Harninkontinenz bei Querschnittgelähmten: Aktuelles zur ...

Harninkontinenz bei Querschnittgelähmten:
Aktuelles zur urologischen Betreuung
H.Madersbacher
Anschrift des Verfassers:
HR Univ.-Prof.Dr.H.Madersbacher
Leiter der Neuro-Urologischen Ambulanz
Landeskrankenhaus – Univ.-Kliniken
A-6020 Innsbruck, Anichstraße 35
Tel: +43.512.504.2010 – Fax: +43.512.504.2017
E-mail: Helmut.Madersbacher@tilak.or.at

Da Rückenmarkverletzungen fast immer Funktionsstörungen der Blase
und des Blasenschließmuskels verursachen, die ohne entsprechende
Behandlung zum Nierenversagen führen können, hängt die
Lebenserwartung aber auch die Lebensqualität der Querschnittgelähmten
sehr wesentlich von der urologischen Betreuung ab. Sie
umfaßt im wesentlichen drei Abschnitte: (1) Die Blasenentleerung
während des spinalen Schockes, (2) die eigentliche Blasenrehabilitation
und (3) die Langzeitbetreuung.
(1) BLASENENTLEERUNG WÄHREND DES SPINALEN SCHOCKES
Die frische Querschnittlähmung ist neurologisch durch eine
Areflexie unterhalb der Verletzungsstelle charakterisiert. Diese
„spinale Schockphase“ dauert Wochen bis Monate. In dieser Zeit
fällt auch der Blasenentleerungsreflex aus. Die wichtigste
urologische Maßnahme besteht darin, die Harnentleerung aus der
gelähmten Blase sicher zu stellen, um das Auftreten von
Frühkomplikationen, wie Blasenüberdehnung (Überlaufinkontinenz),
Harnwegsinfektion, Steinbildung und Harnröhrenschäden zu
vermeiden.
Zur Sicherstellung der Blasenentleerung stehen zur Verfügung (a)
der intermittierende Katheterismus - IK, (b) die suprapubische
Blasenpunktionsfistel – SPF und (c) der transurethrale Dauerkatheter
– DK.
(a)
Intermittierende Katheterismus
Methode der Wahl ist der sterile Katheterismus, 4- bis 6-
stündlich, rund um die Uhr, bei geregelter Diurese mit einer
maximalen Harnausscheidung von etwa 2000 ml.
Kontraindikationen sind eine begleitende Harnröhren- oder Blasenverletzung,
eine vorbestehende Harnröhrenstriktur sowie ein akut
erforderlicher operativer Eingriff.
(b)
Suprapubische Blasenpunktionsfistel
Besteht eine Kontraindikation gegen den intermittierenden
Katheterismus oder fordert die Intensivpflege die kontinuierliche
Messung der Harnausscheidung so ist die suprapubische
Harnableitung die Methode der Wahl.
Kontraindikationen sind Begleitverletzungen im kleinen Becken, ein
akutes Abdomen, insbesondere nach durchgeführten Unterbauchoperationen
ist vor der Blasenpunktion die ausreichende Auffüllung
der Blase, >350 ml, zur sicheren Punktion notwendig.
Darüberhinaus sollte der Harn markoskopisch klar und eine
Gerinnungsstörung ausgeschlossen sein. Ein geschlossenes
Ablaufsystem und ein kontinuierliche Harnableitung sind heute
Standard.
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(c)
Transurethraler Dauerkatheter
Diese auf den ersten Blick so einfache und scheinbare problemlose
Methode birgt maximale Risiken, vorallem für die Harnröhre des
Mannes. Ein Silikon-Dauerkatheter – 12 oder 14 Charr. beim Mann
und 14 oder 16 Charr. bei der Frau – sorgfältige Meatus und
Katheterpflege sowie ein geschlossenes Ablaufsystem können zwar
das Auftreten von Harnwegsinfektionen nicht verhindern, aber
mögliche Komplikationen, insbesondere für die Harnröhre,
reduzieren. Darüberhinaus kann permanenter Katheterdruck in der
trophisch gestörten Harnröhre, vorallem am penoscrotalen Übergang,
zu einem urethralen Dekubitus mit paraurethralen Abszeß und
Fistelbildung, aus denen u.a. auch Harnröhrendivertikel entstehen
können, führen. Zur Vermeidung dieses urethralen Dekubitus am
penoscrotalen Übergang muß der Penis nach oben geschlagen und
locker am Unterbauch fixiert werden (siehe Abb.1). Der Wechsel des
Dauerkatheters soll wöchentlich erfolgen.
