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PRAXISWISSEN das Gegenteil um, weil die Immobilisierung zunimmt, nosokomiale Infektionen häufiger auftreten und sich die psychische Belastung erhöht. Bei Zigarettenrauchern mit einem täglichen Konsum von >10 Zigaretten, besteht ein 6-fach höheres Risiko für postoperative respiratorische Komplikationen, weil das Einatmen von Nikotin die Immunantwort einschränkt, und zwar durch eine Abnahme der neutrophilen Chemotaxis, der Immunglobulin- Konzentration und der natürlichen Killerzellen-Aktivität. Ferner nimmt die Wahrscheinlichkeit von Thrombozytenaggregationen zu, wodurch die Gefahr postoperativer Venenthrombosen und Thromboembolien steigt. Raucher sollten vor einem elektiven Eingriff dringend auf die Notwendigkeit hingewiesen werden, das Rauchen zu unterlassen. Schon eine einwöchige Nikotinabstinenz verbessert die Funktionsfähigkeit der pulmonalen Makrophagen, und nach sechs Wochen normalisiert sich die immunregulatorische T-Zell-Aktivität. Raucher, die nicht auf ihre Zigarette verzichten wollen, sollten wenigstens 12-24 Stunden präoperativ das Rauchen einstellen, um den Kohlenmonoxydgehalt des Blutes zu senken. Bei begründetem Verdacht auf eine Immuninsuffizienz sollte vor einer Operation in den Herbst/Winter-Monaten zu einer Influenza- und Pneumokokken- Impfung geraten werden, und zwar mindestens 14 Tage vor dem Operationstermin, um eine höhere Inzidenz von Anästhesiezwischenfällen und eine mögliche postoperative Immunsuppression zu vermeiden. Wenn notwendig, sollte man den konziliarischen Rat anderer Fachdisziplinen (Kardiologe, Neurologe, Radiologe usw.) nutzen, um das operative Risiko weiter zu senken und den postoperativen Verlauf zu optimieren. Die Entscheidung, ob Operations- und Narkosefähigkeit besteht, wird im Konsens mit Internisten und Anästhesisten getroffen. GERIATRISCHE NOTFALLPATIENTEN Da kaum Voruntersuchungen durchgeführt werden können, müssen sich Anästhesist und Operateur auf anamnestische Angaben und eine orientierende körperliche Untersuchung stützen, um sich ein einigermaßen umfassendes Bild über den Patienten WICHTIGE PRÄ- UND POSTOPERATIVE THERAPIEMASSNAHMEN (TAB. 2) umfassende präoperative Funktionsdiagnostik medikamentöse Stützung und Prophylaxe kardiopulmonaler Funktionen (z. B. Betablocker zum Schutz vor Tachyarrhythmien) und ggf. PTCA oder Anlage eines aortokoronaren Bypasses zur Verbesserung der myokardialen Perfusion Ernährung erforderlichenfalls parenteral mit hochkalorischer Infusion (bei Gewichtsabnahme >15% und einem Serum-Albumingehalt < 39g/l); frühzeitige enterale Ernährung mit immunstimulierenden Substanzen (Immunotrition) Substitutionstherapie (Volumen, Elektrolyte, Eiweiß) präoperative Eigenblutentnahme, intra- und postoperative Blutrückgewinnung, ggf. lokal oder systemisch wirksame medikamentöse Maßnahmen zur beschleunigten Blutstillung Überwachung von Gerinnungsfunktionen: Thromboembolie-Prophylaxe (Low-Dose-Heparin) präoperative Applikation eines thorakalen Periduralkatheters zur postoperativen, suffizienten Analgesie und Mobilisation bei großen Eingriffen (z. B. viszerale Eingriffe) suffiziente postoperative Schmerztherapie zur Stressabschirmung über die gesamte perioperative Phase, insbesondere bei kardialen Risikopatienten intensives Atemtraining (z. B. Totraumvergrößerung) Stressulkus-Prophylaxe bei Risikopatienten (große viszeralchirurgische Eingriffe) perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Eingriffen, bei denen nach internationalen Kriterien eine Antibiotikaprophylaxe indiziert ist. Prophylaktische Gabe von Immunglobulinen (IgG jeweils 0,4 g/kg KG erstmals unmittelbar nach der OP, dann wöchentlich, maximal viermal) nach