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KASUISTIK 5 6 7 8 Heilungsverlauf eines Dekubitus an der linken Ferse Abb. 5 23.4.99, Zustand des Fersendekubitus bei Beginn der Behandlung mit TenderWet. Abb. 6 7.5.99, unter der Behandlung zunehmende Nekrosenablösung. Abb. 7 22.5.99, Nekrosen fast vollständig abgelöst. Abb. 8 11.6.99, sauberer Dekubitus, Granulationsgewebe nimmt zu. Abb. 9 22.6.99, weiterhin ungestörter Heilungsverlauf unter der TenderWet- Behandlung, Wundtiefe und -fläche sind deutlich reduziert. Abb. 10 14.8.99, vollständig abgeheilte Ferse. 9 demenziellen Erkrankung war eine Freilagerung des Beines kaum möglich, denn die Patientin scheuerte permanent mit dem linken Bein auf der Matratze. Dabei streifte sie sämtliche Lagerungshilfsmittel ab. Die Behandlung mit TenderWet begann am 23.4.99. Die Fersennekrose hat zu diesem Zeitpunkt durch das permanente Scheuern weiter zugenommen, die Wunde reicht bis fast auf den Knochen (Abb. 5). Eine 4 cm große TenderWet Wundauflage wird mit Ringerlösung aktiviert und auf das große Ulcus gelegt, mit Zetuvit abgepolstert und mit elastischen Mullbinden befestigt. Um das ständige Scheuern zu verhindern, wird das linke Bein auf eine Unterschenkellagerungsschiene gebunden. Damit ist eine druckfreie Lagerung der Ferse möglich. Aber auch am rechten Bein, das bisher mit elastischen Binden gewickelt wurde, entstanden durch Reiben am Rollstuhl zwei etwa 1-Pfennig-große Ulcera. Auch diese werden mit Tender- Wet versorgt und mit Zetuvit-Kompressen abgepolstert. Die Verbandwechsel erfolgen 1x täglich. 10 Zur Unterstützung der Wundheilung bekommt die Heimbewohnerin eiweißreiche Nahrung und zusätzlich täglich einen Becher Palenum bzw. Protein 888. Des Weiteren wird 3x wöchentlich eine Lymphdrainage zur Entstauung durchgeführt. Bis zum 7.5. beginnt sich das nekrotische Gewebe an der Ferse langsam abzulösen, der anfänglich üble Geruch lässt nach (Abb. 6). Die Druckstellen am rechten Fuß bessern sich zusehends (Abb. 1), allerdings tritt viel Lymphe aus. Die Behandlung mit TenderWet wird fortgesetzt, und am 22.5. hatten sich die nekrotischen Beläge des Fersenulcus fast vollständig abgelöst. Die Wunde ist gut durchblutet, partiell bildet sich bereits Granulationsgewebe, und die Wundtiefe ist verringert (Abb. 7). Die Druckstellen am rechten Fuß bestehen nur noch oberflächlich und heilen gut (Abb. 2). Unter konsequenter Fortsetzung der Behandlung – permanente Druckentlastung durch Fixierung des Beines auf der Spezialschiene, Feuchttherapie mit TenderWet sowie weiterhin Proteinsubstitution – konnte die Heilung weiter vorangebracht werden. Bis zum 11.6. ist der Fersendekubitus komplett sauber, das Granulationsgewebe nimmt beständig zu, die Wundtiefe reduziert sich weiter (Abb. 8). Bis zum 22.6. ist die Wunde an der linken Ferse deutlich flacher und kleiner und wirkt gut durchblutet (Abb. 9). Ohne Änderung und Rückschläge wird die Behandlung bis zur vollständigen Abheilung fortgesetzt (Abb. 10). Stagnation im weiteren Heilungsverlauf gab es hingegen bei den Druckstellen am rechten Fuß. Durch fortgesetztes Scheuern des Fußes und die damit ausgelöste Druckreizung vergrößerten sich die Ulcera zwischenzeitlich (Abb. 3). Der Zustand am 22.6. (Abb. 4) zeigt jedoch wieder eine Heilungstendenz, und auch der Lymphstau im Bein ist behoben. Die weitere Behandlung der Restulcera erfolgte mit Salbenverbänden. Antje Wagner Altenheim Stetten Haus <strong>AG</strong>APE e. V. Jahnstraße 80 70771 Leinfelden/Echterdingen HARTMANN WundForum 1/2000 23
PRAXISWISSEN Sepsis und Multiorganversagen in der Chirurgie H.-T. Panknin 1 , K. Schwemmle 2 1) Medizinjournalist, Berlin 2) Klinik für Allgemein- und Thoraxchirurgie (Direktor Prof. Dr. med. Konrad Schwemmle), Justus-Liebig-Universität Gießen PROBLEMSTELLUNG UND EPIDEMIOLOGIE Anfang der 70er Jahre haben McCabe und Mitarbeiter über eine überraschend hohe Inzidenz und Letalität der Sepsis bei stationären Patienten in den USA berichtet. 