Medizinische Telefontriage - SIN

Medizinische Telefontriage
12 Jahre Erfahrung in der Schweiz
Frühlingsfortbildung
Hauptversammlung SIN/SUS
29. März 2012
Dr. med. Andreas Meer, MHIM

Andreas Meer
• Promovierter Facharzt für allgemeine Medizin FMH
• Leitender Arzt Freiburger Spital (Notfall-Permanence Murten-Meyriez)
• Geschäftsführender Partner in4medicine AG
• Mehrjährige Management- und Geschäftsleitungserfahrung im Telemedizinbereich (Medi24 AG)
• Vizepräsident Fachgruppe eHealth Swiss-ICT
• Mitglied Kommission Informatik und eHealth Hausärzte Schweiz
• Verwaltungsrat Regionalspital Emmental AG
• Master Health Information Management Erasmus Universität Rotterdam/NL
• Nachdiplomstudium Wirtschaftsinformatik Universität Freiburg

Triage
• Die Triage bedeutet eine bewusste Entscheidung zu treffen, damit
Patienten:
– mit dem richtigen Beschwerdebild: WAS?
– zur richtigen Zeit: WANN?
– am richtigen Ort: WO?
– durch die richtige Person: WER?
– medizinisch richtig beurteilt und behandelt werden: WIE?
• Französisch vom Verb „trier“ = sortieren

Telegraphy Patent 1876
Alexander Graham Bell 1847-1922

Lancet 1879

Ärztliches Notfalltelefon Stadt Bern seit 1968

Seit 2000: Medizinische Call Center in der Schweiz
Basel
Bern

Computerunterstützte medizinische Telefontriage
Selbstbehandlung
Hausarzt Sprechstunde
Hausarzt Notfall
HA Praxis
Triage
Akutes
Gesundheitsproblem
Anruf
24/7
Spital Notfall
Medizinischer Call Center

