UPDATE Rheumatologie Voglmayr_komprimiert - TurnusDoc
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<strong>UPDATE</strong> <strong>Rheumatologie</strong><br />
Martin <strong>Voglmayr</strong><br />
Interne Abteilung BHB Linz
<strong>UPDATE</strong> <strong>Rheumatologie</strong><br />
Rheumatoide Arthritis<br />
Spondylitis ankylosans
Rheumatoide Arthritis - Überblick<br />
Begriffsbestimmung, Spektrum der rheumat. Erkrankungen<br />
Epidemiologie<br />
Ätiologie, Pathogenese<br />
Klinik + Differentialdiagnosen<br />
Diagnostik: Labor, Bildgebung<br />
Prognose, Verlaufsbeurteilung<br />
Therapie<br />
Therapie- und Verlaufskontrollen
Rheumatoide Arthritis (RA) = chronische Polyarthritis (cP)<br />
Definition:<br />
- häufigste entzündlich-systemische<br />
Bindegewebserkrankung mit überwiegender<br />
Manifestation an den Gelenken sowie extraartikuläre<br />
Einbeziehung von Schleimbeuteln, Gefäßen, Augen,<br />
serösen Häuten und inneren Organen<br />
… damit solche<br />
Hände nicht<br />
Solche<br />
werden…
Spektrum rheumatischer Erkrankungen<br />
Gelenke<br />
Entzündlich Nicht-entzündlich Andere<br />
RA<br />
Psoriasisarthritis<br />
JIA<br />
Arthrosen<br />
Gicht<br />
Pseudogicht<br />
Endokrine…<br />
Mb. Paget<br />
Wirbelsäule Spondylarthritiden Spondylose Mb. Forestiere<br />
Osteoporose<br />
Weichteile<br />
Kollagenosen<br />
Vasculitiden<br />
Tendomyosen<br />
Fibromyalgie<br />
Myopathie<br />
Diabetes mellitus
Spektrum rheumatischer Erkrankungen
Rheumatoide Arthritis - Epidemiologie<br />
Prävalenz 0,5 – 1%<br />
- Zunehmend mit steigendem Alter<br />
- Österreich: 50.000 – 80.000<br />
Geschlechterbias<br />
- Frau : Mann 3:1<br />
Hauptmanifestationsalter<br />
35. – 45. Lj.<br />
Morbidität<br />
- Arbeitsunfähigkeit<br />
- Kardiovask. Erkrankungen, Lymphome<br />
Mortalität (vgl. KHK, Mb. Hodgkin,…)
Rheumatoide Arthritis - Ätiologie<br />
Genetische Prädisposition<br />
- HLA-DRB1 („shared epitope“)<br />
- PTPN22, TRAF-1-C5-Locus, STAT-4<br />
Exogene Trigger<br />
- Infektionen (EBV, Mykoplasmen, HSP)<br />
- Nikotin<br />
- Stress<br />
Dysregulation des Immunsystems
Rheumatoide Arthritis - Pathogenese<br />
T-, B-Lymphozyten, Makrophagen, proinflammatorische<br />
Zytokine (IL1, IL6, IL15, TNF-alpha)<br />
Proliferation der Synovialzellen<br />
Migration von Fibroblasten, Lymphozyten, Makrophagen in die<br />
Synovia (Pannus)<br />
Aktivierung von Osteoklasten – Usuren<br />
Exsudation – Gelenkserguss<br />
Beteiligung der periartikulären Strukturen
Rheumatoide Arthritis - Pathogenese<br />
Leicht verändert aus: Smolen JS und Steiner G. Nat Rev Drug Discov. 2003 Jun;2(6):473-88
Rheumatoide Arthritis - Pathogenese<br />
Zentrale Mediatoren der RA
Rheumatoide Arthritis – Klinisches Bild<br />
Synovitische Schwellung<br />
MCP, PIP<br />
- Symmetrisch<br />
- MTP<br />
- Knie, SG, HG, Ellbogen, Schultergelenke<br />
Morgensteifigkeit<br />
Kraftlosigkeit<br />
Druck-, Ruhe- und Bewegungsschmerz<br />
Extraartikuläre Manifestationen (Gefäße, Augen, Herz, Lunge, Niere,<br />
Leber, hämatologische Manifestationen)
RA – Klinik: Fingergelenke (MCPs, PIPs)<br />
Augenbeteiligung bei RA<br />
Ulcus cruris, Vaskulitis
ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für rheumatoide Arthritis 2010<br />
Quelle: Aletaha et al., American College of Rheumatology, Annual Scientific Meeting – Philadelphia, 16-<br />
21 Oct. 2009
Rheumatoide Arthritis - Frühstadium<br />
Schmerzen in Hand u/o Fingergelenken<br />
Morgensteifigkeit<br />
Faustschlussdefizit<br />
Druckschmerz u/o synovitische Schwellung<br />
Schmerzen in den MCP beim Händedruck<br />
(Gänsslen Zeichen)
Rheumatoide Arthritis - Differentialdiagnosen<br />
Fingerpolyarthrose (Heberden, Bouchard)<br />
Psoriasisarthritis<br />
Reaktive Arthritis<br />
- Chlamydien, Mycoplasmen, Salmonellen, T.whipplei…<br />
- Parvo B19<br />
Kollagenosen (SLE)<br />
Gicht
Rheumatoide Arthritis – Diagnostik -klinisch<br />
ANAMNESE<br />
+<br />
KLINISCHER BEFUND<br />
führen in 90% zur Diagnose<br />
Erfahrung!
