf) als Hinweise für eine
andere spezifische Erkrankung (Abklärung nach Mass) oder als
weitere typische Zeichen des Fibromyalgiesyndroms
Psycho
– Zeichen von Depression oder Angst
– Hinweisen für Tendenz zu Selbstüberforderung
(„Schmerzpersönlichkeit“)
Sozial
– Belastungsfaktoren in Beziehungen (Familie) und Beruf
verbessert die Vertrauensbeziehung
ergibt Ansatzpunkte für eine Psychotherapie
gibt prognostische Hinweise
4

Vertiefte Schmerzanamnese
5

Schmerz-
fragebogen
6

Wann ist es
schlimmer?
Tagebuch
7

Beschwer-
denliste
8

Umfassende psycho-soziale
soziale
Anamnese
(Wechselwirkungen, Ursachen und Folgen nicht klar trennbar)
9

Einbezug von Angehörigen
• Objektiveres Bild erhalten:
– des Verhaltens des Betroffenen
– der Beziehung zu den Angehörigen
• Informieren der Angehörigen über Beurteilung
und Massnahmen
• Gewinnen der Angehörigen für Unterstützung
in der Behandlung
• Abbau von Verstärkerbedingungen
• ev. Paar- oder Familienberatung einleiten
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Vertrauensbildende Massnahmen
Beziehungsgestaltung:
Gesprächsf
chsführung
hrung
Umfasst zwei Elemente:
• Therapeutische Grundhaltung
(Meine Einstellung zum Klienten: Wie begegne ich ihm,
welches Gefühl gebe ich ihm, was vermittle ich ihm)
Diese zeigt sich in der ...
• Technik der Gesprächsführung
(Wie fragen, wie zuhören, wie antworten)
Basiert auf der „Klientenzentrierten Psychotherapie“
(Gesprächspsychotherapie) nach
Rogers
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Gesprächsf
chsführung: hrung:
Therapeutische Grundhaltung
• Therapeuteneigenschaften:
– Empathie, Echtheit und positive
Wertschätzung
• Therapieziele:
– Partnerschaft durch Unterstützung mit
Information und Anleitung zu Selbsthilfe
(= Psychotherapie Stufe 2)
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Schmerz-Psychotherapie
Voraussetzungen
• Motivationsarbeit
– Abholen bei Schmerz (wie
beschrieben)
• Vertrauensbeziehung
– Rahmenbedingungen
– Vorsichtsmassnahmen
• gute sprachliche Verständigung
• Leidensdruck
– somatische Therapien
ausgeschöpft
– sekundäre Verluste grösser als
Gewinn
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Schmerz-Psychotherapie
Spezielle Rahmenbedingungen
• Vertrauen bilden: Schmerz ernst nehmen,
gründlich beobachten, hartnäckig und mit
Intuition nach Einflüssen fahnden, Verhalten
hinterfragen, Widerstände aufdecken
• Abwehr vorläufig respektieren:
– Verleugnungstendenz (Belastungen)
– Angst vor Ablehnung (Verstossung) und
Verletzung (Retraumatisierung Stufe 4)
• Therapie schützen:
– Rückzug vermeiden, Motivation fördern,
Struktur und Sicherheit geben; Umgang mit
Widerstand Stufe 2
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Fibromyalgie-Patientinnen:
Mimosen (empfindlich)
• Fühlen sich rasch
nicht verstanden
und nicht ernst
genommen
• Hartnäckige
Zweifel an
Akzeptanz
(Misstrauen)
• Angst zur Last zu
fallen bei
verdeckten (in
Therapien ev.
offenen)
Wünschen nach
Umsorgung
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Schmerz-Psychotherapie
Spezielle Vorsichtsmassnahmen
• Struktur geben:
– Informieren, Fragen stellen Zusammenhänge ansprechen
– Sicherheit geben: feste Termine, Erreichbarkeit garantieren
(Abhängikeit!)
– zu Verhaltensänderung anleiten
– Sprache des Unbewussten aktivieren
– Übertragung beachten: Beziehungsanalyse (Stufe 4)
• Auftragsklärung:
rung:
– Zieldefinition: keine Heilung, wenig passive Hilfe
(Medikamente mit beschränkter Wirkung), Anleitung zur
