Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen ... - Auf der Bult

KINDER- UND JUGENDARZT
FORTBILDUNGSSCHWERPUNKT: DIABETES MELLITUS TYP 1
MODERATION: PROF. DR. THOMAS DANNE
Insulinpumpentherapie bei Kindern
und Jugendlichen mit Typ 1-Diabetes
Eine Therapieoption für bedarfsorientierte individualisierte
Insulinsubstitution
Claudia Bittner, Wolfgang von Schütz und Thomas Danne
Die Insulinpumpentherapie (CSII = continuous subcutaneous insulin infusion) findet
seit einigen Jahren auch in der Pädiatrie in steigendem Maße Verwendung und erfreut
sich als Therapiealternative zur intensivierten Spritzentherapie zunehmend
großer Beliebtheit bei den Patienten und ihren Familien. Als Hauptargument für den
Einsatz der Pumpentherapie werden eine größere Flexibilisierung des Alltags als
auch eine stabilere Stoffwechsellage mit Reduktion unerwünschter Hypoglykämien
genannt. Zu den negativen Auswirkungen, wie einer gesteigerten Ketoazidosehäufigkeit
oder überproportioniertem Gewichtszuwachs hingegen finden sich widersprüchliche
Aussagen. Insgesamt lassen die positiven Erkenntnisse aus Anwendungsbeobachtungen
und vielerorts durchgeführten Studien den Schluss zu, dass es
sich um eine sichere, anwenderfreundliche und indikationsbezogen sinnhafte Ergänzung
des Therapiespektrums für Kinder und Jugendliche mit Typ 1-Diabetes handelt,
wobei der Einsatz der CSII jeweils individuell erwogen werden und begründet
sein sollte.
FORTBILDUNG
Grundlagen und Stellenwert
Schon in den 70er Jahren gab es
erste Ansätze zur Entwicklung
batteriebetriebener Pumpen für
die subcutane Insulinapplikation,
da bereits zu diesem frühen Zeitpunkt
das Prinzip einer kontinuierlichen
Insulintherapie der
Spritzentherapie aus physiologischen
Gesichtspunkten als überlegen
anerkannt wurde, jedoch
standen eingeschränkte technische
Voraussetzungen mit entsprechend
hohen Komplikationsraten
einem weitverbreiteten und
erfolgreichen Einsatz dieser Therapieform
entgegen. Nach den Er-
Kinderkrankenhaus auf der Bult, Diabeteszentrum
für Kinder und Jugendliche,
Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover
kenntnissen der bedeutendsten
Studie über den Zusammenhang
von Stoffwechseleinstellung und
Folgeerkrankungen, dem amerikanischen
Diabetes Control and
Complications Trial (6), hatten die
Patienten der intensiviert insulinbehandelten
Patientengruppe
grundsätzlich weniger Retinopathien
entwickelt als die Patienten
mit konventioneller (zwei Injektionen)
Therapie. Interessanterweise
galt dies auch für Patienten
mit unterschiedlicher Therapieform
und gleichem durchschnittlichen
HbA1c-Wert (Abb. 1). Das
spricht für die große Bedeutung
von Stoffwechselschwankungen
für die Entwicklung von Folgeerkrankungen.
Wenn man berücksichtigt,
dass die überwiegende
Anzahl der intensiviert behandelten
Patienten in dieser Studie mit
Insulinpumpen behandelt wurden,
unterstrich dies bereits damals
die zukunftsweisende Relevanz
dieser Therapieform gerade
im Hinblick auf das Ziel eines langen
und möglichst komplikationsarmen
Lebens mit einem Typ1-
Diabetes.