BenutzerInnenverhalten
• Überproportionale Nutzung der Telefontriage durch Eltern von
Kleinkindern
• Geschlechtsunterschied: höhere Nutzungsrate durch erwachsene
Frauen
• Ein paar wenige Guidelines könnten die Unsicherheit der Eltern im
Umgang mit den häufigsten Alltagsbeschwerden ihrer Kinder
vermindern (z.B. Guideline zu Fieber, Husten, Bauchschmerzen,
Hautausschlag usw.)
C alls /Ins ured/Ag e/G ender
A29: 186 R29: 117 F29: 113 L29: 60 B29: 8 T29: 7 S29: 54 K29: 118 Y29: 30 N29: 43 H29: 59 P29: 46 W29: 51 U29: 39 D29: 82 X29: 13
A28: 1 R28: 5 F28: 10 L28: 8 B28: 2 S28: 1 K28: 8 Y28: 1 N28: 1 H28: 25 P28: 4 W28: 3 U28: 4 D28: 1
A27: 9 R27: 9 F27: 2 L27: 4 T27: 1 S27: 3 K27: 22 Y27: 1 N27: 5 H27: 3 P27: 1 W27: 16 U27: 4 D27: 14
A26: 1 L26: 1 T26: 2 S26: 4 Y26: 1 N26: 1 D26: 1 X26: 2
A25: 1 R25: 20 B25: 1 K25: 275 Y25: 1 P25: 8 Z25: 1 D25: 2 X25: 1
R24: 32 S24: 12 K24: 29 Y24: 2 D24: 5 X24: 1
A23: 1 R23: 26 S23: 30 P23: 7 X23: 1
S22: 43 K22: 11 P22: 6 Z22: 1 X22: 2
R21: 1012 S21: 109 W21: 1 Z21: 1 D21: 135 X21: 51
L20: 22 S20: 4 P20: 8 D20: 467 X20: 27
L19: 42 S19: 90 N19: 18 P19: 5 W19: 22 D19: 318 X19: 31
F18: 11 L18: 17 S18: 231 N18: 27 P18: 4 W18: 4 D18: 49 X18: 12
L17: 835 S17: 75 N17: 791 P17: 1 W17: 8 D17: 3 X17: 8
A16: 29 F16: 144 L16: 330 S16: 37 Y16: 9 N16: 2 P16: 6 D16: 251 X16: 18
F15: 23 L15: 652 S15: 20 H15: 3 W15: 3 Z15: 1 D15: 38 X15: 75
F14: 5 L14: 957 S14: 212 Y14: 2 W14: 2 U14: 77 D14: 35 X14: 61
A13: 2 F13: 23 L13: 158 S13: 193 H13: 88 U13: 34 D13: 3 X13: 7
L12: 580 S12: 1097 W12: 2 D12: 275 X12: 11
A11: 5 L11: 160 S11: 69 P11: 3 W11: 3 Z11: 2 D11: 1210 X11: 14
A10: 1 L10: 144 S10: 70 Y10: 1 W10: 4 D10: 1190
A09: 37 R09: 254 L09: 277 S09: 64 P09: 1 D09: 160
A08: 14 R08: 205 L08: 309 T08: 1 S08: 51 Y08: 2 N08: 10 P08: 3 U08: 66 D08: 76 X08: 79
R07: 81 S07: 618 K07: 32 N07: 28 U07: 52 D07: 12 X07: 28
A06: 17 R06: 240 L06: 38 S06: 844 K06: 31 Y06: 5 N06: 103 P06: 215 U06: 223 D06: 226 X06: 38
A05: 80 R05: 1685 F05: 323 L05: 26 T05: 3 S05: 46 K05: 108 Y05: 56 N05: 203 H05: 18 P05: 3 W05: 4 U05: 37 D05: 24 X05: 29
A04: 126 R04: 303 F04: 64 L04: 588 B04: 14 S04: 642 K04: 275 Y04: 91 N04: 5 H04: 109 P04: 20 U04: 21 D04: 72 X04: 1
A03: 2145 R03: 14 F03: 167 L03: 61 S03: 32 K03: 7 Y03: 4 N03: 19 H03: 215 P03: 49 W03: 82 D03: 59
A02: 54 R02: 159 F02: 680 L02: 1121 B02: 10 S02: 163 K02: 323 Y02: 49 H02: 241 P02: 55 W02: 17 U02: 176 D02: 619 X02: 13
A01: 209 R01: 162 F01: 152 L01: 398 T01: 2 S01: 53 K01: 150 Y01: 22 N01: 1233 H01: 732 P01: 211 W01: 19 U01: 281 D01: 1522 X01: 34
A1: 208 R1: 232 F1: 352 L1: 197 B1: 4 T1: 25 S1: 464 K1: 437 Y1: 30 N1: 204 H1: 151 P1: 170 W1: 50 Z1: 2 U1: 152 D1: 431 X1: 64
A1002: 99 F1002: 1 L1002: 8 B1002: 1 S1002: 1 K1002: 2 H1002: 2 P1002: 3 Z1002: 1 U1002: 1 D1002: 9
A1001: 42 R1001: 1 F1001: 1 L1001: 7 S1001: 1 K1001: 1 N1001: 2 P1001: 2 D1001: 1
A1000: 14 S1000: 1 W1000: 2 Z1000: 2 D1000: 2 X1000: 1
A00: 100
6
5
%
4
3
2
1
F
M
0
00 -­‐
01
01 -­‐
04
05-­‐
16
17 -­‐
25
26 -­‐
35
36 -­‐
45
46 -­‐
55
56 -­‐
65
66 -­‐
79
80 -­‐
99

Ziel der Triage: ein möglichst klares Bild

Der Gesprächsleitfaden BIRNE
• BIRNE
– B = Beschwerde -> Leitbeschwerde/Leitsymptom erfassen
– I = Information -> Notwendige Informationen einholen
– R = Ratschlag -> Ratschlag erteilen, Handlungsanweisungen geben
– N = Netz -> Netz zur Absicherung
– E = Evaluation -> Wurden die Anweisungen verstanden, können diese
durchgeführt werden
Quelle: modifiziert von in4medicine nach „The RICE – rating list. Guideline for assessing the
communication skills of call handler working at an out of hours centre. hay.derkx@medicinfo.nl“

