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Programm downloaden - Lebenshilfe Südschwarzwald

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Beitrittserklärung<br />

ERMÄCHTIGUNG zum Einzug von Mitgliedsbeiträgen<br />

durch LASTSCHRIFT<br />

Anschrift des Zahlungsempfängers:<br />

<strong>Lebenshilfe</strong> Südschwarzwald e.V.<br />

Wilhelm-Stahl-Str. 11, 79822 Titisee-Neustadt<br />

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, den von mir<br />

zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag bei dem unten<br />

genannten Kreditinstitut, mittels Lastschrift, einzuziehen.<br />

Bank<br />

BLZ<br />

Kontonummer<br />

Ihr Name<br />

Ihr wohnort<br />

Ihre Straße<br />

Ort/Datum<br />

Unterschrift<br />

78

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