Erst nach Optimierung der Technologie
mit besseren Sicherheitseinrichtungen
wie Alarm- und
Tastensperrfunktionen sowie
besserer Bedienerfreundlichkeit
und vor allem der Implementierung
halbstündlich variabler und
damit individualisierter Basalraten
wurde die Insulinpumpentherapie
(CSII) in der klinischen Diabetologie
im großen Stil praktikabel
einsetzbar und erfährt gerade
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1

FORTBILDUNG
Abb.1: Risiko der Retinopathieentstehung in Abhängigkeit von der
Therapieform (Ergebnisse der DCCT-Studie [6]). Trotz gleichen
HbA1c-Wertes entwickelten die mit intensivierter Therapie behandelten
Patienten seltener eine Retinopathie als die mit konventioneller
Therapie behandelten Patienten.
auch bei pädiatrischen Patienten
eine exponentiell steigende Verwendung
(Abb. 2).
Den Daten der DPV-Wiss-Intiative
(Diabetes Patienten Verlaufsdokumentation)
zufolge kam es somit
von 1996 bis 2002 bei 16000
Patienten mit Typ 1-Diabetes < 20
J. zu einem Anstieg von 39 auf
1060 pädiatrische Pumpenpatienten
(7). Dabei wurden anfänglich
bevorzugt Adoleszente der
neuen therapeutischen Option zugeführt,
während die CSII erst innerhalb
der letzten 2 Jahre im Zusammenhang
mit der zunehmenden
Sicherheit und Erfahrung der
Therapeuten im Umgang mit dieser
Therapieform auch bei jüngeren
Kindern in steigendem Maße
eingesetzt wird. Dabei zeigte sich
rasch, dass insbesondere Kleinkinder
und Säuglinge mit der ihnen
eigenen hohen Insulinempfindlichkeit,
Hypoglykämieneigung
sowie wechselndem und oft
nicht vorhersehbarem Grad der
körperlichen Aktivität und Ausmaß
der Nahrungsaufnahme
nachhaltig von der Möglichkeit
dieser bedeutend individuelleren
und in geringeren Dosierungsschritten
festlegbaren Insulintherapie
profitieren.
Details zur praktischen Durchführung
der CSII
Bei der Insulinpumpentherapie
wird in maximal halbstündlichen
Intervallen eine sogenannte Basalrate
an Normal- oder schnellwirksamen
Analoginsulin einprogrammiert,
die variabel und individuell
auf den Patienten zugeschnitten
dessen Grundbedarf an
Insulin kontinuierlich abdeckt
(Abb. 3). Des weiteren muss der
Patient mahlzeitengerecht gemäß
der für ihn ermittelten KE-Faktoren
Mahlzeiten-boli nach Bedarf
programmieren und kurzzeitige
Korrekturen zu hoher Blutzuckerwerte
mit der Abgabe von Korrektur-boli
beantworten, die jeweils
vom Patienten in der entsprechenden
Situation an der Pumpe
eingegeben werden können.
Studienergebnisse
Die bislang publizierten pädiatrischen
Studienergebnisse zur CSII
erweisen sich in ihrer Aussage als
heterogen, so zeigte sich in einer
der bislang größten Gruppen pädiatrischer
Pumpenpatienten in
Baltimore über einen Untersuchungszeitraum
von 10 Jahren eine
Senkung des HbA1c-Werts und
der Hypoglykämierate bei gleichbleibender
Ketoazidoseinzidenz
(12). Anderen Autoren zufolge
kam es neben der Verbesserung
der Stoffwechselsituation zu einer
Absenkung des Insulintagesbedarfs
(2,11), wohingegen auch
über eine Zunahme der Ketoazidoserate
sowie fehlende langfristige
Verbesserung der Stoffwechselsituation
und das Risiko
unerwünschter Gewichtszunahme
berichtet wurde. (7,13). Die
von starken Stoffwechselschwankungen
und Entgleisungen besonders
bedrohte Gruppe der Kleinkinder
scheint nach Litton et al. in
besonderem Maße zu profitieren
(10).
