Gesuch um Erteilung eines Schiffsführerausweises - Click-me.ch!
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SICHERHEITSDIREKTION<br />
AMT FÜR STRASSEN-<br />
UND SCHIFFSVERKEHR<br />
GOTTHARDSTRASSE 77A, 6460 ALTDORF, TELEFON 041-875 22 44, FAX 041-875 28 05<br />
<strong>Gesu<strong>ch</strong></strong> <strong>um</strong> die <strong>Erteilung</strong> <strong>eines</strong> S<strong>ch</strong>iffsführerausweis<br />
Kundenn<strong>um</strong><strong>me</strong>r<br />
ç<br />
Hier Kategorie angeben<br />
(siehe Rückseite)<br />
1 Personalien (Frauen haben au<strong>ch</strong> den Mäd<strong>ch</strong>enna<strong>me</strong>n anzugeben)<br />
Na<strong>me</strong>:<br />
Geburtsdat<strong>um</strong>:<br />
Genaue Adresse:<br />
PLZ:<br />
Wohnort:<br />
Heimatge<strong>me</strong>inde: (Ausländer Heimatstaat)<br />
Für Ausländer: Dat<strong>um</strong> der 1. Einreise in die S<strong>ch</strong>weiz:<br />
Vorna<strong>me</strong>:<br />
Telefon:<br />
Wohnsitzbestätigung:<br />
Unterzei<strong>ch</strong>nete Amtsstelle bestätigt, dass obgenannte Person in ihrer Ge<strong>me</strong>inde den gesetzli<strong>ch</strong>en<br />
Wohnsitz hat und die Personalien stim<strong>me</strong>n.<br />
Ge<strong>me</strong>indekanzlei, Einwohnerkontrolle,<br />
(Stempel und Unters<strong>ch</strong>rift)<br />
,den<br />
2 Krankheiten und Gebre<strong>ch</strong>en (mit „Ja“ oder „Nein“ zu beantworten)<br />
21 Benötigen Sie eine Brille oder tragen Sie Kontaktlinsen? 24 Waren Sie je in einer Klinik für Geistes- oder<br />
22 Leiden Sie an einer ni<strong>ch</strong>t folgenlos ausgeheilten:<br />
Gemütskranke hospitalisiert?<br />
- Krankheit des Herzens / Blutgefässe? 25 Haben Sie eine Entziehungskur für Raus<strong>ch</strong>gifte<br />
- Nervenkranheit?<br />
dur<strong>ch</strong>gema<strong>ch</strong>t?<br />
23 Leiden oder litten Sie jemals an: 26 Waren Sie je in einer Heilstätte für Alkoholkranke<br />
- Ohnma<strong>ch</strong>tsanfällen?<br />
hospitalisiert?<br />
- Sü<strong>ch</strong>ten (Alkohol, Raus<strong>ch</strong>gift, Medika<strong>me</strong>nte)? 27 Sind Sie militärdiensttaugli<strong>ch</strong>?<br />
- Geisteskrankheit? 28 Haben Sie andere Krankheiten oder Gebre<strong>ch</strong>en, die<br />
- Depressionen?<br />
Sie am Führen <strong>eines</strong> S<strong>ch</strong>iffes hindern könnten?<br />
- Epilepsie oder epilepsieähnli<strong>ch</strong>en Anfällen?<br />
3 Vorstrafen<br />
31 Wurde Ihnen s<strong>ch</strong>on einmal der S<strong>ch</strong>iff-Führerausweis verweigert?<br />
32 Wurde Ihnen s<strong>ch</strong>on einmal der S<strong>ch</strong>iff-Führerausweis entzogen?<br />
33 Wurde Ihnen das Führen <strong>eines</strong> Wasserfahrzeuges verboten?<br />
Amtstelle:<br />
Jahr<br />
4 Bisherige Ausweise<br />
41 Besitzen oder besassen Sie s<strong>ch</strong>on einen S<strong>ch</strong>iffsführerausweis? Wel<strong>ch</strong>e Kategorie Jahr<br />
5 Sind Sie unter Vormunds<strong>ch</strong>aft? Na<strong>me</strong> und Adresse des Vormundes:<br />