Selbsthilfe („Leben mit dem Schmerz“)
– Hindernisse respektieren, Geduld zeigen
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2. KVT-Phase:
„Leben mit dem Schmerz“
Schmerz ...
... kennen lernen (Informationen über Krankheit,
Hintergründe, Behandlung)
... verstehen lernen (Zusammenhänge mit
Kognitionen und Verhalten erkennen)
... beeinflussen lernen (Selbstbehandlungsmassnahmen
lernen und einsetzen)
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Kennen lernen: Informationen
– Information über die Krankheit (z.B.
Fibromyalgie): Ursachen, Verlauf,
Prognose, Therapiemöglichkeiten (
Patient als informierter Partner,
Förderung der Autonomie)
– Information über Schmerz allgemein:
Unterschiede akut/chronisch,
Schmerzleitung, Schmerzmodulation,
„Gate-control“-Theorie, Konditionsverlust
durch Schonung, Tendenz zu Selbstüberforderung
(Erschöpfung) etc.
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Schmerz verstehen lernen
• Wann ist es schlimmer/besser?
– Tagebuch, Einflussliste
• Was teilt er mit?
– Zusammenhänge, Sachzwänge, Verhaltensmuster
• Wovor schützt er?
– Überlastung, Stress, Nähe
• Was bewirkt er?
– Wut, Schuldgefühle, Depression; Entlastung, Zeit für
sich, Ruhe, Zuwendung
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Schmerz verstehen:
Therapiethemen
• eigener Umgang mit Schmerz
Teufelskreise (Schonung, Depression)
• Leistungsverhalten, Perfektionismus
"Schmerzpersönlichkeit"
• Konfliktfähigkeit, Durchsetzungsvermögen
"immer allen alles recht machen"
• Reaktion der Umgebung (Familie, Arbeit)
Rücksicht? Zuwendung?
• Rolle von Kindheitserfahrungen
Strenge, Härte, Missbrauch
= Übergang zur vertieften Verhaltensanalyse (Phase 3)
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Beispiel einer kognitiven Strategie:
„ Mein Nacken schmerzt, ich kann den Kopf
kaum drehen, auch beim Liegen tut es weh“.
Ungünstige Reaktionen
Es sind schreckliche Schmerzen.
Ob ein Nerv eingeklemmt ist?
Es wird immer schlimmer.
Ich muss zum Arzt.
Günstige Reaktionen
Ich habe wieder diese Schmerzen, es
spannt.
Ich bin wohl verspannt, weil ich diese
Reise vor mir habe und noch vieles
vor bereiten muss; ich habe Angst, zu
spät zu kommen.
Wenn es mir gelingt, mich zu
entspannen, wird der Schmerz
erträglicher werden.
Ein warmes Bad und ein paar
Entspannungsübungen werden helfen.
Ich muss mich schonen.
Ich sollte wieder regelmässig
schwimmen gehen.
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Schmerz-Psychotherapie
Widerstände gegen Veränderung
• unrealistisch hohe Erwartungen: Heilung
• hilflos-passive Erwartungshaltung: „Ich kann nichts
dagegen tun ...“
• Einwände gegen Veränderung: „Ja, aber ...“
• verdeckte Widerstände: „... nichts hilft, alles macht
Nebenwirkungen, immer gleich ...“
• vermeintliche Sachzwänge - unrealistische Ängste
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Psychotherapie - Widerstände:
Erklärungsmodell, rungsmodell, Auswege
Schmerzspiele (R.A. Sternbach) = destruktive
Spiele (emotionsgeladen) der
Transaktionsanalyse (Eric Berne)
beschreiben typische Helfer - Patient - Interaktion
(Helferrolle!)
Betrachtung auf Systemebene,
Metakommunikation, Übertragung/
Gegenübertragung
Paradigmawechsel
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Schmerzspiele: Eröffnung (1)
Ein chronischer Schmerzpatient kommt mit
der scheinbar gutartigen Bitte zum Arzt,
dass dieser ihn von seinen Schmerzen
befreien solle, was bisher noch kein