Die 2003 von Weissberg-Benchell
et al. durchgeführte Metaanalyse
wies der CSII unter Einbeziehung
52 vorwiegend internistischer
Studien mit insgesamt 1547 Patienten
eine signifikante Verbesse-
2 Nr. 3184c
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Anteil der Patienten
in %
100
80
60
40
20
0
91
60
Abb. 2: Entwicklung des Einsatzes verschiedener Therapieformen
im Kinderkrankenhaus auf der Bult in Hannover in den Jahren
1986-2003:
Mittlerweile werden bereits 20% der Patienten mit einem Typ1-Diabetes
mit einer Insulinpumpe behandelt.
rung der Stoffwechselsituation
ohne Inkaufnahme oder Risiko
höherer Komplikationsraten zu
(15). Im Hinblick auf die von den
Betroffenen und ihren Eltern genannte
subjektiv als wesentlich
empfundene Verbesserung der
Lebensqualität durch Flexibilisierung
und Individualisierung des
Alltags unter einer CSII liegen
noch keine publizierten Daten für
9
40
32
68
1986 1990 1994 1999 2003
Konventionelle/Übergangstherapie
Intensivierte Insulintherapie
CSII
18
82
10
70
20
größere pädiatrische Patientengruppen
vor.
Bereits Lauritzen et al. wiesen
darauf hin, dass mit einer Pumpentherapie
eindeutig gleichmäßigere
Insulinspiegel zu erreichen
wären (9). Nach den von der
DPV-Wiss-Initiative ausgewerteten
bundesweiten Daten ist die
Hypoglycämierate pädiatrischer
CSII-Basalratenprofile
in verschiedenen Altersgruppen
Basalrate E/h bei 18E / Tag
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Vorschulkinder
6 bis 11 Jahre
Adoleszenten
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-1414-15 15-16 16-17 17-1818-1919-2020-2121-2222-23 23-0
Tageszeit
Abb. 3: Altersabhängige Unterschiede in der stündlichen Insulin-
Basalrate. Zur besseren Vergleichbarkeit wurden die mittleren altersbezogenen
Raten auf einen Gesamttagesinsulinbedarf von 18 E
pro 24 Stunden berechnet.
Pumpenpatienten im Vergleich zu
ICT-spritzentherapierten Kindern
und Jugendlichen (intensivierte
konventionelle Insulintherapie)
signifikant reduziert (16,1/100
Pat.-Jahre vs. 22/100-Pat. Jahre),
wohingegen die am HbA1c orientierte
Stoffwechseleinstellung beider
Gruppen vergleichbar ist (7).
Eigene Erfahrungen
Eigene Untersuchungen an 71 Patienten
im Alter von durchschnittlich
13 Jahren, die im Kinderkrankenhaus
auf der Bult in Hannover
behandelt werden, zeigten
folgende Ergebnisse: Zwar fand
sich für die Gesamtgruppe keine
Verbesserung des HbA1c-Werts,
jedoch konnte der in dieser Altersgruppe
übliche HbA1c-Anstieg
um 0,3% verhindert werden
(1). Insbesondere Patienten mit
vormals ungenügender Stoffwechselsituation
konnten den
HbA1c senken, während die
Gruppe mit bereits vor Umstellung
auf CSII sehr gutem HbA1c
oft eine Erhöhung des Werts erfuhren,
was eventuell mit einer
Reduktion unerkannter Hypoglykämien
erklärt sein dürfte. Des
weiteren zeigte sich eine inverse
Korrelation der Anzahl der täglichen
Bolusgaben mit der Höhe
des HbA1c (Abb. 4). Auch unter
einer Insulinpumpentherapie haben
besonders manche Jugendliche
Schwierigkeiten, den Diabetes
in ihr tägliches Leben einzubauen.
Eine unzureichende Insulinsubstition
kommt also auch
nach Wegfall der belastenden Insulinspritzen
als Ursache schlechter
Stoffwechseleinstellung vor.