Bei allen Methoden ist eine antibiotische Infektprophylaxe
grundsätzlich nicht indiziert. Bei länger liegendem Dauerkatheter
können jedoch Chemotherapeutika die Harnwegsinfektionsrate
reduzieren. Blasenspülung und Blaseninstillationen sind
grundsätzlich nicht indiziert.
Jegliche Dauerharnableitung sollte so früh wie möglich entfernt
und die Blasenentleerung durch intermittierenden Katheterismus
unter sterilen Kautelen bewerkstelligt werden.
(2) BLASENREHABILITATION BEI QUERSCHNITTGELÄHMTEN
Im Anschluß an die spinale Schockphase muß die Dysfunktion des
unteren Harntraktes klassifiziert, Risikofaktoren evaluiert und
ein individuelles Speicher- und Entleerungskonzept erstellt
werden.
Die Diagnostik umfaßt als Goldstandard die klinisch-neurourologische
Untersuchung und die Videourodynamik. Der Zeitpunkt
der urodynamischen Abklärung hängt von den neurologischen und
neuro-urologischen Symptomen sowie vom Ausmaß (komplett/
inkomplett) der Querschnittlähmung ab.
Ziel der Blasenrehabilitation ist (a) die Erhaltung der
Nierenfunktion, die entscheidend ist für die Lebenserwartung, und
(b) das Management der Inkontinenz, wenn möglich die
Wiederherstellung der Kontinenz als entscheidender Parameter für
die Lebensqualität.
Die Rückenmarkverletzung führt im allgemeinen zu einer
Innervationsstörung von Detrusor und Sphinkter. Bei Läsionen
oberhalb des Sakralmarkes entwickelt sich eine Hyperreflexie von
Detrusor und Sphinkter, bei Schädigung des Sakralmarkes bzw. der
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Caudafasern kommt es bei kompletter Läsion zur Areflexie von
Detrusor und Sphinkter. Insbesondere bei conusnahen Läsionen
können Detrusor und Sphinkter unterschiedliche Schädigungsmuster
aufweisen. Abbildung 2 zeigt die vier häufigsten Läsionsmuster von
Blase und Schließmuskel bei Rückenmarkverletzungen: diese
Einteilung hat sich für den klinischen Alltag bewährt, obwohl sie
lediglich die motorische Dysfunktion, nicht jedoch die Sensorik
berücksichtigt und auch nicht zwischen komplett und inkomplett
unterscheidet.
Harninkontinenz kann bei neurogener Blasenentleerungsstörung
sowohl durch eine Dysfunktion des Detrusors als auch eine solche
des Sphinkters, mitunter auch durch eine Kombination von beiden
verursacht sein.
Die Bedeutung der Speicherfunktion der neurogen gestörten Blase
Noch vor wenigen Jahren waren das Hauptkriterium einer guten
Blasenrehabilitation, die dabei auftretenden Drucke und das Ausmaß
des Restharns. Heute gilt unser Hauptaugenmerk der Speicherfunktion
bzw. den Drucken in der Speicherphase. Dies ist deshalb
wichtig, weil sich die Blase über 24 Stunden eines Tages zu 99 %
in der Speicherphase und zu lediglich 1 % in der Entleerungsphase
befindet. Normalerweise passt sich die Blase praktisch drucklos
der zunehmenden Füllung mit Harn an, eine Eigenschaft die im
Rahmen von neurogenen Blasenentleerungsstörungen, insbesondere im
Rahmen einer Hyperreflexie verloren gehen kann.
Maß für die Fähigkeit der Anpassung der Blase an die zunehmende
Füllung mit Harn ist die sog. Compliance. Kommt es in der
Speicherphase zu einer kontinuierlichen Drucksteigerung, ist die
Compliance erniedrigt, so besteht ein erhebliches Risiko für
Schädigungen des Harntraktes.
