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Strukturmerkmale versicherungsbasierter Gesundheitssysteme in Europa
Soziale Determinanten von Gesundheit
Gesundheitssysteme beeinflussen die Gesundheit der Menschen, sie sind soziale Determinanten.
Eine Studie des WHO Collaborating Center on Health Inequity in Insurancebased
Health Systems beim BKK Bundesverband ist nun der Frage nachgegangen, welche
Strukturmerkmale versicherungsbasierter Gesundheitssysteme in Europa hierfür ausschlaggebend
sind. 1 Die Autoren beschreiben Ergebnisse der Studie unter besonderer
Berücksichtigung des deutschen Gesundheitssystems. Jan-Frederik Prüßmann und Alfons Schröer
Für den Einfluss der Gesundheitssysteme auf die Gesundheit
gibt es zahlreiche wissenschaftliche Belege. Die
Commission on Social Determinants of Health (CSDH) der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat nach den sozia len
Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit geforscht. 2 Die
CSDH kommt zu dem Ergebnis, dass gut gestaltete Gesundheitssysteme
zu einer Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit
beitragen, während schlecht gestaltete die gesundheitlichen
Unterschiede zwischen privilegierten und benachteiligten
gesellschaftlichen Gruppen sogar vergrößern. 3
Positive Potenziale von Gesundheitssystemen
Demnach gibt es vier Faktoren in Gesundheitssystemen, die
Potenziale zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit und
Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung darstellen:
• intersektorale Zusammenarbeit zwischen verschiedenen
Ministerien und Ressorts,
• soziale Beteiligung/soziales Empowerment,
• Gestaltung der Merkmale der Gesundheitsversorgung wie
Finanzierung, Leistungen, Abdeckungsgrad der Bevölkerung
mit Krankenversicherungsschutz etc.,
• deren Integration in die gesundheitliche Grundversorgung
durch Neubelebung des „Primary Health Care“-Ansatzes.
Diese vier Faktoren können – mit anderen Einflüssen in ein
Modell für die Wirkungswege der Potenziale integriert – als
Ansatzpunkte für Interventionen und für die Verbesserung
von Gesundheitssystemen dienen (siehe Abbildung 1). Gelb
dargestellt sind die allgemeinen Wirkungswege verschiedener
Faktoren auf gesundheitliche Ungleichheit, grau die Ansatzpunkte
für Interventionen durch das Gesundheitssystem.
Der soziale und politische Kontext sowie der globale Zusammenhang
wirken – je nach Ausprägung – positiv oder negativ
auf die Sozialstruktur eines Landes. Diese wiederum bedingt
zum einen die negativen Einflüsse (Expositionen),
denen einige Bevölkerungsgruppen ausgesetzt sind, durch
Umwelteinflüsse in bestimmten Wohngebieten, Verkehr etc.
sowie auch höhere (Krankheits-)Anfälligkeiten (Vulnerabilitäten)
dieser Bevölkerungsgruppen mit der Folge einer Vergrößerung
gesundheitlicher Ungleichheit. Zum anderen erschwert
eine niedrige Position in der Sozialstruktur den
Zugang zu gesundheitlicher Versorgung und macht Negativerfahrungen
mit der Gesundheitsversorgung aufgrund
sprachlicher, organisatorischer, formaler Hürden etc. wahrscheinlich.
Dies wirkt sich direkt und indirekt negativ (unterschiedliche
Folgen) über geringere Inanspruchnahme von Vorsorgeleistungen
auf gesundheitliche Ungleichheit aus. Die
unterschiedlichen Folgen und gesundheitliche Ungleichheit
wirken wiederum auf die Sozialstruktur zurück, indem sich
nachteilige Stellungen in der Sozialstruktur manifestieren
oder es gar zu einem weiteren sozialen Abstieg kommt. Gesundheitssystemen
stehen drei Ansatzpunkte für die Bekämpfung
gesundheitlicher Ungleichheit zur Verfügung.
Förderung gesundheitlicher Gerechtigkeit
Gesundheitssysteme können durch intersektorale Zusammenarbeit
mit anderen Politikbereichen sowie durch soziales
Empowerment und durch die Beteiligung benachteiligter
Gruppen die Sozialstruktur beeinflussen. Zudem können
sie darauf einwirken, welchen negativen Einflüssen die Bevölkerung
ausgesetzt ist (Expositionen).
