Referat Verbrennungen

Referat
Thema
Verbrennungen
von
Alexandra Merz
&
Nicole Kraus
Fachweiterbildung
für Anästhesie- und Intensivpflege
am Universitätsklinikum Heidelberg
I-Kurs 2002-2004
Heidelberg, 06.07.2004

Inhaltsverzeichnis
Inhalt Seite
Einleitung
Hauptteil
1. Anatomie und Physiologie der Haut 1
1.1. Hautschichten
1.1.1. Oberhaut
1.1.2. Lederhaut
1.1.3. Unterhaut
1.2. Hautanhangsgebilde
1.2.1. Hautdrüsen
1.2.1.1. Schweißdrüsen (Glandulae sudoriferae)
1.2.1.2. Talgdrüsen (Glandulae sebaceae)
1.2.1.3. Duftdrüsen (Glandulae sudoriferae apocrinae)
1.2.2. Haare (Pili)
1.2.3. Nägel (Ungues)
1.3. Hautsensoren
1.3.1. Merkel-Zellen (Menisci tactus)
1.3.2. Meissner-Körperchen (Corpuscula tactus)
1.3.3. Ruffini-Kolben (Ruffinische Körperchen)
1.3.4. Vater-Pacini-Körperchen (Lamellenkörperchen, Corpuscula lamellosa)
1.3.5. Wärme- und Kälterezeptoren
1.4. Funktionen der Haut
2. Geschichte und Entwicklung der Verbrennungsmedizin 4
3. Definitionen 6
3.1. Verbrennung
3.2. Verbrennungskrankheit
4. Ursachen 6
5. Stadieneinteilung 6
5.1. Verbrennung Grad 1
5.2. Verbrennung Grad 2 a
5.3. Verbrennung Grad 2 b
5.4. Verbrennung Grad 3
5.5. Verbrennung Grad 4
5.6. Klinische Einteilung der Schweregrade von Verbrennungen (American Burn
Association)
6. Neuner Regel (nach Wallace) 9

7. Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit 9
7.1. Schockphase (Exudationsphase)
7.2. Reparationsphase
7.3. Komplikationen
8. Therapie 10
8.1. Sofortmaßnahmen
8.2. Klinische Erstversorgung
8.3. Infusionstherapie
8.3.1. Schockformeln für kristalline Lösungen
8.3.2. Schockformeln für hypertone Salzlösungen
8.3.3. Schockformeln für Albumin
8.4. Wundversorgung
8.4.1. Offene und geschlossene Wundbehandlung
8.5. Hauttransplantation
8.5.1. Eigenhauttransplantation
8.5.2. Fremdhauttransplantation
8.5.3. Synthetischer Hautersatz
8.6. Ernährung
9. Spezielle Pflege 17
9.1. Lagerung der Schwerbrandverletzen
9.2. Wundversorgung
9.2.1. Hydrotherapie
9.3. Pflege nach Hauttransplantation
9.4. Psychosoziale Betreuung
Zusammenfassung
10. Literaturverzeichnis 12

Einleitung
Obwohl schon seit den frühen Hochkulturen, wie China und Ägypten, Forschung und Lehre
über die Verbrennungsmedizin betrieben wurde, gibt es bis heute keine einheitlichen
Standards sowie kaum überarbeitete Fachliteratur. Viele Therapieansätze beruhen auf
experimenteller Basis.
Aufgrund dieser Problematik entschlossen wir uns, im Rahmen unserer Fachweiterbildung für
Anästhesie- und Intensivpflege, für das Thema Verbrennungen. Gerade weil dieses Thema
durch die Einrichtung von Spezialkliniken für uns immer mehr in den Hintergrund zu rücken
scheint, erhoffen wir uns mit den folgenden Informationen das Krankheitsbild Verbrennungen
unseren Kollegen/Kolleginnen näher zu bringen.
Um einen relativ aktuellen Stand zu erlangen, orientierten wir uns überwiegend an den
Richtlinien der Verbrennungsklinik in Ludwigshafen.
Hauptteil
1. Anatomie und Physiologie der Haut
Die Haut ist mit einer Fläche von etwa 1,5 – 2 m 2 das größte Organ des menschlichen Körpers
und wiegt 3 – 5 kg. Sie ist an verschiedenen Körperregionen differenziert als Felder- oder
Leistenhaut. Die Felderhaut bedeckt den gesamten Körper mit Ausnahme von Handteller und
Fußsohlen. Hier befindet sich die dickere und widerstandsfähigere Leistenhaut. In Form von
Papillarleisten zeigt sich ein erblich festgelegtes Linienmuster.
1.1. Hautschichten
Die Haut besteht aus einem oberflächlichen Epithel (Oberhaut, Epidermis), das mit einer
tieferen Bindegewebsschicht (Lederhaut, Corium) verwachsen ist. Alle Hautanhangsgebilde
(Drüsen, Haare und Nägel) entstehen aus der Oberhaut. Die Lederhaut sorgt für die
mechanische Festigkeit. Das Unterhautgewebe (Subcutis) besteht überwiegend aus Fettzellen,
die von Bindegewebe unterteilt werden und so verschieblich mit dem Bindegewebe
oberflächlicher Muskelfaszien verbunden ist.
1.1.1. Oberhaut
Die Oberhaut ist ein Deckepithel und bildet die Körperoberfläche. Sie ist durch eine
Basalmembran mit der Papillarschicht der Lederhaut verbunden. Auf dieser Basalmembran
sitzen die Epithelzellen der Basalzellschicht (Stratum basale), aus denen sich die Epidermis
immer wieder neu regenerieren kann. In der Basalzellschicht teilen sich die Zellen
fortwährend, so dass die Tochterzellen aufgrund von Platzmangel zur Oberfläche wandern
und verhornen. Sie halten Kontakt zur benachbarten Stachelzellschicht (Stratum spinosum).
Alte Epithelzellen bilden Keratohyalinkörperchen, die die Zellen bröckelig aussehen lassen
(Körnerzellschicht, Stratum granulosum). Basal-. Stachel- und Körnerzellschicht bilden also
die lebende Oberhaut, die Keimschicht (Stratum germinativum). Die oberflächliche
Hornschicht (Stratum corneum) besteht im Gegensatz zur Keimzellschicht aus abgestorbenen
Epithelzellen , die zu Keratin werden (Hornstoff). Die Oberhaut erneuert sich innerhalb eines
Monats komplett, d.h. pro Tag werden ca. 5 – 15 g verhornte Zellen in Form von Schuppen
abgestoßen. Im Epithelverband kommen 3 Zellarten vor: Merkelzellen, Melanozyten und
Langerhans-Zellen. Merkelzellen sind Sinneszellen, sie befinden sich vor allem an