Unphysiologische Drucke in der Speicherphase über Stunden führen
sehr viel leichter zu Druckschäden am unteren und oberen Harntrakt
als eine nur Sekunden bis Minuten dauernde unphysiologische
Drucksteigerung während der Blasenentleerung. Bei der Miktion
spielen nicht nur die Druckhöhe, sondern auch die Dauer der
Detrusorkontraktion eine entscheidende Rolle.
Die urologische Behandlungsstrategien bei verschiedenen neurogenen
Blasentypen
Was die neurogene Harninkontinenz anlangt, so gilt grundsätzlich,
daß die regelmäßige und möglichst vollständige Blasenentleerung,
eine kontrollierte Flüssigkeitszufuhr, sowie die Vermeidung von
Harnwegsinfektionen zumindest das Ausmaß der Harninkontinenz
wesentlich reduzieren können.
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1) Hyperreflexie des Detrusors in Kombination mit
Hyperreflexie (Spastizität) des Sphinkters
Dieses Läsionsmuster ist typisch für die sog. spinale Reflexblase:
es kommt zu reflektorischen, willkürlich nicht kontrollierbaren
Detrusorkontraktionen, die zu unfreiwilligem Harndrang, zur sog.
Reflexinkontinenz führen, gleichzeitig fehlt die Koordination
zwischen Detrusor und Sphinkter, die daraus resultierende
Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie bedingt eine funktionelle Blasenauslaßobstruktion
mit schädlichen Folgen für den unteren und den
oberen Harntrakt (siehe Abb. 3). Grundsätzlich muß eine Hochdrucksituation
in der Blase beseitigt werden.
Möglichkeiten der Harnentleerung bei der spinalen Reflexblase
Eine spontane Reflexentleerung ist möglich, sie führt jedoch im
allgemeinen nicht zu einer ausreichenden Blasenentleerung, sie ist
zudem unkontrolliert und führt zur Reflexinkontinenz.
Die getriggerte Reflexentleerung
Das Triggern („Klopfen“, siehe Abb.4) beruht auf gezieltem
Auslösen einer Detrusorkontraktion durch Beklopfen oder
Bestreichen der Bauchdecken oder anderer urogenitaler Bereiche.
Ein derartiges Triggern kann nur effizient und sicher sein, wenn
es zur Ausbildung von intravesikalen Drucken kommt, die im
physiologischen Bereich liegen und zu einer restharnarmen
Blasenentleerung führen. Idealerweise sollte der Betroffene
zwischen den Entleerungen kontinent bleiben.
Diese Kriterien werden leider nur selten erfüllt, sodaß man heute
mehr und mehr von dieser einst klassischen Therapie abgekommen
ist: lediglich bei etwa 20 % der Patienten mit Reflexblase können
wir heute ruhigen Gewissens diese Art der Blasenentleerung
empfehlen.
Intermittierender (Selbst-) Katheterismus
Die Methode der Wahl zur Entleerung der Reflexblase ist heute der
intermittierende Katheterismus, wenn möglich als Selbstkatheterismus.
Entscheidend ist, daß dabei die Blase 4- bis 5-mal
täglich restharnfrei und ohne Druckaufbau in der Blase entleert
wird. Für den intermitterender Katheterismus wurden unterschiedliche
Kathetermaterialien und unterschiedliche Techniken
entwickelt. Es gibt jedoch bis heute keine prospektive,
randomisierte Studie die beweist, daß der eine oder andere
Katheter bzw. die eine oder andere Technik überlegen wäre.
Gleitmittel, die in die Harnröhre instilliert werden, bewirken,
daß der Katheter, für die Harnröhre nicht traumatisierend, in
einem Gleitmittelfilm in die Blase vorgeschoben werden kann.
Enthält das Gleitmittel einen desinfizierenden Zusatz so können
die Keime in der Harnröhre abgetötet und dadurch u.a. auch das
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Risiko von durch Katheterismus verursachten Harnwegsinfektionen
reduziert werden. Bewährt hat sich als Desinfiziens Chlorhexidin.