Die Inzidenz schwerer Hypoglykämien
(einhergehend mit Koma
und/oder Krampfanfall) war mit
1,6/100 Pat. Jahre geringer als im
Vergleichskollektiv (3,4 /100
Pat.Jahre). Die Ketoazidoserate
war mit 3,3 vs. 0,7/100 Patientenjahre
erhöht, jedoch ergibt sie
sich rein rechnerisch aus 2 Einzelepisoden
in dem kurzen Beobachtungszeitraum
von einem
Jahr.
In unserem Gesamtkollektiv zeigte
sich der BMI-SDS unter der
FORTBILDUNG
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3

FORTBILDUNG
HbA1c
12
11
10
9
8
7
6
5
2 4 6 8 10 12 14
Anzahl der Bolusgaben
Abb. 4: Korrelation der Anzahl der täglichen Bolusgaben zum
HbA1c
Mangelnde
Bolusinsulingaben
führen zu höherem
HbA1c nach 12
Monaten
r = 0,57
p = 0.002
Pumpentherapie stabil, jedoch
muss kritisch angemerkt werden,
dass insbesondere jugendliche
Mädchen, die im Kontext der Pubertät
ohnehin eine hormonell bedingte
Gewichtslabilität aufweisen,
unter CSII gehäuft eine deutliche
Gewichtszunahme erleiden,
die möglicherweise bei dieser
Subgruppe im Rahmen der maximalen
Liberalisierung der Nahrungsaufnahme
auf eine Essstörung
(Binge Eating Disorder)
hinweisend sein könnte. Es konnte
jedoch gezeigt werden, dass eine
gezielte Gewichtskontrolle für
entsprechend motivierte Patienten
unter CSII möglich ist (13).
Indikationen zur CSII und
persönliche Voraussetzungen
des Patienten
Aufgrund des zunehmenden Einsatzes
der CSII auch bei pädiatrischen
Patienten wurde im April
2000 unter dem Dach der pädiatrischen
Arbeitsgemeinschaft für
1) Vermeiden/Verbessern eines schwer beeinflussbaren Dawn/ Dusk-
Phänomens (morgendliche/abendliche Hyperglykämie-Neigung)
2) Vermeidung schwerer nächtlicher und/oder rezidivierender nicht
verhaltensbedingter Hypoglykämien
3) Verbesserung einer labilen, unzureichenden Stoffwechseleinstellung
und persistierender Hyperglykämie
4) Flexibilität bei den Mahlzeiten (unvorhergesehenes Ess-und Bewegungsverhalten)
und bei unregelmäßigem Tagesablauf (Schule/
Ausbildung)
5) Wenn nach Ausschöpfung aller zumutbaren Therapiemöglichkeiten
keine befriedigende Stoffwechseleinstellung erreicht werden
kann, u.a. Sonderfälle wie Insulinallergie, Lipoatrophie
6) Die streng normoglykämische Einstellung während der Schwangerschaft
Tab. 1: Indikationen für eine Insulinpumpentherapie im Kindesund
Jugendalter entsprechend dem Statement der AG Pumpentherapie
der AGPD 2004
pädiatrische Diabetologie (AGPD)
die Arbeitsgruppe „Insulinpumpentherapie
im Kindes- und Jugendalter“
gegründet, in der Qualitätsstandards
bezüglich Pumpenschulung
und -therapie festgelegt
werden sollen, die sich aus
dem fachlichen Austausch sowie
der Analyse der von allen beteiligten
Zentren beigesteuerten Therapieergebnisse
ergeben. Die von
diesem Gremium zusammen mit
der AGPD 2004 formulierten Indikationsrichtlinien
(5) für eine Insulinpumpentherapie
zeigt Tabelle
1; nach einer Auswertung der
AG Pumpentherapie kommt der
Vermeidung des Dawn-Phänomens
als Begründung für die Umstellung
dabei herausragende Bedeutung
zu (5).