SCHWELLUNG<br />
Weich = synovitisch, Erguss<br />
Rheumatoide Arthritis<br />
Derb = arthrotisch
RÖTUNG<br />
Nicht typisch für RA!<br />
Differentialdiagnosen:<br />
- Gicht<br />
- Psoriasisarthritis<br />
- Reaktive Arthritis<br />
- Septische Arthritis
Rheumatoide Arthritis – Diagnostik<br />
Labor, Bildgebung
Rheumatoide Arthritis – Diagnostik<br />
Labor<br />
BSG, CRP<br />
RF<br />
Bei 75-85% positiv = „seropositive RA“<br />
IgG – Auto AK gegen Fc von IgG<br />
Prognostischer Faktor<br />
„falsch positiv“ bei anderen Erkrankungen<br />
Citrullin Ak (anti CCP, ACPA)<br />
AK gegen citrulliniertes Protein<br />
Hohe Spezifität<br />
Sensitivität 50%<br />
ANA<br />
DD zu Kollagenosen
Rheumatoide Arthritis – Diagnostik<br />
Röntgen<br />
Basisuntersuchung:<br />
Hände bds. dv + schräg<br />
(Zitherspielerstellung)<br />
Vorfüsse bds. in 2 Strahlengängen<br />
Frühzeichen:<br />
Periartikuläre Osteoporose<br />
Weichteilschellung
Rheumatoide Arthritis – Diagnostik<br />
Röntgen<br />
Spätzeichen:<br />
Usuren, Erosionen<br />
Gelenksspaltverschmälerungen<br />
Fehlstellungen
Rheumatoide Arthritis – Diagnostik<br />
Sonografie
Rheumatoide Arthritis – Diagnostik<br />
MRT<br />
MRT KM-verstärkt:<br />
Erguss<br />
Synovitis<br />
Vaskularisation<br />
Erosionen
Bildgebung HWS – „das 5.Gelenk“<br />
a<br />
b<br />
Atlantodentaldistanz<br />
Seitliches Funktionsröntgen der oberen HWS mit deutlicher Erweiterung der<br />
ventralen ADD (Atlantodentaldistanz) in Inklination (a) und Reduktion der<br />
Instabilität in Reklination (teilfixierte Instabilität) (b). Dargestellt sind<br />
Hilfslinien zur leichteren Beurteilbarkeit
Bildgebung HWS – „das 5.Gelenk“<br />
Vertikale C1/2-Instabilität<br />
Magnetresonanz eines 60jährigen Patienten mit<br />
vertikaler C1/2-Instabilität (Drehkippgleiten des Dens<br />
axis) und multiplen subaxialen Veränderungen (Punctum<br />
max. C4–6).<br />
Kompression des Myelons durch Hochstand des Dens axis
Rheumatoide Arthritis – natürlicher Verlauf<br />
Prognoseabschätzung<br />
•Ausmaß der Klinik<br />
•RF, CCP-AK pos.<br />
•Frühe Erosionen<br />
Schlechte Prognose!<br />
Therapieziele bei RA: Remission + Progressionsstopp
Rheumatoide Arthritis – Therapie Grundzüge<br />
Frühzeitiger Beginn<br />
Methotrexat = „Ankersubstanz“<br />
Alternativen<br />
- Leflunomid, Sulfasalazin<br />
- Andere und Kombinationen<br />
Cortison = „Brückentherapie“ + Schubtherapie<br />
Biologika bei DMARD Versagen<br />
NSAR
Rheumatoide Arthritis – Therapie<br />
DMARD (disease modifying antirheumatic drug)<br />
MTX (Methotrexat)<br />
15–25mg/Woche p.o. oder s.c.<br />
Wirkungsbeginn nach 8-12 Wochen<br />
Regelmäßige Laborkontrollen<br />
2-4-8-12 wöchentliche Kontrollen BB+Diff., GPT, GGT, AP, Kreatinin<br />
