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TITELTHEMA
57-jährige Patientin
Abb. 2a
Gamaschenulzera
beidseitig seit 20 Jahren.
Abb. 2b
Befund 2 Wochen nach
Shave-Therapie.
2a
2b
ten Haut und Unterhaut (Dermatoliposklerose)
tangential in dünnen Schichten
abgetragen, bis das Ulkus verschwunden
ist (Abb. 1b) und sich im
tiefen Unterhautfettgewebe ein besser
durchblutetes und deutlich weniger
verhärtetes Gewebe zeigt (Abb. 1c).
Die neu geschaffene Wundfläche ist
daher immer größer als das ursprünglich
dort vorhandene Ulkus (Abb. 1a).
Die Shave-Tiefe ist abhängig von der
Ausdehnung der Induration; sie reicht
maximal bis zur Unterschenkelfaszie,
die nicht eröffnet wird. Die Defektdekkung
erfolgt in derselben Sitzung mit
0,4 bis 0,8 mm dicker, mittels Elektrodermatom
vom Oberschenkel entnommener
Spalthaut. Diese wird netzförmig
aufgearbeitet (gemesht) und mit einem
Acrylatkleber am Wundrand fixiert
(Abb. 1d).
Aufgrund der typischen Ulkuslokalisationen
wird die Shave-Therapie meist
an der Innenseite des Unterschenkels
durchgeführt (Abb. 1); sie ist jedoch
auch bei seitlich gelegenen Ulzerationen
(Abb. 3) indiziert. Bei den die
gesamte Zirkumferenz einnehmenden
Gamaschenulzera (Abb. 2, 4 und 5)
müssen für jedes betroffene Bein mehrere
Lagen Spalthaut vom Oberschenkel
entfernt werden.
Das Transplantat wird mit einer antibiotikafreien
Fettgaze und mit sterilen
Mullkompressen abgedeckt. Darüber
wird ein einfacher Wundverband und
ein Kompressionsverband mit Kurzzugbinden
bis zum Oberschenkel angelegt.
Postoperativ haben die Patienten
3 Tage eingeschränkte Bettruhe, d.
h. sie dürfen lediglich zur Toilette aufstehen.
Im Bett, d. h. in liegender Position,
sind Bewegungen der Beine erlaubt
und erwünscht. Für ca. 7 Tage erhalten
die Patienten niedermolekulares
Heparin subkutan.
Die ersten Verbandwechsel finden
am 3. Tag nach der Shave-OP und anschließend
etwa alle 3 Tage bis zur Abheilung
statt. Die Entlassung mit Kurzzugbinden
erfolgt 2 bis 3 Wochen postoperativ.
Die Entnahmestellen und bei
Entlasssung u. U. noch bestehende
Restdefekte heilen unter Hydrokolloidverbänden
normalerweise komplikationslos
ab. Gegebenenfalls kann wegen
inkompletter Transplantatheilung
(Anwachsen von weniger als 70 Prozent
der Spalthaut) während desselben
stationären Aufenthaltes eine zweite
Shave-Therapie mit erneuter Transplantation
durchgeführt werden.
Nach vollständiger Abheilung der
transplantierten Areale und der Entnahmestellen
können Kompressionsstrümpfe
der Klasse II getragen werden.
Manche ältere Patienten bevorzugen
jedoch weiterhin einen Unterschenkelkompressionsverband
mit Kurzzugbinden,
die u. U. weiterhin vom Praxispersonal
oder von Mitarbeitern sozialer
Dienste angelegt werden. Auf die dringende
Notwendigkeit der lebenslangen
Kompression aufgrund der weiterhin
bestehenden tiefen Veneninsuffizienz
muss eindrücklich hingewiesen werden.
ERGEBNISSE
Langzeituntersuchungen ergaben,
dass nach einer durchschnittlichen
Nachbeobachtungszeit von 2½ Jahren
67 Prozent aller Ulzera vollständig abgeheilt
waren. Unter Berücksichtigung
der Tatsache, dass sich diese Ulzerationen
bis dahin allen anderen Behandlungsmaßnahmen
widersetzt hatten,
kann dies als ein gutes Ergebnis bezeichnet
werden.
Bei den Ulzera als Folge einer primären
Leitveneninsuffizienz war die Heilungsrate
mit 76 Prozent besser als bei
denen mit postthrombotischem Syndrom
mit 58 Prozent. Insbesondere bei
den Gamaschenulzera zeigten sich
gute Heilungsergebnisse (75 Prozent).
Bei den Patienten mit Rezidiven nach
2½ Jahren machten diese bezüglich
der Fläche nur etwa 10 bis 20 Prozent
des Ausgangsbefundes aus. Bei etwa
einem Drittel der operierten Extremitäten
fand sich im transplantierten Bereich
eine gering ausgeprägte Hypästhesie,
die jedoch als nicht irritierend
oder belastend angegeben wurde. Alle
Patienten waren mit dem funktionellen
und dem kosmetischen Ergebnis sehr
zufrieden; auch die mit Rezidiven bzw.
Restdefekten gaben eine deutliche Verbesserung
ihrer Lebensqualität an.
MÖGLICHE KOMPLIKATIONEN
Bei der horizontalen Abtragung der
Ulzera und der umgebenden Indurationen
muss darauf geachtet werden,
dass das Gewebe nur bis zur Faszie
entfernt wird. Die Freilegung von darunter
liegenden Sehnen (z. B. der
Achillessehne oder der des M. tibialis
anterior) muss vermieden werden. Stärkere
Blutungen treten selten auf und sistieren
meist intraoperativ nach Hochlagerung
des Beines. In Einzelfällen
können stärker blutende Gefäße wie
z. B. große Perforansvenen unterbunden
bzw. umstochen werden.
DISKUSSION
Das Verfahren der Shave-Therapie
unterscheidet sich deutlich von der
„klassischen” Spalthautdeckung. Letztere
wird nach Reinigung und Granulation
des Ulkusgrundes durchgeführt,
HARTMANN WundForum 1/2000
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