Fingerspitzen und empfindlichen Hautstellen. Melanozyten enthalten das Pigment Melanin.
Langerhanszellen sind Zellen des spezifischen Abwehrsystems und können Antigene bilden.
1.1.2. Lederhaut
Die Lederhaut beginnt direkt unter der Basalmembran des Epithels und verleiht der Haut ihre
Reißfestigkeit sowie Verformbarkeit. Sie besteht aus einem Kollagengeflecht sowie
elastischen Fasern und enthält Blut- und Lymphgefäße, Nervenfasern, Bindegewebszellen und
Abwehrzellen. Je nach Faseranordnung unterscheidet man die Papillarschicht (Stratum
papillare) von der Geflechtsschicht (Stratum reticulare), die durch die Kollagenfasern für die
Festigkeit der Haut verantwortlich ist. Durch die unterschiedlich angeordneten Fasergeflechte
ist die Haut nicht überall gleich dehnbar. Außerdem können z.B. Schnittwunden, die parallel
zu den Spaltlinien verlaufen, besser abheilen und klaffen nicht auseinander.
1.1.3. Unterhaut
Das Unterhautgewebe ist der Energiespeicher des Körpers und besteht hauptsächlich aus
lockerem, fettgewebsreichem Bindegewebe. Die Verbindung zu oberflächlichen
Muskelfaszien ermöglicht eine Verschieblichkeit der Haut. Außerdem bildet die Grenze
zwischen Unterhaut und Lederhaut ein gefäßreiches Netzwerk mit Schweißdrüsen und tiefen
Tastkörperchen. Die Unterhaut ist unterschiedlich stark ausgebildet, so dass man "Baufett"
(z.B. an der Fußsohle) von "Depotfett" (z.B. Fettpolster am Bauch) unterscheidet. Fett ist
schlecht wärmeleitend und schützt so den Körper vor Unterkühlung.
1.2. Hautanhangsgebilde
1.2.1. Hautdrüsen
1.2.1.1. Schweißdrüsen (Glandulae sudoriferae)
Die ca. 2 Millionen Schweißdrüsen sind vor allem in der Haut von Stirn, Handinnenflächen
und Fußsohlen lokalisiert. Nur Menschen und Affen sind in der Lage Flüssigkeit und Salze in
Form von Schweiß auszuscheiden. Schwitzen ist für uns somit der wichtigste Mechanismus
zur Wärmeabgabe. Die Drüsen sitzen in der Tiefe der Lederhaut und ziehen sich bis in die
Keimschicht der Oberhaut, bis sie letztendlich die Hornhaut durchbrechen. Innerviert werden
die Drüsen vom sympathischen Nervensystem; Neurotransmitter ist jedoch nicht
Noradrenalin sondern Acetylcholin. Die Drüse selbst produziert ein eiweißfreies Ultrafiltrat
aus dem Blutplasma. Diesem Sekret wird weiterhin Kochsalz entzogen, so dass der Schweiß
hypoton und sauer (pH 4 – 5) wird, da die Wasserstoffionen über dem Blutwert liegen. In
solch einem saueren Milieu können die meisten Bakterien und Pilze nicht überleben, daher
spricht man hier auch von einem Säureschutzmantel der Haut.
1.2.1.2. Talgdrüsen (Glandulae sebaceae)
Fast alle Talgdrüsen münden in einem Haarbalg. Augenlider, Lippen, Genitale, Nase und
Gehörgang besitzen freie Talgdrüsen, welche nicht an die behaarte Haut gebunden sind.
Eine Talgdrüse besteht aus Azini (beerenförmiges Drüsenendstück), die sich zu mehreren
Ausführungsgängen zusammenschließen. An den Azini sitzen Stammzellen, die die
Fettsubstanz des Talgs bilden und diese in Vesikeln (Bläschen) speichern. Die Drüse füllt sich
mit Vesikeln an und geht schließlich zu Grunde � holokrine Sekretion. Talg ist reich an

Fettsäuren. Er sorgt in Verbindung mit Schweiß für die Geschmeidigkeit der Haut und
verleiht den Haaren ihren Glanz. Niedrigere Talgsekretion lässt die Haut spröde und rissig
werden, während eine hohe Talgsekretion (Seborrhoe) die Drüsen verstopft. Es entstehen
Mitesser, die zur Entzündung der Drüsen (Akne) führen können, vor allem in der Pubertät.
1.2.1.3. Duftdrüsen (Glandulae sudoriferae apocrinae)
Duftdrüsen befinden sich vor allem in der Achselhöhle und Genitalregion. Es handelt sich
um plumpe Schweißdrüsen, die ein eher alkalisches Sekret produzieren. Vor allem durch
Sexualhormone stimuliert, sorgen sie für den charakteristischen Körpergeruch.
1.2.2. Haare (Pili)
Ein Haar setzt sich aus einem Haarschaft und einer Haarwurzel zusammen. Die Haarwurzel
mündet zusammen mit einer Tagdrüse in die Wurzelscheide, einer Einstülpung der
epithelialen Keimzellschicht. Diese durchdringt die Lederhaut und endet im Unterhautgewebe
als verdickte Haarzwiebel, in deren unteren Teil die Haarpapille eindringt. Dort findet die
Bildung neuer Haare statt.
Der aus glatter Muskulatur bestehende Haarmuskel setzt etwa in der Haarwurzelmitte an. Er
entspringt der Lederhaut und richtet das Haar, z.B. bei Kälte, auf.
Das Haar besteht aus weichem Haarmark, das von der Haarrinde, einer Hornschicht, umgeben
wird. Diese sorgt für die Haarfestigkeit. Täglich wachsen die Haare ca. 0.3 mm, d.h. etwa 1
cm pro Monat. Die Lebensdauer eines Haares beträgt 4 – 5 Jahre, bei Wimpern und
Augenbrauen allerdings nur 4 – 6 Monate.
1.2.3. Nägel (Ungues)
Nägel gehören, wie die Haare, zu den Bildungen der Epidermis und bestehen aus 0,5 mm
dicken Hornplatten, die im Nagelbett verankert sind. Als Schutzvorrichtung für Finger und
Zehen bilden sie ein Widerlager für Druck, der auf die Tastballen ausgeübt wird, wodurch es
zur Unterstützung des Tastsinns kommt.
1.3. Hautsensoren
1.3.1. Merkelzellen (Menisci tactus)
Merkelzellen sind groß, stark mit Mitochondrien besetzt und liegen in der Basalzellschicht der
Oberhaut. Ihre Impulse werden über Synapsen zu einer Nervenfaser und von dort aus an das
Rückenmark geleitet. Diese Zellen findet man überwiegend an den Fingerspitzen.
1.3.2. Meissner Körperchen (Corpuscula tactus)
Meissner Körperchen befinden sich ebenfalls an der Grenze zwischen Ober- und Unterhaut.
Sie bestehen aus mehreren keilförmigen Zellen, zwischen denen eine Nervenfaser hindurch
zieht. Besonders stark reagieren sie auf Druckveränderungen in der Haut. Jene Körperchen
werden vor allem zum Greifen kleiner Gegenstände benötigt.

1.3.3. Ruffini Kolben (Ruffinische Körperchen)
Ruffini Kolben liegen tief in der Lederhaut und sind flache, von Bindegewebe umhüllte
Zellhaufen, die viele Nervenfasern und Synapsen enthalten. Sie messen die Spannung in der
Lederhaut, reagieren auf Spannungsveränderungen und befinden sich vor allem an
Hautstellen, die starken Scherkräften ausgesetzt sind (z.B. Handflächen).
1.3.4.Vater-Pacini-Körperchen (Lamellenkörperchen, Corpuscula lamellosa)
Vater-Pacini-Körperchen finden sich im Unterhautfettgewebe und bestehen aus einer
zwiebelartigen Schale mit Epithelzellen, die von einer zentralen Nervenendigung umgeben
wird. Es handelt sich um reine Vibrationssensoren, die nur auf sich schnell ändernde
Berührungsreize ansprechen.
1.3.5. Wärme- und Kälterezeptoren
Wärme- und Kälterezeptoren sind als freie Nervenendigungen in der Haut vorhanden, wobei
die meisten als Schmerzsensoren und nur wenige als Temperaturfühler fungieren. Nur der
Mund- und Nasenbereich ist besonders dicht besiedelt, da Wärme- und Kälterezeptoren im
Allgemeinen selten sind.
1.4. Funktionen der Haut
Bereits die oben aufgeführten anatomischen Grundlagen geben einige Hinweise über die
wichtigsten Funktionen der Haut.
Hauptsächlich dient diese dem Schutz vor mechanischen (Druck, Stoß, Reibungen) und
chemischen Einwirkungen, dem Eindringen von Mikroorganismen, Wärme und UV-Strahlen
und dem Eindringen sowie dem Verlust von Wasser.
Desweiteren reguliert sie die Körpertemperatur, ermöglicht die Aufnahme von Medikamenten
und Stoffen (z.B. Hormonpflaster, Schmerzpflaster), befreit den Körper durch Exkretion (z.B.
Schweiß) von Abfallstoffen schützt mittels Sekretion (z.B.Talg) vor Austrocknung und dient
als Depot für wichtige Substanzen (z.B. Fett).
Nicht zu vergessen wäre die Abwehrfunktion, ermöglicht z.B. durch Langerhans-Zellen und
eingewanderte Leukozyten.
Darüber hinaus verdanken wir der Haut unsere Ausdrucks- und Sinnesfunktion.
2. Geschichte und Entwicklung der Verbrennungsmedizin
� Bereits in frühen Hochkulturen, vor allem in China und Ägypten, war die Behandlung
sowie Therapie der Verbrennungswunde standardisiert.
� Die ersten Oberflächentherapien wurden mit Gerbstoffen, z.B. Teeextrakten, von den
Chinesen angewandt. Die Ägypter dagegen bevorzugten spezielle Rezepturen und
Salben zur Behandlung der Verbrannten.
� Schon 1600 v. Chr. fand man im Papyrus Ebers, einer ägyptischen Schrift, erste
Behandlungsformen von Brandwunden, in der tierische Fette in Form eines Verbandes
zur Oberflächentherapie empfohlen werden.
� Der indische Chirurg Sushruta führte um 800 v. Chr. erstmalig das Debridement der
verbrannten Haut auf.
� Etwas später, 600 v. Chr. teilen die Ayurveda-Schriften die Verbrennung in 4 Grade
ein, mit Allgemeinsymptomen wie Schwäche, Durst und Fieber.

