Disease Management in Deutschland
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<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong><br />
-<br />
Voraussetzungen, Rahmenbed<strong>in</strong>gungen,<br />
Faktoren zur Entwicklung,<br />
Implementierung und Evaluation<br />
Gutachten<br />
im Auftrag des<br />
Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK)<br />
und des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e.V. (AEV)<br />
Prof. Dr. Dr. Karl W. Lauterbach,<br />
Institut für Gesundheitsökonomie und<br />
Kl<strong>in</strong>ische Epidemiologie der Universität zu Köln.<br />
Gleueler Str. 176-178/III<br />
50935 Köln
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 2<br />
Autoren<br />
Institut für Gesundheitsökonomie und<br />
Kl<strong>in</strong>ische Epidemiologie der Universität zu Köln.<br />
Gleueler Str. 176-178/III<br />
50935 Köln<br />
Telefon: +49 - 221 - 4679 - 0<br />
Telefax: +49 - 221 - 430 230 4<br />
Leitung: Prof. Dr. Dr. Karl W. Lauterbach<br />
Mitarbeit: Dr. med. Stephanie Stock, Gesundheitsökonom (ebs)<br />
Marcus Redaèlli, Arzt<br />
Matthias Kühn, Arzt und Wirtschaftswissenschaftler<br />
Dr. rer. pol. Markus Lüngen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 3<br />
Inhaltsverzeichnis<br />
1 Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> 17<br />
1.1 E<strong>in</strong>führung 17<br />
1.2 Def<strong>in</strong>ition 17<br />
1.3 Zielsetzung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> der GKV 24<br />
1.4 Beispiele im <strong>in</strong>ternationalen Bereich 25<br />
1.5 Status Quo, gesetzliche Rahmenbed<strong>in</strong>-gungen <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> 33<br />
1.5.1 Gesetzliche Krankenversicherung 34<br />
1.5.2 Private Krankenversicherung 45<br />
1.5.3 Kommerzielle Gesundheitsdienstleister: 49<br />
2 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten bei ausgewählten Erkran<br />
kungen im <strong>in</strong>ternationalen Bereich 51<br />
2.1 Bsp. 1: Leitl<strong>in</strong>ienimplementierung / Organisationsmanagement 52<br />
2.2 Bsp.2: Organisationsentwicklung, E<strong>in</strong>satz von Informations<br />
technologie 60<br />
2.3 Bsp. 3: Evaluationsstrategien: Entwicklung von Indikatoren der<br />
Prozess- und Ergebnisqualität 67<br />
2.4 Bsp 4: Patientenschulung, <strong>in</strong>dividuelle Therapieleitl<strong>in</strong>ien und<br />
Patienten-Selbstmanagementtechniken 71<br />
2.5 Bsp 5: Organisationsmanagement 75<br />
2.6 Bsp 6: Rem<strong>in</strong>der und Feedback für Ärzte und Patienten 83<br />
2.7 Bsp 7: Installation e<strong>in</strong>es Elektronischen Monitor<strong>in</strong>g-Systems und<br />
Gruppensprechstunden für Diabetiker 87
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 4<br />
2.8 Bsp. 8: Schulung und Unterstützung des Krankheitsselbst-<br />
managements 89<br />
2.9 Bsp. 9: Organisationsmanagement 91<br />
2.10 Bsp. 10: Leitl<strong>in</strong>iene<strong>in</strong>satz, Feedback, Ärztefortbildung 96<br />
3 Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien 98<br />
3.1 E<strong>in</strong>leitung 98<br />
3.2 Def<strong>in</strong>ition 99<br />
3.3 Qualitätsmerkmale von Leitl<strong>in</strong>ien 100<br />
3.4 Methodik, Dissem<strong>in</strong>ation, Implementierung und Evaluierung von<br />
Leitl<strong>in</strong>ien 102<br />
3.4.1 Methodik 103<br />
3.4.2 Dissem<strong>in</strong>ation 105<br />
3.4.3 Implementierung 106<br />
3.4.4 Evaluation 106<br />
4 Patientenschulung 109<br />
4.1 Formen der Wissensvermittlung 110<br />
4.2 Strukturierte Behandlungs- und Schulungsprogramme 112<br />
4.3 Materialien der Wissensvermittlung 112<br />
4.4 Empfohlenes Gesamtkonzept für die Patientenschulung im Disea-<br />
se <strong>Management</strong> 113<br />
4.4.1 Anforderungen an schulende Institutionen 113<br />
4.4.2 Anforderungen an die Schulungsleiter 114<br />
4.4.3 Anforderungen an das Schulungsprogramm 115
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 5<br />
5 Er<strong>in</strong>nerungssysteme im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> 120<br />
5.1 Bedeutung und Funktion von Er<strong>in</strong>nerungssystemen im <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> 121<br />
5.1.1 Funktion von Rem<strong>in</strong>dern für den Arzt 121<br />
5.1.2 Funktion von Rem<strong>in</strong>dern für den Patienten 123<br />
5.2 Der E<strong>in</strong>satz von Er<strong>in</strong>nerungssystemen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programm 130<br />
5.2.1 Wann sollen Rem<strong>in</strong>der e<strong>in</strong>gesetzt werden? 130<br />
5.2.2 Welche Arten von Rem<strong>in</strong>der können verwendet werden? 132<br />
5.2.3 Wer soll den Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz steuern? 134<br />
6 Arzt- und Patienten<strong>in</strong>formationssysteme im <strong>Disease</strong> Manage<br />
ment 137<br />
6.1 Patienten<strong>in</strong>formationssysteme 141<br />
6.2 Arzt<strong>in</strong>formationssysteme 148<br />
6.3 Internet und <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> 150<br />
7 Datenmanagement, Dokumentation und Datenbanken im Di-<br />
sease <strong>Management</strong> 154<br />
7.1 Funktion und Stellenwert von Daten im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> 154<br />
7.2 Dokumentation im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>: der Benchmark<strong>in</strong>gdaten-<br />
satz 155<br />
7.3 Datenbanken der am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Beteiligten 160<br />
7.4 Datenfluss im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm 162<br />
7.5 Datenschutz im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> 163
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 6<br />
8 Organisationsmanagement und Entscheidungsunterstützung<br />
8.1 Qualitätsstufen von Organisationsmanagement und Entschei-<br />
166<br />
dungsunterstützung 167<br />
8.2 Interventionen zum Organisationsmanagement und zur Entschei-<br />
dungsunterstützung 169<br />
9 Ärztliche Fortbildung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> 174<br />
9.1 Entwicklungstendenzen <strong>in</strong> der ärztlichen Fortbildung 174<br />
9.1.1 Internationale Entwicklungen 175<br />
9.1.2 Anforderungen an e<strong>in</strong>en systematischen Fortbildungsansatz im<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> 178<br />
9.2 Ärztliche Fortbildung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>: Systematische<br />
Weiterentwicklung der ärztlichen Kompetenz 183<br />
10 Vorschlag zum Aufbau e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> Deutsch<br />
land 187<br />
10.1 Aufbau und Ablauf e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms 187<br />
10.1.1 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Module 188<br />
10.1.2 E<strong>in</strong>schreibemodul 190<br />
10.1.3 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppen 191<br />
10.1.4 Basismodul 192
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 7<br />
11 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bei ausgewählten Erkrankungen (Diabe-<br />
tes Mellitus) 196<br />
11.1 E<strong>in</strong>leitung 196<br />
11.2 Über-, Unter- und Fehlversorgung bei Diabetikern 200<br />
11.3 E<strong>in</strong>schreibungsmodul: 204<br />
11.4 Basismodul 212<br />
11.5 Ergänzungsmodule 249<br />
11.6 Ergänzungsmodul - Komplikationstherapie 260<br />
12 Kosten- Effektivität als Voraussetzung für den E<strong>in</strong>satz von Di<br />
sease <strong>Management</strong> Programmen 279<br />
12.1 E<strong>in</strong>führung 279<br />
12.2 Aspekte der Kosten- Effizienz von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen 281<br />
12.3 Evidenz für Kosten- Effizienz von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Program-<br />
men 282<br />
12.3.1 Mehrkosten von Krankheiten 283<br />
12.3.2 Beispiele für Evaluationen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programen<br />
285<br />
12.3.3Vergleich mit betrieblichen Gesundheitsprogrammen 288<br />
12.4 Zusammenfassung und Diskussion 290<br />
13 Qualitätssicherung 294<br />
13.1 Anforderungen an die Qualitätsicherung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen im Risikostrukturausgleich 295
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 8<br />
13.1.1 Wahl der Erkrankungen und Leitl<strong>in</strong>ien, Def<strong>in</strong>ition von Ver-<br />
sorgungszielen und E<strong>in</strong>schreibungskriterien durch die Spitzen-<br />
verbände 295<br />
13.1.2 Def<strong>in</strong>ition der Module und Komponenten für <strong>Disease</strong> Mana-<br />
gement Programme sowie der Anforderungen an die Module und<br />
Komponenten 297<br />
13.1.3 Def<strong>in</strong>ition von Kriterien zur Evaluation der Programme 298<br />
13.1.4.Programmentwicklung durch geeignete Institutionen, wie z.B.<br />
Krankenkassen, auf dem Boden der gesetzlichen Vorgaben 298<br />
13.1.5 Monitor<strong>in</strong>g durch e<strong>in</strong>e unabhängige Institution 299<br />
13.2 Akkreditierung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen 301<br />
13.2.1 Kriterien der Akkreditierung 303<br />
13.3 Reakkreditierung von <strong>Disease</strong> Managment Programmen 309<br />
14. Literatur 313
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 9<br />
Fazit des Gutachtens:<br />
Im Gutachten „<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Voraussetzungen, Rahmenbed<strong>in</strong>gungen,<br />
Faktoren zur Entwicklung, Implementierung und Evaluation“ werden<br />
Rahmenbed<strong>in</strong>gungen und Faktoren zur Implementierung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> untersucht.<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong> systematischer Behandlungsansatz, der für chronisch<br />
Kranke e<strong>in</strong>e kont<strong>in</strong>uierliche und qualitativ hochwertige Versorgung nach dem neuesten<br />
Standard der Wissenschaft organisiert. Während <strong>in</strong> der Rout<strong>in</strong>eversorgung auch<br />
<strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> weniger als die Hälfte der chronisch Kranken nach diesem Standard<br />
versorgt werden, können durch <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme Werte von mehr<br />
als 80 % evidenzbasiert versorgter Patienten erreicht werden. Dies ist möglich, <strong>in</strong>dem<br />
e<strong>in</strong>geschriebene Patienten, die Krankenkasse und die behandelnden Ärzte e<strong>in</strong>en<br />
Vertrag schließen, der vorsieht, dass der wissenschaftlich gesicherte Standard<br />
das Ziel der Versorgung ist. Dieser Standard wird Ärzten und Patienten <strong>in</strong> geeigneter<br />
Form vorgelegt, z.B. durch Leitl<strong>in</strong>ien und leicht verständliches und didaktisch hochwertiges<br />
Informationsmaterial. Der wissenschaftlich gesicherte Standard ist Gegenstand<br />
der Fortbildungen der teilnehmenden Ärzte und spezieller Schulungen der Patienten.<br />
Die Krankenkassen helfen aktiv bei der Verbesserung der Mitarbeit des Patienten,<br />
<strong>in</strong>dem sie z.B. den Patienten an wichtige Untersuchungen oder Eigenaktivitäten<br />
er<strong>in</strong>nern, Raucherentwöhnungsprogramme anbieten oder weitergehende unabhängige<br />
Informationen zu se<strong>in</strong>er Krankheit anbieten. Durch die E<strong>in</strong>schreibung der<br />
Patienten <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme wird ermöglicht, dass die Versorgung<br />
chronisch Kranker sich stärker auf die Ärzte und E<strong>in</strong>richtungen konzentriert, die über<br />
ausreichendes Erfahrungswissen verfügen und die bereit s<strong>in</strong>d, sich e<strong>in</strong>er solchen<br />
Behandlungsphilosophie anzuschließen.<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong> ideales Instrument, Über-, Unter- und Fehlversorgung <strong>in</strong><br />
der Versorgung chronisch Kranker <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> abzubauen. Dies führt im mediz<strong>in</strong>ischen<br />
Bereich zu verbesserten Outcomes und im ökonomischen Bereich zur Kostenstabilisierung,<br />
da:
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 10<br />
• Die E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bereits kurzfristig durch den gleichzeitigen<br />
und gleichmäßigen Abbau der Über-, Unter- und Fehlversorgung zu Kostene<strong>in</strong>sparungen<br />
führen kann.<br />
• Die Verknüpfung der Programme mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) bereits<br />
kurzfristig e<strong>in</strong>e wirtschaftliche Entlastung derjenigen Krankenkassen mit sich<br />
br<strong>in</strong>gt, die e<strong>in</strong>en hohen Anteil an chronisch Kranken <strong>in</strong> ihrem Patientengut aufweisen.<br />
• Die E<strong>in</strong>führung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie zur Vermeidung bzw. Verr<strong>in</strong>gerung<br />
von Komplikationen und Komorbiditäten führt. Dadurch werden die Krankenkassen<br />
langfristig wirtschaftlich entlastet, da die Krankenhausaufenthalte <strong>in</strong> der<br />
Summe und Länge verkürzt werden.<br />
Zusätzlich werden diejenigen Krankenkassen, die viele Diabetiker e<strong>in</strong>schreiben,<br />
durch den Risikostrukturausgleich entlastet, da ihr von Krankenkassen mit überwiegend<br />
gesunden Versicherten Gelder zufließen. Gäbe es durch den Risikostrukturausgleich<br />
ke<strong>in</strong>en Ausgleich zwischen Kassen mit vielen und wenigen chronisch<br />
Kranken <strong>in</strong> ihrer Versichertenstruktur, könnten die Krankenkassen die s<strong>in</strong>nvolle und<br />
ökonomisch attraktive Initiative <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> nicht ergreifen, weil sie neue<br />
Diabetiker durch das Programm anziehen würde. Ohne Risikostrukturausgleich hat<br />
sich <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> daher im wesentlichen nur <strong>in</strong> den USA weit verbreitet,<br />
weil dort ke<strong>in</strong> solidarisches Wettbewerbssystem besteht, und die Krankenkassen<br />
neue Diabetiker e<strong>in</strong>fach ablehnen können.<br />
Gut e<strong>in</strong>geführt, unterstützt das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> die Bemühungen um e<strong>in</strong>e rationale<br />
und kosteneffektive Arzneimitteltherapie und ist e<strong>in</strong>e ideale Ergänzung laufender<br />
Gesetzgebungsverfahren <strong>in</strong> diesem Bereich. Durch die vermehrte Datentransparenz<br />
sowie Angeboten an Fortbildungen und Entscheidungsunterstützung an den<br />
Arzt können im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> nicht wirksame Arzneimittel, teure Me-Too<br />
Präparate oder Pseudo<strong>in</strong>novationen <strong>in</strong> ihrer Verordnungshäufigkeit zurückgedrängt<br />
werden. Für die Entwicklung der Arzneimittelkosten ist <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> von<br />
großer Bedeutung, da 80 % der Kosten auf nur 20 % der Versicherten zurückgehen,<br />
von denen die meisten chronisch krank s<strong>in</strong>d.<br />
Um e<strong>in</strong>e optimale Qualitätsverbesserung ohne Kostensteigerungen zu erreichen,<br />
sollten bei der geplanten E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen im
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 11<br />
Rahmen des Risikostrukturausgleichs die folgenden drei Punkte besonders berücksichtigt<br />
werden:<br />
1. <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> stabilisiert die Kosten, wenn durch qualitätsgesicherte<br />
Programme gleichzeitig Über-, Unter- und Fehlversorgung abgebaut wird<br />
Im Gesetzesentwurf zur Reform des Risikostrukturausgleichs ist geplant, die Leistungsausgaben<br />
von Versicherten, die <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme e<strong>in</strong>geschrieben<br />
s<strong>in</strong>d, im Risikostrukturausgleich besonders zu berücksichtigen. Daher besteht<br />
für die Krankenkassen e<strong>in</strong> starker Anreiz, die größtmögliche Anzahl von Versicherten<br />
<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme e<strong>in</strong>zuschreiben. E<strong>in</strong>e weitgehend unkontrollierte<br />
E<strong>in</strong>schreibung <strong>in</strong> nicht qualitätsgesicherte <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme<br />
kann jedoch u.a. zu folgenden Problemen führen:<br />
• Defizite <strong>in</strong> der Regelversorgung werden durch die Durchführung zusätzlicher<br />
Leistungen <strong>in</strong> Randbereichen kompensiert. E<strong>in</strong> solches Vorgehen würde den Anforderungen<br />
an <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> nicht gerecht und folglich nicht zu den<br />
erwarteten Ergebnissen bezüglich der Verbesserung der Versorgungsqualität und<br />
Stabilisierung der Kosten <strong>in</strong> der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) führen.<br />
Vielmehr würde e<strong>in</strong> Kostenschub <strong>in</strong> der Versorgung ausgelöst werden.<br />
• Durch e<strong>in</strong>e Ausdehnung von Zusatz- und Service– Leistungen <strong>in</strong> Randbereichen<br />
würde e<strong>in</strong>er Intensivierung von Über-, Unter- und Fehlversorgung Vorschub geleistet.<br />
Zur Vermeidung dieser Problematik werden folgende Maßnahmen der Qualitätssicherung<br />
vorgeschlagen:<br />
• Alle Programme, die im Risikostrukturausgleich berücksichtigt werden, sollten<br />
gleichzeitig Über-, Unter- und Fehlversorgung abbauen. Die Beschränkung e<strong>in</strong>es<br />
Programms auf den selektiven Abbau von Unterversorgung sollte zum Ausschluss<br />
aus der Förderung durch den Risikostrukturausgleich führen (ke<strong>in</strong>e Akkreditierung).<br />
Dies ist auch ethisch gut begründbar, da Probleme der Über- und<br />
Fehlversorgung genauso gravierend s<strong>in</strong>d, wie Probleme der Unterversorgung.<br />
• Die wichtigsten Versorgungsziele zum Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
sollten von den Spitzenverbänden e<strong>in</strong>heitlich und geme<strong>in</strong>sam <strong>in</strong> § 137f<br />
SGB.V def<strong>in</strong>iert werden. Dabei sollten die im Gutachten des Sachverständigen-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 12<br />
rats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen identifizierten Bereiche von<br />
Über-, Unter- und Fehlversorgung berücksichtigt werden. Zum späteren Zeitpunkt<br />
können auch die Beschlüsse des Koord<strong>in</strong>ierungsausschusses nach § 137e<br />
zugrunde gelegt werden. S<strong>in</strong>d die wichtigsten Ziele von Über-, Unter und Fehlversorgung<br />
def<strong>in</strong>iert, so hat auch das Bundesversicherungsamt (BVA) e<strong>in</strong>e gute<br />
Grundlage für die Akkreditierung der Programme. Für das Gesetzliche Krankenversicherungs<br />
- System sollten e<strong>in</strong>heitliche Versorgungsziele festgelegt werden.<br />
So kann verh<strong>in</strong>dert werden, dass Programme zum e<strong>in</strong>en e<strong>in</strong>e Vielzahl an Versorgungszielen<br />
festlegen können und diese nur sehr oberflächlich angehen (z.B.<br />
Sche<strong>in</strong>-<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> allen Bereichen durch e<strong>in</strong> Call Center). Zum anderen<br />
soll so verh<strong>in</strong>dert werden, dass Programme, die lediglich e<strong>in</strong> Ziel zum Abbau<br />
von Unter- oder Fehlversorgung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em bestimmten Bereich def<strong>in</strong>ieren, aber<br />
dieses sehr <strong>in</strong>tensiv verfolgen, akkreditiert werden können (beispielsweise e<strong>in</strong><br />
Diabetes <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm, das sich ausschließlich auf die Versorgungsverbesserung<br />
e<strong>in</strong>er e<strong>in</strong>zigen Begleiterkrankung wie der Polyneuropathie<br />
konzentriert). Somit soll e<strong>in</strong> Wettbewerbsvorteil von Kassen verh<strong>in</strong>dert werden,<br />
die sich lediglich auf den Abbau von Unterversorgung konzentrieren oder die e<strong>in</strong><br />
sehr weites Spektrum von Gesundheitszielen pro Krankheit sehr wenig <strong>in</strong>tensiv<br />
verbessern bzw. sich auf e<strong>in</strong>en sehr kle<strong>in</strong>en Ausschnitt der Verbesserung der<br />
Versorgung konzentrieren.<br />
2. Um viele widersprüchliche Standards zu vermeiden, müssen wissenschaftliche<br />
Leitl<strong>in</strong>ien ausgewählt werden<br />
Zur Verbesserung der Versorgungsqualität und der Sicherung der Kosteneffektivität<br />
ist die Umsetzung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie <strong>in</strong> die Regelversorgung von größter<br />
Bedeutung. Denn hohe Folgekosten <strong>in</strong> der Versorgung chronisch Kranker werden<br />
häufig durch Leistungen verursacht, deren Wirksamkeit nicht gesichert ist. Die Versorgungsziele<br />
sollten sich dazu an deutschen oder <strong>in</strong>ternationalen evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ien orientieren. Um die Ablösung e<strong>in</strong>er Situation ohne Standards durch die<br />
Schaffung multipler Standards zu vermeiden, wird folgendes Vorgehen vorgeschlagen:
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 13<br />
• Die wichtigsten, auf dem Boden von Über-, Unter- und Fehlversorgung def<strong>in</strong>ierten<br />
Versorgungsziele sowie die Standards zur Erreichung dieser Ziele sollten e<strong>in</strong>heitlich<br />
und geme<strong>in</strong>sam von den Spitzenverbänden festgelegt werden. Dazu können<br />
pro Krankheit drei bis vier evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien durch die Spitzenverbände<br />
def<strong>in</strong>iert werden, auf deren Boden die Standards festgelegt werden. Die Vorgabe<br />
von nur e<strong>in</strong>er ausgewählten Leitl<strong>in</strong>ie würde den Charakter e<strong>in</strong>er Richtl<strong>in</strong>ie tragen<br />
und dem Vorwurf der „Kochbuchmediz<strong>in</strong>“ Vorschub leisten. Würden ke<strong>in</strong>e Leitl<strong>in</strong>ien<br />
<strong>in</strong> § 137f SGB V vorgeschlagen, würde die Gefahr bestehen, dass es zu e<strong>in</strong>er<br />
Vielzahl unübersehbarer und widersprüchlicher Standards kommt. Damit<br />
könnte ke<strong>in</strong>e Verbesserung <strong>in</strong> der Versorgungsqualität und ke<strong>in</strong>e Kostenstabilisierung<br />
erreicht werden.<br />
• Um die E<strong>in</strong>schreibung ungeeigneter Patienten und damit die medikamentöse Überdosierung<br />
von Versicherten zu vermeiden, sollten von den Spitzenverbänden<br />
e<strong>in</strong>heitlich und geme<strong>in</strong>sam E<strong>in</strong>schreibekriterien für die <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programme def<strong>in</strong>iert werden. Die Kriterien können deutschen bzw. <strong>in</strong>ternationalen<br />
evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien entnommen werden.<br />
• Alle Programme, die im Risikostrukturausgleich berücksichtigt werden, sollten<br />
vom Bundesversicherungsanstalt bezüglich der E<strong>in</strong>haltung dieser Kriterien überprüft<br />
werden.<br />
3. Die Qualitätssicherung der Programme sollte durch e<strong>in</strong>en m<strong>in</strong>imalen<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz optimiert werden<br />
E<strong>in</strong> etwa e<strong>in</strong>e Seite umfassender Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz fragt evidenzbasierte Parameter<br />
der Prozess- und Ergebnisqualität sowie Zielwerte für jeden Patienten ab,<br />
die zur Erfüllung der def<strong>in</strong>ierten Versorgungsziele beitragen. So wird nach der Verbesserung<br />
e<strong>in</strong>iger weniger, besonders wichtiger Laborwerte gefragt, nach der Durchführung<br />
von Untersuchungen, die häufig unterlassen werden, nach Arzneimitteln, die<br />
für den e<strong>in</strong>geschriebenen Patienten besonders wichtig oder besonders problematisch<br />
se<strong>in</strong> könnten, und ob dem Patienten für ihn geeignete, qualitativ hochwertige<br />
Schulungen angeboten wurden. Der Datensatz erfüllt dabei mehrere Anforderungen<br />
gleichzeitig:
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 14<br />
• Er wird vierteljährlich von den Krankenkassen erhoben und e<strong>in</strong>mal jährlich dem<br />
Bundesversicherungssamt (BVA) mitgeteilt.<br />
• Er liefert die Daten, die es der Krankenkasse erlauben, aktiv am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
teilzunehmen und Arzt und Patient mit spezifischen Angeboten (Schulungen,<br />
patienten<strong>in</strong>dividuelle Therapieempfehlungen, Rem<strong>in</strong>der, etc) zu unterstützen.<br />
• Da die Daten vom Arzt mitgeteilt werden, der das Formular unterschrieben hat,<br />
kann die Krankenkasse sich auf die Richtigkeit der Daten <strong>in</strong> der Regel verlassen.<br />
Daten vom Patienten selbst oder auf der Grundlage von Auswertungen elektronischer<br />
Datensätze wären zur Zeit noch nicht ausreichend zuverlässig.<br />
• Da auch der Patient die Daten unterschreibt, ist die Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit der Mitteilung<br />
„zu guter“ Werte reduziert. Der Patient trägt zum Monitor<strong>in</strong>g der Daten bei.<br />
Durch die quartalsweise Erhebung des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes stehen Arzt,<br />
Patient und Kasse die Daten zeitnah zur Verfügung. Damit ist e<strong>in</strong> rasches E<strong>in</strong>greifen<br />
und die frühzeitige Korrektur von Abweichungen möglich.<br />
• Die Bögen stellen e<strong>in</strong>e ausgezeichnete Grundlage zum Benchmark<strong>in</strong>g der Programme<br />
dar. Durch diese Daten kann ermittelt werden, welchen Programmen es<br />
gel<strong>in</strong>gt, die wichtigsten Laborwerte, Untersuchungen und Behandlungen als Parameter<br />
der Prozessqualität günstig zu bee<strong>in</strong>flussen. In den Vere<strong>in</strong>igten Staaten<br />
hat die Dokumentation e<strong>in</strong>es solchen m<strong>in</strong>imalen Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes <strong>in</strong> der<br />
Qualitätssicherung (HEDIS Programm der Managed Care Organisationen) wesentlich<br />
zur Verbesserung der Qualität der Versorgung beigetragen.<br />
• Die Bögen s<strong>in</strong>d ebenfalls e<strong>in</strong>e gute Grundlage für die Prüfung der Programme<br />
zum Zwecke der Akkreditierung und Reakkreditierung durch das BVA (s.u.). Auf<br />
der Grundlage der Bögen kann das BVA erkennen, ob die Patienten an dem <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> überhaupt teilgenommen haben und ob die wichtigsten zum<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> gehörenden Leistungen erbracht wurden. Dazu gehören<br />
z.B. die vere<strong>in</strong>barten Schulungen und die vere<strong>in</strong>barten Laboruntersuchungen und<br />
Behandlungen. Versicherte, für die ke<strong>in</strong>e Bögen vorliegen, sollten nach Ablauf e<strong>in</strong>er<br />
def<strong>in</strong>ierten Frist ke<strong>in</strong>e Berücksichtigung im RSA-Ausgleichsverfahren f<strong>in</strong>den.<br />
Nur so kann das Mitführen von „Karteileichen“ zur Abrechnungsmanipulation im<br />
RSA verh<strong>in</strong>dert werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 15<br />
• Durch den Datensatz wird vermieden, dass sich das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> wie<br />
oben beschrieben auf nicht evidenzbasierten Randbereiche konzentriert und zu<br />
e<strong>in</strong>er Intensivierung von Über-, Unter- und Fehlversorgung führt.<br />
• Auch e<strong>in</strong>e effizientere Arzneimitteltherapie kann über den Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
erreicht werden, <strong>in</strong>dem beispielsweise die Therapie mit sogenannten Reservetherapeutika<br />
abgefragt und begründet werden muss. Medikamente, die nicht<br />
kosteneffektiv s<strong>in</strong>d, bzw. deren Wirksamkeit nicht gesichert ist, wie z.B. Pseudo<strong>in</strong>novationen<br />
oder Me-too Präparate könnten so <strong>in</strong> der Verordnungshäufigkeit zurückgedrängt<br />
werden und der kostenstabilisierende Effekt des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
verstärkt werden. Die Richtigkeit der gemachten Angaben können die Krankenkassen<br />
<strong>in</strong> ihren Arzneimitteldaten untersuchen, die sie auf der Grundlage der<br />
E<strong>in</strong>willigung der Patienten unter Berücksichtigung des Datenschutzes auswerten<br />
dürfen.<br />
• Der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz darf Kassen mit e<strong>in</strong>em hohen Anteil an sozioökonomisch<br />
schwachen Versicherten bzw. mit e<strong>in</strong>em hohen Anteil an e<strong>in</strong>geschriebenen<br />
Versicherten mit schlechten Ausgangswerten nicht benachteiligen. Daher sollte<br />
nicht der absolut erreichte Wert e<strong>in</strong>es Indikators als Vergleichsbasis herangezogen<br />
werden, sondern die erreichte Verbesserung. Ist die Verbesserung das wichtigste<br />
Kriterium im Benchmark<strong>in</strong>g, so besteht für Kassen mit schlechter Ausgangslage<br />
e<strong>in</strong> größeres Potenzial an erreichbaren Verbesserungen als für Kassen<br />
mit e<strong>in</strong>er besseren Ausgangslage, auch wenn diese aufgrund der Versichertenstruktur<br />
schwieriger zu erreichen se<strong>in</strong> können.<br />
Mit der E<strong>in</strong>führung e<strong>in</strong>es qualitätsgesicherten <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> der GKV kann<br />
e<strong>in</strong> Beitrag zur Sicherung e<strong>in</strong>er qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung bei<br />
gleichzeitiger Kostenstabilisierung geleistet werden. Wichtige Voraussetzungen für<br />
das Gel<strong>in</strong>gen der E<strong>in</strong>führung s<strong>in</strong>d:<br />
• Der gleichzeitige Abbau von Über- und Fehlversorgung an Stelle der alle<strong>in</strong>igen<br />
Konzentration auf den Abbau von Unterversorgung.<br />
• Die e<strong>in</strong>heitliche und geme<strong>in</strong>same Def<strong>in</strong>ition von evidenzbasierten Versorgungszielen<br />
und Standards durch die Spitzenverbände.<br />
• Die Festlegung möglichst manipulationssicherer E<strong>in</strong>schreibekriterien.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Fazit des Gutachtens Seite 16<br />
E<strong>in</strong>e kont<strong>in</strong>uierliche Verbesserung der Qualität der Programme kann durch e<strong>in</strong> öffentliches<br />
Benchmark<strong>in</strong>g erreicht werden, das sich an den e<strong>in</strong>heitlich def<strong>in</strong>ierten Versorgungszielen<br />
und Standards orientiert.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 17<br />
1 Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung von <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong><br />
1.1 E<strong>in</strong>führung<br />
Durch die sich verändernde demographische Entwicklung ist <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> wie <strong>in</strong><br />
anderen Industrienationen mit e<strong>in</strong>er Zunahme chronischer Erkrankungen zu rechnen.<br />
Die Schätzungen zur steigenden Prävalenz des Diabetes Mellitus <strong>in</strong> Europa/<br />
<strong>Deutschland</strong> beispielsweise liegen bei ca. 7-8% <strong>in</strong> der Erwachsenenbevölkerung [Alberti<br />
et al., 1998; Palitzsch et al., 1999; European Diabetes Policy Group, 1999]. Eigenen<br />
Erhebungen zufolge leiden <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> ca. 25% aller GKV-Versicherten an<br />
e<strong>in</strong>er oder mehreren der folgenden Erkrankungen: Asthma, Herz<strong>in</strong>suffizienz, Hypertonie,<br />
Koronare Herzerkrankung, Brustkrebs sowie Z.n. Apoplex [Lauterbach et al.,<br />
2001].<br />
Die Versorgung dieser chronisch kranken Patienten erfolgt <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Gesundheitssystem,<br />
das durch e<strong>in</strong>e sektorale Gliederung und durch die überwiegende Ausrichtung<br />
se<strong>in</strong>er Organisationsstrukturen auf die Therapie akuter Krankheitsbilder gekennzeichnet<br />
ist. E<strong>in</strong> großer Teil der Regelversorgung chronisch Kranker wird daher von<br />
niedergelassenen (Haus-) Ärzten durchgeführt [Wagner et al., 1996], die aufgrund<br />
von Zeitdruck und Arbeitsbelastung kaum <strong>in</strong> der Lage s<strong>in</strong>d, sich mit den jeweils neuesten<br />
Informationen zur Therapie der verschiedenen Erkrankungen ause<strong>in</strong>ander zusetzen.<br />
Nur e<strong>in</strong> kle<strong>in</strong>er Teil der Patienten ist zusätzlich an Schwerpunktpraxen und<br />
Spezialambulanzen angebunden, obwohl Studien zufolge Spezialisten eher auf dem<br />
aktuellen Stand des Wissens s<strong>in</strong>d und neue Verfahren auch rascher <strong>in</strong> die Regelversorgung<br />
umsetzen [McCulloch et al., 1998]. Werden Diabetiker von Diabetologen im<br />
Rahmen von systematischen Programmen betreut, so weisen die Patienten <strong>in</strong> der<br />
Regel bessere Ergebnisse bezüglich ihrer Diabetestherapie auf als Patienten der<br />
Regelversorgung beim Hausarzt. Unklar ist allerd<strong>in</strong>gs, ob die erreichten Ergebnisse<br />
der Versorgungsverbesserung nicht eher auf den systematischen Ansatz der Versorgung<br />
als auf die Betreuung durch e<strong>in</strong>en Spezialisten zurückzuführen s<strong>in</strong>d. So zeigten<br />
sich beispielsweise <strong>in</strong> der Betreuung von Diabetikern und Hypertonikern durch Allgeme<strong>in</strong>ärzte,<br />
<strong>in</strong>ternistisch tätige Hausärzte und spezialisierte Internisten nur wenige
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 18<br />
signifikante Unterschiede [Greenfield et al., 1995]. Vielmehr sche<strong>in</strong>t die symptomorientierte,<br />
unsystematische Versorgung von chronisch Kranken <strong>in</strong> allen Sett<strong>in</strong>gs mit<br />
mehr oder weniger großen Defiziten behaftet zu se<strong>in</strong>. So erhielten beispielsweise<br />
Patienten, die <strong>in</strong> der Diabetesambulanz e<strong>in</strong>er großen Kl<strong>in</strong>ik betreut wurden e<strong>in</strong>e bessere<br />
Therapie bezüglich ihres Diabetes (Augenh<strong>in</strong>tergrunduntersuchung, Fuß<strong>in</strong>spektion,<br />
Messung von HbA1c etc.). Bei anderen Aspekten der Versorgung, wie beispielsweise<br />
der Prävention oder Therapie e<strong>in</strong>er koronaren Herzerkrankung wiesen 75%<br />
der Patienten der Spezialambulanz jedoch Defizite auf [Ho et al., 1997].<br />
Bed<strong>in</strong>gt durch die sektorale Trennung im System sowie den unsystematischen Versorgungsansatz<br />
kann Über-, Unter- und Fehlversorgung <strong>in</strong> der Betreuung chronisch<br />
Kranker <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> nebene<strong>in</strong>ander beobachtet werden.<br />
E<strong>in</strong>e Qualitätsverbesserung <strong>in</strong> der Versorgung von chronisch kranken Patienten mit<br />
allen Aspekten der (Sekundär)- Prävention, Therapie und Weiterbetreuung hat e<strong>in</strong>en<br />
systematischen, organisierten und evidenzbasierten Ansatz <strong>in</strong> der Patientenversorgung<br />
als Voraussetzung [McCulloch et al., 1998]. Insbesondere der gleichzeitige Abbau<br />
von Über-, Unter- und Fehlversorgung sollte dabei berücksichtigt werden, um<br />
e<strong>in</strong>e Verbesserung der Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Kostenstabilisierung zu<br />
erreichen.<br />
Zusätzlich haben die steigenden Anforderungen an das Gesundheitssystem <strong>in</strong> weiten<br />
Teilen der Bevölkerung zu e<strong>in</strong>er kritischeren Bewertung von Qualität, Leistung,<br />
Kosten und Transparenz des Gesundheitsversorgungsprozesses geführt. In die Diskussion<br />
geraten ist die steigende Prävalenz der chronischen Erkrankungen durch<br />
Versorgungsmängel sowie die steigenden Kosten im Gesundheitswesen. Entsprechend<br />
versuchten Lösungsansätze der vergangenen Jahre <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie e<strong>in</strong>e wirksame<br />
Kostenkontrolle durch isolierte Ansätze zur Kostensenkung durch ausgewählte<br />
Maßnahmen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>zelnen Sektoren (Komponentenmanagement) zu erreichen [Lonsert,<br />
1995]. Die f<strong>in</strong>anziellen Erfolge des Komponentenmanagements e<strong>in</strong>zelner Bereiche<br />
des sektoralen Gesundheitsversorgungsprozesses wurden jedoch durch Kostenverschiebung<br />
<strong>in</strong> andere Bereiche häufig kompensiert [Lonsert, 1995]. Die Versorgungsqualität<br />
konnte durch das Komponentenmanagement nicht positiv bee<strong>in</strong>flusst<br />
werden. Vielmehr muss immer noch davon ausgegangen werden, dass e<strong>in</strong> großer
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 19<br />
Teil der Verfahren, die <strong>in</strong> den Gesetzlichen Krankenkassen zur Anwendung kommen,<br />
weder evidenzbasiert s<strong>in</strong>d noch e<strong>in</strong>e positive Kosten- Nutzen- Relation aufweisen.<br />
Durch isolierte E<strong>in</strong>zelmaßnahmen wie z.B. durch die Entwicklung von Leitl<strong>in</strong>ien oder<br />
durch sektoral getrennte Budgets konnte ke<strong>in</strong>e wirksame Kostenstabilisierung im<br />
Gesundheitswesen erreicht werden. Vielmehr wurde e<strong>in</strong>e Kostenverschiebung <strong>in</strong> andere<br />
Sektoren ausgelöst. Vor diesem H<strong>in</strong>tergrund wurde <strong>in</strong> den USA das Konzept<br />
des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> als <strong>in</strong>tegrierter und sektorenübergreifender Ansatz entwickelt.<br />
Dazu wurden bewährte Konzepte der Gesundheitsversorgung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>en systematischen<br />
Ansatz zur Verbesserung der Versorgungsqualität mit dem Ziel der Kostensenkung<br />
oder zum<strong>in</strong>dest der Kostenneutralität <strong>in</strong>tegriert. Die Umsetzung erfolgt im<br />
Rahmen von Programmen, die durch ihre Evidenzbasierung und durch ihre Populationsbezogenheit<br />
charakterisiert s<strong>in</strong>d.<br />
Solchen Programmen liegt e<strong>in</strong>e Standardisierung der Behandlungsprozesse zugrunde.<br />
Ziel ist es, e<strong>in</strong>e evidenzbasierte Regelversorgung zu etablieren. Dabei kommen<br />
folgende Pr<strong>in</strong>zipien zur Anwendung:<br />
• Identifizierung von Bereichen mit Über-, Unter- und Fehlversorgung zum gleichzeitigen<br />
Abbau dieser Versorgungsdefizite<br />
• Def<strong>in</strong>ition e<strong>in</strong>er angemessenen Gesundheitsversorgung (Versorgungsziele) auf<br />
dem Boden der evidenzbasierten Mediz<strong>in</strong><br />
• Umsetzung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie <strong>in</strong> die Regelversorgung<br />
• Beurteilung aller Interventionen aufgrund ihres mediz<strong>in</strong>ischen und ökonomischen<br />
Nutzens<br />
• Abschätzung der Ressourcen auf e<strong>in</strong>er populationsbezogenen Ebene<br />
• Optimierung von Versorgung und Versorgungsqualität mit den gegebenen Ressourcen<br />
• Strukturierung e<strong>in</strong>es sektorenübergreifenden Behandlungsprozesses<br />
• Förderung e<strong>in</strong>es patientenzentrierten Ansatzes mit regelmäßiger Evaluation der<br />
Patientenzufriedenheit
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 20<br />
Die Standardisierung des Behandlungsprozesses soll dabei nicht zu e<strong>in</strong>er standardisierten<br />
Behandlung des <strong>in</strong>dividuellen Patienten führen, sondern den Rahmen vorgeben,<br />
<strong>in</strong>nerhalb dessen die evidenzbasierten Empfehlungen an die Situation des e<strong>in</strong>zelnen<br />
angepasst werden. Die Entscheidungen des Arztes sollen nicht vorweggenommen<br />
werden, sondern die Strukturierung der Information soll die Berücksichtigung<br />
aller Informationen <strong>in</strong> dem Entscheidungsf<strong>in</strong>dungsprozess des Arztes auf dem<br />
Boden von evidenzbasierter Mediz<strong>in</strong>, kl<strong>in</strong>ischer Expertise und kl<strong>in</strong>ischer Erfahrung<br />
fördern.<br />
Obwohl <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme letztlich die Bündelung bewährter Konzepte<br />
darstellen, führen sie zu e<strong>in</strong>em Paradigmenwechsel <strong>in</strong> mehreren Bereichen<br />
des Gesundheitsversorgungsprozesses.<br />
(1) Im Bereich der Leistungserbr<strong>in</strong>ger:<br />
• kommt es an Stelle der sektoralen Trennung zu e<strong>in</strong>er kont<strong>in</strong>uierlichen Versorgungskette<br />
mit aufe<strong>in</strong>ander abgestimmten Interventionen<br />
• werden <strong>in</strong>dividuelle E<strong>in</strong>zelentscheidungen e<strong>in</strong>es Arztes abgelöst durch geme<strong>in</strong>same<br />
Entscheidungsf<strong>in</strong>dung von Arzt und Patient bzw. von mehreren<br />
Ärzten und dem Patienten<br />
• entstehen neue Anforderungen an die Informationstechnologie, die Dokumentation<br />
und die Qualitätssicherung<br />
• kommt es zu e<strong>in</strong>er Reorganisation der Versorgung chronisch Kranker und zu<br />
e<strong>in</strong>er Konzentration auf e<strong>in</strong>e evidenzbasierte Regelversorgung<br />
(2) Im Bereich der Leistungs<strong>in</strong>anspruchnahme:<br />
• kommt es zu mehr Transparenz, E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung und Verantwortung des Patienten<br />
(3) Im Bereich der Leistungsträger:<br />
• kommt es zu e<strong>in</strong>em größeren Informationsbedarf und Informationsangebot<br />
• entstehen durch Datentransparenz neue Steuerungs- und Kontrollmöglichkeiten<br />
Solche Steuerungs- und Kontrollaufgaben im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> beziehen sich im<br />
S<strong>in</strong>ne e<strong>in</strong>es strategischen Prozesses immer auf die Abgleichung von Ist- und Soll-<br />
Zustand unter Berücksichtigung des Feedbacks der Leistungserbr<strong>in</strong>ger aller Ebenen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 21<br />
1.2 Def<strong>in</strong>ition<br />
Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> hat die Evidenzbasierung der Instrumente e<strong>in</strong>e große Bedeutung.<br />
Das heißt, dass für jedes e<strong>in</strong>gesetzte Instrument nachgewiesen se<strong>in</strong> sollte,<br />
<strong>in</strong>wieweit die Erbr<strong>in</strong>gung der Leistung zu e<strong>in</strong>er signifikanten Verbesserung <strong>in</strong> der Ergebnis-<br />
bzw. <strong>in</strong> der Prozessqualität der Gesundheitsversorgung führt. Dabei wird e<strong>in</strong>e<br />
Gesamtsichtweise des Patienten und se<strong>in</strong>er Erkrankung zugrunde gelegt. Angestrebt<br />
wird nicht die Therapie unterschiedlicher Episoden e<strong>in</strong>er Erkrankung, sondern<br />
die Versorgungsverbesserung e<strong>in</strong>er Patientenpopulation mit e<strong>in</strong>er def<strong>in</strong>ierten Erkrankung.<br />
Der Patient wird mit se<strong>in</strong>er Erkrankung und dem Erkrankungsverlauf als mediz<strong>in</strong>ische,<br />
organisatorische und ökonomische E<strong>in</strong>heit betrachtet. Im wesentlichen<br />
werden für die Koord<strong>in</strong>ation dieser sektoren- und krankheitsübergreifenden Betrachtung<br />
folgende Komponenten e<strong>in</strong>gesetzt:<br />
(1) E<strong>in</strong>e Datenbasis zur Quantifizierung der Kostenstruktur, der Erkrankung und<br />
der Therapieoptionen [Hunter et al., 1997]<br />
(2) Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien, die <strong>in</strong>nerhalb von Empfehlungskorridoren die zu<br />
erbr<strong>in</strong>genden Leistungen spezifizieren. Dazu gehören die Art des Leistungserbr<strong>in</strong>gers<br />
(Hausarzt, Spezialist), das Umfeld (stationär, ambulant) sowie die<br />
Beschreibung des Prozesses (first- l<strong>in</strong>e drug, second- l<strong>in</strong>e drug, etc.)<br />
(3) Die Aufhebung der traditionellen Sektorengrenzen des Gesundheitsversorgungsprozesses<br />
(4) E<strong>in</strong> Qualitätsverbesserungskonzept, das e<strong>in</strong>en Prozess der kont<strong>in</strong>uierlichen<br />
Qualitätsverbesserung unterstützt [Hunter et al., 1997]. Dazu gehört die Pflege<br />
der Datenbasis, der Leitl<strong>in</strong>ien und die Überprüfung der Versorgungs<strong>in</strong>stitutionen<br />
und –prozesse<br />
(5) Die systematische Evaluation des Zusammenhangs zwischen Therapieoptionen<br />
und Patientenergebnissen<br />
(6) Die systematische Bee<strong>in</strong>flussung von Arzt- und Patientenverhalten)<br />
(7) Neustrukturierung von Praxisabläufen und Organisationskonzepten<br />
In der Literatur existiert ke<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>deutige Def<strong>in</strong>ition von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>. Es<br />
zeichnet sich allerd<strong>in</strong>gs e<strong>in</strong>e Entwicklung des Begriffs ab. Sie geht von bestehenden<br />
Rahmenbed<strong>in</strong>gungen aus, <strong>in</strong>nerhalb derer Instrumente wie Best Practice, Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Case <strong>Management</strong> sowie die Bee<strong>in</strong>flussung der Patientencompliance und des ärztli-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 22<br />
chen Verschreibungsverhaltens implementiert und evaluiert werden. In weiter gefassten<br />
Def<strong>in</strong>itionen werden unter dem Begriff <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme zur<br />
Therapie def<strong>in</strong>ierter Erkrankungen zusammengefasst, denen <strong>in</strong> der Regel e<strong>in</strong>e sektorenübergreifende<br />
Betrachtung zugrunde liegt.<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> wird zunehmend als e<strong>in</strong> systematischer, sektorenübergreifender<br />
Ansatz zur Umsetzung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie <strong>in</strong> die Regelversorgung<br />
gesehen.<br />
Zu vermeiden ist dabei <strong>in</strong>sbesondere e<strong>in</strong>e Kompensation von Defiziten <strong>in</strong> der Regelversorgung<br />
durch e<strong>in</strong>e Ausweitung von (nicht- evidenzbasierten) Leistungen <strong>in</strong><br />
Randbereichen der Versorgung. Dieses Vorgehen würde den Anforderungen an <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> nicht gerecht und nicht zu den erwarteten Ergebnissen bezüglich<br />
der Verbesserung der Versorgungsqualität und Kosteneffektivität führen. Vielmehr<br />
würde es durch e<strong>in</strong>e Ausdehnung von Zusatz und Service- Leistungen <strong>in</strong> Randbereichen<br />
bzw. bei e<strong>in</strong>em selektiven Abbau von Unterversorgung zu e<strong>in</strong>er gleichzeitigen<br />
Intensivierung von Über-, und Fehlversorgung kommen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 23<br />
Tabelle 1: Def<strong>in</strong>itionen des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s<br />
Quelle Def<strong>in</strong>ition<br />
Neuffer 1996<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong> systematischer Ansatz mit dem Ziel, die Kosten<br />
im Gesundheitswesen zu senken und gleichzeitig qualitativ hochwertigere<br />
Ergebnisse <strong>in</strong> der Versorgung zu erzielen.<br />
Deuser 1999 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist das populationsbezogene, prozessorientierte und<br />
sektorenübergreifende <strong>Management</strong> von Krankheitsbildern und<br />
Krankheitsverläufen. Die Ergebnisse werden mittels Outcomes Research<br />
gemessen.<br />
Hunter 1997 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong> strukturierter Ansatz, der den Patienten mit se<strong>in</strong>er<br />
Erkrankung und se<strong>in</strong>em Krankheitsverlauf als therapeutische E<strong>in</strong>heit<br />
betrachtet. Die drei Säulen des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e Datenbasis<br />
(Krankheitskostenstruktur, Leitl<strong>in</strong>ien), e<strong>in</strong> sektorenübergreifendes<br />
Gesundheitsversorgungssystem und e<strong>in</strong> kont<strong>in</strong>uierlicher<br />
Qualitätsverbesserungsprozess.<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Association of<br />
America<br />
Lug<strong>in</strong>bill, Eli Lilly,<br />
USA 1995<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong> multidiszipl<strong>in</strong>ärer, kont<strong>in</strong>uierlicher Ansatz <strong>in</strong> der<br />
Gesundheitsversorgung für Populationen mit def<strong>in</strong>ierten Erkrankungen oder<br />
mit e<strong>in</strong>em Risiko bestimmte Erkrankungen zu entwickeln. <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> unterstützt die Verbesserung des Arzt/Patienten-Verhältnisses,<br />
verh<strong>in</strong>dert durch Prävention die Exazerbation und die Entwicklung von<br />
Komplikationen durch evidenzbasierte, kosteneffektive Therapiestrategien und<br />
umfasst e<strong>in</strong>en kont<strong>in</strong>uierlichen Evaluationsprozess mediz<strong>in</strong>ischer,<br />
ökonomischer und patientenzentrierter Outcomes.<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist das Maß der Ausprägung zu der Patienten,<br />
Leistungserbr<strong>in</strong>ger und andere Mitglieder des professionellen Systems e<strong>in</strong>er<br />
rationalen Therapiestrategie folgen.<br />
