diagonal 2007-3 (pdf, 1Mb) - Psychiatrie Baselland PBL

Früherkennung Externe Psychiatrische Dienste
Fünf Jahre Spezialsprechstunde Bruderholz:
wie sinnvoll ist die frühe Erkennung
psychotischer Störungen?
Seit fünf Jahren besteht in den Externen Psychiatrischen Diensten Bruderholz das Dienstleistungsangebot,
beginnende Psychosen frühzeitig zu erfassen und bei Bedarf entsprechende
Behandlungsmassnahmen in die Wege zu leiten. Für die ganze Schweiz einzigartig ist,
dass bei der Früherkennung ein jugend- und ein erwachsenenpsychiatrischer Dienst in der Patientenabklärung
zusammenarbeiten. Der Leiter der Spezialsprechstunde zieht eine eindrückliche Bilanz.
Wer die Entwicklung der moderneren Psychiatrie in den
letzten Jahren verfolgt hat, hat wohl festgestellt, dass die
Früherkennung psychotischer Erkrankungen ein besonders
attraktives Forschungsgebiet ist. Der zweijährlich stattfindende
Internationale Früherkennungskongress ist mit weit über
tausend Teilnehmern zu einem der bestbesuchten Kongresse
im Bereich der Psychiatrie angewachsen und lässt in den wissenschaftlichen
Poster-Sitzungen und den «abstract books»
die weltweit grosse Zahl der entsprechenden Dienstleistungsangebote
und Forschungsprojekte erkennen.
Persönlich kenne ich kaum ein anderes Gebiet, auf dem
mit so viel Enthusiasmus geforscht wird. Ich habe mich
in den letzten Jahren oft gefragt, woher diese Begeisterung
stammt. Es gibt natürlich die sachlichen Gründe: Dass
die Früherkennung in der gesamten Medizin ein zentrales
Thema geworden ist, zeigen die vielen sehr sinnvollen Präventionskampagnen
(Brustkrebs, HIV etc.). Auch hat die
massive Bettenreduktion in den psychiatrischen Kliniken
seit den 70er-Jahren den Ausbau des ambulanten Versorgungssystems
notwendig gemacht, um nicht nur Rückfälle
psychischer Störungen zu verhindern, sondern eben
auch um Erstmanifestationen psychischer Erkrankungen
frühzeitig erkennen und eine stationäre Behandlung vermeiden
zu können. Schliesslich ist gut dokumentiert, dass
chronifizierte psychotische Störungen wie die Schizophrenien
zu den teuersten Krankheiten überhaupt gehören und
mit einer Frühbehandlung möglicherweise Kosten für das
Gesundheitssystem reduziert werden könnten.
Es gibt aber noch einen anderen wichtigen Grund für das
grosse Engagement in der Früherfassung von Psychosen:
Viele der in diesem Gebiet tätigen Kliniker und Forscher
haben jahrelang in Kliniken mit chronisch erkrankten Psychotikern
gearbeitet. Wer diese Erfahrung teilt, wird bestätigen,
dass die Leidensgeschichten dieser Patientinnen
und Patienten und ihre oftmals erheblichen Defizitzustände
«unter die Haut gehen». Die Arbeit mit Angehörigen
verstärkt die Betroffenheit, und der grosse Einsatz für die
frühzeitige Erfassung und Behandlung von Psychosen erscheint
auf diesem Hintergrund als nichts anderes als ein
Versuch, das enorme Leiden von den Patienten und ihren
Familien abzuwenden oder es für sie zu erleichtern.
Unterschiedliche Kriterien für die Früherkennung
Kann es gelingen, Psychosen frühzeitig zu erkennen? Wer
an einem der internationalen Früherkennungs-Kongresse
teilnimmt, wird dazu neigen, die Frage zu bejahen. Wer
jahrelang in diesem Bereich klinisch und wissenschaftlich
gearbeitet und die entsprechende Literatur verfolgt hat,
antwortet wohl eher zurückhaltender.
Weshalb? Stellen Sie sich zwei Pyramiden vor, die beide
Früherkennungssysteme repräsentieren: eine hohe,
schmale, und eine etwas breitere. Im ersten System wollen
Sie eine möglichst hohe «Trefferquote» erzielen, d.h.
sie halten Ausschau nach Patienten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit
ein Risiko haben, eine Psychose zu entwickeln.