Vor kurzem wurde von Nichtklinikern die Vermutung geäußert, daß
aufgrund der bekannten und zum Wirkprinzip gehörenden
Zytotoxizität von Chlorhexidin das Risiko einer Krebsentstehung in
der Harnröhre, eine allgemein karzerogene Wirkung, ein vermehrtes
Auftreten von Harnröhrenstrikturen und Auftreten von Allergien zu
erwarten sei. Die durchgeführten tierexperimentellen und
biologischen Untersuchungen entsprechen jedoch in keiner Weise den
klinischen Gegebenheiten und die daraus gezogenen falschen
Schlüsse widersprechen auch jeder klinischen Erfahrung. Es gibt
keinen einzigen klinischen Hinweis für eine toxische, mutagene
oder karzerogene Wirkung von Chlorhexidin-hältigen Gleitmitteln.
Es besteht daher auch kein Grund beim intermittierenden
Katheterismus auf die Anwendung derartiger Gleitmittel zu
verzichten.
Die Erfahrung, daß der intermittierende Katheterismus auch zur
Langzeitentleerugn der neurogen gestörten Blase geeignet ist,
gehört zu den wichtigsten Erkenntnissen in der Neuro-Urologie in
den letzten 10 Jahren: die Komplikationsrate ist gering,
Harnröhrenveränderungen lassen sich im Harnröhrenröntgen bei etwa
25 % der Patienten nachweisen, die Rate der behandlungsbedürftigen
Strikturen liegt jedoch nur bei 2,5 %.
Das Grundprinzip bei der Behandlung der Reflexblase, nämlich die
„Hochdrucksituation“ in der Speicher- und/oder in der
Entleerungsphase in ein Niederdrucksystem umzuwandeln und gleichzeitig
Kontinenz zwischen den Katheterisierungen zu erreichen
(siehe Abb.5), läßt sich durch den Katheterismus allein nicht
immer bewerkstelligen. Eine zusätzliche Pharmakotherapie ist daher
häufig notwendig.
Medikamentöse Therapie
Durch Medikamente die den Detrusor entspannen kann man bei der
Reflexblase das Reflexievolumen (Zeitpunkt der Blasenfüllung, zu
der die erste Reflexkontraktion auftritt) um etwa 1/3 erhöhen und
gleichzeitig die Kontraktilität des Detrusors um 1/3 absenken.
Dadurch verlängern sich die trockenen Intervalle und eine
gefährliche Hochdrucksituation wird entschärft.
Aufgrund von randomisierten, plazebo-kontrollierten Studien
(Evidence Based Medicine) hat die WHO die folgenden Substanzen als
für die Behandlung der Detrusorhyperreflexie geeignet empfohlen:
Oxybutynin (Dridase®), Propiverin (Mictonorm®), Tolterodine
(Detrusitol®) und Trospiumchlorid (z.B. Spasmo-lyt®, Spasmex®).
Die Möglichkeiten dieser Substanzen reichen von einer leichten
Dämpfung des hyperreflexiven Detrusors bis hin zur fast völligen
Ruhigstellung, je nach ausgewählter Strategie, unter Berücksichtigung
der individuellen Verträglichkeit. Werden sie Patienten
mit Reflexblase gegeben, die sich bisher noch nicht
katheterisieren, so kann allerdings die Absenkung des Detrusor-
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druckes zu einer Zunahme des Restharns und damit zur Notwendigkeit
des Katheterismus führen.
Keine der zuerst angeführten Substanzen ist allerdings
blasenspezifisch, anticholinerge Nebenwirkungen sind deshalb zu
erwarten. Bei Standarddosierung ist Mundtrockenheit eine der
häufigsten Nebenwirkungen, sie sind bei Propiverin, Tolterodine
und Trospiumchlorid deutlich weniger ausgeprägt als bei
Oxybutynin. Jüngere Patienten leiden deutlich weniger darunter als
ältere.
Durch intravesikale Applikation, sowie durch die Verabreichung von
Substanzen bzw. Zubereitungen mit langsamer Freisetzung im Magen-
Darm-Trakt, lassen sich die Nebenwirkungen deutlich reduzieren.
