Lungenfunktion in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten
Lungenfunktion in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten
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Symposium <strong>der</strong> Zürcher <strong>Internisten</strong> vom 8. März 2007<br />
<strong>Lungenfunktion</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> <strong>Praxis</strong><br />
Messung und Interpretation<br />
Dr. med. Daniel Ritscher<br />
Lungenpraxis Morgental .<br />
Albisstrasse 53 8038 Zürich
Spirometrie<br />
ist für die Diagnose von obstruktiven<br />
Lungenkrankheiten so wichtig wie die<br />
Blutdruckmessung für die Diagnose<br />
Hypertonie<br />
sollte flächendeckend <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
mediz<strong>in</strong>ischen Grundversorgung<br />
verfügbar se<strong>in</strong><br />
Lungenpraxis Morgental
COPD Früherkennung und Verlauf<br />
Lungenpraxis Morgental
Swiss Med Wkly 2005;135:116–121:<br />
45 Pat hospitalisiert wegen akuter Exazerbation<br />
71% vorgängig dokumentierte Spirometrie<br />
.....29% hatten ke<strong>in</strong>e<br />
Adherence to the Swiss Guidel<strong>in</strong>es for Management of COPD:<br />
Experience of a Swiss Teach<strong>in</strong>g Hospital<br />
K. Fritsch, M.-L. Jacot, A. Klarer, F. Wick, P. Bruggmann, M.<br />
Krause, R. Thurnheer Kantonsspital Münsterl<strong>in</strong>gen, Switzerland<br />
Lungenpraxis Morgental
Gründe gegen e<strong>in</strong>e Spirometrie<br />
• Gerät zu teuer / Tarif zu niedrig<br />
• Spirometer zu kompliziert<br />
• Test stört den Patienten<br />
• Test benötigt zuviel Zeit<br />
• Test ist schwierig zu <strong>in</strong>terpretieren<br />
• Testresultat bee<strong>in</strong>flusst kl<strong>in</strong>isches Proce<strong>der</strong>e<br />
nicht<br />
• .....<br />
Lungenpraxis Morgental
Def<strong>in</strong>ition Spirometrie<br />
• physiologischer Test<br />
• zeigt, wieviel Luft e<strong>in</strong>- o<strong>der</strong> ausgeatmet<br />
werden kann und wieviel Zeit dafür benötigt<br />
wird<br />
• Primäres Messsignal ist das Volumen o<strong>der</strong><br />
<strong>der</strong> Flow<br />
Lungenpraxis Morgental
Messmethoden<br />
• (Volumenverschiebung<br />
Kolben, Glocke, Balg)<br />
• Fluss-Messung<br />
• Turb<strong>in</strong>e<br />
• Pneumotachograph<br />
(Druck über Resistor)<br />
• Abkühlung e<strong>in</strong>er geheizten<br />
Elektrode (Anemometer)<br />
• Ultraschall<br />
Lungenpraxis Morgental
Anfor<strong>der</strong>ungen an das Gerät<br />
• Graphische Darstellung und Aufzeichung <strong>der</strong> FV -<br />
und Vol-Zeit-Kurve<br />
• Kalibrierungsvorschriften bekannt<br />
• E<strong>in</strong>fache Hygiene<br />
• Normalwerte def<strong>in</strong>iert<br />
• Korrektur für BTPS<br />
Lungenpraxis Morgental
Indikationen zur Spirometrie<br />
• Pulmonale Funktionsstörung<br />
• Obstruktion (Restriktion)<br />
• Quantifizierung <strong>der</strong> E<strong>in</strong>schränkung<br />
– Krankheitsschwere (COPD, Asthma,<br />