Sie suchen Patienten, die «harte» Kriterien erfüllen:
gelegentlich Stimmen hören, wahnhaft anmutende Ideen
haben oder bizarres Verhalten zeigen. In wissenschaftlichen
und gesundheitspolitischen Diskussionen könnten Sie sich
dann rühmen, äusserst exakte Kriterien für die Früherkennung
zu besitzen. Wer sagt Ihnen aber, dass Patienten, die
vielleicht eine ganze Reihe anderer, «weicherer» Kriterien
erfüllen, nicht gleichermassen gefährdet sind? Schliesslich
ist aus der Literatur bekannt, dass die ersten Anzeichen einer
möglichen beginnenden Psychose oft nicht die «harten»
Kriterien sind, sondern ganz andere, wie zum Beispiel der
soziale Rückzug und der Leistungsabfall, insbesondere im
Jugend- und jungen Erwachsenenalter. Solche Patienten
erfassen Sie nur, wenn Sie das zweite, breitere und offenere
Früherkennungssystem wählen. Die Gefahr, die dieses System
aber birgt, ist der Einschluss zahlreicher Patienten ohne
eigentliches Psychose-Risiko. Diese Erfahrung blieb uns in
der Spezialsprechstunde nicht erspart. Einerseits wollen wir
keine falschen Prognosen machen, andererseits wollen wir
vermeiden, dass Angehörige und Patienten uns erst dann
kontaktieren können, wenn schon eine Psychose manifest
ist. Kritiker werfen einem solchen System vor, für mehr
Unruhe als Ruhe zu sorgen. Das Gegenteil ist aber der Fall:
Patienten kommen in ein offenes Früherkennungssystem,
weil sie unter grossem Leidensdruck stehen und Hilfe suchen.
Oftmals gehen den Abklärungen lange Leidensgeschichten
voraus, Ängste und Verunsicherung, Monate mit
belastenden Situationen für die Familien. In aller Regel
werden Menschen nur dann auf einen offenen, niederschwelligen
Früherkennungsdienst aufmerksam, wenn sie
sich schon mit der Frage auseinandergesetzt haben, ob bei
ihnen vielleicht «etwas Ähnliches» vorliege.
Während das «geschlossenere» System den Vorteil bietet,
kaum Patienten zu erfassen, bei denen gar kein Psychose-
Risiko besteht, so liegt der Vorteil beim «offeneren», niederschwelligen
Früherkennungs-System darin, dass es sich
stark nach den Bedürfnissen der Patienten richtet.
Stellen Sie sich vor, Sie haben seit zwei Jahren ein Muttermal,
das immer grösser wird. Sie gehen zum Hausarzt,
der Ihnen mitteilt, dass Sie doch noch mit dem Besuch
des Hautarztes zuwarten sollen, bis das Muttermal wirklich
dick und hart geworden ist und möglichst noch heftig juckt
und sich entzündet, weil der Hautarzt Sie erst dann empfangen
kann, wenn ein «klarer Fall» vorliegt. Wünschten
Sie das? Für sich und Ihre Angehörigen? Im Idealfall sollte
doch eher eine frühe, rasche Zuweisung zum Hautarzt erfolgen,
der Ihnen auf der Stelle kompetent mitteilen kann,
ob nun etwas zu tun sei oder nicht – wobei meistens nichts
zu tun und die Sache zu vergessen ist.
Genauso ist es in unserer Spezialsprechstunde. Wir sehen
viele Patienten, bei denen wir nicht nur ein ganzes Familiensystem
beruhigen können, sondern auch dann frühzeitig
weitertriagieren können, wenn z.B. eine depressive Störung
oder eine Angststörung vorliegt. Denn auch bei diesen
Störungen ist eine möglichst frühzeitige Behandlung
auf jeden Fall sinnvoll und empfehlenswert. Dass unsere
«Trefferquote», d.h. die Übergangsrate in eine tatsächliche
Psychose, im Vergleich zur Literatur eher klein ist, bereitet
uns indes keine Bauchschmerzen. Wir sind froh um jeden
Patienten, bei dem wir kein Psychose-Risiko und keine Psychose
feststellen können. Und wir können auch ohne eine
hohe Übergangsrate ausgezeichnete Forschung betreiben.