Eine neue Option zur Ausschaltung der Detrusorhyperreflexie ist
die Injektion von Botulinum Toxin A, das die Freisetzung von
Acetylcholin an den Nervenendigungen blockiert, in die Blasenwand
(Abb.6): durch die Injektion von 300-400 I.U. Botox® (bei
Anwendung von Dysport® sind entsprechend höhere Dosierungen
notwendig) kann man die Hyperreflexie beseitigen, wobei nach einer
Behandlung der relaxierende Effekt zwischen 6 und 12 Monate, in
einem Fall nunmehr bereits 14 Monate, andauert. Es handelt sich
dabei um eine minimal-invasive Methode mit einer Beobachtungszeit
von nun bis zu vier Jahren.
Die Behandlungsstrategie, intermittierender Katheterismus in
Kombination mit Detrusor-relaxierenden Substanzen, erfüllt in
hohem Maße die Behandlungsziele - Erhaltung des oberen Harntraktes
und Wiederherstellung von Kontinenz.
Elektrische Neuromodulation
Bei inkompletten Läsionen läßt sich die Detrusorhyperreflexie
durch elektrische Neuromodulation des Miktionreflexes günstig
beeinflussen: durch Stimulation der Afferenzen im Nervus pudendus
kann über verschiedene spinale oder auch supraspinale Mechanismen
eine Hemmung des Detrusors erzielt werden. Als effektiv hat sich
dabei die elektrische Stimulation des rein sensiblen N.dorsalis
penis/N.clitoridis mittels Streifen- bzw. Klipelektroden erwiesen.
Als Alternative kommt die sakrale Neuromodulation in Frage, bei
der invasiv Elektroden an die S3-Wurzel beidseits plaziert und mit
einem Kabel an ein ebenfalls implantiertes Stimulationsgerät, das
von außen steuerbar ist, angeschlossen werden. Die permanente S3-
Stimulation führt zu einem Abklingen der Detrusorhyperreflexie,
zur Blasenentleerung wird die Stimulation abgeschalten, der
Beckenboden relaxiert, die auftretende Detrusorkontraktion ist
kräftiger als zuvor, der Restharn sinkt, die Blasenentleerung wird
effektiver.
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Operative Methoden zur Beseitigung einer nicht beherrschbaren
Detrusorhyperreflexie/funktionellen Low Compliance
Ist die Sphinkterotomie heute noch angezeigt?
Durch die transurethrale Sphinkterotomie (siehe Abb.7) wird der
durch die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie erhöhte Blasenauslaßwiderstand
gesenkt, die zur Entleerung erforderlichen Drucke
normalisieren sich, die Blasenentleerung wird restharnarm bis
restharnfrei. Das Risiko für den oberen Harntrakt wird dadurch
beseitigt. Das zweite Behandlungsziel – nämlich Kontinenz – kann
jedoch dadurch nicht erreicht werden.
Intermittierender Katheterismus, eine wirksame Therapie mit
Medikamenten zur Blasenrelaxation („Anticholinergika/
Spasmolytika“) sowie andere in der Folge noch zu besprechende
Maßnahmen haben die Indikation zur Sphinkterotomie deutlich
eingeschränkt. Sie ist jedoch nach wie vor die Methode der Wahl
bei Männern mit hoher Tetraplegie und nicht kompensierter
Blasenentleerung, vorallem wenn noch zusätzlich eine autonome
Dysreflexie die Situation verschärft. Die Lasersphinkterotomie
reduziert die intra- bzw. postoperative Blutung, bei etwa 40 % ist
bei Lasersphinkterotomie eine Re-Sphinkterotomie notwendig.
Die Platzierung von Harnröhrenstents als Alternative zur
transurethralen Sphinkterotomie haben sich in den Händen der
meisten Neuro-Urologen wegen einer hohen Komplikationsrate nicht
bewährt und sollten nur dann angewandt werden, wenn zwei
vorangegangene Sphinkterotomien erfolglos blieben.
Insbesondere bei inkompletten Läsionen kann zur Testung, ob und
inwieweit eine Ausschaltung des spastischen Sphinkters zur
Inkontinenz führt, die Pharmakosphinkterotomie durch Injektion von
Botulinum Toxin A durchgeführt werden: dadurch kommt es für die
Dauer von etwa 3-4 Monaten zu einer Senkung des Blasenauslaßwiderstandes.
Komplikationen wurden bisher nicht beobachtet.
