Intrathekale Baclofentherapie - Palliativmaßnahme bei ... - Auf der Bult

LeitthemaMonatsschr Kinderheilkd 2009DOI 10.1007/s00112-009-2038-2© Springer Medizin Verlag 2009W. Voss 1 · D. Gad 2 · K.-H. Mücke 3 · H.-J. Christen 21Sozialpädiatrisches Zentrum Hannover, Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover2Abteilung Allgemeine Kinderheilkunde und Neuropädiatrie,Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover3Abteilung Pädiatrische Intensivmedizin und Kinderanästhesie,Kinderkrankenhaus auf der Bult, HannoverIntrathekaleBaclofentherapiePalliativmaßnahme bei spastischenund dystonen BewegungsstörungenDie Lebensqualität schwer behinderterKinder mit spastischen und dystonenBewegungsstörungen ist häufigdurch Schmerzen, Schlafstörungenund Unruhezustände gemindert.Nicht selten liegen Ernährungsstörungen,Kontrakturen sowie Pflegehindernissevor. Dank entscheidenderFortschritte in der pädiatrischenNeurorehabilitation (Physiotherapie,Hilfsmittel und Orthesen, orale Spasmolytika,Botulinumtoxin, orthopädischeOperationen) konnte nicht nurdie Lebenserwartung, sondern auchdie Lebensqualität der Kinder mitschwersten Bewegungsstörungen inden vergangenen 20 Jahren erheblichverbessert werden.Das Spektrum der Maßnahmen, mit welchensowohl die Lebenserwartung vonKindern mit schwersten Bewegungsstörungenerhöht als auch deren Lebensqualitätverbessert werden können, wird erweitertdurch die intrathekale Baclofentherapie,die seit den 1980er Jahren alsBehandlungsoption bei schwerer Spastikund Dystonie bekannt ist, bisher jedochvergleichsweise wenig Anwendung fand[23, 28].Baclofen wirkt agonistisch an GABA-B-Rezeptoren und vermag, über die Stimulationdes inhibitorischen NeurotransmittersGABA (γ-Aminobuttersäure) aufspinaler Ebene Spastik zu mindern. Einmöglicher Effekt auf Dystonie wird seinerWirkung auf zentrale GABA-A-Rezeptorenzugeschrieben [1].> Bei intrathekalerBaclofenapplikationsind bis zu 1000-fachgeringere Dosen effektivBaclofen wird nach oraler Einnahme gutresorbiert, passiert aber die Blut-Hirn-Schranke sehr schlecht. Bei vielen Patientenmit ausgeprägter Spastik ist dieBehandlung mit oralem Baclofen unzureichend[19]. Bei Dosen von 3–5 mg/kgKörpergewicht (KG) ist mit bedeutsamenNebenwirkungen wie Müdigkeit und Verwirrtheitzu rechnen [18]. Die intrathekaleApplikation von Baclofen bildet eine attraktiveAlternative, da mit einer 100- bis1000-fach geringeren Dosis hohe Liquorkonzentrationenerreicht werden und diegenannten Nebenwirkungen minimiertwerden können. Baclofen ist zur intrathekalenApplikation ab dem 6. Lebensjahrzugelassen [26].Im Jahr 1984 erfolgte die Erstbeschreibungder Anwendung von intrathekalemBaclofen (ITB) bei Spastik spinaler Ursachebei Erwachsenen [28], 1985 folgte einBericht über ein 4-jähriges Kind mit hypoxischemHirnschaden nach Submersionsunfall[11]. Eine Doppelblindstudie überdie Wirkung einer intrathekalen Baclofenbolusgabebei Kindern wurde 1991 publiziert[2]. Im Jahr 2000 veröffentlichtedie American Academy for Cerebral Palsyand Developmental Medicine eine systematischeAnalyse der Evidenz der Wirksamkeitder ITB-Behandlung der Spastikbei Zerebralparese [7]. Weitere Studienbefassten sich mit Beobachtungen beiKindern mit akuter traumatischer oderhypoxischer Hirnschädigung im Rahmender Akutrehabilitation [18] und bei Zerebralparese[3, 8, 22, 29].Die nachfolgende Auswertung beziehtsich darüber hinaus auch auf Kinder mitprogredienten Enzephalopathien undneurodegenerativen Erkrankungen.Tab. 1 Alter und Gewicht der Patientenzum Zeitpunkt der TestungTestungPatienten (gesamtn=51)Alter [Jahre] 1,5–17,5 (Median 7,3)Geschlecht [männlich/weiblich]32/19Gewicht [kg] 9,5–64 (Median 22,3)Widmung. Herrn Dr. Hofmann gewidmet inAnerkennung seines unermesslichen Verdienstesum das Wohl behinderter Kinder. Ohne seinEngagement und seine Kompetenz wäre dievorliegende Studie nicht möglich gewesen.Monatsschrift Kinderheilkunde 2009 |