� In den Schriften des Hypokrates (466 – 377 v. Chr.) werden ebenfalls Fette und Öle,
aber auch reinigende Substanzen empfohlen.
� Florentinus (1223 – 1303) betont, dass Brandwunden, gleich welcher Ursache,
gekühlt werden sollen. Außerdem stammt von ihm die erste Einteilung der
Verbrennungswunde in 3 Grade, nämlich Rötung, Blasenbildung sowie
Krustenbildung.
� Der schwäbische Arzt und Naturforscher Paracelsus (1493 – 1541) erkannte schon
zum damaligen Zeitpunkt, dass übermäßige Flüssigkeitszufuhr zum Tod führt.
� Noch im gleichen Jahrhundert unterscheidet Johannes da Vigo (1450 – 1525)
zwischen Verbrennung und Verbrühung.
� Erst 1607 erschien das Buch „De Combustionibus“ (Autor: Fabicius Hildanus),
welches sich erstmals ausschließlich mit der Therapie von Verbrennungen
beschäftigte.
� Lorenz Heisler (1683 – 1758) differenzierte die Symptome der Inflammation, führte
heiße feuchte Verbände durch und eröffnete Blasen.
� Durch Sektion von Brandverletzten entdeckte G. Dupuytren (1777 – 1835) eine
Blutfülle in den Organen und beschrieb neben der Schocksymptomatik nochmals 4
Verbrennungsgrade.
� Joseph Lister (1807 – 1882) erkannte die Brandwunde als Ausgangspunkt der
allgemeinen Infektionen und versuchte die lokale Therapie mit Karbolsäure weiter zu
entwickeln.
� Reverdin (1869) wagte die erste Verpflanzung zweier Epidermisstückchen.
� Kurz darauf (1882) beschrieb H. Baraduc den Gebrauch von Hauttransplantaten. Er
war der Begründer der Spalthauttransplantation.
� Der Wiener Dermatologe Ferdinand von Hebra (1887) propagierte die offene
Behandlung und das Dauerbad für Schwerbrandverletzte.
� 1939 entwickelten Padgett, Brown und Hood die ersten Dermatome zur Gewinnung
von Spalthauttransplantaten, die heute noch in Gebrauch sind.
� Die allseits bekannte Neuner-Regel zur Bestimmung des Verbrennungsausmaßes
wurde von E. C. Wallace 1947 ins Leben gerufen.
� Zwischen 1952 und 1960 trugen Baxter und Shires mit ihrer Infusionsformel nach
Baxter et. al. für einen entscheidenden Fortschritt in der heutigen
Verbrennungstherapie bei. Die Formel ermöglicht eine individuelle Anpassung an den
aktuellen Flüssigkeitsbedarf des Patienten.
� Desweiteren war die Entwicklung eines Gerätes zur Herstellung eines
Gitternetzhauttransplantat (Mesh-Graft) von Tanner und Vandeput um 1958 von
großer Bedeutung.
� 1969 führte Fox das Silbersulfadiazin (Flammazine ® ) ein, welches neben Povidonjod
(Betaisadonna ® ) bis heute zu den am häufigsten eingesetzten Substanzen für die
Oberflächentherapie gehört.
� Reinwald Green ermöglichte 1975 die erfolgreiche Kultivierung und Transplantation
von Kulturhaut. Somit war es nun möglich hochprozentig Verbrannte zu
transplantieren und die nekrektomierten Wundgebiete mit "Eigenhaut" zu
verschließen.
Im Zuge dieser Fortschritte wurden nach und nach weltweit Verbrennungszentren
eingerichtet. Das erste Zentrum für Verbrennungskranke eröffnete um 1941 in Birminham,
darauf folgte 1966 die BRD mit der BG Unfallklinik Bergmannheil Bochum.
Nach dem Bochumer Beispiel schlossen sich Ludwigshafen 1968 und Duisburg Anfang der
siebziger Jahre der Gründung von Spezialabteilungen an.

Da die Verteilung von Patienten in Spezialeinrichtungen sich oft als schwierig erwies, gibt es
seit 1981 eine zentrale Vermittlungsstelle in Hamburg, die dieses Problem durch bessere
Zusammenarbeit gänzlich behoben hat.
3. Definitionen
3.1. Verbrennung
Unter Verbrennung versteht man eine Gewebsschädigung durch Hitzeeinwirkung. Diese kann
durch direkten Kontakt (heißer Gegenstand, Flamme) oder durch Hitzestrahlung erfolgen.
Bei einer Gewebstemperatur von etwa 60° C wird das Eiweiß der Körperzellen irreversibel
zerstört (Proteindenaturierung).
3.2. Verbrennungskrankheit
Neben der thermischen Hautschädigung (Brandwunde) können bei ausgedehnten
Verbrennungen durch Eiweißzerfallprodukte (Verbrennungstoxine) schwere
Allgemeinschäden hervorgerufen werden.
Die direkte Schädigung des Gewebes durch Koagulationsnekrose in den ersten 24 – 48
Stunden sowie der enorme Flüssigkeitsverlust, führen zu einer Verminderung des
zirkulierenden Volumens bedingt durch Kapillarwandschädigung. Dies tritt nicht nur im
Verbrennungsgebiet selbst auf, sondern im ganzen Körper.
4. Ursachen
� Verbrennung (Combustio) durch offene Flamme, Explosion oder
Kontaktverbrennungen (z.B. heiße Herdplatte)
� Verbrühung (Ambustio) durch heiße Flüssigkeiten
� Elektrizität bzw. Strom
� Inahalationstrauma durch heiße Luft oder chemisch toxische Substanzen
� Chemische Verbrennungen durch z.B. Säuren
� Strahlen (z.B. UV-Strahlen)
5. Stadieneinteilung
Nicht die Temperatur, sondern die Einwirkzeit ist für die Tiefe einer Verletzung von
Bedeutung. Bedingt durch die Einwirkzeit, entwickelt sich eine massive Schädigung an den
Organen. Die Hitze an der Körperoberfläche wird über das Blut zu den Organen geleitet, so
dass diese Zellstrukturen genauso zugrunde gehen können, wie die Hautzellen.
Die Schädigung der Haut lässt sich in unterschiedliche Tiefen einteilen:
5.1. Verbrennung Grad 1
Diese betrifft nur die Epidermis und ist gekennzeichnet durch eine Rötung der Haut ohne
Blasenbildung. Es kommt zu einer Hyperämie (gesteigerte Durchblutung) und zu einer
lokalen Vasodilatation mit einem erhöhten Flüssigkeitsaustritt sowie Ödembildung. Die
Verbrennung heilt spontan durch Hautabschuppung (z.B. Sonnenbrand) aus.