Um als geeignet für die Pumpentherapie
zu gelten, sollte der
Patient in erster Linie selbst (und
nicht etwa die Eltern oder Therapeuten)
diese Therapieform für
sich wünschen, des weiteren ist
ein sicherer Umgang mit den Therapieprinzipien
der intensivierten
Insulintherapie (ICT) mit Beherrschung
aller Grundlagen der Insulinanpassung
sowie die Bereitschaft,
in hoher Frequenz (ca. 6-8
x/d) Blutzuckerselbstkontrollen
durchzuführen und die applizierten
Insulindosen, konsumierten
KE-Mengen und gemessenen BZ-
Werten angemessen zu protokollieren,
erforderlich. Eine Pumpentherapie
ab Manifestationszeitpunkt
des Diabetes ist aufgrund
der erforderlichen Erfahrung
mit der ICT nur in Ausnahmefällen
(z.B. neonataler Diabetes)
möglich, zumal in der Remissionsphase
oft die Insulintherapie
auch in Spritzenform so einfach
und unkompliziert gehalten werden
kann, dass sie für viele größere
Kinder sehr wohl akzeptabel
ist.
Mentale Behinderung, schwerwiegende
psychiatrische Auffälligkeiten
wie Depressivität oder
selbstgefährdendes Verhalten sowie
Substanzmissbrauch und ein
allgemein ungünstiges soziales
Niveau gelten als Kontraindikationen
für den Einsatz der CSII.
4 Nr. 3184c
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Kosten der Pumpentherapie
Überlegungen zur ökonomischen
Vertretbarkeit der Insulinpumpentherapie
gegenüber der Gesamtheit
der Krankenversicherten
müssen neben den täglichen
Behandlungskosten, die nach
Daikeler et al. insbesondere durch
die teuren Katheter um etwa 2100
Euro/Jahr höher liegen als bei der
intensivierten Spritzentherapie
(4) auch die optional geringeren
langfristigen Kosten stationärer
Therapie aufgrund der besseren
Stoffwechsellage mit geringerer
Entgleisungsgefahr berücksichtigen.
So berichten Steindel et al. in
einer Analyse stationärer Behandlungskosten
von 6 Patienten
mit schlechter Stoffwechselkontrolle
aufgrund mangelhafter
Compliance oder schwer einstellbarem
Diabetes über eine Kostenreduktion
von 16568 $/Jahr und
eine Reduktion der jährlichen
Krankenhausliegedauer von 20,8
auf 5 Tage/Patient (14).
Unabhängig von der Kostenfrage
sollte der Einsatz der CSII allen
geeigneten Kindern und Jugendlichen
unabhängig von der privaten
wirtschaftlichen Situation ermöglicht
werden, handelt es sich
doch mittlerweile nachgewiesener
– und anerkanntermaßen um
eine sinnvolle Ergänzung des
Therapiespektrums.
Praktische Durchführung:
Welche Pumpen sind
für Kinder geeignet
Viele Pumpen kennzeichnen sich
heutzutage durch eine bedienerfreundliche
Oberfläche sowie umfangreiche
Sicherheitsfunktionen
wie Tastensperre und multiple
Alarmfunktionen, die gerade
beim Einsatz bei Kleinkindern zur
Verhinderung unerwünschter Bolusabgaben
nötig sind. Die Auswahl
des Pumpentyps richtet sich
nach den Bedürfnissen und Vorlieben
des Patienten. Wichtig ist
nach unseren Erfahrungen die
Möglichkeit, den Pumpenspeicher
(z.B. Pumpenmodelle Disetronic
D-Tron Plus [Fa. Disetronic/Roche]
und Minimed Paradigm [Fa.
Medtronic Minimed]) auszulesen,
was für die individuelle Beratung
des Patienten und die Problemanalyse
außerordentlich hilfreich
sein kann. Der Problematik einer
daraus resultierenden „Gläsernheit“
des Patienten sollte aber mit
dem Patienten und seiner Familie
ausreichend thematisiert werden.
