Hauttumore - Triage in der Praxis - Vereinigung Zuercher Internisten

A. Epitheliale HauttumoreB. Pigmentierte HauttumoreC. Andere Hauttumore

A. Epitheliale HauttumoreB. Pigmentierte HauttumoreC. Andere Hauttumore

Epidemie Hautkrebs- Basalzellkarzinom: Häufigstes Malignom- 15‘000 invasive Fälle pro Jahr+ 15‘000 (?) unbemerkte Fälle- Spinozelluläres Karzinom:- 3‘000 Fälle pro Jahr (3% Metastas.)- Aktinische Keratosen: „Fast normal“- > 50% der > 65-jährigen-Immunsuppression:- spinozellul. Ca Faktor 75 (!)

Epitheliale Hauttumore (weisser Hautkrebs)- Superfizielle Prozesse „Verputz muss saniert werden“- Invasive Prozesse (- / + „Wurzeln“) „Mauer muss saniert werden“ (- / + Rand-Ko)- Aggressive Prozesse „Es muss rasch gehandelt werden“

Epitheliale Hautumore: IndikationsstellungA. Abrasive MethodenSuperfizielle Tumore (besonders intraepidermal)B1. Einfache Exzision / Kryotherapie / RöntgenweichstrahlSolide invasive Tumore (gut abgrenzbar, knotig)B2. Schnittrand-kontrollierte Exzision (Mohs´ MGC)Infiltrative invasive Tumore (wurzel-artige Ausläufer)C. CaveImmunsupprimierte PatientenUndifferenziertes Ca spinocellularePerineurale InvasionRasche TherapieSchnittrand-Kontr.Sicherheitsabstand

Abrasive Methodenfürsuperfizielle epitheliale Hauttumore> Curettage> Dermabrasion> Shaving mit Skalpell-Klinge> Superfizielle Kryotherapie

Aktinische Keratose (Präkanzerose)LokalanästhesieCurettageChemische Kaustik (TCA 35%; FeCl 29%)

Flächige aktinische Keratosen bei jahrelanger Therapie mit MethotrexatCO2-Laser – „Resurfacing“

RumpfhautbasaliomLokalanästhesie oberflächlich„Shaving“

Chemische Kaustik:- Eisen-Chlorid 29%- Trichloressigsäure 35%Exzision im Gesunden !

Grossflächiger aktinischer Hautschadenund multiple spinozelluläre Karzinome4 Exzisionen, grossflächige Curettage, p/s Heilung

So-genannte „Flächenkanzerisierung“:- Photodynamische Therapie- Imiquimod (Aldara) – CrèmeFür superfizielle Prozesse 70-80% kurativKeine Narben, kaum Dyspigmentierung

Morbus Bowen: Photodynamische Therapie- Delta-Amino-Lävulinsäure für 4 Stunden- Lichtquelle (635 nm, rot)

49‐jähriger MannMorbus Bowen am PenisschaftAreal von 4.0 x 3.5 cmDelta‐Amino‐Lävulinsäure, 3 Std.PDT / 75 J/cm2 / 20 Min(Waldmann rot)2 Sitzungen /4 Wochen Intervall

Superfizielle Basalzellkarzinome, aktinische KeratosenTopische Immunmodul. (Imiquimod = AldaraR–Crème)

Chirurgische Therapie:Invasive epitheliale HauttumoreA. Gut abgegrenzte Tumore (kugelig)Einfache Totalexzision, 3 mm AbstandB. Infiltrative epitheliale Tumore (Wurzeln)Exzision, Schnittrandkontrolle (Mohs`Chir.)

Knotiges BCCInfiltratives BCC> Unproblematisch > Rezidivfreudig

solides Basalzellkarzinom2 – 3 mm SicherheitsabstandLido 0.5% & A, Bic 8.4% (1:3)Elektrokauter (bipolar)

tief ein-, oberflächlich ausstechen„Dog Ear“-Korrektur„Tropfen“ (2x Kante verlängern)

„Dog Ear“ korrigiertHistologie:Im Gesunden exzidiert !