5.2. Verbrennung Grad 2 a
Sie entsteht meist zwischen Epidermis und Corium und fällt insbesondere durch zusätzliche
Blasenbildung auf. Selbst bei komplettem Vordringen zur Lederhaut, ist eine Heilung ohne
Narbenbildung möglich. Meist ist die Blasenhaut feucht, kann aber auch zerrissen sein. Die
hyperämische Rötung lässt sich wegdrücken, was auf durchgängige Kapillare schließen lässt.
Der feuchte Blasengrund verliert zwischen Epidermis und Corium eiweißreiches Exudat.
Oberflächlich dermale Verbrennungen sind sehr schmerzhaft, besonders das Austrocknen und
Berühren der Wunde.
5.3. Verbrennung Grad 2 b
Im Gegensatz zu Stadium 2 a heilt diese tiefe dermale Verbrennung auch unter günstigen
Bedingungen nur mit starker Narbenbildung ab. Die Blase kann zerrissen sein und der
Wundgrund hebt sich weißlich ab. Das denaturierte Eiweiß des Coriums ist fester als normal
und die Schwellung wird praller als bei der oberflächlichen Verbrennung, da sich die tief
verbrannte Haut nicht so gut ausdehnt. Berührungen schmerzen nicht und Nadelstiche müssen
tief ins Corium durch den nekrotischen Anteil hindurch geführt werden, wo sie erst als
scharfer Schmerz empfunden werden.
5.4. Verbrennung Grad 3
Das Grad 3 – verbrannte Gewebe führt bis zum Unterhautfettbewebe und weist eine weiße
(avaskuläre), eine rote, aber nicht wegdrückbare oder eine ledrige schwarz-braune Konsistenz
auf. Es bilden sich Nekrosen und die Hautanhangsgebilde werden zerstört. Die
Schmerzempfindung fehlt vollständig und eine spontane Heilung ist in dieser Phase nicht
mehr möglich, da alle epithelialen Elemente zugrunde gehen.
Quelle: Internet, http://www.dennispenkov.de/assets/images/db_images/db_verbrennungen-
3-armel.jpg

5.5. Verbrennung Grad 4
Vor allem bei Stromverbrannten und Basenverätzungen, aber auch bei jeder anderen
Hizteverletzungen, können Verbrennungen vorliegen die über die Haut hinausgehen.
Knochen, Sehnen, Muskeln und/oder Nerven sind verletzt, so dass das wahre Ausmaß oft erst
im OP offensichtlich wird.
Quelle: Internet, http://www.images/schwerpunktthemen/trauma/entl_schn.jpg
5.6. Klinische Einteilung der Schweregrade von Verbrennungen (American Burn
Association)
Schweregrad Kriterien = verbrannte KOF
� Erstgradige Verbrennungen
Leichte Verbrennungen
� < 2% KOF drittgradig
� < 15% KOF zweitgradig
� bei Kindern < 10% KOF
� < 10% KOF drittgradig
Mittelgradige Verbrennungen
� 15 – 25% KOF zweitgradig
� bei Kindern 10 – 20% KOF
� 10 – 20% KOF drittgradig
Schwere Verbrennungen
� 25 – 50% KOF zweitgradig
� bei Kindern > 20% KOF
� oder mittelgradige Verbrennung +
Inhalationstrauma oder zusätzliche
Verletzungen oder Schock oder
Beteiligung von Händen, Füßen,
Gesicht oder Dammregion oder
chemische oder elektrische
Verbrennungen
Schwerste Verbrennungen � > 20% KOF drittgradig
� > 50% KOF zweitgradig
Quelle: Leuwer, M.; u.a.: Checkliste Interdisziplinäre Intensivmedizin, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, New York, 1999

6. Neuner Regel (nach Wallace)
Je größer der Anteil verbrannter Hautbezirke ist, desto schlechter sind die
Überlebensaussichten. Sind über 10% der Körperoberfläche (KOF) betroffen, besteht
Schockgefahr und die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme (beim Kind schon ab 5 %
KOF). Ein Ausmaß von über 50% KOF wird nur selten überlebt.
Die Neuner Regel ist zur Schätzung der geschädigten Hautoberfläche hilfreich und dadurch
ausschlaggebend für die zwingend erforderliche Infusionstherapie. Sie gilt jedoch nur für
Erwachsene, bei denen der Körper in verschiedene Flächen zu je 9% eingeteilt wird: 9% für
Kopf und Arme, 18 % für vorderen Rumpf und Rücken, 1% für den Genitoanalbereich. Bei
Kindern, insbesondere Säuglingen, sind die Oberflächenverhältnisse anders, so ist z.B. der
Kopf relativ größer als bei Erwachsenen.
Zur Abschätzung kleinerer Verbrennungswunden kann man sich, unabhängig vom Alter des
Erwachsenen, an der Handtellergröße orientieren, welche etwa 1% der KOF entspricht.
Quelle: Internet, http://www.medizinus.de/img/medizin/pic/verbrennungs-flaeche.jpg
7. Pathophysiologie der Verbrennungskrankheit
Die Verbrennungskrankheit ist ein Schockzustand, der sich in Art und Ausmaß von anderen
Schockzuständen unterscheidet, die nach anderen Formen eines Traumas beobachtet werden.
Bei diesem sogenannten Verbrennungsschock handelt es sich sowohl um einen
Volumenmangelschock als auch um einen Schock auf zellulärer Ebene. Pathophysiologisch
lässt sich die Verbrennungskrankheit in eine akute Schockphase (Exudationsphase) und eine
Reparationsphase (Latenzphase) einteilen, welche im Mittelpunkt der Intensivbehandlung
stehen.
7.1. Schockphase (Exudationsphase)
Ausgedehnte, schwere Verbrennungen führen innerhalb der ersten 24 bis 72 Stunden durch
massive Flüssigkeitsverluste (bis zu 10 Liter/Tag) zu einem Schockzustand. Im Rahmen
dessen bricht die normale Barrierefunktion der Kapillarmembranen und somit die Trennung
zwischen Intravasalraum und Interstitium zusammen (Kapillarleck). Bedingt durch eine
gesteigerte Permeabilität der geschädigten Kapillarmembran, ausgelöst von
Verbrennungstoxinen wie z.B. Histamin, Leukotrine etc., treten Moleküle aus dem

Intravasalraum aus, so dass alle Blutbestandteile aus den zellulären Komponenten in den
Extravasalraum entweichen. Daraus resultiert ein massiver Verlust von Plasmaproteinen in
das Gewebe mit Ödembildung im Bereich der Verbrennungen. Nicht nur das Kapillarleck,
sondern auch die Veränderung des osmotischen Drucks durch Bindung von Natrium an das
geschädigte Kollagen der Verbrennungswunde, bestimmen das Ausmaß der
Volumenverschiebung und somit des hypovolämischen Schocks.
Bleiben die Veränderungen der Gefäßpermeabilität nicht nur auf die Verbrennungswunde
beschränkt und schließen über 25 -30% der KOF ein, spricht man von einem generalisierten
Verbrennungsödem.
7.2. Reparationsphase
Sobald ein Ersatz der Flüssigkeits-, Eiweiß- und Elektrolytverluste mit Stabilisierung der
Herz-Kreislauf-Funktion stattgefunden hat, beginnt die Reparationsphase (ab der 2. – 3.
Woche) Sie geht einher mit Hypermetabolismus, gesteigertem Sauerstoff- und Energiebedarf,
Anstieg des HZV, Hyperthermie sowie Reparationsvorgängen.
7.3. Komplikationen
Zu den typischen Komplikationen der Verbrennungskrankheit zählen respiratorsiche
Insuffizienz, Nierenversagen, Magen-Darm-Ulzera, Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion,
zerebrale Störungen und Infektionen mit Gefahr einer generalisierten Sepsis. Bakterielle
Wundinfektionen sind für die Prognose der Verbrennungskrankheit von wesentlicher
Bedeutung, da ca. 75 % der Todesfälle bakteriell bedingt sind. Als häufigste Erreger wären
gramnegative Bakterien, insbesondere Pseudomonas aeruginosa und Pilze zu nennen.
8. Therapie
8.1. Sofortmaßnahmen
Zur Schmerzlinderung und Verhinderung des thermischen Insults in tiefere Schichten, ist eine
sofortige Kaltwassertherapie über mehrere Minuten anzuwenden. Hierbei sollte allerdings
eine Auskühlung und somit Vasokonstriktion vermieden werden. Während die Wunde steril
abgedeckt wird, muss der Verbrennungsgrad festgestellt werden.
Nach Anlage eines venösen Zugangs in nicht geschädigte Hautareale kann die intravenöse
Infusions- und Schmerztherapie beginnen.
Je nach Ausmaß der Verletzung muss eine Sicherung der Atemwege erfolgen, um eine
adäquate Oxygenierung zu gewährleisten. Dies erfordert meistens eine Intubation bereits am
Unfallort.
Die meisten Patienten werden über die zentrale Bettenvermittlung in Hamburg oder direkt
durch den Notarzt zugewiesen.
8.2. Klinische Erstversorgung
Im 40° vorgeheizten Schockraum angekommen, wird der Patient auf eine Trage umgelagert
und an den Überwachungsmonitor angeschlossen. Schon zu diesem Zeitpunkt erfolgt eine
Schätzung der verbrannten KOF und Errechnung der vorläufigen Infusionsmenge, so dass
eine sofortige Flüssigkeitszufuhr beginnen kann.