Auf Wunsch kann die Bedienung
der Pumpe auch mittels einer
Fernbedienung erfolgen.
Die erst seit kurzem auf dem
Markt befindliche Minimed Paradigm
512 bietet den Patienten mit
dem „Bolus Expert“ Programm
die neuartige Option, nach Einspeisung
des gemessenen aktuellen
Blutzuckers und der gewünschten
Menge zu konsumierender
KE unter Berücksichtigung
individueller für den Patienten
hinterlegter KE- und Korrekturfaktoren
sowie der Höhe der zu
vermutenden Restwirkung des
letzten abgegebenen Bolus einen
Dosisvorschlag für den anstehenden
Bolus errechnen zu lassen.
Modifiziert werden muss dieser
durch den Patienten dann lediglich
hinsichtlich einer Absenkung
bei geplanter stärkerer körperlicher
Aktivität. Inwiefern das Programm
die Rate fehlerhaft von
dem Benutzer berechneter Boli
wirklich senken und dadurch zu
einer Stoffwechseloptimierung
führen kann, bleibt abzuwarten.
Welche Insuline werden
verwendet
Die Verwendung von Normalinsulinen
(Actrapid PP von Fa. Novo
Nordisk, Insuman infusat von Fa.
Aventis) in den Pumpen ist möglich,
jedoch gewinnt der Einsatz
von Analoginsulin (Novorapid der
Fa. Novo Nordisk und Humalog
der Fa. Lilly) in exponentiellem
Maße an Bedeutung, weil kein Bolus-Eß-Abstand
einzuhalten ist
und durch die Pharmakokinetik
mit raschem Wirkmaximum und
schneller Inaktivierung häufigere
mahlzeitenassoziierte Bolusgaben
oder Korrekturdosen gegeben
werden können, da die Restwirkung
der zurückliegenden Boli
in deutlich geringerem Maße
mit einzukalkulieren ist. Außerdem
soll bei Verwendung der
schnell wirkenden Analoginsuline
statt Normalinsulin ein besserer
HbA1c-Outcome zu erzielen sein
(3). Bei einem Insulinbedarf von
< 0,1 E/h kann verdünntes Humalog
(spezielle Verdünnungslösung!)
eingesetzt werden, in der
Regel ist aber die U100-Konzentrationslösung
ausreichend. Die
Disetronic D-Tron plus kann mit
herkömmlichen Patronen von Humalog
der Firma Lilly befüllt werden,
für die Pumpen von Medtronic
Minimed stehen bislang keine
gebrauchsfertigen Ampullen zur
Verfügung, so dass das Insulin
vom Patienten in ein geeignetes
Reservoir umgefüllt werden
muss. Seit neuestem gibt es aber
auch von diesem Anbieter ein
Pumpenmodell mit dem Fassungsvermögen
von 300 IE .
Welches Zubehör ist
erforderlich
Zum Transfer des in der Pumpe
befindlichen Insulins in das Subcutangewebe
stehen verschiedenartigste
Katheter mit Schlauchlängen
von 20-110 cm (je nach Injektionsort
und bevorzugtem Tragemodus)
und Kanülenlängen von
6-12 mm (abhängig vom Alter
und Ernährungszustand des Patienten)
zur Verfügung; je nach
Vorliebe kann eine Kunststoffoder
Stahlkanüle zum Einsatz
kommen, wobei letztere einen gewissen
Schutz gegen das Abknicken
bieten sollen. Die Katheter
sollten alle 48 Stunden gewechselt
und neu platziert werden.
Die Pumpen können durch
Zuhilfenahme eigens gefertigter
Tragevorrichtungen an unterschiedlichsten
Körperregionen
befestigt werden (z.B. am Gürtel,
im Hosenbein, am BH, auf dem
Rücken etc.) (Abb. 5).