Indem Gesundheitssysteme die Zugangswege zur und die
Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung verbessern,
können sie gesundheitliche Ungleichheit indirekt beeinflussen.
Wichtige Strukturmerkmale sind die Gestaltung der gesundheitlichen
Grundversorgung, deren Finanzierung und Organisation
sowie soziales Empowerment. Schließlich können
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gesundheitspolitik
Gesundheitssysteme sozial Schwächere so unterstützen,
dass die Inanspruchnahme von Leistungen der Gesundheitsversorgung
minimiert und so letztlich auch gesundheitliche
Ungleichheit reduziert werden.
Die Finanzierung von Gesundheitssystemen hat idealerweise
einen redistributiven Charakter, d. h., sozioökonomisch
schwächere und vulnerablere Bevölkerungsgruppen profitieren
stärker von den Gesundheitsleistungen und Gesundheitsausgaben
als sozioökonomisch privilegiertere Bevölkerungsgruppen.
4 Dabei sind die Gesundheitssysteme
abhängig davon, welcher Stellenwert der Gesundheit insgesamt
politisch und gesellschaftlich eingeräumt wird. Gesundheitssysteme
können zudem versuchen, das breitere
Umfeld zu sensibilisieren und positiv im Sinne einer Reduzierung
gesundheitlicher Ungleichheit zu beeinflussen.
(Sozial-)versicherungsbasierte Gesundheitssysteme
Die Abteilung Gesundheitsförderung des BKK Bundesverbandes
hat zusammen mit dem Institut für Prävention und
Gesundheitsförderung an der Universität Duisburg-Essen
(IPG; Träger: Team Gesundheit GmbH) in einer Studie untersucht,
welche Strukturmerkmale (sozial-)versicherungsbasierter
Gesundheitssysteme gemäß diesem theoretischen
Modell wirksam sein sollten und ob sich die Wirksamkeit
auch empirisch belegen lässt. Hierzu wurde in Zusammenarbeit
mit dem WHO Europe Office for Development and Investment
for Health in Venedig den Wirkungswegen positiver
Potenziale von Gesundheitssystemen und deren vier
übergreifenden Merkmalen Strukturelemente sozialversicherungsbasierter
Gesundheitssysteme zugeordnet. Neun Gesundheitsministerien
kamen der Bitte nach, den für eine Bestandsaufnahme
entwickelten Fragebogen auszufüllen.
Neben der reinen Bestandsaufnahme sollte auch die Wirksamkeit
der Strukturmerkmale empirisch untersucht werden.
Hierzu bedurfte es eines Beurteilungsmaßstabes, der
mittels Bildung einer zweidimensionalen abhängigen Variablen
„Performancestärke des Gesundheitssystems“ entwickelt
werden konnte. 5 Die erste Dimension dieser Variablen
bildet die gesundheitliche Ungleichheit, die zweite der allgemeine
Gesundheitszustand der Bevölkerung. Die Einführung
des Gesundheitsniveaus als zweite Dimension wird notwendig,
um zu vermeiden, dass Länder, in denen es allen Men-
Abbildung 1: Wirkungswege positiver Potenziale von Gesundheitssystemen: Ansatzpunkte für Interventionen
Unterschiedliche Expositionen
und Vulnerabilitäten
Gesundheitliche
Ungleichheit
- Intersektorale Zusammenarbeit für Gesundheit
- Soziale Beteiligung/soziales Empowerment
- Gesundheitliche Grundversorgung
Sozialstruktur
- Intersektorale Zusammenarbeit
für Gesundheit
- Soziale Beteiligung/soziales
Empowerment
Unterschiedlicher Zugang zu und Gebrauch von
gesundheitlicher Versorgung sowie unterschiedliche
Erfahrungen mit der Gesundheitsversorgung
- Finanzierung und Organisation der Gesundheitsversorgung
- Gesundheitliche Grundversorgung
- Soziale Beteiligung/soziales Empowerment
Unterschiedliche Folgen
- Redistributive Wohlfahrt
- Finanzielle Absicherung vor
Krankheits- und Behandlungskosten
- Respektvolle Behandlung
Förderung gesundheitlicher Gerechtigkeit
und der Gesundheit der Bevölkerung
Ausgestaltung der Gesundheitsversorgung
Das Gesundheitssystem
Beeinflussung des breiteren Umfelds durch das Gesundheitssystem
Der soziale und politische Kontext
Der globale Kontext
Quelle: Gilson, L. et al., Challenging Inequity through Health Systems, Final Report, Knowledge Network on Health Systems, WHO Commission on Social Determinants of Health,
Geneva 2007, eigene Darstellung
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schen gesundheitlich gleich schlecht geht, mit solchen Ländern
gleichbewertet werden, in denen es allen gleich gut
geht. Neben der gesundheitlichen Ungleichheit ist also noch
das Niveau, auf dem sich die Ungleichheit bewegt, zu
berücksichtigen. Eine starke Performance eines Gesundheitssystems
zeichnet sich durch einen niedrigen Grad gesundheitlicher
Ungleichheit und ein hohes Niveau im Gesundheitszustand
der Bevölkerung aus.