Um den gesamten Körper abzuwaschen und verbrannte Hautstellen zu reinigen, muss man
den Patienten komplett entkleiden und ggf. Kopf- und Körperhaare entfernen. Zur Verhütung
weiterer Auskühlung wird dieser mit einem sterilen Tuch zugedeckt.
Bei allen Unfallgeschehen in geschlossenen Räumen und bei Verdacht auf ein
Inhalationstrauma muss der behandelnde Arzt eine Bronchoskopie durchführen. Sobald die
oben genannte klinische Erstversorgung abgeschlossen ist, findet ein Transport zum
Patientenzimmer, in das für ihn vorgerichtete Bett statt.
8.3. Infusionstherapie
Obwohl die Notwendigkeit der Schocktherapie bei Brandverletzten in den ersten 24 Stunden
allgemein anerkannt ist, besteht zur Zeit noch keine Übereinkunft über ein einheitliches
Behandlungsregime und die Zielparameter.
Als Faustregel gilt, dass bei Verbrennungen von mehr als 15% KOF beim Erwachsenen und
von mehr als 10% beim Kind, intravenöse Flüssigkeitszufuhr erforderlich ist.
Ziel der Schocktherapie ist, den intravasalen Volumenverlust auszugleichen um eine adäquate
Organperfusion zu gewährleisten und einen irreversiblen Schock zu verhindern. Diese
applizierten Flüssigkeitsmengen beeinflussen den Prozess der Ödembildung.
Die Menge der zugeführten Flüssigkeit richtet sich in erster Linie nach Ausdehnung und
Schweregrad der Verbrennung, allerdings stehen verschiedene Berechnungsformeln zur
Verfügung.
8.3.1. Schockformeln für kristalline Lösungen
� Parkland Formel:
� 4 ml Ringer-Laktat/kgKG/%verbrannte KOF
� zu erwartende Urinmenge 50 – 70 ml/h beim Erwachsenen und 1 ml/kgKG/h
beim Kind
� die erste Hälfte der Gesamtmenge während der ersten 8 Stunden und die
zweite Hälfte während der folgenden 16 Stunden
� Brooke Formel:
� 2 ml Ringer-Laktat/kgKG/% verbrannte KOF
� zu erwartende Urinmenge 30 – 50 ml/h beim Erwachsenen und 1 ml/kgKG/h
beim Kind
� die erste Hälfte der Gesamtmenge während der ersten 8 Stunden und die
zweite Hälfte während der folgenden 16 Stunde
� Ludwigshafener Formel:
� siehe Parklandformel
� Je ein viertel der Gesamtmenge während der ersten beiden 4-Stunden-Perioden
und je ein viertel während der beiden folgenden 8 Stunden.
Vgl.: Einarbeitungsordner der BG Ludwigshafen, Intensivstation V1, S. 29 - 31
Kristalline Lösungen (z.B. Ringer Laktat) sind isotone Lösungen mit einer
Natriumkonzentration von 130 mEq/l und sind die am häufigst verwendeten Flüssigkeiten.
Sie ähneln der Extrazellulärflüssigkeit mehr als Kochsalz. Ein Nachteil der alleinigen Infusion
von Ringer, ist das häufige Auftreten schwerer Hypoproteinämien und somit dem Abfall des
intravasalen onkotischen Drucks, welcher das Ausmaß der Ödembildung steigert.

8.3.2. Schockformeln für hypertone Salzlösungen
� Monafo Formel:
� 250 mEq/l Na + , 150 mg/dl Laktat, 100mEq/l Cl - ,
� titriert nach Urinmenge und nicht nach Verbrennungsausmaß
� zu erwartende Urinmenge 30 – 50 ml/h
� Cincinnati Formel:
� Ringer-Laktat + 50 mEq Na + HCO3 – (180 mEq Na + /l)
� titriert nach Urinmenge und nur in den ersten 8 Stunden nach Trauma
� zu erwartende Urinmenge 30 – 50 ml/h
Vgl.: Einarbeitungsordner der BG Ludwigshafen, Intensivstation V1, S. 29 - 31
Hypertone Salzlösungen (z.B. NaCl) müssen in deutlich geringerer Menge als Ringer
substituiert werden, um das HZV zu stabilisieren. Außerdem führen sie zur Ausscheidung
größerer Urinmengen. Das interstitielle Ödem ist jedoch nach hypertoner Schocktherapie
ausgeprägter, bedingt durch Volumenverschiebung vom Intrazellulärraum in den
Extrazellulärraum als Folge der hohen Natriumkonzentration im Extrazellulärraum.
Bei dieser Therapieform sollte ein Serumnatrium von 160 mEq/l nicht überschritten werden.
8.3.3. Schockformeln für Albumin
� Evans Formel:
� 1 ml Albumin/kgKG/% verbrannte KOF + 1 ml Ringer/kgKG/% verbrannte
KOF + 2000 ml/m 2 KOF/24h Glucose 5%
� zu erwartende Urinmenge 30 – 50 ml/h
� nur maximal 50% verbrannte KOF wird in die Rechnung miteinbezogen
� die erste Hälfte der Gesamtmenge während der ersten 8 Stunden und die
zweite Hälfte während der folgenden 16 Stunden
� Brooke Formel:
� 0,5 ml Albumin/kgKG/% verbrannte KOF + 1,5 ml Ringer/kgKG/%
verbrannte KOF + 2000 ml/m 2 KOF/24h Glucose 5%
� Gesamtmengenapplikation siehe oben
Vgl.: Einarbeitungsordner der BG Ludwigshafen, Intensivstation V1, S. 29 - 31
Kolloidale Lösungen (z.B. Albumin) spielen bei der Stabilisierung des Kreislaufs eine
wichtige Rolle. Außerdem normalisiert sich die Membranpermeabilität im unverbrannten
Gewebe schneller als im verbrannten Gewebe. Der onkotische Druck, der dem
hydrostatischen Druck entgegenwirkt, wird von Plasmaproteinen aufrecht erhalten. Ohne
diese Proteine könnte das Plasmavolumen nicht stabil gehalten werden und massive Ödeme
wären die Folge. Im Vergleich zu anderen Proteinlösungen weist Albumin die größte
onkotische Wirkung auf und muss spätestens ab einem Gesamtproteinspiegel von 2,5 g/dl
verabreicht werden.