Wie erfolgt die
Dosisberechnung bei
Insulinpumpentherapie
Das Therapieprinzip der Insulinpumpenbehandlung
ist durch
die gedankliche Trennung des Basalinsulins
vom Prandialinsulin
FORTBILDUNG
KINDER- UND JUGENDARZT 35. Jg. (2004) Nr. 0 Nr. 3184c
5

FORTBILDUNG
Abb. 5: Verschiedene Möglichkeiten eine Pumpe zu tragen
(www.minimed.com, www.disetronic.com)
für viele Patienten einfacher und
besser verständlich als die Injektionstherapie.
Zur Abdeckung des
basalen Insulinbedarfs wird eine
individuell am Bedarf ermittelte
maximal halbstündlich variabel
programmierbare Basalrate festgelegt,
die in Teilfastentests für
den jeweiligen Patienten evaluiert
und ggf. modifiziert wird. Der circadiane
Basalinsulinbedarf in Abhängigkeit
vom Alter ist dabei gegenwärtig
Gegenstand vieler Untersuchungen
pädiatrisch-diabetologischer
Forschungsgruppen
mit im wesentlichen ähnlichen
Ergebnissen. Dabei zeigen sich
wesentliche Unterschiede in der
Basalratenverteilung zwischen
den verschiedenen pädiatrischen
Altersgruppen sowie der Verteilung
gegenüber Erwachsenen
(Abb. 3).
Bei Bedarf kann eine zweite Basalrate
(z.B. für Tage mit zeitlich
und in der Intensität relativ definierter
körperlicher Belastung,
z.B. Vereinssport) festgelegt werden,
manche Modelle erlauben
zusätzlich eine prozentuale Veränderung
des Gesamtniveaus
(z.B. bei fieberhaftem Infekt mit
höherem Insulinbedarf). Die Basalrate
ist dann zutreffend berechnet,
wenn jede KE-Zufuhr die
Abgabe eines Bolus erfordert.
Dieser berechnet sich in seiner
Dosis neben der Menge der geplanten
KE am KE-Faktor und
Korrekturfaktor (bei aktuell nicht
normoglycämischen Wert), die
Algorithmen werden von dem pädiatrischen
Diabetologen in Abhängigkeit
der Tageszeiten, des
Lebensalters und der Diabetesdauer
vorgegeben.
Applizierte Korrekturboli sollten
einen Mindestabstand von 2 Stunden
nicht unterschreiten, da es
sonst zu unübersehbaren Interferenzen
mit der Restwirkung noch
im Körper befindlichen Insulins
kommen kann. Neben dem normalen
Bolus ist ein „verzögerter
Bolus“ wählbar, z.B. als Alternative
für ein stark fetthaltiges Essen
mit konsekutiv langsamem BZ-
Anstieg oder Essen in Buffetform.
Manche Diabetologen programmieren
für kleine Kinder Bolusgaben
für zeitlich klar strukturierte
Mahlzeiten (z.B. im Kindergarten)
direkt in die Basalrate ein,
berücksichtigt werden muss hier
jedoch die Gefährdung durch eine
Hypoglycämie im Falle situativ
bedingten Aufschubs der Mahlzeit.
Kann man die Pumpe ablegen
In einigen Situationen ist es empfehlenswert,
die Pumpe vorübergehend
abzulegen, so z.B. bei
Sportarten mit viel Körperkontakt
(z.B. Kampfsport), bei Intimkontakten
und obligat beim Schwimmen,
wobei der Katheter in der
Regel in situ verbleiben kann. Bei
Verwendung von Analoginsulin
ist die Unterbrechung der Insulinzufuhr
für max. 2 Stunden tolerabel,
dann sollte mit der Spritze
oder dem Pen je nach Länge der
„Pumpenpause“ Analog-, Normal-
und eventuell auch Basalinsulin
gespritzt werden.