Therapeut geschafft habe.
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Schmerzspiele: Fortsetzung (2)
Verdeckt teilt er dem Therapeuten
mit, dass dieser das gewünschte
Ziel auch nicht erreichen werde.
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Schmerzspiele: Fortsetzung (3)
Darin drückt sich das
unbewusste Motiv des
Patienten aus: Das
Bedürfnis, in seiner
Grundeinstellung
bestätigt zu werden,
dass ihm niemand
wirklich helfen könne
(wolle) und er letztlich
immer wieder
enttäuscht und
abgewiesen werde.
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Schmerzspiele: Ausgang (4)
Steigt der Arzt, aus seinem Bedürfnis
allen helfen zu wollen (müssen),
trotzdem auf die Aufforderung ein und
versucht den Patienten vom Schmerz
zu befreien, so sind ein Scheitern und
die beiderseitige Enttäuschung
unvermeidlich.
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Schmerzspiele: Massnahmen
1. Interaktionsgeschehen wahrnehmen
2. Emotionale Reaktionen beidseits beachten
3. Eigene Rolle beachten
4. Übertragung und Gegenübertragungsphänomene
erkennen (zirkuläres
Modell; Beziehungsanalyse)
5. Reagieren, neue ev. paradoxe Strategien
suchen
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Destruktive Spiele: Auswege
Veränderungen in Helferrolle
Rolle des omnipotenten Helfers
aufgeben (Paradigmawechsel:
Akutmedizin -> Rehabilitation)
eigene Grenzen (Gefühle) kennen und
zeigen (Echtheit!), trotzdem wohlwollend
und einfühlsam bleiben
eigene Angst, zu enttäuschen ablegen:
Nein sagen gegenüber Patient
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Destruktive Spiele: Auswege
Erwartungen an Patient
Klare Abmachungen (Erwartungen
klären, Ziele definieren, Vertrag)
Eigenverantwortung fördern
(Selbstreflexion), Eigenleistungen
verlangen (Hausaufgaben)
Übertriebene Hilflosigkeit aufdecken,
überwinden helfen („ja, aber“)
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3. Hintergründe nde der Erschöpfung und
der Schmerzen aufzeigen
(vertiefte Verhaltensanalyse)
• Tendenz zur Selbstüberforderung führt zu
Erschöpfung/Müdigkeit
– Konfliktleugnung, sozial erwünschtes Verhalten
– Leistungsorientierung, Durchhaltestrategien
– Angst vor Abhängigkeit und Kritik/Ablehnung
– Überwachsamkeit, Überhilfsbereitschaft
• Schmerzprovokation durch
– Hartnäckiges Durchhalten, auf Zähne beissen
– Ausblendung der Schmerzen während Leistung
– Unfähigkeit zu leisten führt zu Schuldgefühlen, Wut und
Enttäuschung; Verzicht schwierig
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Tendenz zu Selbstüberforderung
berforderung
– Leistungsorientierung: hartes, pausenloses Arbeiten,
Verausgabung, wenig Erholung
– Selbstwertprobleme: Anerkennung von Leistung abhängig,
Selbstentwertungstendenz
– Angst vor Kritik und Verstossung: Perfektionismus,
Überanpassung, Überwachsamkeit
– Vermeidung von Abhängigkeit:
Mangel an Urvertrauen,
forcierte Selbständigkeit, Mühe Hilfe zu beanspruchen,
Bindung an abhängige Partner
– Aggressionshemmung: geringes Durchsetzungsvermögen,
konfliktscheu, Harmoniesucht
– Alexithymie: Unfähigkeit, v.a. unangenehme Gefühle
wahrzunehmen und auszudrücken
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Schmerz-Psychotherapie: Leben mit dem Schmerz
Schmerz beeinflussen lernen
= Anleitung zu Verhaltensänderung
nderung
Rücksicht auf den Rücken
– Rücksicht
– Rücken schützen
– Stress abbauen
Am Beispiel von
chronischen
Rückenschmerzen
auf sich selbst:
33