8.4. Wundversorgung
Die Auswahl eines Behandlungskonzepts richtet sich in erster Linie nach der Art der
Keimbesiedlung und dem Verbrennungsausmaß.
Zu den häufigsten Keimen auf Brandwunden zählen Clostridienstämme, Pseudomonas
aerugionosa, Staphylokokken, Koagulase positive/negative Stämme und hämolysierende
Streptokokken. Nur durch genaueste Einhaltung der Asepsis, lassen sich solche Keime auf der
Wunde relativ gering halten, um gleichzeitig einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes
vorzubeugen.
Vor Anlegen eines Verbandes bzw. speziellen Wundbehandlungsmaßnahmen, muss die
Brandwunde mit einer aseptischen Lösung, die ein relativ breites Wirkspektrum aufweist,
abgewaschen werden.
8.4.1. Offene und geschlossene Wundbehandlung
Zur weiteren Wundversorgung bieten sich zwei Hauptmöglichkeiten an, die offene und die
geschlossene Behandlung.
Bei der offenen Wundbehandlung wird nach der Desinfektion der Wunde lediglich ein
Lokaltherapeutika (meist Flammazine ® , Sulfadiazinsilber 1%) steril aufgetragen, so dass die
Wunde offen bleibt. Vorraussetzung für diese Behandlungsmethode sind spezielle technische
Verfahren (z.B. Laminar-airflow-Technik) notwendig, um im Patientenzimmer ein keimarmes
Milieu zu erzeugen. Aufgrund der daraus resultierenden Sterilpflege, wurde in den letzten
Jahren dieses Verfahren überwiegend von der geschlossenen Wundbehandlung abgelöst.
Hierbei wird das aufgebrachte Lokaltherapeutika zusätzlich mit sterilen Kompressen
abgedeckt und angewickelt.
Alternativ zu Flammazine ® können auch kühlende Brandsalben, antibakterielle
Flammaceerium-Creme sowie enzymatisch wirkende Iruxol-Salben oder Varidase-Gel
verwendet werden. Desweiteren stehen als Verbandsmaterial unter anderem Omiderm ® -
Gelauflagen (z.B. im Gesichtsbereich), Hydrokolloidverbände und Procel ® -
Brandwundenverbände zur Verfügung.
Die Hydrotherapie ist eine zusätzlich ergänzende Maßnahme zu den oben genannten
Behandlungsmöglichkeiten. Da jene überwiegend von den Pflegekräften durchgeführt wird,
ist sie in Kapitel 9.2.1. genauer aufgeführt.
8.5. Hauttransplantation
Durch die Wundbehandlung selbst lassen sich Infektionen zwar verzögern, aber nicht
verhindern. Daher ist die Nekroseabtragung und der Wundverschluss mit lebender Haut oder
Kunsthaut Therapie der Wahl, um das Eindringen pathogener Keime zu vermeiden.
Eine frühe Nekroseabtragung mit Wundverschluss hat den Vorteil, Infektionen zu verhindern,
allerdings birgt der daraus resultierende Blutverlust große Risiken in der Schockphase.
Die späte Nekroseabtragung erfolgt nach Bildung von Granulationsgewebe (ca. 25. – 31.
Tag). Auch hier ist mit größeren Blutverlusten sowie zusätzlich erhöhter Infektionsgefahr,
hohem Flüssigkeitsbedarf und verlängertem Krankheitsverlauf zu rechnen.
Um die Wundoberfläche zu verschließen, stehen mehrere Transplantationstechniken zur
Verfügung.

8.5.1. Eigenhauttransplantation
Prinzipiell ist darauf zu achten, dass die Spenderareale nicht zu zusätzlichen
Wundheilungsstörungen führen, deshalb wird zur Abdeckung großer Hautareale bevorzugt
Spalthaut transplantiert. Hierbei entstehen regenerationsfähige Hautwunden. Nach
entsprechender Vorbereitung der Spenderregion (Einfetten und Rasieren) wird die Spalthaut
mit einem "Braun′schen Dermatom" entnommen. Um die entnommene Haut an die
entsprechenden Körperareale anzupassen, gibt es verschiedene Möglichkeiten, die im
Folgenden aufgeführt werden:
� Sheet ist eine Methode, die vor allem im Gesichts-, Hals- und Händebereich
angewandt wird. Das Hauttransplantat wird als ganzes Stück entnommen und
gestichelt, um einen Sekretablauf zu gewährleisten. Ist das Transplantat zu dünn,
besteht erhöhte Kontrakturgefahr, deswegen sollte die Dicke individuell bestimmt
werden.
� Mesh-Graft (Maschennetz) stellt eine erweiterte Technik der Sheet-Methode dar, bei
der die abgetragene Haut durch ein spezielles Gerät in ein Maschennetz zerschnitten
wird, um größere Wundgebiete abzudecken. Die transplantierten Hautzellen
verschließen durch Ausbreitung das Gitternetz, welches auch in der Frühphase einen
Sekretablauf ermöglicht. Einzigster Nachteil beruht auf ästhetischer Basis, da das
Gitternetzmuster ewig sichtbar bleibt.
� Meek wird vor allem zum Decken großer Wundoberflächen benutzt, wenn wenig
Spenderareal zur Verfügung steht. Nach Auflegen der Eigenhaut auf eine spezielle
Folie (Plissees), werden aus der Spalthaut kleine Quadrate hergestellt. Durch
Auseinanderziehen des Transplantats erreicht man ebenfalls eine
Oberflächenvergrößerung. Eine gleichmäßige Verteilung der Spenderhaut ist in jedem
Fall gewährleistet.
� Keratinozyten (Kulturhaut) müssen im Falle großflächiger Verbrennung mit geringen
Spenderarealen gezüchtet werden. Nach Entnahme von zwei Hautbiopsien sowie
spezieller Behandlung im Labor, stehen nach 15 – 20 Tagen ungefähr 1 – 2 m 2
Kulturhaut zur Verfügung. Dieses Verfahren ist sehr aufwendig und teuer, zudem ist
die Haut weniger belastungsfähig als normale Spalthaut.
8.5.2. Fremdhauttransplantation
Stehen zu wenig unverletzte Hautareale zur Gewinnung von Eigenhauttransplantaten zur
Verfügung, wird Fremdhaut oder synthetische Haut eingesetzt, um einen adäquaten
Wundverschluß zu ermöglichen. Zu den besonders wichtigen Anforderungen zählen schnelles
und stabiles Anhaften an die Wundoberfläche, eine Begrenzung des Wärme-, Elektrolyt- und
Proteninverlustes (Barrierefunktion) sowie keine Toxizität bzw. antigene Eigenschaft.
� Zunehmend durchgesetzt haben sich Mischhauttechniken, d.h. gemeinsame
Transplantation von Eigen- und Fremdhaut. Außerdem dient dieses Verfahren als
vorübergehende Lösung zum passageren Wundverschluss, bis die bereits verwendeten
Spenderareale abgeheilt sind und erneut genutzt werden können.

� Frische Fremdhaut haftet sehr gut an der Wundfläche, mit ausgeprägter
Barrierefunktion und ist daher ebenfalls bestens geeignet zum sekundären
Wundverschluss. Nachteile hierbei sind erhöhtes Infektionsrisiko und antigene
Eigenschaften, die schon früh zu einer Abstoßung führen. Um eine Lagerung von
mehr als einer Woche zu ermöglichen, muss eine Kryokonservierung mit Glycerol
und Aufbewahrung bei mindestens -80°C im Tiefkühlschrank erfolgen. Der einzigste
Unterschied zur frischen Fremdhaut besteht in den schlechten biologischen
Eigenschaften.
� Zur Zeit wird am häufigsten glycerolkonservierte Haut verwendet. Im Vordergrund
steht hierbei der Untergang von dermalen und epidermalen Zellen sowie die stark
viruside Wirkung, die angeblich die Übertragung von HIV und Hepatitis ausschließen.
Der Hauptvorteil ergibt sich aus dem geringen Infektionsrisiko, aufgrund der
reduzierten antigenen Eigenschaften.
� Auch glycerolkonserviertes Amnion zählt zu den bevorzugt verwendeten Verfahren
in der BRD. Durch die feuchte Wundumgebung wird die Heilung beschleunigt und
Schmerzen können schnell und zuverlässig beseitigt werden.
� Ebenfalls gute Schmerzlinderung erzielt man mit der Verwendung von Xenograft
(Schweinehaut) und Allograft (Leichenhaut), aufgrund der guten Barrierefunktion.
Sie dienen nicht dem endgültigen Wundverschluss, da sie nur vorübergehend als
biologischer Verband über die Eigenhaut, zu deren Schutz vor Sekundäreinflüssen,
transplantiert werden. Nach bestimmter Zeit stößt sich die Fremdhaut automatisch ab.
8.5.3. Synthetischer Hautersatz
Die biosynthetischen Hautersatzmaterialien sollten in ihrer Eigenschaft im Wesentlichen der
Fremdhaut entsprechen. Ziel dieser Verfahren ist der temporäre Wundverschluss und
Schaffung idealer Vorraussetzungen zur Spalthauttransplantation.
� Am bekanntesten und nur zum temporären Wundverschluss geeignet sind Biobrane.
Dies ist ein Zweischichtsystem, bestehend aus Nylonfäden, die der Wunde zugewandt
sind und ein äußerer Silikonbelag, der nicht für Flüssigkeiten und Bakterien
durchlässig ist. Biobrane haften besser an der Wunde an und bieten aufgrund der
langen Verweildauer (bis zu 2 Monaten) einen sicheren Wundverschluss.
� Integra besteht ebenfalls aus zwei Schichten. Die äußere Silikonmembran reguliert
den Wasserverlust ohne Bakterien durchzuschleusen. Während die innere Schicht aus
Rinderkollagen und Chondroitin des Haifischknorpels besteht und das Einwachsen
von Endothelzellen und Fibroblasten ermöglicht, unter der Vorraussetzung, das die
Wunde bluttrocken ist. Es entsteht eine neue dermale Struktur als
Grundvorraussetzung für die Spalthauttransplantation.