Leitthema52 PatientenTestungbei 51 PatientenTestungbei 1 Patientnicht möglich43 Testungenmit Effekt8 Testungenohne Effekt37 PatientenPumpenimplantation6 PatientenKeine Implantation20 PatientenLangzeitbetreuungin eigenerInstitution9 PatientenLangzeitbetreuungin auswärtigerInstitution3 PatientenPumpenexplantation5 PatientenverstorbenAbb. 1 9 PatientenkollektivMethodikPatientenDie Indikation für eine intrathekale Baclofentestungund mögliche Pumpenimplantationbildeten schwere Bewegungsstörungen(Tetraspastik und/oder Dystonie),systematisch quantifiziert mit dem GM-FCS („gross motor function classificationsystem“) [27] mit erheblicher Beeinträchtigungder Lebensqualität. Diese bestand inF vegetativer Entgleisung,F dystonen Bewegungsstürmen,F Schmerzen,F Gelenkkontrakturbildung,F Unruhephasen undF daraus resultierenden Problemen beiPflege, Transfer und Lagerung.Weitere Eingangsvoraussetzung war derfehlende oder nicht ausreichende Wirkungsnachweisoraler Spasmolytika undeiner Botulinumtoxintherapie. | Monatsschrift Kinderheilkunde 2009Mit diesen Auswahlkriterien wurdeim Zeitraum von 2001–2007 bei 52 Kindernund Jugendlichen eine intrathekaleBaclofentestung in Betracht gezogen undbei 51 Kindern im Alter von 1,5–17,5 Jahren(Median 7,3 Jahre) durchgeführt (beieiner Patientin wegen ausgeprägter Skoliosewar die Testung technisch nicht möglich)(. Abb. 1, . Tab. 1).Die individuellen Therapieziele wurdenvor der Testung im Behandlungsteam(Ärzte, Physiotherapeuten, Pfleger)zusammen mit den Angehörigen/Betreuernfestgelegt (. Tab. 2).TestungVor der Implantation einer Baclofenpumpewurde bei jedem Patienten die Wirkungdes intrathekal verabreichten Baclofensauf der Intensivstation unter kontinuierlicherÜberwachung der Vitalparametergetestet. Unter Allgemeinanästhesiewurde von lumbal ein Spinalkatheterbis auf Höhe der oberen Brustwirbelsäule(BWS) eingeführt und an der Austrittsstelleeinige Zentimeter unter der Hautdurchgeführt, um das Infektionsrisiko zuminimieren.Die Testungen erfolgten mittels Dauerinfusioneiner Baclofenlösung. Die Dosisvariierte initial zwischen 50 und 100 µg/Tag und wurde bei täglicher Evaluationdes Patienten entsprechend Effekt undNebenwirkung bis maximal 2000 µg/Taggesteigert. Zur Beurteilung der Therapiezieleerfolgten vor und während der Testungphysiotherapeutische Befunderhebungeninklusive Videodokumentation.Ein negatives Testergebnis lag vor,wenn Nebenwirkungen den Nutzen derITB-Behandlung überstiegen oder dieWirkung auf die Spastik oder Dystonieausblieb. Als maximaler Zeitraum fürden Verbleib des Katheters wurden 21 Tagevorgesehen. Zur Infektionsprophylaxeerhielten die Patienten während der TestungCefotaxim i.v.

Zusammenfassung · AbstractImplantationBei 37 positiv getesteten Patienten (. Abb.1)wurden programmierbare Turbinenpumpenimplantiert. Die Operation erfolgte 4–6 Wochen nach der Testung, um das Risikoeiner Infektion und eines Liquorlecks zuminimieren. Ein Silikonkatheter wurde unterBildwandlerkontrolle von lumbal bis aufHöhe der oberen BWS vorgeschoben undanschließend vom Rücken zur im mediolateralenBauchraum subkutan implantiertenPumpe verlegt und diese an den Fasziender Bauchmuskulatur fixiert. Zur Infektionsprophylaxeerhielten die Patienten perioperativeinmalig Cefotaxim i.v.LangzeitbehandlungVon den im Zeitraum 2001 bis Ende 2007mit einer Baclofenpumpe versorgten 37 Patientenwurden 20 mit regelmäßiger Vorstellungin unserer Tagesklinik, stationärund im Sozialpädiatrischen Zentrum betreut(Beobachtungszeitraum von 2 Monatenbis zu 6 Jahren) (. Abb. 1). Weitere9 Patienten wurden in anderen Institutionenim Langzeitverlauf versorgt, in denensie auch ihre Pumpennachfüllungen erhielten.Informationen über deren Langzeitverlaufwurden über regelmäßige Telefonkontaktemit den Eltern eingeholt.Bei den von uns versorgten Patientenerfolgten die perkutan durchgeführtenPumpennachfüllungen im Rahmen einertagesklinischen Vorstellung. Dabei umfasstendie Auffüllintervalle einen Zeitraumvon 14 Tagen bis zu 6 Monaten. Bei jederVorstellung wurden eine genaue Anamneseüber das zwischenzeitliche Befinden desPatienten erhoben und eine klinisch-neurologischeUntersuchung durchgeführt.Gegebenenfalls erfolgte eine Neuprogrammierungder Pumpe zur Optimierung desBehandlungseffektes. Bei Verdacht auf unzureichendeWirkung oder Komplikationenund Nebenwirkungen wurden diePatienten akut im Rahmen einer stationärenBehandlung versorgt.Monatsschr Kinderheilkd 2009© Springer Medizin Verlag 2009W. Voss · D. Gad · K.-H. Mücke · H.