Sind intermittierender Katheterismus und Pharmakotherapie nicht
ausreichend, so stehen operativ zwei Behandlungsstrategien bei
nicht-beherrschbarer Detrusorhyperreflexie bzw. Low Compliance
Blase zur Verfügung: die sakrale Deafferentierung und die Blasenaugmentation.
Bei der sakralen Deafferentierung (SDAF) wird der sakrale
Reflexbogen dadurch unterbrochen, daß die Hinterwurzeln der
Sakralwurzeln S2-S5 beidseits durchtrennt werden (siehe Abb.8).
Dazu stehen verschiedene Techniken (intradural im Bereiche der
Cauda, intradural in Höhe des Conus medullaris und extradural) zur
Verfügung. Der dazu notwendige Aufwand je nach angewandter Technik
unterschiedlich ist.
Die Operation bewirkt eine Areflexie des Detrusors, die Entleerung
der Blase kann postoperativ entweder durch intermittierenden
Selbstkatheterismus oder durch gleichzeitige Implantation eines
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sakralen Vorderwurzelstimulators (Brindley) mittels Elektromiktion
erfolgen.
Beim sakralen Vorderwurzelstimulator handelt es sich um ein
Implantat. Im Rahmen der sakralen Deafferentierung werden die
Vorderwurzeln durch urodynamischer Testung identifiziert und mit
Elektroden versorgt; diese Elektroden werden über Elektrodenkabel
an einen subcutan implantierten Empfänger angeschlossen, der von
außen stimuliert wird und durch stimulation der sakralen
Vorderwurzeln eine Elektromiktion induziert. Durch sakrale
Deafferentierung kann auch bei jenen Patienten, bei denen die
bisherige konservative Therapie versagt hat, in etwa 86 % eine
bleibende Detrusorareflexie und damit Kontinenz erzielt werden.
Wird gleichzeitig ein sakraler Vorderwurzelstimulator (Brindley)
implantiert, so ist dadurch – wie die Langzeitergebnisse zeigen –
in etwa 85 % die Blasenentleerung allein durch Elektromiktion
unter physiologischen Drucken und restharnarm bis restharnfrei
möglich. Gleichzeitig kann auch die neurogene Stuhlentleerungsstörung
durch eine elektrisch unterstützte Defäkation
deutlich verbessert werden.
Die zweite operative Möglichkeit besteht in der
Blasenaugementation. Das Prinzip der Blasenaugmentation besteht
darin, daß man entweder durch Einnähen eines Patches aus Darm
(Darmaugmentation) oder durch Teilentfernung des Muskelmantes der
Harnblase (sog. Autoaugmentation) einen Energievernichter für die
vom Detrusor erzeugten Drucke und damit wiederum ein
Niederdrucksystem schafft. Darm- und Autoaugmentation haben Vorund
Nachteile, für kleinkapazitäre Reflexblasen mit stark
erniedrigter, möglicherweise bereits strukturell fixierter
Compliance ist die Darmaugmentation geeigneter, für die
Ausschaltung einer Detrusorreflexie bei sonst ausreichender
Blasenkapazität und guter Compliance ist die Autoaugmentation
vorzuziehen.
Im Prinzip sind sakrale Deafferentierung und Blasenaugmentation
nicht konkurrenzierende, sondern sich ergänzende Verfahren: bei
kompletter Läsion ist die sakrale Deafferentierung die Methode der
Wahl, bei inkompletter Lähmung die Blasenaugmentation, da durch
die Denervierung in diesem Fall möglicherweise wertvolle sensible
Qualitäten verloren gingen. Auch bei struktureller Low Compliance
der Blase, sowie bei vorhandenen, nützlichen reflektorischen
Erektionen ist die Blasenaugmentation die erste Wahl. Mitunter
lassen die anatomischen Verhältnisse (z.B. bei Myelomeningocele)
eine sakrale Deafferentierung nicht zu.
2) Areflexie des Detrusors in Kombination mit
Areflexie des Sphinkters
Dieser neurogene Blasentyp ist charakteristisch für die sog.
Conus-Cauda-Läsion bei der die sakralen Segemente S2-S5 sowie die
Caudafasern zerstört sind. Eine spontane Blasenentleerung ist
nicht möglich, die schlaffe Sphinkterlähmung bewirkt darüberhinaus
auch eine neurogene Harnstreßinkontinenz.