Gezielte Symptom-Befragung
• Befragung nach Dimensionen
– Dimension der unmittelbaren Lebensbedrohung
• Gewinnt einen Eindruck zum Allgemeinbefinden und den Vitalzeichen
– Symptomorientierte Dimension
• Dauer
• Beginn
• Lokalisation
• Stärke/Höhe/Ausprägung
• Art und Weise
• Auslösende Faktoren
• Verlauf
– Patientenorientierte Dimension
• Kontext
• Zusätzliche Einflüsse
• Begleitbeschwerden
• Begleitdiagnosen
• Medikamente
– Handlungsorientierte Dimension
• Bereits versuchte Handlungsmassnahmen/Therapien
• Bereits stattgehabte Arztbesuch/e

Studien zur Telefontriage der Universität Bern
Studienphase 1
2000 - 2002
Studienphase 2
2003 – 2005
Studienphase 3
2006 - 2008
• Meer A., Gwerder T., Zumbrunnen N., Duembgen L., Zimmermann H. (2010). Is computer-assisted telephone triage safe? A prospective surveillance study in walk-in patients with non-life-threatening medical conditions. Emerg Med J emj.
2009.080614Published Online First: 20 October 2010 doi:10.1136/emj.2009.080614
• Meer A. (2007) Using medical call centre data to explore the ecology of health information: a prospective cross-sectional study. Akzeptiert als Master-Thesis 11/2007.
• Meer A. (2005) Die ambulante Notfallversorgung im Umbruch. Erfahrungen aus Holland und Dänemark. PrimaryCare. 2005;5:Nr 20.
• Meer A., Wirthner A., Simonin C. (2005) Medizinische Call Center entlasten den ambulanten Notfalldienst. Schweizerische Aerztezeitung. 2005;86:Nr 18.
• Meer A et al. (2004). Influence du télétriage médical assisté par ordinateur sur le comportement des patients: premières expériences en Suisse. Bulletin des médecins suisses. 2004;85 :Nr 28 :1503-08
• Niemann S., Meer A., Simonin C., Abel T. (2004) Medical telefone triage and patient behaviour: How do they compare? Swiss Medical Weekly. 2004;Nr 134:126-31
• Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten Telefontriage auf das Patientenverhalten: erste Erfahrungen in der Schweiz. Schweizerische Aerztezeitung. 2003;84:Nr 41:2160-65

Absichten der Studien
Notwendigkeit
der Telefontriage?
Wirksamkeit
der Telefontriage?
Sicherheit
der Telefontriage?

Studienfrage I
Notwendigkeit Weichen die anrufenden Patienten in der
Einschätzung der Dringlichkeit ihrer Beschwerden
von der Einschätzung der medizinischen
Fachpersonen ab?
Wirksamkeit
Leisten die anrufenden Patienten dem Ratschlag der
medizinischen Fachperson Folge?
Sicherheit
Wie sicher ist die medizinische Triage am Telefon,
wenn gut geschultes Fachpersonal, unterstützt durch
geeignete Computertechnologie, diese
anspruchsvolle Aufgabe wahrnimmt?

Notwendigkeit: Material & Methode
• 1614 Patientenanrufe an Medizinisches Call Center
• Zu Begin des Anrufes wurden die Patienten gefragt, was Sie machen
würden, wenn sie nicht die Möglichkeit hätten, sich durch die
Medizinische Fachperson des Call Center beraten zu lassen (Absicht)
• Hernach wurden die Patienten von der medizinischen Fachperson des
Call Center triagiert und beraten (Ratschlag)
• Die Absicht des Patienten wurde mit dem Ratschlag der Fachperson
verglichen
Patienten
Anruf
Call Center
Triage
und Ratschlag
Frage nach der
Absicht des Patienten

Notwendigkeit: Resultate
Absicht versus Triage (n=1614)
(Prozentzahlen in Säulen)
Triage
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
24 25 28 32
21
19
29
51
52 46
55
45
20 22
27
2 1 0 0 1
NF/SP AZ/S AZ/R SB TG6
Absicht
Selbstbehandlung
Arztbesuch regulär
Arztbesuch sofort
Notfall/Spital