-J. ChristenIntrathekale Baclofentherapie. Palliativmaßnahme bei spastischenund dystonen BewegungsstörungenZusammenfassungNutzen und Risiken der intrathekalen Baclofentherapie(ITB-Therapie) als Palliativmaßnahmebei Kindern mit schwerster Behinderungwurden dokumentiert und bewertet,klinische Daten der Patienten, Therapieeffektesowie Nebenwirkungen und Komplikationenwurden analysiert. Über einen Spinalkathetermit Baclofen getestet wurden 51Kinder mit schwerster Spastik oder Dystoniebei einem heterogenen Spektrum von Erkrankungendes zentralen Nervensystems(ZNS). Bei 37 Patienten mit positivem Testergebniserfolgte die Implantation einer Baclofenpumpe.Bei 30 von ihnen wurden dieangestrebten Therapieziele in vollem Umfangerreicht. Die Behandlung war nebenwirkungsarm,sodass Abbrüche nicht erforderlichwurden. Chirurgisch revisionsbedürftigeKomplikationen betrafen 6 der 37 Patientenund waren überwiegend durch Funktionsstörungendes Pumpenkatheters verursacht. DieITB-Therapie ist eine bedeutsame Maßnahmezur Verbesserung der Lebensqualität behinderterKinder mit schweren spastischenund dystonen Bewegungsstörungen. EineAbstimmung mit den Angehörigen über dieTherapieziele und eine vorangehende Testungdienen der optimalen Patientenselektionfür diese logistisch aufwändige und invasiveTherapieoption.SchlüsselwörterBaclofen · Intrathekale Baclofentherapie ·Spastik · Dystonie · PalliativmedizinIntrathecal baclofen treatment. A palliative procedure for severespasticity and dystoniaDOI 10.1007/s00112-009-2038-2AbstractIn the present study, benefits and risks of intrathecalbaclofen treatment (ITB) as a palliativetherapeutic procedure for children withsevere disability were assessed and evaluated.Clinical data of patients, treatment effects,adverse events, and complications were analyzed.Fifty-one children with severe spasticityor dystonia due to a heterogeneous spectrumof disorders of the central nervous systemwere initially tested for baclofen efficacyusing a spinal catheter. In 37 children withpositive testing, a baclofen pump was implanted.In 30 out of 37 patients, targets ofthe therapeutic intervention were completelyachieved. With ITB, only a few minor adverseevents were reported, which did not lead toany interruption in treatment. In six of 37 patients,surgical revision of the baclofen pumpsystem was necessary, mostly due to catheterdysfunction. ITB is an important palliativeprocedure to improve quality of life in severelydisabled children and adolescents withspasticity and dystonia. Prerequisites for optimalpatient selection for this laborious andinvasive therapeutic option include baclofentesting prior to the implantation of the pumpsystem and the presetting of individual therapeutictargets together with the patient’scaregivers.KeywordsBaclofen · Intrathecal baclofen treatment ·Spasticity · Dystonia · Palliative medicineErgebnisseKollektivübersichtBei 51 Patienten wurde vor der Entscheidungüber eine Implantation einer Bac-Monatsschrift Kinderheilkunde 2009 |

LeitthemaTab. 2Tab. 3GrunderkrankungHaupttherapiezieleZielePatienten (gesamt n=51)Behandlung von Schmerzen 51Unruhe 46Schlafstörungen 13Vegetativen Krisen 6Verbesserung von Pflege 24Kontrakturprophylaxe 22Sitzfähigkeit 15Lagerung 11Opisthotonus 6Gewicht 6Greifen/Manipulieren 3Beurteilung anhand der subjektiven Einschätzung von Angehörigen/BetreuernHäufigkeit verschiedener Grunderkrankungen im PatientenkollektivPatientengesamt(n=51)Patientenmit Testeffekt(n=43)Zerebralparese, davon 23 19 4Asphyxie 5 3 2Periventrikuläre Leukomalazie (Zustand nach4 4 0Frühgeburt)Hirnfehlbildung 2 2 0Unklare frühkindliche Enzephalopathie mit Epilepsie 2 2 0Pränatale Hirnschädigung 1 1 0Postmeningitische Enzephalopathie 3 3 0Posttraumatische Enzephalopathie 1 0 1ALTE 1 1 0Unklare Ätiologie 4 3 1Hypoxische Hirnschädigung durch a 15 13 2Submersionsunfall 8 7 1Erstickungsunfall durch Bolus 2 2 0Stromunfall 1 0 1Narkosezwischenfall 1 1 0Hämolytisch-urämisches Syndrom 1 1 0Status epilepticus 2 2 0Stoffwechselerkrankungen, davon 7 6 1Metachromatische Leukodystrophie 3 3 0Krabbe-Leukodystrophie 1 1 0Pelizaeus-Merzbacher-Leukodystrophie 1 1 0Zitrullinämie 1 1 0Mukopolysaccharidose Sanfilippo 1 0 1Infektiöse ZNS-Erkrankung (>2 Jahre) 2 2 0Dystone Syndrome 3 2 1“neurodegeneration with brain iron