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Mittel der Wahl zur Blasenentleerung ist auch bei diesem
neurogenen Blasentyp der intermittierende Selbstkatheterismus. Das
Ausdrücken der Harnblase mittels Crede- oder Valsalva-Manöver wird
auch heute noch – obwohl höchst gefährlich – teilweise empfohlen:
man drückt dabei durch gewaltigen unphysiologischen Druck
Blasenhals und hintere Harnröhre auf und entleert so die Blase
mehr oder weniger vollständig. Urodynamische Untersuchungen haben
gezeigt, daß die dabei entstehenden intravesikalen Drucke
unphysiologisch hoch sind und über einen sekundären Reflux zur
Nierendestruktion führen können. Es ist nicht immer leicht
Patienten, die auf diesem Wege ihre Blase restharnarm entleeren
können, davon zu überzeugen, daß der intermittierende
Katheterismus für sie die bessere Lösung darstellt. Dazu kommt,
daß durch Crede und Valsalva auch der Beckenboden belastet wird
und sich damit die Inkontinenzsituation, vorallem wenn es sich um
inkomplette Läsionen handelt, vorallem bei „Gehern“,
verschlechtert. Ein Problem ist die neurogene Harnstreßinkontinenz
infolge der schlaffen Sphinkterlähmung. Kontinenz kann in diesem
Fall, vorallem bei Gehern, nur durch die Implantation eines
hydraulischen Sphinkters nach Scott (Alternative bei Frauen eine
Schlingenoperation) erreicht werden.
3) Areflexie des Detrusors in Kombination mit
Hyperreflexie des Sphinkters
Bei diesem neurogenen Blasentyp ist der intermittierende
Katheterismus die Methode der Wahl, wobei eine zusätzliche
Pharmakotherapie nicht notwendig ist und der spastische
Schließmuskel Kontinenz zwischen den Katheterisierungen
garantiert. Die Beseitigung der funktionellen Obstruktion durch
Sphinkterotomie und Blasenhalskerbung garantiert wegen der
schlaffen Detrusorlähmung keine ausreichende Blasenentleerung und
sollte deshalb vermieden werden. Bei inkompletten Läsionen kann
die Detrusorschwäche durch intravesikale Elektrotherapie, deren
Wirkungsmechanismus heute gut experimentell belegt und klinisch
bewiesen ist, verbessert werden und dann zu einer ausreichenden
Blasenentleerung führen, wenn die Spastizität des Schließmuskel
nicht zu ausgeprägt ist.
4) Hyperreflexie des Detrusors in Kombination mit
schlaffer Sphinkterlähmung
Hauptproblem bei diesem neurogenen Blasenentleerungstyp ist die
ausgeprägte Inkontinenz, einerseits verursacht durch
Detrusorhyperreflexie, andererseits durch die schlaffe
Beckenbodenlähmung. Die Behandlungsstrategie besteht darin,
zunächst die Detrusorhyperreflexie in eine Hypo- bzw. Areflexie um
die Speicherkapazität der Blase zu erhöhen und letztlich, wenn
erforderlich, die neurogene Harnstreßinkontinenz durch
Implantation eines hydraulischen Sphintkers zu beheben.
Voraussetzung dafür ist jedoch die sichere Beherrschung der
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Detrusorhyperreflexie, wozu eine gleichzeitige oder vorgeschaltete
Blasenaugmentation notwendig ist.
Welches sind die Risiken einer Dauerharnableitung?
Prinzipiell sollte eine Dauerharnableitung bei der Reflexblase
wenn irgendwie möglich vermieden werden. Trotz verbesserter
Materialien lassen sich chronisch rezidivierende
Harnwegsinfektionen und eine dadurch verstärkte Reflexinkontinenz
auch bei adjuvanter Gabe von Anticholinergika / Spasmolytika nicht
verhindern. Ausgelöst durch den Kostendruck besteht allerdings in
manchen Ländern (Neuseeland, Australien, aber auch in England)
eine gewisse Tendenz zurück zur suprapubischen Harnableitung. Man
muß jedoch bedenkan, daß die Kosten, die durch Kosten der
Dauerharnableitung entstehen, wesentlich höher sind als die
unmittelbaren Einsparungen, abgesehen führen die unvermeidlichen
chronischen Harnwegsinfektionen letztlich zu einer Schädigung des
Harntraktes.