Folsäuresubstitution<br />
5-10mg/Woche im Abstand zu MTX<br />
Nebenwirkungen<br />
Nausea, Stomatitis, Haarausfall<br />
KM Toxizität, Hepatopathie, Pneumonie<br />
Cave Niereninsuffizienz<br />
Kontrazeption notwendig
Rheumatoide Arthritis – Therapie<br />
DMARD (disease modifying antirheumatic drug)<br />
Leflunomid<br />
- 20mg/d p.o.<br />
- Wirkungsbeginn nach 8 Wochen<br />
- Lange HWZ – NW u. KO ähnlich MTX<br />
- Bei UAW, SS: Elemination mit Quantalan über 11d<br />
Sulfasalazin<br />
- 2-3g/d p.o. Filmtabl.<br />
- Wirkungsbeginn nach 8-12 Wochen<br />
- NW u. KO ähnlich MTX<br />
Chloroquin<br />
- 250mg/d p.o.<br />
- Cave Augen<br />
Ciclosporin
Rheumatoide Arthritis – Therapie<br />
DMARD (disease modifying antirheumatic drug)<br />
Frühe Behandlung der aktiven RA dämpft Progression von<br />
Strukturschäden entscheidend
Richtlinie der ÖGR zum Einsatz von Biologicals bei RA in<br />
Österreich<br />
Patienten mit RA, die trotz adäquater<br />
Basistherapie inklusive Methotrexat® in<br />
voller Dosis und ausreichender Dauer noch<br />
eine höher aktive Erkrankung aufweisen
Biologikum Mode of Action 1st-line Bio Applikation Dosierung HWZ<br />
Abatacept T-Zell-Modulator Ja IV 30 min 0,2 & 4 W, dann<br />
alle 4 W 10mg/kg<br />
Adalimumab TNF Blocker Ja SC 40mg alle 2 W,<br />
Dosiserhöhung<br />
40mg alle 1 W<br />
13,1 d<br />
2 W<br />
Anakinra IL1 Rezeptor Antagonist Ja SC 100mg täglich 4-6 Std.<br />
Certolizumab TNF Blocker Ja SC 400mg in Woche<br />
0,2,4 dann 200mg<br />
allle 2 W<br />
14 d<br />
Etanercept<br />
löslicher TNF-alpha-<br />
Rezeptor<br />
Ja SC 2x25mg p W oder<br />
1x50mg<br />
70 Std.<br />
Golimumab TNF Blocker Ja SC 50mg 1x monatlich 12 d<br />
Infliximab TNF Blocker Ja IV 2 Std. nach 3 Inf:<br />
1 Std mögl.<br />
Rituximab B-Zell Depletion Nein 30min vor IV<br />
Cortison<br />
1,2,6 dann alle 8 W<br />
bis zu 7,5mg/kg<br />
1 Zyklus 1000mg<br />
(0-2 W) nach mind.<br />
6 Mo Reevaluierung<br />
8-9,5 d<br />
20,8 d<br />
Tocilizumab IL6 Rezeptor Inhibitor Ja IV 1 Std. 8mg/kg, alle 4 W 8-14 d
Schlüsselfunktion von TNFα
Rheumatoide Arthritis – TNFα Therapie<br />
Indikation: DMARD Versagen (mind. 1)<br />
Kombination mit MTX besser als Mono<br />
Kombination mit anderen DMARD möglich<br />
Einsatz durch Rheumatologen<br />
Abklärung KI<br />
- Aktive Infektion v.a. TB, Virus-Hepatitis<br />
- CHF (NYHA III-IV), MS<br />
Gleichwertigkeit nach weichen Kriterien<br />
Wechsel möglich<br />
Observanz bezügl. NW, Wirksamkeit
Rheumatoide Arthritis – TNFα Therapie<br />
Bei mittlerer (DAS28 3,2-5,2) bis hoher (DAS28 >5,2)<br />
Krankheitsaktivität<br />
Kombination mit MTX<br />
Auswahl<br />
Wirkungseintritt nach 2-4 Wochen<br />
Bei Versagen Umstellung nach 3-6 Monaten<br />