Werden die genannten Def<strong>in</strong>itionen und Prämissen für den <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Prozess zugrunde gelegt, so lässt sich folgende Arbeitsdef<strong>in</strong>ition für <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> formulieren:<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong> systematischer, sektorenübergreifender und populationsbezogener<br />
Ansatz zur Förderung e<strong>in</strong>er kont<strong>in</strong>uierlichen, evidenzbasierten Versorgung<br />
von Patienten mit chronischen Erkrankungen über alle Krankheitsstadien<br />
und Aspekte der Versorgung h<strong>in</strong>weg. Der Prozess schließt die kont<strong>in</strong>uierliche Evaluation<br />
mediz<strong>in</strong>ischer, ökonomischer und psychosozialer Parameter sowie e<strong>in</strong>e darauf<br />
beruhende kont<strong>in</strong>uierliche Verbesserung des Versorgungsprozesses auf allen Ebenen<br />
e<strong>in</strong>.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 24<br />
1.3 Zielsetzung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> der<br />
GKV<br />
Die E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> der Gesetzlichen Krankenversicherung<br />
(GKV) soll der Implementierung e<strong>in</strong>er systematischen, sektorenübergreifenden und<br />
evidenzbasierten Regelversorgung zur Sicherung von Versorgungsqualität und Kosteneffektivität<br />
dienen. Um dieses Ziel zu erreichen, sollten <strong>in</strong>sbesondere die folgenden<br />
Aspekte berücksichtigt werden:<br />
• Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung: Dabei sollte im Rahmen der E<strong>in</strong>führung<br />
von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> der GKV zunächst die im Gutachten des<br />
Sachverständigenrats beschriebenen Bereiche von Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
Berücksichtigung f<strong>in</strong>den. Zu e<strong>in</strong>em späteren Zeitpunkt können auch die<br />
Empfehlungen des Koord<strong>in</strong>ierungsausschusses nach § 137e zugrunde gelegt<br />
werden<br />
• Flächendeckende Verbesserung der Versorgungsqualität chronisch Kranker<br />
durch die Umsetzung evidenzbasierter Therapiestandards <strong>in</strong> die Regelversorgung:<br />
Dabei sollte <strong>in</strong>sbesondere die Kompensation von Defiziten <strong>in</strong> der Regelversorgung<br />
durch Leistungsausweitung <strong>in</strong> Randbereichen vermieden werden. Nur<br />
durch die Umsetzung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Regelversorgung kann e<strong>in</strong>e Kostenstabilisierung<br />
erwartet werden. Kommt es statt dessen zu Leistungskonzentration<br />
<strong>in</strong> Randbereichen, so ist mit e<strong>in</strong>em Kostenschub zu rechnen<br />
• Kostenstabilisierung der Versorgung: Um dies zu gewährleisten sollten alle im<br />
Risikostrukturausgleich berücksichtigten Programme gleichzeitig Über-, Unterund<br />
Fehlversorgung abbauen. Die wichtigsten Versorgungsziele zum Abbau von<br />
Über-, Unter- und Fehlversorgung sollten dazu von den Spitzenverbänden e<strong>in</strong>heitlich<br />
festgelegt werden. Programme, die sich auf e<strong>in</strong>en selektiven Abbau von<br />
Unterversorgung konzentrieren, sollten durch den Risikostrukturausgleich nicht<br />
gefördert werden<br />
Zum Erreichen dieser Ziele werden folgende Maßnahmen bei der E<strong>in</strong>führung von<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen <strong>in</strong> der GKV vorgeschlagen:<br />
• Auswahl von Erkrankungen zur Implementierung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> und<br />
Identifizierung von krankheitsspezifischen Bereichen mit Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
sowie Def<strong>in</strong>ition von e<strong>in</strong>heitlichen, evidenzbasierten und kassenüber-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 25<br />
greifenden Versorgungszielen zum Abbau der Über-, Unter- und Fehlversorgung.<br />
Zur Identifizierung von qualitätskritischen Bereichen und bei der Festlegung von<br />
Versorgungszielen sollten die Empfehlungen des Gutachtens des Sachverständigenrats<br />
[Gutachten 2001 Band III] berücksichtigt werden. Weiterh<strong>in</strong> können die<br />
Empfehlungen des Koord<strong>in</strong>ierungsausschusses nach § 137e herangezogen werden<br />
• Def<strong>in</strong>ition e<strong>in</strong>heitlicher Versorgungsziele und Standards für die ausgewählten Erkrankungen<br />
durch die Spitzenverbände: Die Versorgungsziele und Standards<br />
können auf dem Boden von drei bis vier evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien pro Erkrankung<br />
von den Spitzenverbänden e<strong>in</strong>heitlich und geme<strong>in</strong>sam def<strong>in</strong>iert werden<br />
• Def<strong>in</strong>ition von e<strong>in</strong>heitlichen und geme<strong>in</strong>samen E<strong>in</strong>schreibekriterien durch die<br />
Spitzenverbände: Sie sollen den größtmöglichen Schutz vor Manipulation gewährleisten<br />
und gleichzeitig mit ger<strong>in</strong>gstmöglichen Aufwand durch den e<strong>in</strong>schreibenden<br />
Arzt zu erheben se<strong>in</strong>. Die Kriterien können deutschen und <strong>in</strong>ternationalen<br />
evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien entnommen werden<br />
• Erhebung, Weiterleitung und Auswertung der Daten im Rahmen datenschutzrechtlicher<br />
Möglichkeiten<br />
• Implementierung e<strong>in</strong>es Qualitätssicherungsverfahrens mit Akkreditierung und<br />
Reakkreditierung durch e<strong>in</strong> öffentliches Benchmark<strong>in</strong>gverfahren<br />
• Def<strong>in</strong>ition der Benchmark<strong>in</strong>gkriterien unter Berücksichtigung der zu erreichenden<br />
Versorgungsziele. Die Benchmark<strong>in</strong>gkriterien werden im sog. Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
zusammengefasst (Kapitel 12)<br />
• Kontrolle der Erfüllung der E<strong>in</strong>schreibekriterien und der Versorgungsziele durch<br />
das Benchmark<strong>in</strong>gverfahren.<br />
• Kont<strong>in</strong>uierliche Evaluation durch die Programmanbieter selbst (siehe Gutachten<br />
Teil II)<br />
1.4 Beispiele im <strong>in</strong>ternationalen Bereich<br />
Ursprünglich wurde <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> den USA entwickelt. Heute f<strong>in</strong>det es<br />
u.a. <strong>in</strong> Australien, Neuseeland und Europa Anwendung. In Australien, Neuseeland<br />
und Europa s<strong>in</strong>d allerd<strong>in</strong>gs häufig <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme implementiert,<br />
die nicht der umfassenden Def<strong>in</strong>ition entsprechen, die diesem Gutachten zugrunde<br />
gelegt wird. Im europäischen Raum s<strong>in</strong>d entsprechende Programme vorwiegend <strong>in</strong>
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 26<br />
den skand<strong>in</strong>avischen Ländern entwickelt und implementiert worden. E<strong>in</strong>en Überblick<br />
über Diabetes Programme sowie ausgewählte Programme anderer Erkrankungen,<br />
die Komponenten von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> anwenden, geben Tabelle 2, Tabelle 3<br />
und Tabelle 4 (zur ausführlichen Beschreibung e<strong>in</strong>zelner Programme siehe Kapitel<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bei ausgewählten Programmen).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 27<br />
Tabelle 2: Beispiele für Diabetes-Programme<br />
Autor<br />
(Jahr)<br />
Adams, Cook<br />
(1994)<br />
Baker et al.<br />
(1993)<br />
Barth et al.<br />
(1990)<br />
Carlson et al.<br />
(1991)<br />
DCCT<br />
(1993)<br />
Glasgow et al.<br />
(1996)<br />
Habert et al.<br />
(1999)<br />
McCabe et al.<br />
(1998)<br />
Programmbeschreibung<br />
(Populationsgröße, Intervention, Umfeld)<br />
Häusliche Pflegedienste mit und ohne Diabetesschulung des<br />
Personals im Vergleich<br />
Protokollierung der Prävention und Behandlung von Diabetes-<br />
Folgeerkrankungen sowie Schulungsprogramme<br />
Behandlungs- und Schulungsprogramm: Konventionelle und <strong>in</strong>tensive<br />
Betreuung im Vergleich<br />
Fortlaufende mediz<strong>in</strong>ische Schulungskurse <strong>in</strong> Gesundheitszentren zur<br />
Organisation<br />
Intensive Insul<strong>in</strong>therapie mit drei oder mehr Injektionen pro Tag<br />
(konventionell e<strong>in</strong> oder zwei pro Tag)<br />
Computer gestützter, <strong>in</strong>teraktiver Kontakt zu Diabetespatienten zum<br />
Selbstmanagement, Diätzielen und Problemlösungsstrategien;<br />
anschließend telefonischer Kontakt<br />
Mail<strong>in</strong>g – Rem<strong>in</strong>der - System zu Vorsorgeuntersuchungen sowie<br />
Versendung von Schulungsmaterial an Patienten; Information zum<br />
Gesundheitszustand (Ret<strong>in</strong>opathie) an den Patienten sowie dessen<br />
behandelnden Arzt<br />
Teilnehmeranzahl<br />
Dauer der<br />
Intervention<br />
45<br />
nicht festgelegt<br />
4300<br />
5 Jahre<br />
62<br />
6 Monate<br />
806<br />
18 Wochen<br />
1441<br />
6,5 Jahre<br />
206<br />
nicht festgelegt<br />
19523<br />
nicht festgelegt<br />
Diabetisches Fußscreen<strong>in</strong>g– Programm 2001<br />
2 Jahre<br />
Gemessene Ergebnisse<br />
Wissen über Diabetes und Pflegestandard des<br />
geschulten Personals war signifikant höher<br />
Vorbeugeuntersuchungen von zahlreichen<br />
Folgeerkrankungen haben sich als kosten -<br />
effektiv erwiesen<br />
Patienten im Intensivprogramm haben e<strong>in</strong><br />
deutlich höheres Wissen zum diabetischen<br />
Fußsyndrom. E<strong>in</strong>e Verm<strong>in</strong>derung der zu<br />
behandelnden Fälle wird beobachtet.<br />
Verbesserung der Behandlungsqualität und des<br />
Self-Monitor<strong>in</strong>g von Diabetes-Patienten<br />
Verm<strong>in</strong>derung von Komplikationen der<br />
Ret<strong>in</strong>opathie, Neuropathie und Nephropathie<br />
Größere Erfolge bei der Umsetzung von<br />
Diätplänen, Senkung des Cholester<strong>in</strong>spiegels,<br />
größere Patientenzufriedenheit<br />
Untersuchungsrate nach zweitem Kontakt war<br />
höher als bei e<strong>in</strong>maligem Kontakt<br />
Vermeidung von Amputationen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 28<br />
Friedman et al.<br />
(1998)<br />
Piette et al.<br />
(2001)<br />
McCulloch et al.<br />
(1998)<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Lovelace: „Episodes of Care“, Diabetes <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programm, Leitl<strong>in</strong>ien-basiert<br />
Telefonische Diabetiker-Betreung<br />
Diabetes <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
Bisher 5 Jahre,<br />
Programm dauert an<br />
272<br />
1 Jahr<br />
15000<br />
Programm dauert an<br />
Verbesserung mediz<strong>in</strong>ischer Ergebnisse, wie<br />
bessere HbA1c-Werte, erhöhte Raten an<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion und Überweisungen zum<br />
Augenarzt und Screen<strong>in</strong>g auf Microalbunimurie<br />
Förderung des Blutzucker Selbstkontrolle, höhere<br />
Fuß<strong>in</strong>spektionsraten, häufigere Kontakte zu<br />
Diabetesspezialkl<strong>in</strong>iken<br />
Verbesserung mediz<strong>in</strong>ischer Ergebnisse wie<br />
Anzahl der zum Augenarzt überwiesenen<br />
Diabetiker, duchgeführte Fuß<strong>in</strong>spektionen,<br />
Screen<strong>in</strong>g auf Microalbum<strong>in</strong>urie, Kontrolle des<br />
HbA1c .Kostene<strong>in</strong>sparungen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 29<br />
Tabelle 3: Beispiele für Behandlungsprogramme bei Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
Autor<br />
(Jahr)<br />
Rich<br />
(1993)<br />
Rich<br />
(1995)<br />
Cl<strong>in</strong>e<br />
(1998)<br />
Stewart<br />
(1998)<br />
Ekman<br />
(1998)<br />
Serxner<br />
(1999)<br />
Jaarsma<br />
(1999)<br />
Patientenanzahl<br />
98<br />
Studienstichprobe (Ort)<br />
Patienten >70 Jahre mit Herz<strong>in</strong>suffizienz, kl<strong>in</strong>ische<br />
Anzeichen deuten auf mittleres und hohes Risiko der<br />
Wiedere<strong>in</strong>weisung h<strong>in</strong> (USA)<br />
282 Patienten >70 Jahre mit Herz<strong>in</strong>suffizienz, kl<strong>in</strong>ische<br />
Anzeichen deuten auf hohes Risiko der<br />
Wiedere<strong>in</strong>weisung h<strong>in</strong> (USA)<br />
190 Patienten 65-84 Jahre, Krankenhause<strong>in</strong>weisung<br />
aufgrund Herz<strong>in</strong>suffizienz (Schweden)<br />
97 Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizenz nach stationärer<br />
Entlassung (Australien)<br />
158 Patienten mit mittelschwerer Herz<strong>in</strong>suffizienz nach<br />
stationärer Entlassung (Schweden)<br />
109 Patienten nach stationärer Entlassung mit<br />
diagnostizierter Herz<strong>in</strong>suffizienz (USA)<br />
179 Patienten >50 Jahre, stationäre Aufnahme aufgrund<br />
von Herz<strong>in</strong>suffizienz (Niederlande)<br />
mittleres<br />
Alter<br />
79<br />
Beschreibung der Intervention<br />
Pflegepersonal- geleitete Patientenschulung, Ernährungs-<br />
und Sozialberatung, ausführliche Medikamentenanamnese,<br />
<strong>in</strong>tensive Nachbetreuung nach Entlassung<br />
79 Pflegepersonal- geleitete Patientenschulung, Ernährungs-<br />
und Sozialberatung, ausführliche Medikamentenanamnese,<br />
<strong>in</strong>tensive Nachbetreuung nach Entlassung<br />
76 Pflegepersonal- geleitete Schulung,<br />
Patientenselbstmanagement-Leitl<strong>in</strong>ien, häusliche<br />
Pflegebetreuung (falls notwendig) nach Entlassung<br />
75 Pflegepersonal- geleitete Schulung, Hausbesuch durch<br />
Pflege und Pharmazeut zur optimalen Medikamentene<strong>in</strong>stellung<br />
und zur Früherkennung von Rückfällen,<br />
Compliance-Förderung bei „Risiko“patienten<br />
80 Pflegepersonal- geleitete Schulung, Selbstmanagement-<br />
Leitl<strong>in</strong>ien für Patienten, mobile Pflegeversorgung falls<br />
benötigt, häufige Telefonkontakte<br />
71 Versendung von Material zur Förderung des<br />
Patientenselbst-management, ggf. Hausbesuche<br />
73 Pflegepersonal- geleitete Schulung, Hausbesuche nach<br />
Entlassung, telefonischer Kontakt e<strong>in</strong>e Woche nach<br />
Entlassung<br />
Dauer der<br />
Intervention<br />
3 Monate<br />
3 Monate<br />
12 Monate<br />
1 Term<strong>in</strong><br />
6 Monate<br />
3 Monate<br />
1 Woche
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 30<br />
Stewart<br />
(1999)<br />
Naylor<br />
(1999)<br />
200<br />
363<br />
(davon<br />
108 mit<br />
Herz<strong>in</strong>suf<br />
fizienz)<br />
[Quelle: Mc Allister et al., 2001]<br />
Patienten >55 Jahre, stationäre Aufnahme aufgrund<br />
von Herz<strong>in</strong>suffizienz (Australien)<br />
Patienten >65 Jahre mit entweder koronarer<br />
Herzerkrankung oder Herz<strong>in</strong>suffizienz (USA)<br />
76<br />
Pflegepersonal-geleitete Schulung, Kur-Beratung,<br />
Hausbesuch 7-14 Tage nach Entlassung und Beurteilung<br />
zu e<strong>in</strong>er evtl. neuen Medikamentene<strong>in</strong>stellung laut<br />
Verordnung, telefonischer Kontakt nach 3 und 6 Monaten<br />
75 Pflegepersonal- geleitete Schulung, Koord<strong>in</strong>ation der<br />
häuslichen Versorgung, m<strong>in</strong>destens 2 Hausbesuche,<br />
Verwendung e<strong>in</strong>es standardisierten Protokolls zur<br />
Optimierung der Medikation, wöchentlicher telefonischer<br />
Kontakt für 1 Monat<br />
6 Monate<br />
1 Monat
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 31<br />
Tabelle 4: Multidiszipl<strong>in</strong>äres <strong>Management</strong> der Herz<strong>in</strong>suffizienz - Beispielprogramme<br />
Autor<br />
(Jahr)<br />
C<strong>in</strong>tron<br />
(1983)<br />
Kornowski<br />
(1995)<br />
Lasater<br />
(1996)<br />
West<br />
(1997)<br />
Fonarow<br />
(1997)<br />
Hanumanthu<br />
(1997)<br />
Smith<br />
(1998)<br />
Shah<br />
(1998)<br />
Patientenanzahl<br />
15<br />
Intervention Dauer Ergebnisse<br />
Ambulante Betreuung durch<br />
Krankeitskoord<strong>in</strong>ator mit möglicher<br />
ärztlicher Konsultation<br />
42 Häusliche Betreuung durch Internisten<br />
und mediz<strong>in</strong>isches Assistenzpersonal<br />
80 Ambulante Betreuung durch<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator mit ärztlicher<br />
Unterstützung<br />
51 Häusliche Pflege unter ärztlicher<br />
Aufsicht<br />
214 Umfassende Versorgung durch<br />
spezielles Herz<strong>in</strong>suffizienz/<br />
Transplantationsteam<br />
134 Umfassende Versorgung durch<br />
spezielles Herz<strong>in</strong>suffizienz/<br />
Transplantationsteam<br />
21 Spezialambulanz/ -sprechstunde mit<br />
Fachpflegepersonal und Kardiologen<br />
27 Brieflicher Kontakt und<br />
Fernüberwachung durch<br />
Pflegepersonal nach ärztlicher<br />
Absprache<br />
24 Monate<br />
61% weniger E<strong>in</strong>weisungen, 85% weniger Krankenhaus-<br />
Aufenthaltstage, Kostensenkung: $8000/pt/jr 1<br />
12 Monate 62% weniger E<strong>in</strong>weisungen, 72% weniger E<strong>in</strong>weisungen mit<br />
kardiologischen Ursachen, verbesserte Leistungsfähigkeit <strong>in</strong> der<br />
Bewältigung alltäglicher Aufgaben<br />
6 Monate 14% weniger E<strong>in</strong>weisungen, 22% kürzere stationäre<br />
Aufenthaltsdauer, ger<strong>in</strong>gere Krankenhauskosten: $ 500/pt<br />
im Mittel 138<br />
Tage<br />
74% weniger E<strong>in</strong>weisungen, 87% weniger E<strong>in</strong>weisungen<br />
aufgrund von Herz<strong>in</strong>suffizienz, Verbesserung der Lebensqualität,<br />
der körperlichen Fitness, der Compliance<br />
6 Monate 44% weniger E<strong>in</strong>weisungen, verbesserte E<strong>in</strong>teilung nach NYHA-<br />
Klassifizierung 2 , verbesserte körperliche Fitness, ger<strong>in</strong>gere<br />
Kostene<strong>in</strong>sparungen: $ 9800/pt<br />
30 Tage bis zu<br />
1 Jahr<br />
53% weniger E<strong>in</strong>weisungen mit kardiologischen Ursachen, 69%<br />
weniger E<strong>in</strong>weisungen mit Ursache Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
6 Monate 87% weniger E<strong>in</strong>weisungen mit Herz<strong>in</strong>suffizienz als Ursache,<br />
Verbesserung der NYHA-Klasse, der Lebensqualität, der<br />
körperlichen Fitness<br />
im Mittel 8,5<br />
Monate<br />
50% weniger E<strong>in</strong>weisungen, 67% weniger E<strong>in</strong>weisungen mit<br />
Herz<strong>in</strong>suffizienz als Ursache, 92% weniger<br />
Krankenhausaufenthaltstage<br />
Patienten-<br />
alter<br />
mittleres<br />
Alter: 65<br />
mittleres<br />
Alter: 78<br />
mittleres<br />
Alter: 65<br />
mittleres<br />
Alter: 66<br />
mittleres<br />
Alter: 52<br />
mittleres<br />
Alter: 52<br />
Jahre<br />
mittleres<br />
Alter: 61<br />
mittleres<br />
Alter: 62
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 32<br />
Dennis<br />
(1996)<br />
Martens<br />
(1997)<br />
24<br />
[Quelle: Rich, 1999]<br />
Häusliche Betreuung<br />
924 Häusliche Betreuung<br />
12 Monate<br />
1 pt = Patient; jr = Jahr<br />
2 NYHA – Klassifizierung = E<strong>in</strong>teilung der kl<strong>in</strong>ischen Symptomatik e<strong>in</strong>er Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
Häufigkeit und Intensität der Inanspruchnahme von<br />
Betreuungsleistungen ist rückläufig<br />
90 Tage 36% weniger Inanspruchnahme von häuslichen<br />
Pflegedienstleistungen<br />
ke<strong>in</strong>e<br />
Altersangaben<br />
mittleres<br />
Alter: 71
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 33<br />
1.5 Status Quo und gesetzliche Rahmenbed<strong>in</strong>gun-<br />
gen <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong><br />
Sogenannte klassische <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme im S<strong>in</strong>ne der im Gutachten<br />
verwendeten Def<strong>in</strong>ition f<strong>in</strong>den sich <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> zur Zeit noch nicht. Die Anbieter<br />
implementieren bisher meistens nur ausgewählte Teile e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>.<br />
Informationen zu bereits existierenden <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
weisen <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> derzeit noch e<strong>in</strong>e ger<strong>in</strong>ge Transparenz auf, das Datenaufkommen<br />
sowie das Datenmanagement <strong>in</strong> den Projekten ist im Regelfall ger<strong>in</strong>g. E<strong>in</strong>e<br />
kont<strong>in</strong>uierliche Evaluation wird nur selten durchgeführt und wissenschaftliche Ergebnisse<br />
über bereits verwirklichte Projekte liegen nur vere<strong>in</strong>zelt vor.<br />
Die künftige Entwicklung des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s wird unter anderem von den<br />
Entscheidungen des Gesetzgebers zur Qualitätssicherung und Auswahl der Erkrankungen<br />
sowie zu den Vorgaben der Ausgestaltung der Programme <strong>in</strong>nerhalb der<br />
Gesetzlichen Krankenversicherung geprägt werden (siehe Kapitel Qualitätssicherung).<br />
Insbesondere wird dadurch festgelegt werden, ob es durch das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
zu e<strong>in</strong>er Intensivierung von Über-, Unter- und Fehlversorgung durch Leistungsausweitung<br />
<strong>in</strong> Randbereichen kommt, oder ob es gel<strong>in</strong>gt, durch die Konzentration<br />
auf e<strong>in</strong>e evidenzbasierte Regelversorgung Qualität und Kosten- Effektivität der<br />
Versorgung zu erreichen und langfristig zu gewährleisten.<br />
Der Wettbewerb unter den Kassen wird auch außerhalb der gesetzlichen Rahmenbed<strong>in</strong>gungen<br />
e<strong>in</strong>e gewisse Eigendynamik entwickeln. Dies bestätigen auch Entwicklungen<br />
<strong>in</strong> den USA. Dort etablieren sich <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme weitgehend<br />
ohne regulatorische E<strong>in</strong>griffe des Gesetzgebers oder anderer Institutionen <strong>in</strong><br />
e<strong>in</strong>em zunehmenden Markt des Gesundheitswesens. Allerd<strong>in</strong>gs kann dort von den<br />
Versicherern bis zu e<strong>in</strong>em gewissen Ausmaß Risikoselektion betrieben werden.<br />
Bisher s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> nur ausgewählte Teile von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> im<br />
Rahmen von Strukturverträgen und Modellprojekten implementiert worden. „Klassische“<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme im S<strong>in</strong>ne der Def<strong>in</strong>ition des Gutachtens f<strong>in</strong>den<br />
sich <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> bisher noch nicht.<br />
Im Folgenden wird e<strong>in</strong> kurzer Überblick über den Status Quo von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Ansätzen <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> gegeben. Diskutiert werden die gesetzlichen und so-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 34<br />
zialpolitischen Rahmenbed<strong>in</strong>gungen sowie bereits bestehende Programme, deren<br />
Erfahrungen bei der E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> berücksichtigt<br />
werden können.<br />
1.5.1 Gesetzliche Krankenversicherung<br />
In der Gesetzlichen Krankenversicherung ist die E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen im Zusammenhang mit e<strong>in</strong>er Reform des Risikostrukturausgleichs<br />
vom Gesetzgeber vorgesehen. Ordnungspolitisch sollen die zukünftigen <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programme mit dem Risikostrukturausgleich verknüpft werden, <strong>in</strong>dem<br />
die durchschnittlichen Kosten der <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme e<strong>in</strong>geschriebenen<br />
chronisch Kranken im Rahmen des Risikostrukturausgleichs gesondert berücksichtig<br />
werden. Daher sollten durch den Gesetzgeber hohe Anforderungen bezüglich<br />
Qualitätssicherung, Kosten- Effektivität und Akkreditierung an die Programme<br />
gestellt werden. Der Wettbewerb <strong>in</strong> der Gesetzlichen Krankenversicherung soll sich<br />
auf die Implementierung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen mit hohen, gesetzlich<br />
vorgegebenen Standards konzentrieren und die Versorgungsqualität chronisch<br />
Kranker so verbessert werden. Gleichzeitig soll durch die Erstattung der durchschnittlichen<br />
Kosten für chronisch Kranke, die <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme e<strong>in</strong>geschrieben<br />
s<strong>in</strong>d, die Risikoselektion junger und gesunder Versicherte an Attraktivität<br />
verlieren. Die gesetzlichen Krankenkassen bef<strong>in</strong>den sich somit <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Phase der<br />
strategischen (Neu-) Positionierung im Gesundheitswesen.<br />
Mit dem 1. und 2. GKV–NOG (Neuordnungsgesetz) hat der Gesetzgeber sukzessive<br />
den Gestaltungsspielraum für neue Versorgungsmodelle erweitert (Tabelle 5) und<br />
bereits wichtige vertragliche Voraussetzungen für <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong><br />
geschaffen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 35<br />
Tabelle 5: Neue Versorgungsmodelle<br />
Entwicklung der<br />
gesetzlichen Basis<br />
Vor 1997<br />
1. und 2. NOG ab Juli<br />
1997<br />
Gesundheitsreformgesetz<br />
2000<br />
Modellvorhaben<br />
§§ 63 – 65 SGB V<br />
Beschränkt auf def<strong>in</strong>ierte<br />
Maßnahmen (Erprobung<br />
neuer Verfahren,<br />
Kostenerstattung,<br />
Beitragsrückzahlung u.a.)<br />
Neue Modelle <strong>in</strong> den<br />
Bereichen F<strong>in</strong>anzierung,<br />
Organisation und Vergütung<br />
möglich (u.a.)<br />
Evaluationspflicht<br />
Abweichung von SGB V und<br />
KHG <strong>in</strong> bestimmten<br />
Teilbereichen möglich<br />
E<strong>in</strong>sparungen können direkt<br />
an die Versicherten<br />
weitergegeben werden<br />
Direktverträge mit<br />
Vertragsärzten möglich<br />
E<strong>in</strong>fluss der KV auf<br />
Benehmensregelung reduziert<br />
Strukturverträge<br />
§73a SGB V<br />
Im Rahmen e<strong>in</strong>es<br />
Gesamtvertrags mit der<br />
KV (Strukturvertrag)<br />
s<strong>in</strong>d andere<br />
Versorgungs- und<br />
Vergütungsstrukturen<br />
möglich<br />
Ke<strong>in</strong>e Änderung<br />
Integrierte Versorgung<br />
§§140a – h SGB V<br />
Sektorenübergreifende Versorgungsmodelle<br />
s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> der Regelversorgung möglich<br />
§§ 137 f-g SGB V, u.a.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 36<br />
Gesetz zur Reform des<br />
Risikostrukturausgleichs<br />
<strong>in</strong> der Gesetzlichen<br />
Krankenversicherung<br />
[Quelle: Modifiziert nach E<strong>in</strong>führung e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Modells am Beispiel Diabetes AOK-BV]<br />
Def<strong>in</strong>ition von für <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> geeigneten<br />
Erkankungen,<br />
Beschreibung der<br />
Anforderungen an die<br />
Programme,<br />
Verpflichtung zur<br />
Qualitätssicherung und<br />
Evaluation
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 37<br />
Die bis 1997 bestehende Regelung für Modellvorhaben erlaubte nur klar def<strong>in</strong>ierte<br />
und abgegrenzte Maßnahmen der Umsetzung. Für die Leistungserbr<strong>in</strong>ger bestand<br />
im Rahmen des alten § 63 SGB V die Möglichkeit der Erprobung neuer Leistungen,<br />
Maßnahmen und Verfahren. Für die Kostenträger beschränkten sich die Möglichkeiten<br />
auf Kostenerstattung und Beitragsrückzahlung. Erst mit dem 2. Neuordnungsgesetz<br />
(NOG) ab Juli 1997 wurden die Voraussetzungen für neue Modelle <strong>in</strong> den Bereichen<br />
Organisation, F<strong>in</strong>anzierung und Vergütung geschaffen. Damit wurde den<br />
Kassen zum ersten Mal die Möglichkeit e<strong>in</strong>geräumt, mit unterschiedlichen Gruppen<br />
von Leistungserbr<strong>in</strong>gern direkte Verträge abzuschließen. Im Bereich der niedergelassenen<br />
Ärzte musste weiterh<strong>in</strong> die Kassenärztliche Vere<strong>in</strong>igung mit e<strong>in</strong>bezogen<br />
werden.<br />
Mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 (GRG 2000) ist die Möglichkeit der Kassenärztlichen<br />
Vere<strong>in</strong>igungen sowie der Kassenärztlichen Bundesvere<strong>in</strong>igung entfallen,<br />
Modellvorhaben an ihrem Veto scheitern zu lassen. Es ist für die Kassen jetzt möglich,<br />
Modellvorhaben (mit dem Benehmen der Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung) direkt<br />
mit den Vertragsärzten abzuschließen. Zusätzlich wurden vom Gesetzgeber durch<br />
die Strukturverträge weitere Möglichkeiten zur Ausgestaltung neuer Versorgungsformen<br />
geschaffen. Im Rahmen der Strukturverträge nach § 73a SGB V können im E<strong>in</strong>vernehmen<br />
zwischen Kasse und Kassenärztlicher Vere<strong>in</strong>igung für Arztgruppen neue<br />
Versorgungs- und Vergütungsstrukturen sowie die Übernahme von Budgetverantwortung<br />
vere<strong>in</strong>bart werden. Sie beschränken sich allerd<strong>in</strong>gs auf den vertragsärztlichen<br />
Bereich. E<strong>in</strong>e sektorenübergreifende Regelung ist nicht vorgesehen.<br />
Sektorenübergreifende Verträge zwischen Leistungserbr<strong>in</strong>gern unterschiedlicher<br />
Sektoren werden durch § 140a–h SGB V möglich. Sie können aber auch als Grundlage<br />
für weitergehende Regelungen wie die Übernahme von Budgetverantwortung<br />
durch die Leistungserbr<strong>in</strong>ger herangezogen werden. Damit ist es durch die Regelungen<br />
zur Integrierten Versorgung möglich, dass Leistungserbr<strong>in</strong>ger e<strong>in</strong>e Steuerungsund<br />
Integrationsfunktion <strong>in</strong> sektorenübergreifenden Versorgungskonzepten übernehmen.<br />
In der Folge kommt es zu e<strong>in</strong>er teilweisen Übernahme des Morbiditätsrisikos<br />
durch die Leistungserbr<strong>in</strong>ger.<br />
In Tabelle 6 s<strong>in</strong>d die gesetzlichen Rahmenbed<strong>in</strong>gungen für neue Versorgungsmodelle<br />
gegenübergestellt.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 38<br />
Tabelle 6: Sozialpolitische Rahmenbed<strong>in</strong>gungen für neue Versorgungsmodelle <strong>in</strong> der<br />
Gesetzlichen Krankenversicherung<br />
Vertragspartner der<br />
Krankenkasse bzw.<br />
Spitzenverbandes<br />
Rolle der KV<br />
Sektoren<br />
Evaluation<br />
Rahmenvere<strong>in</strong>barungen<br />
Budgetbere<strong>in</strong>igung<br />
Bonus<br />
Modellvorhaben<br />
§§ 63 - 65 SGB V<br />
Direkter<br />
Vertragsabschluss mit<br />
e<strong>in</strong>zelnen<br />
Leistungserbr<strong>in</strong>gern<br />
oder mit Gruppen von<br />
Leistungserbr<strong>in</strong>gern<br />
möglich<br />
Kann als<br />
Vertragspartner<br />
e<strong>in</strong>bezogen werden<br />
Alle<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Pflicht<br />
Können vere<strong>in</strong>bart<br />
werden<br />
Außerhalb der<br />
Gesamtvergütung:<br />
Bere<strong>in</strong>igung<br />
entsprechend der Zahl<br />
und Risikostruktur der<br />
am Modell<br />
teilnehmenden<br />
Versicherten<br />
Ist möglich <strong>in</strong> Höhe der<br />
erzielten E<strong>in</strong>sparungen<br />
Strukturverträge<br />
§ 73a SGB V<br />
KVen<br />
Muss Vertragspartner<br />
se<strong>in</strong><br />
Hausarzt oder Netze<br />
von Hausärzten und<br />
Spezialisten<br />
Ne<strong>in</strong><br />
Können vere<strong>in</strong>bart<br />
werden<br />
Budgetvere<strong>in</strong>barung<br />
möglich, Bere<strong>in</strong>igung<br />
nicht geregelt<br />
Ist nicht<br />
ausgeschlossen<br />
Integrierte Versorgung<br />
§ 140a - h SGB V<br />
KVen, Geme<strong>in</strong>schaften<br />
von Vertragsärzten/<br />
Zahnärzten, sonstige<br />
Leistungserbr<strong>in</strong>ger oder<br />
Geme<strong>in</strong>schaften dieser<br />
Leistungserbr<strong>in</strong>ger,<br />
Träger zugelasssener<br />
Krankenhäuser,<br />
Vorsorge- und<br />
Rehae<strong>in</strong>richtungen<br />
Kann als<br />
Vertragspartner und/<br />
oder Berater<br />
e<strong>in</strong>bezogen werden<br />
Alle<br />
Kann erfolgen<br />
(Dokumentation ist aber<br />
Pflicht)<br />
Müssen mit KBV<br />
vere<strong>in</strong>bart werden;<br />
können mit DKG und<br />
anderen<br />
Spitzenorganisationen<br />
vere<strong>in</strong>bart werden<br />
Regelungen zur<br />
Vergütung und<br />
Bere<strong>in</strong>igung <strong>in</strong><br />
Rahmenvere<strong>in</strong>barungen<br />
festzulegen. Dabei s<strong>in</strong>d<br />
Zahl und Risikostruktur<br />
der teilnehmenden<br />
Versicherten sowie<br />
ergänzende<br />
Morbiditätskriterien zu<br />
berücksichtigen<br />
Ist möglich, wenn Versicherte<br />
die Teilnahmebed<strong>in</strong>gungenm<strong>in</strong>destens<br />
e<strong>in</strong> Jahr e<strong>in</strong>gehalten<br />
haben und die<br />
Versorgungsform E<strong>in</strong>sparungen<br />
erbracht hat
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 39<br />
Mit dem geplanten Gesetz zur Änderung des Risikostrukturausgleichs <strong>in</strong> der gesetzlichen<br />
Krankenversicherung ist die gezielte Förderung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen sowie die Berücksichtigung erhöhter standardisierter Leistungsausgaben<br />
im Risikostrukturausgleich für Versicherte <strong>in</strong> akkreditierten Programmen gesetzlich<br />
verankert worden. Damit hat der Gesetzgeber e<strong>in</strong>en starken Anreiz zur Ausschöpfung<br />
der erweiterten Rahmenbed<strong>in</strong>gungen zur Etablierung e<strong>in</strong>er sektorenübergreifenden,<br />
evidenzbasierten Versorgung gesetzt.<br />
Momentan werden auf Basis der derzeitigen Gesetzgebung verschiedene Modellprojekte<br />
(§ 63 ff SBG V) und Strukturverträge (§ 73a SGB V) <strong>in</strong>sbesondere für die Erkrankung<br />
Diabetes verwirklicht. E<strong>in</strong>e Auswahl von Projekten und Modellversuchen<br />
auf Grundlage der derzeitigen gesetzlichen Rahmenbed<strong>in</strong>gungen s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> Tabelle 7–9<br />
zusammengestellt.<br />
Tabelle 7: Modellvorhaben <strong>in</strong>nerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (Stand:<br />
Juli 2001)<br />
Projektbezeichnung Rechtsgrundlage Vertragspartner Laufzeit<br />
Vere<strong>in</strong>barung zur Steigerung der<br />
Leistungsfähigkeit der<br />
hausärztlichen Versorgung<br />
(Hausarzt- Modell)<br />
Mediz<strong>in</strong>ische<br />
§ 63 SGB V (alt) AOK Hessen, KV Hessen 01.01.97 -<br />
30.06.98<br />
§ 73a SGB V (alt) VdAK / AEV, KV Hessen 01.01.97 -<br />
Qualitätsgeme<strong>in</strong>schaft Ried<br />
31.03.99<br />
Praxisnetz Berl<strong>in</strong>er Ärzte und § 63 SGB V (neu) BKK LV OST, TK, KV 01.01.96 -<br />
Betriebskrankenkassen/<br />
Berl<strong>in</strong><br />
31.12.05,<br />
Techniker Krankenkasse<br />
Änderung vom<br />
31.10.97<br />
Modell Qualität und Humanität § 63 SGB V (alt) AOK Baden –<br />
Bis 31.12.97,<br />
Württemberg, KV verlängert bis<br />
Südbaden<br />
31.12.98<br />
Mediz<strong>in</strong>ische<br />
§ 63 SGB V VdAK-LV, KV Westfalen Seit 02.02.00<br />
Qualitätsgeme<strong>in</strong>schaft Modell<br />
Herdecke<br />
Lippe<br />
Modellvorhaben über die<br />
Weiterentwicklung der<br />
Verfahrens-, Organisations-,<br />
F<strong>in</strong>anzierungs- und<br />
Vergütungsformen<br />
stationsersetzender ambulanter<br />
Operationen<br />
§ 63 SGB V IKK-LV Nord, KV MV<br />
Modellvorhaben zur Akupunktur<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
§ 63 SGB V AOK MV, KV MV 01.01.01 -<br />
31.12.03
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Def<strong>in</strong>ition und Zielsetzung Seite 40<br />
Tabelle 8: Strukturverträge <strong>in</strong>nerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (Stand:<br />
Juli 2001)<br />
Projektbezeichnung Rechtsgrundlage Vertragspartner Laufzeit<br />
Mediz<strong>in</strong>ische<br />
Qualitätsgeme<strong>in</strong>schaft Dresden<br />
Nord<br />
Strukturvertrag zur Verbesserung<br />
der mediz<strong>in</strong>ischen Versorgung<br />
der Versicherten der AOK<br />
Rhe<strong>in</strong>land und zur Förderung der<br />
Struktur der ambulanten<br />
ärztlichen Versorgung<br />
Rahmenvertrag zum Aufbau<br />
vernetzter Praxisstrukturen<br />
Rahmenvere<strong>in</strong>barung zum<br />
Aufbau vernetzter<br />
Praxisstrukturen<br />
§ 73a SGB V<br />
§ 73 a SGB V<br />
VdAK, KV Sachsen<br />
AOK Rhe<strong>in</strong>land, KV<br />
Nordrhe<strong>in</strong><br />
§ 73 a SGB V BKK LV Hessen (BKK<br />
Opel <strong>in</strong> Rüsselsheim), KV<br />
Hessen<br />
§ 73 a SGB V BKK LV Bayern, KV<br />
Bayern<br />
Praxisnetze Schleswig Holste<strong>in</strong> § 73 a SGB V AOK Schleswig-Holste<strong>in</strong>,<br />
KV Schleswig-Holste<strong>in</strong><br />
Mediz<strong>in</strong>isches Qualitätsnetz § 73 a SGB V BKK LV Bayern, KV<br />
München (MQM)<br />
nach:<br />
Bayern<br />
§ 63 SGB V TK, BEK, KV Bayern<br />
Praxisnetz Nürnberg Nord (PNN) § 73 a SGB V BKK-LV Bayern, AOK<br />
Bayern, KV Bayern<br />
Förderung ambulanter<br />
Operationen <strong>in</strong> der<br />
vertragsärztlichen Versorgung<br />
Strukturvertrag zur Förderung<br />
ausgewählter<br />
Krankenhausersetzender<br />
ambulanter Operationen mit<br />
Protokollnotizen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
§ 73 a SGB V VdAK/AEV, KV Nordrhe<strong>in</strong><br />
§ 73 a SGB V BKK-LV Ost, KV Berl<strong>in</strong><br />
VdAK, KV Berl<strong>in</strong><br />
01.07.98 -<br />
01.07.01<br />
Seit 01.07.98,<br />
unbefristet mit<br />
Kündigungsmöglichkeit<br />
ab<br />
31.12.1999<br />
Seit 01.10.98,<br />
unbefristet mit<br />
Kündigungs-<br />
möglichkeit ab<br />
31.12.1999<br />
Seit 24.11.98,<br />
unbefristet mit<br />
Kündigungs--<br />
möglichkeit ab<br />
31.12.01<br />
01.10.99,<br />
ursprünglich für 8<br />
Jahre festgelegt,<br />
gescheitert und<br />
aufgelöst am<br />
30.06.01<br />
15.10.97, seit<br />
03/99 Vertrag mit<br />
BKK<br />
01.07.98 -<br />
31.12.98<br />
01.01.98 -<br />
30.06.98
Seite 41<br />
Tabelle 9: Indikationsspezifische Modellversuche <strong>in</strong>nerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung<br />
(Stand: Juli 2001)<br />
Projektbezeichnung Rechtsgrundlage Vertragspartner Laufzeit<br />
Förderung der Kooperation § 63 ff SGB BE, KV Westfalen Lippe 01.07.98 -<br />
zwischen diabetologischen<br />
31.12.99,<br />
Schwerpunktpraxen<br />
seit 01.10.2000:<br />
Verlängerung bis<br />
§ 73 a SGB V<br />
2006 möglich<br />
Focus Diabeticus §§ 63.1, 64.1 SGB BKK Bayer, KV Nordrhe<strong>in</strong> 01.01.98 -<br />
V<br />
31.12.99<br />
Intensivierung der<br />
§ 73 a SGB V BKK LV NW, KV 01.01.98,<br />
<strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>ären Kooperation<br />
von Vertragsärzten <strong>in</strong> der<br />
ambulanten Versorgung von<br />
Diabetikern<br />
Nordrhe<strong>in</strong><br />
unbefristet<br />
Vere<strong>in</strong>barung über e<strong>in</strong>e § 63.1, § 64 SGB V AOK BW, KV<br />
01.10.98 –<br />
abgestufte, flächendeckende<br />
ambulante Versorgung von<br />
Patienten mit Diabetes mellitus<br />
Südwürttemberg 30.09.2006<br />
Vere<strong>in</strong>barung über e<strong>in</strong>e § 63 ff SGB V AOK Thür<strong>in</strong>gen, KV 01.04.98 -<br />
strukturierte und<br />
Thür<strong>in</strong>gen<br />
31.03.01, mit<br />
qualitätsgesicherte ambulante<br />
Verlängerungs-<br />
Versorgung von Patienten mit<br />
Diabetes Mellitus<br />
option<br />
"Oldenburger Herzpass" § 73a SGB V AOK Niedersachsen, KV<br />
Niedersachsen<br />
Seit 02/2002<br />
Diabetes<br />
Gesundheitsmanagement im<br />
Rahmen e<strong>in</strong>es Modellvorhabens<br />
§ 63 SGB V AOK MV, KV MV Seit 01.04 2000<br />
Modellvorhaben für e<strong>in</strong>e § 63 ff SGB V VdAK/AEV, KV<br />
abgestufte, flächendeckende<br />
Versorgung mit<br />
Kataraktoperationen<br />
[Quelle: eigene Darstellung]<br />
Nordrhe<strong>in</strong>, VoP<br />
Derzeitige Modellprojekte <strong>in</strong> der Diabetesversorgung – nur Teile e<strong>in</strong>es qualitätsgesicherten<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> verwirklicht<br />
Um die Diabetesversorgung <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> zu verbessern, wurden <strong>in</strong> den letzten<br />
Jahren zahlreiche regionale Diabetesvere<strong>in</strong>barungen zwischen den Krankenkassen<br />
und den Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igungen <strong>in</strong> Form von Strukturverträgen (§ 73a SGB<br />
V) oder Modellvorhaben (§ 63 SGB V) abgeschlossen. Ziel dieser Verträge ist es,<br />
durch e<strong>in</strong>e qualitätsgesicherte, <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äre und <strong>in</strong>tegrative Versorgungsverbesserung<br />
von Diabetikern die Ziele der St. V<strong>in</strong>cent Deklaration zukünftig zu erreichen.<br />
Die derzeitigen Strukturverträge und Modellprojekte zur Diabetikerversorgung werden<br />
von den Vertragspartnern bereits als erfolgreiche <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme<br />
bezeichnet [Gerst, 2001]. Diese Modellprojekte stellen ke<strong>in</strong>e solche Programme<br />
nach der anfangs festgelegten Def<strong>in</strong>ition e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> dar.
Seite 42<br />
Bisher implementieren diese Modellprojekte nur e<strong>in</strong>zelne Komponenten e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programms.<br />
Anhand der drei Generationen von Diabetesverträgen (Tabelle 10) lassen sich die<br />
kritischen Bereiche der bisher regional begrenzten Modellprojekte darstellen.<br />
Tabelle 10: Drei Generationen von Diabetesverträgen<br />
1. Generation<br />
Versorgungsansatz Beispiele<br />
Zentralisierte Diabetiker – Versorgung <strong>in</strong><br />
diabetologischen Schwerpunktpraxen<br />
2. Generation Strukturierte Kooperation <strong>in</strong> der<br />
vertragsärztlichen Versorgung über<br />
def<strong>in</strong>ierte Versorgungsaufträge für den<br />
Hausarzt und der diabetologischen<br />
Schwerpunktpraxis<br />
3. Generation Verzahnung von ambulanter und<br />
stationärer Versorgung mit Hilfe<br />
sektorenübergreifender Budgets und<br />
Entgeltsystematiken<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an AOK Bundesverband]<br />
AOK Brandenburg und Sachsen 1993<br />
AOK Thür<strong>in</strong>gen und Südwürtemberg 1998<br />
BEK im Gebiet Westfalen-Lippe 1998<br />
BKK Nordrhe<strong>in</strong> 1998<br />
AOK Sachsen-Anhalt und Thür<strong>in</strong>gen 2000<br />
Die erste Generation von Diabetesvere<strong>in</strong>barungen führte zu e<strong>in</strong>er zentralisierten Diabetikerversorgung<br />
<strong>in</strong> diabetologischen Schwerpunktpraxen. Mit dieser Vorgehensweise<br />
konnten die versorgungspolitischen Ziele e<strong>in</strong>er flächendeckenden Qualitätsverbesserung<br />
<strong>in</strong> der Diabetikerversorgung nicht erreicht werden.<br />
Ursachen dafür s<strong>in</strong>d:<br />
• Fehlende vertragliche E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung der Hausärzteschaft<br />
• Unzureichende Kooperation zwischen Hausärzten und diabetologischen Schwerpunktpraxen<br />
• E<strong>in</strong>satz von Diagnose- und Therapiemaßnahmen losgelöst vom <strong>in</strong>dividuellen<br />
Krankheitsbild des e<strong>in</strong>zelnen Patienten<br />
• Fehlende Qualitätssicherung<br />
• Re<strong>in</strong> quantitative und ke<strong>in</strong>e qualitätsgekoppelten Vergütungsanreize<br />
• Die angestrebte Versorgungsverbesserung sollte durch die Def<strong>in</strong>ition von Schnittstellen<br />
und Überweisungsrout<strong>in</strong>en erreicht werden ohne gezielte Implementierung<br />
e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie <strong>in</strong> der Regelversorgung
Seite 43<br />
Patienten wurden unter diesen Vere<strong>in</strong>barungen von ihren Hausärzten vermehrt unter<br />
Umgehung der Schwerpunktpraxis <strong>in</strong> Krankenhäuser e<strong>in</strong>gewiesen, um Abwanderungen<br />
der Patienten zu den Schwerpunktpraxen zu verh<strong>in</strong>dern. Vorhandene Versorgungsdefizite<br />
verfestigten sich dadurch, dass Therapiemaßnahmen nicht systematisch<br />
und <strong>in</strong>dividuell auf den e<strong>in</strong>zelnen Patienten abgestimmt erfolgten. Die Verträge<br />
der ersten Generationen führten schließlich zu e<strong>in</strong>er dauerhaften Konzentration e<strong>in</strong>er<br />
hochwertig versorgten aber sehr ger<strong>in</strong>gen Patientenzahl <strong>in</strong> der Schwerpunktpraxis<br />
[AOK Bundesverband].<br />
In den Diabetesverträgen der 2. Generation wird über def<strong>in</strong>ierte Versorgungsaufträge<br />
für den Hausarzt und die Schwerpunktpraxis e<strong>in</strong>e strukturierte Kooperation <strong>in</strong> der<br />
vertragsärztlichen Versorgung angestrebt. Für Diabetes bezogene mediz<strong>in</strong>ische Parameter<br />
werden Behandlungskorridore def<strong>in</strong>iert, die Überweisungen vom Hausarzt<br />
zur Schwerpunktpraxis sowie die Rücküberweisung zum Hausarzt vertraglich festlegen.<br />
E<strong>in</strong>e regelmäßige vollständige standardisierte Dokumentation ist mit der Honorierung<br />
des Arztes verbunden. Erste Evaluationen dieser Modellprojekte ergaben<br />
jedoch:<br />
• Vorgeschriebene Überweisungen an andere Versorgungsebenen wurden ohne<br />
Angabe von Gründen nicht durchgeführt<br />
• Wichtige mediz<strong>in</strong>ische Zielwerte, wie z.B. die Zielblutdruckwerte wurden häufig<br />
nicht erreicht<br />
• E<strong>in</strong>e regelmäßige Dokumentation bezüglich des Diabetes fand nur bei e<strong>in</strong>er M<strong>in</strong>derheit<br />
der Patienten statt<br />
Aus diesen Gründen sollten die derzeitigen Modellprojekte bei e<strong>in</strong>er Weiterführung<br />
als <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme daher entsprechend den Empfehlungen des<br />
Gutachtens ergänzt bzw. neu strukturiert werden:<br />
1. Standardisierung durch evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Ziel des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist es, evidenzbasierte Therapie<strong>in</strong>halte flächendeckend<br />
e<strong>in</strong>zuführen und e<strong>in</strong>e systematische Verbreitung und Anwendung evidenzbasierter<br />
mediz<strong>in</strong>ischer Leitl<strong>in</strong>ien zu erreichen.<br />
In den Modellprojekten zur Diabetesversorgung f<strong>in</strong>det der vertraglich festgelegte E<strong>in</strong>satz<br />
von evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien nicht statt. Leitl<strong>in</strong>ien werden von den Vertrags-
Seite 44<br />
partnern nicht zur Verfügung gestellt. Ebensowenig werden Patientenleitl<strong>in</strong>ien und<br />
<strong>in</strong>dividuellen Patiententherapieempfehlungen verwendet. Vielmehr steht das "op<strong>in</strong>ion-based"<br />
- <strong>Management</strong> des e<strong>in</strong>zelnen Patienten durch den Arzt im Vordergrund.<br />
2. Regelmäßige Evaluation<br />
Für die Strukturverträge nach § 73a SGB V ist ke<strong>in</strong>e Evaluation vorgeschrieben. Ohne<br />
e<strong>in</strong>e Evaluation der Prozess- und Ergebnisqualität kann ke<strong>in</strong>e systematische<br />
Qualitätsverbesserung der Versorgung erzielt werden, denn Problembereiche und<br />
Fehlentwicklungen werden nicht frühzeitig erkannt, so dass im S<strong>in</strong>ne e<strong>in</strong>es kont<strong>in</strong>uierlichen<br />
Verbesserungsprozesses rechtzeitig steuernd e<strong>in</strong>gegriffen werden könnte.<br />
Für e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm sollte bereits für e<strong>in</strong>e Akkreditierung e<strong>in</strong><br />
Evaluationskonzepte für e<strong>in</strong>e spätere Evaluierung des Programms vorgelegt werden.<br />
3. Transparenz durch Benchmark<strong>in</strong>g<br />
Der größte Anreiz zur kont<strong>in</strong>uierlichen Qualitätsverbesserung geht von der Veröffentlichung<br />
der Programmergebnisse aus [HEDIS; http://www.ncqa.org]. Bei den Strukturverträgen<br />
und Modellvorhaben ist e<strong>in</strong> derartiges Benchmark<strong>in</strong>g nicht vorgesehen.<br />
Der Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen bemängelt,<br />
dass derartige Modellprojekte häufig nur zur Profilierung e<strong>in</strong>zelner Kassen dienen<br />
und aus Wettbewerbsgründen die von den e<strong>in</strong>zelnen regionalen Vertragspartnern<br />
gewonnenen Erkenntnisse zur Versorgungsverbesserung entweder überhaupt nicht<br />
oder nur verzögert bzw. partiell transparent gemacht werden [Sachverständigenrat-<br />
Gutachten 2000/2001, Band III].<br />
4. Def<strong>in</strong>ition von Implementierungsstrategien<br />
Durch gezielte Implementierungsstrategien lässt sich die Anwendung von Leitl<strong>in</strong>ienempfehlungen<br />
deutlich verbessern. Dazu gehören beispielsweise der systematische<br />
E<strong>in</strong>satz von spezifischen Rem<strong>in</strong>dern und gezielten Patienten- und Ärzte<strong>in</strong>formationen,<br />
<strong>in</strong>teraktive Fortbildungen, Entscheidungsunterstützung (siehe auch Kapitel 3 bis<br />
9). In den Strukturverträgen bzw. Modellvorhaben ist e<strong>in</strong>e systematische Anwendung<br />
von Implementierungsstrategien nicht vorgesehen.