1979 betrug die Sepsishäufigkeit nach Mitteilungen des National Center for Health and Statistics (NCHS) 73,6 Fälle auf 100.000 Krankenhauspatienten und im Jahre 1987 bereits 176/100.000 – ein Anstieg von 139%. Das sind umgerechnet 2,6 Millionen Patienten, die in den Jahren von 1979 bis 1987 in Amerika an einer Sepsis erkrankten. Mehr als 700.000 von ihnen verstarben. Heute geht man in den USA von etwa 300.000 bis 500.000 Patienten/ Jahr aus, die an einer Sepsis erkranken (Pinner R. W. et al., 1995). In Europa sind nach offiziellen Schätzungen etwa 400.000 Patienten pro Jahr betroffen und in Deutschland muss man mit 5 bis 10 Fällen auf 1000 stationäre Patienten rechnen – Tendenz ebenfalls steigend. Multiorganversagen galt als „Syndrom der 70er Jahre“. Man hoffte, dass es wenigstens nicht mehr das der 90er Tonsilitis Ursachen (gelb) Komplikationen (rot) Abb. 1 Pathogenese der Sepsis (aus: Thomas, C., Stuttgart, 1991). eitrige Meningitis Hirnabszess OPERATIONEN MIT HOHEM POSTOPERATIVEM INFEKTIONSRISIKO UND ERHÖHTER SEPSISFREQUENZ (TAB. 1) Jahre sein möge. Trotz neuer Erkenntnisse aus der zell- und molekularbiologischen Forschung in den letzten zehn Jahren ist aber die Sepsis auch heute weltweit die häufigste Todesursache auf Intensivstationen, insbesondere von geriatrischen Patienten. Die Sepsisforschung hat daher immer noch einen hohen Stellenwert. Als Gründe für die zunehmende Sepsisinzidenz besonders bei Patienten > 65 Jahre gelten nach Leutz und Sybrecht (1999): eine höhere Lebenserwartung prädisponierter Patienten mit Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz usw., immunsuppressive Therapien bei Tumorkranken und Transplantierten, aggressive invasive therapeutische Maßnahmen, der Anstieg der Häufigkeit nosokomialer Infektionen. In Schwerpunktkrankenhäusern und Universitätskliniken der Maximalversorgung beträgt die Inzidenz 1,3-2% (Kieft et al., 1993; Sands et al., 1997). Naturgemäß ist die Frequenz auf chirurgischen Intensivpflegestationen besonders hoch. Die angegebenen Zahlen schwanken zwischen 1,2% und 14%, wobei die Altersgruppe über 65 Jahre besonders betroffen ist. Der Grund für die große Schwankungsbreite sind nach Schuster hauptsächlich zwei Faktoren: zum einen die unterschiedlichen Kriterien für die Sepsisdiagnose und zum anderen die unterschiedliche Zusammensetzung des Krankengutes. Über 50% der Sepsisfälle gehen auf nosokomiale Infektionen zurück. In verschiedenen Untersuchungen wurde eine Prävalenz nosokomialer Infektionen zwischen 15-25% für deutsche Intensivpflegestationen ermittelt. Die häufigsten sind Pneumonien (ca. 30- 40%), Bronchitiden (ca. 15-20%), Harnwegsinfektionen (ca. 14%) und Sepsis (ca. 12%) (Gastmeier, 1999). Eine Untersuchung über die Sepsisinzidenz bei 170 Patienten einer operativen Intensivpflegestation zeigte, dass 19% nach der Betreuung auf Normalstation während einer insgesamt 30tägigen Beobachtungszeit eine Sepsis entwickelten. Etwa 16% erkrankten an einer schweren Sepsis, davon 8% nach Entlassung von der Intensivpflegestation (Pittet et al., 1995). Es verwundert daher nicht, dass Sepsis und Multiorganversagen (MOV) in der Häufigkeitsskala der Todesursa- Schweißdrüsenabszess Bronchopneumonie Subphrenisches Empyem Leberabszess Cholangitis Ausscheidungsnephritis Appendizitis Urozystitis Prostatitis Endometritis puerperalis Panaritium Thrombophlebitis Verbrennungen Lungenabszess Ausscheidungsabszesse Septische Myokarditis E. ulceropolyposa Pleuraempyem Perikarditis Entzündl. Milztumor Pyelonephritis Spritzenabszess Trauma (Gewebsverletzungen) Hämatogene Osteomyelitis Offene Fraktur Pyodermie (Follikulitis, Erysipel) Erreger: überwiegend Gram-negative Keime (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas). Gram-positive Bakterien: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans bei Endocarditis lenta, Enterokokken u. a.. Bei 10% der Sepsisfälle liegt eine Mischinfektion vor. Ösophagustumorchirurgie Kontaminierte abdominelle Operationen (z. B. Abszess, Fistel, Perforation) Second-look-Operationen nach Misserfolg eines vorangegangenen abdominellen Eingriffes Operative Behandlung einer schweren, transfusionspflichtigen (> 10 Einheiten) gastrointestinalen Blutung Peritoneallavage wegen schwerer Pankreatitis Rupturiertes Bauchaortenaneurysma oder Aneurysma mit einem Transfusionsbedarf von mehr als 20 Einheiten Schweres abdominelles Trauma oder retroperitoneales Trauma mit Transfusionsbedarf von mehr als 10 Einheiten und Intubationspflichtigkeit länger als 24 Stunden (Zusammengefasst von Werdan & Pilz 1996) 24 HARTMANN WundForum 1/2000
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