accumulation“ 1 1 0Hereditäre Dystonie unklarer Genese 2 1 1Hirntumor 1 1 0Patientenohne Testeffekt(n=8)ALTE „apparent life threatening event“, ZNS zentrales Nervensystem a Im Rahmen der Frührehabilitation 9/15Patientenlofenpumpe eine intrathekale Testungdurchgeführt. Ein positiver Testeffekt warbei 43 von 51 Patienten zu verzeichnen(. Abb. 1), sodass bei ihnen die Indikationfür eine Pumpenimplantation gestelltwurde. Bei 6 dieser 43 Patienten wurde seitensder Eltern oder anderer betreuenderÄrzte die Entscheidung für diese Maßnahmerevidiert. Somit erhielten schließlich37 Patienten eine intrathekale Baclofentherapie.Für die Langzeitbeurteilungderen Effektes (Beobachtungszeitraum1–72 Monate, Median 25 Monate) konnten29 Patienten einbezogen werden. Vonden mit Baclofenpumpe versorgten Patientenverstarben zwischenzeitlich 5 ohneersichtlichen Zusammenhang mit dieserBehandlungsmaßnahme. Bei 3 Patientenwurde die Pumpe explantiert.Das Alter der 51 getesteten Patientenvariierte zwischen 1,5 und 17,5 Jahren, ihrGewicht betrug minimal 9,5 kg und maximal64 kg (. Tab. 1).Die häufigsten Grunderkrankungen(. Tab. 3) waren Zerebralparesen (23/51Patienten), gefolgt von hypoxischen Hirnschädigungen,meist im Rahmen von Unfällenim Kleinkindalter (15/51 Patienten).An neurometabolischen Erkrankungenlitten 7 Patienten.Die Tetraspastik bildete bei der Mehrzahlder Patienten das dominierende neurologischeSymptom, bei 11/51 Patientenbestand eine gemischte dyskinetisch-spastischeSymptomatik (. Tab. 4). Unter einerreinen Dystonie litten 3 Patienten. DerSchweregrad der Bewegungsstörung nachGMFCS entsprach mit einer Ausnahme(Stufe IV) der höchsten Stufe V. Die ausgeprägteSpastizität hatte bei 46/51 Patientenzu Kontrakturen und bei 37/51 Patientenzu einer Wirbelsäulenskoliose geführt(. Tab. 5). Eine behandlungsbedürftigeEpilepsie hatten 31/51 Patienten,über ein Gastrostoma ernährt wurden40/51 Patienten.TestungHierzu wurden Dosen von 37–2000 µg/Tag verabreicht. Die Testungen dauerteninklusive Vor- und Nachbeobachtungsphasezwischen 7 und 24 Tagen (Median16 Tage). Die Verweildauer des intraspinalenKatheters variierte zwischen 5 und21 Tagen (Median 14 Tage). Leichtere Nebenwirkungen,wie vorübergehende Müdigkeitsowie Verstärkung der Obstipationund Blasenentleerungsstörungen (ohnedie Notwendigkeit einer Katheterisierung),standen im Vordergrund und tratenbei fast allen getesteten Patienten auf.In Einzelfällen wurden bedeutsame Vigilanz-,Atemregulations- und Herz-Kreis- | Monatsschrift Kinderheilkunde 2009

lauf-Störungen beobachtet, die durch intensivmedizinischeMaßnahmen raschund effektiv beherrschbar waren.Nach Absetzen des intrathekalen Baclofensund Entfernung des Testkatheterswurden die Patienten mindestens72 h überwacht. Ein Baclofenentzug mitSymptomen der vegetativen Dysregulation(wie Hyperthermie, Tachykardie undarterielle Hypotonie) musste bei 14/51 Patientenbehandelt werden. Nach einer katheterassoziiertenEnterokokkenmeningitisbei einem Patienten mit blandem Verlauferhielten alle nachfolgenden Patientenwährend der Testung Cefotaxim. Bei den28 danach getesteten Patienten traten keineInfektionen mehr auf.Tab. 4Tab. 5NebendiagnoseNeurologische Symptomatik im PatientenkolletivNeurologische SymptomatikPatienten gesamt(n=51)Nebendiagnosen im PatientenkolletivPatienten gesamt(n=51)Patienten mit Testeffekt(n=43)Tetraspastik 36 31 5Dystonie 3 2 1Gemischt dyskinetisch-spastischesSyndrom11 9 2Bis auf einen implantierten Patienten mit GMFCS Stufe IV, hatten alle einen GMFCS Stufe VPatienten mit Testeffekt(n=43)Epilepsie 31 25 6Kontrakturen 46 40 6Skoliose 37 31 6Gastrostoma bei ausgeprägterSchluckstörung40 33 7Patienten ohneTesteffekt (n=8)Patienten ohneTesteffekt (n=8)E Bei 43/51 Patienten warder Testeffekt positiv.Dies äußerte sich nicht nur in einer effektivenMinderung der Spastik, sondernauch in frühzeitig zu beobachtenden Verbesserungender Lebensqualität, erkennbaran einer Minderung der Schmerzenund Unruhezustände, einer Kupierungder vegetativen Krisen und einer Verbesserungder Pflegemöglichkeiten. Besondershervorzuheben ist der Effekt bei Patientenmit dem äußerst quälenden Symptomeines Opisthotonus (n=7), der in allenFällen auf diese Weise wirksam behandeltwerden konnte. Bei 8/51 