Seite 45<br />
5. Dokumentation mit Rückmeldung der Ergebnisse<br />
Grundlage für e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist die Möglichkeit e<strong>in</strong>er unverschlüsselten,<br />
d.h. patienten- und arztbezogenen Dokumentation und Datenweiterleitung von<br />
krankheitsspezifischen Prozess- und Ergebnis<strong>in</strong>dikatoren an e<strong>in</strong>e zentrale Koord<strong>in</strong>ierungsstelle,<br />
wie z.B. dem Programmanbieter. Nur wenn patientenspezifische Daten<br />
zur Verfügung stehen, kann systematisch und zielgerichtet <strong>in</strong>dividuell unterstützend<br />
und steuernd <strong>in</strong> den Versorgungsprozess e<strong>in</strong>gegriffen werden und entsprechende<br />
Rem<strong>in</strong>der und gezielte Informationen zur Verfügung gestellt werden. In den Modellprojekten<br />
erfolgt die Dokumentation und Datenweitergabe an die Kostenträger weiterh<strong>in</strong><br />
pseudonymisiert. Damit ist ke<strong>in</strong>e strukturierte und patienten<strong>in</strong>dividuelle Unterstützung<br />
zur systematischen Qualitätsverbesserung der chronisch Kranken möglich.<br />
In den derzeitigen Modellprojekten fehlen wesentliche Komponenten e<strong>in</strong>es qualitätsgesicherten<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>. Daher besteht bei ihnen die Gefahr e<strong>in</strong>es<br />
„Sche<strong>in</strong>“- <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, mit dem die bestehende defizitäre Versorgung bei<br />
chronischen Erkrankungen, die durch e<strong>in</strong> Nebene<strong>in</strong>ander von Über-, Unter- und<br />
Fehlversorgung geprägt ist, eher <strong>in</strong>tensiviert und um bislang nicht erstattungsfähige<br />
wirkungslose Leistungen ergänzt wird. E<strong>in</strong>e systematische flächendeckende Qualitätsverbesserung<br />
<strong>in</strong> den Kernbereichen der Versorgung chronisch Kranker kann von<br />
den derzeitigen regional begrenzten Modellprojekten nicht erwartet werden.<br />
1.5.2 Private Krankenversicherung<br />
In der Privaten Krankenversicherung hat das Thema <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> seit kurzer<br />
Zeit e<strong>in</strong>e wichtige strategische Dimension. Immer mehr private Krankenversicherungsträger<br />
räumen dem <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> oberste Priorität e<strong>in</strong>. Durch die E<strong>in</strong>führung<br />
von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen für ihre Vollversicherten möchte<br />
man möglichst als "early adopter" Wettbewerbsvorteile gegenüber dem Konkurrenten<br />
aufbauen. Begünstigt und beschleunigt wird diese Entwicklung auf dem Markt für<br />
Privatversicherte dadurch, dass der Markt im Grunde genommen von der Gesetzgebungsentwicklung<br />
zur E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen unabhängig<br />
ist. Die z.Zt. <strong>in</strong>tensiv <strong>in</strong> der Gesetzlichen Krankenversicherung geführten aktuellen<br />
gesundheitspolitischen Diskussionen und die damit verbundenen Unsicherheiten<br />
berühren die Private Krankenversicherung weit weniger. Auch gibt es nicht das Prob-
Seite 46<br />
lem der negativen Risikoselektion, d.h., dass Private Krankenversicherer mit guten<br />
Programmen für chronisch Kranke ke<strong>in</strong> Wettbewerbsnachteil durch die Attrahierung<br />
weiterer chronisch Kranker haben. Im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung<br />
kann e<strong>in</strong>e private Krankenversicherung bereits chronisch Erkrankte als Versicherte<br />
ablehnen oder risikoäquivalente Prämien verlangen. So kann sich die Private<br />
Krankenversicherung auf die strategische Bedeutung des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> für<br />
die eigene Unternehmensentwicklung konzentrieren.<br />
Eigene Abteilungen für Gesundheitsmanagement haben daher mittlerweile fast alle<br />
privaten Krankenversicherungsunternehmen geschaffen. Trotzdem steht auch <strong>in</strong> der<br />
Privaten Krankenversicherung die E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
noch am Anfang. Von den 52 Privatversicherungsunternehmen <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong><br />
bieten nach den Erkenntnissen der Autoren bisher nur fünf Versicherungen <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> an (Stand Juli 01). E<strong>in</strong>en Überblick gibt Tabelle 11. An erster Stelle<br />
stehen auch hier Programme für Diabetes und Asthma. Die meisten der Krankenversicherer<br />
haben jedoch bereits e<strong>in</strong>zelne Komponenten e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
wie z.B. sogenannte Telefonberatungen <strong>in</strong> Form von Hotl<strong>in</strong>es oder Telemanagement<br />
implementiert, die jeweils <strong>in</strong> Kooperation mit kommerziellen Gesundheitsdienstleistern<br />
durchgeführt werden. Da es sich auch <strong>in</strong> der Privaten Krankenversicherung<br />
bei den derzeit angebotenen <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen meist noch<br />
um Pilotversuche handelt, liegen Evaluationsdaten bisher nicht vor.<br />
Tabelle 11: Angebote von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen <strong>in</strong> der Privaten Kran<br />
kenversicherung <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong><br />
Krankenversicherer<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programm<br />
Kooperationspartner<br />
Vere<strong>in</strong>te Krankenversicherung Diabetes, Asthma, Innovacare GmbH,<br />
Universität München<br />
Mannheimer Krankenversicherung Diabetes n. b.<br />
Hanse Merkur Diabetes GesundheitScout24<br />
W<strong>in</strong>terthur Krankenversicherung Diabetes, Asthma Medvantis GmbH<br />
DKV Diabetes n. b.<br />
Deutscher R<strong>in</strong>g Krankenversicherung Diabetes<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
n. b.
Seite 47<br />
Die Vere<strong>in</strong>te Krankenversicherung spielte e<strong>in</strong>e Vorreiterrolle <strong>in</strong> der Privaten Krankenversicherung<br />
bei der E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen. 1997<br />
legte sie als erste Private Krankenversicherung e<strong>in</strong> Programm für Asthmakranke auf,<br />
welches anfänglich als regionales Projekt <strong>in</strong> Bayern startete, aufgrund der Ergebnisse<br />
und des Erfolges aber seit 1999 bundesweit angeboten wird. Die Vere<strong>in</strong>te führte<br />
das Programm <strong>in</strong> Kooperation mit dem Gesundheitsdienstleister Innovacare (München)<br />
durch, die wissenschaftliche Begleitung erfolgte durch die Universität München.<br />
300 Patienten wurden <strong>in</strong> das Programm aufgenommen. Ziel war es, Asthmaanfälle<br />
frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu behandeln, die Schwere und<br />
Häufigkeit von Atemnotzuständen und Hustenattacken zu reduzieren, die Hilfsmittel -<br />
Compliance sowie die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.<br />
In den Inhalten des Programms setzte man v.a. auf <strong>in</strong>dividuelle persönliche Betreuung<br />
der Patienten. E<strong>in</strong>e gebührenfreie europaweite Hotl<strong>in</strong>e mit asthmageschulten<br />
Mitarbeitern wurde e<strong>in</strong>gerichtet. Der behandelnde Arzt wurde im aktiven Dialog mit<br />
e<strong>in</strong>bezogen, die Behandlung mit ihm abgestimmt.<br />
Als Ergebnis konnten Asthmaanfälle mit akuter Atemnot um 58 %, asthmabed<strong>in</strong>gte<br />
Arbeitsunterbrechungen um 30 % reduziert werden. Kurzfristige Krankenhausaufenthalte<br />
(unter 20 Tagen) g<strong>in</strong>gen um 80 %, längere und kürzere Krankenhausaufenthalte<br />
zusammen um 62 % zurück, während sie <strong>in</strong> der Vergleichsgruppe sogar angestiegen<br />
s<strong>in</strong>d [O.V., Ärzte Zeitung - Onl<strong>in</strong>e vom 26.02.2001]. Basierend auf e<strong>in</strong>er Patientenbefragung<br />
der Programmteilnehmer stieg die Lebensqualität um 10 % an. Ebenfalls<br />
konnte die Hilfsmittel - Compliance der Patienten erhöht werden. So besasen<br />
(basierend auf Teilnehmerbefragungen) zu Beg<strong>in</strong>n an die Hälfte der Patienten e<strong>in</strong><br />
Peak- Flow- Meter, aber nur jeder zweite von diesen benutzte es auch. Am Ende<br />
maßen ca. 75 % der Teilnehmer regelmäßig ihren Peak– Flow Wert. Genauso wurde<br />
e<strong>in</strong> Asthmatagebuch anfänglich nur von 8 % der Teilnehmer geführt, am Ende führten<br />
es ca. 85 % [Schaumburg et al., 1999].<br />
Im Sommer 2000 startete die Vere<strong>in</strong>te Krankenversicherung basierend auf dem<br />
PROSIT ® - Projekt <strong>in</strong> Bayern e<strong>in</strong> zunächst für zwei Jahre geplantes Diabetes - Mo-<br />
dellprojekt zur <strong>in</strong>tegrierten Versorgung [http://www.prosit.de]. Ziel ist es, neben der<br />
Kostenwirksamkeit die Optimierung der Diabetesbehandlung und die Lebensqualität<br />
der Diabetespatienten zu verbessern, aber auch die Eigenverantwortung der Patienten<br />
zu stärken. Dabei steht <strong>in</strong> diesem Modellprojekt die <strong>in</strong>tegrierte Versorgung mit
Seite 48<br />
dem Zusammenbr<strong>in</strong>gen aller im Behandlungsprozess Beteiligten im Vordergrund.<br />
Die wissenschaftliche Begleitung erfolgt durch die Universität München. Inhalte des<br />
Programms s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong> Qualitätsmanagement, wie regelmäßige Qualitätszirkel, Fallkonferenzen<br />
und Quartalsauswertungen für den Arzt, um den Stand der Therapie für ihn<br />
transparent zu machen. Schulungsmaterial und Hilfsmittel, wie Blutdruck- und Blutzuckermessgerät,<br />
der Gesundheitspass Diabetes der Deutschen Diabetes Gesellschaft<br />
und e<strong>in</strong> Er<strong>in</strong>nerungsservice wurden dem Patienten zur Verfügung gestellt sowie<br />
e<strong>in</strong>e Hotl<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>gerichtet. Der Arzt erhält e<strong>in</strong>en f<strong>in</strong>anziellen Ausgleich für den Dokumentationsaufwand.<br />
Die Mannheimer Krankenversicherung bietet ihren, im Durchschnitt jungen, Vollversicherten<br />
seit 01.07.99 e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm für Diabetes an. Ziel<br />
ist auch hier, die Behandlung erkrankter Diabetiker zu optimieren, der Krankheit vorzubeugen<br />
und Krankheitszeichen frühzeitig zu erkennen sowie Kosten zu senken.<br />
Die Versicherten der Mannheimer werden durch Anschreiben über das Programm<br />
<strong>in</strong>formiert. Die E<strong>in</strong>schreibung erfolgt dann anhand verschiedener Parameter (z.B.<br />
Alter, Vorerkrankungen). Inhalte s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>heitliche Behandlungsleitl<strong>in</strong>ien, festgelegte<br />
Zeit<strong>in</strong>tervalle für rout<strong>in</strong>emäßige Vorsorgeuntersuchungen, Überwachung von wichtigen<br />
Laborparametern, regelmäßige Fuß<strong>in</strong>spektionen und Augenh<strong>in</strong>tergrunduntersuchungen.<br />
Informationen, Aufklärung, Schulungen, Prävention, Fortbildungen und<br />
Qualitätssicherung s<strong>in</strong>d weitere Komponenten des Programms.<br />
Die HanseMerkur Krankenversicherung bietet seit Juli 2001 ihren Versicherten e<strong>in</strong><br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm Diabetes an. Das Programm wird <strong>in</strong> Zusammenarbeit<br />
mit dem Dienstleister GesundheitScout24 durchgeführt. Die Ziele des Programms<br />
s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e adäquate mediz<strong>in</strong>ische Versorgung der Betroffenen, die Vermeidung<br />
von Über- und Unterversorgung sowie die Reduktion von Komplikationen und<br />
Folgeerkrankungen. Damit sollen schließlich Kostene<strong>in</strong>sparungen erreicht werden.<br />
E<strong>in</strong>schreiben können sich vollversicherte Patienten mit Typ 2 Diabetes im Alter von<br />
40 - 75 Jahren. E<strong>in</strong>gesetzt werden evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien, schriftliche und telefonische<br />
Kontakte, Informationen und Vorträge. E<strong>in</strong>e wissenschaftliche Begleitung f<strong>in</strong>det<br />
nicht statt. E<strong>in</strong>e Evaluation wird <strong>in</strong>tern <strong>in</strong> Qualitätszirkeln durchgeführt.
1.5.3 Kommerzielle Gesundheitsdienstleister:<br />
Seite 49<br />
Kommerzielle Serviceanbieter im deutschen Gesundheitsmarkt erhoffen sich vom<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> große Zukunftspotenziale. In den letzten fünf Jahren ist e<strong>in</strong>e<br />
rasante Entwicklung im Servicebereich auf dem deutschen Gesundheitsmarkt zu beobachten<br />
gewesen, <strong>in</strong> der zahlreiche Neugründungen von Dienstleistern stattfanden.<br />
Dabei bieten momentan Serviceanbieter vor allem mit dem Betreiben von Call- Centern<br />
und im sogenannte e-Health Bereich (onl<strong>in</strong>e Gesundheitsservices) mit webbasierten<br />
Gesundheitsportalen ihre Dienste an. Hier konzentriert sich derzeit noch<br />
der Markt. Endkunden s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> der Regel die Kostenträger, d.h. die Krankenversicherungen,<br />
<strong>in</strong> deren Auftrag Serviceanbieter agieren, <strong>in</strong>dem sie ihnen die operative<br />
Durchführung ihrer Gesundheits- Telefonservices oder eService - Portale übertragen.<br />
Aber auch Leistungserbr<strong>in</strong>ger und Patienten selbst werden als Kunden angesprochen.<br />
Zur Zeit f<strong>in</strong>det <strong>in</strong> der Branche e<strong>in</strong>e strategische Neupositionierung dieser Unternehmen<br />
statt. Man kommt zu der Erkenntnis, dass man alle<strong>in</strong> mit dem Betreiben<br />
von Call- Centern und onl<strong>in</strong>e - Gesundheitsportalen zukünftig nicht ausreichend positioniert<br />
ist. Stärkere <strong>in</strong>haltliche Aufrüstungen des Angebotes s<strong>in</strong>d unerlässlich. Nach<br />
E<strong>in</strong>schätzungen von Branchenteilnehmern wird hier e<strong>in</strong> Konzentrationsprozess <strong>in</strong><br />
dem derzeit unübersichtlichen Markt e<strong>in</strong>setzen.<br />
Aufgaben, die von e<strong>in</strong>em Gesundheitsdienstleister als Kooperationspartner im Rahmen<br />
e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> übernommen werden können, s<strong>in</strong>d:<br />
• Aufklärung und Information von Patienten und Ärzten über das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programm<br />
• Bereitstellung von krankheits- wie auch nicht krankheitsspezifischen Informationen<br />
für Patienten wie Professionen (z.B. Onl<strong>in</strong>e- Datenbanken)<br />
• Die Entwicklung von Prozessabläufen für die am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
Beteiligten<br />
• Mithilfe bei Aufbereitung und Verteilung von Leitl<strong>in</strong>ien an beteiligte Ärzte und Patienten<br />
(auf CD ROM, im Internet etc.)<br />
• Unterstützung beim Aufbau und der Vernetzung von Datenbanken der am <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Beteiligten<br />
• Entwicklung und Implementierung von Patienten- und Ärzte<strong>in</strong>formationssystemen<br />
und Rem<strong>in</strong>der - Systemen<br />
• Durchführung von Rem<strong>in</strong>dern
Seite 50<br />
• Bereitstellung von Produkten zur Stärkung der Compliance der im Programm e<strong>in</strong>geschriebenen<br />
Patienten (Newsletter, Gesundheits- Tipps, Angebote für telefonische<br />
Rückfragemöglichkeiten etc.)<br />
• Betreuung von Patienten und Ärzten über Call- Center, E- Mail Anfragemöglichkeiten<br />
o. ä. bei auftretenden Rückfragen oder Schwierigkeiten<br />
• Datenmanagement (unter E<strong>in</strong>halt des vorgeschriebenen Datenschutzes) von <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programmen<br />
Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> können diese Leistungen nur e<strong>in</strong>e Unterstützung der Aufgaben<br />
der Ärzte und Krankenkassen se<strong>in</strong>, diese jedoch nicht im Ansatz ersetzen. Die<br />
Entwicklung der Inhalte des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong>e ärztliche Aufgabe. Die<br />
Entwicklung geeigneter Umsetzungsstrategien wie z.B. Patientenschulungen, Fortbildungen<br />
und Er<strong>in</strong>nerungsschreiben setzt hohe mediz<strong>in</strong>ische Kompetenzen voraus.<br />
Die Krankenkasse können bei der Wahrnehmung dieser Aufgaben durch kommerzielle<br />
Anbieter nur unterstützt und entlastet werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 51<br />
2 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten bei<br />
ausgewählten Erkrankungen im <strong>in</strong>terna-<br />
tionalen Bereich<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme <strong>in</strong> den USA setzen zunehmend auf e<strong>in</strong>e sektorenübergreifende,<br />
evidenzbasierte Rout<strong>in</strong>eversorgung chronisch Kranker. Um e<strong>in</strong>e<br />
systematische Versorgungsverbeserung zu erreichen, werden die traditionellen Versorgungsabläufe<br />
häufig neu strukturiert. Im Folgenden werden ausgewählte Programme<br />
beschrieben, denen e<strong>in</strong> systematischen Ansatz zur Verbesserung der Versorgungsqualität<br />
zugrunde liegt. Die Generalisierbarkeit der beschriebenen Ergebnisse<br />
wird durch die folgenden Überlegungen e<strong>in</strong>geschränkt:<br />
• Der E<strong>in</strong>fluss e<strong>in</strong>zelner Komponenten auf das mediz<strong>in</strong>ische Outcome und die Kosten-Effektivität<br />
ist <strong>in</strong> der Regel nicht evaluierbar, da die Programme Komb<strong>in</strong>ationen<br />
von Komponenten e<strong>in</strong>setzen. E<strong>in</strong>zelne Interventionen wie Schulungsprogramme<br />
für Patienten, ärztliche Fortbildung oder der E<strong>in</strong>satz von Patient Care<br />
Pathways (Cl<strong>in</strong>ical Pathways) im Krankenhaus s<strong>in</strong>d zwischenzeitlich gut untersucht<br />
und es liegt Evidenz für die Effektivität dieser Interventionen vor, sofern sie<br />
def<strong>in</strong>ierte Kriterien erfüllen [Dougherty et al., 2000; Lob et al., 2000; Cantillon,<br />
1999]. Andere Interventionen wie beispielsweise die meisten Maßnahmen des<br />
Organisationsmanagements s<strong>in</strong>d fast ausschließlich <strong>in</strong> Komb<strong>in</strong>ation mit anderen<br />
Komponenten evaluiert und es fehlen randomisierte und kontrollierte Studien.<br />
• Die Programme arbeiten teilweise mit kle<strong>in</strong>en Patientenpopulationen und kurzen<br />
Beobachtungszeiträumen<br />
• Die Programme s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> der Mehrzahl <strong>in</strong> den USA im Managed Care Umfeld implementiert.<br />
Zunehmend werden diese allerd<strong>in</strong>gs auch <strong>in</strong> den USA mit Leistungserbr<strong>in</strong>gern<br />
<strong>in</strong> E<strong>in</strong>zelleistungsvergütung umgesetzt. Die ersten Ergebnisse s<strong>in</strong>d<br />
ermutigend. Allerd<strong>in</strong>gs fehlen die Evaluationen großer Studien, da sie zur Zeit<br />
noch nicht abgeschlossen s<strong>in</strong>d. Dennoch ergeben sich Anhalte dafür, dass bei<br />
der Umsetzung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> mit e<strong>in</strong>zelnen Leistungserbr<strong>in</strong>gern <strong>in</strong><br />
E<strong>in</strong>zelleistungsvergütung die Vorteile des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, Verbesserung<br />
der Versorgungsqualität und Kostenstabilisierung der Versorgung, erreicht werden<br />
können [McCulloch et al., 2000].<br />
51
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 52<br />
2.1 Beispiel 1: Leitl<strong>in</strong>ienimplementierung und Orga-<br />
nisationsmanagement<br />
E<strong>in</strong> Beispiel für e<strong>in</strong> Programm zur Versorgungsverbesserung von Diabetikern, dem<br />
e<strong>in</strong> systematischer, strukturierter und populationsbezogener Ansatz zugrunde liegt,<br />
ist das Diabetes Roadmap Programm von Group Health Cooperative of Puget Sound<br />
[McCulloch et al., 1998 und 2000]. Es <strong>in</strong>tegriert die Implementierung evidenzbasierter<br />
Therapiepr<strong>in</strong>zipien <strong>in</strong> die Praxis mit strukturellen und organisatorischen Änderungen<br />
im Ablauf der Patientenversorgung. Zur Sicherstellung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie<br />
<strong>in</strong> der Praxis wurden evidenzbasierte Therapieleitl<strong>in</strong>ien sowie sechs verschiedene<br />
Implementierungsstrategien zur Unterstützung der behandelnden Ärzte erarbeitet<br />
(Tabelle 4). E<strong>in</strong> systematischer, patienten<strong>in</strong>dividueller Ansatz wird durch e<strong>in</strong> elektronisches<br />
Diabetesregister und Rem<strong>in</strong>der-System gewährleistet. Das Rem<strong>in</strong>der-<br />
System unterstützt zusätzlich zusammen mit e<strong>in</strong>er ambulanten Diabeteskrankenschwester<br />
(Tabelle 2) die Koord<strong>in</strong>ation von Therapie und Selbstmanagementmaßnahmen.<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Diabetes Roadmap.<br />
Rahmen: Health Ma<strong>in</strong>tenance Organisation.<br />
Zielerkrankung: Diabetes Mellitus.<br />
Anzahl Patienten: 15 000 Diabetiker.<br />
Patientenidentifikation: Arzneimittelverordnungen, Laboranforderungen, Krankenhausentlassungsdiagnosen<br />
(ICD-9).<br />
Interventionszeitraum: Bis zum Bericht 5 Jahre. Das Projekt läuft noch.<br />
Ziele des Programms: Die allgeme<strong>in</strong>e Zielsetzung ist die Verbesserung des Gesundheitszustandes,<br />
des kl<strong>in</strong>ischen Status, der Patientenzufriedenheit<br />
und die Senkung der Kosten für alle Diabetiker<br />
der Health Ma<strong>in</strong>tenance Organisation. Zu den spezifischen<br />
<strong>in</strong>termediären Zielen gehören: Erhöhung der Rate<br />
von Diabetikern, die e<strong>in</strong> regelmäßiges Ret<strong>in</strong>opathiescreen<strong>in</strong>g,<br />
regelmäßige Fuß<strong>in</strong>spektion und spezifisch zugeschnittene<br />
Informationen bzw. Schulungen erhalten. Regelmäßige<br />
Kontrollen von HbA1c und Mikroalbum<strong>in</strong>uriesc-<br />
52
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 53<br />
Programmstruktur:<br />
reen<strong>in</strong>g, e<strong>in</strong>e Senkung der HbA1c-Werte <strong>in</strong> den Normbereich<br />
und e<strong>in</strong>e erhöhte Patientenzufriedenheit.<br />
Es handelt sich um e<strong>in</strong>en systematischen, strukturierten<br />
und populationsbezogenen Ansatz <strong>in</strong> der primärärztlichen<br />
Versorgung, an der über 200 Hausarztpraxen teilnahmen.<br />
Komponenten: Diabetesregister (Tabelle 1).<br />
Vernetzte Computerarbeitsplätze.<br />
Rem<strong>in</strong>dersystem<br />
Reorganisation des Praxisablaufs und Entscheidungsunterstüzung<br />
durch:<br />
Chronic Care Cl<strong>in</strong>ic (Spezielle Diabetessprechstunde) und<br />
Unterstützung durch e<strong>in</strong> mobiles Expertenteam bestehend<br />
aus Diabetologen und spezieller Krankenschwester mit diabetologischer<br />
(Tabelle 2).<br />
Weiterbildung (Diabeteskoord<strong>in</strong>ator)<br />
Ergebnisse:<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien (Tabelle 3).<br />
Implementierungsstrategien für evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
(Tabelle 4).<br />
Unterstützung des Patientenselbstmanagements durch<br />
Arbeitsmaterialien, Informationsbriefe etc.<br />
Evaluationsstrategie für mediz<strong>in</strong>ische, ökonomische und<br />
psychosoziale Variablen.<br />
Zunahme der HbA1c-Kontrolle auf über 90% aller Diabetiker.<br />
Zunahme der Augenh<strong>in</strong>tergrunduntersuchungen von 46%<br />
auf ca. 67%.<br />
Mittlerer HbA1c für alle Diabetiker 7,58%.<br />
Zunahme der Fuß<strong>in</strong>spektionen von < 20% auf >50%<br />
(Abbildung 2).<br />
Zunahme des Screen<strong>in</strong>gs auf Mikroalbum<strong>in</strong>urie<br />
(Abbildung 3).<br />
Senkung der Raucherrate von 14% auf 10%.<br />
Hohe Patientenzufriedenheit.<br />
Ökonomische Ergebnisse (Tabelle 5):<br />
53
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 54<br />
S<strong>in</strong>ken der Krankenhause<strong>in</strong>weisungen von Diabetikern um<br />
17%.<br />
Verr<strong>in</strong>gerung der Gesamtaufenthaltstage im Krankenhaus<br />
von Diabetikern um 25%.<br />
Verr<strong>in</strong>gerung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer bei<br />
Krankenhause<strong>in</strong>weisung um 10%.<br />
Verr<strong>in</strong>gerung der Besuche beim Hausarzt um 6,6%.<br />
Verr<strong>in</strong>gerung der Überweisungsraten zu Spezialisten um<br />
23% (Im Durchschnitt wurde jeder Diabetiker e<strong>in</strong>mal weniger<br />
pro Jahr zum Spezialisten überwiesen).<br />
Zunahme der Medikamentenkosten um $11,20 aufgrund<br />
des verstärkten E<strong>in</strong>satzes von Metform<strong>in</strong>. Trotz dieser Zunahme<br />
der Arzneimittelkosten wurden pro Mitglied pro<br />
Monat E<strong>in</strong>sparungen von $62 realisiert.<br />
Kritik: Es handelt sich nicht um e<strong>in</strong>e kontrollierte oder randomisierte<br />
Studie. Der E<strong>in</strong>fluss von Faktoren, wie z.B. die Veröffentlichung<br />
von Programmergebnissen im Rahmen des<br />
HEDIS-Benchmark<strong>in</strong>gprojektes kann nicht abgeschätzt<br />
werden. Ebensowenig kann der E<strong>in</strong>fluss der e<strong>in</strong>zelnen<br />
Faktoren (Organisationsmanagement, Leitl<strong>in</strong>ienimplementierung,<br />
etc.) auf die Ergebnisse abgeschätzt werden. Das<br />
Programm wurde <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Managed Care Umgebung implementiert,<br />
so dass auf Arzneimittelverschreibungsdaten,<br />
Labordaten und Patientendaten e<strong>in</strong>fach zugegriffen werden<br />
konnte. Würde das Programm z.B. im Rahmen des<br />
deutschen Systems implementiert, so müssten die Voraussetzungen<br />
für e<strong>in</strong>e Vernetzung geschaffen werden oder<br />
durch entsprechende per fax / Post zu versendende<br />
Alternativen ersetzt werden. Erste derartige Versuche s<strong>in</strong>d<br />
im Rahmen des Programms bereits <strong>in</strong> den USA mit Leistungserbr<strong>in</strong>gern<br />
<strong>in</strong> E<strong>in</strong>zelleistungsvergütung erfolgreich<br />
durchgeführt worden. Die Autoren führen den Erfolg des<br />
Programms im Wesentlichen auf drei Faktoren zurück:<br />
54
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 55<br />
(1) Systematische, koord<strong>in</strong>ierte und evidenzbasierte Versorgung<br />
durch Implementierung von Maßnahmen zur<br />
Versorgungsverbesserung, Koord<strong>in</strong>ation und <strong>Management</strong><br />
der Versorgung (z.B. Leitl<strong>in</strong>ien, Entscheidungsunterstützung).<br />
(2) Stetige Zunahme der Kompetenz im niedergelassenen<br />
Bereich durch das Programm.<br />
(3) E<strong>in</strong> Rem<strong>in</strong>dersystem <strong>in</strong> unterschiedlichen Ausprägungen.<br />
Verbesserungspotenzial sehen die Autoren noch <strong>in</strong> der<br />
Unterstützung der Patienten im Selbstmanagement zur<br />
noch besseren Blutzuckere<strong>in</strong>stellung (e<strong>in</strong> Drittel der Patienten<br />
hat noch HbA1c-Werte > 8,0%) sowie im <strong>Management</strong><br />
des Fußulkus. Hier wurde trotz erhöhter Fuß<strong>in</strong>spektionsrate<br />
noch ke<strong>in</strong>e signifikante Reduktion <strong>in</strong> der Prävalenz<br />
von Fußulzera oder Amputationen erreicht. Allerd<strong>in</strong>gs<br />
ist die Laufzeit des Programms mit 5 Jahren auch noch zu<br />
kurz um Aussagen zur Verr<strong>in</strong>gerung von Spätschäden zu<br />
erlauben.<br />
Komponenten:<br />
Diabetesregister (Tabelle 1).<br />
Das Diabetesregister wurde im ersten Jahr als Hardcopy geführt, <strong>in</strong>dem die Daten<br />
per Fax oder Brief übermittelt wurden. Auch das Feedback wurde per Brief oder Fax<br />
quartalsweise übermittelt. Es spezifizierte pro Arzt die Namen der Patienten mit Diabetes<br />
Mellitus im Programm, den letzten Arzt / Patienten- Kontakt sowie die Ergebnisse<br />
von Untersuchungen wie Spiegelung des Augenh<strong>in</strong>tergrundes, HbA1c-Wert,<br />
etc. nach ca. 1 Jahr Laufzeit des Programms wurden alle Hausarztpraxen mit e<strong>in</strong>em<br />
PC ausgestattet, über den e<strong>in</strong> Onl<strong>in</strong>e- Register e<strong>in</strong>gerichtet wurde, das die E<strong>in</strong>speisung<br />
von Laborwerten und Rem<strong>in</strong>dern jederzeit erlaubt und täglich aktualisiert wird.<br />
Mit Hilfe des Programms kann vor jedem Patientenkontakt e<strong>in</strong>e zweiseitige Zusammenfassung<br />
der Therapie, Untersuchungsergebnisse und Therapieempfehlungen<br />
ausgedruckt werden, die als Gedächtnisstütze bei der Konsultation verwendet werden<br />
kann.<br />
55
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 56<br />
Tabelle 1: Diabetesregister<br />
Kategorie Datenelement Quelle<br />
demographische Daten Patientenstammdaten Datenbank zur Verwaltung der<br />
Patientendaten<br />
Vitalparameter Größe, Gewicht, Blutdruck, Oberflächenmaske zur<br />
Raucherstatus<br />
Datene<strong>in</strong>gabe<br />
Kardiale Daten Medikamentöse Therapie: Aspir<strong>in</strong>, Labor und Daten zur<br />
Laborwerte: Cholester<strong>in</strong>spiegel,<br />
LDL Cholester<strong>in</strong>, HDL Cholester<strong>in</strong><br />
und Triglyzeride<br />
Pharmakotherapie<br />
Nierenwerte ACE-Hemmer, Serum Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>, Labor und Daten zur<br />
Verhältnis von<br />
Microalbum<strong>in</strong>/Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong><br />
Pharmakotherapie<br />
Augenh<strong>in</strong>tergrundspiegelung Ergebnisse und Daten der letzten Datenbank zur Verwaltung der<br />
Augenh<strong>in</strong>tergrundspiegelung Patientendaten und Maske zum<br />
E<strong>in</strong>geben der ophthalmologischen<br />
Daten<br />
Fußpflege Ergebnisse und Daten der letzten Maske zur Datene<strong>in</strong>gabe der<br />
Fußuntersuchungen<br />
Ergebnisse der Fuß<strong>in</strong>spektion<br />
Blutzuckerkontrolle Laborwerte: HBA1c (%);<br />
Medikamentöse Therapie: orale<br />
Antidiabetika oder Insul<strong>in</strong>therapie<br />
Patientenschulung Initiierungsdatum e<strong>in</strong>zelner<br />
Elemente des<br />
Selbstmanagements wie z.B.<br />
Schulungen<br />
Servicenutzung ambulante Behandlung,<br />
Krankenhausaufenthalte,<br />
telefonische Kontakte<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an McCulloch et al., 1998]<br />
Labor und Daten zur<br />
Pharmakotherapie<br />
Maske der Datenbank der<br />
Patientenschulung<br />
Datenbank zur Verwaltung der<br />
Patientendaten<br />
56
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 57<br />
Abbildung 1: Rem<strong>in</strong>dersystem<br />
Group Health Cooperative of Puget Sound<br />
Datum: 01.10.97<br />
Patientennummer : 00000188<br />
Patientenstammdaten<br />
Name des Patienten: Brown, Betty<br />
Alter: 65<br />
Hausarzt: Payne, Thomas<br />
Kl<strong>in</strong>ische Vorgehensweise:<br />
Diabetes, Sekundärprevention kardialer Risikofaktoren<br />
Patientenspezifische Risikofaktoren und Rem<strong>in</strong>der:<br />
Kardiovaskuläre Rem<strong>in</strong>der<br />
Informationspaket erhalten?<br />
Aspir<strong>in</strong>?<br />
LDL Ausgangswert bei Aufnahme<br />
(Erfassung des LDL Ausgangswertes (nüchtern, ohne Medikation).<br />
Um e<strong>in</strong>en idealen Ausgangswert zu erhalten, wird e<strong>in</strong>e zweimalige Messung empfohlen.<br />
Das Programm wird Werte von (LDL < 100)oder (LDL < 130 und das Verhältnis von TC/HDL 8.0 1 wird e<strong>in</strong> Vorgehen gemäß der Leitl<strong>in</strong>ie zur Blutzuckerkontrolle vorgeschlagen<br />
BMI > 27.0?<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an McCulloch et al., 1998]<br />
In der üblichen Praxisrout<strong>in</strong>e, <strong>in</strong> der der Arzt- Patienten- Kontakt ca. 5 bis 10 M<strong>in</strong>uten<br />
dauert, kann auf die spezifischen Erfordernisse von chronisch Kranken nicht adäquat<br />
e<strong>in</strong>gegangen werden. Aus diesem Grund werden im Organisationsmanagement<br />
Neustrukturierungen von Praxisabläufen und Versorgungsprozessen vorgenommen.<br />
Im Diabetes Roadmap Programm wurden drei Interventionen implementiert (Tabelle<br />
2), die von Ärzten und Patienten positiv aufgenommen wurden.<br />
57
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 58<br />
Tabelle 2: Praxisreorganisation /Entscheidungsunterstützung<br />
Komponente Beschreibung<br />
Diabetes-Sprechstunde Für die Diabetikersprechstunde wird e<strong>in</strong> halber Tag im Praxisablauf für die<br />
Betreuung von 6 bis 10 Patienten reserviert. Jeder Patient erhält e<strong>in</strong>e<br />
systematische Evaluation (Anamnese, körperliche Untersuchung,<br />
Medikamentenanamnese und ggf. Korrektur), Unterstützung des<br />
Selbstmanagements durch Krankheitskoord<strong>in</strong>ator (Diabetesschwester), e<strong>in</strong><br />
ärztliches Gespräch zur Besprechung von Therapieplan und<br />
Untersuchungsergebnissen sowie e<strong>in</strong>e Gruppensitzung mit anderen<br />
Diabetikern, <strong>in</strong> der def<strong>in</strong>ierte Themen und von der Gruppe vorgeschlagene<br />
Probleme diskutiert werden können. Vorbereitung des Praxisteams auf die<br />
Entscheidungsunterstützung<br />
durch Experten<br />
Ambulante<br />
Diabeteskranken-<br />
Schwester<br />
(Krankheitskoord<strong>in</strong>ator)<br />
Sprechstunde ist essentiell!<br />
E<strong>in</strong> Team bestehend aus e<strong>in</strong>em Diabetologen und e<strong>in</strong>er Krankenschwester<br />
mit Zusatzausbildung besucht die Praxen nach e<strong>in</strong>em vere<strong>in</strong>barten Zeitplan<br />
<strong>in</strong> regelmäßigen Abständen und nimmt mit dem Hausarzt zusammen die<br />
Sprechstunde wahr. Das Team kann ggf. auch von e<strong>in</strong>er Hausarztpraxis<br />
angefordert werden. Für jeden Patienten s<strong>in</strong>d ca. 30 bis 40 M<strong>in</strong>uten<br />
Sprechzeit vorgesehen.<br />
Unterstützt das ambulante Diabetes Team und die Hausärzte <strong>in</strong> der<br />
Patientenschulung, Schulung und Nachkontrolle von Selbstmanagement-<br />
Techniken und organisatorischen Fragen.<br />
[Quelle: eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an McCulloch et al., 1998]<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien (Tabelle 3) s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e Voraussetzung für die Umsetzung<br />
e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie. Es besteht jedoch Evidenz dafür, dass die alle<strong>in</strong>ige<br />
Dissem<strong>in</strong>ation von Leitl<strong>in</strong>ien z.B. <strong>in</strong> gedruckter Form nicht ausreicht, um e<strong>in</strong>e Änderung<br />
im Therapie- und Verschreibungsverhalten von Ärzten bzw. im Selbstmanagementverhalten<br />
von Patienten auszulösen [Cabana et al., 1999; Klaz<strong>in</strong>ga et al., 1994].<br />
Das Diabetes Roadmap Programm setzt daher sechs unterschiedliche Implementierungsstrategien<br />
e<strong>in</strong> (Tabelle 4).<br />
Tabelle 3: Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien im Diabetes Roadmap Programm<br />
Leitl<strong>in</strong>ie Beschreibung<br />
Ret<strong>in</strong>opathiescreen<strong>in</strong>g Jährliche Spiegelung des Augenh<strong>in</strong>tergrundes vom Zeitpunkt der<br />
Diagnosestellung an (Typ 2 Diabetiker), bzw. 5 Jahre nach<br />
Diagnosestellung (Typ 1 Diabetiker)<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion Jährliche Inspektion der Füße ab Diagnosestellung (Typ 2) bzw. ab 5<br />
Jahre nach Diagnosestellung (Typ 1). Schulung von Patienten mit<br />
erhöhtem Risiko für die Entwicklung e<strong>in</strong>es Ulcus.<br />
Mikroalbum<strong>in</strong>uriescreen<strong>in</strong>g Jährliches Screen<strong>in</strong>g aller Diabetiker (12 bis 70 Jahre), die nicht bereits<br />
e<strong>in</strong>en ACE-Hemmer erhalten<br />
Aufklärung der Patienten über kardiologische Risikofaktoren und deren<br />
Verr<strong>in</strong>gerung, über HbA1c-Messung und Raucherprävention.<br />
Blutzuckermanagement Die Leitl<strong>in</strong>ie spezifiziert die Therapie (Sport, diätetische Therapie, orale<br />
Antidiabetika, Insul<strong>in</strong>) und enthält zusätszlich ausführliches Material zur<br />
Unterstüzung des Selbstmanagements wie z.B. Patientenarbeitsblätter.<br />
[Quelle: McCulloch et al., 1998]<br />
58
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 59<br />
Tabelle 4: Implementierungsstrategien für evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Intervention Beschreibung<br />
Klassische Fortbildung (Cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g Medical<br />
Education)<br />
Vorträge und Workshops zur Ret<strong>in</strong>opathie,<br />
Fußambulanz, Mikroalbumionuriescreen<strong>in</strong>g und<br />
Blutzuckermanagement<br />
Regelmäßige Arbeitsmittagessen für Praxen<br />
Fortbildung <strong>in</strong> Kle<strong>in</strong>gruppen und <strong>in</strong>dividuelle<br />
Fortbildung<br />
Feedback Der Patientenstatus ist jederzeit onl<strong>in</strong>e abrufbar,<br />
zusätzlich werden vierteljährliche<br />
patienten<strong>in</strong>dividuelle Berichte an den Hausarzt<br />
verschickt, die e<strong>in</strong> Benchmark<strong>in</strong>g der e<strong>in</strong>zelnen<br />
Praxis enthalten<br />
Coach<strong>in</strong>g durch Experten Diabetes Expertenteam bietet<br />
Entscheidungsunterstützung <strong>in</strong> der Praxis an<br />
Entscheidungsunterstützungssysteme Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> gedruckter Form<br />
und onl<strong>in</strong>e abrufbar<br />
Patientenunterstützung Spezifisch auf Stadien und Komplikationen<br />
zugeschnittene Materialien zur Unterstützung des<br />
Selbstmanagements<br />
[Quelle: McCulloch et al., 1998]<br />
Die Ergebnisse des Diabetes Roadmap Programms zeigen e<strong>in</strong>e deutliche Verbesserung<br />
der Prozessqualität. Insbesondere Abbildung 3 veranschaulicht den Zusammenhang<br />
mit der E<strong>in</strong>führung von Leitl<strong>in</strong>ien.<br />
Abbildung 2: Zunahme der regelmäßigen Fuß<strong>in</strong>spektionen nach<br />
Leitl<strong>in</strong>ienimplementierung<br />
Population <strong>in</strong> %<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Mai<br />
96<br />
Jun<br />
96<br />
Jul<br />
96<br />
Aug<br />
96<br />
Sep<br />
96<br />
Okt<br />
96<br />
Durchschnittliche Prozentzahl der Diabetes- Patienten bei denen e<strong>in</strong>e Fußuntersuchung vorgenommen wurde<br />
[Quelle: McCulloch et al., 1998]<br />
Nov<br />
96<br />
Dez<br />
96<br />
Monat und Jahr<br />
Jan<br />
97<br />
Feb<br />
97<br />
Mrz<br />
97<br />
Apr<br />
97<br />
Mai<br />
97<br />
Jun<br />
97<br />
59
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 60<br />
Abbildung 3: Zunahme des Mikroalbum<strong>in</strong>uriescreen<strong>in</strong>gs nach Leitl<strong>in</strong>ienimplementierung<br />
Durchgeführte<br />
Tests,n<br />
Monatliche Anzahl der durchgeführten Tests bei Diabetes-<br />
Patienten seit 1994<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
Jan 94<br />
Mrz 94<br />
[Quelle: McCulloch et al., 1998]<br />
Tabelle 5: Ökonomische Evaluation<br />
Mai 94<br />
Jul 94<br />
Sep 94<br />
Nov 94<br />
Jan 95<br />
Mrz 95<br />
Mai 95<br />
Jul 95<br />
Sep 95<br />
Implementierung der Mikroalbum<strong>in</strong>uria Leitl<strong>in</strong>ie<br />
Eigenes Labor verfügbar<br />
Monat und Jahr<br />
Nov 95<br />
Jan 96<br />
Mrz 96<br />
Mai 96<br />
Jul 96<br />
Sep 96<br />
Nov 96<br />
1995 1996 1997 Veränderung<br />
stationäre Aufwendungen/1000 289,9 259,3 240,6 -17%<br />
stationärer Aufenthalt <strong>in</strong> Tagen/1000 1311 1175 978<br />
-25,9%<br />
durchschnittlicher Aufenthalt <strong>in</strong> Tagen 4,52<br />
4,53<br />
4,07<br />
-10%<br />
Primäre Arztbesuche<br />
6,40<br />
5,91<br />
5,98<br />
-6,6%<br />
Spezialistenbesuche<br />
3,92<br />
3,09<br />
3,01<br />
-23%<br />
Notfallaufnahmen<br />
0,18<br />
0,20<br />
0,17<br />
Ke<strong>in</strong>e<br />
Gesamtkosten pro Patient und Monat $566 $541 $504 -11%<br />
davon Arzneimittelkosten<br />
[nach McCulloch et al., 2000]<br />
$70,16 - $81,36 +16%<br />
2.2 Beispiel 2: Organisationsentwicklung, E<strong>in</strong>satz<br />
von Informationstechnologie<br />
Das Lovelace Health Systems Episodes of Care Programm [Friedman 1996 und<br />
Friedman et al., 1998] ist e<strong>in</strong> systematisches, populationsbezogenes Programm zur<br />
Verbesserung von Qualität und Effektivität der Versorgung von Typ 2 Diabetikern.<br />
Dazu werden spezifische Interventionen e<strong>in</strong>gesetzt, die auf Leistungserbr<strong>in</strong>ger und<br />
Patienten zugeschnitten s<strong>in</strong>d. Arztbezogene Interventionen des Programms umfassen<br />
den E<strong>in</strong>satz evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien, die Bereitstellung e<strong>in</strong>es Informationstechnologie-basierten<br />
Entscheidungsunterstützungssystems, <strong>in</strong> das die Patientendatenverwaltung<br />
<strong>in</strong>tegriert ist, sowie e<strong>in</strong> quartalsweise erstellter, <strong>in</strong>dividueller Bericht für<br />
den e<strong>in</strong>zelnen Leistungserbr<strong>in</strong>ger. Zu den patientenbezogenen Interventionen gehö-<br />
60
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 61<br />
ren Schulungen, Rem<strong>in</strong>der-Systeme, spezielle Diabetessprechstunden und organisierte<br />
Diabetes-Tage. Zur Entwicklung e<strong>in</strong>es populationsbezogenen Ansatzes wurde<br />
folgendes Vorgehen gewählt:<br />
• Stratifizierung der Patienten <strong>in</strong> Risikogruppen, um Hochrisiko- Patienten bzw. Patienten<br />
mit dem Potenzial zur Entwicklung zu Hochrisiko- Patienten zu identifizieren.<br />
• Organisation von Maßnahmen der Sekundärprävention auf e<strong>in</strong>em kosteneffektiven<br />
Niveau, um die Funktionalität der Patienten zu erhalten und zu verbessern.<br />
• Organisation der Patientenversorgung auf e<strong>in</strong>em qualitativ hochwertigen und<br />
gleichzeitig kosteneffektiven Niveau.<br />
• Implementierung e<strong>in</strong>es Versorgungssystems (Netzes), das e<strong>in</strong>e kont<strong>in</strong>uierliche,<br />
qualitativ hochwertige und kosteneffektive Versorgung auch <strong>in</strong> ländlichen Gegenden<br />
sicherstellt.<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Lovelace Health Systems‘ EPISODES OF CARE Program.<br />
Rahmen: Managed Care Organisation.<br />
Zielerkrankung: Diabetes Mellitus Typ 2.<br />
Anzahl Patienten: nicht bekannt (zweitgrößte Managed Care Organisation <strong>in</strong><br />
New Mexico).<br />
Interventionszeitraum: Bis zum Bericht über 3 Jahre; Das Projekt läuft noch.<br />
Ziele des Programms: Die allgeme<strong>in</strong>e Zielsetzung ist der Anspruch, dass alle<br />
Diabetiker im Lovelace System <strong>in</strong> die Lage versetzt werden,<br />
ihren Diabetes so weit möglich eigenverantwortlich<br />
zu managen. Die Diabetikerversorgung sollte sich von professioneller<br />
Seite durch hohe Qualität und Kosten-<br />
Effektivität auszeichnen. Durch e<strong>in</strong>e verbesserte Blutzuckere<strong>in</strong>stellung<br />
sollten akute Komplikationen und Spätkomplikationen<br />
vermieden werden.<br />
Programmstruktur: Es handelt sich um e<strong>in</strong>en systematischen, strukturierten<br />