Als Indikator für die gesundheitliche Ungleichheit wurde die
Prozentsatzdifferenz hinsichtlich der Anteile von Personen
mit hohem und niedrigem Bildungsniveau, die über einen
sehr schlechten selbsteingeschätzten Gesundheitszustand
berichten, auf Basis von Eurostat-Daten herangezogen. Als
Indikator für das Gesundheitsniveau und den allgemeinen
Gesundheitszustand wurde auf Basis von Daten der WHO-
Datenbank HFADB der Anteil beschwerdefreier Lebens jahre
an der geschätzten Lebenserwartung verwendet. Bildet
man nun mit den beiden Dimensionen ein Koordinatensystem
(x-Achse: Allgemeiner Gesundheitsstatus der Bevölkerung;
y-Achse: Gesundheitliche Ungleichheit), erhält man
vier Quadranten, wobei den Achsenschnittpunkt die jeweiligen
Mittelwerte der beiden Dimensionen definieren. Damit
befinden sich im ersten Quadranten Länder mit unterdurchschnittlichem
Gesundheitsniveau in der Bevölkerung, im
vierten Quadranten sind Gesundheitssysteme mit überdurchschnittlich
hoher gesundheitlicher Ungleichheit und im
dritten Quadranten Systeme, die sowohl unterdurchschnittlich
hinsichtlich des Gesundheitsniveaus abschneiden als
auch ein überdurchschnittlich hohes Maß an gesundheitlicher
Ungleichheit aufweisen. In den Quadranten I, III und IV
sind Gesundheitssysteme, die über eine unterdurchschnittliche
Performancestärke verfügen. Die Systeme im zweiten
Quadranten hingegen haben ein unterdurchschnittliches
Maß an gesundheitlicher Ungleichheit und ein überdurchschnittliches
Niveau im Gesundheitszustand der Bevölkerung,
sie weisen eine überdurchschnittliche Performancestärke
auf. Abbildung 2 zeigt die Performancestärke der
europäischen, versicherungsbasierten Gesundheitssysteme.
Performancestarke Systeme sind dabei gelb gekennzeichnet,
Gesundheitssysteme mit unterdurchschnittlicher
Performance grau.
Deutschland hat mit einem Anteil von 91 % gesunder, beschwerdefreier
Lebensjahre an der geschätzten Lebenserwartung
den Spitzenplatz auf der Dimension „Allgemeiner
Abbildung 2: Performance von europäischen, versicherungsbasierten Gesundheitssystemen als
soziale Determinanten von Gesundheit und gesundheitlicher Ungleichheit
I
0
II
− 2
Luxemburg
− 4
Rumänien
− 6
Niederlande
Schweiz
Frankreich
− 8
Bulgarien
Belgien
Österreich
Deutschland
87
88
89
− 10
90
91
Mittelwerte
− 12
Lettland
Slowenien
Estland
− 14
Ungarn
Litauen
− 16
III
Slowakei
IV
Quelle: WHO HFADB und Eurostat, eigene Berechnungen
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gesundheitspolitik
Gesundheitszustand der Bevölkerung“ inne. Hinsichtlich der
Dimension „Gesundheitliche Ungleichheit“ verzeichnet
Deutschland mit − 8,5 Prozentpunkten nur ein leicht unterdurchschnittliches
Ergebnis. Insgesamt ist Deutschland damit
bei den Gesundheitssystemen mit überdurchschnittlicher
Performancestärke zu finden (Quadrant II).
