ANTRAG AUF - Verbandsgemeinde Stromberg

Verbandsgemeindeverwaltung
- Ordnungsamt -
Warmsrother Grund 2
55442 Stromberg
Eingang Verbandsgemeinde:
ANTRAG AUF
AUFBRUCHERLAUBNIS (Inanspruchnahme einer Verkehrsanlage)
SPERRUNGSERLAUBNIS (Anordnung über die Absperrung einer Arbeitsstelle)
AUFTRAGGEBER = ANTRAGSTELLER (bei Aufbrucherlaubnis zwingend erforderlich)
AUSFÜHRENDE FIRMA = Beauftragte des Antragstellers (genaue Bezeichnung, Anschrift, Telefon)
Verantwortlicher Bauleiter beziehungsweise Polier
erreichbar während der Arbeitszeit – Telefon-Nr.:
außerhalb der Arbeitszeit – Telefon-Nr.:
Ort der Maßnahme (Gemeinde, Straße, Haus-Nr.)
Eigentümer des betroffenen Grundstücks (Name, Anschrift, Tel.Nr.):
Straßenbezeichnung:
Landesstraße Kreisstraße Gemeindestraße Gehweg ___________________
Beginn der Maßnahme:
voraussichtl. Ende / Dauer der Maßnahme:
Gründe für die Verkehrsbeschränkung / Inanspruchnahme (z.B. Fassadenarbeiten, Kanalanschluss, ...)
Es wird für oben bezeichneten Ort beantragt, die Zustimmung für die Inanspruchnahme von
öffentlichen Verkehrsgrund zu erteilen für
Aufgrabung von öffentlichem Verkehrsgrund (Aufbrucherlaubnis)
Lagerung von Baumaterial Aufstellung eines Baugerüstes Aufstellung eines Bau- und Gerätewagens
Bezeichnung der Lage (z.B.: „vor Haus-Nr. xx“)
Länge x Breite der Inanspruchnahme
(zusätzlich erforderlich: eindeutige Kennzeichnung in einem Lageplan im Maßstab von mind. 1:1000)

Es wird für oben bezeichneten Ort beantragt, die Absperrung und Kennzeichnung einer
Arbeitsstelle anzuordnen (Sperrungserlaubnis):
Bezeichnung der Lage (z.B.: „vor Haus-Nr. xx“)
Länge x Breite der Absperrung:
(zusätzlich erforderlich: eindeutige Kennzeichnung in einem Lageplan im Maßstab von mind. 1:1000)
Beabsichtigte Maßnahmen für die Absperrung und Kennzeichnung
außerhalb der Ortslage
innerhalb der Ortslage
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Sperrung des Gehwegs einseitig beidseitig ........................
Sperrung der Fahrbahn halbseitig Gesamtsperrung ........................
Sperrung für Fahrzeuge über ________ Gesamtgewicht ________ m Breite ________ m Länge
Umleitungsstrecke (Streckenbezeichnung und Lageskizze beifügen):
nicht erforderlich
Verpflichtungserklärung:
Mir ist bekannt, dass dieser Antrag mindestens 5 Werktage vor der beabsichtigten Maßnahme zu stellen ist. Auch ist mir bekannt,
dass unabhängig vom Zeitpunkt der Antragstellung mit den beabsichtigten Arbeiten erst begonnen werden darf, wenn mir die
beantragte behördliche Erlaubnis / Anordnung zugegangen ist. Beginne ich die Arbeiten ohne eine behördliche Erlaubnis, ist dies
eine Ordnungswidrigkeit; dafür droht mir eine Geldbuße!
Ich trage alle Kosten und Folgekosten der gesamten Maßnahme. Dazu gehören u. a. Aufwendungen für Wiederherstellungen im
öffentlichen Verkehrsraum und für die Beseitigung von Schäden an der Verkehrsanlage, an deren Nebenanlagen, an Ver- und
Entsorgungsanlagen sowie an Vermessungs- oder Grenzmarken. Ich verpflichte mich, Wiederherstellungen und die Beseitigung
etwaiger Schäden in Abstimmung mit der Verbandsgemeinde innerhalb eines halben Jahres nach Baubeginn vorzunehmen. Wird
dies nicht fristgerecht von mir erledigt, kann die Verbandsgemeinde dies auf meine Kosten vornehmen lassen. Ich stelle Gemeinde
und Verbandsgemeinde Stromberg von jeglicher Haftung und Ansprüchen Dritter infolge meiner Maßnahme frei.
Bemerkungen:
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Ort, Datum
Anlagen:
Unterschrift
Durchschrift an Abt. III, im Hause, zur Kenntnis