und populationsbezogenen Ansatz <strong>in</strong> der primärärztlichen<br />
Versorgung. Dazu wurde unter der Leitung e<strong>in</strong>es Hausarz-<br />
61
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 62<br />
tes und e<strong>in</strong>es Endokr<strong>in</strong>ologen e<strong>in</strong> Team aus Diabetes<br />
Schulungspersonal, Diätberater<strong>in</strong>nen, e<strong>in</strong>em Apotheker,<br />
e<strong>in</strong>em Qualitätsmanagementbeauftragten, e<strong>in</strong>em Case<br />
Manager, Verwaltungsmitarbeitern und Patienten gebildet.<br />
Das Team trifft sich zweimal monatlich um das Programm<br />
und se<strong>in</strong>e Ergebnisse zu evaluieren, Verbesserungsvorschläge<br />
umzusetzen und neue Ideen zu entwickeln.<br />
Komponenten: Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien (Tabelle 6) und Implementierung<br />
durch spezielle Fortbildungsangebote für Ärzte.<br />
Informationstechnologie- basiertes Entscheidungsunterstützungssystem<br />
(Tabelle 7).<br />
mit Patientendatenverwaltung<br />
Ergebnisse:<br />
Quartalsweiser Bericht an Leistungserbr<strong>in</strong>ger (Abbildung<br />
4).<br />
Organisationsmanagement (Reorganisation des Praxisablaufs<br />
und Entscheidungsunterstützung).<br />
Rem<strong>in</strong>der- System.<br />
Patientenschulung (Tabelle 10).<br />
Evaluation.<br />
Senkung der durchschnittlichen HbA1c-Werte der e<strong>in</strong>geschriebenen<br />
Diabetiker von 12.2% (1994) auf 10.4%<br />
(1996).<br />
Zunahme der Augenh<strong>in</strong>tergrunduntersuchungen von<br />
Kritik:<br />
47,3% (1994) auf ca. 53,2% (1996).<br />
Zunahme der Schulungen pro Patient von 52% auf 78%.<br />
Der E<strong>in</strong>fluss e<strong>in</strong>zelner Komponenten auf die Ergebnisse<br />
kann nicht evaluiert werden. Ebenso wenig kann der E<strong>in</strong>fluss<br />
von Faktoren, wie z.B. die Veröffentlichung von Programmergebnissen<br />
im Rahmen des HEDIS- Benchmark<strong>in</strong>gprojektes<br />
abgeschätzt werden. Das Programm<br />
wurde <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Managed Care Umgebung implementiert,<br />
so dass auf Arzneimittelverschreibungsdaten, Labordaten<br />
und Patientendaten e<strong>in</strong>fach zugegriffen werden konnte.<br />
62
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 63<br />
Würde das Programm z.B. im Rahmen des deutschen Systems<br />
implementiert, so müssten die Voraussetzungen für<br />
e<strong>in</strong>e Vernetzung geschaffen werden oder durch entsprechende<br />
per fax / Post zu versendende Alternativen ersetzt<br />
werden.<br />
Komponenten:<br />
Zur Vorbereitung der Leitl<strong>in</strong>ien wurde e<strong>in</strong>e umfangreiche Literaturrecherche durchgeführt.<br />
Auf dem Boden dieser Recherche wurden evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien an die<br />
Gegebenheiten von Lovelace Health Systems angepasst. Die Leitl<strong>in</strong>ien sollten klar,<br />
knapp und praxisrelevant se<strong>in</strong>. Folgende Themen wurden berücksichtigt:<br />
Tabelle 6: Inhalte der evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Inhalte der<br />
evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Diagnose und Beg<strong>in</strong>n der Therapie bei Diabetes Mellitus Typ 2<br />
<strong>Management</strong> des Typ 2 Diabetes ohne Insul<strong>in</strong><br />
<strong>Management</strong> des Typ 2 Diabetes mit Insul<strong>in</strong><br />
Screen<strong>in</strong>g und Therapie der diabetischen Nephropathie<br />
E<strong>in</strong>satz von ACE-Hemmern bei Prote<strong>in</strong>urie<br />
Screen<strong>in</strong>g und Weiterbehandlung der diabetischen Ret<strong>in</strong>opathie<br />
Neuropathiescreen<strong>in</strong>g<br />
Therapie der diabetesbed<strong>in</strong>gten Impotenz<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Friedman et al. 1998]<br />
Die elektronischen Entscheidungsunterstützungssysteme speichern Informationen zu<br />
den Patientenstammdaten, Anamnese, Radiologischen Untersuchungen, Laborergebnissen<br />
und diktierten Arztbriefen bzw. Zusammenfassungen zur Sprechstunde<br />
und zur Therapieplanung. Das System wurde ursprünglich als Entscheidungsunterstützungssystem<br />
für Ärzte geplant. Zunehmend wird es jedoch auch zur Strukturierung<br />
von Arzt- Patienten- Gesprächen und zur Patienten<strong>in</strong>formation durch den Arzt<br />
e<strong>in</strong>gesetzt.<br />
63
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 64<br />
Tabelle 7: Entscheidungsunterstützungs- und Patietendatenmanagement-System<br />
(Diabetes Patient Profile Screen)<br />
Komponenten Inhalte<br />
Therapieplan<br />
(treatment summary)<br />
Übersicht über den Therapieplan (Tabelle 8) mit Laborergebnissen,<br />
Anforderungen und erbrachten Leistungen im Programmablauf<br />
(Untersuchung des Augenh<strong>in</strong>tergrundes, durchgeführte oder noch<br />
durchzuführende Schulungen, Rem<strong>in</strong>der für den E<strong>in</strong>satz von ACE-Hemmern<br />
bei diagnostizierter Mikroalbum<strong>in</strong>urie, etc.)<br />
Leitl<strong>in</strong>ienübersicht Darstellung der wichtigsten Inhalte von Leitl<strong>in</strong>ien, die <strong>in</strong> der<br />
Diabetikersprechstunde besprochen werden sollten, Zielbereiche für<br />
Laborwerte wie HbA1c, Screen<strong>in</strong>gh<strong>in</strong>weise für Ret<strong>in</strong>opathie, Nephropathie,<br />
Hyperlipidämie und Hypertonie.<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion Zusammenfassung der Vorgehensweise, die bei der Fuß<strong>in</strong>spektion<br />
e<strong>in</strong>gehalten werden sollte, mit der Empfehlung alle 3 Monate e<strong>in</strong>e<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion durchzuführen und e<strong>in</strong>en jährlichen Gefäß- und Nervenstatus<br />
zu erheben.<br />
[Quelle: Friedman et al. 1998]<br />
Der Patiententherapieplan (Tabelle 8) ist e<strong>in</strong>e Übersicht über die nach Maßgabe der<br />
evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien durchzuführenden Therapie- und Untersuchungsmaßnahmen<br />
und die Frequenz ihrer Durchführung. Es werden Ergebnisse durchgeführter<br />
Untersuchungen und Rem<strong>in</strong>der bei nicht durchgeführten Maßnahmen bzw.<br />
bei Überschreitung von Grenzwerten angezeigt.<br />
Tabelle 8: Therapieplan<br />
Diabetiker-Versorgung:<br />
h dl HbA1c b i h MicroAugen- Schulung Chol HDL LDL TRG<br />
album<strong>in</strong>untersuchung Fällig X X X<br />
13.03.96 9,6 M<strong>in</strong>. 32 hoch 150<br />
23.09.95 9,4 Int. 185<br />
24.08.95 X<br />
14.09.94 X<br />
Chol = Cholerster<strong>in</strong>; HDL = high-density lipoprote<strong>in</strong> Cholester<strong>in</strong>; LDL = low-density lipoprote<strong>in</strong><br />
Int. h l= Intensiviertes i Ziel d. Blutzuckerwertes; M<strong>in</strong>. = M<strong>in</strong>imalziel d. Blutzuckerwertes; TRG= Triglyceride<br />
[Quelle: Friedman et al., 1998]<br />
Den Leistungserbr<strong>in</strong>gern geht vierteljährlich der Quartalsbericht zu. Er fasst die angeordneten<br />
Laborleistungen, Untersuchungen und Schulungen e<strong>in</strong>er Periode zusammen<br />
und zeigt den Vergleich der Therapieergebnisse, Screen<strong>in</strong>gs- und Überweisungsraten<br />
mit den Ergebnissen von Peers. Patienten, bei denen Untersuchungen<br />
nicht durchgeführt wurden oder deren Ergebnisse außerhalb des Zielbereichs liegen,<br />
werden am Ende des Berichts namentlich aufgeführt. Die Berichte dienen dem Patientenmanagement<br />
und der Qualitätssicherung und s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> ke<strong>in</strong>er Weise mit Vergütungsstrukturen<br />
verbunden.<br />
64
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 65<br />
Abbildung 4: Bericht für Leistungserbr<strong>in</strong>ger im Diabetes <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Episodes of Care – Provider-Bericht Diabetes Mellitus<br />
Name: Susan Cure Datum: 09.01.96<br />
Kriterien Standard Diabetes-<br />
Patienten total<br />
Patienten getestet<br />
total<br />
Anzahl <strong>in</strong>nerhalb<br />
des Standards<br />
Innerhalb des<br />
Standards<br />
prozentual<br />
Schulung Alle 2 Jahre 22 22 22 100,00<br />
Augenuntersuchung Jedes Jahr 22 15 15 68,18<br />
Glipizid nach Bedarf 1 1 1 100,00<br />
Glyburid nach Bedarf 0 0 0 0,00<br />
HbA1c
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 66<br />
Tabelle 9: Diabetessprechstunde (Focused Diabetes Cl<strong>in</strong>ic Visits)<br />
Inhalte der<br />
Diabetessprechstunde<br />
Diätberatung<br />
Insul<strong>in</strong>therapie<br />
Therapie mit oralen Antidiabetika<br />
Körperliche Bewegung<br />
Schulung<br />
Blutzuckerselbstmessung und Interpretation der Ergebnisse<br />
Screen<strong>in</strong>g auf Komplikationen<br />
Insul<strong>in</strong>nebenwirkungen und Unterzuckerungen<br />
Therapiebarrieren<br />
Therapieplan<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Friedman et al., 1998]<br />
E<strong>in</strong>e Säule des Selbstmanagements ist die Vermittlung von Informationen und Techniken<br />
im Rahmen von Schulungen. Im Lovelace Programm wurden folgende<br />
Schwerpunkte gesetzt:<br />
Tabelle 10: Komponenten der Diabetikerschulung<br />
Komponenten Inhalte<br />
Diabetes-Verständnis Beschreibung des normalen Blutzuckerstoffwechsels, die Rolle des Insul<strong>in</strong>s,<br />
Anzeichen und Symptome des Insul<strong>in</strong>mangels<br />
Psychologische Erörterung der normalen psychologischen Reaktionen auf die Diagnose<br />
Anpassungsreaktionen „Diabetes Mellitus“<br />
Selbstkontrolle Blut- und Harnzuckerselbstmessung sowie Messung von Ketonkörpern im<br />
Ur<strong>in</strong><br />
Ernährung Individuelle Zusammenstellung e<strong>in</strong>es Ernährungsplans durch e<strong>in</strong>e<br />
Diätberater<strong>in</strong><br />
Insul<strong>in</strong>therapie und Insul<strong>in</strong>typen, Dosierung, Injektionstechniken, Nebenwirkungen<br />
Dosisanpassung<br />
Orale Antidiabetika Medikamententypen, Dosierung, Nebenwirkungen<br />
Insul<strong>in</strong>reaktionen Video<br />
Notfälle Handlungsempfehlungen bei Insul<strong>in</strong>überdosierung oder vergessener<br />
Insul<strong>in</strong>dosis<br />
Körperliche Bewegung E<strong>in</strong> <strong>in</strong>dividuell angepasstes Übungsprogramm e<strong>in</strong>schließlich der idealen<br />
Frequenz, Intensität und bewegungs<strong>in</strong>duzierten Hypoglykämien<br />
[Quelle: Friedman et al., 1998]<br />
Die Schulungen wurden von speziellem Schulungspersonal von Lovelace Health Systems<br />
<strong>in</strong> den Arztpraxen durchgeführt. Um die Compliance zu verbessern wurden die<br />
Patienten zusätzlich mittels Brief oder Telefonanruf an noch ausstehende Untersuchungen<br />
(z.B. Augenh<strong>in</strong>tergrundspiegelung) er<strong>in</strong>nert (Rem<strong>in</strong>dersystem).<br />
66
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 67<br />
2.3 Beispiel 3: Evaluationsstrategien: Entwicklung<br />
von Indikatoren der Prozess- und Ergebnisquali-<br />
tät<br />
Das australische WESTCOP Programm [Scott et al., 2000] beschreibt die Implementierung<br />
e<strong>in</strong>es Programms für e<strong>in</strong> bevölkerungsbezogenes <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
<strong>in</strong> Queensland. Der Kreis hat 180 000 E<strong>in</strong>wohner, die durch 4 Internisten,<br />
150 Allgeme<strong>in</strong>ärzte und 2 Krankenhäuser versorgt werden. Im Rahmen des Programms<br />
wurden Leitl<strong>in</strong>ien für die Versorgung, Rehabilitation und Sekundärprävention<br />
des Herz<strong>in</strong>farktes entwickelt und implementiert. Zur Qualitätssicherung wurden Indikatoren<br />
der Prozess- und Ergebnisqualität für die stationäre und ambulante Betreuung<br />
entwickelt sowie e<strong>in</strong>e Datenbasis <strong>in</strong> der Schlüsselparameter der Prozess- und<br />
Ergebnisqualität gespeichert werden. Der E<strong>in</strong>fluss von Rem<strong>in</strong>der-Systemen auf die<br />
Versorgungsqualität soll getestet werden.<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: WESTCOP (West Moreton Coronary Outcomes Program):<br />
A disease management approach to coronary artery disease.<br />
Rahmen: Kreis <strong>in</strong> Neuseeland mit 180 000 E<strong>in</strong>wohnern, die von 4<br />
niedergelassenen Internisten, 150 Allgeme<strong>in</strong>mediz<strong>in</strong>ern<br />
und 2 Krankenhäusern versorgt werden.<br />
Zielerkrankung: Koronare Herzerkrankung.<br />
Anzahl Patienten: nicht bekannt.<br />
Patientenidentifikation: nicht sicher bekannt, wahrsche<strong>in</strong>lich über niedergelassene<br />
Ärzte und bei Krankenhause<strong>in</strong>weisungsdiagnose Herz<strong>in</strong>farkt.<br />
Interventionszeitraum: Bis zum Bericht 3 Jahre; Projekt wird fortgesetzt.<br />
Ziele des Programms: Verbesserung der Qualität und der mediz<strong>in</strong>ischen Ergebnisse<br />
der Gesundheitsversorgung bei e<strong>in</strong>er Erkrankung, die durch hohe Prävalenz,<br />
das Vorhandense<strong>in</strong> von evidenzbasierten Therapieleitl<strong>in</strong>ien, hohe Variation <strong>in</strong> der<br />
Therapie und e<strong>in</strong>em Potenzial zur Versorgungsverbesserung durch Verzahnung der<br />
stationären und ambulanten Therapie gekennzeichnet ist .<br />
67
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 68<br />
Programmstruktur: Es handelt sich um e<strong>in</strong>en systematischen, strukturierten,<br />
populations- und bevölkerungsbezogenen sowie sektorenübergreifenden<br />
Ansatz <strong>in</strong> der Versorgung von Patienten<br />
mit Koronarer Herzerkrankung.<br />
Komponenten: Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien (Tabelle 12).<br />
Feedback-System.<br />
Entwicklung von Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität<br />
(Tabelle 13).<br />
Evaluation.<br />
Ergebnisse: Senkung der Mortalität im Krankenhaus.<br />
Verr<strong>in</strong>gerung der stationären Aufenthaltsdauer.<br />
Erhöhung der Verschreibungsrate von Lipidsenkern.<br />
Verkürztes Zeit<strong>in</strong>tervall bis zur Lyse.<br />
Höhere Teilnahmeraten an Koronarsportprogrammen<br />
Höhere Compliance mit Ernährungsempfehlungen.<br />
Komponenten:<br />
E<strong>in</strong>e <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äre Arbeitsgruppe aus Krankenhausärzten, Ärzten des öffentlichen<br />
Gesundheitswesens und niedergelassenen Ärzten erarbeitete e<strong>in</strong>en populationsbezogenen<br />
Ansatz zur Verbesserung der Versorgungsqualität und der Ergebnisse für<br />
def<strong>in</strong>ierte Erkrankungen. Die Ziele des Programms für koronare Herzerkrankung s<strong>in</strong>d<br />
im Folgendem aufgeführt (<br />
Tabelle 11):<br />
Tabelle 11: Programmziele<br />
Ziel Spezifizierung<br />
1 Entwicklung e<strong>in</strong>es Modells zur sektorenübergreifenden Koord<strong>in</strong>ation der<br />
Akutversorgung, Rehabilitation und (Sekundär-)Prävention bei Patienten mit<br />
akutem Koronarsyndrom<br />
2 Planung und Implementierung e<strong>in</strong>er Datenbank zur Erfassung von Indikatoren<br />
der Prozess- und Ergebnisqualität<br />
3 Identifizierung von evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien und Anpassung an die lokalen<br />
Verhältnisse<br />
4 Entwicklung von Qualitäts<strong>in</strong>dikatoren für Evaluation und Feedback unter<br />
Berücksichtigung von Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
5 Evaluation des E<strong>in</strong>flusses von Leitl<strong>in</strong>ien und Feedback auf die<br />
Versorgungsverbesserung<br />
6 Sammeln von Informationen zur Abschätzung der Krankheitslast<br />
7 Entwicklung und Implementierung e<strong>in</strong>es Modells zur Akutversorgung und<br />
Rehabilitation bei Koronarer Herzerkrankung unter Berücksichtigung<br />
unterschiedlicher Aspekte<br />
[Quelle: Scott et al., 2000]<br />
68
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 69<br />
Die Entwicklung und Implementierung evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien sollte die Spanne<br />
zwischen evidenzbasierter Therapie und tatsächlich durchgeführter Therapie verr<strong>in</strong>gern<br />
und so die kl<strong>in</strong>ische Versorgung verbessern. Aus diesem Grund wurden spezielle<br />
evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien für das stationäre und poststationäre <strong>Management</strong><br />
von akutem Herz<strong>in</strong>farkt und <strong>in</strong>stabiler Ang<strong>in</strong>a pectoris entwickelt. Als Grundlage wurden<br />
die Leitl<strong>in</strong>ien der American Heart Association und des American College of Cardiology<br />
herangezogen, die an regionale Anforderungen angepasst wurden (Tabelle<br />
12).<br />
Tabelle 12: Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Leitl<strong>in</strong>ie Entwicklung von Leitl<strong>in</strong>ien für die stationäre und poststationäre<br />
Versorgung von Patienten mit akutem Myokard<strong>in</strong>farkt und <strong>in</strong>stabiler Ang<strong>in</strong>a<br />
Pectoris unter Berücksichtigung der Leitl<strong>in</strong>ien des American College of<br />
Cardiology und der American Heart Association<br />
Implementierung Adaption amerikanischer Leitl<strong>in</strong>ien an lokale Verhältnisse<br />
Evaluation der Leitl<strong>in</strong>ien durch Anwender im stationären und ambulanten<br />
Bereich bezüglich Flexibilität, Anwenderfreundlichkeit, Verständlichkeit.<br />
Dissem<strong>in</strong>ation und Implementierung der Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> gedruckter Form,<br />
durch Workshops und den E<strong>in</strong>satz von Me<strong>in</strong>ungsführern<br />
Ziel Verbesserung der Versorgungsqualität und Def<strong>in</strong>ition von<br />
Versorgungszielen<br />
Entwicklung von Qualitäts<strong>in</strong>dikatoren auf dem Boden der evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ien zur Überprüfung, ob die Versorgungsziele erreicht wurden<br />
[Quelle: Scott et al., 2000]<br />
Indikatoren zur Qualitätskontrolle wurden auf dem Boden evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien<br />
entwickelt. Die evidenzbasierten Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität sollten<br />
direkt oder <strong>in</strong>direkt die Qualität der Versorgung für die Zielpopulation widerspiegeln<br />
(Tabelle 13). Solche Indikatoren werden im Krankenhausbereich seit e<strong>in</strong>igen<br />
Jahren erfolgreich angewendet (Tabelle 14). Im ambulanten Bereich werden sie <strong>in</strong><br />
der Regel erst jetzt verstärkt gefordert (Tabelle 16).<br />
Tabelle 13: Kriterien für die Entwicklung von Qualitäts<strong>in</strong>dikatoren<br />
Mediz<strong>in</strong>ischer Befund und Patientenfragebögen werden als Ausgangsdokumente genutzt [Lambert-<br />
Huber et al., 1994]<br />
Sensitivität zum Erkennen von suboptimaler Versorgung <strong>in</strong> S<strong>in</strong>ne der Leitl<strong>in</strong>ienempfehlung<br />
Gültigkeit, Relevanz und Umsetzungsmöglichkeit aus der Sicht des praktizierenden Arztes<br />
Durchführbarkeit trotz Zusatzkosten für Patienten, Ärzte und Programmanbieter bei der Sammlung der<br />
benötigten Daten<br />
Stabilitiät der Daten <strong>in</strong>nerhalb der Ausgangsdokumente gegenüber Verzerrung und<br />
Verfälschungseffekten<br />
Fähigkeit und Möglichkeit zu Veränderungen <strong>in</strong> der Praxis, die aus dem Feedback der beteiligten<br />
Gruppen oder Schulungen resultieren<br />
[Quelle: Scott et al., 2000]<br />
69
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 70<br />
Tabelle 14: Indikatoren der Prozessqualität für den stationären Bereich<br />
Indikator <strong>in</strong>dikativer<br />
Grenzwert<br />
1<br />
qualitativer<br />
Grenzwert<br />
2<br />
1. Thrombolyse<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterie: alle vorhandenen AMI-Patienten mit Brustschmerzen >20 M<strong>in</strong>. und<br />
Veränderungen der ST-<br />
Ausschlusskriterie: späte Aufnahme (>12h nach Auftreten der Symptome), kürzliche<br />
ke<strong>in</strong>e ke<strong>in</strong>e<br />
ischämische Attacke/Apoplex, kürzliches Trauma oder Herz-Wiederbelubung,<br />
oder gleichzeitige Antikoagulations-Therapie, aktives peptisches Ulkus,<br />
2.<br />
Bluthochdruck<br />
Beta-Blocker<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterie: AMI-Patienten<br />
Ausschlusskriterie: kardiogener Schock, vorhandene Herz<strong>in</strong>suffizienz, Asthma oder<br />
70 % 60%<br />
Bronchitis, Bradiarrhythmie mit<br />
3. Aspir<strong>in</strong><br />
E<strong>in</strong>schlusskriterie: AMI-Patienten<br />
94 % 85 %<br />
Ausschlusskriterie:<br />
Therapi<br />
aktive gastro<strong>in</strong>testest<strong>in</strong>ale Blutung oder gleichzeitige<br />
4. ACE-Hemmer<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterie: AMI-Patienten + früheres oder aktuelles Auftreten e<strong>in</strong>er<br />
63 % 55 %<br />
oder Anzeichen e<strong>in</strong>er l<strong>in</strong>ksseitigen ventrikularen Dysfunktion oder früherer<br />
5.<br />
Ausschlusskriterie: ke<strong>in</strong>e<br />
Lipidsenker<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterie: AMI-Patienten + vorhandene Cholester<strong>in</strong>werte 5,5 mmol oder<br />
Ausschlusskriterie: ke<strong>in</strong>e<br />
64 % 55 %<br />
6. Aufnahme <strong>in</strong> kardiologische Rehabilitationsmaßnahme<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterie: AMI-Patienten<br />
ke<strong>in</strong>e 70 %<br />
Ausschlusskriterie: hohes Alter (>85 Jahre), Altersschwäche, unkontrollierte<br />
7.<br />
oder <strong>in</strong>stabile Ang<strong>in</strong>a – nicht evaluiert aber abgeleitet aus Studien, die annähernd<br />
Patienten<br />
Stress- EKG<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterie: AMI-Patienten<br />
Ausschlusskriterie: fortgeschrittenes Alter, gestörte Kommunikationsfähigkeit,<br />
<strong>in</strong>terpretierbares EKG - nicht evaluiert aber abgeleitet aus Studien, die annähernd<br />
Patienten<br />
ke<strong>in</strong>e 70 %<br />
8. Koronare Angiographie<br />
E<strong>in</strong>schlusskriterie: AMI-Patienten + früherer Re<strong>in</strong>farkt, Post<strong>in</strong>farkt Ang<strong>in</strong>a oder<br />
Belastungs-<br />
Ausschlusskriterie: ke<strong>in</strong>e<br />
ke<strong>in</strong>e 40 %<br />
1<br />
<strong>in</strong>dikativer Grenzwert: Anzahl der Patienten, die für die durchzuführende Messmethode <strong>in</strong> Frage kommen<br />
2<br />
qulatitativer Grenzwert: <strong>in</strong>dikativer Grenzwert –10% (aufgerundet)<br />
[Quelle: Scott et al., 2000]<br />
Tabelle 15: Indikatoren der Ergebnisqualität für den stationären Bereich<br />
Indikator qualitativer Grenzwert<br />
1. stationäre Todesfälle < 10 %<br />
2. stationäre Komplikationen<br />
• Re-Infarkt < 4 %<br />
• offenkundige Herz<strong>in</strong>suffizienz nicht def.<br />
• Post-Infarkt Ang<strong>in</strong>a nicht def.<br />
3. Stationäre Aufenthaltsdauer < 6 Tage<br />
[Quelle: Scott et al., 2000]<br />
Tabelle 16: Qualitäts<strong>in</strong>dikatoren für den ambulanten Bereich<br />
Indikator 85% der Patienten, die ihren Hausarzt <strong>in</strong> den vergangenen 3<br />
Monaten aufgesucht haben, sollten Screen<strong>in</strong>g und Beratung/<br />
Therapie bezüglich ihrer Risikofaktoren erhalten haben.<br />
Evidenzbasierte Pharmakotherapie wurde analog der<br />
Indikatoren für die stationäre Pharmakotherapie bewertet<br />
[Quelle: Scott et al., 2000]<br />
70
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 71<br />
2.4 Beispiel 4: Patientenschulung, <strong>in</strong>dividuelle The-<br />
rapieleitl<strong>in</strong>ien und Patienten- Selbstmanagement-<br />
techniken<br />
Litzelman et al. implementierten e<strong>in</strong> Programm zur Reduktion von Fußläsionen und<br />
ihren Folgen wie z.B. Ulzera und Amputation bei Diabetikern [Litzelmann et al.,<br />
1993]. Die randomisierte und kontrollierte Studie wurde <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er universitären E<strong>in</strong>richtung<br />
durchgeführt. Insgesamt nahmen an der zwölf Monate dauernden Intervention<br />
352 Patienten erfolgreich teil. Die Intervention bestand aus der Gabe von speziellem<br />
Informationsmaterial an die Patienten verbunden mit der Schließung e<strong>in</strong>es „Patientenselbstvertrags“:<br />
Jeder Patient schloss mit sich selbst e<strong>in</strong>en Vertrag ab, <strong>in</strong> dem er<br />
die wichtigsten Ziele und Methoden zur Erlangung dieser Ziele spezifizierte. Beispielsweise<br />
die tägliche Inspektion der Füße und das Abtrocknen der Zehenzwischenräume<br />
nach dem Duschen oder Baden. Das Selbstmanagement- Verhalten der<br />
Patienten wurde durch telefonische und postalische Rem<strong>in</strong>der unterstützt. Die betreuenden<br />
Ärzte erhielten aufbereitete Leitl<strong>in</strong>ien, Flussdiagramme mit Darstellung<br />
von Risikofaktoren und Interventionen. In die Patientenakte wurde e<strong>in</strong> Blatt e<strong>in</strong>gelegt,<br />
dass den Arzt bei jedem Kontakt <strong>in</strong> der Sprechstunde aufforderte, die Füße des Patienten<br />
zu untersuchen. Der Patient wurde von der Sprechstundenhilfe gebeten, im<br />
Sprechzimmer Schuhe und Strümpfe zu entfernen. Durch die Komb<strong>in</strong>ation der Interventionen<br />
konnte sowohl das Selbstmanagement der Patienten als auch das Fuß<strong>in</strong>spektionsverhalten<br />
und die nachfolgende Therapie von bereits bestehenden Läsionen<br />
positiv bee<strong>in</strong>flusst werden. Die Prävalenz an Läsionen und Ulzera der unteren<br />
Extremität bei Diabetikern der Interventionsgruppe ist signifikant gesunken. Der Aufbau<br />
des Präventionsprogramms basierte auf den beiden Prämissen, dass erstens<br />
e<strong>in</strong>fache Interventionen von Seiten des Arztes und des Patienten das Risiko e<strong>in</strong>er<br />
Amputation senken können [Litzelman et al., 1993] und zweitens, dass diese e<strong>in</strong>fachen<br />
und kosteneffektiven Interventionen von Ärzten und Patienten häufig nicht systematisch<br />
angewendet werden [Litzelman et al., 1993]. Zudem werden die Läsionen<br />
an Füßen von Diabetikern häufig nicht adäquat klassifiziert und nachfolgend nicht<br />
systematisch und evidenzbasiert therapiert.<br />
71
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 72<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Reduction of Lower Extremity Cl<strong>in</strong>ical Abnormalities <strong>in</strong><br />
Patients with Non-Insul<strong>in</strong>-Dependen Diabetes Mellitus.<br />
Rahmen: Ambulanz e<strong>in</strong>es Universitätskl<strong>in</strong>ikums.<br />
Zielerkrankung: Diabetes Mellitus (Fußläsionen).<br />
Anzahl Patienten: 352 Diabetiker.<br />
Patientenidentifikation: Arzneimittelverordnungen, Laboranforderungen, Krankenhausentlassungsdiagnosen<br />
(ICD-9).<br />
Interventionszeitraum: 2 Jahre; Randomisierte, kontrollierte Studie.<br />
Ziele des Programms: Das Programm zielte auf e<strong>in</strong>e Verr<strong>in</strong>gerung der Risikofaktoren,<br />
die zu Fußulzera und Fußamputationen bei Diabetikern<br />
führen. Dazu wurden Interventionen auf der Patientenebene<br />
(Stärkung des Selbstmanagements), der Ärzteebene<br />
und der organisatorischen Ebene durchgeführt.<br />
Programmstruktur: Es handelt sich um e<strong>in</strong>en systematischen Ansatz, der unterschiedliche<br />
Ansätze <strong>in</strong>tegriert. Der Ansatz wurde <strong>in</strong> der<br />
Ambulanz e<strong>in</strong>es Universitätskl<strong>in</strong>ikums mit 4 unterschiedlichen<br />
Ambulanzteams implementiert.<br />
Komponenten: Patientenuntersuchung und Anamnese (Tabelle 17).<br />
Patientenvertrag (Tabelle 19).<br />
Patientenschulung (Tabelle 18).<br />
Rem<strong>in</strong>dersystem für Patienten (Telefonisch und per Postkarte).<br />
Individuelle Therapieleitl<strong>in</strong>ien.<br />
Algorithmus für Ärzte (leitl<strong>in</strong>ienbasiert).<br />
Vordruck- und Rem<strong>in</strong>der (Druckformat) für Ärzte zur Feststellung<br />
und Dokumentation von Risikofaktoren und zur<br />
Er<strong>in</strong>nerung an notwendige Maßnahmen.<br />
Ergebnisse: Patienten der Interventionsgruppe hatten weniger Fußläsionen<br />
oder andere dermatologische Risikofaktoren (z.B.<br />
Fußpilz, trockene und rissige Haut, e<strong>in</strong>gewachsene Zehennägel)<br />
für die Entstehung e<strong>in</strong>es Ulkus. Sie führten häufiger<br />
Selbstmanagementtechniken (z.B. Fuß<strong>in</strong>spektion,<br />
Vermeidung von Heizkissen) durch, erhielten häufiger In-<br />
72
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 73<br />
spektionen der Füße mit Überprüfung der Fußpulse und<br />
Klassifizierung der Läsionen.<br />
Bei Patienten der Interventionsgruppe wurde <strong>in</strong> 68% aller<br />
Arztbesuche e<strong>in</strong>e Fuß<strong>in</strong>spektion durchgeführt (Kontrollgruppe<br />
28%; p
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 74<br />
spektion die Anamnese des Selbstmanagements- Verhaltens des Patienten, die Demonstration<br />
der Fuß<strong>in</strong>spektion und des Fußpflegeverhaltens durch den Patienten,<br />
die Klassifizierung vorhandener Läsionen nach Schweregrad sowie die Suche nach<br />
dermatologischen und orthopädischen Erkrankungen (z.B. Fußpilz, Halux valgus)<br />
und die Beurteilung ob e<strong>in</strong>e Neuropathie bzw. e<strong>in</strong>e periphere arterielle Verschlusskrankheit<br />
vorliegt.<br />
Tabelle 17: Patienten Anamnese und Untersuchung<br />
Inhalte der Anamnese Inhalte der Untersuchung<br />
Diabetesdauer, Therapie, Ulzera, etc. Laboruntersuchungen (Blutzucker; HbA1c, High<br />
Density Lipoprote<strong>in</strong>e)<br />
Durchgeführtes Fußpflegeverhalten Demonstration der Fuß<strong>in</strong>spektion durch<br />
Patienten, ggf. Hilfestellung durch Team<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion durch Arzt / Schwester <strong>in</strong>klusive<br />
Fußpulsstatus (periphere arterielle<br />
Verschlusskrankheit), Beurteilung von<br />
neurologischen (Neuropathie?), dermatologischen<br />
(z.B. Klassifikation von Läsionen, Fußpilzbefall?)<br />
und orthopädischen Risikofaktoren (z.B.<br />
Fußdeformitäten?)<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Litzelman et al. 1993]<br />
Die Patientenschulung wird von e<strong>in</strong>er speziell weitergebildeten Diabeteskrankenschwester<br />
durchgeführt. In der Regel handelt es sich um Gruppenschulungen mit bis<br />
zu 4 Patienten pro Sitzung. Zwei Wochen nach jeder Schulung wurde e<strong>in</strong> telefonisches<br />
Follow-up durchgeführt. Im Rahmen des Follow-up wurden Fragen beantwortet<br />
und der Patient an die selbstgesetzten Ziele und Verhaltensmaßnahmen er<strong>in</strong>nert.<br />
1 und 3 Monate nach der Schulung wurden Postkarten verschickt, die die Patienten<br />
an die Inhalte des Patientenvertrags er<strong>in</strong>nerten.<br />
Tabelle 18: Patientenschulung<br />
Schulungsmaterialien Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
Kle<strong>in</strong>gruppenunterricht<br />
Fußpflegeverhalten<br />
E<strong>in</strong>satz audiovisueller Medien<br />
Schuhwerk<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Litzelman et al. 1993]<br />
Der Patientenvertrag ist e<strong>in</strong> wichtiger Bestandteil des Programms, da er selbstgesetzte<br />
Patientenziele spezifiziert. Zudem dient er als Grundlage für das Rem<strong>in</strong>der-<br />
System (Tabelle 19).<br />
74
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 75<br />
Tabelle 19: Patientenvertrag<br />
Schriftliche Fixierung von Selbstmanagement-<br />
Inhalten, die der Patient durchführt<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Litzelman et al. 1993]<br />
Regelmäßige Inspektion der Füße<br />
Detaillierte Angaben zur Fußpflege wie z.B.<br />
Vermeidung von Verletzungen,<br />
Vermeiden von Barfußlaufen,<br />
Vermeiden von Heizkisse, Wärmflaschen, etc.<br />
Prüfung der Wassertemperatur beim Baden<br />
Trockene Zehenzwischenräume<br />
...<br />
2.5 Beispiel 5: Organisationsmanagement (Algorith-<br />
musanwendung im Krankenhaus / Cl<strong>in</strong>ical Path-<br />
way, Spezialsprechstunde, Ambulante Betreu-<br />
ung), <strong>in</strong>dividuelle Therapieempfehlungen und Pa-<br />
tientenschulung<br />
Herz<strong>in</strong>suffizienz ist e<strong>in</strong>e Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität <strong>in</strong> den fortgeschrittenen<br />
Stadien. Insbesondere stationäre Aufenthalte s<strong>in</strong>d für die große ökonomische<br />
Bedeutung dieser häufig auf dem Boden e<strong>in</strong>er Koronaren Herzkrankheit sich<br />
entwickelnden Erkrankung verantwortlich. Die Wiederaufnahmeraten <strong>in</strong>nerhalb der<br />
ersten drei Monate nach Krankenhausentlassung s<strong>in</strong>d hoch. Herz<strong>in</strong>suffizienz <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programme versuchen daher die Funktionalität dieser Patienten zu<br />
verbessern und Krankenhause<strong>in</strong>weisungen zu vermeiden. E<strong>in</strong>e große Bedeutung<br />
kommt auch bei dieser chronischen Erkrankung dem Selbstmanagement zu. Viele<br />
Programme <strong>in</strong>vestieren daher <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e Steigerung der Compliance des Ernährungsverhaltens<br />
und tra<strong>in</strong>ieren das Erkennen von Warnsymptomen für e<strong>in</strong>e beg<strong>in</strong>nende<br />
Zustandsverschlechterung („Patientenfrühwarnsystem“) wie beispielsweise die Gewichtszunahme<br />
oder beg<strong>in</strong>nende Kurzatmigkeit. Evanston Northwestern Healthcare<br />
entwickelte e<strong>in</strong> Programm für e<strong>in</strong>e sektorenübergreifende und kont<strong>in</strong>uierliche, <strong>in</strong>dividuelle<br />
Betreuung und Unterstützung von Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten [Knox et al.,<br />
1999]. Dazu gehören e<strong>in</strong> Therapie- und Betreuungsalgorithmus im stationären Bereich<br />
mit e<strong>in</strong>em Nachbetreuungskonzept für den ambulanten Bereich , ggf die Wie-<br />
75
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 76<br />
dere<strong>in</strong>bestellung <strong>in</strong> Spezialsprechstunden, e<strong>in</strong>e ambulante Betreuung durch e<strong>in</strong>en<br />
Herz<strong>in</strong>suffizienzkoord<strong>in</strong>ator und e<strong>in</strong> Compliance-Monitor<strong>in</strong>g mittels Telemangement.<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Evanston Northwestern Healthcare (ENH) Congestive<br />
Heart Failure Program.<br />
Rahmen: Lehrkrankenhaus der Northwestern University, bestehend<br />
aus zwei Standorten mit je 400 bzw 200 Betten und 500<br />
respektive 300 E<strong>in</strong>weisungen aufgrund von Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
pro Jahr.<br />
Zielerkrankung: Herz<strong>in</strong>suffizienz.<br />
Anzahl Patienten: nicht berichtet.<br />
Patientenidentifikation: nicht berichtet.<br />
Interventionszeitraum: nicht berichtet.<br />
Ziele des Programms: Ziele des Programms s<strong>in</strong>d Verbesserung der stationären<br />
Versorgungsergebnisse, Verr<strong>in</strong>gerung der Rate an Krankenhause<strong>in</strong>weisungen<br />
und akuten Wiederaufnahmen <strong>in</strong>nerhalb<br />
von drei Monaten nach Krankenhausentlassung.<br />
Nach e<strong>in</strong>er Analyse des Status Quo sollten folgende Bereich<br />
gezielt verbessert werden: Dokumentation der l<strong>in</strong>ksventrikulären<br />
Funktion bei allen Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten<br />
nach vorgegebenem Algorithmus; Sicherstellung der<br />
Nachbetreuung nach Entlassung; Tägliches Wiegen und<br />
Gewichtsdokumentation bei allen Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten;<br />
E<strong>in</strong>führung e<strong>in</strong>es „Frühwarnsystems“, um Veränderungen<br />
im kl<strong>in</strong>ischen Status bei Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten<br />
zu dokumentieren und entsprechende Maßnahmen zur<br />
Gegensteuerung möglichst schon ambulant e<strong>in</strong>zuleiten;<br />
Organisation der Sozialen Unterstützung; Verbesserung<br />
von Patientenschulung und Information; Identifikation von<br />
Patienten mit niedriger Compliance und hohem Risiko e<strong>in</strong>er<br />
schnellen Wiederdekompensation und Wiederaufnahme.<br />
76
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 77<br />
Programmstruktur: Es handelt sich um e<strong>in</strong>en systematischen Ansatz, der unterschiedliche<br />
Interventionen <strong>in</strong>tegriert. Die Programmbestandteile<br />
wurden im stationären Ablauf und <strong>in</strong> der ambulanten<br />
Nachbetreuung implementiert.<br />
Komponenten: Algorithmus / Leitl<strong>in</strong>ie für stationären Aufenthalt (Cl<strong>in</strong>ical<br />
Pathway).<br />
Individualisierte Patientenschulung (Tabelle 21).<br />
Spezialsprechstunde (Abbildung 5).<br />
Ambulante Betreuung (Tabelle 22).<br />
Compliance Monitor<strong>in</strong>g / Telemanagement (CHF Tel-<br />
Assurance TM )(Tabelle 21).<br />
Ergebnisse: Aufgrund der Implementierung des Patientenalgorithmus<br />
konnten die direkten Kosten um 50% gesenkt werden.<br />
Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik konnte<br />
um 2.2 Tage von 6.2 auf 4.0 Tage gesenkt werden.<br />
Nach E<strong>in</strong>führung des Algorithmus verbesserten sich die<br />
Parameter der Prozessqualität wie tägliches Wiegen, Frequenz<br />
der Diätberatung, Dokumentation der l<strong>in</strong>ksventrikulären<br />
Funktion, Verschreibung der <strong>in</strong>dizierten Medikamente,<br />
Planung der ambulanten Weiterbetreuung.<br />
Senkung der Gesamtkosten durch die Implementierung<br />
von ambulanter Betreuung zu Hause. Ca. 10% aller Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten<br />
nahmen e<strong>in</strong>e ambulante Betreuung<br />
zu Hause <strong>in</strong> Anspruch. Die Kosten für die ambulante<br />
Betreuung s<strong>in</strong>d wesentlich niedriger als die Kosten für e<strong>in</strong>e<br />
Krankenhause<strong>in</strong>weisung über die Notaufnahme.<br />
Die durchschnittliche Compliance der Patienten mit täglich<br />
telefonisch Gewicht und def<strong>in</strong>ierte Symptome zu berichten<br />
betrug 89,5%.<br />
Kritik: Der Implementierung von Algorithmen <strong>in</strong> der stationären<br />
Therapie wird oft erheblicher Widerstand mit dem Vorwurf<br />
der Standardisierung der Therapie entgegengesetzt. Insbesondere<br />
mangelnde Mitarbeit von Ärzten, ungenügende<br />
Dokumentation, ke<strong>in</strong>e zeitnahe Bereitstellung von Daten<br />
77
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 78<br />
und ungenügend ausdifferenzierte Algorithmen, die ke<strong>in</strong>e<br />
Anpassung an unterschiedliche Schweregrade der Erkrankung<br />
zulassen s<strong>in</strong>d Barrieren bei der Implementierung<br />
von kl<strong>in</strong>ischen Algorithmen.<br />
Komponenten:<br />
E<strong>in</strong> Algorithmus für die stationäre Versorgung entspricht e<strong>in</strong>er angewandten Leitl<strong>in</strong>ien,<br />
welche die effiziente, zeitnahe und qualitativ hochwertige Versorgung von Patienten<br />
mit spezifischen Erkrankungen unterstützt. Zur Entwicklung und Implementierung<br />
e<strong>in</strong>es kl<strong>in</strong>ischen Algorithmus sollte e<strong>in</strong> <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äres Team die aktuellen<br />
Therapieregime auf dem Boden evidenzbasierter Daten evaluieren. Zusätzlich müssen<br />
kl<strong>in</strong>ische Daten wie Aufenthaltsdauer, Wiederaufnahmeraten und direkte Kosten<br />
gesammelt und evaluiert werden. Daraus kann dann e<strong>in</strong> Algorithmus entwickelt und<br />
an lokale Gegebenheiten <strong>in</strong> unterschiedlichen Krankenhäusern angepasst werden.<br />
78
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 79<br />
Tabelle 20: Kl<strong>in</strong>ischer Patientenalgorithmus (Cl<strong>in</strong>ical Pathway)<br />
Patientenbedarf Ergebnisse: Erläuterungen der Varianz-<br />
Kodierung bef<strong>in</strong>den sich <strong>in</strong> der evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ie. Wichtige Tagesergebnisse s<strong>in</strong>d mit<br />
e<strong>in</strong>em Pfeilsymbol (→) gekennzeichnet.<br />
Veränderungen der mit Pfeil gekennzeichneten<br />
Ergebnisse müssen Dokumentiert werden.<br />
Kl<strong>in</strong>ik Abnahme der Dyspnoe (Kurzatmigkeit) seit<br />
Aufnahme<br />
Vermehrte körperliche Aktivität seit Aufnahme<br />
möglich<br />
→ Ohne positiv <strong>in</strong>otrope- Substanzen i.v.(ab<br />
Tag 4)<br />
→ ke<strong>in</strong>e i.v. Diuretika mehr (ab Tag 4);<br />
Umstellung auf orale Medikation<br />
Stabile Nierenfunktion (Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>spiegel nicht<br />
erhöht)<br />
Ohne Sauerstofftherapie<br />
Normalgewicht erreicht<br />
Untersuchung und Dokumentation der<br />
l<strong>in</strong>ksventrikulären Funktion<br />
Schulung →Vorführung des KHK Videos ( am dritten Tag)<br />
Patient kann Risikofaktoren identifizieren und<br />
e<strong>in</strong>en Plan entwickeln, um sie zu kontrollieren<br />
Patient lkann die Diagnose KHK und die<br />
dazugehörigen Anzeichen und Symptome<br />
erläutern<br />
Patient kann kochsalzarme Diät beschreiben<br />
Patient demonstriert Verständnis für Konzepte<br />
bezüglich der: täglichen Rout<strong>in</strong>e, Aktivitäten,<br />
E<strong>in</strong>schränkungen, körperlichen Aktivität und der<br />
Streßreduktion;<br />
Nach Entlassung aus Kl<strong>in</strong>ik tägliche<br />
Gewichtsmessung durch Patienten<br />
Patient erläutert Medikation und<br />
Nahrungsmittel/Arzneimittel Interaktionen<br />
Festsetzung der Indikatoren zur Arztkonsultation<br />
E<strong>in</strong>verständnis des Patienten zur<br />
Zusammenarbeit mit Hausarzt <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Woche<br />
Medikation Patient wurde über folgende Arzneimittel<br />
<strong>in</strong>formiert und mit den folgenden Arzneimitteln<br />
entlassen:<br />
Aspir<strong>in</strong><br />
Digox<strong>in</strong><br />
Diuretika<br />
ACE- Hemmer<br />
Angiotens<strong>in</strong> Rezeptor Blocker<br />
Carvedilol<br />
Hydralaz<strong>in</strong><br />
Orale Antikoagulanzien<br />
Stat<strong>in</strong><br />
[Quelle: Knox et al., 1999]<br />
Datum:<br />
Inititale:<br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Ja Ne<strong>in</strong><br />
Varianz-<br />
Kodierung:<br />
Patientenschulung ist e<strong>in</strong>e wichtige Komponente von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen.<br />
Im Evanston Northwestern Healthcare Herz<strong>in</strong>suffizienz Programm wurde<br />
die Patientenschulung während des stationären Aufenthaltes <strong>in</strong>itiiert und nahtlos<br />
79
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 80<br />
während der ambulanten Betreuung weitergeführt. Drei Prioritäten wurden dabei patientenspezifisch<br />
berücksichtigt (Tabelle 21):<br />
Tabelle 21: Pr<strong>in</strong>zipien der Individualisierten Patientenschulung<br />
Evaluation der Ursachen für<br />
mangelnde Compliance<br />
Unterstützung e<strong>in</strong>es effektiven<br />
Selbstmanagements<br />
In welchen Bereichen ist mangelende Compliance mit e<strong>in</strong>er<br />
direkten Verschlechterung des Krankheitsbilds verbunden? (z.B.<br />