Beteiligung der Bürger an der Gestaltung des Gesundheitswesens
durch die Selbstverwaltung der Kran kenkasse(n).
Alle Systeme mit überdurchschnittlicher Performancestärke
sehen diese Möglichkeit der Partizipa tion vor. Bei den Gesundheitssystemen
mit unterdurchschnittlicher Performancestärke
sind dies nur Estland und Polen.
Ergebnisse
Im Bereich des intersektoralen Handelns für Gesundheit
zwischen verschiedenen Politikbereichen konnten keine Unterschiede
zwischen versicherungsbasierten Gesundheitssystemen
mit über- und unterdurchschnittlicher Performancestärke
gefunden werden. Dies bedeutet nicht, dass
intersektorales Handeln für Gesundheit wirkungslos für den
Abbau gesundheitlicher Ungleichheit wäre – hier wurden nur
keine augenfälligen Unterschiede zwischen performancestarken
und -schwächeren Systemen entdeckt. Anders sieht
es im Bereich des sozialen Empowerments und der Partizipation
aus. Die Beteiligung der Bürger an der Gestaltung des
Gesundheitswesens mittels Wahlen wird in drei performancestarken
Ländern (Österreich, Deutschland, Schweiz)
als Beteiligungsmöglichkeit gesehen; nur in Luxemburg werden
Wahlen nicht als Partizipationsweg bei der Gestaltung
des Gesundheitswesens angesehen. Bei den performanceschwächeren
Systemen zeichnet sich hier fast ein Spiegelbild:
Mit Estland, Litauen und Slowenien sehen drei der performanceschwächeren
Gesundheitssysteme Wahlen nicht
als Möglichkeit zur Beteiligung an der Gestaltung des Gesundheitswesens
vor; nur Polen sieht das vor. Dies mag auf
den ersten Blick merkwürdig erscheinen, weil man geneigt
ist, zuerst an Parlamentswahlen etc. zu denken. Richtet man
jedoch den Blick auf die Sozialwahlen, zu Selbstverwaltungsgremien
der Krankenkassen, ist dieses Ergebnis schon einleuchtender.
Stimmig sind die Ergebnisse hinsichtlich einer
In allen befragten Ländern definiert der Gesetzgeber den
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV). In drei der vier performancestarken Systeme (Österreich,
Deutschland und Luxemburg) definieren die Krankenkassen
zusätzlich ihren Leistungskatalog (Satzungsleistungen),
wobei die Selbstverwaltungsorgane beteiligt sind.
Gerade im Wettbewerb ist die Gestaltungsmöglichkeit des
Leistungskatalogs für die gesetzlichen Krankenkassen ein
wichtiges Instrument. Bei den performanceschwächeren Gesundheitssystemen
sehen vier von fünf eine derartige Gestaltung
nicht vor, nur in Slowenien gibt es eine Mitgestaltung
des Leistungskatalogs durch die GKV (siehe Tabelle 1).
In Deutschland ist zusätzlich der Gemeinsame Bundesausschuss
an der Gestaltung des Leistungskatalogs beteiligt.