65 j, ♂, Basalzellkarzinom, 3. Rezidiv (2002 – 04 – 06 – 2009)Klassische Indikation für Mikrographische Chirurgie

Exzisionsbasis:Multifokal Tumornachweisbar

Nachexzision (Faszie, Muskel),erneute Schnittrand-Kontrolle

Neue Exzisionsränder tumorfrei Rekonstruktion

Schnittrand-kontrollierte Exzision am Formalin-fixierten Gewebe:- „Slow Mohs“; „Tübinger Torte“ (Helmut Breuninger)- Kosten-effektiv- Mehrtägige Prozeduren, Epigard-Platzhalter, z.T. Infekte > AntibiotikaTumore mit subklinischen Ausläufern: Schnittrand-KontrolleBasalzellkarzinom: Szirrhöser Typ, Rezidiv-BasaliomeSpinozelluläre Karzinome: Schlecht differenzierte TypenAndere: Lentigo maligna, Dermatofibrosarcoma protuberans

Solide Tumore: Einfache ExzisionMohs´ mikrographische ChirurgieLückenlose Schnittrandkontrolleam SchnellschnittRezidivraten:- Primäre Basalzellkarzinome: 1.0% (MGC) statt 10.1% (TE)- Rezidiv-Basalzellkarzinome: 5.6% (MGC) statt 17.4% (TE)J Dermatol Surg Oncol 1989;15:315-28;424-32

Basalioma scirrhosum:2. Rezidiv1. Exzisionsschritt:Seitenränder und Basis Tumor-pos.

Enddefekt (in sano)nach 3 ExzisionsschrittenDefekt-Deckungmit Spalthaut

1 Jahr postoperativ- Farbe nicht ganz optimal- Textur nicht ganz optimal- Zug am lateralen Augenwinkel- Parese des Fazialisstirnastesaber- Patient extrem frohund sehr zufrieden

82‐jähriger Mann, rasch wachsendes, schlecht differenziertes Ca spinocellulare Rasch reagieren, Exzision radikal unter formeller Schnittrandkontrolle

J Am Acad Dermatol 1999;41:1008

Exkurs:Für knotige Basalzellkarzinome undfür knotige, gut diff. spinozell. Karzinomebringt die Radiotherapie („Weichstrahlen“)Heilungsraten von ca. 92 – 95%.

ImmunsupprimierteOrgantransplantat-Empfänger70x häufiger spinozelluläre Karzinome (!)Sehr grosses Problem2.-häufigste TodesursachePatienten mit > 50 spinoz. Karzinomen

49-jährige, Nieren-transplantierte Patientin:Multiple Verrucae vulgares, aktinische Keratosen, M.Bowen

75-jähriger Patient, nierentransplantiertFrüher Spitzensportler, viel UV> 10 aggressive spinozelluläre Karzinome

20.05.2008Multiple Basalzellcarzinome, 64 jähriger Patient

27.06.2008

27.06.2008

27.06.2008

07.08.2008

07.08.2008

28.10.2008

28.10.2008

Tumorchirurgie der Haut beinhaltet 2 Aspekte:- Onkologische Beherrschung des Tumors- Ästhetisch akzeptable RekonstruktionEs lohnt sich, die beiden Aspektegetrennt zu betrachten.

Ästhetische Untereinheitenseparat rekonstruieren.Grenzlinien des Gesichtsrespektieren.

A. Epitheliale HauttumoreB. Pigmentierte HauttumoreC. Andere Hauttumore

Triage von pigmentierten HauttumorenA.Melanozytennävi (Nävuszellnävi)B.Malignes MelanomC.Seborrhoische KeratoseD.Histiozytom

Lebenszeitrisiko für die Entstehungeines malignen Melanoms16Rate/100,000 population12840193519501980198519872000Lifetime risk1:1,5001:6001:2501:1501:1351:75Rigel DS, et al. J Am Acad Dermatol. 1996;35:1012-1013.