Rücksicht auf den Rücken:
R
Rücken schützen
• Vor Überlastung schützen:
– Schwerarbeit dosieren (Pacing )
– konstante Haltungen meiden
• Durch Training stärken:
– Bewegung im Alltag, Sport
• Durch Ausgleich entlasten:
– Pausen, Abwechslung,
Entspannung
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Rücksicht auf sich selbst:
Stress abbauen
• Zeit nehmen für sich selbst
• Nein sagen lernen
• Sich durchsetzen lernen
• Konfliktfähiger werden
• Perfektionismus abbauen
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Pacing: : Gute Tage nützen n
und
schützen
• Patienten neigen dazu sich zu
überfordern und Schmerzen zu
provozieren, v.a. wenn sie einen guten
Tag haben, weil sie ...
... nachholen wollen, was sie versäumt haben
... überzeugt sind, dass der nächste Tag wieder
schlecht sein wird
... den guten Tag nützen wollen
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Hintergründe nde der Tendenz zu
Selbstüberforderung
berforderung
• Lebensgeschichte (Kindheit)
– Mangel an Liebe und Zuwendung
– Strenge, Strafen, Schläge
– frühes hartes Arbeiten
– Missbrauch (körperlich, sexuell)
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Psychodynamisches Modell der Entwicklung chronischer Schmerzen
in Kindheit:
emotionale/ körperliche Vernachlässigung;
emotionaler/ körperlicher/ sexueller Missbrauch
in Erwerbsleben: Counterdependency
•hohe Schmerztoleranz, Durchhaltestrategien (auf Zähne beissen)
•hohe Leistungen um Anerkennung zu gewinnen und Strafe/
Verstossung zu vermeiden
•Unabhängigkeitsdrang (fehlendes Urvertrauen, Unfähigkeit Hilfe in
Anspruch zu nehmen)
•Retraumatisierung (Unfälle, Verletzungen, Missbrauch, Ausbeutung)
in Krankheit:
•Hyperalgesie, Hyperästhesie (Kälte, Nässe, Lärm etc.)
•Depressivität als Folge des Verlusts des Leistungsvermögens
•Reizbarkeit, Aggressivität - Schuldgefühle, Depression