Bewerber, die das 65. Altersjahr übers<strong>ch</strong>ritten haben, müssen si<strong>ch</strong> mit einem Arztzeugnis über die körperli<strong>ch</strong>e und geistige Eignung z<strong>um</strong><br />
si<strong>ch</strong>eren Führen <strong>eines</strong> S<strong>ch</strong>iffes ausweisen. Dieses Formular ist vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen. Wer si<strong>ch</strong> dur<strong>ch</strong> unwahre<br />
Angaben, dur<strong>ch</strong> Verheimli<strong>ch</strong>ung von Krankheiten und Gebre<strong>ch</strong>en oder dur<strong>ch</strong> Fäls<strong>ch</strong>ung der Unters<strong>ch</strong>rift des gesetzli<strong>ch</strong>en Vertreters die<br />
Ausstellung <strong>eines</strong> Ausweises zu erwirken versu<strong>ch</strong>t oder erwirkt hat, ma<strong>ch</strong>t si<strong>ch</strong> strafbar.<br />
Ort und Dat<strong>um</strong>: Unters<strong>ch</strong>rift des(r) <strong>Gesu<strong>ch</strong></strong>stellers Für Minderjährige oder Bevormundete:<br />
Unters<strong>ch</strong>rift des gesetzli<strong>ch</strong>en Vertreters:<br />
Bitte wenden!
Der S<strong>ch</strong>iffsführerausweis wird für folgende Kategorien abgegeben:<br />
A<br />
S<strong>ch</strong>iffe mit Mas<strong>ch</strong>inenantrieb über 6 kW (privat)<br />
Kundenn<strong>um</strong><strong>me</strong>r<br />
B<br />
C<br />
D<br />
D1<br />
E<br />
Fahrgasts<strong>ch</strong>iffe, S<strong>ch</strong>iffe mit Mas<strong>ch</strong>inenantrieb (gewerbsmässig)<br />
Güters<strong>ch</strong>iffe und s<strong>ch</strong>wim<strong>me</strong>nde Geräte mit eigenem Antrieb<br />
Segels<strong>ch</strong>iffe<br />
Segels<strong>ch</strong>iffe mit Mas<strong>ch</strong>inenantrieb über 6 kW<br />
S<strong>ch</strong>iffe besonderer Bauart<br />
Mindestalter für die <strong>Erteilung</strong> von Führerausweisen: Kategorie A und D1 vollendetes 18. Altersjahr<br />
Kategorie B, C und E<br />
vollendetes 20. Altersjahr<br />
Kategorie D<br />
vollendetes 14. Altersjahr<br />
Für jede Kategorie ist ein separates <strong>Gesu<strong>ch</strong></strong>sformular auszufüllen.<br />
Wir bitten Sie, dem <strong>Gesu<strong>ch</strong></strong> folgende Unterlagen beizulegen:<br />
a) Ein Passfoto aus neuerer Zeit, 45 mm ho<strong>ch</strong>, 35 mm breit.<br />
b) Bewerber, die in einem anderen Kanton wohnhaft sind, haben vom Wohnsitzkanton eine Bewilligung zur Absolvierung der Prüfung<br />
beizulegen.<br />
c) Arztzeugnis von Bewerbern, die das 65. Altersjahr übers<strong>ch</strong>ritten haben.<br />
<strong>Gesu<strong>ch</strong></strong> zur Absolvierung der S<strong>ch</strong>iffsführerprüfung in einem anderen Kanton<br />
Prüfungsort Kanton: Gewässer:<br />
Kategorie A<br />
Kategorie D<br />
Prüfungsberi<strong>ch</strong>t<br />
THEORIE<br />
PRAKTISCH<br />
Dat<strong>um</strong> Experte Dat<strong>um</strong> Experte<br />
1. bestanden / ungenügend 1. bestanden / ungenügend<br />
2. bestanden / ungenügend 2. bestanden / ungenügend<br />
3. bestanden / ungenügend 3. bestanden / ungenügend<br />
4. bestanden / ungenügend 4. bestanden / ungenügend<br />
Be<strong>me</strong>rkungen:<br />
Fahrlehrer:
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