Notwendigkeit: Zusammenfassung und Folgerung
• 70 % der Anrufenden beurteilten ihre Beschwerden hinsichtlich
der notwendigen Handlung und deren Dringlichkeit anders, als dies
Fachleute des Medizinischen Expertenzentrums taten.
• Medizinische Laien sind in der Selbstbeurteilung der Dignität ihrer
Gesundheitsbeschwerden oft überfordert.
• Die Daten sprechen für die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der
medizinischen Telefontriage.

Studienfrage II
Notwendigkeit Weichen die anrufenden Patienten in der
Einschätzung der Dringlichkeit ihrer Beschwerden
von der Einschätzung der medizinischen
Fachpersonen ab?
Wirksamkeit
Leisten die anrufenden Patienten dem Ratschlag der
medizinischen Fachperson Folge?
Sicherheit
Wie sicher ist die medizinische Triage am Telefon,
wenn gut geschultes Fachpersonal, unterstützt durch
geeignete Computertechnologie, diese
anspruchsvolle Aufgabe wahrnimmt?

Wirksamkeit: Material & Methode
• 1614 Patientenanrufe an Medizinisches Call Center
• Eine Woche nach dem Anruf wurden die Patienten von einer
wissenschaftlichen Mitarbeiterin der Universität Bern kontaktiert
und hinsichtlich der tatsächlichen Handlung nach der Beratung
durch die medizinische Fachperson des Call Centers befragt
(Handlung)
• Die Handlung des Patienten wurde mit dem Ratschlag der
Fachperson verglichen
Patienten
Anruf
Call Center
Triage
und Ratschlag
7-10 d
Uni Bern
Frage nach der
Absicht des Patienten
Frage zur tatsächlichen
Handlung

Wirksamkeit: Resultate
Triage versus Verhalten (n=1614)
(Prozentzahlen in Säulen)
Verhalten
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
17 20
40
17
19
81
43
67 53
16 16
8
1 13
NF/SP AZ/S AZ/R SB
Selbstbehandlung
Arztbesuch regulär
Arztbesuch sofort
Notfall/Spital
Triage

Wirksamkeit: Zusammenfassung und Folgerung
• 53% der Befragten befolgten den Ratschlag der medizinischen
Fachperson
• 47% hielten sich nicht an den Ratschlag
• 30% davon hatten den Ratschlag falsch verstanden
• Bei 30% änderten sich die Beschwerden im Verlauf
• Nur 4% wollten sich explizit nicht an den Ratschlag halten
• 63 % der Befragten änderten nach der Beratung durch die
medizinische Fachperson des Call Centers ihre ursprüngliche
Handlungsabsicht.
• Die Triage und die Kommunikation sind bedeutsam
• Die Triage am Telefon ist eine Momentaufnahme: die Patienten
müssen darauf aufmerksam gemacht werden (Sicherheitsnetz)

Wirksamkeit: Gesundheitsökonomische Sicht
• 63 % der Befragten änderten nach der Beratung durch die
medizinische Fachperson des Call Centers ihre ursprüngliche
Handlungsabsicht.
Verschiebungen Absicht-Verhalten
140
120
100
80
Rückstufung
60
Aufstufung
40
20
0
1-2 1-3 1-4 1-5 2-3 2-4 2-5 3-4 3-5 4-5
Rückstufung 23 6 7 39 52 19 130 12 62 76
Aufstufung 18 2 1 12 35 28 111 33 105 60
• Gatti D, Brügger U. Gesundheitsökonomische Beurteilung der Telefontriage-Dienstleistung. Witerthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG 2005