Patienten bestandkeine bedeutsame Minderung desMuskeltonus, zudem waren gravierendedosisabhängige Nebenwirkungen des Baclofenszu verzeichnen, sodass eine Pumpenimplantationnicht in Frage kam.PumpenimplantationSie erfolgte bei allen 37/51 Patienten unterVerwendung von programmierbarenbatteriebetriebenen Turbinenpumpen.Der jüngste Patient war 18 Monate altmit einem Gewicht von 9,5 kg. Postoperativverblieben die Patienten für 3–5 Tagezur ersten Einstellung der Pumpe aufder Intensivstation. Die weitere Optimierungder Pumpeneinstellung konnte aufeiner Normalstation erfolgen. Die stationäreBehandlungsdauer im Rahmen derBaclofenpumpenimplantation betrug 8–23 Tage.Tab. 6BaclofendosisBeurteilung der ITB-Wirkung aWirkung: Therapieziel Patienten (gesamtn=37)Erreicht 30Teilweise erreicht 3Nicht erreicht 4ITB intrathekales Baclofena Anhand der subjektiven Einschätzung von Angehörigen/Betreuernund BehandlungsteamDie optimalen Baclofendosen lagen zwischen45 und 1800 µg/Tag (. Abb. 2). Patientenmit einer Dystonie benötigten inder Regel höhere Dosierungen. Einige Patientenprofitierten von einer im Tagesverlaufvariablen Baclofendosis (. Abb. 3).Vereinzelt kam es vor, dass die benötigteBaclofendosis nach der Implantation zunächstniedriger war als bei der Testung.Weder die Ausgangsdosierung noch dieim Verlauf erforderlichen individuellenDosisanpassungen ließen sich durch unterschiedlichesKörpergewicht oder Altererklären (. Abb. 4).BehandlungseffektDer Effekt der ITB-Therapie entsprachbei 30/37, also ungefähr 3/4 aller Patientenmit Baclofenpumpe auch im Langzeitverlaufin vollem Umfang den Erwartungenauf Grundlage der vorausgegangenen Testung,also den vorab formulierten Therapiezielen(. Tab. 2, 6). Lediglich bei 4/37Patienten wurde das Therapieziel verfehlt.Tab. 7 Komplikationen bei insgesamt37 Patienten aKomplikationenKatheterdislokation/-dekonnektion3Katheterknick 1Pumpentorsion 1Pumpentaschenserom 2Pumpentascheninfektion 1Meningitis im Zusammenhang1mitTestunga z. T. mehrere Komplikationen/PatientIn Teilbereichen profitierten 3/37. Die Einteilunganhand der GMFCS-Klassifikationblieb bei allen Patienten gleich. Bemerkenswerterweisebesserte sich die Spastizitätbei 2 Patienten mit hypoxischer Hirnschädigungim Laufe einiger Monate sodeutlich, dass eine Nachfüllung der Pumpenicht mehr erfolgte bzw. diese explantiertwurde.PumpenkomplikationenPatienten (n)Komplikationen bezüglich Pumpe oderKatheter traten bei 6/37 Patienten auf(. Tab. 7). Am häufigsten waren eineKatheterdekonnektion bzw. -dislokationoder eine Katheterabknickung. Bei einemPatienten kam es zu einer Pumpentorsion.Bei 2 Patienten war ein Pumpentaschenseromzu verzeichnen. Insgesamt war bei6/37 Patienten eine Revision mit 7 operativenEingriffen erforderlich (. Tab. 8).In diesem Zusammenhang erfolgte einePumpenexplantation aufgrund einesPumpentaschenseroms mit Infektion. Ei-Monatsschrift Kinderheilkunde 2009 |

LeitthemaBaclofendosis (µg/Tag)Dosis (µg/h)Baclofendosis (µg/Tag)20001800160014001200100016141210800600400200864200 10 20 30 40 50 60 70Körpergewicht (kg)01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 242000180016001400120010008006004002000ne intrathekale Infektion war bei keinemder 37 Patienten mit Baclofenpumpe zuverzeichnen.BaclofennebenwirkungenUhrzeit0 2 4 6 8 10 12 14 16 18Alter (Jahre)Abb. 2 9 Tägliche intrathekaleBaclofendosisund KörpergewichtAbb. 3 9 Variable Baclofendosisim Tagesverlaufbei 12-jähriger Patientinmit metachromatischerLeukodystrophieAbb. 4 9 Tägliche intrathekaleBaclofendosisund AlterHauptnebenwirkung der intrathekalenBaclofenlangzeittherapie war die Verstärkungeiner häufig schon vorbestehendenObstipation. Weitere Nebenwirkungenbestanden in passagerer Vigilanzminderungbei Dosiserhöhung und rezidivierendemHarnverhalt (. Tab. 9).