ke<strong>in</strong>e Medikamentene<strong>in</strong>nahme, Nicht-E<strong>in</strong>haltung von<br />
Diätempfehlungen, mangelnde soziale Unterstützung)<br />
Identifikation der Gründe für mangelnde Compliance (Schulbildung,<br />
sozioökonomischer Status, Religion, soziales Umfeld, physische<br />
E<strong>in</strong>schränkungen wie Bl<strong>in</strong>dheit, ungenügendes Wissen über die<br />
Erkrankung)<br />
Schulungen im stationären und ambulanten Bereich sowie<br />
persönliche Informationsgespräche mit e<strong>in</strong>er Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
Schwester (Krankheitskoord<strong>in</strong>ator)<br />
Geheftetes Informationsmaterial<br />
Tabelle zur E<strong>in</strong>tragung des täglichen Gewichts<br />
Empfehlungen zur körperlichen Bewegung und Ernährung<br />
E<strong>in</strong> Programm Handbuch<br />
Videos<br />
Evaluation des häuslichen Umfeldes<br />
Medikamentenzählung und Therapieadjustierung<br />
Gesundheitsförderung „Empowerment-Sem<strong>in</strong>ar“, zu dem auch Familienangehörige<br />
e<strong>in</strong>geladen werden. Neben den üblichen Schulungs<strong>in</strong>halten werden<br />
beispielsweise Restaurantempfehlungen gegeben<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Knox et al. 1999]<br />
Um e<strong>in</strong>e optimale Compliance durch den Lernprozess zu fördern, stehen audiovisuelle<br />
Medien, gedruckte Medien und die Schulung zur Verfügung. Während des Kl<strong>in</strong>ikaufenthaltes<br />
wird das Wissen des <strong>in</strong>dividuellen Patienten über se<strong>in</strong>e Erkrankung<br />
und mögliche Therapiemaßnahmen sowie mögliche Barrieren für e<strong>in</strong>e gute Compliance<br />
evaluiert. Der Schulungsprozess wird <strong>in</strong>itiiert und Schwerpunkte festgelegt.<br />
Die Spezialsprechstunde für Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten wurde aufgrund von Wiederaufnahmeraten<br />
von 35% nach Entlassung <strong>in</strong>nerhalb von 6 Monaten im Rahmen e<strong>in</strong>er<br />
Krankenhausambulanz e<strong>in</strong>gerichtet. Patienten wurden ca. 7 bis 10 Tage nach Entlassung<br />
aus dem Krankenhaus e<strong>in</strong>bestellt. E<strong>in</strong> Schwerpunkt der Spezialsprechstunde<br />
waren Medikamentenanamnese und Dosisanpassung. Ca. 41% aller Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten<br />
verr<strong>in</strong>gern selbständig die Dosierung oder setzen Medikament aufgrund<br />
von Nebenwirkungen vollständig ab. Für Patienten, die zu Sprechstunden zur<br />
Medikamentenanamnese und Dosisanpassung e<strong>in</strong>bestellt s<strong>in</strong>d, wird daher e<strong>in</strong>e<br />
Stunde e<strong>in</strong>geplant. In dieser Zeit werden außer e<strong>in</strong>er ausführlichen Anamnese und<br />
Erhebung der Vitalparameter die Informationsvermittlung im Arzt-Patienten-Gespräch<br />
durchgeführt. Das medikamentöse Therapieregime der Patienten wird daher <strong>in</strong> re-<br />
80
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 81<br />
gelmäßigen Abständen auf Nebenwirkungen und Interaktionen zwischen den e<strong>in</strong>zelnen<br />
Medikamenten überprüft. In der Spezialsprechstunde wird die Patientenstratifizierung<br />
durchgeführt und e<strong>in</strong> langfristiger Therapieplan unter Berücksichtigung der<br />
Ätiologie aufgestellt. Der Therapieplan enthält Empfehlungen zur medikamentösen<br />
Therapie, zur körperlichen Aktivität, zu Ernährung und zur regelmäßigen Überwachung<br />
durch den Hausarzt. Diese patienten<strong>in</strong>dividuellen Empfehlungen werden dem<br />
Hausarzt zugeschickt. Die kl<strong>in</strong>ische Risikostratifizierung berücksichtigt die l<strong>in</strong>ksventrikuläre<br />
Funktion, das Vorliegen e<strong>in</strong>er Koronaren Herzerkrankung und / oder<br />
Rhythmusstörungen sowie die soziale Situation.<br />
Abbildung 5: Spezialsprechstunde und ihre Vernetzung<br />
Spezialsprechstunde<br />
Kl<strong>in</strong>ik (Ambulanz)<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Langfristiges Therapiekonzept<br />
nach Risikostratifizierung<br />
Empfehlungen zur<br />
Pharmakotherapie,<br />
körperlicher Bewegung<br />
und Ernährung,<br />
Titrationssprechstunde für<br />
Medikamente<br />
Patient<br />
Kritik<br />
Betreuung,<br />
Therapieumsetzung<br />
Therapieumsetzung<br />
Betreuung<br />
Hausarzt<br />
An die Entlassung aus dem Krankenhaus schließt sich die Betreuung durch den<br />
Herz<strong>in</strong>suffizienzkoord<strong>in</strong>ator/<strong>in</strong> an. Sie/Er ist e<strong>in</strong>e speziell weitergebildete Krankenschwester<br />
/pfleger, die/der - falls notwendig - den Patienten <strong>in</strong>nerhalb von 24 Stunden<br />
nach Entlassung aufsucht. Basisdaten wie Gewicht, Medikation und Laborwerte<br />
werden von dem Herz<strong>in</strong>suffizienzkoord<strong>in</strong>ator an die Spezialsprechstunde weiter geleitet.<br />
Die <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik begonnene Schulung wird fortgeführt. Falls sich der kl<strong>in</strong>ische<br />
Zustand des Patienten verschlechtert, stehen dem Herz<strong>in</strong>suffizienzkoord<strong>in</strong>ator folgende<br />
Interventionen zur Verfügung, um den Patienten zu stabilisieren und e<strong>in</strong>e<br />
Krankenhause<strong>in</strong>weisung zu vermeiden (Tabelle 22):<br />
81
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 82<br />
Tabelle 22: Ambulante Maßnahnmen, die durch den Herz<strong>in</strong>suffizienzkoord<strong>in</strong>ator<br />
veranlasst werden können, um e<strong>in</strong>e stationäre E<strong>in</strong>weisung zu<br />
verh<strong>in</strong>dern<br />
Mögliche Interventionen 24-Stunden Krankenpflege<br />
i.v.-Gabe von Medikamenten<br />
Medikamentenanpassung nach Rücksprache mit dem behandelnden<br />
Arzt<br />
Anordnung von Laboruntersuchungen nach Rücksprache mit dem<br />
behandelnden Arzt<br />
Vorstellung <strong>in</strong> Spezialsprechstunde<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Knox et al. 1999]<br />
Das Complicance- Monitor<strong>in</strong>g soll die Schulungs<strong>in</strong>halte wiederholen, Frühwarnsymptome<br />
identifizieren und die Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit e<strong>in</strong>er stationären E<strong>in</strong>weisung senken.<br />
Die Hauptursache für die häufigen Wiedere<strong>in</strong>weisungen von Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten<br />
<strong>in</strong>nerhalb kurzer Zeit nach Entlassung s<strong>in</strong>d die mangelnde Compliance mit der<br />
E<strong>in</strong>nahme der Medikation, den Ernährungsempfehlungen sowie dem täglichen Wiegen.<br />
Unter Umständen wiegt sich der Patient zwar täglich, benachrichtigt bei Gewichtszunahme<br />
aber nicht den Arzt.<br />
Das CHF Tel- Assurance TM Programm ist e<strong>in</strong> telefonbasiertes Monitor<strong>in</strong>g- System,<br />
durch das täglich das Gewicht erfasst wird und kritische Symptome abgefragt werden<br />
(Tabelle 23).<br />
Tabelle 23: Compliancemonitor<strong>in</strong>g durch Telemanagement<br />
Ziele Steigerung der Compliance<br />
Senkung der Wiederaufnahmerate<br />
Inhalte Tägliches Gewicht und Symptome*:<br />
Atemnot?<br />
Müdigkeit?<br />
Ödeme?<br />
Schlafstörungen aufgrund von Atemnot?<br />
Appetit?<br />
Körperliche Belastbarkeit?<br />
Brustschmerzen?<br />
Schw<strong>in</strong>del?<br />
Allgeme<strong>in</strong>zustand?<br />
Abweichungsanalyse<br />
Patient hat nicht angerufen<br />
Alarmsymptome<br />
Gewichtsveränderung<br />
*Die Fragen s<strong>in</strong>d zur Vere<strong>in</strong>fachung abgekürzt und nicht patientenadaptiert widergegeben<br />
[Quelle: eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Knox et al., 1999]<br />
82
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 83<br />
2.6 Beispiel 6: Rem<strong>in</strong>der und Feedback für Ärzte und<br />
Patienten, patienten<strong>in</strong>dividuelle Empfehlungen<br />
für den behandelnden Arzt<br />
John Deere Health Care versichert ca. 20 000 Diabetiker <strong>in</strong> 5 Staaten. Die direkten<br />
Kosten für Versicherte mit Diabetes Mellitus s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> der Regel dreifach höher als die<br />
Kosten für Versicherte ohne Diabetes Mellitus. Aus diesem Grund hat sich John Deere<br />
Healthcare entschlossen, e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> für Diabetiker e<strong>in</strong>zurichten.<br />
Bestandteile des Programms s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong> Rem<strong>in</strong>dersystem per Telefon und Brief für asymptomatische<br />
Diabetiker, spezielle Betreuungsstrategien (Case <strong>Management</strong>) für<br />
Diabetiker mit Komplikationen oder Risikofaktoren sowie quartalsweise patienten<strong>in</strong>dividuelle<br />
Berichte für die Leistungserbr<strong>in</strong>ger. Die Gesamtkosten für Diabetiker konnten<br />
mit diesen Maßnahmen um schätzungsweise 12% pro Diabetiker reduziert werden,<br />
obwohl Zusatzkosten für Verträge mit zusätzlichen Leistungserbr<strong>in</strong>gern (z.B. für<br />
das Rem<strong>in</strong>dersystem und Case <strong>Management</strong>) geschlossen werden mussten, Zusatzkosten<br />
für Ärztefortbildungen und Patientenschulungen anfielen und die Arzneimittelkosten<br />
aufgrund des E<strong>in</strong>satzes von Metform<strong>in</strong> ger<strong>in</strong>gfügig angestiegen s<strong>in</strong>d<br />
[Steffens, 2000].<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Liv<strong>in</strong>g Healthy with Diabetes.<br />
Rahmen: John Deere Health Care: Health Ma<strong>in</strong>tenance Organisation<br />
<strong>in</strong> 5 Staaten (Iowa, Wiscons<strong>in</strong>, Tennessee, Ill<strong>in</strong>ois,<br />
Virg<strong>in</strong>ia).<br />
Zielerkrankung: Diabetes Mellitus.<br />
Anzahl Patienten: 10 000 Diabetiker <strong>in</strong> Programm e<strong>in</strong>geschrieben.<br />
Patientenidentifikation: nicht spezifiziert.<br />
Interventionszeitraum: Zum Evaluationszeitpunkt 1 Jahr, Projekt läuft noch.<br />
Ziele des Programms: Primäres Ziel des Programms ist die Senkung der HbA1c-<br />
Werte von Diabetikern. Dazu wurden verschiedene Interventionen<br />
implementiert und die Messung durch den Arzt<br />
und Patienten (Blutzucker) unterstützt.<br />
83
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 84<br />
Programmstruktur: Es handelt sich um e<strong>in</strong>en systematischen, strukturierten<br />
und populationsbezogenen Ansatz <strong>in</strong> der primärärztlichen<br />
Versorgung, an der Hausarztpraxen <strong>in</strong> 5 Staaten der USA<br />
teilnahmen.<br />
Komponenten: Vertragsgestaltung mit Kostenübernahme für Materialien<br />
zur Blutzuckerselbstmessung für alle Diabetiker (nicht nur<br />
Typ 1) und erweiterte Abrechenbarkeit von Schulungen.<br />
Rem<strong>in</strong>dersystem für Ärzte und Patienten (Tabelle 24).<br />
Newsletter für Ärzte und Patienten (vierteljährlich).<br />
Benchmark<strong>in</strong>g (Tabelle 25).<br />
Patienten<strong>in</strong>dividuelle Empfehlungen für den behandelnden<br />
Arzt (Rem<strong>in</strong>der, Screen<strong>in</strong>g-Kalender, spezifische Patientenergebnisse<br />
und darauf abgestimmte Informationen).<br />
Ergebnisse: Deutliche Verbesserung <strong>in</strong> der Rate der Messung von<br />
HbA1c, Blutfetten und Microalbum<strong>in</strong>urie-Screen<strong>in</strong>g. Die<br />
durchschnittlichen HbA1c-Werte sanken von 8,2% auf<br />
7,7% (alle Diabetiker des Programms). E<strong>in</strong>e Senkung<br />
konnte <strong>in</strong> den Krankenhause<strong>in</strong>weisungen, <strong>in</strong> der Krankenhausaufenthaltsdauer<br />
und <strong>in</strong> den monatlichen Kosten pro<br />
Mitglied erreicht werden (Tabelle 26). Die durchschnittlichen<br />
Gesamtkosten sanken von $471 pro Mitglied pro<br />
Monat auf durchschnittlich $411 pro Mitglied pro Monat. In<br />
die Kosten wurden nicht nur diabetesbed<strong>in</strong>gte Kosten,<br />
sondern alle Kosten (z.B. auch die Kosten für e<strong>in</strong>en Krankenhausaufenthalt<br />
aufgrund e<strong>in</strong>er Hüftfraktur mit TEP)<br />
e<strong>in</strong>gerechnet.<br />
Kritik: Es ist unklar, nach welchen Kriterien die 10 000 Diabetiker<br />
<strong>in</strong> das Programm e<strong>in</strong>geschrieben wurden.<br />
Der E<strong>in</strong>fluss der e<strong>in</strong>zelnen Komponenten kann nicht eruiert<br />
werden.<br />
Die Gesamtkosten des Programms werden nicht aufgeführt.<br />
84
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 85<br />
Tabelle 24: Rem<strong>in</strong>der-System für Ärzte und Patienten<br />
Ärzte Patienten<strong>in</strong>dividuelle Rem<strong>in</strong>der, Screen<strong>in</strong>g-Kalender und Informationen<br />
werden automatisch zugeschickt<br />
Patienten Telemanagement und Zusendung von Informationsmaterial per Post nach<br />
Risikostratifizierung: Es wurden 4 Risikogruppen gebildet, denen<br />
entsprechende Interventions<strong>in</strong>tensitäten zugeordnet wurden. Die<br />
Interventionen orientierten sich zudem an Komplikationen und aktuellem<br />
Gesundheitszustand. Beispielsweise wurde e<strong>in</strong> Diabetiker, der e<strong>in</strong>en<br />
Krankenhausaufenthalt aufgrund e<strong>in</strong>er Ketoacidose hatte nach Entlassung bis<br />
zur Stabilisierung engmaschiger durch Telemanagement unterstützt.<br />
Patienten, die zusätzlich e<strong>in</strong>e Koronare Herzkrankheit aufwiesen, bekamen<br />
beispielsweise Informationen und Rem<strong>in</strong>der zum Thema Lipidsenkung,<br />
Ernährung, Bewegung.<br />
[Quelle: Steffens, 2000]<br />
Tabelle 25: Benchmark<strong>in</strong>g<br />
Best Practice Best Practice Information wird jedem Arzt quartalsweise zur Verfügung<br />
gestellt. Sie enthält die <strong>in</strong>dividuellen Werte se<strong>in</strong>er Patienten, Überweisungs-<br />
und Screen<strong>in</strong>graten, sowie aktuelle Informationen über Diabetes Mellitus und<br />
das Programm selbst.<br />
[Quelle: Steffens, 2000]<br />
85
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 86<br />
Abbildung 6: Diabetiker-Patientenakte des John Deere Health Care´s<br />
Versorgungsstandards<br />
Care Manager:<br />
Telefon:<br />
Fax:<br />
Patientenname: Hausarzt:<br />
Geburtsdatum: Telefon:<br />
Mitgliedsnummer: Fax:<br />
HMO Code: ID – Nummer:<br />
Gewicht:<br />
Vitalwerte<br />
Datum:<br />
Gewicht [kg]:<br />
Blutdruck:<br />
systolisch/diastolisch<br />
Fußuntersuchung: (j oder n)<br />
Viertel-/Halbjährliche Tests<br />
Datum:<br />
HbA1c:<br />
*IR-alle 3 Monate<br />
**NIR-alle 6 Monate<br />
Jährliche Untersuchungen Datum Wert Datum Wert Datum Wert Datum Wert<br />
Serum Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>:<br />
Lipid-Profil:<br />
Gesamt Cholester<strong>in</strong><br />
HDL<br />
LDL<br />
Triglyizeride<br />
Microalbum<strong>in</strong>urie:<br />
Micral-II ®<br />
Zufällig<br />
24-Stunden<br />
Andere<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion:<br />
Erweiterte<br />
Augenuntersuchung:<br />
Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum<br />
Prävention Datum E<strong>in</strong>heit Datum E<strong>in</strong>heit Datum E<strong>in</strong>heit Datum E<strong>in</strong>heit<br />
Grippeimpfung:(jährlich)<br />
Pneumokokken-<br />
Impfung<br />
Dokumentation Schulung:<br />
Beratung:<br />
Dokumentation Rauchen:<br />
Aufgehört:<br />
Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum<br />
*IR = <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>pflichtig **NIR = nicht <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>pflichtig<br />
[Quelle: Steffens, 2000]<br />
86
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 87<br />
Tabelle 26: Ökonomische Evaluation<br />
Untersuchungshäufigkeiten<br />
HbA1c-Wert<br />
Lipid-Wert<br />
Microalbum<strong>in</strong>-Wert<br />
Augenuntersuchung<br />
Mediz<strong>in</strong>ische und ökonomische<br />
Entwicklung<br />
HbA1c-Werte<br />
Stationäre E<strong>in</strong>weisungsrate<br />
Stationäre Aufenthaltsdauer<br />
Gesamte PMPM*-Kosten 9 Monate<br />
nach Programme<strong>in</strong>führung<br />
*PMPM = pro Mitglied pro Monat<br />
Quelle: Steffens, 2000.<br />
+19%<br />
+20%<br />
+78%<br />
+ 6%<br />
-0,5% (absolut)<br />
von 8,2% zu 7,7%<br />
-22%<br />
-34%<br />
-12%<br />
2.7 Beispiel 7: Installation e<strong>in</strong>es Elektronischen Mo-<br />
nitor<strong>in</strong>g-Systems und Gruppensprechstunden für<br />
Diabetiker<br />
Ziel diese Programms, das <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Landpraxis implementiert wurde, war es, die Blutzuckere<strong>in</strong>stellung<br />
von Diabetikern zu verbessern. Dazu wurde e<strong>in</strong> Datenmanagementsystem<br />
mit Rem<strong>in</strong>der und Feedback e<strong>in</strong>gesetzt. Patienten mit e<strong>in</strong>em HbA1c<br />
>8% wurden wie folgt identifiziert: Bei jedem Praxisbesuch wurde für den Arzt e<strong>in</strong><br />
Patientenbericht ausgedruckt, der e<strong>in</strong>en generellen Überblick über den Patientenstatus<br />
gibt. Dazu gehören Anzahl der besuchten Schulungen, Fuß<strong>in</strong>spektionen, Laborwerte<br />
(u.a. HbA1c), aktuelle Medikation, wichtige Daten aus der Anamnese. Zusätzlich<br />
wurde vom System alle 6 Wochen unabhängig von Praxisbesuchen e<strong>in</strong>e Liste<br />
mit den Namen der Patienten generiert, deren HbA1c > 8% lag. Zusätzlich wurden<br />
Gruppensprechstunden für Patienten mit e<strong>in</strong>em HbA1c > 8% e<strong>in</strong>gerichtet und die<br />
<strong>in</strong>dividuelle Beratung während der regulären Sprechstunde verstärkt [Stoner et al.,<br />
2001].<br />
87
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 88<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Improve Glycemic Control für Patients with Diabetes <strong>in</strong> a<br />
Rural Fee-for-Service Practice.<br />
Rahmen: Arztpraxis.<br />
Zielerkrankung: Diabetes Mellitus.<br />
Anzahl Patienten: 182 Diabetiker.<br />
Patientenidentifikation: Patienten mit den ICD-9 Diagnosen 250.0-259.9 aufgrund<br />
von Abrechnungsdaten.<br />
Interventionszeitraum: 2 Jahre.<br />
Ziele des Programms: Testung der Übertragbarkeit von erfolgreichen Interventionen<br />
aus e<strong>in</strong>er Managed Care Umgebung auf e<strong>in</strong>e Praxis<br />
mit E<strong>in</strong>zelleistungsabrechung. Evaluation aufgrund der<br />
Veränderung der HbA1c-Werte.<br />
Komponenten: Installation e<strong>in</strong>es Intelligenztechnologie-Systems zum elektronischen<br />
Datenmanagement, Datenüberwachung und<br />
Feedback.<br />
Gruppensprechstunden<br />
Ergebnisse: Der Median der HbA1c-Werte sank von 8,7% (März 1998)<br />
auf 7,5% im März 1999 und konnte auf diesem Niveau<br />
stabilisiert werden (März 2000).<br />
Kritik: Der E<strong>in</strong>fluss e<strong>in</strong>zelner Interventionen kann nicht abgeschätzt<br />
werden. Zusätzlich zu den beschriebenen Interventionen<br />
kann e<strong>in</strong> positiver Effekt vom direkten Feedback<br />
von Laborergebnisse an Patienten erwartet werden. In der<br />
Praxis wurde dazu e<strong>in</strong> Latex Immunagglut<strong>in</strong>ations-Test<br />
e<strong>in</strong>gesetzt. So konnten die Patienten noch während der<br />
Sprechstunde die Ergebnisse ihres HbA1c-Wertes mit<br />
dem Arzt bzw. e<strong>in</strong>er diabetologisch weitergebildeten<br />
Sprechstundenhilfe besprechen.<br />
Komponenten:<br />
Zur Implementierung des Datenmanagementsystems wurde e<strong>in</strong> bereits bestehendes<br />
System e<strong>in</strong>er Managed Care Organisation an die Bedürfnisse e<strong>in</strong>er Landpraxis angepasst.<br />
Die wichtigsten Schritte zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle für Pati-<br />
88
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 89<br />
enten mit Diabetes Mellitus <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Landpraxis mit E<strong>in</strong>zelleistungsvergütung zeigt<br />
Tabelle 27.<br />
Tabelle 27: Vorgehen zur Implementierung e<strong>in</strong>es Datenmanagementsystems<br />
1. Erfassung aller Patienten mit der Diagnose Diabetes mellitus<br />
2. Zusammenfassung aller benötigten mediz<strong>in</strong>ischen Patienten<strong>in</strong>formationen zur Bewertung<br />
der mediz<strong>in</strong>ischen Versorgung<br />
3. Installation des Diabetes Care Monitor<strong>in</strong>g System (DCMS), (computergestütztes System)<br />
E<strong>in</strong>gabe der aus den Patientenakten gesammelten Informationen <strong>in</strong> das DCMS-Programm<br />
Ausdruck e<strong>in</strong>er e<strong>in</strong>seitigen Zusammenfassung des gegenwärtigen Status für jeden Patienten<br />
Diese Zusammenfassung jeder Patientenakte zufügen<br />
4. Gebrauch des DCMS-Behandlungsstands bei jeder Patientenvisite<br />
Identifikation und Zuteilung von anstehenden Tests/Untersuchungen<br />
Aktualisierung des DCMS Datensatzes<br />
Patientenaufklärung über den persönlichen Status<br />
5. Gebrauch der DCMS-Daten zur Festlegung e<strong>in</strong>es Versorgungsmusters für die Gesamtheit<br />
der Patienten<br />
Identifikation von Bereichen, <strong>in</strong> denen Möglichkeiten zur Verbesserung der<br />
Versorgungsstruktur bestehen<br />
6. Entwicklung und Implementierung von Handlungsstrategien zur Versorgungsverbesserung<br />
Bestimmung von schon erfolgreichen Interventionen<br />
Übernahme der Intervention <strong>in</strong> die lokale Anwendung (siehe detaillierte Beschreibung)<br />
7. Bewertung der Effektivität dieser Handlungsstrategien<br />
DCMS-Akten erlauben häufige zwischenzeitliche Evaluationen<br />
Modifikation der Verbesserungsstrategie im S<strong>in</strong>ne des festgesetzten Zieles<br />
8. Mitteilung der Ergebnisse an alle relevanten Gruppen<br />
Den Mitarbeitern den Nutzen für den Patienten durch die eigene Anstrengung aufzeigen<br />
Veröffentlichung der Ergebnisse, damit andere Versorgungse<strong>in</strong>richtungen erfolgreiche<br />
Strategien übernehmen können<br />
[Quelle: Stoner et al., 2001]<br />
2.8 Beispiel 8: Schulung und Unterstützung des<br />
Krankheitsselbstmanagements<br />
Jaarsma et al. führten e<strong>in</strong>e randomisierte Studie zur Verbesserung der Versorgungsqualität<br />
und des Selbstmanagements von Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz NYHA-<br />
Klassifizierung III-IV <strong>in</strong> Maastricht durch [Jaarsma et al., 1999]. Die Intervention, an<br />
der 179 Patienten teilnahmen, bestand aus <strong>in</strong>tensiver, systematischer und geplanter<br />
Schulung der Patienten durch e<strong>in</strong>e weitergebildete Krankenschwester und die Unterstützung<br />
des Patientenselbstmanagements durch die Krankenschwester. Die Intervention<br />
wurde im Krankenhaus begonnen und bis e<strong>in</strong>e Woche nach Krankenhausentlassung<br />
weitergeführt. Das Selbstmanagement der Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
verbesserte sich durch die Intervention signifikant und blieb auch acht Monate nach<br />
Entlassung aus dem Krankenhaus statistisch signifikant.<br />
89
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 90<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Effects of education and support of self-care and resource<br />
utilization <strong>in</strong> patients with heart failure.<br />
Rahmen: Universitätskl<strong>in</strong>ik Maastricht, Niederlande.<br />
Zielerkrankung: Herz<strong>in</strong>suffizienz.<br />
Anzahl Patienten: 179 Patienten.<br />
Patientenidentifikation: Bestätigte E<strong>in</strong>weisungsdiagnose.<br />
Interventionszeitraum: 3 Jahre.<br />
Ziele des Programms: Verbesserung des Selbstmanagements und Verr<strong>in</strong>gerung<br />
der Ressourcen-<strong>in</strong>-Anspruchnahme von Patienten mit<br />
Herz<strong>in</strong>suffiz<strong>in</strong>z durch <strong>in</strong>tensive Schulung und Unterstützung<br />
des Selbstmanagements.<br />
Programmstruktur: Radomisierte kl<strong>in</strong>ische Studie, von der E<strong>in</strong>weisung bis 10<br />
Tage nach Entlassung.<br />
Komponenten: Schulung.<br />
Unterstützung des Selbstmanagements durch ambulante<br />
Nachbetreuung nach Entlassung (e<strong>in</strong>malig).<br />
Ergebnisse: Signifikante Verbesserung des Selbstmanagements <strong>in</strong> der<br />
Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die<br />
Veränderungen hielten über den Nachuntersuchungszeitraum<br />
von 8 Monaten an.<br />
Kritik: Obwohl die Patienten der Interventionsgruppe gegenüber<br />
e<strong>in</strong>er Verschlechterung ihrer Symptome sensibilisiert wurden<br />
und aufgefordert wurden, ihren Hausarzt oder die Notfallambulanz<br />
aufzusuchen, wurde ke<strong>in</strong> erhöhter Ressourcenverbrauch<br />
beobachtet. Allerd<strong>in</strong>gs s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> dieser europäischen<br />
Studie die stationären Wiederaufnahmeraten der<br />
Interventionsgruppe nicht signifikant gesunken. Die Autoren<br />
erklären dies mit e<strong>in</strong>er per se niedrigeren Wiederaufnahme<br />
bei Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten im Vergleich zu amerikanischen<br />
Studien und durch das Fehlen e<strong>in</strong>es adäquaten<br />
Nachbetreuungssystems, beispielsweise durch den<br />
Hausarzt. Patienten dieser Studie konnten zwar die Ver-<br />
90
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 91<br />
schlechterung ihrer Symptome e<strong>in</strong>schätzen, oft gelang es<br />
aber nicht, rechtzeitig auch e<strong>in</strong>en Term<strong>in</strong> beim Hausarzt<br />
zu bekommen, so dass e<strong>in</strong>e weitere Verschlechterung des<br />
Zustandes e<strong>in</strong>trat, die zu e<strong>in</strong>er Krankenhause<strong>in</strong>weisung<br />
führte.<br />
2.9 Beispiel 9: Organisationsmanagement<br />
In dieser prospektiven Studie von Hershberger et al. wurden Leitl<strong>in</strong>ien, Telemanagement,<br />
gezielte Krankenhause<strong>in</strong>weisung von Patienten, die sich kont<strong>in</strong>uierlich verschlechterten,<br />
sektorenübergreifende Betreuung poststationär, psychosoziale<br />
Betreuung und Schulung e<strong>in</strong>gesetzt [Hershberger et al., 2001]. Speziell weitergebildete<br />
Krankenschwestern waren 24 Stunden pro Tag für die Patienten erreichbar, um<br />
die Kont<strong>in</strong>uität der Betreuung zu sichern. Bei Kl<strong>in</strong>ike<strong>in</strong>weisung wurde e<strong>in</strong>e <strong>in</strong>tensive<br />
Anamnese und kl<strong>in</strong>ische Untersuchung durchgeführt. Die Patientenschulung begann<br />
<strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik und wurde im ambulanten Bereich fortgeführt. E<strong>in</strong> langfristiger Therapieplan<br />
wurde mit dem Patienten besprochen und von e<strong>in</strong>em Herz<strong>in</strong>suffizienzkoord<strong>in</strong>ator<br />
(Krankenschwester oder Pfleger) vom stationären <strong>in</strong> den ambulanten Bereich koord<strong>in</strong>iert.<br />
Nach Entlassung aus dem Krankenhaus wurde der Patient durch den Koord<strong>in</strong>ator<br />
je nach Risikostratifizierung und kl<strong>in</strong>ischem Zustandsbild wöchentlich,<br />
zweiwöchentlich oder sechswöchentlich kontaktiert. Im Rahmen der Betreuung durch<br />
den Koord<strong>in</strong>ator wurden je nach Risikostratifizierung Symptome und Laborwerte abgefragt<br />
und e<strong>in</strong>e Medikamentenanamnese durchgeführt. Wurde e<strong>in</strong> Patient <strong>in</strong> der<br />
Notfallambulanz vorgestellt, so wurde die Betreuung <strong>in</strong>tensiviert. Im Rahmen des<br />
Schulungsprogramms wurde besonderer Wert darauf gelegt, die Rolle der Kochsalzrestriktion,<br />
die medikamentöse Therapie, Warnsymptome e<strong>in</strong>er beg<strong>in</strong>nenden Verschlechterung<br />
sowie detaillierte Anweisungen, wann der Koord<strong>in</strong>ator bzw. der Arzt<br />
kontaktiert werden sollte, zu klären.<br />
91
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 92<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Outpatient Heart Failure <strong>Management</strong> Program.<br />
Rahmen: Universitäres Herz<strong>in</strong>suffizienzmanagement-Programm zur<br />
ambulanten Betreuung von Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
<strong>in</strong> Portland, Oregon, USA.<br />
Zielerkrankung: Herz<strong>in</strong>suffizienz.<br />
Anzahl Patienten: 108 Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz.<br />
Patientenidentifikation: Freiwilliges Überweisungsprogramm. Diagnosesicherung<br />
durch kl<strong>in</strong>ische Evaluation, Röntgenaufnahme des Thorax,<br />
Angiographie.<br />
Interventionszeitraum: 18 Monate und 6 Monate Nachuntersuchungszeitraum.<br />
Ziele des Programms: Verbesserung der ambulanten Versorgung mit Verr<strong>in</strong>gerung<br />
der Wiederaufnahmerate von Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
durch Telemanagement (Telefonbasierte Rem<strong>in</strong>der,<br />
Zustandsabfrage und Initiierung weiterer Interventionen<br />
nach Ergebnis), geplante und betreute Krankenhausaufenthalte<br />
bei dekompensierten und dekompensierenden<br />
Patienten, Betreuung und Planung von Krankenhausentlassung<br />
und Aufstellung <strong>in</strong>dividueller Therapieempfehlungen<br />
auf dem Boden evidenzbasierter Konsensus-Leitl<strong>in</strong>ien,<br />
<strong>in</strong>dividuelle Schulungen stationär und ambulant,<br />
gezielte Gabe von Informationsbroschüren nach<br />
Krankheits- und Wissensstand, 24-Stunden-Erreichbarkeit<br />
e<strong>in</strong>es Herz<strong>in</strong>suffizienzkoord<strong>in</strong>ators (Telemanagement-<br />
Programmstruktur:<br />
Koord<strong>in</strong>ator).<br />
Prospektive Studie.<br />
Komponenten: Telemanagement (Abbildung 7).<br />
Herz<strong>in</strong>suffizienz-Koord<strong>in</strong>ator-Leitl<strong>in</strong>ien.<br />
Individuelle Therapieempfehlungen.<br />
Schulungen und gezielte Informationsgabe.<br />
24-Stunden-Erreichbarkeit des Koord<strong>in</strong>ators und ggf. e<strong>in</strong>es<br />
Arztes.<br />
Geplante und betreute Krankenhausaufenthalte, Entlassung<br />
und ambulante Weiterbetreuung.<br />
92
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 93<br />
Ergebnisse: In den Bereichen Wissen und Selbstmanagement zeigten<br />
sich signifikante Verbesserungen. In den Bereichen Erkennen<br />
von Gewichtszunahme als potenzielles Symptom<br />
e<strong>in</strong>er Zustandsverschlechterung, die Notwendigkeit des<br />
täglichen Wiegens, sowie die Kochsalzrestriktion <strong>in</strong> der<br />
Ernährung wurden auch <strong>in</strong> der Nachbeobachtungsphase<br />
signifikante Verbesserungen beobachtet. Im medikamentösen<br />
Bereich konnte e<strong>in</strong> signifikanter Anstieg der Verordnung<br />
von ACE- Hemmern, sowie e<strong>in</strong>e bessere Versorgung<br />
mit beta- Blockern beobachtet werden. Die Untersuchung<br />
der Lebensqualität der Patienten ergab signifikante<br />
Verbesserungen <strong>in</strong> der Interventionsgruppe (Tabelle 29).<br />
Ökonomische Ergebnisse: Die E<strong>in</strong>sparungen durch das Programm wurden auf<br />
$516890 geschätzt. Das Telemanagement wurde mit 20<br />
bis 30 M<strong>in</strong>uten pro Patient und Monat <strong>in</strong> den ersten 3 Monaten<br />
angesetzt, für die folgenden Monate wurden 5 bis<br />
10 M<strong>in</strong>uten pro Patient gerechnet. Die Zahl der ambulanten<br />
Besuche durch die Koord<strong>in</strong>atoren betrug durchschnittlich<br />
3.3 pro Patient während der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit.<br />
Die Gesamtkosten des Koord<strong>in</strong>ators pro<br />
Patient wurden mit $66,8 angesetzt.<br />
Kritik: Es handelt sich nicht um e<strong>in</strong>e kontrollierte oder randomisierte<br />
Studie, es gab entsprechend ke<strong>in</strong>e Kontrollgruppe.<br />
Der Effekt e<strong>in</strong>zelner Interventionen kann nicht eruiert werden.<br />
Dies war allerd<strong>in</strong>gs auch nicht die Absicht des Programms.<br />
Aufgrund der kle<strong>in</strong>en Zahlen und der kurzen<br />
Nachbeobachtungszeit kann die Studie nicht als repräsentativ<br />
gelten.<br />
93
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 94<br />
Komponenten:<br />
Tabelle 28: Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen 6 Monate vor und 6<br />
Monate nach Überweisung der Studien-Patienten (n = 108)<br />
Ressource<br />
Stationäre E<strong>in</strong>weisung aufgrund kardiovaskulärer<br />
Ursachen<br />
6 Monate vor<br />
Programmstart<br />
total<br />
94<br />
Standardabweichung<br />
0,85 +/-1,15<br />
schon vorherige stationärer Aufenthalt, Anzahl<br />
64<br />
Hospitalisierungsrate (%)<br />
56,1<br />
mittlere Verweildauer<br />
4,0 (1-25)<br />
Verweildauer <strong>in</strong>sgesamt<br />
Notaufnahmen aufgrund kardiovaskulärer Ursachen<br />
470,6 Tage<br />
total<br />
83<br />
schon vorheriger Notaufnahme, Anzahl<br />
59<br />
6 Monate nach<br />
Programmstart<br />
39<br />
0,53 +/-0,93<br />
36<br />
27,2<br />
6,0 (1-21)<br />
321<br />
Notfälle (%) 53,6 14,5<br />
Gesamtkosten stationär $883.412,00 $366.522,00<br />
Stationäre Kosten pro Patient $7.361,00 $3.054,00<br />
[Quelle: Hershberger et al., 2001]<br />
Tabelle 29: Veränderung der Lebensqualität und des funktionellen Status<br />
Variable<br />
Lebensqualität<br />
Anzahl % Abweichung<br />
Verbesserung nach 3 Monaten 55 69,6
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 95<br />
Abbildung 7: Telemanagement<br />
Krankenhause<strong>in</strong>weisung<br />
aus versch.<br />
Ursachen<br />
verstärktes Telemanagement<br />
kürzere Abstände<br />
Rout<strong>in</strong>earztbesuch je nach<br />
kl<strong>in</strong>ischem Zustand<br />
Quelle: Hershberger et al., 2000.<br />
Erstbesuch<br />
Telemanagement<br />
Rout<strong>in</strong>earztbesuche<br />
Dekompensation<br />
Pat.-Anruf bei Arzt/Kood<strong>in</strong>ator<br />
Verschlechterung Laborwerte<br />
Preemptive Hospitilization<br />
Planung und Betreuung<br />
während des Krankenhausaufenthaltes<br />
durch<br />
Programmpersonal<br />
Anamese<br />
kl<strong>in</strong>ischer Status<br />
Therapieplan mit diagnostischer<br />
und therapeutischer<br />
Intervention auf Basis<br />
evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien<br />
<strong>in</strong>dividualisierte Schulung<br />
durch Koord<strong>in</strong>ator<br />
Schulung<br />
Therapieanpassung<br />
kl<strong>in</strong>ische Evaluation<br />
diagn. / therap. Intervention<br />
nach Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Zustandsverschlechterung<br />
bei Rout<strong>in</strong>earztbesuch<br />
verstärktes Telemanage-ment<br />
+ Leitl<strong>in</strong>ien-Intervention<br />
nach Bedarf<br />
95
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 96<br />
2.10 Beispiel 10: Leitl<strong>in</strong>iene<strong>in</strong>satz, Feedback, Ärzte-<br />
fortbildung<br />
In der Primär- und Sekundärprävention der Koronaren Herzerkrankung spielt das<br />
Screen<strong>in</strong>g und die Therapie der Hyperlipidämie e<strong>in</strong>e wichtige Rolle. In 27 Health<br />
Ma<strong>in</strong>tenance Organisationen der USA wurde daher e<strong>in</strong> 3-Stufen-Programm zum <strong>Management</strong><br />
der Hyperlipidämie bei Patienten mit e<strong>in</strong>er Koronaren Herzerkrankung<br />
bzw. den Risikofaktoren zur Entwicklung e<strong>in</strong>er Koronaren Herzerkrankung e<strong>in</strong>geführt<br />
[Patel et al., 2001]. Auf der ersten Stufe werden die üblichen Therapieschemata und<br />
das übliche kl<strong>in</strong>ische <strong>Management</strong> der Hyperlipidämie sowie die Therapieergebnisse<br />
untersucht. Ziel dieser Stufe ist es, dass jeder Patient die Zielwerte mit dem kosteneffektivsten<br />
Stat<strong>in</strong> erreicht. Dazu werden patienten<strong>in</strong>dividuelle Risiken bestimmt und<br />
die Patienten <strong>in</strong> Risikoklassen e<strong>in</strong>geteilt. Dies geschieht auf der Grundlage von ca.<br />
300 zufällig ausgewählten Patientenakten, die von Experten beurteilt werden. Zu den<br />
aus der Akte erhobenen Daten gehören soziodemographische Daten, Risikofaktoren<br />
für die Koronare Herzerkrankung, kardiale Ereignisse, Komorbiditäten und Begleitmedikation,<br />
die aktuelle Stat<strong>in</strong>therapie mit Nebenwirkungen, Laborwerten und der<br />
Frage ob der Zielbereich erreicht wurde.<br />
Auf der zweiten Stufe werden auf dem Boden der Ergebnisse von Stufe 1 Interventionen<br />
entwickelt. Dazu gehören Ärztefortbildungen, Therapiealgorithmen, Feedback<br />
an die Ärzte mittels Rundbriefen und persönliche Beratung von Ärzten auf dem Boden<br />
ihrer eigenen Patientendaten.<br />
In Stufe 3 werden nach 6 Monaten die Patientenakten nochmals durchgesehen und<br />
die Ergebnisse evaluiert.<br />
Programmübersicht:<br />
Programmname: Hyperlipidemia Outcomes <strong>Management</strong> Program.<br />
Rahmen: Health Ma<strong>in</strong>tenance Organisation.<br />
Zielerkrankung: Primär- bzw. Sekundärprävention der Koronaren Herzkrankheit<br />
(Hyperlipidämie).<br />
Anzahl Patienten: 7 619 Patienten mit Hyperlipidämie, von denen bei 3 018<br />
e<strong>in</strong>e Koronare Herzkrankheit diagnostiziert war.<br />
Patientenidentifikation: Aktendurchsicht.<br />
96
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Komponenten / Erkrankungen Seite 97<br />
Ziele des Programms: Sekundärprävention bei Patienten mit Hyperlipidämie<br />
nach e<strong>in</strong>getretenem Herz<strong>in</strong>farkt. Primärprävention bei Patienten<br />
mit diagnostizierter Hyperlipidämie und weiteren<br />
Risikofaktoren für e<strong>in</strong>e KHK.<br />
Komponenten: Identifikation von Diskrepanzen zwischen aktuellen Therapieschemata<br />
und Empfehlungen von Leitl<strong>in</strong>ien durch Aktendurchsicht.<br />
Ärztefortbildung: Inhalt der Fortbildungsveranstaltungen<br />
s<strong>in</strong>d Feedback bezüglich der Ergebnisse des eigenen<br />
Programms.<br />
Behandlungsalgorithmen: Spezielle Behandlungsempfehlungen<br />
für unterschiedliche Risikoklassen von Patienten.<br />
Briefe: Sie dienen hauptsächlich dem Feedback und der<br />
Fortbildung der Ärzte und haben ähnliche Inhalte wie die<br />
Fortbildungsveranstaltungen.<br />
Individuelle Ärzteberatung: Für Ärzte, die die Programmziele<br />
nicht erreichen, stehen <strong>in</strong>dividuelle Beratungsmöglichkeiten<br />
zur Verfügung, <strong>in</strong> denen auch ausführliche Primär-<br />
und Sekundärliteratur diskutiert wird.<br />
Evaluation.<br />
Ergebnisse: 87% aller Patienten mit e<strong>in</strong>em Zielwerte von LDL
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 98<br />
Entwicklung der Komponenten von Di-<br />
sease <strong>Management</strong><br />
3 Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien für Ärzte und Patienten (Experten-, Anwender- und Patientenversion)<br />
3.1 E<strong>in</strong>leitung<br />
Evidenzbasierte, mediz<strong>in</strong>ische Leitl<strong>in</strong>ien gelten heute <strong>in</strong> den meisten <strong>in</strong>dustrialisierten<br />
Ländern als Standard der mediz<strong>in</strong>ischen Versorgung. Die historische Entwicklung<br />
nahm im angloamerikanischen Sprachraum ihren Anfang. In <strong>Deutschland</strong> forderte<br />
der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen schon<br />
1994 den verstärkten E<strong>in</strong>satz evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> allen Bereichen der Patientenversorgung.<br />
In der Anfangsphase der Leitl<strong>in</strong>ienentwicklung, die durch e<strong>in</strong>en<br />
relativen Aktionismus <strong>in</strong> der Produktion von Leitl<strong>in</strong>ien geprägt wurde, folgte die Suche<br />
nach e<strong>in</strong>er angemessenen Methodik, um die Entwicklung qualitativ hochwertiger Leitl<strong>in</strong>ien<br />
zu fördern. Inzwischen s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> erfolgreiche praxiswirksame<br />
Implementierungstrategien umgesetzt worden und es bestehen weitere Bemühungen,<br />
diese noch zu komplettieren [Ollenschläger und Thomeczek, 1996; Gerlach et<br />
al., 1999; Ollenschläger et al., 2001].<br />
Ihr hohes mediz<strong>in</strong>isches und ökonomisches Nutzenpotential haben Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> der<br />
Vergangenheit schon mehrfach bewiesen [Roberts, 1998; Thomas et al., 1998; Durieux<br />
et al., 2000]. Jedoch ist das Umfeld, <strong>in</strong> dem Leitl<strong>in</strong>ien implementiert werden<br />
müssen, sehr komplex. Daher s<strong>in</strong>d neben e<strong>in</strong>em standardisierten Vorgehen Individuallösungen<br />
mit lokaler Adaption anzustreben, um die Praktikabilität und Akzeptanz<br />
der Leitl<strong>in</strong>ien zu gewährleisten. Dann können Leitl<strong>in</strong>ien ihrer Bedeutung <strong>in</strong> der Qualitätssicherung<br />
und Qualitätsverbesserung <strong>in</strong> der mediz<strong>in</strong>ischen Versorgung gerecht<br />
werden.<br />
Im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen gehören evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
zusammen mit der Unterstützung des Patientenselbstmanagements durch
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 99<br />
Schulungen, Organisationsmanagement (Neustrukturierung von Versorgungsprozessen),<br />
Entscheidungsunterstützung und Informations- bzw. Datenbanksystemen zu<br />
den essentiellen Komponenten (Abbildung 1):<br />
Abbildung 1: Leitl<strong>in</strong>ien im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Organisationsmanagement<br />
Neustrukturierung<br />
von Prozessen und<br />
Abläufen<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Evidenzbasierte, systematische Versorgung<br />
Unterstützung des<br />
Selbstmanagements<br />
Selbstmanagement<br />
Verhaltensänderung<br />
Patientenverantwortung<br />
Psychosoziale<br />
Unterstützung<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Wagner et al., 1996]<br />
Entscheidungsunterstützung<br />
Ärzte-Fortbildung<br />
Coach<strong>in</strong>g<br />
Geme<strong>in</strong>same<br />
Sprechstunden<br />
Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Information<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Ergebnisse<br />
Feedback<br />
Therapieplanung<br />
Benchmark<strong>in</strong>g<br />
So s<strong>in</strong>d evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien beispielsweise die Grundlage für Versorgungsalgorithmen<br />
(Patient Care Pathways) im Krankenhaus, für Rem<strong>in</strong>der- und Feedbacksysteme,<br />
für Entscheidungsunterstützung jeglicher Art und für Schulungs<strong>in</strong>halte. Sie<br />
dienen der Umsetzung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten und kosteneffektiven Therapie <strong>in</strong> der<br />
Regelversorgung chronisch kranker Patienten sowie im weitesten S<strong>in</strong>ne der Qualitätssicherung.<br />
3.2 Def<strong>in</strong>ition<br />
Das Institute of Medic<strong>in</strong>e (IOM) <strong>in</strong> den USA formulierte die <strong>in</strong>ternational anerkannte<br />
Def<strong>in</strong>ition, dass es sich bei Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> der Mediz<strong>in</strong> um „systematisch entwickelte<br />
Entscheidungshilfen für Ärzte und Patienten“ handelt, die e<strong>in</strong>e <strong>in</strong>dividuell angemessene<br />
gesundheitliche Versorgung ermöglichen sollen [Field und Lohr, 1990].