Kostenwirksamkeit
• Die Medizinische Telefontriage spart Behandlungskosten
• Durch die Verhaltensänderung der Patienten nach der
Telefontriage werden (je nach Szenario) durchschnittlich CHF 14.–
bis CHF 49.– direkte Behandlungskosten eingespart.
• Nicht Bestandteil der Untersuchung waren allfällige Folgekosten
sowie die indirekten Kosten. Diese sind erfahrungsgemäss
beträchtlich. Würden diese kosten mitberücksichtigt, ergäbe sich
eine noch positivere Bilanz zu Gunsten der Medizinischen
Telefontriage Dienstleistung.
• Gatti D, Brügger U. Gesundheitsökonomische Beurteilung der Telefontriage-Dienstleistung. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG 2005

Studienfrage III
Notwendigkeit Weichen die anrufenden Patienten in der
Einschätzung der Dringlichkeit ihrer Beschwerden
von der Einschätzung der medizinischen
Fachpersonen ab?
Wirksamkeit
Leisten die anrufenden Patienten dem Ratschlag der
medizinischen Fachperson Folge?
Sicherheit
Wie sicher ist die medizinische Triage am Telefon,
wenn gut geschultes Fachpersonal, unterstützt durch
geeignete Computertechnologie, diese Aufgabe
wahrnimmt?

Sicherheit: Material & Methode
• 208 Walk-in Patienten (WIP); Interdisziplinäre NFS Inselspital
• Vergleich der Triagen dreier verschiedener involvierten Instanzen
(Medizinischer Call Center, Spitalärzte, Hausärzte). Von den 208
WIP konnten 153 von allen drei Instanzen beurteilt werden.
• Akten der Patienten mit einem potentiell abwendbaren
gefährlichen Verlauf (AGV) wurden in einem Expertenpanel
besprochen und in Bezug auf ein gesundheitsschädigendes oder
lebensgefährdendes Risiko beurteilt.
Walk-in
Patient
Call Center
Triage
und Ratschlag
Spital Ärzte
Triage
und Ratschlag
4 w
Hausärzte
Triage
und Ratschlag
Vortriage &
Informed consent

Sicherheit: Resultate
• Die Übereinstimmung aller drei Instanzen war gering. Die
gewichteten Kappa Werte betrugen:
– Spitalärzte vs. Call Center 0.11
– Hausärzte vs. Call Center 0.16
– Spitalärzte vs. Hausärzte 0.38
• Die Wahrscheinlichkeit,
– dass der Call Center vorsichtiger triagiert ist 0.13
– dass das Call Center eine weniger vorsichtige Dringlichkeitsempfehlung als die
Haus- und Spitalärzte trifft beträgt 0.05
• Lediglich bei einem der 153 Fälle (0.65%) wurde seitens des
Expertengremiums einvernehmlich ein gesundheitsschädigenden
oder lebensgefährdenden Risikos veranschlagt
• St George I, Cullen M, Branney M. Healthline: do primary care doctors agree with the advice? N Z Med J 2005;118:U1693.
• Gill JM, Reese CL, Diamond JJ. Disagreement among health care professionals about the urgent care needs of emergency department patients. Ann Emerg Med
• 1996;28:474e9.
• O’Cathain A, Webber E, Nicholl J, et al. NHS Direct: consistency of triage outcomes. Emerg Med J 2003;20:289e92.

Sicherheit: Zusammenfassung und Folgerung
• Das in unserer Studie eruierte potentielle gesundheits- oder
lebensgefährdende Risiko der computerassistierten Telefontriage
liegt tief und ist im Bereich der Resultate anderer, vergleichbarer
Publikationen.
• Die medizinische Telefontriage ist eine anspruchsvolle Aufgabe und
bedarf:
– kompetenter Fachpersonen,
– welche gezielt in der Triagierung und Kommunikation am Telefon geschult
– und durch geeignete Computertechnologie unterstützt werden.
• Dale J, Williams S, Foster T, Higgins J, Snooks H, Crouch R, Hartley-Sharpe C, Glucksman E, George S. Safety of telephone consultation for “non-serious” emergency ambulance
service patients. Qual. Saf. Health Care 2004;13;363-373.
• St George I, Cullen M, Branney M. Healthline: do primary care doctors agree with the advice? N Z Med J. 2005 Oct 28;118(1224):U1693.
• Munro J, Nicholl J, O’Cathain, Knowles E, Morgan A. Evaluation of NHS Direct first wave sites: Final report of the phase 1 research. Sheffield Medical Care Research Unit; 2001.
• Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J, Smith H, Moore M, Bond H, Glasper A. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours
primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project (SWOOP) Group. BMJ. 1998 Oct 17;317(7165):1054-9.