Hilfsmittelversorung der neurogenen Harninkontinenz
Kondome in allen Größen und Befestigungsvarianten (Selbstklebend,
Klebestreifen, Hautkleber) werden heute fast ausschließlich als
Einmalurinale mit täglichem Wechsel angewandt. Eine Zunahme von
Latexallergien bedingt den Einsatz von Kondomen aus Silikonmaterial.
Urinale für Frauen wurden zwar entwickelt, haben sich
jedoch nur in geringem Prozentsatz bewährt. Das Infektionsrisiko
bei Patienten mit Reflexblase, die durch Triggern entleeren und
zusätzlich ein Urinal tragen, ist hoch und liegt bei etwa 80 %.
Inkontinenzeinlagen oder kleinere Auffanghilfen gehören nach wie
vor zum Standard, Einlagen mit ansäuernden Zusätzen und Trockengel
reduziert Bakterienwachstum und reduzieren die Geruchsbelästigung
und werden auch von Patienten, die normalerweise kontinent sind,
vorallem wenn sie außer Haus gehen, zumindest zur Sicherheit
getragen.
3) LANGZEITBETREUUNG
Die neurogene Blasenfunktionsstörung ist kein statisches
Geschehen, sie hat eine Eigendynamik, die zur Veränderung,
funktionell und später morphologisch am unteren und oberen
Harntrakt führen und auch die männliche Sexualfunktion
beeinflussen kann. Notwendig ist eine risiko- und patientenorientierte,
lebenslange regelmäßige Betreuung zur Erhaltung und
Wiedererreichung von Lebensqualität und Lebenserwartung.
Der Patient sollte über seine Situation am unteren Harntrakt sowie
die Möglichkeiten der Komplikation und die Anzeichen dafür
ausreichend informiert und in der Lage sein, seinen Harn mittels
Streifenstest selbst zu kontrollieren.
Neben den allgemeinen Kontrolluntersuchungen (Anamnese, klinische
Untersuchung, Harnanalyse und Ultraschall von Niere, Blase und zur
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Erfassung von Restharn) müssen die Indikation und Bewertung von
speziellen Kontrolluntersuchungen durch den Urologen mit neurourologischer
Erfahrung erfolgen. Fieberhafte Harnwegsinfektionen,
rezidivierende Harnwegsinfekte, Bluthochdruckkrisen, Restharnzunahme,
mehrfach gemessen, >100 ml, oder ein Restharnquotient
über 20 % der Blasenkapazität, zunehmende oder neuauftretende
Harninkontinenz, Neuauftreten oder Zunahme von Blasenentleerungsproblemen
oder eine Harnstauungsniere, Veränderungen der
Blasenkontur sowie persistierende pathologische Laborwerte sind
Risikofaktoren die zwingend eine Vorstellung beim neuro-urologisch
erfahrenen Urologen bzw. im neuro-urologischen Zentrum erfordern.
Risikofaktoren, wie Low-Compliance in der Speicherphase,
Hyperkontraktilität in der Entleerungsphase, Reflux in den oberen
Harntrakt oder in die männliche Adnexe, lassen sich nur durch die
Urodynamik bzw. Videourodynamik erkennen.
Lebenserwartung und Lebensqualität hängen entscheidend von einer
frühzeitig einsetzenden und konsequent lebenslang fortgesetzten
neuro-urologischen Betreuung ab. Sie erfordert die Einsicht und
Mitarbeit des Betroffenen und seiner Behandlung. Unter diesen
Voraussetzungen ist die heutige Lebenserwartung in Abhängigkeit
von Lähmungshöhe und Lähmungsausmaß kaum (z.B. motorisch komplette
Tetraplegie) oder gar nicht eingeschränkt. Entscheidend für die
Lebenserwartung ist die Erhaltung der Nierenfunktion, für die
Lebensqualität eine mit dem Patienten aus seine individuelle
Situation abgestimmte Blasenfunktion mit Kontinenz oder
Beherrschung der Inkontinenz.
Literatur beim Verfasser
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