NW: Infusions- u Stichreaktion, Infektionen<br />
Therapiepause: Infektionen, Operationen, Gravidität,<br />
Malignom
Biologika Alternativen zu TNFα Blockern<br />
IL-1 Inhibitoren<br />
- Anakinra<br />
Co-Stimulationsblockade<br />
- Abatacept<br />
B-Zell Inhibitoren<br />
- Rituximab<br />
Anti IL-6 Rezeptor<br />
- Tocilizumab
Orencia®
Orencia® - AIM Studie
Orencia®<br />
Indikation: aktive RA<br />
Voll-humanes Fusionsprotein<br />
Neuartige Wirkung an T-Zellen<br />
i.v. Gabe monatlich (500-) 750 (-1000)mg<br />
Kotherapie mit MTX obligat<br />
KI ähnlich TNF-Blocker
Rituximab<br />
Indikation: aktive RA + TNF-Blockerversagen<br />
1 Zyklus = 2 Infusionen a 1000mg im Abstand von 2 Wochen<br />
Cortison vor Infusion notwendig<br />
Begleittherapie mit MTX obligat<br />
Wirkungseintritt nach 4-5 Wochen<br />
Anhaltender Effekt über 24-48 Wochen<br />
Neuerlicher Zyklus bei Wiederauftreten der Beschwerden<br />
Impfungen vor Therapiebeginn
Rheumatoide Arthritis – weitere medikamentöse Therapie<br />
NSAR<br />
Bedarfsorientiert<br />
Cave NW<br />
GI<br />
Niere<br />
Kardial<br />
Steroide<br />
Schubtherapie, bei Manifestation („bridging“)<br />
25-50mg/d Prednisolonäquivalent<br />
Reduktion bzw. Absetzen anstreben
Rheumatoide Arthritis – nicht medikamentöse Therapie<br />
Orthopädische Massnahmen<br />
- Synovektomie<br />
- Radiosynoviorthese<br />
Physikalische Massnahmen<br />
- Heilgymnastik<br />
- Ergotherapie (Hilfsmittel, Schienen, gelenksschonendes<br />
Arbeiten)<br />
Empowerment<br />
- Patienteninformation, - schulung<br />
- Selbsthilfegruppen
Therapiealgorithmus
Rheumatoide Arthritis – Prävention von<br />
Sekundärerkrankungen<br />
Lipide, Diabetes<br />
Steroide sparen<br />
Kalzium + Vit D<br />
Bisphosphonate
Rheumatoide Arthritis – Evaluierung<br />
Therapie<br />
- Verträglichkeit (bek. NW, Infektion, Labor)<br />
- Wirkung<br />
Krankheitsaktivität<br />
- Klinisch + Scores (RADAI, CDAI, DAS28, ACR, HAQ, …)<br />
- Labor (BSG, CRP, BB)<br />
- Bildgebung + Scores (Sharp, Steinbrocker, …)
ACR-EULAR Remissionskriterien - (vorläufige) Definition<br />
(seit 01.01.2011)
Rheumatoide Arthritis - Zusammenfassung<br />
Entzündlich, schubhaft, chron fortschreitende Gelenkerkrankung – führt zu<br />
Gelenkdestruktion, Funktionseinschränkung, Invalidität<br />
Diagnose klinisch + Labor + Bildgebung<br />
Prognoseabschätzung möglich<br />
Effektive Therapien verfügbar<br />
Therapieziel: Remission oder niedrige Krankheitsaktivität<br />
Symptomatische Therapie (NSAR, Steroide) nicht ausreichend<br />
Basistherapie (DMARD) frühzeitig, langfristig – zuerst MTX, dann Biologika<br />
Evaluierung durch objektive Parameter
Danke für die Aufmerksamkeit
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