Zusammenfassend
Notwendigkeit
der Telefontriage?
Wirksamkeit
der Telefontriage?
Sicherheit
der Telefontriage?

Telefontriage in der Schweiz auf dem Vormarsch
• Seitens der Schweizerischen Gesundheitsdirektorenkonferenz
wurden Empfehlungen zur Reorganisation der ambulanten
Notfallversorgung veröffentlicht.
• Eine der Empfehlung sieht die Triage der Notfälle über
einheitliche Notfallnummern vor.
• Es ist damit zu rechnen, dass die Telefontriage als integraler Teil
der Versorgungskette in den nächsten Jahren in der Schweiz noch
vermehrt genutzt werden.
• Im Rahmen dieser Entwicklung wird den Sicherheitsaspekten der
medizinischen Triage am Telefon eine besondere Bedeutung
zukommen.
• Schibli D, Oertle C. Notfalldienst und Finanzierung der spezifischen Weiterbildung (Praxisassistenz). Schweizerische Ärztezeitung 2006;87:45,1938-1940.

Medizinische Telefontriage in der Schweiz heute
Basel
Zürich
Bern
Luzern
Lausanne

2011: Studie der Stiftung für Patientensicherheit
• Die Telefontriage bei Kontaktaufnahme durch Patienten ist ein
Risikobereich, den eine grosse Zahl der befragten Medizinischen
Praxisassistentinnen und Ärzte gerne verringern würden.
• Das Risiko, die Dringlichkeit der Situation am Telefon zu
verkennen, wird aufgrund der berichteten drastischen
Schadensfolgen als besonders relevant eingestuft.
• Gehring K, Schwappach D. Safety Hot-Spots und Sicherheitskultur in der Grundversorgung. Ergebnisbericht der Stiftung für Patientensicherheit. Mai 2011.

Telefontriage in der Schweiz: Ausblick
Schulung
Telefontriage
Publikation
Software

Kontakt
Dr. med. Andreas Meer, MHIM a.meer@in4medicine.ch
+41 31 37 01 331
+41 79 33 66 986
Adresse:
in4medicine AG
Pavillonweg 3
3012 Bern

Ausgewählte deutschsprachige Literatur
• Meer A., Zumbrunnen N., Zimmermann H. (2011). Ist die Medizinische Telefontriage sicher? Schweizerische Ärztezeitung
2011;92: 37
• Gnädinger M., Buchwalder Ch., Orellano J., Meer A. (2008) Medizinisches Call Center im Nachtdienst, Teil II: Die Wirkung
auf die Befindlichkeit. PrimaryCare. 2008;8(13):258-260
• Gnädinger M., Buchwalder Ch., Orellano J., Meer A. (2008) Medizinisches Call Center im Nachtdienst, Teil I: Die Wirkung
in Zahlen. PrimaryCare. 2008;8(12):229-231
• Meer A. (2005) Die ambulante Notfallversorgung im Umbruch. Erfahrungen aus Holland und Dänemark. PrimaryCare.
2005;5:Nr 20.
• Meer A., Wirthner A., Simonin C. (2005) Medizinische Call Center entlasten den ambulanten Notfalldienst. Schweizerische
Aerztezeitung. 2005;86:Nr 18.
• Ionas A., Meer A., Meier A. (2004) Aufbau und Nutzen eines Datawarehouse für medizinische Communication Center.
Internationales Symposium: Data-Warehouse-Systeme und Knowledge-Discovery. Shaker Verlag, Aachen. 2004:1-10
• Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten Telefontriage auf das Patientenverhalten: erste
Erfahrungen in der Schweiz. Schweizerische Aerztezeitung. 2003;84:Nr 41:2160-65