Schmerz-Psychotherapie
4. Psychodynamische Aufarbeitung
• Ziele:
– Abwehrverhalten verstehen, Selbstwertstörung aufdecken,
Hintergründe der „Tendenz zur Selbstüberforderung“
herausarbeiten, Beziehungsverhalten analysieren
Übertragung
• Voraussetzung:
– Motivationsarbeit
– Vertrauensbeziehung
– Verhaltensanalyse
– Vorbereitung für
Trauma-Arbeit
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Bindungs- und Beziehungsstörung
• vermeidendes Bindungsverhalten
• Vermeidung von Abhängigkeit
(counterdependency)
• Dissoziierte, unreife (emotionale) Persönlichkeitsanteile
neben reifen, anscheinend normalen
Persön-lichkeitsanteilen:
– „Interaktionspersönlichkeit“: Aktivierung durch
Übertragungsphänomene (Schlüsselsituationen)
• wechselndes Beziehungsverhalten je nach Situation
und Bezugsperson!!!
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Hintergründe nde der Tendenz zu
Selbstüberforderung
berforderung
– Leistungsorientierung: Suche nach Akzeptanz und Liebe,
Kompensation der Schwäche durch Stolz auf eigene Stärke
– Selbstwertprobleme: Folge der Verstossung und des
Missbrauchs „ich bin minderwertig, daher nicht
liebenswert“ (Rationalisierung)
– Perfektionismus, Überanpassung,
Überwachsamkeit
berwachsamkeit:
Vermeidung von Kritik und Verstossung
– Vermeidung von Abhängigkeit:
Schutz vor Verlassenwerden
und Enttäuschung, Fürsorge für Andere; Angst vor
Abhängigkeit von Therapeuten
– Aggressionshemmung: Angst vor Dysharmonie, Streit und
Gewalt auf Grund von Kindheitserlebnissen
– Alexithymie: Verleugnung und Verdrängung von
unangenehmen Gefühlen, die als Kind unaushaltbar waren
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Erklärung rung für f
r Verhalten und
Beziehungsstörung:
„Doppeltes Trauma“
• Fortgesetzter (v.a. sexueller) Missbrauch nur
möglich, wenn schützende Umgebung fehlt
(Ersatz-)Mutter abwesend, schwach, hilflos, krank
Umgebung glaubt nicht (kann nicht sein, „Lügen“)
Umgebung macht mit (liefert Kind Missbrauchern aus,
ordnet brutale Strafen selber an)
unerwünschte, verstossene Kinder
Führt zu schwerer Selbstwert- und
Beziehungsstörung
– Minderwertigkeits- und Schuldgefühle
– mangelndes Urvertrauen, Rückzug auf sich selbst
– erneute Ausbeutung in Beziehungen und an Arbeit
– Angst vor Abhängigkeit und Ausbeutung oder
Verstossung in Therapie
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Trauma aufarbeiten:
Rahmenbedingungen
• Information über Symptome und Mechanismen
der PTBS sowie geplanten Therapieprozess
• Angst vor Wiedererleben, Verleugnung und
Verdrängungstendenz wohlwollend ansprechen
• Klare Abmachungen für f
Aufarbeitung: Tempo
vereinbaren, Schutz anbieten,
Schutzmassnahmen besprechen und Einüben
• Autonomie: Pat. entscheidet mit wie und wann
die Aufarbeitung geschehen soll
• Retraumatisierung vermeiden: weder
rücksichtslose Aufarbeitung noch verleugnendes
Wegsehen
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Trauma aufarbeiten: Ziele
• Bewältigung der Vergangenheit erlaubt
freieres Leben in der Zukunft
– Ablegen von zwanghaften, erschöpfenden
Defensivhandlungen
– Ablegen von Vermeidungsverhalten
(Abhängigkeit, Nähe, Intimität), Erlernen von
Vertrauen, Inanspruchnahme von Hilfe,
Zulassen von Schwäche („Gefühle“)
– Verzicht auf Überwachsamkeit,
Überanpassung, Überhilfsbereitschaft
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Phasen der Genesung
1. Stabilisierung, Sicherheit geben
– Sicherheit, Schutz, Ablösung aus
ausbeutenden Beziehungen
2. Trauma aufarbeiten
– Rekonstruktion, Trauerarbeit
3. Wiederanknüpfung ans Leben
– Rückeroberung, Befreiung, neues
Selbst entwickeln, Leben geniessen
Lernen trotz Schmerzen und
Erschöpfung (Schmerzakzeptanz);
Loslösung aus Abhängigkeit von
Therapeut
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Heilsame Beziehungserfahrung:
Therapeut ...
• ... weicht den heftigen Emotionen nicht aus, deutet
Funktion der Abwehr (Verleugnung) positiv
• ... nimmt den Missbrauch ernst, zeigt Einfühlung, gibt
Schutz und Geborgenheit
• ... verhindert Überflutung durch heftige Gefühle,
stoppt Dissoziation (wenn möglich)
• ... nützt Wehrlosigkeit der Patientin nicht aus, sondern
hilft ihr Kontrolle über sich selbst rasch
zurückzugewinnen
„Hier und Jetzt“: Neue Beziehungserfahrung
bearbeiten: Deuten auf Hintergrund der früheren
Erfahrungen
Wirkt sich auf aktuelle Beziehungen aus
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Die gute alte ärztliche Kunst
ˆWtá {≠v{áàx
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48

Zusammenfassung:
Psychotherapie bei chronischen
Schmerzen
• Integration in somatische Behandlung (biopsycho-sozial):
Abholen beim Schmerz,
Vertrauen bilden
• Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Einstieg:
Selbsthilfe aktivieren
• Sanfter Übergang zu aufdeckender
Psychotherapie: Lebensgeschichte,
Beziehungsanalyse
• Umgang mit Widerstand: eigene Hilflosigkeit
nutzen
! Therapiesituation als Modell, Mut zu Intuition
statt starre Theorie
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