> Die befürchteteAnfallsprovokation durchBaclofen trat nicht aufEine Anfallsprovokation als befürchteteNebenwirkung von Baclofen wurde wederbei 25/37 antiepileptisch behandeltenPatienten beobachtet noch bei jenen, diezuvor keine epileptischen Anfälle erlittenhatten.LangzeitverlaufEin Wirkungsverlust war auch im Langzeitverlaufvon bis zu 6 Jahren bei keinemPatienten zu verzeichnen, bei dem dasTherapieziel in vollem Umfang erreichtworden war (30/37). Der Behandlungseffektkonnte auch bei Patienten mit progredientenneurodegenerativen Erkrankungen,wie metachromatischer Leukodystrophie,durch mehrfache Dosisanpassungerhalten werden.Von 37 Patienten mit Baclofenpumpeverstarben 5 im Beobachtungszeitraumvon bis zu 6 Jahren (. Tab. 10). Für ihrenTod war kein Zusammenhang mit der intrathekalenBaclofentherapie ersichtlich.DiskussionDie vorliegende Anwendungsbeobachtungbelegt die Wirksamkeit der ITB-Therapie als Palliativmaßnahme für Kinderund Jugendliche mit schweren spastischenund dystonen Bewegungsstörungenund bestätigt somit die Ergebnisse vergleichbarerStudien [2, 5] und Übersichten[1]. Bei 3/4 der von uns mit dieser Methodebehandelten Kinder wurden die zuvorim Einvernehmen mit den Eltern/Betreuernformulierten Therapieziele vollständigerreicht, mit deutlicher Verbesserungder Lebensqualität. Dieser positive Effektwar in der Regel auch über einen Zeitraumvon bis zu 6 Jahren zu verzeichnen. Wenngleichdie ITB-Therapie erst ab dem 6. Lebensjahrzugelassen ist, ist sie in Einzelfällenauch bei jüngeren Patienten als Therapieoptionin Betracht zu ziehen. Der jüngstePatient, dem von uns eine Baclofenpumpeimplantiert wurde, war 1,5 Jahre alt undwog 9,5 kg.Frühere Studien über die Anwendungvon ITB bei Kindern und Jugendlichenbefassten sich mit der Wirksamkeit beiZerebralparese und akut-hypoxischenoder -traumatischen Hirninsulten [3, 8, 18,22, 29]. In Ergänzung zu den positiven Erfahrungenin der Literatur konnte mit denhier vorgestellten Ergebnissen die Wirksamkeitdieser Therapieoption auch beiPatienten mit progredienten neurodegenerativenErkrankungen (u. a. Metachro- | Monatsschrift Kinderheilkunde 2009

matische Leukodystrophie, Morbus Krabbe,Zitrullinämie) belegt werden.Die Therapieziele waren Minderungvon Schmerzen, Unruhezuständen undSchlafstörungen sowie die Pflegeerleichterungentsprechend der Literatur [14]. Siewurden nur bei 4 von 37 Patienten nichterreicht, obwohl die vorangegangene Testungdies hatte erwarten lassen. Erklärungenfür die Therapiemisserfolge warennicht zu eruieren.E Die Dosisfindung für Baclofen mussnach den vorliegenden Erfahrungenganz individuell erfolgen.Für die optimale Behandlungsdosis, diedie sehr weite Spanne von 45–1800 µg/Tag umfasste, waren keine Gesetzmäßigkeitenmit Bezug auf Grunderkrankung,Alter, Gewicht oder Behandlungsdauer zueruieren.Die ITB-Therapie erwies sich in unserenErfahrungen als nebenwirkungsarm.Nebenwirkungen waren niemals soausgeprägt, dass sie zu einem Behandlungsabbruchführten. Wie auch in der Literaturberichtet [1], kam es zu vegetativenStörungen (Obstipation, Harnverhalt) undpassagerer Vigilanzminderung. Exazerbationoder Neumanifestation einer Epilepsiewurden im Einklang mit Literaturberichtennicht beobachtet [6, 12]. GravierendeNebenwirkungen wie Atemregulationsstörungoder Herz-Kreislauf-Beeinträchtigungwaren nur im Rahmen der Testung inEinzelfällen zu verzeichnen.> Eine spezielle Technik derKathetereinlage und eineantibiotische Prophylaxemindern das InfektionsrisikoTab. 8Notwendige Maßnahmen zur Behebung von Komplikationen bei 6/37 Patienten aRevisionenPatienten (n)Revisionen gesamt, davon 6Revision der Katheter-/Pumpenlage 5Wundrevision im Bereich der Pumpentasche 1Pumpenexplantation wegen Pumpentaschenserom mit Infektion 1a Bei einem Patienten erfolgten 2 Eingriffe, sodass insgesamt 7 Revisionen vorgenommen wurdenTab. 9 Nebenwirkungen im Rahmender intrathekalen BaclofentherapieNebenwirkungenPatienten(gesamt n=37)Obstipation 37Kurzzeitige Müdigkeit 11nach DosiserhöhungHarnverhalt 2Episode mit Bradypnoe 1und BradykardieIm Spiegel der Literatur ist diese invasive Behandlungsmaßnahmemit vielfältigen undnicht seltenen Komplikationen behaftet, namentlichInfektionen, Liquorleck und Katheterproblemenwie Dekonnektion, Bruchoder Dislokation [1, 20]. Aus diesem Grundwird die ITB-Therapie im Unterschied zuErwachsenen bei Kindern und Jugendlichennoch mit relativ großer Zurückhaltungangewandt (nach Auskunft der Pumpenherstellungsfirmaderzeit in Deutschlandetwa 100 Implantationen bei Kindernpro Jahr). Im Vergleich mit anderen Fallserien[13] war in unserer Klientel eine relativniedrige Komplikationsrate zu verzeichnen.16% der Patienten mit implantierter Baclofenpumpewaren