– Mediz<strong>in</strong>isch theoretische Invalidität<br />
Lungenpraxis Morgental
Statische Lungenvolum<strong>in</strong>a<br />
• TV Atemzugsvolumen<br />
IRV<br />
ERV<br />
TV<br />
RV<br />
IC<br />
VC<br />
FRC<br />
• VC Vitalkapazität<br />
• IRV Insp. Res. Vol<br />
• ERV Exsp. Res. Vol<br />
• IC Insp. Kapazität<br />
• TLC Totale Lungenkapazität<br />
• RV Residualvolumen<br />
• FRC Funkt. Residualkapazität<br />
Lungenpraxis Morgental
Dynamische Lungenvolum<strong>in</strong>a<br />
Vol<br />
TLC<br />
• E<strong>in</strong>sekundenvolumen FEV 1 :<br />
Luftmenge die forciert nach<br />
maximaler Inspiration <strong>in</strong> <strong>der</strong> ersten<br />
Sekunde ausgeatmet werden kann<br />
FEV1<br />
FVC<br />
• Forcierte Vitalkapazität FVC:<br />
maximale Luftmenge welche forciert<br />
nach maximaler Inspiration<br />
ausgeatmet werden kann<br />
RV<br />
1sec<br />
Zeit<br />
• FEV1 / FVC:<br />
E<strong>in</strong>sekundenvolumen <strong>in</strong> % <strong>der</strong> FVC<br />
Lungenpraxis Morgental
Verhältnis <strong>der</strong> spirometrischen<br />
Parameter<br />
FEV1<br />
FVC<br />
FEV1<br />
FVC<br />
= 70 – 80%<br />
< 70 % = Obstruktion<br />
veraltet: Tiffeneau R.,P<strong>in</strong>elli A.:<br />
Régulation bronchique de ventilation pulmonaire<br />
J.Fr.Méd.Chir.Thorac.1948,2,221-24<br />
FEV1<br />
VC<br />
Lungenpraxis Morgental
Darstellungsmöglichkeiten<br />
Vol<br />
TLC<br />
Fluss<br />
1 sec<br />
FEV1<br />
FVC<br />
FVC<br />
RV<br />
Vol<br />
Fluss-Volumen-Kurve<br />
Zeit-Volumen- Kurve<br />
Zeit<br />
Lungenpraxis Morgental
Flussvolumenkurve<br />
Peakflow=PEF: max.<br />
exp.Flusswert<br />
Fluss<br />
MEF75: Flusswert bei 75% FVC<br />
MEF50: Flusswert bei 50% FVC<br />
MEF25: Flusswert bei 25% FVC<br />
MEF25-75: durchschnittl. Flusswert<br />
während <strong>der</strong> mittl. 50% <strong>der</strong> MEF<br />
(=MMEF)<br />
FVC<br />
Vol<br />
FEV 1<br />
Lungenpraxis Morgental
Fluss<br />
Flussvolumenkurve<br />
EXPIRATION<br />
FVC<br />
Vol<br />
INSPIRATION<br />
PIF Maximaler<br />
<strong>in</strong>spiratorischer<br />
Flusswert<br />
Lungenpraxis Morgental
Vol<br />
Volumen-Zeit Kurve (Spirogramm)<br />
RV<br />
1 sec<br />
FEV1<br />
FVC<br />
TLC<br />
Zeit<br />
Lungenpraxis Morgental
Name<br />
Geschlecht<br />
Alter<br />
Grösse<br />
A.R.<br />
M<br />
56<br />
188cm<br />
pred<br />
Ist<br />
vor<br />
%<br />
pred<br />
Ist<br />
nach<br />
%<br />
pred<br />
%<br />
n/v<br />
FVC<br />
FEV 1<br />
FEV 1<br />
/<br />
FVC<br />
MEF 25-<br />
75<br />
PEF<br />
Lungenpraxis Morgental
FVC-Manöver: praktische Durchführung<br />
• VORBEREITUNG<br />
– Kalibrierung <br />
– Orientierung des Patienten<br />
– Sitzende, entspannte Position, Kopfhaltung<br />
– Mundstück (zeigen!) / Nasenklemme<br />
• MESSUNG (m<strong>in</strong>destens 3 / maximal 8)<br />
Ziel: maximal und reproduzierbar<br />
<br />
<br />
3 Phasen (Pat. <strong>in</strong>struieren!):<br />
– rasch und vollständig e<strong>in</strong>atmen (
FVC-Manöver:<br />