8.6. Ernährung
Der entstehende Hypermetabolismus und die schwere Katabolie bei Schwerbrandverletzten
spielen eine wesentliche Rolle bei der Auswahl des Ernährungsregimes.
Als eine der wichtigsten Ursachen des Hypermetabolismus gilt der massive Wasserverlust
durch Oberflächenverdampfung, da das Verdampfen von 1 ml H2O 0,576 kcal Wärme
verbraucht. Daraus resultiert ein extrem gesteigerter Energieumsatz von 80 – 100% des
Gesamtenergiebedarfs. Der allgemeine Kalorienbedarf eines Schwerbrandverletzten liegt
nach heutigen Erkenntnissen bei etwa 3800 – 4500 kcal/Tag.
Aufgrund der ebenfalls gestörten zentralen Temperaturregulation können niedrige
Umgebungstemperaturen zusätzlich zur Energieumsatzsteigerung führen.
Zur Errechnung des optimalen Energiebedarfs stehen einige Formeln zu Verfügung, von
denen sich allerdings nur zwei als wirklich zuverlässig erwiesen:
� Beim Erwachsenen die Toronto-Formel:
� 4343 + (10,5 · % VKOF) + (0,23 CL 1 ) + (0,84 · EBEE 2 ) + (114 · Temperatur)
– (4,5 · Tag nach Verbrennung)
� Bei Kindern (1 – 11 Jahre) die Galveston-2-Formel :
� 1800 kcal/m 2 KOF + 1300 kcal/m 2 VKOF
Vgl.: Einarbeitungsordner der BG Ludwigshafen, Intensivstation V1, S. 83
Eine höhere Genauigkeit bietet die am ernährten Patienten durchgeführte indirekte
Kaloriemetrie 3 . Im Rahmen dessen muss zusätzlich berücksichtigt werden, dass auch kleinere
Aktivitäten, wie z.B. Verbandswechsel oder Physiotherapie den Energieumsatz weiter
steigern.
Für die Zufuhr der Nährstoffe ist die enterale Ernährung der parenteralen prinzipiell
vorzuziehen. Mit dem möglichst frühen Beginn lassen sich viele gastrointestinale
Schädigungen (z.B. Magen-Darm-Lähmung, Zottenatrophie) begrenzen, wenn nicht sogar
ganz vermeiden. Außerdem erreicht man günstige Auswirkungen in Bezug auf den
Hypermetabolismus.
� Als Hauptenergiequelle sollten Kohlenhydrate etwa 50% der gesamten
Kalorienzufuhr ausmachen und in Form großer Mengen Glucose zugeführt werden.
Somit wird der exzessive Proteinkatabolismus gedämpft und dem Zelluntergang
entgegengewirkt. In der Regel können maximal 4 – 6 mg/kg/min Glucose
verstoffwechselt werden. Dennoch besteht gehäuftes Risiko der Hyperglykämie und
Hyperkapnie.
� Durch die hohe Kaloriendichte decken schon 50 ml einer 20%igen Fettemulsion pro
Woche den Patientenbedarf. Keinesfalls sollten sie den Kohlenhydratanteil
übersteigen, da dies zur Beeinträchtigung der Immunsituation führen kann. Alle
Gewebe die nicht von Glucose abhängig sind, werden im Wesentlichen von freien
1
Kalorienzufuhr
2
Grundumsatz nach Harris und Benedict Formel
3
Physikalische Berechnung des Energieumsatzes durch Bestimmung der Sauerstoffaufnahme und CO2-Abgabe
mittels eines Kaloriemeters

Fettsäuren versorgt. Außerdem reduziert sich die proteinsparende Wirkung der Fette
bei Verbrennungspatienten.
� Der Proteinkatabolismus zählt zum Hauptproblem der Ernährung und geht mit einem
Verlust bis zu 30% einher. Dies kann zum Tod durch cardiopulmonales Versagen und
zum Zusammenbruch der Immunfunktion führen. Durch Ernährung kann man den
Proteinkatabolismus zwar senken, aber nicht verhindern. Insbesondere durch die
Aminosäuren Glutamin und Alanin bleibt die Proteinsynthese intakt; sie bilden den
größten Anteil, der durch die Proteolyse freigesetzten Aminosäuren. Während Alanin
überwiegend für die hepatische Gluconeogenese verantwortlich ist, sorgt Glutamin für
die Amoniaksynthese in der Niere und versorgt die Zellen mit Energie.
� Die Zufuhr von Ballaststoffen zeigt bei der Ernährung eines kritisch Kranken zwar
die bekannten Vorteile (z.B. Rückgang von Durchfällen und Reduzierung der
Keimbesiedlung im Colon), nimmt jedoch beim Schwerbrandverletzten keinen
besonderen Stellenwert ein.
9. Spezielle Pflege
9.1. Lagerung des Schwerbrandverletzten
Zur Lagerung eines Schwerbrandverletzten stehen spezielle Matratzen und Bettensysteme zur
Verfügung. Dazu zählen unter anderem die Lagerung auf Schaumstoff (bestehend aus
Polyurethan und Ätherbasis), Luftkissenbetten (z.B. Fa. KCI) sowie Mikroglaskugelbetten
(z.B. Clinitron ® -Air- Fluidized-Bett).
� Je nach Körpergröße und vor allem Gewicht besteht eine Schaumstoffmatratze aus 6
– 10 Lagen mit unterschiedlicher Dichte/m 2 (abhängig vom Hersteller). Durch die
wasser- und luftdurchlässige Eigenschaft dieser Lagen, kann eine genauere
Bilanzierung erfolgen, da die abgesonderten Körperflüssigkeiten unter dem Bett
aufgefangen werden. Zusätzlich erfolgt durch die spezielle Oberflächenstruktur eine
Massage der verbrannten Körperstellen, so dass Nekrosen abgeschilfert und
Dekubitaluzerationen vermieden werden.
� Beim Glaskugelbett sorgt ein Aufwirbeln der Kugeln für eine enorme Reduktion des
Auflagedrucks unter 20 mmHg, mit dem Vorteil, Patienten auch auf verbrannte
Körperstellen lagern zu können. Die mit Polyestertuch abgedeckte Liegefläche ist
ebenfalls luft- und flüssigkeitsdurchlässig, wodurch Wundmazerationen verhindert
werden. Ein Alkalisieren von Blut, Schweiß und Wundsekret über die Glaskugeln
schränkt das Bakterienwachstum stark ein. Parallel hierzu weist dieses Bettensystem
allerdings auch einige Nachteile auf. Das kontinuierliche Aufwirbeln der Kugeln
trocknet die Haut stark aus und erhöht somit den täglichen Flüssigkeitsbedarf.
Außerdem setzen schon früh Störungen der Wahrnehmung und des Körperempfindens
ein. Problematisch erwies sich dieses Bettensystem auch bei Notfallsituationen wie
Intubation und Reanimation.
Mittels verschiedener Lagerungshilfsmittel (Polster, Schaumstoffe, Braun`sche Schiene)
können nun die betroffenen Extremitäten hochgelagert werden, um einen besseren Abfluss
der Ödemflüssigkeit zu gewährleisten. Regelmäßiger Lagewechsel und Wundfreilagerung