klassifizierten Operationen mit hohem Infektionsrisiko intra- und postoperative hämodynamische Überwachung: EKG-Monitoring, arterielle blutige RR-Messung etc.; bei massiv kardial vorbelasteten Patienten und chirurgischen Risikopatienten sowie bei großen Operationen durch pulmonalarteriellen Thermodilutionskatheter (Swan-Ganz-Katheter) und ST- Segmentstreckenanalyse Vermeidung intra- und postoperativer Hypothermien (signifikant höhere Inzidenz von Myokardischämien!) Vermeidung nephrotoxischer Substanzen Einstellung mit bronchodilatorischen Präparaten bei chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen PEEP-unterstützte Beatmungsmodi und ausreichende Mukolyse zur Atelektasenprophylaxe bei großen viszeralchirurgischen Eingriffen machen zu können. Voruntersuchungen, die bei Notoperationen am alten Patienten zwingend indiziert sind, beinhalten: Anamnese (Vorerkrankungen), körperliche Untersuchung, EKG, Röntgenbild des Thorax, Hämoglobin oder Hämatokrit, Blutzucker, Serumelektrolyte (insb. Kalium), Kreatinin, Gerinnungsstatus, Thrombozyten, SGPT, Gamma-GT und Blutgase. Bei Notfallpatienten besteht nicht selten ein Volumenmangel, der rasch und möglichst noch vor der Operation beseitigt werden muss. Häufig ist aber eine adäquate präoperative Stabilisierung vitaler Funktionen limitiert. Es müssen dann intra- und vor allem postoperative Komplikationen einkalkuliert werden, weshalb der Patient nach dem Eingriff auf einer Intensivstation betreut werden sollte. HÄUFIGE POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN UND IHRE MINIMIERUNG Kardiozirkulatorische Störungen nach operativen Eingriffen sind für die Hälfte aller postoperativen Zwischenfälle verantwortlich. In einer Studie traten 58% HARTMANN WundForum 3/2000 27
PRAXISWISSEN VERÄNDERUNGEN DER POST-OP. LUNGENFUNKTION (ABB. 3) PRÄVENTION POSTOPERATIVER KOMPLIKATIONEN Postoperative Infektionen stellen auch heute noch eine ernst zu nehmende Komplikation dar, die im schlimmsten Falle das Leben des Patienten bedroht und daher nicht bagatellisiert werden darf. Alte Menschen sind infektionsanfälliger als junge. Mit zunehmendem Alter kommt es zwar zu einer Komplettierung der Antikörperausstattung gegen diverse virale Erkrankungen und damit zu abnehmender Erkrankungshäufigeingeschränkte Atemmechanik alle Lungenvolumina deutlich vermindert Flow erniedrigt Bronchiolenkollaps, -verschluss eingeschränkte Zwerchfellmotilität gestörte abdomino-thorakale Atemmechanik verändertes Atemmuster flache und schnelle Atmung fehlende Seufzeratmung zunehmende Verteilungsstörungen gestörte mukoziliare Clearance Schleimretention Surfactantschädigung ineffektiver Hustenmechanismus Shunt - Atelektase - Infektion respiratorische Insuffizienz aller Komplikationen schon intraoperativ auf, wobei 50% aller Todesfälle oder Komata durch postoperative Atemdepression verursacht wurden (Tiret et al.,1986). In einer Untersuchung mit geriatrischen Patienten einer deutschen Universitätsklinik in den operativen Fachdisziplinen Chirurgie, Urologie, Orthopädie und Ophthalmologie wurden 3905 Patienten aufgenommen. Die häufigsten postoperativen Komplikationen waren Nachblutungen, Dysrhythmie, Blutdruckabfall und Hypertonie. Die drei letztgenannten Komplikationen fanden sich bei den über 75-Jährigen signifikant häufiger. Badner et al. (1998) haben bei koronaren Risikopatienten nachgewiesen, dass perioperative Myokardinfarkte nicht wie früher postuliert am 3. postoperativen Tag am häufigsten auftreten, sondern schon in der unmittelbaren postoperativen Phase. Dabei lag die Gesamtinzidenz perioperativer Infarkte bei 5,6% mit einer Letalität von 17%. Narkosebedingte Todesfälle ereigneten sich in einer Studie von Lun et al. (1982) vor allem