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 100<br />
Dieser Def<strong>in</strong>ition liegt das Verständnis der Evidence based Medic<strong>in</strong>e (EbM) zugrunde.<br />
E<strong>in</strong>er ihrer bekanntesten Vertreter ist D. L. Sackett. Er def<strong>in</strong>ierte EbM folgendermaßen<br />
[Sackett, 1992]:<br />
„Evidenzbasierte Mediz<strong>in</strong> ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige<br />
Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen<br />
<strong>in</strong> der mediz<strong>in</strong>ischen Versorgung <strong>in</strong>dividueller Patienten. Die Praxis der<br />
evidenzbasierten Mediz<strong>in</strong> bedeutet die Integration <strong>in</strong>dividueller kl<strong>in</strong>ischer Expertise<br />
mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung.“<br />
Hieraus ergeben sich drei Grundpr<strong>in</strong>zipien der evidenzbasierten Mediz<strong>in</strong>, die auch<br />
die wesentlichen Kennzeichen e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ie darstellen:<br />
• evidence (wissenschaftliche Beweisführung),<br />
• cl<strong>in</strong>ical judgement (Erfahrung, Intuition, Expertise),<br />
• Patientenpräferenzen <strong>in</strong> der konkreten Situation und „<strong>in</strong>formed consent“<br />
Diese Grundpr<strong>in</strong>zipien geben den evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien die höchste wissenschaftliche<br />
und politische Legitimation. E<strong>in</strong> Schwachpunkt ergibt sich jedoch dann,<br />
wenn ke<strong>in</strong>e randomisierten, kontrollierten Studien für e<strong>in</strong>e Intervention vorliegen.<br />
Dann muss Evidenz auf e<strong>in</strong>er anderen Ebene, wie z.B. der Expertenkonsens, für die<br />
Evidenz aus randomisierten, kontrollierten Studien substituiert werden. E<strong>in</strong>e evidenzbasierte<br />
Leitl<strong>in</strong>ie ist also nicht mit e<strong>in</strong>er systematischen Übersichtsarbeit (systematic<br />
review) oder e<strong>in</strong>er Metaanalyse vergleichbar.<br />
3.3 Qualitätsmerkmale von Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien s<strong>in</strong>d systematisch nach e<strong>in</strong>er wissenschaftlichen Methodik<br />
erstellte Entscheidungshilfen für Akteure des Gesundheitswesens, die sich mit der<br />
Versorgung e<strong>in</strong>es def<strong>in</strong>ierten Krankheitsbildes beschäftigen. Sie geben Handlungsempfehlungen<br />
für Prävention, Diagnostik und Therapie, gelegentlich auch für Prophylaxe<br />
oder Rehabilitation e<strong>in</strong>er Erkrankung.<br />
Damit die Qualität der Handlungsempfehlungen auf hohem Niveau und immer<br />
gleichbleibend erhalten werden kann, wurden Qualitätskriterien aufgestellt. Diese<br />
Kriterien wurden erstmals <strong>in</strong> den USA vom Institute of Medic<strong>in</strong>e (IOM) und der Agen-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 101<br />
cy for Health Care Policy and Research (AHCPR) formuliert und s<strong>in</strong>d <strong>in</strong>ternational<br />
weitgehend anerkannt.<br />
Zu den Qualitätskriterien, die evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien erfüllen sollten, gehören:<br />
• Validität<br />
• Reliabilität/Reproduzierbarkeit<br />
• Kl<strong>in</strong>ische Flexibilität<br />
• Klarheit<br />
• Multidiszipl<strong>in</strong>arität<br />
• Planmäßige Überarbeitung/Aktualisierung<br />
• Dokumentation<br />
[Field und Lohr, 1992]<br />
Diese Qualitätskriterien werden durch e<strong>in</strong> repräsentatives Leitl<strong>in</strong>iengremium, e<strong>in</strong>e<br />
evidenzbasierte Mediz<strong>in</strong>-Strategie und e<strong>in</strong>en formalisierten Konsens gewährleistet.<br />
E<strong>in</strong>e solche evidenzbasierte Konsensus-Leitl<strong>in</strong>ie weist e<strong>in</strong>e hohe wissenschaftliche<br />
und politische Legitimation auf [Ollenschläger et al., 2000]. Die Mehrzahl der <strong>in</strong><br />
<strong>Deutschland</strong> existierenden Leitl<strong>in</strong>ien s<strong>in</strong>d „Experten-Leitl<strong>in</strong>ien“ oder „Konsensus-<br />
Leitl<strong>in</strong>ien“ [Ollenschläger et al., 2000]. Sie werden häufig wegen ihrer methodischen<br />
Vorgehensweise kritisiert. Sie s<strong>in</strong>d nicht geschützt gegen den E<strong>in</strong>fluß des Zufalls<br />
wissenschaftlich bzw. fachlich tradierter Vorurteile und anderer systematischer Fehler<br />
(bias) oder Störvariablen (confound<strong>in</strong>g). Daher ist ihre wissenschaftliche und politische<br />
Legitimation als ger<strong>in</strong>g e<strong>in</strong>zuschätzen. In Tabelle 1 s<strong>in</strong>d Leitl<strong>in</strong>ien-Typen und<br />
ihre Charakteristika sowie ihre wissenschaftliche und politische Legitimation aufgeführt.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 102<br />
Tabelle 1: Charakterisierung von Leitl<strong>in</strong>ientypen<br />
Leitl<strong>in</strong>ien-Typ<br />
Experten-Leitl<strong>in</strong>ie<br />
Evidenzbasierte<br />
Experten-Leitl<strong>in</strong>ie<br />
Charakteristika der<br />
Leitl<strong>in</strong>ienentwicklung<br />
LL-Gremium nicht repräsentativ<br />
Formalisierter Konsens nicht<br />
belegt<br />
EbM-Strategie nicht belegt<br />
LL-Gremium nicht repräsentativ<br />
Formalisierter Konsens nicht<br />
belegt<br />
EbM-Strategie belegt<br />
Konsensus-Leitl<strong>in</strong>ie LL-Gremium repräsentativ<br />
Formalisierter Konsens belegt<br />
EbM-Strategie nicht belegt<br />
Evidenzbasierte<br />
Konsensus-Leitl<strong>in</strong>ie<br />
LL-Gremium repräsentativ<br />
Formalisierter Konsens belegt<br />
EbM-Strategie belegt<br />
LL = Leitl<strong>in</strong>ien EbM = Evidenzbasierte Mediz<strong>in</strong><br />
[Quelle: Ollenschläger et al., 2000]<br />
Wissenschaftliche<br />
Legitimation<br />
Ger<strong>in</strong>g Hoch<br />
Politische<br />
Legitimation<br />
Hoch Ger<strong>in</strong>g<br />
Ger<strong>in</strong>g Hoch<br />
Hoch Hoch<br />
Die abgegebenen Handlungsempfehlungen s<strong>in</strong>d entsprechend ihrer kl<strong>in</strong>ischen Bedeutung<br />
nach Härtegraden gewichtet(siehe Kapitel Methodik, Dissem<strong>in</strong>ation, Implementierung<br />
und Evaluierung von Leitl<strong>in</strong>ien). Dabei ist die kl<strong>in</strong>ische Relevanz und/<br />
oder die Evidenzklasse der Literatur entscheidend.<br />
Neben Expertenversionen sollten praktikable Anwenderversionen, die für die Ausarbeitung<br />
von <strong>in</strong>dividuellen Patientenbehandlungsplänen die Grundlage bilden sowie<br />
Patientenversionen von Leitl<strong>in</strong>ien entwickelt werden.<br />
3.4 Methodik, Dissem<strong>in</strong>ation, Implementierung und<br />
Evaluierung von Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Über die e<strong>in</strong>zelnen Schritte e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ie soll hier nicht <strong>in</strong> aller Ausführlichkeit<br />
berichtet werden. Es wird auf die entsprechende Literatur verwiesen. Lediglich<br />
alle für die <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme relevanten Informationen werden<br />
an dieser Stelle kurz geschildert und es sei auch auf Teil 2 des Gutachtens verwiesen,<br />
<strong>in</strong> dem e<strong>in</strong>ige Aspekte noch e<strong>in</strong>mal ausführlicher dargelegt werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 103<br />
3.4.1 Methodik<br />
Die Zieldef<strong>in</strong>ition ist maßgeblich für das Ausmaß und den Umfang e<strong>in</strong>er evidenbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ie. In der Regel ist die Kernaufgabe, die systematische sektorenübergreifende<br />
Regelversorgung zu standardisieren. Dazu müssen im Vorfeld der Leitl<strong>in</strong>ienentwicklung<br />
Bereiche mit Über-, Unter- und Fehlversorgung e<strong>in</strong>er Erkrankung<br />
def<strong>in</strong>iert werden.<br />
Die identifizierten Versorgungsdefizite sollen durch die evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ie gezielt<br />
und systematisch verbessert werden. Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsreserven<br />
werden mobilisiert und Leitl<strong>in</strong>ien lassen sich als flexible und vielseitige Steuerungs<strong>in</strong>strumente<br />
des mediz<strong>in</strong>ischen Leistungsgeschehens mit teils überlappenden, teils<br />
komplementären Zielen und Funktionen e<strong>in</strong>setzen [Browman et al., 1995; Yoos et al.,<br />
1997].<br />
Die praktische Entwicklung erfolgt durch e<strong>in</strong> multidiszipl<strong>in</strong>äres Team aus Experten für<br />
die def<strong>in</strong>ierte Erkrankung und aus Experten benachbarter Fachdiszipl<strong>in</strong>en sowie e<strong>in</strong>em<br />
Methodiker - Team . Zu dem Methodiker - Team gehören <strong>in</strong> der Bewertung von<br />
Studien versierte Ärzte, Biometriker, Epidemiologen und (Gesundheits-) Ökonomen.<br />
Nach vorab def<strong>in</strong>ierten standardisierten Suchstrategien werden <strong>in</strong> Datenbanken entsprechende<br />
Publikationen mit den relevanten Daten und Informationen zusammengetragen.<br />
Diese werden entsprechend ausgewertet und nach e<strong>in</strong>er allgeme<strong>in</strong> anerkannten<br />
Evidenz – Klassifikation bewertet (Tabelle 2).<br />
Tabelle 2: Bewertung der publizierten Literatur gemäss ihrer wissenschaftlichen<br />
Aussagekraft nach Evidenzklassen<br />
Evidenzklasse (EK)<br />
Ia<br />
Evidenz aufgrund von Metaanalysen von randomisierten, kontrollierten Studien<br />
Ib Evidenz aufgrund m<strong>in</strong>destens e<strong>in</strong>er randomisierten, kontrollierten Studie<br />
Iia Evidenz aufgrund m<strong>in</strong>destens e<strong>in</strong>er gut angelegten, kontrollierten Studie ohne<br />
Randomisation<br />
Iib Evidenz aufgrund m<strong>in</strong>destens e<strong>in</strong>er anderen Art von gut angelegter, nicht-randomisierter und<br />
nicht-kontrollierter kl<strong>in</strong>ischer Studie z. B. Kohortenstudie<br />
III Evidenz aufgrund gutangelegter, nicht-experimenteller, deskriptiver Studien, wie z. B.<br />
Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 104<br />
IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenme<strong>in</strong>ungen<br />
und/oder kl<strong>in</strong>ischer Erfahrung anerkannter Autoritäten<br />
[Quelle: SIGN, 1996; AHCPR, 1992]<br />
Nach der Evaluierung der Studien entsprechend ihrer Aussagekraft schließt sich die<br />
Gewichtung der Handlungsempfehlungen an. Diese kann beispielsweise entsprechend<br />
der vom Institut für Gesundheitsökonomie und kl<strong>in</strong>ische Epidemiologie der<br />
Universität zu Köln entwickelten E<strong>in</strong>teilung der Härtegrade <strong>in</strong> Anlehnung an die Veterans<br />
Health Adm<strong>in</strong>istration und der SIGN vorgenommen werden. Die Empfehlung<br />
orientiert sich an der Aussagekraft der Studie und an der kl<strong>in</strong>ischen Relevanz. Härtegrad<br />
A erhält e<strong>in</strong>e Empfehlung, wenn sie auf der Basis von Studien mit den Evidenzklassen<br />
Ia oder Ib ausgesprochen wird und aus kl<strong>in</strong>ischer Sicht als erstrangig e<strong>in</strong>zustufen<br />
ist. Bei Empfehlungen basierend auf Studien mit den Evidenzklassen IIa, IIb,<br />
III oder aus kl<strong>in</strong>ischer Sicht als zweitrangig e<strong>in</strong>zustufenden Studien wird der Härtegrad<br />
B ausgesprochen. Härtegrad C erhalten alle Empfehlungen, die aus kl<strong>in</strong>ischer<br />
Sicht als drittrangig anzusehen s<strong>in</strong>d bzw. deren Basis Studien mit der Evidenzklasse<br />
IV bilden.<br />
In Tabelle 3 ist die E<strong>in</strong>teilung der Härtegrade nach den entsprechenden Evidenzklassen<br />
bzw. den entsprechenden kl<strong>in</strong>ischen Bedeutungen dargestellt.<br />
Tabelle 3: Härtegrad-Empfehlung<br />
Grade Empfehlung<br />
A<br />
Ergibt sich aus den Evidenzklassen Ia und Ib<br />
Oder<br />
Ist aus kl<strong>in</strong>ischer Sicht als erstrangig e<strong>in</strong>zustufen<br />
B Ergibt sich aus den Evidenzklassen IIa, IIb und III<br />
Oder<br />
Ist aus kl<strong>in</strong>ischer Sicht als zweitrangig e<strong>in</strong>zustufen<br />
C Ergibt sich aus den Evidenzklassen IV<br />
Oder<br />
Ist aus kl<strong>in</strong>ischer Sicht als drittrangig e<strong>in</strong>zustufen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Diese Härtegrad - Zuteilung, die <strong>in</strong> vielen Leitl<strong>in</strong>ien noch fehlt, ist von elementarer<br />
Bedeutung. Sie überbrückt die durch die entsprechenden Studiendesigns bed<strong>in</strong>gten<br />
Defizite mit klaren Handlungsempfehlungen und verh<strong>in</strong>dert so Lücken <strong>in</strong> der Versorgung.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 105<br />
Alle Handlungsempfehlungen sollen <strong>in</strong> regelmäßigen Abständen, vorzugsweise spätestens<br />
nach zwei Jahren, auf ihre Gültigkeit h<strong>in</strong> überprüft werden. Bei neuen relevanten<br />
Ergebnissen s<strong>in</strong>d Änderungen der Empfehlungen auch vor der nächsten Überprüfung<br />
zu dissem<strong>in</strong>ieren.<br />
Die Entwicklung von Leitl<strong>in</strong>ien sollte zur Vermeidung von sich widersprechenden<br />
Empfehlungen national e<strong>in</strong>heitlich erfolgen. Die Leitl<strong>in</strong>ien können dann mit Hilfe von<br />
Leitl<strong>in</strong>ien - Experten an lokale Gegebenheiten adaptiert werden.<br />
International vorhandene Leitl<strong>in</strong>ien können, sofern sie qualitativ den Pr<strong>in</strong>zipien der<br />
evidenzbasierten Mediz<strong>in</strong> gerecht werden, als Grundlage für nationale Leitl<strong>in</strong>ien dienen.<br />
Häufig jedoch müssen sie aufgrund nicht vorhandener Gesundheitssystem-<br />
Strukturen an nationale Verhältnisse angepaßt oder neu konfiguriert werden.<br />
3.4.2 Dissem<strong>in</strong>ation<br />
Die Verbreitung von evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien folgt <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
auf zwei Ebenen:<br />
• Makroebene (Gesundheitspolitik, Sozialsystem): Entwicklung der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programme auf Basis evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien<br />
• Mikroebene (Mediz<strong>in</strong>ische Professionen, Patienten): Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien als<br />
Anwendungs- und Entscheidungsunterstützung für mediz<strong>in</strong>ische Professionen<br />
und Patienten.<br />
Anwenderversionen oder Patientenversionen s<strong>in</strong>d auf die jeweilige Zielgruppe zugeschnitten.<br />
Wie das Format e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ie gestaltet werden soll, eruierten<br />
Wolff und Mitarbeiter [Wolff et al.,1998] auf dem Boden von Erfahrungen von<br />
Hausärzten mit Leitl<strong>in</strong>ien. Die höchste Praktikabilität und Anwenderfreundlichkeit<br />
wurde e<strong>in</strong>er Komb<strong>in</strong>ation aus Algorithmen, Zusammenfassungen, Tabellen und Volltext<br />
attestiert. Die Beliebtheit der e<strong>in</strong>zelnen Elemente s<strong>in</strong>d Tabelle 4 zu entnehmen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 106<br />
Tabelle 4: Bauste<strong>in</strong>e des Formats von Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Algorhythmen<br />
Zusammenfassungen (Abtract)<br />
Tabellen<br />
Volltext<br />
Komb<strong>in</strong>ation<br />
Maximale Anwenderversionslänge<br />
[Quelle: In Anlehnung an Wolff et al., 1998]:<br />
47%<br />
38%<br />
26%<br />
16%<br />
55%<br />
2 Seiten<br />
Die Dissem<strong>in</strong>ierung und Implementierung von Leitl<strong>in</strong>ien ist im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
entscheidend, da hier die größten Barrieren für die mangelnde Anwendung von Leitl<strong>in</strong>ien<br />
durch Ärzte liegen können [Klaz<strong>in</strong>ga et al., 1994; Cabana et al., 1999].<br />
3.4.3 Implementierung<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien stellen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> den Rahmen für die Umsetzung<br />
e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Regelversorgung dar. Bei der Entwicklung, Dissem<strong>in</strong>ation,<br />
Implementierung und Evaluation von Leitl<strong>in</strong>ien im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist<br />
daher größtmögliche Sorgfalt zu verwenden (siehe auch Teil II des Gutachtens). Ggf.<br />
können <strong>in</strong>ternationale evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien der Entwicklung zugrunde gelegt<br />
und an die Verhältnisse <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> angepasst werden.<br />
3.4.4 Evaluation<br />
Die Effektivität von Leitl<strong>in</strong>ien wurde h<strong>in</strong>länglich bewiesen. Grimshaw und Mitarbeiter<br />
begutachteten 1993 neunundfünfzig Studien aus den Jahren 1976 bis 1992. Diese<br />
Arbeiten hatten durchweg Leitl<strong>in</strong>ienempfehlungen gegen übliche Standards verglichen.<br />
Die Ergebnisse wurden unter den Aspekten Prozess- und Ergebnisqualität zusammengefaßt<br />
[Grimshaw und Russell, 1993]. Dabei wurden alle Studien auf die<br />
Prozessqualität und nur elf auf die Ergebnisqualität h<strong>in</strong> überprüft. E<strong>in</strong> positiver Effekt<br />
im H<strong>in</strong>blick auf den Prozess stellte sich bei 86% aller Studien e<strong>in</strong> und von den elf auf<br />
das Ergebnis h<strong>in</strong> betrachteten Arbeiten waren immerh<strong>in</strong> 82% erfolgreich.(Tabelle 5)
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 107<br />
Tabelle 5: Auswertung von Studien, die die Effektivität von Leitl<strong>in</strong>ien bzw. ihrer<br />
Empfehlungen gemessen haben<br />
59 Studien<br />
Von 1976 – 1992<br />
(24 kl<strong>in</strong>ische Empfehlungen, 27 präventive Empfehlungen, 8 Verfahrensauswahlen)<br />
59 (=100 %) Messung der Prozessqualität<br />
51 (= 86 %) positiver Effekt<br />
11 (= 19 %) Messung der Ergebnisqualität<br />
09 (= 15 %) positiver Effekt<br />
[Quelle: Grimshaw und Russell, 1993]<br />
1995 überprüften Grimshaw und Mitarbeiter erneut Leitl<strong>in</strong>ien auf ihre Effektivität h<strong>in</strong><br />
[Grimshaw et al., 1995]. Dieses Mal wurde die Verbesserung der Prozess- bzw. Ergebnisqualität<br />
gemessen. Es wurden e<strong>in</strong>undneunzig Studien aus den Jahren 1976<br />
bis 1994 berücksichtigt. Bei 87 Arbeiten wurde die Prozessqualität gemessen. Von<br />
den 87 Studien wiesen 89 % e<strong>in</strong>e Verbesserung auf. In den siebzehn Arbeiten, <strong>in</strong><br />
denen die Ergebnisqualität gemessen wurde, waren 64,7 % durch e<strong>in</strong>e Verbesserung<br />
des Ergebnisses gekennzeichnet.(Tabelle 6)<br />
Tabelle 6: Auswertung von Studien, die die Effektivität von Leitl<strong>in</strong>ien bzw. ihrer<br />
Empfehlungen gemessen haben<br />
91 Studien<br />
von 1976-1994<br />
(35 Kl<strong>in</strong>ische Empfehlungen, 34 Präventive Empfehlungen, 22 Verfahrensauswahl)<br />
87 (= 96%) Messung der Prozessqualität<br />
81 (= 89%) Verbesserung (um 0-9% bei >39% der Studien)<br />
17 (= 19%) Messung der Ergebnisqualität<br />
11 (= 13%) Verbesserung (um 0-9% bei >39% der Studien)<br />
[Quelle: Grimshaw et al., 1995]<br />
Die Ergebnismessungen s<strong>in</strong>d generell <strong>in</strong> Form von:<br />
• Gesundheitseffekten (erfolgreiche Behandlungsfälle und gewonnene Lebensjahre)<br />
• ökonomischem Nutzen (direkte und <strong>in</strong>direkte Kosten sowie <strong>in</strong>tangibler Nutzen)<br />
• Nutzwerten (qualitätsadjustierten Lebensjahren)<br />
aufgeführt.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 108<br />
Wie die Erfahrungen aus den Vere<strong>in</strong>igten Staaten zeigen, wird die Effektivität von<br />
Leitl<strong>in</strong>ien vor allem durch Messungen im Bereich der Kosten überprüft.(Tabelle 7)<br />
Tabelle 7: Evaluierung von Ergebnismessungen durch Leitl<strong>in</strong>ien - E<strong>in</strong>satz<br />
Ergebnisse In % der Fälle<br />
Kosten – Sicherung bzw. Reduzierung<br />
Patientenergebnisse (Mortalität, Mortalität)<br />
Patientenzufriedenheit<br />
Anderes (zunehmender Nutzen)<br />
[Quelle: modifiziert nach Fang et al., 1996]<br />
Fazit:<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> dienen der Umsetzung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten<br />
Therapie <strong>in</strong> der Regelversorgung, der Qualitätssicherung und der Sicherung<br />
der Kosten-Effektivität der Versorgung. Relativ zeitnah durch Leitl<strong>in</strong>ien zu<br />
realisierende ökonomische Effekte s<strong>in</strong>d durch die Anwendung von Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> dem<br />
Bereich der Arzneimittelausgaben zu erwarten. Mediz<strong>in</strong>ische Erfolge könnten durch<br />
e<strong>in</strong> zeitliches Ause<strong>in</strong>anderdriften von Kosten und Nutzen der durchgeführten Interventionen<br />
anfangs e<strong>in</strong>geschränkt se<strong>in</strong>.<br />
76%<br />
65%<br />
47%<br />
6%
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 109<br />
4 Patientenschulung<br />
Die Patientenschulung stellt <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen e<strong>in</strong>e tragende<br />
Säule <strong>in</strong> der evidenzbasierten Versorgung dar. Sie soll zur Förderung des Selbstmanagements<br />
des Patienten dienen. Jedoch ist nicht jede Form der Schulung effektiv.<br />
So haben die Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt, dass <strong>in</strong>sbesondere Schulungen<br />
im Frontalunterricht zwar das Wissen der Patienten über ihre Erkrankung nachweislich<br />
steigern, sie führen aber nicht zu e<strong>in</strong>er Verhaltensänderung oder beispielsweise<br />
zu e<strong>in</strong>er verbesserten Stoffwechsele<strong>in</strong>stellung [Bloomgarden et al., 1987] Daher wurden<br />
<strong>in</strong> den letzten Jahren vermehrt Schulungsansätze propagiert, die auf unterschiedlichen<br />
Interventionen wie z.B. Veränderung von Kognitionen beruhen, um e<strong>in</strong>e<br />
Verhaltensänderung sowie e<strong>in</strong>e langfristige Stabilisierung des veränderten Verhaltens<br />
zu erreichen [Petermann et al., 1995; Buhk et al., 2001]. Im Zuge der Neustrukturierung<br />
der Schulungen wurde auch die Rolle des Patienten neu def<strong>in</strong>iert. Schulungen<br />
sollen das „Empowerment“ des Patienten fördern und <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie zu e<strong>in</strong>em<br />
erfolgreichen Selbstmanagement der Erkrankung beitragen. Aus dieser Entwicklung<br />
resultieren die zur Zeit zu beobachtenden Bestrebungen, für den Laien wertneutrale<br />
Begriffe e<strong>in</strong>zuführen, wie beispielsweise „Edukationsprogramme“ [Berger et al.,<br />
2001].<br />
Mangelnde Erfolge von Schulungsprogrammen liegen u.a. <strong>in</strong> der großen Varianz der<br />
Persönlichkeitsstrukturen bei Patienten und Schulungsleitern gleichermaßen. In erfolgreichen<br />
Schulungsprogrammen kommen daher <strong>in</strong> der Regel unterschiedliche Interventionen<br />
wie Gruppenschulung, Verwendung von speziell auf ältere Patienten<br />
zugeschnittene Informationsmaterialien, <strong>in</strong>dividualisierte Informationen, Hausbesuche,<br />
E<strong>in</strong>satz von telefonischen und postalischen Rem<strong>in</strong>dern u.a.m. zum E<strong>in</strong>satz [Grol<br />
et al., 1991; Kerse et al., 1999]. Bei der Planung von Schulungs<strong>in</strong>halten und Konzepten<br />
sollten <strong>in</strong>sbesondere folgende Faktoren berücksichtigt werden:<br />
• Motivation und Erwartungshaltung der Patienten<br />
• Bildungsniveau und Lernfähigkeit<br />
• Alter (z.B. mehr Abbildungen und große Schrift für ältere Patienten)<br />
• Psychosoziale Faktoren (z.B. E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Angehörigen)<br />
• Somatische Faktoren (z.B. Patient versorgt sich selbst oder wird von der Ehefrau/<br />
Krankenschwester versorgt)
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 110<br />
• Selbstmanagementfähigkeiten<br />
• Sozialer Status<br />
Die Komplexität der möglichen E<strong>in</strong>flussfaktoren zeigt sehr deutlich, dass standardisierte,<br />
starre Schulungsmethoden nicht zu langfristigen, erfolgversprechenden Verhaltensveränderungen<br />
führen können.<br />
4.1 Formen der Wissensvermittlung<br />
„Wissenstransfer“ sollte bedarfsorientiert erfolgen. Unabhängig von den Inhalten sollten<br />
bestimmte Rahmenbed<strong>in</strong>gungen erfüllt se<strong>in</strong>:<br />
• Schulungsraum (Gruppengröße entsprechend, adäquate Ausstattung)<br />
• Erfolgversprechend s<strong>in</strong>d sowohl geschlossene, homogene Gruppen (Alter, Bildung,<br />
Sozialstatus, Risikostratifizierung) als auch gemischte Gruppen, wenn dies<br />
didaktisch-methodisch berücksichtigt wird<br />
• Kont<strong>in</strong>uität (zeitlich und <strong>in</strong>haltlich und besonders auch sektorenübergreifend)<br />
• Struktur<br />
• Organisation (stationär und ambulant)<br />
• Schulungen im stationären und ambulanten Bereich sollten sich an diesen<br />
Rahmenbed<strong>in</strong>gungen orientieren.<br />
E<strong>in</strong>zelschulung<br />
E<strong>in</strong>zelschulungen s<strong>in</strong>d personal- und zeit<strong>in</strong>tensiv. Sie haben jedoch e<strong>in</strong>en großen<br />
Effekt auf die Betroffenen [Campbell et al., 1996]. Besonders effektiv s<strong>in</strong>d E<strong>in</strong>zelschulungen<br />
vor allem dann, wenn sie durch <strong>in</strong> Schulungen versierte Ärzte oder anderes<br />
mediz<strong>in</strong>isches Fachpersonal durchgeführt werden und <strong>in</strong> Komb<strong>in</strong>ation mit anderen<br />
Schulungsmethoden e<strong>in</strong>gesetzt werden [Campbell et al., 1996; Grol et al., 1991;<br />
Kerse et al., 1999]. Solche E<strong>in</strong>zelschulungen durch den Arzt können beispielsweise<br />
im Rahmen von speziellen Diabetessprechstunden oder Diabetestagen durchgeführt<br />
werden. Allerd<strong>in</strong>gs ist dazu <strong>in</strong> der Regel e<strong>in</strong>e Umstrukturierung von Praxisrout<strong>in</strong>en<br />
notwendig (siehe Kapitel Organisationsmanagement und Entscheidungsunterstützung).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 111<br />
Gruppenschulung<br />
Die Problematik <strong>in</strong> der Gruppenschulung lag bisher <strong>in</strong> der unreflektierten Zusammensetzung<br />
des Lernstoffs und der Patienten. Somit konnte e<strong>in</strong> effektiver Erfolg der<br />
Schulung nicht gewährleistet werden [Campbell et al., 1996]. Weiterh<strong>in</strong> bestanden<br />
bisher nur wenige Möglichkeiten, auf die <strong>in</strong>dividuellen Probleme der Patienten e<strong>in</strong>zugehen.<br />
Dessen ungeachtet haben sich Gruppenschulungen besonders dann als<br />
wertvoll erwiesen, wenn Betroffene von Gleichbetroffenen lernen können [Haisch et<br />
al., 1996]. Dazu muss allerd<strong>in</strong>gs von dem traditionellen Konzept der Frontalschulung<br />
abgewichen werden. Dem Schulenden kommt vielmehr die Rolle e<strong>in</strong>es Moderators<br />
der Patientengruppe zu, ohne dass dabei die gezielte Wissensvermittlung vernachlässigt<br />
wird.<br />
Die Aufgabe der Wissensvermittlung erfüllt die Gruppenschulung immer dann, wenn<br />
• spezifische Inhalte der Risikostratifizierung<br />
• verschiedene Elemente der Vermittlung<br />
• praktische Umsetzungen<br />
• nachträgliche E<strong>in</strong>zelschulungen<br />
komb<strong>in</strong>iert werden. Zusätzlich sollten die schon erwähnten Aspekte der Didaktik berücksichtigt<br />
werden. Zusätzlich zu Gruppenschulungen oder im Anschluss kann die<br />
<strong>in</strong>dividuelle Problematik des Patienten <strong>in</strong> E<strong>in</strong>zelschulungen, z. B. durch den Arzt oder<br />
den Koord<strong>in</strong>ator, aufgegriffen werden.<br />
Sonderform: Selbsthilfe–Gruppe<br />
Die Selbsthilfe–Gruppen weisen e<strong>in</strong>en großen Effekt auf die Änderung des Verhaltens<br />
sowie die Stabilisierung der Verhaltensänderung der Patienten auf [Severson et<br />
al., 2000; Gray et al., 2000; Stotzner, 2001]. Der Austausch von Informationen –<br />
auch über alltägliche Probleme – mit Gleichbetroffenen führt zu e<strong>in</strong>er höheren Akzeptanz<br />
von angestrebten Verhaltensweisen. Neben den theoretischen Aspekten werden<br />
auch praktische Hilfen angeboten. Selbsthilfe– Gruppen sollten unverzichtbarer<br />
Bestandteil e<strong>in</strong>es jeden Schulungsprogramms se<strong>in</strong>.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 112<br />
4.2 Strukturierte Behandlungs- und Schulungspro-<br />
gramme<br />
Den Kern von strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogrammen bilden Gruppenschulungen.<br />
Sie s<strong>in</strong>d im Allgeme<strong>in</strong>en strukturell und <strong>in</strong>haltlich auf e<strong>in</strong> bestimmtes<br />
Patientengut abgestimmt. E<strong>in</strong>e größere Individualität ist <strong>in</strong> der Regel nicht gegeben,<br />
da ke<strong>in</strong>e <strong>in</strong>dividuelle Nach- oder Mitbetreuung mit Ausnahme von z.B. E<strong>in</strong>zeldiätberatungen<br />
erfolgt.<br />
Biopsychosoziales Schulungsmodell<br />
Sie betrachtet den Patienten mit se<strong>in</strong>en psychischen, sozialen und somatischen Faktoren<br />
als E<strong>in</strong>heit. Entsprechend versucht sie Information auf allen drei Ebenen zu<br />
berücksichtigen, <strong>in</strong>dem sie die Inhalte herkömmlicher Schulungen unter Berücksichtigung<br />
<strong>in</strong>dividueller Attributionsprozesse vermittelt [Haisch et al., 1995; Haisch et al.,<br />
1996 a + b; Stock et al., 1995]. E<strong>in</strong>e Risikostratifizierung wird <strong>in</strong> der Regel nicht angestrebt,<br />
da die Heterogenität der Gruppe für den Lernerfolg erwünscht ist.<br />
4.3 Materialien der Wissensvermittlung<br />
Wie bereits erwähnt, setzen erfolgreiche Schulungsprogramme unterschiedliche Bestandteile<br />
zur Wissensvermittlung und Verhaltensänderung e<strong>in</strong>. Im Folgenden werden<br />
unterschiedliche Bestandteile vorgestellt, die später im Kontext ausführlicher erläutert<br />
werden.<br />
Schriftliche Materialien<br />
Schriftliche Informationen sollten speziell auf Risikogruppen, Altersgruppen sowie<br />
soziale Gruppen abgestimmt werden. Studien belegen wiederholt, dass gezielte und<br />
<strong>in</strong>dividualisierte Informationen e<strong>in</strong>en weitaus größeren Effekt haben als ungezielte<br />
Informationen [Campbell et al. 1994; Sk<strong>in</strong>ner et al. 1994; von Stackelberg und Kraus,<br />
2000].
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 113<br />
Audiovisuelle Materialien<br />
Audiovisuelle Materialien können unterstützend <strong>in</strong>sbesondere zur Wiederholung und<br />
Er<strong>in</strong>nerung des Gelernten e<strong>in</strong>gesetzt werden. Die Wissensvermittlung über verschieden<br />
Kanäle unterstützt das Verständnis komplexer Sachverhalte. Die Merkfähigkeit<br />
ist über audiovisuelle Systeme größer als über e<strong>in</strong> Schriftbild vermittelte Information.<br />
Computergestützte Lernsysteme<br />
Diese Art der Wissensvermittlung kann <strong>in</strong>sbesondere für jüngere Patienten e<strong>in</strong>e spielerische<br />
Form des Wissenstransfers se<strong>in</strong>. Den älteren Generationen ist diese Form<br />
häufig noch nicht geläufig. Jedoch zeigt die stetig wachsende Zahl der Anmeldungen<br />
von Senioren an Computer- bzw. Internetkursen <strong>in</strong> Volkshochschulen e<strong>in</strong> steigendes<br />
Interesse am Umgang mit dem Medium. Häufig werden computergestützte Informationssysteme<br />
auch von pflegenden Angehörigen zur Informationsbeschaffung benutzt.<br />
Durch Datenträger vermittelte Schulungsformen, wie z.B. Internet oder CD, können<br />
ebenfalls e<strong>in</strong>gesetzt werden, wenn der Zugang zu anderen Informationsquellen erschwert<br />
ist (z.B. <strong>in</strong> ländlicher Umgebung).<br />
4.4 Empfohlenes Gesamtkonzept für die Patienten-<br />
schulung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Beispielhaft soll im folgenden e<strong>in</strong> modifiziertes Konzept zur Schulungsthematik und<br />
ihrer Qualitätskriterien anhand der von der „Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Strukturierte Diabetestherapie“<br />
für Diabetiker – Schulungen geforderte Qualitätsmaßstäbe geschildert<br />
werden.<br />
4.4.1 Anforderungen an schulende Institutionen<br />
„Tra<strong>in</strong> the tra<strong>in</strong>er“– Konzept<br />
In Anlehnung an die von der „Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Strukturierte Diabetestherapie“<br />
entworfenen Katalog an Qualitätskriterien für Schulungse<strong>in</strong>richtungen ergeben sich<br />
folgende Eckpunkte, die Schulungsleiter <strong>in</strong> regelmäßigen Abständen <strong>in</strong> Form e<strong>in</strong>er<br />
Hospitation an e<strong>in</strong>er Diabetes – E<strong>in</strong>richtung abfragen sollten:
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 114<br />
Lernzielkatalog und Umsetzung:<br />
• Curriculum<br />
• Medien<br />
• Materialien<br />
• Strukturierter Unterricht<br />
• Praktische Übungen (Selbstkontrolle, Büffett, Restaurant, Sport, Fußpflege, Kochen,<br />
Dosisanpassung, Hypoversuch)<br />
• Entscheidungsfreiheit<br />
Team<strong>in</strong>teraktion:<br />
• Teambesprechung<br />
• Gruppendynamik<br />
• Informationsaustausch über Patienten<br />
• Konsens<br />
• Umgang mite<strong>in</strong>ander<br />
• Partnerschaftliche Mitentscheidung<br />
• Kritikfähigkeit (aktiv– passiv; nach <strong>in</strong>nen–nach außen)<br />
• Arztkontrolle<br />
• Rolle des Teams im Hause<br />
Hospitationsakzeptanz:<br />
• Freundliche, offene Aufnahme<br />
• Information<br />
• „In die Karten schauen lassen“<br />
• Begründung für eventuelle Begrenzungen/ Ausschluss an der Teilnahme<br />
4.4.2 Anforderungen an die Schulungsleiter<br />
• Alle 2 Jahre: Hospitation e<strong>in</strong>es kompletten strukturierten Behandlungsprogrammes<br />
für <strong>in</strong>tensivierte Insul<strong>in</strong>therapie (m<strong>in</strong>destens fünf Tage) durch kompetente<br />
Mitglieder e<strong>in</strong>er anderen Behandlungse<strong>in</strong>richtung<br />
• Alle 3 Jahre: persönliche Nachuntersuchung e<strong>in</strong>er Stichprobe von m<strong>in</strong>destens 50<br />
Patienten mit Typ 1 Diabetes 12–15 Monate nach e<strong>in</strong>er Teilnahme am strukturierten<br />
Behandlungsprogramm
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 115<br />
• Öffentliche Vorstellung und Diskussion des Hospitationsberichtes und der Evaluationsergebnisse<br />
der Jahrestagung der Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft<br />
4.4.3 Anforderungen an das Schulungsprogramm<br />
Entsprechend den Anforderungen an die Lehrenden bestehen auch Anforderungen<br />
an das Schulungsprogramm, die mit der nachfolgenden Checkliste überprüft werden<br />
können:
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 116<br />
Checkliste zur Patientenschulung:<br />
Prozess:<br />
(1) Involvierung von Patienten während des gesamten Entwicklungsprozesses<br />
(2) Involvierung e<strong>in</strong>es multidiszipl<strong>in</strong>ären Teams<br />
(3) Konkretisierung des Informations<strong>in</strong>haltes und der Zielgruppe<br />
(4) Berücksichtigung von Informationen auch für M<strong>in</strong>derheiten<br />
(5) Berücksichtigung von Evidenzen und, wenn vorhanden, von Metaanalysen<br />
(6) Übernahme von Elementen aus Entscheidungsunterstützungen<br />
(7) Kosten-Nutzen-Analysen<br />
(8) Entwicklung e<strong>in</strong>er Implementierungsstrategie<br />
(9) Evaluierungskonzept e<strong>in</strong>gesetzter Elemente<br />
(10) Periodische Evaluierung und Erneuerung<br />
(11) Veröffentlichung der Evaluierungsdaten<br />
Inhalt:<br />
(1) Ausrichtung an Patientenfragen<br />
(2) Klärung von geme<strong>in</strong>samen Zielen und Ausräumung von Missverständnissen<br />
(3) Informationen basieren auf evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien<br />
(4) E<strong>in</strong>schließlich e<strong>in</strong>deutiger Informationen über Verbesserungen und Risiken<br />
(5) E<strong>in</strong>schließlich <strong>in</strong>dividueller Informationen (patientenbezogen)<br />
(6) E<strong>in</strong>schließlich anderer Quellen für weiterführende Informationen<br />
(7) E<strong>in</strong>schließlich Fragen und Checklisten zur Arztkonsultation<br />
(8) Inhalt und Form weisen ke<strong>in</strong>en bestrafenden oder autoritären Charakter auf<br />
(9) Strukturierung und Konzipierung mit verständlichen Illustrationen<br />
(10) Angaben über Autorenschaft und „Interessenskonflikte“ (Sponsor<strong>in</strong>g)<br />
(11) E<strong>in</strong>schließlich Quellenangabe und wissenschaftliche Bedeutung<br />
(12) E<strong>in</strong>schließlich des Datums der Publikation<br />
Quelle: [modifiziert nach Coulter et al.,1999]<br />
Nachfolgend wird beispielhaft für den Diabetes Mellitus e<strong>in</strong> Schulungsmodell vorgestellt<br />
(siehe Anhang).<br />
Zunächst sollten die Patienten mittels e<strong>in</strong>es standardisierten Fragebogens auf mögliche<br />
E<strong>in</strong>flussfaktoren überprüft werden. Das ermöglicht es, frühzeitig mögliche Barrieren<br />
<strong>in</strong> der Compliance zu identifizieren und legt Schulungsstrategien fest.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 117<br />
Anschließend werden die Patienten <strong>in</strong> geeignete Kle<strong>in</strong>gruppen e<strong>in</strong>geteilt. Je nach<br />
Schulungskonzept können dabei heterogene oder homogene Gruppen gebildet werden.<br />
In Versorgungsgebieten, <strong>in</strong> denen das Patientenkollektiv für Gruppenbildungen<br />
nicht ausreicht, ist die Durchführung von E<strong>in</strong>zelschulungen s<strong>in</strong>nvoll.<br />
E<strong>in</strong> Patientenkollektiv wird <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er geme<strong>in</strong>samen E<strong>in</strong>führungsveranstaltung <strong>in</strong> Form<br />
e<strong>in</strong>es maximal 20 M<strong>in</strong>uten dauernden Frontalvortrages <strong>in</strong> die Thematik e<strong>in</strong>geführt.<br />
Anschließend sollten sich die vorab zusammengestellten Kle<strong>in</strong>gruppen nach e<strong>in</strong>er<br />
Pause zur ersten Schulungsrunde mit ihrem Moderator zusammenf<strong>in</strong>den. F<strong>in</strong>det diese<br />
erste Runde nicht im Anschluss an der E<strong>in</strong>führungsveranstaltung statt, so ist mit<br />
e<strong>in</strong>er M<strong>in</strong>derung der Compliance um 50% zu rechnen. Durch den sofortigen E<strong>in</strong>satz<br />
der Kle<strong>in</strong>gruppen ersche<strong>in</strong>t aus Sicht der Patienten die Beachtung der Individualität<br />
gegeben.<br />
Die nächsten Treffen s<strong>in</strong>d zeitnah anzusetzen. Die Kle<strong>in</strong>gruppen bleiben erhalten<br />
und werden nun unter Berücksichtigung von nachfolgenden Schulungskriterien mit<br />
ihrer Krankheit im Alltag und dem entsprechenden Verhalten vertraut gemacht:<br />
• Klare Zielvorgaben<br />
• Motivationsarbeit vor und während der Schulung<br />
• Kurze Lernsequenzen mit längeren Pausen<br />
• Aufwärmphasen / Lockerungsübungen <strong>in</strong> den Pausen<br />
• Kont<strong>in</strong>uierliche Würdigung von Lernbemühungen<br />
• E<strong>in</strong>satz von Arbeitsblättern zur Vor- und Nachbereitung<br />
• Möglichst Tadel vermeiden, um Angst und Unsicherheit zu reduzieren<br />
• Soviel Theorie wie nötig, soviel Praxis wie möglich<br />
• Beschränkung auf alltagsrelevantes Wissen (ke<strong>in</strong> Detailwissen)<br />
• E<strong>in</strong>gehen auf die persönlichen Erfahrungen der Patienten<br />
• Häufiger Medienwechsel (Vortrag, Diskussion, Gruppenspiele, praktisches Üben)<br />
• Ausreichend Zeit<br />
• E<strong>in</strong>fache und verständliche Formulierungen<br />
• Übersichtliche Gestaltung des Lernmaterials (Visualisierung)<br />
• Reduzierung der Informationsmenge pro Zeite<strong>in</strong>heit<br />
• M<strong>in</strong>imierung von Ablenkungen, Konzentration auf e<strong>in</strong>e Lernaufgabe pro Zeite<strong>in</strong>heit<br />
• Häufiges Wiederholen der wesentlichen Inhalte <strong>in</strong> verschiedenen Kontexten
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 118<br />
• Kle<strong>in</strong>e Gruppengrößen.<br />
[<strong>in</strong> Anlehnung an Buhk und Lotz-Rambaldi, 2001]<br />
Neben diesen Kriterien sollten folgende pädagogische Aspekte berücksichtigt werden:<br />
• Technische Aspekte (Lautstärke, Sprechgeschw<strong>in</strong>digkeit, Fremdwörter, Erklärungen)<br />
• Psychologische Aspekte<br />
• Gespür für Ängste/ Wünsche<br />
• „Wohlfühlatmosphäre“<br />
• Zulassen von Problemen<br />
• Ehrlichkeit/ Transparenz<br />
• Patientenselbständigkeit/ Entscheidungsfreiheit<br />
Weiterh<strong>in</strong> sollten <strong>in</strong>haltliche Kriterien erfüllt se<strong>in</strong>, die anhand e<strong>in</strong>er nachfolgenden<br />
Auflistung überprüft werden können:<br />
Patienten benötigen:<br />
• Informationen über ihre Erkrankung<br />
• Informationen über ihre Prognose<br />
• Informationen über Beratungsstellen<br />
• Aufklärung über Tests, deren Ergebnisse und mögliche Therapieoptionen<br />
• Hilfestellung bei der Selbstversorgung<br />
• Informationen über Pflegedienste<br />
• Informationen über Selbsthilfe – Gruppen<br />
• Beruhigung und Hilfe für die Patienten und ihr soziales Umfeld zur<br />
Krankheitsbewältigung<br />
• Informationen über Komplikations- und Folgekrankheiten<br />
[In Anlehnung an Coulter et al., 1999]<br />
Ergänzt werden diese Kle<strong>in</strong>gruppenunterrichte noch durch E<strong>in</strong>zelschulungen. Hier ist<br />
die Anzahl und der Umfang der jeweiligen E<strong>in</strong>heiten <strong>in</strong>dividuell verschieden. Patient<br />
und Koord<strong>in</strong>ator, der gegebenenfalls die E<strong>in</strong>zelunterrichte führt, können geme<strong>in</strong>sam<br />
entscheiden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Leitl<strong>in</strong>ien und Patientenschulung Seite 119<br />
Der zusätzliche E<strong>in</strong>satz von Selbsthilfe- Gruppen ist wünschenswert. Die Erfahrungen<br />
der letzten zwei Jahrzehnte und Studien belegen dies auch, dass sie den größten<br />
Effekt auf Verhaltensänderungen aufweisen [Severson et al., 2000; Gray et al.,<br />
2000; Stotzner, 2001]. Zur Unterstützung von Schulungen s<strong>in</strong>d auch die folgenden<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten geeignet:<br />
• E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dersystemen (telefonisch und postalisch): Sie können beispielsweise<br />
gezielt an Schulungs<strong>in</strong>halte oder Inhalte von Patientenselbstverträgen<br />
er<strong>in</strong>nern<br />
• E<strong>in</strong>satz von Informationssystemen: Informationssysteme können ergänzende Informationen<br />
bereitstellen. Sie s<strong>in</strong>d unabhängig von Schulungszeiten jederzeit verfügbar<br />
und nutzbar<br />
• E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es Krankheitskoord<strong>in</strong>ators: Der Koord<strong>in</strong>ator kann Schulungen sektorenübergreifend<br />
koord<strong>in</strong>ieren, im Rahmen der ambulanten Nachbetreuung nach<br />
Krankenhausaufenthalten E<strong>in</strong>zel- oder Gruppenschulungen durchführen, zusätzliches,<br />
spezifisches Informationsmaterial zur Verfügung stellen sowie das Rem<strong>in</strong>dersystem<br />
steuern<br />
• E<strong>in</strong>satz von Selbsthilfe - Gruppen<br />
• Gezielte Fortbildungen für Ärzte und andere Schulende: Verschiedene Studien im<br />
Rahmen von <strong>Disease</strong> Mangement zeigen verbesserte Patientenergebnisse, wenn<br />
der Arzt und das Schulungsteam durch gezielte Fortbildungen unterstützt werden.<br />
Dies trifft auch zu, wenn der Arzt nicht primär zum Schulungsteam gehört.<br />
E<strong>in</strong>e Vielzahl von Studien zeigt, dass Schulungen e<strong>in</strong>e gewisse temporäre Kont<strong>in</strong>uität<br />
aufweisen müssen. Daher ist zu empfehlen, unabhängig von der Erstschulung<br />
bzw. den <strong>in</strong>dividuellen E<strong>in</strong>zelschulungen, dass bei der <strong>Management</strong>– Gruppe 1 e<strong>in</strong>e<br />
Schulungs<strong>in</strong>tensität von e<strong>in</strong>er Schulung pro Jahr, bei der <strong>Management</strong>– Gruppe 2<br />
von zwei Schulungen pro Jahr und bei der <strong>Management</strong>– Gruppe 3 vier Schulungen<br />
pro Jahr durchgeführt werden(zur E<strong>in</strong>teilung der <strong>Management</strong> - Gruppen siehe Kapitel<br />
Vorschlag zum Aufbau e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong>).<br />
Es wird deutlich, dass die Schulung multidiszipl<strong>in</strong>är und vielschichtig entwickelt und<br />
durchgeführt werden muss. Der Erfolg des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms ist<br />
maßgeblich von der Qualität der Schulungen abhängig. Sie bee<strong>in</strong>flussen die Compliance<br />
der Patienten entscheidend mit.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 120<br />
5 Er<strong>in</strong>nerungssysteme im <strong>Disease</strong> Mana-<br />
gement<br />
Er<strong>in</strong>nerungs- oder Rem<strong>in</strong>dersysteme sollen Arzt und Patient <strong>in</strong> Form e<strong>in</strong>es Feedbacks<br />
mit Informationen zu def<strong>in</strong>ierten Indikatoren der Prozess - und Ergebnisqualität<br />
im Rahmen mediz<strong>in</strong>ischer Behandlungen unterstützen [Murrey et al, 1992]. Sie gehören<br />
zu den maßgeblichen Implementierungs<strong>in</strong>strumenten e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programms.<br />
Im Gutachten wird mit folgender Def<strong>in</strong>ition von Er<strong>in</strong>nerungssystemen gearbeitet:<br />
Def<strong>in</strong>ition: Unter Er<strong>in</strong>nerungssystemen bzw. Rem<strong>in</strong>dern werden alle Arten von<br />
Feedback – Mechanismen verstanden, mit denen Arzt und Patient Informationen zu<br />
Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität vermittelt werden können. Sie umfas-<br />
sen beispielsweise postalische, telefonische und computergestützte Systeme.<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme unterstützen <strong>in</strong> der Gesundheitsversorgung die Qualitätssicherung<br />
bzw. tragen zu dieser bei [Strom, 2001]. Im E<strong>in</strong>zelnen sollen Er<strong>in</strong>nerungssysteme<br />
Arzt und Patient an durchzuführende Untersuchungen und/oder Kontrollmessungen<br />
er<strong>in</strong>nern, über Untersuchungs- bzw. Laborergebnisse oberhalb bestimmter Zielwerte<br />
<strong>in</strong>formieren oder vere<strong>in</strong>barte Selbstmanagementverhaltensformen e<strong>in</strong>leiten. Das<br />
Feedback kann zugleich mit Empfehlungen für bestimmte Handlungsmaßnahmen für<br />
Arzt und Patient verknüpft werden, wie z.B. bisher nicht erfolgte Untersuchungen<br />
noch durchzuführen oder Werte durch erneute Kontrollmessungen zu überwachen.<br />
Auch Empfehlungen zu verhaltensändernden Maßnahmen zur Reduzierung von kardiovaskulären<br />
Risikofaktoren können gegeben werden. Der E<strong>in</strong>satz der Er<strong>in</strong>nerungssysteme<br />
kann durch e<strong>in</strong>en <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Koord<strong>in</strong>ator oder durch die Krankenkasse<br />
gesteuert werden. Voraussetzung ist e<strong>in</strong>e vollständige, valide und standardisierte<br />
Dokumentation für jeden Patienten sowie e<strong>in</strong>e zentrale Speicherung aller<br />
Daten bei der Kasse bzw. die Speicherung relevanter Daten bei e<strong>in</strong>em Krankheitskoord<strong>in</strong>ator<br />
(z.B. Call Center). Dies kann z.B. <strong>in</strong> Form des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes<br />
erfolgen (siehe Kapitel Datenmanagement, Dokumentation und Datenbanken im<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 121<br />
Der E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>der ist unabd<strong>in</strong>gbar an die gewonnen Daten gebunden, deren<br />
Erhebung durch entsprechende datenschutzrechtliche Vorgaben geregelt ist.<br />
5.1 Bedeutung und Funktion von Er<strong>in</strong>nerungssyste-<br />
men im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Insbesondere <strong>in</strong> drei mediz<strong>in</strong>ischen Versorgungsbereichen wurden <strong>in</strong> der Vergangenheit<br />
Rem<strong>in</strong>der erfolgreich e<strong>in</strong>gesetzt: Zur Verbesserung der Inanspruchnahme<br />
und Durchführung kardiovaskulärer ambulanter Präventionsleistungen, Impfungen<br />
und Screen<strong>in</strong>gmaßnahmen im Rahmen der Krebsvorsorge [McPhee et al., 1989;<br />
Ornste<strong>in</strong> et al., 1991; Shea et al., 1996]. Aber auch im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen liegt zunehmend Evidenz für e<strong>in</strong>en effektiven E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dersystemen<br />
vor [Knox et al., 1999]. Er<strong>in</strong>nerungssysteme können sowohl für den<br />
Arzt wie auch für den Patienten e<strong>in</strong>gesetzt werden. Für beide Zielgruppen erfüllen sie<br />
unterschiedliche Funktionen.<br />
5.1.1 Funktion von Rem<strong>in</strong>dern für den Arzt<br />
Ziel des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist es u.a. mit Hilfe evidenzbasierter mediz<strong>in</strong>ischer<br />
Leitl<strong>in</strong>ien e<strong>in</strong>e qualitätsgesicherte und e<strong>in</strong>e auf Evidenz basierende Standardisierung<br />
<strong>in</strong> der Behandlung chronischer Erkrankungen zu erreichen, um die zum Teil große<br />
Varianz <strong>in</strong> der Behandlung zu verr<strong>in</strong>gern. <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> soll dazu beitragen,<br />
dass evidenzbasierte Therapieempfehlungen flächendeckend umgesetzt werden.<br />
Nationale wie <strong>in</strong>ternationale evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien liegen <strong>in</strong> der Regel zu allen<br />
chronischen Erkrankungen vor. Trotzdem werden sie von Ärzten häufig nicht angewandt<br />
[Klaz<strong>in</strong>ga et al., 1994; Cabana et al., 1999]. Oft werden e<strong>in</strong>fache evidenzgesicherte<br />
Untersuchungen <strong>in</strong> der Behandlung chronisch Kranker durch den Arzt nicht<br />
durchgeführt, obwohl die Leitl<strong>in</strong>ie diese Untersuchungen klar fordert [Brechner et al.,<br />
1993; Litzelman et al., 1993]. Mit diesen e<strong>in</strong>fachen Untersuchungen, wie z.B. die regelmäßige<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion bei Diabetikern, könnten Folgekomplikationen frühzeitig<br />
erkannt und Spätkomplikationen verr<strong>in</strong>gert werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 122<br />
Dass Ärzte vorhandene evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien nicht anwenden, kann u.a. an folgenden<br />
Punkten liegen [Harris et al, 1990; Jaques et al, 1991; Tunis et al., 1994]:<br />
• Leitl<strong>in</strong>ien s<strong>in</strong>d den Ärzten nicht bekannt ,<br />
• Leitl<strong>in</strong>ien s<strong>in</strong>d den Ärzten zwar bekannt, werden aber von ihnen nicht angewendet.<br />
Ursache kann se<strong>in</strong>:<br />
• Dass Leitl<strong>in</strong>ien von Ärzten als nicht bedeutend empfunden werden oder<br />
• Dass Leitl<strong>in</strong>ien von Ärzten nicht akzeptiert werden.<br />
Hier setzt e<strong>in</strong>e wesentliche Funktion von Rem<strong>in</strong>dern für den Arzt an. Durch die Verwendung<br />
von Er<strong>in</strong>nerungssystemen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> soll der Arzt Feedback<br />
bezüglich se<strong>in</strong>er therapeutischen Vorgehensweise und se<strong>in</strong>er „Erfolgsquote“ bei der<br />
Umsetzung der Leitl<strong>in</strong>ien erhalten. Damit können Arzt – Rem<strong>in</strong>der im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
dazu beitragen, dass evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien den Ärzten stärker bewußt<br />
werden, deren E<strong>in</strong>satz für e<strong>in</strong>e qualitätsgesicherte Versorgung im verstärkten Maße<br />
gefördert werden und e<strong>in</strong>e verbesserte Leitl<strong>in</strong>ienumsetzung <strong>in</strong> der Behandlung chronisch<br />
Kranker <strong>in</strong> der Praxis unterstützt wird [Tierney et al., 1986; Chambers et al.,<br />
1989; We<strong>in</strong>garten et al., 1994; Lobach et al., 1994; Lobach, 1996; Legorreta et al.,<br />
1997]. Rem<strong>in</strong>der können Ärzten e<strong>in</strong>e Rückmeldung zu den von ihnen durchgeführten<br />
bzw. veranlassten Fremduntersuchungen geben. Der Arzt kann daran er<strong>in</strong>nert werden,<br />
entsprechend der Leitl<strong>in</strong>ien vorgesehene Untersuchungen durchzuführen und<br />
zu dokumentieren [Nilasena et al., 1995]. Er kann sofort <strong>in</strong>formiert werden, wenn bestimmte<br />
Untersuchungen nicht erfolgten. Des weiteren können Rem<strong>in</strong>der den Arzt<br />
über spezifische mediz<strong>in</strong>ische Werte e<strong>in</strong>es Patienten <strong>in</strong>formieren und ihn er<strong>in</strong>nern,<br />
dass sie oberhalb des erwünschten Zielwertes liegen (z.B. der Blutdruck oder der<br />
Cholester<strong>in</strong>wert). Es können ihm dann Empfehlungen zu weitergehenden Interventionen<br />
gegeben werden, beispielsweise e<strong>in</strong>e erneute Kontrolluntersuchung beim<br />
nächsten Patientenbesuch durchzuführen [Barnett et al., 1983; Gorman et al., 2000].<br />
Über den E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dern kann der Arzt durch gezielte und zeitnahe Informationen<br />
<strong>in</strong> se<strong>in</strong>er Therapie unterstützt werden. So können u. a. akute Notfallsituationen<br />
bei chronischen Erkrankungen, wie z.B. akute Hypo- bzw. Hyperglykämien bei Diabetikern,<br />
verr<strong>in</strong>gert und sonst notwendige Krankenhause<strong>in</strong>weisungen reduziert werden<br />
[Gorman et al., 2000; Shah et al., 1998].