Malignes Melanom:Höchste Inzidenzzunahme in der Humanmedizin:Lebenszeitrisiko: 1:1`500 (1950) 1:80 (2010)Mortalität: 20%Melanozytennävi (Nävuszellnävi) und MM:Hohe Anzahl Melanozytennävi (total): RF für MMSteigende Anzahl dysplastische MZN: RF für MMHaupt-Karzinogen:UV-Strahlung, speziell Sonnenbrand

‣50 Melanozytennävi‣ gehäuft atypische MZN= ErhöhtesMelanom-Risiko

Hauttyp I Hauttyp II Hauttyp III10 Minuten 20 Minuten 30 MinutenEigenschutzzeit der Haut

Haupt-Risikofaktoren für die Entstehung einesMalignen Melanoms- Sonnenbrände, v.a. in der Kindheit- heller Hauttyp- hohe Anzahl von Melanozytennävi- > 50- > 100- dysplastische Melanozytennävi- > 2- > 4

Definition Nävus: Hamartom der Haut („Webfehler“)Melanozytennävi (=Nävuszellnävi)- erworbene NZN (Junktionaler Typ - Compound Typ - Dermaler Typ)- kongenitale NZN (klein bis 1 cm – mittel 1-20 cm – gross über 20 cm)- Naevus bleu und kombinierter Melanozytennävus- Mongolenfleck (sakral)- N.fuscocoeruleus Ota (Gesicht) und Ito (Schulter)Organoide Nävi der Haut (und Syndrome)- Epidermaler Nävus- Naevus sebaceus- Naevus comedonicusNaevus flammeus (und Syndrome)Bindegewebenävi (und Syndrome)

Nävuszellnävi (erworben): Histologische Einteilungjunktional compound dermalSchematische Abb. von Nävi mit freundlichen Genehmigung von PD Dr.Ralph Braun

Junktionaler Nävuszellnävus (Melanozytennävus)

Compound-Nävuszellnävus (Melanozytennävus)

Dermaler Nävuszellnävus (Melanozytennävus)

Naevus bleu (tiefer dermal gelegen)Tyndall-Effekt blaue Farbetypisch Kopf und Akrenseltener vorkommend

Dysplastischer NZNHistologischer BegriffAtypischer NävuszellnävusKlinischer Begriff (ABCD-Regel)- Asymmetrie- Begrenzung unregelmässig- Coloration mehrfarbig, sehr dunkel- Dynamik (verändert sich)

ABCDE-Regel: Beispiele von malignen Melanomen der Haut

Patient sagt:- es wächstoder- es hat geblutetDas Kriterium „Evolution“ ist wichtig !

Entfernen von Melanozytennävi- knappe Totalexzision ist der Standard- Probeexzision bei LMM / ALM gestattet- Shaving bei papillomatösen NZN im Gesicht gestattet- Laser-Abtragung umstritten und manchmal unseriös- CO2-Laser: Rezidive, Hypopigmentierungen, Haare- NdYAG-Laser, Ruby-Laser: Hellt aufBei allen „ablativen“ Methoden:- Histologie fehlt !- bei Rezidiven Histologie erschwert („Pseudomelanome“)- knappe Totalexzision ist und bleibt der Standard

Vorgehensweise beimultiplen auffälligenMelanozytennävi„Hässliches Entelein“J.J.GrobArch Dermatol 1998;134:103

Entscheidungshilfe: Dermatoskop

Regelmässiges Pigmentnetz unauffällig

Inhomogen, vergröbert, Netzabbrüche, Regression Maligne Pigmentläsion

Laserbehandlung von Nävuszellnävi ...… bei Rezidiv: Histologie stark erschwert... auch ästhetisch nicht immer optimal

Inzisionsbiopsie zur Abklärungbei Melanom-Verdacht(flächige „lentiginöse“ Befunde):Gestattet (kein negativer Einfluss)LMMLentigo maligna-MelanomALMAkral-lentiginöses Melanom

82 j, ♂, Lentigo maligna-Melanom:Abklärung mittels Inzisionsbiopsie

82 j, ♂, Lentigo Maligna Melanom:Inzisionsbiopsie indiziert, kein negativer Einfluss auf Prognose

Malignes Melanom vom SSM-Typ

Malignes Melanom vom NM-Typ

Malignes Melanom vom ALM-Typ

ALM-Melanom: Inzisionsbiopsie erlaubt!