Sorgfältige diagnostische Abklärung unabdingbar
Ein niederschwelliges, «offenes» Früherkennungsangebot
verpflichtet natürlich auch: Psychose-ähnliche Symptome
sind gar nicht so selten in der Allgemeinbevölkerung und
führen längst nicht bei allen Patientinnen und Patienten
zum Bedarf einer Behandlung. Insbesondere bei Jugendlichen
können Psychose-ähnliche Symptome transitorisch,
also vorübergehend, auftreten und Ausdruck eines normativen
Prozesses sein. Solche Patienten würden in einem
«geschlosseneren» Früherkennungssystem sehr rasch als
psychotisch beurteilt und möglicherweise zu Unrecht behandelt
werden. Das Angebot einer niederschwelligen
Abklärung verpflichtet zur steten, äusserst sorgfältigen
differenzial-diagnostischen Abwägung, zum Einbezug
psychodynamischer und systemischer Aspekte und zur
Berücksichtigung entwicklungspsychologischer Besonderheiten.
Ich denke, dass wir in den vergangenen fünf Jahren
Bruderholz-Studie im professionellen Wissen um die diagnostische
Einschätzung dieser möglichen psychotischen
Frühphasen ein ganzes Stück vorangekommen sind. Der
bedeutsamste Meilenstein im Laufe dieser fünf Jahre war
der Beginn der Zusammenarbeit mit dem Kinder- und Jugendpsychiatrischen
Dienst (KJPD) im Mai 2004. Bis heute
ist die Bruderholz-Studie in der ganzen Schweiz die einzige
ihrer Art, in der ein jugend- und ein erwachsenenpsychiatrischer
Dienst in der Patientenabklärung zusammenarbeiten.
Auch über die Landesgrenzen hinaus gibt es nur
wenige solcher Kooperationen. Ich denke, dass mich diese
Zusammenarbeit mit Jugendlichen bezüglich früher Erkennung
kritischer, aber auch offener gemacht hat.
Die Früherkennung von Psychosen ist ein Spezialgebiet
innerhalb des medizinischen Spezialgebiets Psychiatrie.
Während die Neuerkrankungsrate in der Schweiz jährlich
schätzungsweise zwischen 700 und 2000 Patienten und Patientinnen
beträgt und die Häufigkeit in der Gesamtbevölkerung
bei etwa 1 Prozent (!) liegt, entfallen auf einen einzelnen
Hausarzt jährlich nur sehr wenige solcher Patienten
(1–2). Wir wissen aus eigenen Studien, die ich in insgesamt
acht Ländern geleitet habe, dass Hausärzte in der Erkennung
psychotischer Frühphasen Defizite aufweisen. Wenn
es darum geht, die bekannten Kollateralschäden psychotischer
Erkrankungen zu verhindern und möglichst früh
abzuklären, ob eine Psychose vorliegt, so kann ein spezialisiertes
Früherkennungsangebot nicht als sekundärmedizinische
Versorgung, sondern nur als Dienstleistungsangebot
mit Primärversorgungscharakter verstanden werden. Eine
patientengerechte Früherkennung von Psychosen setzt regelmässigen
Kontakt mit solchen Patienten und Patientinnen
und mit entsprechenden Fragestellungen voraus. Nur
dann ist sie sinnvoll, für die Patienten und Patientinnen,
ihre Familien und für das Gesundheitswesen. Über 500-
mal wurde die Spezialsprechstunde der EPD Bruderholz
seit ihrem Bestehen kontaktiert. Über 350 Patienten und
Patientinnen wurden abgeklärt und 200 Patienten und Patientinnen
in eine Verlaufsstudie aufgenommen. ■
Dr. med. Andor Simon,
Oberarzt Externe Psychiatrische Dienste Bruderholz
Das Forschungsteam v.l.n.r.:
Oben: Andor Simon, Kathrin Stöcklin, Binia Roth
12 Unten: Kerstin Gruber, Solange Zmilacher, Michelle Buergisser
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