Prinzipien der CSII-Schulung
Im Kinderkrankenhaus auf der
Bult wird die Umstellung auf eine
Insulinpumpentherapie in einem
8-tägigen stationären Setting mit
drei Teilfastentests zur Überprüfung
der Basalrate, täglicher Anpassung
der Prandialdosen an die
individuellen Bedürfnisse, intensiver
Schulung des Patienten und
mindestens eines Angehörigen in
mehreren Sitzungen und schließlich
Beurlaubungsphasen zur
Selbsterprobung durchgeführt.
Besonderes Augenmerk muss dabei
auf die Ketoazidoseprävention
gelegt werden (Tabelle 2). Ergänzt
wird diese Maßnahme durch eine
kontinuierliche BZ-Messung mit
einem Glucosesensor 14 Tage
nach Entlassung unter häuslichen
Bedingungen.
Die Betreuung von Kindern und
Jugendlichen mit einem Typ1-
Diabetes sollte allgemein in einem
erfahrenen pädiatrisch-diabetologischem
Zentrum mit einer 24-
stündigen Telefonbereitschaft erfolgen.
Insbesondere aber die
Umstellung und ambulante Weiterbetreuung
von pädiatrischen
6 Nr. 3184c
KINDER- UND JUGENDARZT 35. Jg. (2004) Nr. 0

Unterbrechung der Insulinzufuhr
● Herausziehen oder -rutschen der Kanüle
● Leck im Kathetersystem
● Katheterknick
● Defekte Insulinampulle (z.B. Haarriss)
● Undichte Konnektion von Ampulle zu Katheter
● Ausfällung von Insulin im Katheter oder der Kanüle
Erhöhter Insulinbedarf
● (fieberhafte) Erkrankung, z.B. Infekte
● Medikamente, z.B. Kortikosteroide
Verringerte Insulinwirkung
● Infektion an der Kathetereintrittsstelle
● Blutaustritt an der Kathetereintrittsstelle
● Zu lange Verweildauer des Katheters
● Verwendung unwirksamen Insulins
● Lage in lipohypertrophem Gewebe
Tab. 2: Risiken für die Entstehung einer Ketoazidose bei Pumpentherapie
Pumpenpatienten sollten durch
die Ausrichtung auf speziell pädiatriespezifische
Schulungsinhalte
in der Hand eines kinderdiabetologischen
Teams mit ausgewiesener
Expertise bleiben.
Fazit
Die Insulinpumpentherapie im
Kindes- und Jugendalter stellt eine
sichere und indikationsbezogen
sinnvolle Therapiealternative
für Kinder mit einem Typ1-
Diabetes dar.
Diese Therapieform stellt hinsichtlich
der notwendigen Beherrschung
allgemeiner Prinzipien
der ICT, situationsbezogenen
Anwendung derselben im
Alltag und Bereitschaft zu hochfrequenter
Stoffwechselselbstkontrolle
eine sehr anspruchsvolle,
aber auch liberalisierende
Möglichkeit einer kontinuierlichen
und damit physiologischeren
Insulinsubstitution für entsprechend
motivierte Patienten
dar. Die engmaschige Beratung
und Unterstützung sollte daher
einem sowohl in der CSII-Therapie
als auch allgemein pädiatrisch-diabetologisch
entsprechend
erfahrenem Team obliegen.
Schlüsselworte: CSII, individualisierte
Insulintherapie, Typ1 Diabetes
im Kindes- und Jugendalter
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Dr. med. Claudia Bittner
Kinderkrankenhaus auf der Bult
Diabeteszentrum für Kinder
und Jugendliche
Janusz-Korczak-Allee 12
30173 Hannover
Tel.: 0511/8115-346 oder -340
Fax.: 0511/8115-344
bittner@hka.de
Red.: Christen
FORTBILDUNG
KINDER- UND JUGENDARZT 35. Jg. (2004) Nr. 0 Nr. 3184c
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