Durch den Wettbewerb mit Konkurrenten aus den eigenen
Reihen und mit der privaten Krankenversicherung ist die GKV
gezwungen, möglichst umfassende Leistungen in guter Qualität
zu möglichst günstigen Konditionen anzubieten. In keinem
der Gesundheitssysteme mit unterdurchschnittlicher
Performancestärke besteht die Möglichkeit zu einem derartigen
„Opting-out“. In den Systemen mit überdurchschnittlicher
Performancestärke findet sich hingegen in drei der vier
Länder (Österreich, Deutschland und Schweiz) eine derartige
Wettbewerbssituation zumindest hinsichtlich bestimmter
Gruppen. Da ein wesentlicher Faktor für den Wettbewerb die
Qualität der Leistungen ist, scheint sich die Konkurrenzsitu-
Tabelle 1: Definition des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung
Performancestärke Land Gesetzgeber Krankenkassen Sonstige
Österreich x x
Deutschland x x x
überdurchschnittlich
unterdurchschnittlich
Luxemburg x x
Schweiz
x
Gesamt 4 3 1
Estland
x
Litauen
x
Polen
x
Slowenien x x
Ungarn
x
Gesamt 5 1 0
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Tabelle 2: Abdeckungsgrad der Bevölkerung mit Krankenversicherungsschutz nach Trägern in % (Coverage)
Performancestärke Land GKV PKV
Kein Krankenversicherungsschutz
überdurchschnittlich
unterdurchschnittlich
Österreich 99,00 0,00 1,00
Deutschland 90,00 10,00 0,10
Luxemburg 98,00 0,00 2,00
Schweiz 100,00 0,00 0,00
Gesamt 96,75 2,50 0,78
Estland 93,00 0,00 7,0 0
Litauen 90,63 0,00 9,37
Polen 98,00 0,00 2,00
Slowenien 98,00 0,00 2,00
Ungarn 96,00 0,00 4,00
Gesamt 95,13 0,00 4,87
Tabelle 3: Beitragshöhe in der GKV nach Beitragszahlern in %
Performancestärke Land Arbeitnehmer Arbeitgeber Gesamt
Österreich 3,82 3,83 7,65
Deutschland 8,20 7,30 15,50
überdurchschnittlich Luxemburg 2,80 2,80 5,60
Schweiz x* x* x*
Gesamt 4,94 4,64 9,58
Estland 0,00 13,00 13,00
Litauen 6,00 3,00 9,00
unterdurchschnittlich
Polen 9,00 0,00 9,00
Slowenien 6,36 6,36 12,72
Ungarn 7,0 0 0,00 7,0 0
Gesamt 7,09 7,45 10,14
* Trifft wegen Prämienzahlungen nicht zu.
Tabelle 4: Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen
Performancestärke Land Anzahl
Österreich 19
überdurchschnittlich
Deutschland 145
Luxemburg 1
Schweiz 70
Estland 1
Litauen 1
unterdurchschnittlich
Polen 1
Slowenien 1
Ungarn 1
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gesundheitspolitik
ation offensichtlich günstig auf die Performance der Systeme
auszuwirken. Es muss aber darauf hingewiesen werden,
dass ein System wie das deutsche, in dem die alternative
private Krankenversicherung nicht an dem vertikalen Solidarausgleich,
d. h. an der Redistribution der Mittel zwischen Einkommensstarken
und Einkommensschwachen, beteiligt ist,
ungleichheitsverschärfend wirkt.
Betrachtet man den Abdeckungsgrad der Bevölkerung mit
Krankenversicherungsschutz, wird ein entscheidender Unterschied
zwischen performancestarken und - schwächeren Systemen
deutlich: Die performancestarken Systeme haben
durchweg einen höheren Abdeckungsgrad (siehe Tabelle 2).
Im Hinblick auf die Performance im Sinne eines guten allgemeinen
Gesundheitsniveaus und möglichst geringer gesundheitlicher
Ungleichheiten ist ein hoher Abdeckungsgrad
ein unverzichtbarer Faktor. Die tendenziell höheren Beitragsanteile
in performanceschwächeren Gesundheitssystemen
sind auf einen niedrigeren Grad an sozialversicherungspflichtiger
Beschäftigung zurückzuführen: Hier stehen Beitragszahler
und Versicherte in einem ungünstigeren Verhältnis, so
dass die Beitragshöhe nicht gering gehalten werden kann
(siehe Tabelle 3).
In allen Gesundheitssystemen übernimmt der Sozialstaat zumindest
Teile der Kosten für den Krankenversicherungsschutz
von Personen mit keinem oder nur geringem Einkommen.
In den performancestarken Gesundheitssystemen sind
zudem noch häufiger Zweige der Sozialversicherung beteiligt
(Österreich, Deutschland, Luxemburg). Bei den performanceschwächeren
Systemen findet sich nur in Polen eine
derartige Beteiligung der Sozialversicherung. Auch dieses Ergebnis
ist vor dem Hintergrund des höheren Grades sozialversicherungspflichtiger
Beschäftigung in den Ländern mit
performancestarken Gesundheitssystemen zu sehen, da
sich hieraus größere finanzielle Ressourcen für die gesundheitliche
Versorgung der gesamten Bevölkerung ergeben.
