Programm downloaden - Lebenshilfe Südschwarzwald
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Anmeldung<br />
Kinder- und Jugendfreizeiten<br />
❏ Ostern ❏ Pfingsten I ❏ Pfingsten II<br />
❏ Sommer I<br />
❏ Sommer II (Bodensee)<br />
❏ Sommer II (Schluchsee)<br />
❏ Sommer III ❏ Sommer IV ❏ Herbst<br />
❏ Kinderübernachtung I ❏ Kinderübernachtung II<br />
❏ Integratives Ferienlager<br />
Name des Kindes/der Kinder<br />
Straße/Hausnummer<br />
PLZ/Ort<br />
Geburtsdatum<br />
E-Mail<br />
Telefon<br />
Pflegestufe ❏ 0 ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3<br />
Besteht Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen?<br />
❏ Nein ❏ Ja ❏ 100,00 € ❏ 200,00 €<br />
Anmeldung Kinder- und Jugendfreizeiten<br />
Name/Anschrift Pflegekasse<br />
91<br />
Versicherungsnummer<br />
Weiter auf Rückseite! ...
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