von Komplikationen mitchirurgischer Revisionsbedürftigkeit betroffen.Diese resultierten überwiegend ausKatheterfunktionsstörungen (z. B. Dislokation,Dekonnektion). Eine ZNS-Infektiontrat nur bei einem Patienten im Rahmender Testung auf. Zur Minimierung des Infektionsrisikoshaben sich eine spezielleTechnik der Kathetereinlage mit Untertunnelungbei Testung sowie die perioperativeantibiotische Prophylaxe bewährt.In der praktischen Anwendung ist diegeringe therapeutische Breite des Medikamentszu beachten. Dosissteigerungensollten insbesondere bei ambulanter Versorgungnur in sehr kleinen Schritten vorgenommenwerden. Bei einer Überdosierungkommt es zu schwerer Muskelhypotonie,Schwäche, Ateminsuffizienz undBewusstseinsstörung [9, 10]. Umgekehrtist bei plötzlicher Unterbrechung der Medikamentenzufuhrdas Risiko einer gefährlichenEntzugssymptomatik zu beachten,die sich in einem sepsisähnlichenund lebensbedrohlichen Krankheitsbildäußern kann [17, 30].Von den 37 Kindern mit Baclofenpumpeverstarben 5 im Beobachtungszeitraumvon bis zu 6 Jahren, ohne dass ein Zusammenhangmit dieser Therapie evident war.Dennoch besteht eine besondere Verantwortungin der Anwendung einer invasivenMethode, da im Todesfall Fragennach einer möglichen MitverursachungTab. 10 Todesursachen der verstorbenenPatienten mit implantierterBaclofenpumpeTodesursachenPatienten (n)Tumorprogression 1Verdacht auf Stoffwechselkrise1bei ZitrullinämieKrankheitsprogression bei 2unklarer EnzephalopathieUnklar 1gestellt werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeitder ausführlichen und vertrauensvollenAbstimmung mit den Eltern undihres eindeutigen Votums für diese Therapieoption.In der Literatur finden sich nurwenige Angaben zur Mortalität von Kindernund Jugendlichen mit Baclofenpumpe.Vloeberghs et al. [29] berichteten über 2Todesfälle 1 1/2 Jahre nach Pumpenimplantationin einer Untersuchungsserie von 63Kindern. Campbell et al. [8] beobachteten4 Todesfälle unter 21 Kindern, ohne dass inbeiden Studien kausale Zusammenhängezur Therapie erkennbar waren.Die Indikation für die ITB-Behandlungergibt sich weniger aus der Grunderkrankungals vielmehr aus ihrer Symptomatik,d. h. aus der Schwere von Spastik/Dystonie, (GMFCS Stufe IV oder V), sowiedurch eine gravierende Beeinträchtigungder Lebensqualität bei Pflegehindernissenund Schmerzen der Kinder. AlternativeBehandlungsmöglichkeiten (oralemedikamentöse Therapie, Botulinumtoxin,Hilfsmittelversorgung, Physiotherapieund orthopädisch-chirurgische Intervention)sind vorab zu prüfen [15]. Anderweitigbehandelbare Ursachen vonschwerer Spastik/Dystonie wie gastroösophagealerReflux, Hüftluxation oder Frakturmüssen ausgeschlossen sein.E Wichtige Grundlage für einegute Compliance ist eine exakteund realistische Formulierungder Therapieziele gemeinsammit Eltern/Betreuern.Monatsschrift Kinderheilkunde 2009 |

LeitthemaFür ihre Operationalisierung sind verschiedeneMessinstrumente verfügbar,die die Lebensqualität der schwer behindertenKinder qualitativ und quantitativabbilden (Canadian Occupational PerformanceMeasure (COPM) [4], Care andComfort Hypertonicity Questionnaire(CCHQ) [25], Caregivers Priorities andChild Health Index of Life with Disabilities(CPCHILD) [24]). Für die vorliegendeAnwendungsbeobachtung ist kritischanzumerken, dass derartige Messinstrumentezur standardisierten Erfassungdes Therapieeffektes erst im Verlauf Anwendungfanden und deshalb hier nochnicht in die Auswertung einbezogen werdenkonnten. Nach unseren vorläufigenErfahrungen sind die MessinstrumenteCOPM und CCHQ gut geeignet, um dieLebensqualität vor, während und nachder Testung und der Implantation sowieim Langzeitverlauf zu erfassen. Ferner wäreim Design zukünftiger Studien wünschenswert,detailliert den Gewichtsverlaufder Patienten und ihren Body-Mass-Index vor und unter ITB-Therapie zu dokumentieren.Positive Effekte der ITB-Therapie auf die oral-motorische Funktionund den Ernährungsstatus der Patientenwurden berichtet [5, 21].Die intrathekale Baclofentestung vorPumpenimplantation dient dem Nachweisvon Wirksamkeit und Verträglichkeit dieserBehandlungsmaßnahme [1, 16]. Notwendigkeitund Nutzen der intrathekalenBaclofentestung werden in der Literaturkontrovers diskutiert [1]. Testmodalitätenumfassen