Entscheidendes Prognose-Kriterium:Malignes Melanom – Tumordicke nach BreslowAJCC Breslow 5-J-ÜberlebenStadiumT1 in situ – 1.0 mm 90 – 95%T2 1.01 – 2.0 mm 80 – 90 %T3 2.01 – 4.0 mm 65 – 80%T4 über 4.0 mm 45 – 65%

Weiteres Vorgehen nach neuerErstdiagnose eines malignen Melanoms- Nachexzision eines Sicherheitsabstandes- +/- Sentinellymphknotenbiopsie- Nachsorge (Follow-Up)

Malignes Melanom:Nachexzision und SentinellymphknotenbiopsieAbhängig von der Tumordicke nach Breslow:Breslow < 1.0 mmBreslow 1.01 – 2.0 mmBreslow > 4.0 mmNE 1 cmNE 1 cm, plus SNBNE 2 cm, plus SNB

S.B., 1915Klinisch zweifelsfrei SSM mit nodul. Anteil, Breslow > 2.0 mm

Vollhauttransplantation (Spender-Areal: Clavicula)

High Risk (Breslow > 2.0 mm). Thomas JM et al. (UK).1 cm versus 3 cm Sicherheitsabstand, n = 900, 5 JahreN Engl J Med 2004;350:757-7665-Jahres-Überleben ohne lokoregionäres Rezidiv (p = 0.05)

High Risk (Breslow > 2.0 mm). Thomas JM et al. (UK).1 cm versus 3 cm Sicherheitsabstand, n = 900, 5 JahreN Engl J Med 2004;350:757-7665-Jahres-Überleben, Melanom-spezifisch (p = 0.1)

Sentinellymphknotenbiopsie (wenn Breslow > 1.0mm)Diagnostische Argumente sind klar:~ 20% der SN sind tumor-positiv- davon 12% klinisch erfasst- davon 88% mikroskopisch erfasstBr J Dermatol 2004;150:677-686Risikofaktor mit dem grössten prognostischen GewichtJ Clin Oncol 2001;19:3622-3634N Engl J Med 2006;355:1307-1317

Sentinellymphknotenbiopsie (wenn Breslow > 1.0mm)Therapeutische Argumente dafür:Makro-Metastase: 24% 10-Jahres-Überleben‣Frühdiagnose günstiger?1 Mikrometastase: 10-Jahres-Überlebensrate 63%*1 Makrometastase: 10-Jahres-Überlebensrate 24%•JACC 2001: J Clin Oncol 2001;19:3637Subgruppen in ELND-Studien haben profitiert(methodisch diskutabel)

5-J-ÜberlebenIdentischmit / ohne SNB5-J-ÜberlebenSN - 90%SN + 72%Morton DL et al.: N Engl J Med 2006;355:1307-1317

5-J-Überlebenwenn SN +und sofort ECLND72%5-J-Überlebenwenn beobachten,dann N1 (makro)und dann ECLND52%Morton DL et al.: N Engl J Med 2006;355:1307-1317

Malignes Melanom: Nachsorge (Follow-Up)Stratifiziert nach Risiko:< 1.0 mm Klinische Kontrollen jährlich, 5 J1.01 – 4.0 mm US (LK und Abd), Thorax, S-100, jährlich, 5 Jund SN negativKlinische Kontrollen 10 J> 4.0 mm wie oben, plus PET Baseline und jährlich, 5 J1.01 – 4.0 mm Klinische Kontrollen 10 Joder SN positiv

Differenzialdiagnose derpigmentierten Hautveränderungen

Seborrhoische Keratosen- Juckreiz- Unterscheidung vonRumpfhaut-Baso(superfizielle BCC)- Unterscheidung vonmelanozytären TuSolitärCurettage und HistologieMultipel: DermatoskopieCur., Histo 1-2 Läsionen

Seborrhoische Keratose – „Alterswarze“

HistiozytomHistiozytom: Akkumulation von dendritischen Zellen und Fibroblasten (dermal)Chronische Reaktion auf Insektenbiss?Leicht pigmentierter Hautknoten von wenigen mm (selten – cm) DurchmesserPalpiert sich „wie eine Pastille“ in der Haut

Hämangiome - „Senile Angiome“

A. Epitheliale HauttumoreB. Pigmentierte HauttumoreC. Andere Hauttumore

Anderer Hauttumorewären ein anderer Vortrag …

LipomTumeszenzKleiner SchnittPlop2 Stiche Dermis-Naht

Danke !juerg.hafner@usz.ch