Akzeptable = auswertbare Messung<br />
– Inspiration und Exspiration vollständig<br />
Test-Start (SOT) & Test-Ende (EOT) s<strong>in</strong>d o.K.<br />
– Exspiration ≥6 s (FEV 6 )<br />
– Reproduzierbarkeit<br />
graphisch & numerisch<br />
Differenz FVC u. FEV1 < 150ml<br />
• ev. Kooperations<strong>in</strong>dex<br />
„sehr gut, gut genügend, ungenügend, Husten, Schmerzen“ etc.<br />
Lungenpraxis Morgental
E<strong>in</strong>zeltest Qualität<br />
Offensichtlicher Effort ohne Zögern, dichtes Mundstück<br />
Teststart<br />
Kurvenverlauf<br />
Anstieg<br />
schnell = steil<br />
PEF spitz / rund<br />
Testende<br />
Ausatmungszeit ≥ 6 s<br />
Plateau <strong>der</strong> FV-Kurve<br />
Konkave Endphase <strong>der</strong> FV-<br />
Kurve<br />
Lungenpraxis Morgental
Qualität Testreihe:<br />
Reproduzierbarkeit<br />
• m<strong>in</strong>d. 3 akzeptabel reproduzierbare FVC-Manöver<br />
∆ zwischen grösster und 2.grösster FVC<br />
≤ 0.15 L<br />
und<br />
∆ zwischen grösster und 2.grösstem FEV1<br />
≤ 0.15 L<br />
• falls FVC ≤ 1.0 L, gilt für beide 0.10 L<br />
• falls dies <strong>in</strong> 3 Versuchen nicht erreicht zusätzliche<br />
Messungen bis maximal 8<br />
Lungenpraxis Morgental
Automatisierte Qualitätsgrade A-E<br />
Eur Respir Mon, 2005, 31, 1–14<br />
• A ≥ 3 akzeptable Messungen mit<br />
– grösste FEV 1 s und grösste FEV 6 s <strong>in</strong>nerhalb 0.1 L<br />
• B ≥ 2 akzeptable Messungen mit<br />
– grösste FEV 1 s und grösste FEV 6 s <strong>in</strong>nerhalb 0.15 L<br />
• C ≥ 2 akzeptable Messungen mit<br />
– FEV 1 s <strong>in</strong>nerhalb 0.2 L<br />
• D nur 1 akzeptable Messung ( und Interpretation normal)<br />
• E ke<strong>in</strong>e akzeptable Messung und ke<strong>in</strong>e Interpretation<br />
Lungenpraxis Morgental
Ursachen von Fehlern<br />
• Ungenügende Inspiration<br />
• Luftleckage<br />
• Zu langsamer Start <strong>der</strong> Expiration<br />
• Ungenügen<strong>der</strong> Effort<br />
• Vorzeitiges Ende <strong>der</strong> Expiration<br />
• Husten o<strong>der</strong> Vokalisation während Exp.<br />
• Zunge obstr. Mundstück<br />
• „Pusten“ aus den gefüllten Backen<br />
• Ungünstige Körperhaltung<br />
• Falsche Patientendaten (Sollwerte)<br />
Lungenpraxis Morgental
Erkennen von Fehlern<br />
Fluss<br />
Schwache Mitarbeit<br />
Verzögerter Beg<strong>in</strong>n<br />
Vorzeitiger Abbruch<br />
Husten <strong>in</strong> früher Expiration<br />
Vol<br />
Lungenpraxis Morgental
Spirometrie:<br />
akzeptabel > reproduzierbar > <strong>in</strong>terpretierbar<br />
• Serie von m<strong>in</strong>destens 3 akzeptablen und<br />
reproduzierbaren, artefaktfreien (Husten) FVC<br />
Manövern<br />
• beste FVC und FEV 1 müssen nicht aus gleicher<br />
Messung stammen<br />
• mögliche weitere Parameter<br />
– FEV 6<br />
– IVC = VC<br />
– MEF 25-75<br />
– PEF<br />
Lungenpraxis Morgental
Auswertung und Interpretation<br />
• kl<strong>in</strong>ischer Kontext<br />
• Normalwerte<br />
• Interpretation <strong>der</strong> FV-Kurve<br />