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 123<br />
In Tabelle 1 s<strong>in</strong>d die Funktionen von Rem<strong>in</strong>dern für Ärzte zusammengefaßt.<br />
Tabelle 1: Arztrem<strong>in</strong>der im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Funktion von Arzt-Rem<strong>in</strong>dern im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Unterstützung bei der Umsetzung evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> die<br />
Regelversorgung<br />
Feedback zu durchgeführten bzw. Er<strong>in</strong>nerung an nicht durchgeführte<br />
Untersuchungen entsprechend evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Feedback zu untersuchten mediz<strong>in</strong>ischen Parametern des Patienten, die<br />
oberhalb des Zielwertes liegen<br />
Unterstützung ärztlicher Verhaltensänderungen <strong>in</strong> der Behandlung<br />
chronischer Erkrankungen<br />
Verbesserung der Dokumentation durchgeführter Maßnahmen und<br />
Untersuchungsergebnisse<br />
Rechtzeitiges Erkennen akuter Notfallsituationen bzw. Komplikations-<br />
und / oder Begleiterkrankungen chronischer Erkrankungen und damit<br />
Verr<strong>in</strong>gerung nicht notwendiger Krankenhause<strong>in</strong>weisungen<br />
Verstärkung ambulanter Präventionsmaßnahmen <strong>in</strong> der Behandlung von<br />
Risikofaktoren chronischer Erkrankungen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
5.1.2 Funktion von Rem<strong>in</strong>dern für den Patienten<br />
Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> kommt dem Patienten e<strong>in</strong>e aktive Rolle <strong>in</strong> der Behandlung<br />
se<strong>in</strong>er Erkrankung zu (Empowerment - Ansatz). U.a. soll er im Selbstmanagement<br />
se<strong>in</strong>er Erkrankung unterstützt und gefördert werden. Dazu tragen Patienten – Rem<strong>in</strong>der<br />
bei. Zum Beispiel können mit Hilfe von Rem<strong>in</strong>dern Patienten systematisch an<br />
ihre regelmäßigen Untersuchungs- bzw. Kontrollterm<strong>in</strong>e beim Arzt er<strong>in</strong>nert werden<br />
[Ornste<strong>in</strong> et al., 1991; McDonald J. et al., 2000; Khanna et al., 2001; Mayer et al.,<br />
2000; McBride et al., 1999]. Um den Patienten im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> die gewünschte<br />
aktive Rolle versetzen zu können, werden auch ihm evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
<strong>in</strong> Form laienverständlich aufbereiteter Patientenversionen zur Verfügung gestellt<br />
(siehe Kapitel Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien). Die E<strong>in</strong>haltung der Patientenleitl<strong>in</strong>ien<br />
kann mit dem systematischen und gezielten E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dern unterstützt werden<br />
[Halbert et al., 1999; Wagner 1998]. So kann ihm u.a. Rückmeldung über häuslich<br />
durchzuführende Selbstmessungen, wie z.B. entsprechend der Patientenleitl<strong>in</strong>ie<br />
empfohlenen Blutzuckerselbstmessungen oder Blutdruckkontrollen, gegeben werden
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 124<br />
[McDowell et al., 1989; Ahr<strong>in</strong>g et al., 1992; Piette, 1999]. Durch systematisches<br />
Feedback wird der Patient bei der regelmäßigen Dokumentation se<strong>in</strong>er Selbstmessungen<br />
und bei der Weitergabe se<strong>in</strong>er Werte an den <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Koord<strong>in</strong>ator<br />
unterstützt. Zusätzlich können entsprechende Empfehlungen gegeben werden,<br />
zu welchem Zeitpunkt z.B. der Arzt zu kontaktieren ist, wenn bestimmte Werte nicht<br />
<strong>in</strong> gewünschten Bereichen liegen, oder ob beim nächsten Arztbesuch der Arzt gezielt<br />
auf diese Werte h<strong>in</strong>zuweisen ist. Rem<strong>in</strong>der fördern auch Empfehlungen zu verhaltensändernden<br />
Maßnahmen. Die Verr<strong>in</strong>gerung se<strong>in</strong>er Risikofaktoren können dem<br />
Patienten beispielsweise als Ratschläge zur Ernährung, zur Gewichtsreduktion oder<br />
zur Raucherentwöhnung mitgeteilt werden. Ebenso dienen sie zur Er<strong>in</strong>nerung an<br />
selbstgesteckte Therapieziele [Borland et al., 2001; McBride et al., 1999; Revere et<br />
al., 2001]. Schließlich kann Patienten mit systematischer Rückmeldung durch Rem<strong>in</strong>der<br />
auch das Gefühl vermittelt werden, dass der Patient sich als chronisch Kranker<br />
mit spezifischen Belangen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm auf hohem Qualitätsniveau<br />
aktiv und kont<strong>in</strong>uierlich gut versorgt fühlt.<br />
Mit der „Er<strong>in</strong>nerungsunterstützung“ und dem Feedback zu mediz<strong>in</strong>ischen Parametern<br />
über Rem<strong>in</strong>der erfolgt ke<strong>in</strong> E<strong>in</strong>griff <strong>in</strong> die Autonomie des Arztes. Der Patient wird<br />
ausschließlich im Rahmen der Behandlung über se<strong>in</strong>e mediz<strong>in</strong>ischen Werte und se<strong>in</strong>e<br />
Risiken <strong>in</strong>formiert.<br />
Tabelle 2 fasst die Bedeutung von Rem<strong>in</strong>dern für Patienten im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
noch e<strong>in</strong>mal zusammen.<br />
Tabelle 2: Patienten-Rem<strong>in</strong>der im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Funktion von Patienten-Rem<strong>in</strong>dern im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
• Verbesserung der E<strong>in</strong>haltung von ärztlichen Untersuchungs- bzw.<br />
Kontrollterm<strong>in</strong>en<br />
• Unterstreichung der Wichtigkeit von e<strong>in</strong>zuhaltenden Selbstkontrollmessungen<br />
• Stärkung des Verantwortungsbewußtse<strong>in</strong>s und des Selbstmanagements des<br />
Patienten für se<strong>in</strong>e Erkrankung und Unterstützung se<strong>in</strong>er Rolle als<br />
gleichberechtigter aktiver Partner im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
(Empowerment - Ansatz)<br />
• Verstärkung positiver Verhaltensänderungen h<strong>in</strong>sichtlich der Vorbeugung<br />
bzw. Ausschaltung von Risikofaktoren<br />
• Verbesserung der Patientendokumentation von häuslich durchzuführenden<br />
Kontrollmessungen<br />
• Steigerung der Aufmerksamkeit der spezifischen Belange chronisch Kranker<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 125<br />
Tabelle 3 gibt e<strong>in</strong>en Überblick über Studien, die den E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dersystemen<br />
bei Arzt und Patient <strong>in</strong> der Gesundheitsversorgung und die damit erzielten Ergebnisse<br />
untersucht haben.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 126<br />
Tabelle 3: Auswahl von Studien zum E<strong>in</strong>satz von Er<strong>in</strong>nerungssystemen<br />
Autor Methodik Ergebnisse<br />
Barnett et al.,<br />
1983<br />
Borland et<br />
al., 2001<br />
Bunt<strong>in</strong>x et<br />
al., 1993<br />
Eccles et al.,<br />
2001<br />
Halbert,<br />
1999<br />
Computergenerierter Rem<strong>in</strong>der zur Bluthochdruckbehandlung für<br />
Hausärzte. Die Rem<strong>in</strong>der wurden basierend auf e<strong>in</strong>er zenralen<br />
Datenbank mit EDV - Gestützten automatisierten Patientenakten <strong>in</strong><br />
e<strong>in</strong>em mediz<strong>in</strong>ischen Zentrum automatisch erstellt und dem Hausarzt<br />
zugeschickt. Zu aktuellen erhöhten Blutdruckwerten wurden<br />
Empfehlungen zur Wiedere<strong>in</strong>bestellung und Kontrolle des Patienten<br />
gegeben<br />
Telefonrem<strong>in</strong>der zur Raucherentwöhung : Telefonberatung und –kontakte<br />
für Patienten während der Raucherentwöhnungsperiode<br />
Review über 26 Studien zum E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dern und anderen<br />
Feedbackmethoden.<br />
E<strong>in</strong>satz von „educational rem<strong>in</strong>ders“ für Hausärzte <strong>in</strong> England zur<br />
Verr<strong>in</strong>gerung nicht <strong>in</strong>dizierter Überweisungen ihrer Patienten zu<br />
Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule und des Knies. Den Hausärzten<br />
wurde per Post anwenderaufbereitete Leitl<strong>in</strong>ien zur Indikation von<br />
Röntgenuntersuchungen zugeschickt. Bei jedem Röntgenbericht für den<br />
Hausarzt wurden H<strong>in</strong>weise bzw. Er<strong>in</strong>nerungen zur Leitl<strong>in</strong>ie mit beigefügt,<br />
z.B. „Rout<strong>in</strong>e-Röntgen ist bei erwachsenen Patienten mit<br />
Kniebeschwerden ohne schwere äußere Knieveränderungen bzw. ohne<br />
Bewegungsenschränkung nicht <strong>in</strong>diziert“.<br />
Diabetespatienten e<strong>in</strong>er HMO erhielten alle neben Schulungsmaterial<br />
Rem<strong>in</strong>derbriefe zur regelmäßigen Augenuntersuchung. Die<br />
behandelnden Ärzte erhielten e<strong>in</strong>e Liste ihrer Patienten mit dem<br />
jeweiligen Status zu Augenuntersuchungen, zusätzlich Guidel<strong>in</strong>es zu<br />
Augenuntersuchungen bei Diabetikern. Untersucht wurden der E<strong>in</strong>satz<br />
mehrerer Rem<strong>in</strong>derbriefe (vier Briefe) im Vergleich zu nur e<strong>in</strong>em<br />
Rem<strong>in</strong>derbrief für Patienten<br />
Regelmäßige Blutdruckkontrollen erfolgten bei 85% der Patienten, zu<br />
denen der Arzt den Rem<strong>in</strong>der erhielt im Vergleich zu 25%<br />
Blutdruckkontrollen bei Patienten zu denen der Arzt ke<strong>in</strong>en Rem<strong>in</strong>der<br />
erhielt.<br />
Therapieziel (diastolischer Blutdruck < 100 mmHg) konnte mit<br />
Rem<strong>in</strong>der <strong>in</strong> 51 % der Fälle erreicht werden, ohne Rem<strong>in</strong>der <strong>in</strong> 33%.<br />
Aus der Kontrollgruppe (ke<strong>in</strong> Rem<strong>in</strong>der) hörten13 % mit dem Rauchen<br />
auf im Vergleich zu 24 % <strong>in</strong> der Gruppe, die Rem<strong>in</strong>der und<br />
Telefonberatung erhielten; e<strong>in</strong>e Steigerung der Erfolgsrate um 84%.<br />
Insbesonders bei Präventions- bzw. Vorsorgemaßnahmen konnten<br />
Rem<strong>in</strong>der erfolgreich e<strong>in</strong>gesetzt werden.<br />
Die Zahl diagnostischer Tests konnte über Feedbackmechanismen<br />
reduziert und die E<strong>in</strong>haltung von Leitl<strong>in</strong>ien verbessert werden.<br />
Rout<strong>in</strong>e – Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule und des Knies<br />
durch Hausärzte konnte durch den Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz um 20 %<br />
verr<strong>in</strong>gert werden.<br />
Mit Beg<strong>in</strong>n der Rem<strong>in</strong>deraktion stieg der Prozentsatz der<br />
Augenuntersuchungen <strong>in</strong> beiden Rem<strong>in</strong>dergruppen signifikant an im<br />
Vergleich zu vorher (ohne Rem<strong>in</strong>der).<br />
Prozentsatz von Augenuntersuchungen bei Diabetikern, die mehrere<br />
Rem<strong>in</strong>der (vier Briefe) erhielten war (schwach) signifikant höher als<br />
bei Patienten mit nur e<strong>in</strong>em Rem<strong>in</strong>der. Nach 6 Monaten nahm der<br />
Effekt wieder ab. Effekte des 3. und 4. zusätzlichen Rem<strong>in</strong>ders waren<br />
ger<strong>in</strong>g.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 127<br />
Khoury et al.,<br />
2001<br />
Litzelman et<br />
al., 1993<br />
Lobach,<br />
1996<br />
Lobach et al.,<br />
1994<br />
Mayer et al.,<br />
2000<br />
McBride et<br />
al., 1998<br />
Arztrem<strong>in</strong>der zur Untersuchung und E<strong>in</strong>stellung von LDL<br />
Choloste<strong>in</strong>werten bei Patienten e<strong>in</strong>er HMO mit koronarer Herzkrankheit.<br />
Verwendet wurden EDV-generierte standardisierte Informationsblätter für<br />
den Arzt zu jedem Patienten mit Informationen zu bisherigen LDL<br />
Messungen und Er<strong>in</strong>nerung an ausstehende Messungen.<br />
Vergleich von EDV-generierten Rout<strong>in</strong>e-Rem<strong>in</strong>der für Ärzte zur<br />
Durchführung von Krebsvorsorgeuntersuchungen, die e<strong>in</strong>e Rückantwort<br />
vom Arzt verlangten <strong>in</strong> der Art, dass auf dem Rem<strong>in</strong>derzettel angekreuzt<br />
werden musste: Test durchgeführt /Test heute angeordnet /Test kann für<br />
Patienten nicht verwendet werden /Patient verweigerte /Durchführung<br />
beim nächsten Besuch.<br />
E-mail Rem<strong>in</strong>der für Ärzte zur E<strong>in</strong>haltung von Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> der<br />
Diabetesbehandlung: Ärzte an e<strong>in</strong>er Kl<strong>in</strong>ik behandelten Patienten mit<br />
Unterstützung e<strong>in</strong>es computerassistierten <strong>Management</strong>- Protokolls<br />
(CAMP; siehe auch Lobach et al., 1994) und elektronischen<br />
Patientenakten. Zweimal pro Woche erhielten sie via E-mail e<strong>in</strong>en<br />
computergenerierten Bericht über ihre E<strong>in</strong>haltung der auf den Leitl<strong>in</strong>ien<br />
basierenden Behandlungsempfehlungen.<br />
E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es computer-gestützten <strong>Management</strong> Protokolls (CAMP) für<br />
Ärzte zur Behandlung von Diabetespatienten <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Kl<strong>in</strong>ik<br />
(Patientendaten wurden <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik alle elektronisch erfasst). Das<br />
CAMP basiert auf Standards der American Diabetes Association.<br />
Untersucht wurde die E<strong>in</strong>haltung der Standards <strong>in</strong> der<br />
Diabetesversorgung durch Ärzte, die über CAMP daran er<strong>in</strong>nert wurden<br />
im Vergleich zu Ärzten ohne Rem<strong>in</strong>der.<br />
Patientenrem<strong>in</strong>derbriefe zur Verbesserung der Teilnahme an jährlicher<br />
Vorsorge – Mammographie <strong>in</strong> der Brustkrebsvorsorge bei Frauen im Alter<br />
von 50-74 Jahren <strong>in</strong> den USA<br />
Literatur- Review über 74 randomisierte Studien zum E<strong>in</strong>satz des<br />
Telefons als Rem<strong>in</strong>der bzw. Informationssystem. Untersucht wurden<br />
unterschiedliche Telefone<strong>in</strong>satzmöglichkeiten (reaktiver E<strong>in</strong>satz, z.B.<br />
Hotl<strong>in</strong>es oder proaktiver E<strong>in</strong>satz, d.h. der Patient wurde angerufen) bzgl.<br />
i) Förderung von Verhaltensänderungen, ii) Verbesserung der Effektivität<br />
von Gesundheitsleistungen und iii) der Erweiterung und Verbesserung<br />
der Reichweite angebotener Gesundheitsleistungen. Das Telefon wurde<br />
für alle Bereiche der Gesundheitsversorgung verwendet (chronische<br />
Erkrankungen, Sucht, Präventionsmaßnahmen, Krebsvorsorge usw.).<br />
Zahl der Patienten, bei denen bisher nicht systematisch die LDL<br />
Werte dokumentiert wurden, reduzierte sich <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Jahr von 30 %<br />
auf 18%.<br />
Zahl der Patienten, die ihren LDL Zielwert erreichten stieg von 10 %<br />
auf 27%.<br />
Compliance bezüglich der E<strong>in</strong>haltung von Leitl<strong>in</strong>ienempfehlungen<br />
wurde bei Ärzten, die e<strong>in</strong>en Rem<strong>in</strong>der erhielten, der e<strong>in</strong>e Rückantwort<br />
vom Arzt verlangte, um 21 % verbessert im Vergleich zu den Ärzten,<br />
die den Rem<strong>in</strong>der erhielten ohne e<strong>in</strong>e Rückantwort geben zu müssen.<br />
Ärzte, die über E-mail e<strong>in</strong>e Er<strong>in</strong>nerung bzw. e<strong>in</strong>e Zusammenfassung<br />
ihrer bisherigen Befolgung von Leitl<strong>in</strong>ienstandards <strong>in</strong> ihrer Therapie<br />
erhielten zeigten e<strong>in</strong>e signifikante Verbesserung <strong>in</strong> der E<strong>in</strong>haltung von<br />
Leitl<strong>in</strong><strong>in</strong>en im Vergleich zu Ärzten, die ke<strong>in</strong>en E-Mail Rem<strong>in</strong>der<br />
erhielten.<br />
Rem<strong>in</strong>der über das computer-gestützte <strong>Management</strong>- Protokoll für<br />
Ärzte bewirkten e<strong>in</strong>e signifikante Verbesserung <strong>in</strong> der E<strong>in</strong>haltung von<br />
Standards und Leitl<strong>in</strong>ie durch im Vergleich zu den Ärzten ohne<br />
Rem<strong>in</strong>derunterstützung.<br />
68% mehr Frauen, die Rem<strong>in</strong>derbriefe erhielten, erschienen im<br />
folgenden Jahr zur erneuten Mammographieuntersuchung wieder.<br />
E<strong>in</strong> proaktiver Telefone<strong>in</strong>satz zur Beratung und Er<strong>in</strong>nerung zeigte<br />
bessere Erfolge, gewünschte Zielgruppen und Verhaltensänderungen<br />
zu erreichen als e<strong>in</strong> reaktiver E<strong>in</strong>satz, bei denen der Patient selbst<br />
aktiv das Angebot z.B. e<strong>in</strong>er Hotl<strong>in</strong>e bzw. Helpl<strong>in</strong>e annehmen muss.<br />
Bessere Erfolge konnten erzielt werden, wenn der Telefone<strong>in</strong>satz mit<br />
anderen Informationssystemen komb<strong>in</strong>iert wurde als e<strong>in</strong>e alle<strong>in</strong>ige<br />
Telefonanwendung.<br />
Krankheitsspezifische Notfallsituationen und<br />
Krankenhause<strong>in</strong>weisungen konnten signifikant durch e<strong>in</strong>en<br />
systematischen Telefone<strong>in</strong>satz <strong>in</strong> der Betreuung Kranker reduziert<br />
werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 128<br />
McDowell et<br />
al., 1989<br />
Ornste<strong>in</strong> et<br />
al., 1991<br />
Shea et al.,<br />
1996<br />
Wagner,<br />
1998<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz zur Blutdruckkontrolle <strong>in</strong> der primärärztlichen<br />
Versorgung; verglichen wurde der Effekt von a) EDV- generierter<br />
Er<strong>in</strong>nerungsnotiz für Arzt (passiver Rem<strong>in</strong>der) zu den Patienten, die<br />
gerade zum Praxisbesuch kamen, b) Telefonrem<strong>in</strong>der für Patienten durch<br />
Krankenschwester bzw. c) Rem<strong>in</strong>derbrief für Patienten<br />
E<strong>in</strong>satz computergenerierter Rem<strong>in</strong>der für Patienten und Ärzte zur<br />
Inanspruchnahme ambulanten Präventionsleistungen. Für jeden<br />
e<strong>in</strong>bestellten Patienten wurde vom Computer e<strong>in</strong>e Nacht zuvor e<strong>in</strong><br />
Informationsblatt mit e<strong>in</strong>er Zusammenstellung wichtigster Werte bzw.<br />
noch durchzuführender Untersuchungen für den Arzt ausgedruckt und<br />
von der Sprechstundenhilfe an die Patientenakte vorne angeheftet.<br />
Patienten erhielten e<strong>in</strong>en computergenerierten Er<strong>in</strong>nerungsbrief mit<br />
Erklärungen zu den für sie anstehenden Untersuchungen<br />
Metaanalyse von 16 randomisiert kontrollierten Studien zum E<strong>in</strong>satz<br />
computergenerierter Rem<strong>in</strong>dersysteme für Ärzte und/oder für Patienten<br />
<strong>in</strong> der präventiven Primärversorgung bei: i)Impfungen; ii)Krebsvorsorge:<br />
Brustkrebs (Mammogaphiesrceen<strong>in</strong>g), Gebärmutterkrebs (Abstrich),<br />
Darmkrebs (Hämoccult); iii)kardiovaskulärer Risikoreduktion (Blutdruck-,<br />
Cholester<strong>in</strong>kontrollen, Raucherentwöhnung, Ernährungsberatung); iv)<br />
andere: Zahnvorsorge, Glaukomscreen<strong>in</strong>g, Schulungen <strong>in</strong><br />
Selbstuntersuchungstechniken für Haut-, Hoden- und Brustkebs.<br />
Metaanalyse über 16 randomisiert kontrollierte Studien im Zeitraum von<br />
1985-1996; untersucht wurden mit der Post verschickte Rem<strong>in</strong>der (Brief,<br />
Postkarte) für Patient<strong>in</strong>nen zur Er<strong>in</strong>nerung an anstehende<br />
Mammographievorsorge;. Verglichen wurden: i)Rem<strong>in</strong>derbrief versus<br />
ke<strong>in</strong>en Rem<strong>in</strong>der und ii) <strong>in</strong>dividuell Patient<strong>in</strong>nen bezogener Rem<strong>in</strong>der<br />
versus standardisierter allgeme<strong>in</strong>er Rem<strong>in</strong>derbrief<br />
Die Compliance der Patienten bezüglich Kontrolle ihrer Risikofaktoren<br />
sowie ihrer Medikamentene<strong>in</strong>nahme konnte durch den Telefone<strong>in</strong>satz<br />
signifikant verbessert werden.<br />
Blutdruckkontrolle (Rem<strong>in</strong>dercompliancerate) erfolgte bei EDVgenerierten<br />
Arztrem<strong>in</strong>der bei 30,7 % (+ 10%) der Patienten, bei<br />
Telefonrem<strong>in</strong>der durch Schwester bei 24 % (+ 5%) und bei<br />
Rem<strong>in</strong>derbrief bei 36% (+ 15%). Rem<strong>in</strong>dereffekte waren statistisch<br />
sig<strong>in</strong>ifikant, aber moderat; empfohlen wurde e<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ation von<br />
Rout<strong>in</strong>e – Arztrem<strong>in</strong>der und ggf anschließend für Patienten mit<br />
Nichtcompliance e<strong>in</strong> zusätzlicher Rem<strong>in</strong>derbrief.<br />
U.a.: Cholester<strong>in</strong>wertbestimmungen bei Patienten stiegen um 95 %.<br />
Durch Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz wurden <strong>in</strong>sgesamt über alle untersuchten<br />
Bereiche i) – iv) 77 % mehr präventive Vorsorgemaßnahmen<br />
durchgeführt bzw. <strong>in</strong> Anspruch genommen.<br />
Frauen, die Rem<strong>in</strong>der erhielten, erschienen zu etwa 20 % häufiger zur<br />
Vorsorgemammographie im Vergleich zu Frauen ohne Rem<strong>in</strong>der.<br />
Frauen mit <strong>in</strong>dividuell personenbezogenen Rem<strong>in</strong>derbriefen<br />
erschienen zu etwa 50% häufiger zur Vorsorge im Vergleich zu<br />
Frauen, die e<strong>in</strong>en standardisierten allgeme<strong>in</strong>en Rem<strong>in</strong>derbrief<br />
erhielten.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 129<br />
Es kann durchaus vorkommen, dass Ärzte und / oder Patienten auf Rem<strong>in</strong>der nicht<br />
reagieren und gegebene Empfehlungen nicht beachten. Gründe dafür könnten beim<br />
Arzt z.B. dar<strong>in</strong> liegen, dass [Litzelman et al., 1996]:<br />
• Der Arzt zu sehr beschäftigt war<br />
• Die angemahnte Untersuchung von ihm nicht sofort, sondern erst bei e<strong>in</strong>em späteren<br />
Besuch des Patienten durchgeführt wird<br />
• Der Patient z.B. zu krank war, um die empfohlene Untersuchung durchführen zu<br />
können<br />
• Der Patient die empfohlenen Maßnahmen ablehnte, oder<br />
• Der Rem<strong>in</strong>der vergessen wurde.<br />
Educational Rem<strong>in</strong>der, d.h. Rem<strong>in</strong>der, die zum Feedback des "Senders" e<strong>in</strong>e Rückmeldung<br />
vom "Empfänger" verlangen, können dem Vergessen bzw. der Nichtbeachtung<br />
von Rem<strong>in</strong>dern entgegenwirken. Dies kann so aussehen, dass der Arzt bzw.<br />
Patient auf den Rem<strong>in</strong>der antworten sollte, ob die empfohlenen Maßnahmen durchgeführt<br />
wurden. Wenn dies nicht erfolgte bzw. erfolgen konnte, sollte e<strong>in</strong>e Begründung<br />
abgeben werden. Rem<strong>in</strong>der, die e<strong>in</strong>e Rückantwort verlangen, konnten bessere<br />
Ergebnisse bezüglich der E<strong>in</strong>haltung von Empfehlungen erzielen als Rem<strong>in</strong>dern, die<br />
ke<strong>in</strong>e derartige Rückantwort bzw. Begründung vom Empfänger verlangten [Litzelman<br />
et al., 1993]. Der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Koord<strong>in</strong>ator erhält somit e<strong>in</strong> Feedback und<br />
kann verstehen, warum se<strong>in</strong>e Rem<strong>in</strong>der nicht beachtet wurden. Dies kann er bei zukünftigen<br />
Empfehlungen berücksichtigen.<br />
Er<strong>in</strong>nerungssysteme im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> haben mit ihrem Feedback- und Informationscharakter<br />
durchaus Steuerungswirkungen. Ihr E<strong>in</strong>satz sollte systematisch<br />
und gezielt erfolgen. Dies bed<strong>in</strong>gt, dass ihre Verwendung bereits bei der Entwicklung<br />
von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen berücksichtigt, geplant und def<strong>in</strong>iert werden<br />
sollte. Der systematische und genau def<strong>in</strong>ierte E<strong>in</strong>satz von Er<strong>in</strong>nerungssystemen im<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> kann dazu beitragen, Bereiche <strong>in</strong>sbesondere von Unter – und<br />
Fehlversorgung <strong>in</strong> der Behandlung chronischer Erkrankungen abzubauen und so zu<br />
e<strong>in</strong>er Verbesserung der mediz<strong>in</strong>ischen wie auch ökonomischen Ergebnissen des<br />
Programms beitragen. Näheres zur Art und Weise des E<strong>in</strong>satzes von Er<strong>in</strong>nerungssystemen<br />
behandelt der nächste Abschnitt.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 130<br />
5.2 Der E<strong>in</strong>satz von Er<strong>in</strong>nerungssystemen im Di-<br />
sease <strong>Management</strong> Programm<br />
Er<strong>in</strong>nerungssysteme dienen der Implementierung des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms.<br />
Ihr E<strong>in</strong>satz sollte<br />
• Systematisch<br />
• Zeitnah<br />
• Krankheits- bzw. problemspezifisch gezielt und<br />
• Individuell patienten – bzw. arztbezogen erfolgen.<br />
Dafür müssen entsprechende Rem<strong>in</strong>dersysteme und ihre Verwendung im <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programm geplant, entwickelt, implementiert und kont<strong>in</strong>uierlich evaluiert<br />
werden.<br />
Beim E<strong>in</strong>satz der Er<strong>in</strong>nerungssyteme ergeben sich folgende Fragestellungen:<br />
1. Wann soll der E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dern erfolgen? Dies bedeutet<br />
• <strong>in</strong> welchen Phasen bzw. auf welchen Ebenen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
sollten sie e<strong>in</strong>gesetzt werden und<br />
• ab welchen Zielwertüberschreitungen sollten sie e<strong>in</strong>gesetzt werden?<br />
2. Welche Art von Rem<strong>in</strong>dern soll verwendet werden, d.h. wie und unter E<strong>in</strong>satz<br />
welcher Systeme sollten Patienten und Arzt e<strong>in</strong> Feedback erhalten?<br />
3. Wer steuert bzw. führt den E<strong>in</strong>satz der Rem<strong>in</strong>der durch?<br />
5.2.1 Wann sollen Rem<strong>in</strong>der e<strong>in</strong>gesetzt werden?<br />
In welchen Phasen des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms, d.h. <strong>in</strong> welchen Modulen<br />
sollten Er<strong>in</strong>nerungssysteme verwendet werden? Allgeme<strong>in</strong>e Module des <strong>in</strong> diesem<br />
Gutachten erarbeiteten <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong> E<strong>in</strong>schreibemodul, e<strong>in</strong> Basismodul<br />
sowie spezifische Ergänzungsmodule (siehe Kapitel Vorschlag zum Aufbau<br />
e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong>).<br />
Im Rahmen des allgeme<strong>in</strong>en Basismoduls können standardisierte Rem<strong>in</strong>der und entsprechende<br />
personenbezogene spezifische Rem<strong>in</strong>der für die <strong>in</strong>dividuelle Therapie<br />
nach Risikostratifizierung e<strong>in</strong>gesetzt werden. Dies können Er<strong>in</strong>nerungen bzw. Feedbacks
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 131<br />
• Zu durchzuführenden bzw. zu besuchenden Patientenschulungen<br />
• Zur E<strong>in</strong>haltung evidenzbasierter Therapieempfehlungen durch Ärzte<br />
• Zur E<strong>in</strong>haltung der Patientenleitl<strong>in</strong>ien<br />
• Zur E<strong>in</strong>haltung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen des Patienten<br />
• Zur Durchführung entsprechender Kontrolluntersuchungen durch den Arzt<br />
• Zum Feedback vorliegender Untersuchungsergebnisse wie z.B. Laborwerte se<strong>in</strong>.<br />
Zu def<strong>in</strong>ieren ist auch, wie häufig Rem<strong>in</strong>der <strong>in</strong> den entsprechenden Modulen verwendet<br />
werden sollten. Z.B. kann der Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz im Basismodul als standardidisierte<br />
Er<strong>in</strong>nerung an bevorstehende Schulungs-, Screen<strong>in</strong>g- und Follow-up-<br />
Term<strong>in</strong>e für jeden Patienten gleichermaßen erfolgen. Es könnte z.B. festgelegt werden,<br />
dass <strong>in</strong>nerhalb des Basismoduls jeder Patient e<strong>in</strong>en Tag vor e<strong>in</strong>er stattf<strong>in</strong>denden<br />
Patientenschulung benachrichtigt wird, entweder über Telefon, Fax oder per<br />
Brief. Im Rahmen der <strong>in</strong>dividualisierten Basistherapie wie auch <strong>in</strong> den spezifischen<br />
Ergänzungsmodulen sollte zum e<strong>in</strong>en die Intensität der Anwendung von Rem<strong>in</strong>der <strong>in</strong><br />
Abhängigkeit vom jeweiligen Patientenzustand bzw. von den bisher erzielten Behandlungserfolgen<br />
gestaltet werden. Es hat sich gezeigt, das e<strong>in</strong> mehrfacher, sich<br />
wiederholender Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz zu besseren Ergebnissen, auch bezüglich der<br />
Compliance der Empfehlungen führt als e<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>malige Verwendung [Halbert et al.,<br />
1999]. Zum anderen sollte sich der Inhalt des Feedbacks gezielt nach dem Patientenprofil<br />
richten. Mit Hilfe e<strong>in</strong>er gezielt abgestimmten systematischen Er<strong>in</strong>nerung<br />
durch jede Art von Rem<strong>in</strong>der wird das <strong>in</strong>dividuelle Patientenmanagement <strong>in</strong> den Behandlungsmodulen<br />
unterstützt.<br />
E<strong>in</strong>e Rückmeldung zu Patientenlaborwerten, die oberhalb erwünschter Zielwerte liegen,<br />
kann <strong>in</strong> den Basis- und Ergänzungsmodulen durch spezifische Rem<strong>in</strong>der für<br />
Arzt und Patient erfolgen. Die jeweilige Rückmeldung kann sowohl zu Indikatoren der<br />
Prozessqualität erfolgen, (z.B. ob oder wie häufig e<strong>in</strong>e Untersuchung durchgeführt<br />
wurde) sowie zu Indikatoren der Ergebnisqualität <strong>in</strong> Form des Erreichens von Surrogatparametern<br />
gegeben werden (z.B. ob bestimmte Zielwerte, wie Blutdruck, Cholester<strong>in</strong>wert<br />
überschritten wurden). Dies setzt voraus, dass entsprechende Indikatoren<br />
der Prozess- und Ergebnisqualität sowie entsprechende Zielwerte, bei deren Überschreitung<br />
e<strong>in</strong> Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz erfolgen soll, def<strong>in</strong>iert s<strong>in</strong>d. Sie sollten daher für jeden<br />
Patienten entsprechend se<strong>in</strong>er Risikogruppe festgelegt und regelmäßig erhoben<br />
werden. Dies kann <strong>in</strong> Form des Benchmark<strong>in</strong>datensatzes erfolgen. Mit dem Bench-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 132<br />
mark<strong>in</strong>gdatensatz s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> diesem Gutachten evidenzbasierte Indikatoren der Prozess-<br />
und Ergebnisqualität sowie Zielwerte entsprechend der Risikostratifizierung<br />
erarbeitet worden (siehe Kapitel Datenmanagement, Dokumentation und Datenbanken<br />
im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>). Der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz e<strong>in</strong>es jeden Patienten<br />
kann daher als Datengrundlage für die <strong>in</strong>dividuelle Steuerung der Rem<strong>in</strong>der <strong>in</strong> den<br />
Behandlungsmodulen verwendet werden.<br />
5.2.2 Welche Arten von Rem<strong>in</strong>der können verwendet werden?<br />
Bezüglich des „Hardwaredesign“ und Inhalte können Er<strong>in</strong>nerungssysteme vielfältig<br />
ausgestaltet werden. Sie können <strong>in</strong> automatisierte und nicht - automatisierte sowie <strong>in</strong><br />
aktive und passive Systeme e<strong>in</strong>geteilt werden [McDonald, 1989]. Aktive Rem<strong>in</strong>der<br />
s<strong>in</strong>d alle Er<strong>in</strong>nerungssysteme, die e<strong>in</strong> aktives Handeln des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Koord<strong>in</strong>ators als Sender e<strong>in</strong>es Rem<strong>in</strong>ders bedürfen. Passive Rem<strong>in</strong>der s<strong>in</strong>d Er<strong>in</strong>nerungssysteme,<br />
die ke<strong>in</strong> aktives Handeln e<strong>in</strong>es Senders bedürfen. Beispiele unterschiedlicher<br />
Arten von Er<strong>in</strong>nerungssystemen s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> Tabelle 4 aufgeführt.<br />
Tabelle 4: Arten von Er<strong>in</strong>nerungssystemen<br />
Aktive Rem<strong>in</strong>der E-Mail, web-basierte<br />
Rem<strong>in</strong>der,<br />
Automatisierte Rem<strong>in</strong>der Nicht – automatisierte Rem<strong>in</strong>der<br />
Passive Rem<strong>in</strong>der Computergestützte Rem<strong>in</strong>der<br />
(pop - up Fenster, "watch<br />
dogs", web - basierte<br />
Rem<strong>in</strong>der (Internet)<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Briefe, Postkarten, Fax, Telefon<br />
(Call Center)<br />
z.B. Post its oder Sticker auf<br />
Patientenakten<br />
Aktive Rem<strong>in</strong>der für Patienten können z.B. verwendet werden, um diejenigen Patienten<br />
zu erreichen, die nicht regelmäßig ihren Arzt aufsuchen. Im Gegensatz dazu er<strong>in</strong>nern<br />
passive Rem<strong>in</strong>der den Arzt nur an jeweils denjenigen Patienten, der ihn gerade<br />
aufsucht bzw. dessen Akte er gerade vor sich hat [McDonald et al., 1989].<br />
Zusätzlich können Rem<strong>in</strong>der bezüglich ihres Inhaltes und der Spezifität des gegebenen<br />
Feedbacks <strong>in</strong> unterschiedlichen Qualitätsausprägungen verwendet werden<br />
(Tabelle 5).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 133<br />
Tabelle 5: Mögliche Qualitätsausprägungsstufen von Rem<strong>in</strong>dern (Niveau I = unterste<br />
Stufe, Niveau III = höchste Stufe)<br />
Qualitätsniveau III Interaktive <strong>in</strong>dividuelle computergestützte<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Qualitätsniveau II Spezifische Rem<strong>in</strong>der unter<br />
Berücksichtigung des jeweiligen<br />
Patientenprofils<br />
Qualitätsniveau I Unspezifische Rem<strong>in</strong>der<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Unspezifische Rem<strong>in</strong>der s<strong>in</strong>d Rem<strong>in</strong>der der untersten Qualitätsausprägung. Sie geben<br />
allgeme<strong>in</strong>e, nicht auf das <strong>in</strong>dividuelle Risiko bezogene Informationen und Feedback,<br />
z.B. zum allgeme<strong>in</strong>en Programmablauf im Rahmen der Behandlung. Dies können<br />
z.B. standardisierte Er<strong>in</strong>nerungsanrufe oder -briefe se<strong>in</strong>, die für alle Patienten<br />
gleich s<strong>in</strong>d, um anstehende Schulungen bzw. Untersuchungen anzukündigen. In der<br />
nächst höheren Qualitätsausprägung geben spezifische Rem<strong>in</strong>der gezielte Rückmeldungen<br />
zu gemessenen Werten, wie z.B. Laborwerten und berücksichtigen dabei<br />
das <strong>in</strong>dividuelle Patientenprofil. Computergestützte Rem<strong>in</strong>der, die auch <strong>in</strong>teraktive<br />
Möglichkeiten und <strong>in</strong>dividuelle auf den jeweiligen Empfänger bezogene spezifische<br />
Informationen übermitteln, stellen die höchste Qualitätsausprägung e<strong>in</strong>es Er<strong>in</strong>nerungssystems<br />
dar. Damit der E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dern zu Ergebnisverbesserungen<br />
führt, sollten Informationen und Feedback systematisch und zeitnah zum Entscheidungsprozess<br />
[Tierney et al., 1986] sowie krankheitsspezifisch, <strong>in</strong>dividualisiert, patienten-<br />
bzw. arztbezogen erfolgen. Diesbezüglich haben sich vor allem automatisierte,<br />
<strong>in</strong>teraktive computergestützte Er<strong>in</strong>nerungssysteme als erfolgreich erwiesen [Nilasena,<br />
1995, McDonald, 1976 und 1984, Ornste<strong>in</strong>, 1991, Tape, 1993].<br />
Die Qualitätsausprägung der für e<strong>in</strong> Programm verwendeten Rem<strong>in</strong>der (Tabelle 5)<br />
geht bei der Akkreditierung und der Qualitätssicherung der Programme <strong>in</strong> die Berechnung<br />
des programmspezifischen Qualitätsscores e<strong>in</strong> (siehe Kapitel Qualitätssicherung).<br />
Die Verwendung von Rem<strong>in</strong>dern e<strong>in</strong>er hohen Qualitätsausprägung kann<br />
den zu erreichenden Qualitätsscore des Gesamtprogrammes verbessern. Welche<br />
Rem<strong>in</strong>der der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Anbieter <strong>in</strong> se<strong>in</strong>em Programm e<strong>in</strong>setzt, sollte<br />
ihm überlassen bleiben. Der Erfolg und die Akzeptanz des verwendeten Mediums<br />
sollte kont<strong>in</strong>uierlich evaluiert werden, um die e<strong>in</strong>gesetzten Er<strong>in</strong>nerungssysteme<br />
bestmöglich auf spezifische Anforderungen und den Nutzen der Empfänger abzu-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 134<br />
stimmen und anpassen zu können. Für die Wahl des Systems muss berücksichtigt<br />
werden, ob die technischen Voraussetzungen für den E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es Rem<strong>in</strong>ders gegeben<br />
s<strong>in</strong>d bzw. wie sie ausgebaut werden sollten. In der Wahl der Implementierung<br />
von Er<strong>in</strong>nerungssystemen bietet sich e<strong>in</strong>e Möglichkeit des Wettbewerbs unterschiedlicher<br />
Programme.<br />
Beispiel für computergestützte Rem<strong>in</strong>der:<br />
Beispiel für e<strong>in</strong> computergestütztes Informations- und Rem<strong>in</strong>dersystem ist DEMS<br />
(diabetes electronic management system), e<strong>in</strong> elektronisches <strong>Management</strong>system<br />
zur Führung und Behandlung von Diabetikern [Gorman et al., 2000]. Dieses elektronische<br />
Computersystem steht allen, die <strong>in</strong> der Versorgung von Diabetikern <strong>in</strong>volviert<br />
s<strong>in</strong>d, wie Ärzten, Krankenschwestern, Diätassistenten, Schulungspersonal etc. zur<br />
Verfügung. DEMS unterstützt die Professionen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er <strong>in</strong>dividuellen Patientenversorgung.<br />
Es können unterschiedlichste Arten automatisierter Patientenberichte erstellt<br />
werden, es werden Hilfen zur Anwendung mediz<strong>in</strong>ischer Leitl<strong>in</strong>ien angeboten,<br />
Warnh<strong>in</strong>weise, Empfehlungen, Er<strong>in</strong>nerungen, Prompts zur Behandlung am Bildschirm<br />
ausgegeben. Dem Arzt wird u.a. e<strong>in</strong>e Liste mit den wichtigsten Ergebnissen<br />
und patientenspezifischen Problembereichen bzw. Komplikationen als Er<strong>in</strong>nerungshilfe<br />
zur Verfügung gestellt. Durch e<strong>in</strong> <strong>in</strong>teraktives Arbeiten mit dem System kann der<br />
Anwender gezielt relevante Informationen aufrufen bzw. durch Datene<strong>in</strong>gaben Problembereiche<br />
des Patienten identifizieren.<br />
5.2.3 Wer soll den Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz steuern?<br />
Der E<strong>in</strong>satz der Er<strong>in</strong>nerungssysteme sollte vom Programmanbieter koord<strong>in</strong>iert werden.<br />
Das bedeutet, die Krankenkasse kann z.B. von ihren Geschäftsstellen aus den<br />
Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz für ihre e<strong>in</strong>geschriebenen Patienten und beteiligten Ärzte durchführen.<br />
Dies bietet sich an, da bei der Kasse der standardisierte Dokumentationsbogen<br />
für das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz, zentral erfasst wird (siehe<br />
Kapitel Datenmanagement, Dokumantation, und Datenbanken im <strong>Disease</strong> Managment).<br />
Damit besitzt sie die Datenbasis für den E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dern. Dabei<br />
sollte es möglich se<strong>in</strong>, dass z.B. bei Telefonrem<strong>in</strong>dern, immer e<strong>in</strong>e gleiche Kontaktperson<br />
für den Patienten zur Verfügung steht.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 135<br />
E<strong>in</strong>e andere Möglichkeit bietet sich durch e<strong>in</strong>e Kooperation mit externen Dienstleistern,<br />
wie z.B. Call Center Unternehmen, an. Diese können im Auftrag der Kasse die<br />
operationale Durchführung des Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satzes übernehmen. Es besteht allerd<strong>in</strong>gs<br />
die Möglichkeit, dass der behandelnde Arzt um den Verlust se<strong>in</strong>er Autonomie<br />
fürchtet. Rechtliche Grauzonen wurden <strong>in</strong> jüngster Zeit durch E<strong>in</strong>br<strong>in</strong>gung von<br />
Gesetzesänderugen ausgeräumt. Mit der Durchführung von Rem<strong>in</strong>dern im <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> wird der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Koord<strong>in</strong>ator bzw. e<strong>in</strong> externer<br />
Dienstleister nicht therapeutisch tätig, er gibt auch ke<strong>in</strong>e Therapieempfehlungen ab.<br />
Über die Rem<strong>in</strong>der werden lediglich Feedback bzw. Informationen dem Patienten<br />
und Arzt übermittelt, die ihn h<strong>in</strong>weisen bzw. er<strong>in</strong>nern, dass bestimmte Werte überschritten<br />
bzw. bestimmte Untersuchungen nicht durchgeführt wurden.<br />
Gefahren, die generell bei der Durchführung von Rem<strong>in</strong>dern zu beachten und wirksam<br />
vermieden werden sollten, s<strong>in</strong>d:<br />
• Die Schnittstellen Hausarzt/Facharzt/Krankenhaus/Patient werden fehlerhaft oder<br />
unkoord<strong>in</strong>iert mit Rem<strong>in</strong>dern unterschiedlicher Informations<strong>in</strong>halte bedient<br />
• Der Datenschutz wird nicht <strong>in</strong> allen Bereichen e<strong>in</strong>gehalten<br />
• Zur Steuerung und Auslösung von Rem<strong>in</strong>der werden ke<strong>in</strong>e standardisierten, evidenzbasierten<br />
Def<strong>in</strong>itionen von Zielwerten bzw. ke<strong>in</strong>e spezifischen Indikatoren<br />
der Prozess - und Ergebnisqualität verwendet<br />
• Die technische Ausstattung bei Sender und Empfänger erweist sich als störanfällig<br />
bzw. ist nicht kompatibel<br />
• Durch falsche, unvollständige und / oder nicht valide Daten wird über das Rem<strong>in</strong>der<br />
- System "falscher Alarm" angezeigt oder ausgelöst und damit Fehlentscheidungen<br />
getroffen [Hogan et al., 1995].<br />
Zusammenfassend kann e<strong>in</strong> systematischer E<strong>in</strong>satz von Er<strong>in</strong>nerungssystemen für<br />
den Arzt dazu beitragen, daß er die Anwendung evidenzbasierter Therapieleitl<strong>in</strong>ien<br />
im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> konsequent und kont<strong>in</strong>uierlich durchführt. Damit können vor<br />
allem Bereiche von Unter- und Fehlversorgung <strong>in</strong> der Behandlung und <strong>in</strong>sbesondere<br />
auch <strong>in</strong> der Prävention von Risikofaktoren chronischer Erkrankungen abgebaut werden.<br />
Für den Patienten kann e<strong>in</strong> auf das <strong>in</strong>dividuelle Patientenmanagement abgestimmter,<br />
gezielter und systematischer Rem<strong>in</strong>dere<strong>in</strong>satz se<strong>in</strong>e aktive Rolle im verstärkten
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Er<strong>in</strong>nerungssysteme Seite 136<br />
Selbstmanagement se<strong>in</strong>er Erkrankung unterstützen. Rem<strong>in</strong>der s<strong>in</strong>d <strong>in</strong>tegraler Bestandteil<br />
e<strong>in</strong>es jeden <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms. Deren E<strong>in</strong>satz sollte bei der<br />
Akkreditierung, Reakkreditierung sowie beim Benchmark<strong>in</strong>g der Programme berücksichtigt<br />
und ihr E<strong>in</strong>satz daher im Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz dokumentiert werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite137<br />
6 Arzt- und Patienten<strong>in</strong>formationssysteme<br />
im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Information ist e<strong>in</strong> Schlüsselfaktor für den Erfolg e<strong>in</strong>er Qualitätsverbesserung <strong>in</strong> der<br />
Gesundheitsversorgung [Strom, 2001]. Daher sollten im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> über<br />
Informationssysteme Patient und Arzt systematisch und gezielt mit relevanten und<br />
spezifischen Informationen versorgt werden. E<strong>in</strong> im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bestens<br />
<strong>in</strong>formierter Arzt und Patient kann aus Sicht der Programmanbieter als „strategisches<br />
Aktivum“ für se<strong>in</strong> Programm betrachtet werden und wird maßgeblich den mediz<strong>in</strong>ischen<br />
wie wirtschaftlichen Erfolg des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms bestimmen.<br />
Möglichkeiten der Informationsübermittlung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> Tabelle<br />
1 aufgeführt. Gleichwohl, ob Informationen für den Arzt oder für den Patienten bereitgestellt<br />
werden, wird von Arzt- bzw. Patienten<strong>in</strong>formationssystemen gesprochen.<br />
Tabelle 1: Mögliche Formen von Informationssystemen für <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programme<br />
Unpersönliche<br />
Kommunikationsformen<br />
Persönliche<br />
Kommunikationsformen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Elektronische Systeme<br />
Pr<strong>in</strong>tsysteme<br />
Telefonsysteme<br />
Persönliche Kontakte<br />
Internet (World Wide Web, E-Mail)<br />
Intranet<br />
CD-ROM<br />
Videobänder<br />
Computer – Programme<br />
Informationsbroschüren<br />
Journale<br />
Newsletter<br />
Hotl<strong>in</strong>es, Call- Center<br />
Geme<strong>in</strong>same Sprechstunden von Hausarzt<br />
und Experte, Coach<strong>in</strong>g, Beratung<br />
Selbsthilfegruppen<br />
Schulungen, Fortbildungen<br />
Informationssysteme können dazu beitragen [AHIMA Position Statement, 1994; Clayton<br />
et al., 1995; Bates et al., 1999; Bental et al., 1999; Effective Health Care, 2000]:<br />
• Die evidenzbasierte Therapie<strong>in</strong>halte zu vermitteln und an diese zu er<strong>in</strong>nern<br />
• Die Qualität der Versorgung chronisch Kranker durch gezielte Informationsvermittlung<br />
zu verbessern und effizienter zu gestalten
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite138<br />
• Das Selbstmanagement des chronisch kranken Patienten mit Hilfe <strong>in</strong>dividueller<br />
Informationen zu unterstützen<br />
• Die Motivation von Patienten und Leistungserbr<strong>in</strong>ger zu fördern<br />
• Die Leistungserbr<strong>in</strong>ger und Patienten <strong>in</strong> der Integration aller wichtigen Informationen<br />
<strong>in</strong> dem Behandlungs- und Entscheidungsprozess zu unterstützen<br />
Die Vorteile elektronischer Informationssysteme für den E<strong>in</strong>satz im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
s<strong>in</strong>d zu sehen <strong>in</strong> der:<br />
• leichten Zugänglichkeit zu evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien für Ärzte und Patienten<br />
• zeitnahen Bereitstellung therapie- und entscheidungsrelevanter Daten<br />
• leichten Zugriffsmöglichkeit auf elektronische Datenbanken<br />
• leichten Aktualisierbarkeit<br />
• orts- und zeitunabhängigen Verfügbarkeit jeglicher Art von Informationen<br />
• Möglichkeit der gezielten und schnellen Suchabfrage<br />
• dem Zugang zu computergestützten Schulungs- und Fortbildungsprogrammen<br />
• Versendung computergestützter Rem<strong>in</strong>der<br />
• Möglichkeiten der Vernetzung.<br />
Somit f<strong>in</strong>den Informationssysteme neben der Vermittlung allgeme<strong>in</strong>er Informationen<br />
zum Programm vor allem Verwendung bei der Unterstützung des Arztes und des Patienten<br />
<strong>in</strong> der Behandlungs- und Therapieplanung, beim E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dern und<br />
zur Unterstützung im Rahmen von Patientenschulungen bzw. Arztfortbildungen<br />
(Tabelle 2). In all diesen Bereichen haben sich besonders computergestützte Systeme<br />
als erfolgreich erwiesen [Balas et al., 1996].<br />
Tabelle 2: E<strong>in</strong>satzmöglichkeiten für Informationssysteme im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
• Allgeme<strong>in</strong>e und krankheitsspezifische<br />
Programm<strong>in</strong>formationen<br />
• Ärzte- und Patienten-Rem<strong>in</strong>der<br />
• Unterstützung <strong>in</strong> der <strong>in</strong>dividuellen Behandlungs- und<br />
Therapieplanung<br />
• Patientenschulungen und Ärztefortbildungen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite139<br />
Generell wird zwischen ungezielten und gezielten Informationen unterschieden<br />
[Campbell et al., 1994, Sk<strong>in</strong>ner et al., 1994]. Während ungezielte Informationen allgeme<strong>in</strong>e<br />
Inhalte vermitteln (z.B. zu Krankheitsbildern und Behandlungsregimen),<br />
werden mit gezielten Informationen spezifische, <strong>in</strong>dividuelle, d.h. patienten- und arztbezogene<br />
Informationen zur Verfügung gestellt (Tabelle 3). Mit gezielten Informationen<br />
für Ärzte und Patienten können bessere Ergebnisse erreicht werden als mit ungezielter<br />
Informationsvermittlung [Anderson et al., 1995; Berger und Mühlhauser,<br />
1999; Strecher et al., 1999; Brug et al., 1999].<br />
Tabelle 3: Ungezielte und gezielte Informationen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Ungezielte Informationen<br />
Gezielte Informationen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Krankheitsspezifische allgeme<strong>in</strong>e, nicht<br />
patientenbezogene Informationen<br />
Krankheitsspezifische <strong>in</strong>dividuelle patienten- und<br />
arztbezogene Informationen entsprechend dem<br />
Patientenprofil<br />
Diesbezüglich können Patienten- und Arzt<strong>in</strong>formationssysteme im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
z.B. <strong>in</strong> drei unterschiedlichen Qualitätsstufen e<strong>in</strong>gesetzt werden. Informationssysteme<br />
der untersten Qualitätsausprägung stellen nur ungezielte Informationen bereit.<br />
In e<strong>in</strong>er nächst höheren Stufe vermitteln sie gezielte krankheitsspezifische anwenderbezogene<br />
Informationen entsprechend dem Patientenprofil. In der höchsten<br />
Qualitätsausprägung versorgen sie Arzt und Patient mit krankheitsspezifischen gezielten,<br />
<strong>in</strong>dividuell auf das Patientenprofil bezogenen Informationen und bieten darüber<br />
h<strong>in</strong>aus Möglichkeiten e<strong>in</strong>es Feedback an. Dies kann z.B. <strong>in</strong> Form von computergestützten<br />
Decision Support Systemen oder <strong>in</strong> Form von Möglichkeiten e<strong>in</strong>er persönlichen<br />
Kontaktaufnahme, z.B. über Telefon (z.B. Hotl<strong>in</strong>e, Call- Center) erfolgen.<br />
Aber auch durch direkte persönliche Kontakte mit akzeptierten Experten im Rahmen<br />
von geme<strong>in</strong>samen Sprechstunden von Hausarzt und Experte (siehe hierzu Kapitel<br />
Organisationsmanagement und Entscheidungsunterstützung) können Rückmeldungen<br />
<strong>in</strong> Form von unterstützenden Feedback angeboten werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite140<br />
Tabelle 4: Stufen möglicher Qualitätsausprägungen von Informationssystemen<br />
(Niveau = I niedrigste Stufe, Niveau III = höchste Stufe)<br />
Qualitätsniveau III<br />
Informationssysteme, die gezielte, d.h. arzt– und patienten<strong>in</strong>dividuelle<br />
Informationen anbieten und e<strong>in</strong> Feedback ermöglichen (z.B. Decision<br />
Support, Rückfragemöglichkeit über Telefonkontakt, Vernetzungen,<br />
persönliches Gespräch o.ä.)<br />
Qualitätsniveau II Informationssysteme, die gezielte Informationen für Arzt und Patient<br />
bereitstellen, aber ke<strong>in</strong>e Feedback Methoden enthalten<br />
Qualitätsniveau I Informationssysteme, die ungezielte, allgeme<strong>in</strong>e, aber<br />
krankheitsspezifische Informationen für Ärzte und Patienten bereitstellen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Die Implementierung der Informationssysteme sollte dem Programmanbieter überlassen<br />
bleiben. Bei der Akkreditierung des Programms und der Berechnung des programmspezifischen<br />
Qualitätsscores werden Informationssysteme als Komponenten<br />
e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms <strong>in</strong> diesem Gutachten nicht berücksichtigt<br />
(siehe Kapitel Qualitätssicherung). Ihr E<strong>in</strong>satz und die Wahl des Qualitätsniveaus der<br />
verwendeten Systeme wird für die zu erreichenden Ergebnisse <strong>in</strong> den Programmen<br />
aber von Bedeutung se<strong>in</strong>.<br />
Nicht zu vernachlässigen ist auch e<strong>in</strong> Market<strong>in</strong>g- und Imageeffekt für das <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programm, der vom E<strong>in</strong>satz attraktiver und für die Beteiligten als besonders<br />
nützlich erachteter Informationssysteme ausgehen kann. Die Verwendung<br />
attraktiver und auf den spezifischen "Kundennutzen" ausgerichteter Informationssysteme<br />
kann mit dazu beitragen, die Compliance und Motivation e<strong>in</strong>geschriebener Patienten<br />