einmalige Bolusgabe nach Lumbalpunktion,wiederholte Bolusgaben übereinen Spinalkatheter oder kontinuierlicheApplikation über einen Spinalkatheter mitsukzessiver Dosissteigerung. In der vorliegendenAnwendungsbeobachtung wurdebewusst der Modus der aufwändigenTestung mit kontinuierlicher intrathekalerBaclofengabe über bis zu 14 Tage gewählt,da die Klientel überwiegend aus Kindernmit lang bestehender Spastik oder mit progredientverlaufenden Erkrankungen bestand.Wir kamen zu dem Ergebnis, dasssich diese Vorgehensweise bewährt hat.So erwiesen sich auf Grundlage der Testergebnissenur 4 von 37 Kindern als Therapieversager.Andererseits wurden 8 Patientenals Non-Responder identifiziert,denen somit die Pumpenimplantation erspartblieb. Neben der Präzisierung derIndikationsstellung bietet dieses Vorgehenden Vorteil, die Eltern mit dem Nutzenund den Risiken dieser Behandlungsmaßnahmevertraut zu machen und damitihre Entscheidungsgrundlage zu festigen.Demgegenüber wird bei Kindern und Jugendlichenmit akuter Schädigung desZNS die zeitnahe Implantation im Rahmender Frührehabilitation ohne vorherigeTestung favorisiert [18].> Die ITB-Therapie solltein den Händen einesmultidisziplinären TeamsliegenDie Anwendung der ITB-Therapie bildetauch mit Rücksicht auf die Multimorbiditätder Patienten eine große logistischeHerausforderung. Aus diesem Grund solltedie Durchführung dieser Palliativmaßnahmein den Händen eines multidisziplinärenTeams liegen, in dem folgendeQualifikationen vertreten sind: Pädiater,Neuropädiater, Kinder-/Neurochirurg,Kinderanästhesist, Physiotherapeut.Im Sinne hoher Ergebnisqualität sollte einehinreichend große jährliche Fallzahlbei Anwendung dieser Methodik erreichtwerden, um auf dem Boden kontinuierlicherpraktischer Erfahrung die Anwendungsroutinenzu optimieren (z. B. 5 Implantationen/Jahr).Bezüglich der Strukturqualitätwird die Langzeitversorgungder Patienten optimal realisiert, wenn siein einem engen räumlichen und logistischenVerbund von SozialpädiatrischemZentrum, vollstationärem Bereich undTagesklinik erfolgt.Diese Erfahrungen und Überlegungenzum Qualitätsmanagement bilden den Inhalteines Konsensuspapiers, das im Verbundaus 5 Institutionen in Deutschlandausgearbeitet wird.Fazit für die PraxisDie Indikation für die ITB-Behandlungbesteht bei gravierender Beeinträchtigungder Lebensqualität infolgeschwerer Spastik oder Dystonie. Es handeltsich dabei um eine Supplementärtherapieim Verbund mit anderen Maßnahmen(orale medikamentöse Therapie,Botulinumtoxin, Hilfsmittelversorgung,Physiotherapie und orthopädisch-chirurgischeIntervention).Wichtig ist eine exakte und realistischeFormulierung der Therapieziele gemeinsammit Eltern/Betreuern.Die intrathekale Baclofentestung dientdem Nachweis von Wirksamkeit und Verträglichkeitund kann die Eltern mit Nutzenund Risiken der Behandlung vertrautmachen. Bei Kindern mit akuter Schädigungdes ZNS ist die zeitnahe Implantationauch ohne Testung sinnvoll.Die Anwendung der ITB-Therapie stellteine große logistische Herausforderungdar. Kritische Patientenselektion, sorgfältigeIndikationsstellung, Testung, Pumpenimplantation,langfristige Nachsorgeund Beherrschung von Komplikationenerfordern ein multidisziplinäres und erfahrenesBehandlungsteam.KorrespondenzadresseDr. W. VossSozialpädiatrisches Zentrum Hannover,Kinderkrankenhaus auf der BultJanusz-Korczak-Allee 8, 30173 Hannovervoss@hka.deDanksagung. Der „Notgemeinschaft zur Unterstützungvon Studenten im Lande Niedersachsen e.V.“danken wir für die großzügige und nachhaltige Unterstützungder vorliegenden Studie. Frau Prof. Dr. OlgaKordonouri, Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover,sei für die redaktionelle Mitarbeit an dem Manuskriptgedankt.Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autorweist auf folgende Beziehung/en hin: Herr Dr. Vossund Frau Dr. Gad wurden von der Firma Medtronic mitder Übernahme von Reisekosten für die Teilnahme anFachtagungen unterstützt.Literatur1. Albright AL (2007) Intrathecal baclofen for childhoodhypotonia. Childs Nerv Syst 23:971–9792. Albright AL, Cervi A, Singletary J (1991) Intrathecalbaclofen for spasticity in cerebral palsy. JAMA20(265):1418–14223. 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