in den ersten 24 Stunden nach operativen Eingriffen auf der Krankenstation. Als Ursachen fanden sich Fehleinschätzungen von Wachheitszustand und Atmung, aber auch ein Personalmangel, der eine lückenlose Überwachung verhindert. In der Früh- oder Aufwachphase ist daher jeder Patient in einem Aufwachraum oder auf einer „Intermediate Station“ durch speziell geschultes Personal (Anästhesisten und Fachkrankenpflegekräfte für Anästhesie und operative Intensivmedizin) zu überwachen. Wenn eine Intensivstation mit einer entsprechenden Kapazität nicht zur Verfügung steht, sollte in Kliniken der Maximalversorgung ein Aufwachraum rund um die Uhr besetzt sein. In Krankenhäusern der Grundversorgung, die nicht über einen Aufwachraum oder eine „Rund-um-die-Uhr-Besetzung“ verfügen, sollten geriatrische Notfallpatienten auf der Intensivpflegestation für die ersten 12-24 Stunden überwacht werden, da mit Komplikationen (kardiopulmonalen Bereich, Verwirrtheitszuständen, Entwicklung von Organdysfunktionen) in dieser Zeit besonders häufig zu rechnen ist. Die unmittelbare postoperative und postnarkotische Phase gilt als der gefährlichste Zeitabschnitt, und die Patienten bedürfen daher dieser Zeit solange einer ständigen Überwachung, wie mit Beeinträchtigungen vitaler Funktionen und daraus resultierenden Komplikationen zu rechnen ist (Hack et al., 1996)! Zu den absoluten Faktoren zur postoperativen Intensivüberwachung zählen nach Otto: schwere Herzinsuffizienz (NYHA IV), Zustand nach Myokardinfarkt < 6 Monate, instabile Angina pectoris, deutlich verminderte Herzauswurfleistung (Ejektionsfraktion < 40%), hochgradige Aortenstenose oder andere hochgradig hämodynamisch wirksame Herzvitien, respiratorische Globalinsuffizienz, akute Emboliegefährdung, Bewusstseinseintrübung, schwerwiegende Entgleisung des Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen- Haushaltes, Laparatomien von mehr als 12 h, septisch-toxische Schockzustände. Als Entlassungskriterien aus dem Aufwachraum zur Verlegung auf die chirurgische Normalstation gelten: ansprechbarer, räumlich und zeitlich orientierter Patient, Schutzreflexe vorhanden, suffiziente Spontanatmung und rosige Hautfarbe, stabile kardiozirkulatorische Verhältnisse, suffiziente Schmerztherapie, geringe Nachblutungsgefahr, abklingende Nervenblockade, Aldrete-Score > 8 Punkte. AKTIVIERENDE UND PROPHYLAKTISCHE KRANKENPFLEGE ZUR MINIMIERUNG VON POSTOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN Die aktivierende Krankenpflege hat das Ziel, auch beim geriatrischen Patienten Eigenverantwortung und Selbsthilfefähigkeit bestmöglich zu fördern und den Folgen der Bettlägerigkeit gerade in der postoperativen Phase durch Frühmobilisierung (intensive Krankengymnastik) und spezielle Prophylaxen entgegenzuwirken. Ältere Patienten, die dauerhaft Bettruhe einhalten, haben ein 2,4-fach erhöhtes Risiko, ein Druckgeschwür zu erwerben. Bedingt durch Vorerkrankungen und operative Eingriffe an Thorax und Abdomen ist die respiratorische Funktion häufig reduziert, wodurch sich das Pneumonierisiko verdoppelt (Abb. 3). Infolge längerer Immobilisation kommt es zu einer Beeinträchtigung des Knochenstoffwechsels mit zunehmender Hyperkalzämie und daraus resultierender Urolithiasis und Osteoporose (Muller et al., 1994, Nast- Kolb et al., 2000). Eine psychische Führung sowie die einfühlsame menschliche Zuwendung stellen aus krankenpflegerischer Sicht wichtige Maßnahmen zur Minimierung von Komplikationen im chirurgischen Heilungsverlauf dar. Durch spezielle Patientenschulung und -beratung in der gesamten perioperativen Phase können Sekundärkomplikationen häufig vermieden werden. 28 HARTMANN WundForum 3/2000
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