Verwaltungsmodernisierung in der gesetzlichen Unfallversicherung ...

Titelthema
Vom Versicherten selbst Informationen zu
einer fi nanziellen Notlage, prekären Familienverhältnissen,
mangelnder Motivation,
einer Suchtproblematik oder zu einer sich
anbahnenden psychischen Fehlentwicklung
bei der Verarbeitung des Unfallereignisses
(zum Beispiel Posttraumatische
Belastungsstörung) zu erhalten, setzt ein
Vertrauensverhältnis voraus, das zunächst
begründet und entwickelt werden muss.
Essenziell hierfür ist ein off ener und persönlicher
Kontakt mit dem Versicherten
durch entsprechend geschulte, erfahrene
und qualifi zierte Mitarbeiter, der zumindest
telefonisch herzustellen ist. Entsprechende
Einblicke bleiben aber oft genug
dem Vertreter des UV-Trägers – Reha-
Manager und / oder Berufshelfer – vorbehalten,
der sich vor Ort beim Versicherten
bemüht, sich einen Überblick über dessen
Situation zu verschaff en.
Diese Prämisse kennzeichnet die Ausgangssituation
des RM insgesamt und
erschwert die Identifikation von Kontextfaktoren
erheblich, da der persönliche
Kontakt meistens nur in bereits
vordefinierten RM-Fällen aufgrund der
AU-Prognose und nur vom Reha-Manager
begründet und gepfl egt wird. Durch
das Zusammenwirken von Reha-Manager,
Netzwerkpartner und Versichertem
Tabelle 2: Fallauswahl im bio-psycho-sozialen Modell
Kategorie
Salutogenetisches Potenzial Bearbeitung
können die Risiken für den Reha-Verlauf
jedoch zumindest in Fällen mit Teamgesprächen
und / oder persönlichem Kontakt
ermittelt werden. Die Entscheidung,
welche Risikofaktoren in welcher Ausprägung
und in welchem Zusammenspiel zur
Aufnahme ins RM führen sollen, ist dem
Ermessensspielraum des UV-Trägers überlassen.
Eine Auswahlhilfe bietet die in
Tabelle 2 dargestellte Einteilung.
Aus dieser Systematik kann auf eine relevante
Mindestfallmenge von 1,5 bis vier
Prozent (Kategorie I) geschlossen werden.
Hier sollte von einer AU-Prognose
von über 112 Tagen ausgegangen werden.
Damit zeigt sich, dass trotz unterschiedlicher
Herangehensweisen bei der Fallauswahl
die inhaltliche Arbeit identisch ist.
Hinzuweisen ist auf eine erhebliche Steigerung
bei den psychischen Erkrankungsformen
in der Allgemeinbevölkerung. 7 Die
psychischen Erkrankungen bilden inzwischen
die viertwichtigste Krankheitsgruppe,
während sie Anfang der Neunzigerjahre
nur den siebten Rang einnahmen
und vorher nahezu bedeutungslos waren.
Bei Frauen steht diese Krankheitsursache
mit 13,9 Prozent sogar an dritter
Stelle, bei Männern mit 7,9 Prozent auf
dem vierten Platz. 8 Die damit verbunde-
De� nition durch Häu� gkeit Genesungsfaktoren
(Unfallfolgen, sek. Gesundheitsbild)
I Au� reten einzelner schwerer
heilverlaufsprägender Risikofaktoren
oder Kumulation mehrerer
II einzelne deutlich erkennbare
Risikofaktoren, die den Heilverlauf
erkennbar / deutlich verschlechtern
III einzelne, leichter wirkende
Risikofaktoren, die den
Heilverlauf etwas verschlechtern
IV kein relevanter Einfluss von
Risiko- oder Schutzfaktoren
RM zirka 1,5–4 % z. B. schwere Fälle mit deutlich
verbleibenden Einschränkungen
Einzelfallentscheidung
RM / USB
V Schutzfaktoren überwiegen USB zirka 30–60 %
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zirka 5–15 % z. B. Komplikationen,
Heilverlaufsstörungen
USB zirka 15–25 % z. B. schlechter Allgemeinzustand,
Begleiterkrankungen
USB zirka 25–50 % z. B. Körperfunktionen weitestgehend
erhalten, guter Allgemeinzustand
nen Kostensteigerungen in der gesetzlichen
Kranken- sowie in der Rentenversicherung
sind erheblich. Daraus ergibt
sich aber auch, dass diese Erkrankungen
für die Auswahl von RM-Fällen als Kontextfaktor
von zunehmender Bedeutung
sein werden.
Zuständigkeit und Verfahrensweise
Unentbehrlich für eine gute Treff erquote
bei der Auswahl der richtigen RM-Fälle
sind die Sichtung der Fälle und die Entscheidungsfi
ndung durch entsprechend
geschultes und erfahrenes Personal. Die
Aufbau- und Ablauforganisation des Auswahlprozesses
sollte auf einer möglichst
breiten Datenbasis erfolgen. Entscheidungen
nur aufgrund eines einzelnen
Schriftstücks im Zuge der Postdurchsicht
können für eine zutreff ende Fallauswahl
unter Umständen unzureichend sein. Enthält
ein Eingang Hinweise auf Kontextfaktoren,
sollte zeitnah ermittelt werden, ob
sich der Eindruck bestätigen lässt, dass
der Fall ins RM übernommen werden sollte
(zum Beispiel bei einer Suchterkrankung
mit unklarem Status, die sich aus
ärztlichen Berichten ergibt). Im Zweifel
kann die Gesamtschau nach Beiziehung
der Akte eine hinreichende Entscheidungsgrundlage
bieten. Das Einholen
eines persönlichen Eindrucks vom Ver-
medizinisches Bild
Behandlungsfolgen
(Versorgungssystem)
z. B. Art oder Umfang der Versorgung
gefährden das Ziel der Reha
z. B. nicht geradliniger Reha-Verlauf,
aktive Fallsteuerung nötig
z. B. Reha-Löcher
z. B. Heilverfahren kontrolliert,
zielführend und akzeptiert