dienen nicht nur der Dekubitus- sondern ebenso der Narbenkontrakturprophylaxe.
Insbesondere hierbei ist die funktionelle Mittelstellung der Gelenke zu bevorzugen.
Um die Beweglichkeit und Mobilität des Patienten aufrecht zu erhalten bzw. wieder zu
erlangen, sollte schon frühst möglichst (ca. ab dem 3. Tag nach Transplantation) mit
Bewegungstherapie und Mobilisation (ca. ab dem 14. Tag nach Transplantation) begonnen
werden. Allerdings muss die betroffene Region bis zum ersten Verbandswechsel ruhiggestellt
werden, damit das Transplantat nicht verschoben wird.
9.2. Wundversorgung
Die Wunde eines Schwerbrandverletzten stellt bei einer Raumtemperatur von 35 - 40°C und
einer Luftfeuchtigkeit bis zu 70% enorme Anforderungen an die Pflege und nimmt sehr viel
Zeit in Anspruch. Außerdem besteht bei großen Wundoberflächen erhöhte Gefahr der
Auskühlung sowie Austrocknung der Wunde und daraus folgender vermehrter
Keimbesiedlung.
Je nach Bedarf erfolgt der Verbandswechsel mehrmals täglich bis mindestens zweitägig und
ist trotz Anwendung verschiedener Materialien vom Aufbau immer gleich. Bei frischen
Verbrennungswunden, transplantierter Haut oder zum Schutz verläuft der Verbandsaufbau
von außen nach innen mit elastischen Binden, Polsterwatte und Fettgaze (mit und ohne
Antibiotika). Aufgrund der erhöhten Ödembildungsneigung müssen die Pflegenden besonders
auf die Festigkeit der Verbände achten. Die Blutzirkulation sowie nervale Versorgung darf
nicht behindert werden. Wegen der hohen Schmerzbelastung während eines
Verbandswechsels muss vorab eine adäquate Schmerztherapie erfolgen und unter Umständen
sogar eine Narkose eingeleitet werden.
Um eine Keimverschleppung zu vermeiden, werden alte Verbände nicht abgewickelt, sondern
aufgeschnitten. Direkt aufliegende Wundkompressen hingegen müssen mit angewärmtem
NaCl aufgeweicht und anschließend abgehoben werden.
9.2.1. Hydrotherapie
Eine zusätzliche bessere Körper- und Wundreinigung sowie Förderung der Wundheilung
erreicht man mit der sogenannten Hydrotherapie, die mittlerweile in vielen
Verbrennungskliniken einen hohen Stellenwert einnimmt.
Hierbei handelt es sich um ein Reinigungsduschbad, Teilbad oder Vollbad, dem Meersalz,
Braunol ® , Kamillosan ® oder medizinische Öle zugesetzt sind. Während der Therapie lassen
sich nicht nur Verbände schmerzärmer entfernen, sondern auch das Wohlbefinden und
Körperbewusstsein des Patienten enorm steigern. Zusätzlich kann eine
Unterwasserbewegungstherapie angegliedert werden.
Die Hydrotherapie lässt sich unter entsprechender Überwachung sogar am beatmeten
Patienten anwenden.
9.3. Pflege nach Hauttransplantation
“Geheilte Haut wird nie wieder heile Haut.” 4
Durch Transplantation erreicht man zwar einen schnellen Wundverschluss sowie eine bessere
Stabilität der Narbenfläche als bei Spontanheilung, allerdings entsteht nie wieder das
vorherige Hautbild.
4 Quelle: Rutsch, C. Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New
York, Intensiv 2003, Ausgabe 11, S. 279

Aufgrund der fehlenden Schweiß- und Talgdrüsen muss transplantierte Haut in regelmäßigen
Abständen mit einer fetthaltigen Salbe (z.B. Ringelblumensalbe oder Panthenolsalbe)
eingecremt werden. Um einer Infektion durch keimtragende Körperhaare entgegenzuwirken,
werden diese in entsprechenden Intervallen abrasiert.
Zu den Folgen einer Verbrennungsnarbe zählen unter anderem die überschießende
Kollagenbildung und die daraus entstehende Narbenhypertrophie, welche sich nur durch
speziell angefertigte Kompressionskleidung behandeln lässt. Diese Spezialkleidung (Jacken,
Hosen, Strümpfe, Gesichtsmasken etc.) wird alle 6 Monate neu angefertigt und muss vom
Patienten bis zu zwei Jahre rund um die Uhr getragen werden, um ein gutes optisches und
effektives Ergebnis zu erzielen.
Zusätzlich zur Hypertrophie kann es im Verlauf von 18 Monaten zum Schrumpfen der Narben
kommen, was weitere plastische Operationen mit sich ziehen würde.
Auch die Schulung und Aktivierung des Patienten zur Selbstpflege nimmt in der Pflege einen
hohen Stellenwert ein, da dies für den Betroffenen nach Entlassung zur neuen Lebensaufgabe
wird (z.B. täglich desinfizierende Vollbäder mit anschließender adäquater Hautpflege,
Vermeiden von direkter Sonneneinstrahlung auf transplantierte Areale).
9.4. Psychosoziale Betreuung
Schwerbrandverletzte sind zahlreichen psychosozialen Belastungen ausgesetzt, die alle
Lebensbereiche betreffen können.
Nach dem Unfallgeschehen und der Klinikeinweisung, stehen zunächst Schuldgefühle,
Schmerzen und Zukunftsängste im Vordergrund. Im Verlauf wird der Patient mit dem
Anblick seiner Wunden, der Entstellung durch Narbenbildung und dem daraus resultierenden
veränderten Körperschema konfrontiert. Oft entwickelt der Patient Selbstekel und fürchtet um
seine Akzeptanz in der Gesellschaft. Dem Betroffenen wird durch den langwierigen
Heilungsprozess ein hohes Maß an Geduld abverlangt.
All diese Faktoren führen den Patienten an seine existenziellen Grenzen und drängen ihn
gleichzeitig in eine enorm hilflose und schwache Position.
In dieser, für den Patienten oft auswegslosen Situation sind sowohl Pflegende als auch
Angehörige stark gefordert, weitere unangenehme Erfahrungen zu vermeiden und sich
gegenseitig zu motivieren. Durch die Unterbringung im Isolierzimmer sind die
Bezugspersonen des Patienten auf das Wesentliche beschränkt. Daher ist es wichtig, die
Angehörigen so früh wie möglich in den Pflege- und Rehabilitationsprozess mit
einzubeziehen, da jene zu einer wesentlichen emotionalen Stabilisierung beitragen können.
Zur weiteren Krankheitsbewältigung stehen neben Beschäftigungstherapie und persönlichen
Gegenständen auch Seelsorger/Psychologen zur Verfügung, von denen ebenfalls die
Angehörigen profitieren. Das Aufsuchen von Selbsthilfegruppen nach dem
Krankenhausaufenthalt, erleichtert vielen Patienten zusätzlich die Wiedereingliederung in die
soziale Gesellschaft.

Zusammenfassung
Abschließend lässt sich erkennen, aus wie vielen Gliedern die Therapiekette eines
Schwerbrandverletzten besteht und wie wichtig die schnellstmögliche Versorgung durch
geschultes Fachpersonal ist.
Trotz enormer Fortschritte in der plastischen Chirurgie stellen mitunter Entstellungen durch
Verbrennungsrückstände wie z.B. Narben, für den Betroffenen eines der Hauptprobleme dar.
Dieses Problem verstärkt sich durch den heutigen ausgeprägten Schönheitswahn unserer
Gesellschaft.
Vielleicht konnten wir somit unsere Leserinnen und Leser für dieses Thema und die oben
genannte Problematik der psychischen Belastung etwas sensibilisieren.

10. Literaturverzeichnis
Einarbeitungsordner: BG Ludwigshafen, Intensivstation V1
Leuwer, M.; u.a.: Checkliste Interdisziplinäre Intensivmedizin, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, New York, 1999
Rutsch, C.: Pflege eines Patienten mit Verbrennung. In: Intensiv 2003, Georg-Thieme-
Verlag, Stuttgart, New York, Heft 11 S. 276 – 280
Paetz, B., Benzinger-König B.: Chirurgie für Pflegeberufe, Georg Thieme Verlag, Suttgart,
New York, 1994
Schäffler, A.; u.a.: Pflege heute, Lehrbuch und Atlas für Pflegeberufe, Gustav Fischer
Verlag, Stuttgart usw., 1998
Schwegler, Johann S.: Der Mensch, Anatomie und Physiologie, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, New York 1996