• Obstruktion- Restriktion<br />
• Reversibilitätstestung<br />
• lungenfunktionelle Weiterabklärung<br />
Lungenpraxis Morgental
INTERPRETATION SPIROMETRIE<br />
FEV1 / FVC normal > 70%<br />
FVC<br />
erniedrigt ( < 70%)<br />
Obstruktion<br />
normal ( > 80%)<br />
Normale Spirometrie<br />
erniedrigt (< 80 %)<br />
Restriktion<br />
FEV 1<br />
<strong>in</strong> % Sollwert<br />
70-79 = leicht<br />
50-69 = mittelschwer<br />
Bsp: Normale Spirometrie<br />
D.R. m, 45j, 176cm<br />
pred<br />
Ist<br />
%pred<br />
FVC 4.63 4.88<br />
FEV 1<br />
3.77 3.77<br />
105<br />
100<br />
FEV 1<br />
/<br />
FVC<br />
79<br />
77<br />
PEF<br />
541<br />
665<br />
123<br />
Lungenpraxis Morgental
Bronchodilatationstest<br />
• Cave: Medikation vor Untersuchung<br />
• Spirometrie vor und nach Inhalation e<strong>in</strong>es BD<br />
(DA mit Spacer)<br />
• Signifikante FEV 1 -Zunahme: ≥ 12%<br />
falls FEV 1 < 1.0 L , Zunahme ≥ 200 ml<br />
• 10 M<strong>in</strong> nach SABA (Ventol<strong>in</strong>, Bricanyl)<br />
• (30 M<strong>in</strong> nach Antichol. / Atrovent)<br />
• Vollständige o<strong>der</strong> partielle Reversibilität <strong>der</strong><br />
Obstruktion<br />
Lungenpraxis Morgental
Fluss<br />
Ex<br />
Bsp: Vollständig reversible Obstruktion<br />
Vol<br />
pred<br />
Ist<br />
%pred<br />
Ist<br />
%pred<br />
%Diff<br />
IN<br />
Vor<br />
vor<br />
nach<br />
nach<br />
FVC 4.63 4.88<br />
FEV 1<br />
3.77 2.94<br />
105<br />
68<br />
4.7<br />
3.77<br />
101<br />
100<br />
+2<br />
+22<br />
FEV 1<br />
/<br />
FVC<br />
0.79<br />
0.6<br />
0.8<br />
Lungenpraxis Morgental
Fluss<br />
Ex<br />
Bsp. Partiell reversible Obstruktion<br />
Vol<br />
vor<br />
nach<br />
Ventol<strong>in</strong><br />
IN<br />
Lungenpraxis Morgental
Ex<br />
Fluss<br />
Bsp. Schwere Obstruktion<br />
checkvalve<br />
Ventilmechanismus<br />
Vol<br />
IN<br />
Lungenpraxis Morgental
Exspiratorischer Bronchialkollaps<br />
Lungenpraxis Morgental
FEV 1 und FVC erniedrigt<br />
FEV 1 / FVC normal<br />
Fluss<br />
Restriktion <br />
Ex<br />
Prä<br />
post<br />
>>> besser:<br />
„unspezifische<br />
spirometrische<br />
Abnormalität“<br />
Vol<br />
IN<br />
Lungenpraxis Morgental
Fluss<br />
Ex<br />
fixierte Stenose<br />
<strong>der</strong> oberen Atemwege<br />
Vol<br />
IN<br />
Lungenpraxis Morgental
A 42-year-old woman with metastatic melanoma presented with a 1-month history of dyspnea<br />
and wheez<strong>in</strong>g<br />
Bardia A and Rao R. N Engl J Med 2006;355:1357<br />
Lungenpraxis Morgental
Fluss<br />
Ex<br />
Intrathorakale variable<br />
Stenose <strong>der</strong> oberen Atemwege<br />
z.B. Tumor o<strong>der</strong> FK <strong>in</strong> Trachea<br />
Vol<br />
IN<br />
Lungenpraxis Morgental
Fluss<br />
Ex<br />
Extrathorakale variable<br />
Stenose <strong>der</strong> oberen Atemwege<br />
z.B. Stimmbandfunktionsstörung<br />
Vol<br />
IN<br />
Lungenpraxis Morgental
Eur Respir J 2005; 26: 319–338
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