Die Praxis informeller Zahlungen, die in der Wissenschaft als
ungleichheitsfördernd gilt, ist in den untersuchten Gesundheitssystemen
ausschließlich in Ländern mit geringerer
Performancestärke zu finden. Das Vorhandensein derartiger
Bestechungspraktiken in der Gesundheitsversorgung weist
auf Mängel in der Finanzierung und fehlende Kontrollen hin.
Sehr deutliche Unterschiede treten bei der Anzahl der gesetzlichen
Krankenkassen zutage: Mit Ausnahme von Luxemburg
findet sich in allen performancestarken Ländern
eine Vielzahl von Kassen, wohingegen in allen performanceschwächeren
Gesundheitssystemen jeweils nur eine gesetzliche
Krankenkasse existiert (siehe Tabelle 4). Dieser
Befund passt in die bereits angeschnittene Wettbewerbsdiskussion:
Wettbewerb zwingt die gesetzlichen Krankenkassen
zum Angebot möglichst umfassender Leistungen optimaler
Qualität zu günstigen Konditionen. Wettbewerb kann
damit als Instrument zur Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung
und Mittel zur Steigerung der Performance
von Gesundheitssystemen gesehen werden. Vor diesem
Hintergrund sollte die Frage um die Sinnhaftigkeit einer drastischen
Reduzierung der Zahl der gesetzlichen Krankenkassen
in Deutschland erneut gestellt werden.
Erfolgsgaranten für Gesundheitssysteme
Fasst man die Ergebnisse zusammen, dann kann die Struktur
des deutschen Systems der gesetzlichen Krankenversicherung
als durchaus erfolgreich betrachtet werden – wie
auch die unserer Nachbarländer mit ähnlichen Systemen.
Mitbestimmung und Selbstverwaltung tragen zu einem bedarfsorientierten
Leistungsangebot bei. Satzungsleistungen
dienen hier als legitimes Wettbewerbsinstrument. Gerade
der Wettbewerb zwischen einer Vielzahl von Kassen hilft der
Performance von Gesundheitssystemen offensichtlich auf
die Sprünge. Er zwingt zu guten und umfassenden Leistungsangeboten
zu möglichst günstigen Preisen. Will man
einen guten Gesundheitszustand der Bevölkerung bei gleichzeitig
geringer gesundheitlicher Ungleichheit gewährleisten,
scheint eine drastische Reduzierung der Zahl der gesetzlichen
Krankenkassen und damit eine Beschneidung des
Wettbewerbs nicht der angeratene Weg zu sein.
Dr. Jan-Frederik Prüßmann, Leiter des Geschäftsbereichs
Gesundheitsberichterstattung und Public-Health-
Forschung, Team Gesundheit GmbH/IPG, Essen
Kontakt: pruessmann@ipg-uni-essen.de
Dr. Alfons Schröer, Leiter der Abteilung Gesundheitsförderung,
BKK Bundesverband, Essen
Kontakt: SchroeerA@bkk-bv.de
Anmerkungen
1 „WHO Collaborating Center on Health Inequity in Insurance-based Health Systems“
bedeutet auf Deutsch: WHO-Kooperationszentrum zur gesundheitlichen Ungleichheit
in versicherungsbasierten Gesundheitssystemen.
2 „WHO Commission on Social Determinants of Health” bedeutet auf Deutsch:
WHO-Kommission zu sozialen Determinanten von Gesundheit.
3 CSDH, Closing the gap in a generation: health equity through action on the social
determinants of health, Final Report of the WHO Commission on Social Determinants
of Health, Geneva 2007.
4 Gilson, L. et al., Challenging Inequity through Health Systems, Final Report, Knowledge
Network on Health Systems, WHO Commission on Social Determinants of
Health, Geneva 2007, Download unter www.who.int/social_determinants/
resources/csdh_media/hskn_final_2007_en.pdf
5 Das Verfahren wurde bereits in Die BKK, 101 (2013) 5, auf S. 206 ff. beschrieben.
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