und beteiligter Ärzte an der Programmteilnahme zu stärken. Neben der Verbesserung<br />
mediz<strong>in</strong>ischer Outcomes können Informationssysteme daher auch als<br />
Instrumente der „Kundenb<strong>in</strong>dung“ im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ihre Bedeutung gew<strong>in</strong>nen.<br />
Der mediz<strong>in</strong>ische Alltag zeigt, dass e<strong>in</strong> Bedarf an gezielter Information mit den Möglichkeiten<br />
gezielter und spezifischer Rückfragen und dem Angebot von Entscheidungsunterstützungen<br />
bei Behandlungsabläufen bei den mediz<strong>in</strong>ischen Professionen<br />
vorhanden ist. Auch bei Patienten besteht großer Bedarf an Möglichkeiten, systematisch<br />
gezielte Informationen zu bekommen und Fragen zu ihrer Erkrankung, Therapie<br />
und Medikation und zu Problemen, die sie spezifisch betreffen, stellen zu können.<br />
Die bisherigen Möglichkeiten, diesen Informations- und Unterstützungsbedarf zu be-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite141<br />
friedigen, erfolgen auf eher unsystematische Art und Weise. Unter Ärzten wird dies <strong>in</strong><br />
der Regel über kollegiale Gespräche oder Bücher versucht. Patienten stehen z.B.<br />
allgeme<strong>in</strong>e Informationsbroschüren, Bücher, Gespräche und der Austausch mit anderen<br />
Betroffenen zur Verfügung. Im Gegensatz dazu verfolgt <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
e<strong>in</strong>en strukturierten und systematischen Ansatz. Durch die systematische Bereitstellung<br />
von <strong>in</strong>dividuellen und gezielten Informationen für Arzt und Patient können bessere<br />
Ergebnisse <strong>in</strong> der Behandlung chronisch Kranker erzielt werden, als mit e<strong>in</strong>er<br />
unsystematische Informationsversorgung [Brug et al., 1999; Johnston et al., 1994;<br />
Strom, 2001]. Nur mit e<strong>in</strong>em solchen systematischen Ansatz wird e<strong>in</strong>e wesentliche<br />
Qualitätsverbesserung <strong>in</strong> der Versorgung chronisch Kranker erreicht werden können.<br />
E<strong>in</strong> systematischer Ansatz <strong>in</strong> der Informationsversorgung be<strong>in</strong>haltet, dass bei<br />
der Verwendung von Informationssystemen im Programmablauf zuvor def<strong>in</strong>iert werden<br />
sollte:<br />
• wann Informationssysteme für Arzt und Patient e<strong>in</strong>gesetzt werden<br />
• wann e<strong>in</strong>e Entscheidungsunterstützung für den Arzt vorgesehen ist<br />
• welche Arten von Informationssysteme für den Arzt und Patienten verwendet<br />
werden<br />
• durch wen der E<strong>in</strong>satz der Informationssysteme erfolgen wird und<br />
• welche Informationen welcher Patientengruppe bzw. welchem Arzt zur Verfügung<br />
gestellt werden können.<br />
Im Folgenden wird speziell auf E<strong>in</strong>satzmöglichkeiten von Informationssystemen bei<br />
Patienten und Ärzten e<strong>in</strong>gegangen.<br />
6.1 Patienten<strong>in</strong>formationssysteme<br />
Ziel des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist es u.a., e<strong>in</strong>en "<strong>in</strong>formierten" mündigen und damit<br />
aktiv im Behandlungsprozess partizipierenden Patienten als Partner des Arztes zu<br />
bekommen. Patienten<strong>in</strong>formationssysteme können dafür u.a. zur Information, zur<br />
Schulung und für den E<strong>in</strong>satz von Patienten- Rem<strong>in</strong>dern verwendet werden. Damit<br />
können sie dazu beitragen, den Patienten zu e<strong>in</strong>er aktiven Rolle <strong>in</strong> Entscheidungsprozessen<br />
im Rahmen se<strong>in</strong>er Behandlung zu befähigen. Ihr E<strong>in</strong>satz bzw. ihre Verwendung<br />
sollte, wie oben erwähnt, im Programmablauf zuvor bereits festgelegt se<strong>in</strong>,<br />
um e<strong>in</strong>e systematische Versorgung des Patienten mit Informationen sicherzustellen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite142<br />
Mit der E<strong>in</strong>schreibung <strong>in</strong> das Programm sollten dem Patienten allgeme<strong>in</strong>e Informationen<br />
zu se<strong>in</strong>em <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm, zu allgeme<strong>in</strong>en und patientenspezifischen<br />
Versorgungszielen, zur Vorgehensweise und Ablauf der Behandlung im<br />
Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, zu Kontaktpersonen usw. zur Verfügung gestellt<br />
werden. Nach erfolgter Risikostratifizierung und E<strong>in</strong>teilung des Patienten <strong>in</strong> die entsprechende<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppe sollten ihm nun <strong>in</strong> systematischer Form im<br />
Basismodul sowie <strong>in</strong> den Ergänzungsmodulen entsprechend se<strong>in</strong>em Risikoprofil gezielte<br />
und spezifische auf das <strong>in</strong>dividuelle Patientenprofil abgestimmte Informationen<br />
zur Verfügung gestellt werden. Diese können u. a. Folgendes be<strong>in</strong>halten:<br />
• <strong>in</strong>dividuelle Patientenleitl<strong>in</strong>ien<br />
• <strong>in</strong>dividuelle Patientenbehandlungspläne<br />
• krankheitsspezifische Informationen <strong>in</strong> Abhängigkeit des kl<strong>in</strong>ischen Zustands und<br />
Risikoprofils<br />
• "Er<strong>in</strong>nerungen" <strong>in</strong> Form von Patientenrem<strong>in</strong>der<br />
• Informationen zu Kontaktpersonen, Selbsthilfegruppen etc.<br />
• spezifisches patientenbezogenes Schulungsmaterial<br />
• Empfehlungen zu den Lebensstil ändernden Verhaltensmaßnahmen, um Risikofaktoren<br />
zu reduzieren.<br />
Beispiele <strong>in</strong>teraktiver Patienten<strong>in</strong>formationssysteme:<br />
Vor allem für die Versorgung von Diabetikern s<strong>in</strong>d bereits zahlreiche computergestützte<br />
und <strong>in</strong>teraktive Methoden entwickelt worden, um Patienten zu <strong>in</strong>formieren, zu<br />
schulen und zur Behandlung zu motivieren [Menegh<strong>in</strong>i et al., 1998; Krishna et al.,<br />
1997; Riva et al., 1997; Vaughan et al., 1996; Hunt et al., 1998; Biermann, 1994;<br />
Lehmann et al., 1998 und 1994; Gorman et al., 2000]. E<strong>in</strong> Beispiel hierfür ist AIDA<br />
[Lehmann et al., 1994, 1998 und 1999]. AIDA ist e<strong>in</strong> <strong>in</strong>teraktives computergestütztes<br />
Diabetesschulungs– Simulationsmodell, welches Glukose– Interaktionen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>abhängigen Diabetespatienten (z.B. Typ 1 Diabetiker) simuliert. Seit 1996 wird<br />
es Patienten kostenfrei auch im Internet durch die britische Diabetesgesellschaft zur<br />
Verfügung gestellt (http://www.diabetic.org.uk/aida.htm). Der Anwender kann typische<br />
Problemszenarien möglicher Komplikationen <strong>in</strong> der Diabetes–, Insul<strong>in</strong>– und Ernährungstherapie<br />
am Modell simulieren (z.B. morgendliche Insul<strong>in</strong>gabe aber ke<strong>in</strong><br />
Frühstück zu sich genommen oder Patient hat gefrühstückt, aber se<strong>in</strong>e Insul<strong>in</strong>gabe<br />
vergessen, usw.). Auch durch E<strong>in</strong>gabe se<strong>in</strong>er selbst gemessenen Blutzuckerwerte <strong>in</strong>
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite143<br />
das Modell kann er mögliche Komplikationsverläufe bei Änderung se<strong>in</strong>er Insul<strong>in</strong>therapie<br />
oder Umstellung se<strong>in</strong>er Ernährung simulieren. Somit können dem Patienten<br />
Komplikationen am Modell erklärt werden. AIDA ist nur für Schulungs- und Demonstrationszwecke<br />
im Rahmen der Diabetesbehandlung gedacht, nicht zur Therapieplanung<br />
oder – e<strong>in</strong>stellung durch den Arzt. Mit derartigen <strong>in</strong>teraktiven Simulationsmodellen<br />
kann das Selbstmanagement <strong>in</strong> der Blutzuckerkontrolle der Patienten verbessert<br />
und unterstützt werden, <strong>in</strong>dem das Verständnis für den E<strong>in</strong>fluss und das Zusammenspiel<br />
von Insul<strong>in</strong>dosierungen, Ernährung und Lebensstiländerungen anschaulich und<br />
spielerisch vermittelt wird.<br />
E<strong>in</strong> weiteres Beispiel für e<strong>in</strong> elektronisches Informationssystem zur Verbesserung<br />
des Selbstmanagement von Diabetespatienten ist der E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es sogenannten<br />
elektronischen Case Managers (ECM) [Menegh<strong>in</strong>i et al., 1998]. Über e<strong>in</strong> <strong>in</strong>teraktives<br />
(touch- tone) Telefonsystem kann der Patient sich mit e<strong>in</strong>em Passwort bzw. e<strong>in</strong>er<br />
PIN <strong>in</strong> e<strong>in</strong>en „Diabetes- Server", der <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Diabeteszentrum aufgestellt ist und von<br />
dort betreut wird, zu se<strong>in</strong>en Daten e<strong>in</strong>wählen. Auf dem Server werden alle übermittelten<br />
Daten gespeichert. Über e<strong>in</strong> sprachautomatisiertes Telefonsystem gibt der Patient<br />
die Werte se<strong>in</strong>er täglichen Blutzuckerselbstkontrollen sowie ggf. Zeichen möglicher<br />
Hypoglykämiesymptome und se<strong>in</strong>e aktuell e<strong>in</strong>genommene Medikation e<strong>in</strong>. Das<br />
System steht dem Patienten 24 Stunden am Tag zur Verfügung. Aus den e<strong>in</strong>gespielten<br />
Patientendaten werden kont<strong>in</strong>uierlich automatische elektronische Berichte zu ihrem<br />
Profil erstellt und den Ärzten im Diabeteszentrum zur Verfügung gestellt. Diese<br />
können sich sofort mit dem Patienten <strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung setzen, wenn die Daten entsprechende<br />
problematische Entwicklungen aufzeigen. E<strong>in</strong>e 24 Stunden- Onl<strong>in</strong>e- Hilfe <strong>in</strong><br />
Person e<strong>in</strong>es Arztes zur E<strong>in</strong>stellung der täglichen Insul<strong>in</strong>- oder Tablettentherapie<br />
steht dem Patient zusätzlich zur Verfügung. Mit diesem elektronischen Case Manager<br />
konnte im Vergleich zu Diabetikern <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Kontrollgruppe, die e<strong>in</strong>e Standardversorgung<br />
ohne den elektronischen Case Manager erhielten, die Rate der Diabetes<br />
bed<strong>in</strong>gten Notfallsituationen wie Hyper- und Hypoglykämien signifikant verr<strong>in</strong>gert<br />
werden. Auch der HbA1c Wert der Patienten verr<strong>in</strong>gerte sich nach sechs Monaten um<br />
0,8 % im Vergleich zur Kontrollgruppe. Dies zeigt, dass durch den systematischen<br />
E<strong>in</strong>satzes <strong>in</strong>teraktiver Patienten<strong>in</strong>formationssysteme <strong>in</strong> der Aufklärung, Schulung und<br />
Führung von Patienten das Verständnis und das Wissen um die Erkrankung und um<br />
Therapiemöglichkeiten und damit die mediz<strong>in</strong>ischen Ergebnisse verbessert werden<br />
können.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite144<br />
Patienten<strong>in</strong>formation im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
E<strong>in</strong>e systematische Versorgung des Patienten mit gezielten Informationen spielt im<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> e<strong>in</strong>e zentrale Rolle. Die sonst übliche Bestimmung und Bedeutung<br />
von Information für den Patienten verändert sich im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>. Bisher<br />
wird Patienten<strong>in</strong>formation vor allem e<strong>in</strong>gesetzt [Coulter, 1998]:<br />
• Zur Gesundheitsförderung<br />
• Zur Förderung der Compliance bei Präventionsmaßnahmen, <strong>in</strong>sbesondere bei<br />
Vorsorgeuntersuchungen und Verhaltensänderungen, wie z.B. Lebensstiländerungen<br />
zur Modifikation von Risikofaktoren<br />
• Zur allgeme<strong>in</strong>en Patientenschulung, wie z.B. für H<strong>in</strong>weise zur korrekten E<strong>in</strong>nahme<br />
von Medikamenten oder zur korrekten Handhabung von Messgeräten (Blutzuckermessgeräte<br />
etc.)<br />
Die Art bisher üblicher Patienten<strong>in</strong>formationen zeichnet sich durch e<strong>in</strong>en eher unwissenschaftlichen,<br />
stark belehrenden und erzieherischen Charakter aus [Coulter,<br />
1998].<br />
Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> steht der chronisch Kranke als mündiger Patient im Mittelpunkt.<br />
Durch e<strong>in</strong>en systematischen E<strong>in</strong>satz von Patienten<strong>in</strong>formationen werden im<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> neben der allgeme<strong>in</strong>en Aufklärung des Patienten primär andere<br />
Ziele verfolgt [Deyo, 2001; Effective Health Care, 2000; Coulter, 1998]. Im <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> soll Patienten<strong>in</strong>formation:<br />
• den chronisch Kranken bei der Entscheidung bzw. Wahl von Therapiemöglichkeiten<br />
unterstützen und ihn befähigen, selbst Entscheidungen zur Verbesserung<br />
se<strong>in</strong>er persönlichen Krankheitssituation treffen zu können<br />
• Dem Patienten <strong>in</strong> leicht verständlicher Weise e<strong>in</strong>e Teilnahme am aktiven <strong>Management</strong><br />
se<strong>in</strong>er Erkrankung sowie an Therapieentscheidungen ermöglichen<br />
Ziel ist der "<strong>in</strong>formierte Patient", der eigenverantwortlich auf Basis systematischer,<br />
gezielter Informationsgabe Entscheidungen im Rahmen se<strong>in</strong>er Behandlung treffen<br />
kann. Patienten<strong>in</strong>formation im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollte ke<strong>in</strong>en erzieherischen und<br />
lehrhaften Charakter haben, sondern sachlich objektive Entscheidungsunterstützung<br />
für den Patienten liefern.<br />
Um dies zu erreichen, sollten auch Informationen für Patienten evidenzbasiert se<strong>in</strong><br />
[Coulter, 1998; Mühlhauser et al., 2000]. Sie sollten wissenschaftlich basierte Daten<br />
zu den Erkrankungen enthalten. Informationen sollten <strong>in</strong> geeigneter, gut verständlicher<br />
und <strong>in</strong> für den Patienten nützlicher Form dargeboten werden. Informationen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite145<br />
können auch durch Schulungen vermittelt werden. Dabei sollten Erkenntnisse entsprechender<br />
psychologischer und pädagogischer Lernmethoden berücksichtigt werden<br />
(siehe Kapitel Patientenschulung im <strong>Disease</strong> Manangement). Z. B. kann durch<br />
Informationsvermittlung <strong>in</strong> Form von re<strong>in</strong>en Frontalvorträgen zwar e<strong>in</strong>e Verbesserung<br />
des Wissens um die Erkrankung erfolgen, aber ke<strong>in</strong>e Verbesserung von Therapieergebnissen<br />
erzielt werden [Berger et al., 2001; Haisch et al., 2000; Wisniewski, 1994;<br />
Gorman et al., 2000]. Allgeme<strong>in</strong> gehaltenes Informationsmaterial wird vom Patienten<br />
nicht so stark aufgenommen wie speziell auf das Patientenprofil abgestimmtes Informationsmaterial.<br />
Auch bei der Art der Präsentation des Materials sollte auf die Bedürfnisse<br />
des jeweiligen Patienten geachtet werden [Coulter et al., 1999]. So sollte<br />
z.B. für ältere Patienten e<strong>in</strong>e größere Schrift und viele Abbildungen verwendet werden.<br />
Für sehschwache Patienten, wie z.B. Patienten mit e<strong>in</strong>er diabetischen Ret<strong>in</strong>opathie,<br />
könnten vorzugsweise Audio-Informationssysteme e<strong>in</strong>gesetzt werden. Zu beachten<br />
ist besonders, dass Patienten<strong>in</strong>formationen und der E<strong>in</strong>satz von Patienten<strong>in</strong>formationssystemen<br />
ke<strong>in</strong>e kommerziellen Interessen verfolgen. Ihr E<strong>in</strong>satz sollte <strong>in</strong>teressensneutral<br />
und qualitätsgesichert erfolgen. Tabelle 5 fasst die Empfehlungen<br />
noch e<strong>in</strong>mal zusammen. Methoden zur Beurteilung der Qualität dargebotener Informationen<br />
s<strong>in</strong>d vorhanden und sollten zur Evaluation verwendeter Materialien genutzt<br />
werden [Coulter et al., 1999; Charnock et al., 1999].<br />
Tabelle 5: Merkmale von Patienten<strong>in</strong>formation im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Patienten<strong>in</strong>formation im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollte:<br />
• Evidenzbasiert se<strong>in</strong><br />
• Quantitative Aussagen zu Effektivität von Therapien und Risikowahrsche<strong>in</strong>lichkeiten<br />
enthalten<br />
• Auf die jeweilige Risikogruppe zugeschnitten se<strong>in</strong><br />
• Leicht verständlich aufbereitet und unter Berücksichtigung psychologischer und<br />
pädagogischer Lernmethoden präsentiert werden<br />
• Interessensneutral und qualitätsgesichert se<strong>in</strong><br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Patienten<strong>in</strong>formationssysteme können und sollen nicht das persönliche Gespräch<br />
zwischen Arzt und Patient ersetzen. Das persönlichen Gespräch nimmt auch im <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> die zentrale Rolle bei der Aufklärung und Information des Patien-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite146<br />
ten e<strong>in</strong>. In der Praxis ist die Zeit für persönliche Gespräche zwischen Arzt und Patient<br />
aber oft nur sehr knapp vorhanden und stark begrenzt. Hier können Patienten<strong>in</strong>formationssysteme<br />
zusätzlich unterstützend wirken. Sie s<strong>in</strong>d nicht als „technisches<br />
Substitut“ für das persönliche Gespräch zu sehen, sondern als Ergänzung im Rahmen<br />
e<strong>in</strong>es systematischen Ansatzes e<strong>in</strong>er gezielten Informationsgabe.<br />
Dem Inhalt von Patienten<strong>in</strong>formationen kommt e<strong>in</strong>e große Bedeutung zu. Sie bilden<br />
auch die Grundlage für Patientenschulungen. Für das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> müssen<br />
für den Patienten Informationssysteme entwickelt werden, die evidenzbasierte Inhalte<br />
vermitteln. Dies kann nur durch die Zusammenarbeit mit den entsprechende Fachexperten<br />
erfolgen. Auch Patienten selbst sollten mit <strong>in</strong> die Entwicklung derartiger Informationssysteme<br />
e<strong>in</strong>gebunden werden können. Falsch oder fehlerhaft dargestellte<br />
und dem Patienten vermittelte Informationen<br />
• können beim Patienten e<strong>in</strong>e zu optimistische Vorstellung von der Behandlung<br />
se<strong>in</strong>er Erkrankung hervorrufen<br />
• können zu e<strong>in</strong>er unangemessenen Anspruchshaltung des Patienten führen<br />
• können zu verstärkter Unzufriedenheit des Patienten führen, wenn sich aufgrund<br />
unwissenschaftlicher Information die erhofften Erwartungen an den Arzt und die<br />
Behandlung nicht erfüllen<br />
• können daher zu zusätzlichen Kosten führen [Coulter, 1998].<br />
Heutiges Patienten<strong>in</strong>formationsmaterial ignoriert oft relevante und evidenzbasierte<br />
Daten zu Erkrankungen und gibt ke<strong>in</strong>e ausgewogenen und objektiven Informationen<br />
über die Effektivität verschiedener Therapiemöglichkeiten. Unsicherheiten bei Behandlungsmethoden<br />
werden verharmlost und nicht genügend dargestellt [Coulter et<br />
al., 1999]. Beispiele patientenrelevanter Themen und Fragen, s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> Tabelle 6 zusammengestellt.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite147<br />
Tabelle 6: Patientenrelevante Themen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollten chronisch kranke Patienten mit Hilfe von Informationen :<br />
• e<strong>in</strong> Verständnis für ihre chronische Erkrankung bekommen<br />
• e<strong>in</strong>e realistische Vorstellung von der Prognose für ihre Erkrankung bekommen<br />
• den Erkrankungsprozess verstehen können<br />
• wahrsche<strong>in</strong>liche Ergebnisse möglicher Untersuchungstests und Behandlungen verstehen<br />
können<br />
• die zur Verfügung stehenden und bereits angebotenen Hilfen zu ihrer Erkrankung kennen lernen<br />
• lernen, wie sie zukünftige Erkrankungen bzw. Komplikationen verh<strong>in</strong>dern können<br />
• lernen, wie sie an zusätzliche Informationen zu ihrer Erkrankung kommen können und wie sie<br />
ggf. Kontakt zu Selbsthilfegruppen knüpfen können<br />
• die Möglichkeit bekommen, die „besten“ Experten für ihre Krankheit identifizieren zu können.<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Coulter et al., 1999]<br />
Patienten<strong>in</strong>formationssysteme sollten somit folgende Inhalte berücksichtigen, die<br />
dem Patienten <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er für ihn angemessenen Sprache vermittelt und präsentiert<br />
werden ohne e<strong>in</strong>en objektiven, neutralen und wissenschaftlichen Charakter zu verlieren:<br />
• Patientenrelevante Themen zu den programmspezifischen Erkrankungen wie sie<br />
<strong>in</strong> Tabelle 6 aufgeführt s<strong>in</strong>d<br />
• Informationen über die Effektivität von Behandlungsmethoden. Es sollten ke<strong>in</strong>e<br />
mißverständlichen und den Patienten irreführenden Statements zu möglichen<br />
Therapien gemacht werden. Die bisher am häufigsten auftretenden Fehler s<strong>in</strong>d<br />
e<strong>in</strong>e zu optimistische Darstellung möglicher Behandlungserfolge und das Herunterspielen<br />
möglicher Risiken, Komplikationen bzw. Nebenwirkungen. Es sollte e<strong>in</strong>e<br />
objektive und auf Basis von Evidenz abgewogene und ehrliche E<strong>in</strong>schätzung<br />
der Vor- und Nachteile möglicher Behandlungsregime aufgezeigt werden<br />
• Quantitative Angaben zu Erfolgs- und Risikowahrsche<strong>in</strong>lichkeiten und Angaben<br />
über Behandlungs- und Rehabilitationszeiten. Quantitative Angaben im Rahmen<br />
evidenzbasierter Patienten<strong>in</strong>formationen können dem Patienten nicht vorenthalten<br />
werden. Sie sollten verständlich und mit der korrekten Aussagekraft für ihn<br />
aufbereitet und vermittelt werden
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite148<br />
• Angaben von Referenzen und Quellen, auf die sich die vermittelten evidenzbasierten<br />
Informationen stützen<br />
Entscheidend für das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong> systematischer und strukturierter<br />
E<strong>in</strong>satz von Informationssystemen für den Patienten, um somit e<strong>in</strong>e systematische<br />
Qualitätsverbesserung se<strong>in</strong>er Versorgung erreichen zu können. Auf die Bedeutung<br />
und Möglichkeiten des Internets als e<strong>in</strong> mögliches Patienten<strong>in</strong>formationssystem im<br />
Rahmen des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s wird weiter unten e<strong>in</strong>gegangen.<br />
6.2 Arzt<strong>in</strong>formationssysteme<br />
Arzt<strong>in</strong>formationssysteme sollen den im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm beteiligten<br />
Arzt mit evidenzbasierten programm- und krankheitsspezifischen Informationen versorgen.<br />
Besonders hier können die Möglichkeiten der Telemediz<strong>in</strong> <strong>in</strong> Zukunft an Bedeutung<br />
gew<strong>in</strong>nen [Mease, A., 2000; Lauterbach, K, 2000, Slater et al, 2001; Shultz<br />
et al.,2001; Wootton, 2001]. Funktionen von Arzt<strong>in</strong>formationssystemen s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> nachfolgender<br />
Tabelle aufgeführt.<br />
Tabelle 7: Funktion von Arzt<strong>in</strong>formationssystemen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Arzt<strong>in</strong>formationssysteme im Rahmen des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollten dazu beitragen:<br />
• Die Akzeptanz und die Anwendung evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
durch den Arzt zu verbessern und zu erleichtern<br />
• Die Qualität der mediz<strong>in</strong>ische Versorgung chronisch Kranker flächendeckend und systematisch zu<br />
verbessern und die Varianz <strong>in</strong> der Behandlung zu verr<strong>in</strong>gern<br />
• Die Entscheidungsunterstützungen im Rahmen von Feedback– Mechanismen zu ermöglichen<br />
(computergestützte Decision Support Systeme, persönliche Rücksprachemöglichkeiten bei akzeptierten<br />
Personen im S<strong>in</strong>ne von „Expertenberatungen“, etc.)<br />
• Die Interventionen, die nicht kosteneffektiv s<strong>in</strong>d zu vermeiden und durch kosteneffektive Interventionen<br />
mit gesichertem Nutzen zu ersetzen<br />
• Den Zugriff bzw. die Bereitstellung allgeme<strong>in</strong>er, für den Arzt <strong>in</strong>teressanter und nützlicher mediz<strong>in</strong>ischer<br />
Informationen zu ermöglichen<br />
• Die ärztliche Fort- und Weiterbildung zu unterstützen<br />
• Die Transparenz <strong>in</strong> der Fülle täglich neuer Informationen auf dem Gebiet der Mediz<strong>in</strong> für den Arzt zu<br />
schaffen und ihn bei der Informationssuche und bei der Trennung und Auswahl der evidenzbasierten<br />
von nicht evidenzbasierten Informationen zu unterstützen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Die Implementierung von Arzt<strong>in</strong>formationssystemen sollte dem Programmanbieter<br />
überlassen bleiben. Der Erfolg und die Qualität des Programms wird sicherlich we-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite149<br />
sentlich mit dem Informationsstand der beteiligten Ärzte korrelieren. Für den Arzt <strong>in</strong><br />
se<strong>in</strong>em Praxisalltag wird es entscheidend se<strong>in</strong>, unkompliziert, schnell und e<strong>in</strong>fach<br />
zielgerichtet wichtige und aktuelle Informationen erhalten zu können. Dafür bieten<br />
sich besonders elektronische Informationssysteme an. Auf die Bedeutung und die<br />
Rolle des Internets als Arzt<strong>in</strong>formationssystem wird später näher e<strong>in</strong>gegangen (s.u.).<br />
Informationssysteme <strong>in</strong> Form von EDV- gestützten Entscheidungsunterstützungssystemen<br />
für den Arzt (Decision Support- Systeme) können die Qualität und Effizienz<br />
der Patientenversorgung verbessern [Johnston et al., 1994; Bates et al., 1999; Elson<br />
et al., 1997; Hunt et al., 1998]. Mit ihrer Hilfe können dem Arzt systematisch <strong>in</strong> Entscheidungssituationen<br />
zeitnah gezielte Informationen mit gezielten Rückmeldungen<br />
zu se<strong>in</strong>er Behandlungsstrategie gegeben werden und ihn <strong>in</strong> der Therapie se<strong>in</strong>er Patienten<br />
unterstützen.<br />
Durch systematische Bereitstellung von gezielten Informationen zu Kosten bestimmter<br />
Handlungsstrategien, <strong>in</strong>sbesondere Kosten zu verordneten Medikamenten und<br />
diagnostischen Untersuchungsverfahren, kann der Ressourcene<strong>in</strong>satz des Arztes<br />
effizienter und effektiver gestaltet werden [Hunt et al., 1998; Beilby et al., 1997]. Besonders<br />
bei der Durchführung von diagnostischen Untersuchungen f<strong>in</strong>den sich noch<br />
große Wirtschaftlichkeitsreserven. So waren z.B. nach e<strong>in</strong>er Untersuchung <strong>in</strong> den<br />
USA bis zu 50 % der <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Krankenhaus durchgeführten Tests im Rahmen der<br />
Diagnostik nicht <strong>in</strong>diziert gewesen [Bates et al., 1999].<br />
E<strong>in</strong> systematischer E<strong>in</strong>satz von Arzt<strong>in</strong>formationssystemen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
kann daher mit dazu beitragen, dass [Balas, 2001; Bates et al., 1999 und 2001]<br />
• nicht <strong>in</strong>dizierte Laboruntersuchungen reduziert werden<br />
• Doppeluntersuchungen verr<strong>in</strong>gert werden<br />
• das Verschreibungsverhalten des Arztes verändert wird<br />
• Arzneimittelkosten reduziert und Arzneimittelreaktionen bei Patienten reduziert<br />
werden könnten. Arzneimittelreaktionen verursachen <strong>in</strong>sbesondere im Krankenhausbereich<br />
e<strong>in</strong>en Großteil vermeidbarer Kosten [Bates et al., 1997; Classen et<br />
al., 1997]<br />
• Mediz<strong>in</strong>ische Behandlungsfehler reduziert werden<br />
• Krankenhauswiedere<strong>in</strong>weisungen reduziert werden<br />
• die Varianz <strong>in</strong> der Behandlung chronisch Kranker verr<strong>in</strong>gert wird
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite150<br />
Gerade im Arzneimittelbereich könnte durch den systematischen und gezielten E<strong>in</strong>satz<br />
von Informationssystemen e<strong>in</strong> effizienteres Verschreibungsverhalten bei Ärzten<br />
bewirkt werden (Tabelle 8).<br />
Tabelle 8: Verwendungsmöglichkeiten von Arzt<strong>in</strong>formationssystemen für die<br />
Arzneimittelversorgung im <strong>Disease</strong> Manangement<br />
Im Rahmen der Arzneimittelversorgung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> können mit Hilfe von Arzt<strong>in</strong>formationssystemen<br />
• dem Arzt EDV- gestützte Dosierungsalgorithmen zur Verfügung gestellt werden und damit das<br />
Verschreibungsverhalten verbessert werden<br />
• patienten<strong>in</strong>dividuelle Vorschläge zur Dosierung, Häufigkeit der E<strong>in</strong>nahme sowie Informationen zu<br />
Arzneimittelunverträglichkeiten für den Arzt ermittelt und angeboten werden<br />
• Vorschläge zu patientenspezifischen Alternativmedikationen angeboten werden<br />
[Quelle: Eigene Darstellung, <strong>in</strong> Anlehnung an Bates et al., 1999]<br />
Zu betonen ist noch e<strong>in</strong>mal der systematische Ansatz im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, mit<br />
dem Informationen gezielt und strukturiert dem Arzt zur Verfügung gestellt werden<br />
sollten. Bereits während der Entwicklung und Konzeption der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programme sollte daher ihr E<strong>in</strong>satz für den am Programm teilnehmenden Arzt geplant<br />
und festgelegt werden.<br />
6.3 Internet und <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Auch den Gesundheitssektor hat das Internet entscheidend verändert [PriceWaterhouseCooper,<br />
1999]. Es eröffnet neue und effiziente Möglichkeiten der Kommunikation<br />
und der Gesundheitsversorgung. Die Rolle des Internets im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
wird unterschiedlich beurteilt [Bulger et al., 2000; Glasgow et al., 2001; Lenz<br />
et al., 2001]. Nach Ansicht der Autoren wird für die E<strong>in</strong>führung wie für die Durchführung<br />
von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> das Internet zum gegenwärtigen<br />
Zeitpunkt ke<strong>in</strong>e zentrale Rolle spielen. Die Bedeutung, die dem Internet<br />
im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> zur jetzigen Zeit zufallen kann, ist e<strong>in</strong>e Unterstützungsfunktion<br />
<strong>in</strong> der Informationsversorgung der beteiligten Patienten und Ärzte.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite151<br />
Erfahrungen <strong>in</strong> den USA zeigen, dass re<strong>in</strong>e webbasierte <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme<br />
nicht zu den erhofften Erfolgen führten. Beispielsweise konnten über webbasierte<br />
Programme <strong>in</strong> den USA Patienten der entsprechenden Zielgruppen für e<strong>in</strong>e<br />
E<strong>in</strong>schreibung nicht gewonnen werden. In den USA f<strong>in</strong>det <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> auf<br />
drei Ebenen statt (Tabelle 9). Auf der untersten Ebene f<strong>in</strong>den sich re<strong>in</strong>e Internet–<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme. Auf der nächst höheren Ebene f<strong>in</strong>den sich Programme,<br />
die auf Basis von Call- Centern und Telefonkontakten und ggf. anschließend<br />
mit Besuchen von Krankenschwestern beim Patienten arbeiten Die dritte Ebene<br />
schließlich kennzeichnet den E<strong>in</strong>satz und die Versorgung e<strong>in</strong>geschriebener Patienten<br />
mit <strong>in</strong>teraktiven computergestützten Systemen. Die Computersysteme stellt der<br />
Programmanbieter den Patienten zur Verfügung. Über diese Systeme erfolgt die Erfassung,<br />
Weiterleitung und Auswertung vom Patienten selbst erhobener Untersuchungsdaten,<br />
wie z.B. Blutzuckerselbstmessungen bei Diabetikern. Die Daten können<br />
direkt vom Patienten zum Programmanbieter bzw. zu den behandelnden Ärzten<br />
mit Hilfe des E<strong>in</strong>satzes <strong>in</strong>teraktiver Informationstechnologien übertragen werden.<br />
Tabelle 9: Ebenen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> den US (Level I = unterste Stufe,<br />
Level III = höchste Stufe)<br />
Level III<br />
Level II<br />
Level I<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> unter E<strong>in</strong>satz <strong>in</strong>teraktiver computergestützten<br />
Informationssysteme mit Vernetzungen zu Professionen<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> unter Verwendung von Telefonkontakten, <strong>in</strong> der Regel über<br />
Call- Center mit Hausbesuchen von Krankenschwestern abhängig vom<br />
Krankheitszustand<br />
E-Healthcare: Re<strong>in</strong>e web-basierte <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme<br />
[Quelle: eigene Darstellung]<br />
E<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Ansatz, der vorrangig auf dem Internet basiert, wird nicht<br />
zu der gewünschten systematischen Qualitätsverbesserung und e<strong>in</strong>er verbesserten<br />
Kosteneffektivität der Versorgung chronisch Kranker führen. Alle<strong>in</strong> durch das Internet<br />
erfolgt ke<strong>in</strong>e Implementierung und Umsetzung von evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien, das<br />
Arzt– und Patientenverhalten wird nicht wesentlich geändert werden. Nach e<strong>in</strong>er repräsentativen<br />
Umfrage zur Internetnutzung unter Ärzten <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> (Leseranalyse<br />
mediz<strong>in</strong>ischer Fachmedien: http:// www.lamed.de, 2001) geben nur 1,2 % der Befragten<br />
an, das Internet täglich für die Suche nach Fach<strong>in</strong>formationen zu nutzen. 12
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite152<br />
% gehen m<strong>in</strong>destens e<strong>in</strong>mal die Woche <strong>in</strong>s "Netz". Durch den E<strong>in</strong>satz des Internets<br />
kann sich zwar das Wissen über Erkrankungen und Therapien verbessern, verbesserte<br />
Therapieergebnisse werden aber nicht erreicht. Das bedeutet aber nicht, dass<br />
dem Medium Internet als solches im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> e<strong>in</strong>e Absage erteilt wird.<br />
Z. B. kann für die am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> beteiligten Ärzte das Internet als Informationsmedium<br />
vor allem <strong>in</strong> Form sogenannter Professional-Portale zunehmend an<br />
Bedeutung gew<strong>in</strong>nen, wie <strong>in</strong> nachfolgender Tabelle beschrieben.<br />
Tabelle 10: Professional– Portale im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Mit Hilfe von Professional-Portalen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> könnten den Ärzten:<br />
• evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien bereitgestellt werden<br />
• kostenloser Zugang zu elektronischen mediz<strong>in</strong>ische Datenbanken (z.B. Medl<strong>in</strong>e) ermöglicht werden<br />
• aktuelle Informationen aus der Mediz<strong>in</strong>, neueste Studienergebnisse, Kongressberichte etc.<br />
systematisch aufbereitet und bereitgestellt werden<br />
• Zugriff auf elektronische Versionen mediz<strong>in</strong>ischer Fachjournale ermöglicht werden<br />
• die neuesten Benchmark<strong>in</strong>g- bzw. Qualitäts<strong>in</strong>formationen zu den e<strong>in</strong>zelnen Programmen<br />
veröffentlicht werden<br />
• spezifische Informationen zu se<strong>in</strong>en Patienten (unter Beachtung des Datenschutzes) zur Verfügung<br />
gestellt werden<br />
• Rem<strong>in</strong>der verschickt werden<br />
• e<strong>in</strong> persönliches Benchmark<strong>in</strong>g für den Arzt ermöglicht werden, z.B. <strong>in</strong> Form e<strong>in</strong>er Abfragemöglickeit<br />
der ausgewerteten Daten se<strong>in</strong>er Benchmark<strong>in</strong>gdatensätze und e<strong>in</strong> auf dieser Grundlage erstellter<br />
Vergleich mit anderen Ärzten (Datenschutzbelange und Vertraulichkeit müssen selbstverständlich<br />
gewährleistet se<strong>in</strong>)<br />
• Möglichkeiten der Kontaktaufnahme zum Programmanbieter über E-Mail zur Verfügung gestellt<br />
werden<br />
• Schulungs- und Informationsmaterialien für ihre Patienten zum herunterladen bereitgestellt werden<br />
• <strong>in</strong>teraktive Risikoberechnungsmodule, z.B. zur Errechnung des kardiovaskulären Risikos ihrer<br />
Patienten, zur Verfügung gestellt werden<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Für den Patienten wird das Internet aufgrund des Alters der Zielgruppe der <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programme ebenso wohl ke<strong>in</strong>e zentrale Rolle spielen. Nicht<br />
vernachlässigt werden können aber deren Angehörige, wie z.B. ihre K<strong>in</strong>der. Diese<br />
können von den Möglichkeiten des Internets sicherlich im verstärkten Maße<br />
Gebrauch machen, um sich über die Programme, <strong>in</strong> denen ihre Angehörigen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Informationssysteme Seite153<br />
e<strong>in</strong>geschrieben s<strong>in</strong>d, zu <strong>in</strong>formieren. Von daher sollte auch auf der Seite der<br />
Patienten das Internet als Kommunikationsmedium nicht vernachlässigt werden.<br />
Das Internet kann damit als e<strong>in</strong> „Werkzeug“ zur Dissem<strong>in</strong>ierung und Implementierung<br />
von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen gesehen werden. Langfristige technische<br />
und politische Entwicklungen werden zeigen, ob das Internet se<strong>in</strong>en Stellenwert als<br />
bedeutsames Instrument <strong>in</strong> der Versorgung chronisch Kranker erlangen wird.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 154<br />
7 Datenmanagement, Dokumentation und<br />
Datenbanken im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
7.1 Funktion und Stellenwert von Daten im <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong><br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist e<strong>in</strong> <strong>in</strong>formations- und datengetriebener Ansatz zur systematischen<br />
Verbesserung der Versorgungsqualität chronisch Kranker. Für den Erfolg<br />
e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms ist es von entscheidender Bedeutung, dass<br />
relevante Daten zeitnah zur Verfügung gestellt werden, auf deren Basis e<strong>in</strong> effektiver<br />
und effizienter Ressourcene<strong>in</strong>satz <strong>in</strong> der Behandlung chronisch Kranker erfolgen<br />
kann. Für das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> können Daten daher als “strategisches Gut” betrachtet<br />
werden [Esp<strong>in</strong>osa, 1998]. Auf Grundlage e<strong>in</strong>er systematischen und standardisierten<br />
Dokumentation ermöglicht e<strong>in</strong> effektives und effizientes Datenmanagement<br />
Bereiche von Über-, Unter- und Fehlversorgung <strong>in</strong> der Versorgung chronisch Kranker,<br />
<strong>in</strong>sbesondere auch im Arzneimittelbereich, zu identifizieren und abzubauen. E<strong>in</strong><br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bei hoher Qualität und Kosteneffektivität ist aber nur möglich,<br />
wenn durch e<strong>in</strong>e standardisierte und systematische Dokumentation der entsprechenden<br />
Daten i) die Kriterien für die E<strong>in</strong>schreibung <strong>in</strong> die Programme nachvollziehbar<br />
und überprüfbar s<strong>in</strong>d, um Manipulationen frühzeitig zu erkennen und zu verh<strong>in</strong>dern<br />
und ii) Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität erfasst und damit die Qualität<br />
der Programme im Zeitverlauf bewertet und mit Hilfe e<strong>in</strong>es Benchmark<strong>in</strong>gs übergreifend<br />
verglichen werden. E<strong>in</strong>e regelmäßige Veröffentlichung der Qualitätsvergleiche<br />
gewährleistet dabei e<strong>in</strong>e größtmögliche Transparenz und bietet den besten Anreiz<br />
zur systematischen Qualitätsverbesserung [HEDIS, www.ncqa.org]. Funktionen der<br />
Datenerhebung s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> Tabelle 1 zusammengefasst.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 155<br />
Tabelle 1: Funktionen e<strong>in</strong>er standardisierten und kont<strong>in</strong>uierlichen Datenerhebung<br />
und Dokumentation im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
• Identifizierung von Bereichen der Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
• Kontrolle der E<strong>in</strong>schreibekriterien, um Manipulationen möglichst auszuschließen,<br />
• Risikostratifizierung der e<strong>in</strong>geschriebenen Patienten<br />
• Patientenführung und Optimierung der Therapie auf Basis evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien<br />
• Steuerung des Rem<strong>in</strong>der – E<strong>in</strong>satzes<br />
• Qualitätssicherung <strong>in</strong> Form e<strong>in</strong>es Benchmark<strong>in</strong>gs<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
7.2 Dokumentation im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>: der<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollten:<br />
- Personenbezogene Stammdaten<br />
- Daten zur Kontrolle der E<strong>in</strong>schreibekriterien<br />
- Daten zu Kosten mediz<strong>in</strong>ischer Leistungs<strong>in</strong>anspruchnahme<br />
- Daten für die Qualitätssicherung und das Benchmark<strong>in</strong>g <strong>in</strong> Form von Indikatoren<br />
der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität systematisch erfasst werden [Armstrong<br />
et al., 1996; Alessi et al., 1999].<br />
Dabei sollten gezielt die Parameter erhoben werden, die für die Erreichung der übergeordneten<br />
Ziele des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s aussagekräftig, valide und durch das<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bee<strong>in</strong>flussbar s<strong>in</strong>d. Die Parameter sollten Evidenz besitzen<br />
und von hoher Spezifität und Sensitivität se<strong>in</strong> [Liang et al., 1997].<br />
E<strong>in</strong>e systematische und standardisierte krankheitsspezifische Dokumentation kann<br />
mit e<strong>in</strong>em e<strong>in</strong>zigen m<strong>in</strong>imalen Datensatz erfolgen. Dieser m<strong>in</strong>imale Datensatz wird im<br />
Folgenden Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz genannt, da er auch zum Benchmark<strong>in</strong>g der<br />
Programme herangezogen werden kann (siehe Kapitel Qualitätssicherung). Der<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz enthält Daten zu den E<strong>in</strong>schreibekriterien, zum Patientenmanagement<br />
und zur Qualitätssicherung (Tabelle 2).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 156<br />
Tabelle 2: Inhalte des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
Der krankheitsspezifische Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz erfasst für jedes <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programm:<br />
Indikatoren der Prozessqualität<br />
Krankheitspezifische Zielwerte<br />
Indikatoren der Ergebnisqualität<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz ist für jede Erkrankung unterschiedlich, sollte aber <strong>in</strong>nerhalb<br />
der Gesetzlichen Krankenversicherung für alle Kassen e<strong>in</strong>heitlich festgelegt<br />
se<strong>in</strong>. Dazu sollten sich die Spitzenverbände geme<strong>in</strong>sam auf der Basis evidenzbasierter<br />
Leitl<strong>in</strong>ien auf die jeweils zu erfassenden krankheitsspezifischen Qualitäts<strong>in</strong>dikatoren<br />
und Zielwerte e<strong>in</strong>igen. Damit wird verh<strong>in</strong>dert, dass man vom derzeitigen System<br />
ohne jegliche Standards <strong>in</strong> e<strong>in</strong> System multipler widersprüchlicher Standards wechselt.<br />
Für den Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz wurden im Gutachten evidenzbasierte, aussagekräftige,<br />
valide spezifische und sensitive Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität<br />
identifiziert, die auf dem Boden der Identifizierung von Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
die Versorgungsziele spezifizieren. Die Daten sollten ohne großen zusätzlichen<br />
Aufwand <strong>in</strong> der Rout<strong>in</strong>e erhebbar se<strong>in</strong> und den Datenschutz berücksichtigen.<br />
E<strong>in</strong> Vorschlag für e<strong>in</strong>en krankheitsspezifische Benchmark<strong>in</strong>gdatensätze für e<strong>in</strong> Diabetes-Programm<br />
zeigt Tabelle 3.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 157<br />
Tabelle 3: Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz für e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm Diabetes<br />
Indikatoren der Prozessqualität:<br />
• Wurde der HbA1c erhoben: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Wurde der LDL Cholester<strong>in</strong>wert erhoben: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Fand <strong>in</strong> diesem Quartal e<strong>in</strong>e Blutdruckkontrolle statt: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Erfolgte e<strong>in</strong>e Augenuntersuchung <strong>in</strong> diesem Quartal: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Erfolgte e<strong>in</strong>e Fuß<strong>in</strong>spektion <strong>in</strong> diesem Quartal: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Ist e<strong>in</strong> Test auf Mikroalbum<strong>in</strong>urie <strong>in</strong> diesem Quartal durchgeführt worden: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Wurde der BMI des Patienten <strong>in</strong> diesem Quartal bestimmt: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Nahm der Patient an Patientenschulungen entsprechend se<strong>in</strong>er Risikostratifizierung <strong>in</strong> diesem<br />
Quartal teil: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Erfüllten die Patientenschulungen die vorgegebenen Anforderungen: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Nahm der Arzt an e<strong>in</strong>er krankheitsspezifische Ärztefortbildung im Rahmen des Programms <strong>in</strong><br />
diesem Quartal teil: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Wurden Rem<strong>in</strong>der für Ärzte e<strong>in</strong>gesetzt: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Wurden Rem<strong>in</strong>der für Patienten e<strong>in</strong>gesetzt: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Wurden die def<strong>in</strong>ierten Schnittstellen e<strong>in</strong>gehalten (Überweisungen zu Fachärzten): ja / ne<strong>in</strong><br />
Zielwerte (Bezug zum zuletzt gemessenen Wert):<br />
• Ist der HbA1c Wert im Zielbereich X: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Ist der LDL Cholester<strong>in</strong>wert im Zielbereich X: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Liegt der systolische Blutdruckwert im Zielbereich von X: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Liegt der diastolische Blutdruckwert im Zielbereich von X: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Liegt der BMI im Zielbereich X: ja / ne<strong>in</strong><br />
Indikatoren der Ergebnisqualität:<br />
• Liegt e<strong>in</strong>e diabetische Neuropathie vor: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Mußte e<strong>in</strong>e Amputation des Fußes / der Zehe erfolgen: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Liegt e<strong>in</strong>e diabetische Nephropathie vor: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Wurde der Patient dialysepflichtig: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Liegt e<strong>in</strong>e diabetische Ret<strong>in</strong>opathie vor: ja / ne<strong>in</strong><br />
• Wurde der Patient <strong>in</strong> diesem Quartal aufgrund se<strong>in</strong>es Diabetes <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Krankenhaus e<strong>in</strong>gewiesen:<br />
ja/ne<strong>in</strong>?<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Mit den Indikatoren der Prozessqualität wird erfasst ob bestimmte krankheitsspezifische,<br />
evidenzbasierte und aussagekräftige Laborwerte regelmäßig erhoben wurden.<br />
Außerdem wird nach durchgeführten Schulungen bzw. Fortbildungen sowie zum E<strong>in</strong>satz<br />
von Rem<strong>in</strong>dern gefragt. Die Indikatoren der Ergebnisqualität enthalten Fragen<br />
zu krankheitsspezifischen Folgekomplikationen bzw. Endpunkten, die im Rahmen<br />
e<strong>in</strong>er systematischen Qualitätsverbesserung der Versorgung chronisch Kranker verr<strong>in</strong>gert<br />
werden sollten. Die Zielwerte werden entsprechend der Risikostratifizierung<br />
des Patienten festgelegt. Die krankheitsspezifischen Zielwerte sollten e<strong>in</strong>heitlich für<br />
alle Programme der gesetzlichen Krankenversicherung gelten. Auf diese sollten sich<br />
die Spitzenverbände auf Basis evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien e<strong>in</strong>igen. Damit soll vermieden<br />
werden, dass Versicherte unterschiedlicher Kassen auch unterschiedliche Zielwerte<br />
erreichen sollen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 158<br />
Auch e<strong>in</strong>e effizientere Arzneimitteltherapie kann über den Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
erreicht werden, <strong>in</strong>dem beispielsweise die Therapie mit sogenannten Reservetherapeutika<br />
abgefragt und begründet werden muss. Medikamente, die nicht kosteneffektiv<br />
s<strong>in</strong>d, bzw. deren Wirksamkeit nicht gesichert ist, wie z.B. Pseudo<strong>in</strong>novationen oder<br />
Me-too Präparate, könnten so <strong>in</strong> der Verordnungshäufigkeit zurückgedrängt werden<br />
und der kostenstabilisierende Effekt des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> verstärkt werden.<br />
Die Richtigkeit der gemachten Angaben können die Krankenkassen <strong>in</strong> ihren Arzneimitteldaten<br />
untersuchen, die sie auf der Grundlage der E<strong>in</strong>willigung der Patienten<br />
unter Berücksichtigung des Datenschutzes auswerten dürfen.<br />
Bei der Erstellung und Auswertung des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes muss berücksichtigt<br />
werden, dass Krankenkassen mit vermehrt sozial benachteiligten Versichertengruppen,<br />
die möglicherweise mit schlechteren Ausgangswerten <strong>in</strong> das Programm<br />
e<strong>in</strong>steigen und e<strong>in</strong>e schlechtere Compliance aufweisen als Versicherte aus höheren<br />
sozialen Schichten, ke<strong>in</strong> Nachteil entsteht. Die Indikatoren der Prozessqualität sollten<br />
daher nicht von der Compliance der Patienten abhängig se<strong>in</strong>. Daher sollte auch nicht<br />
der absolut erreichte Wert e<strong>in</strong>es Indikators zum Benchmark herangezogen werden,<br />
sondern die erzielte Verbesserung, die ggf. prozentual zum Vorjahresergebnis ausgedrückt<br />
werden kann. Für Kassen, die e<strong>in</strong>e große Anzahl schlecht e<strong>in</strong>gestellter Patienten<br />
e<strong>in</strong>schreiben, ergibt sich so e<strong>in</strong> größeres Potenzial zur Verbesserung.<br />
Um e<strong>in</strong>e systematische Dokumentation zu erreichen, sollte der Bechmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
jedes Quartal, also alle 3 Monate, vom Arzt und Patient geme<strong>in</strong>sam ausgefüllt,<br />
unterschrieben und an die Kasse für e<strong>in</strong>e zentrale Datenerfassung weitergeleitet<br />
werden (zum Datenfluss s.u.). Als e<strong>in</strong>heitliches Standardverfahren zur Dokumentation<br />
für alle <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme <strong>in</strong> der gesetzlichen Krankenversicherung<br />
spielt der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz daher e<strong>in</strong>e zentrale Rolle, denn er erfüllt<br />
gleich mehrere Funktionen (Abbildung 1):<br />
• Mit dem Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz wird das Erreichen der Ziele der Programme <strong>in</strong><br />
regelmäßigen Abständen e<strong>in</strong>heitlich dokumentiert. Damit können erfolglose Programme<br />
frühzeitig erfasst werden. Anhand des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes kann<br />
geprüft werden, ob die def<strong>in</strong>ierten Ziele zum Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
auch erfasst und mit dem Programm umgesetzt werden<br />
• Mit dem Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz können e<strong>in</strong>geschriebene Patienten, die nicht<br />
mehr am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> teilnehmen (sogenannte "Karteileichen") früh-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 159<br />
zeitig erfasst werden. Jeder Patient, für den ke<strong>in</strong> Dokumentationsbogen ausgefüllt<br />
wird, kann durch die Reakkreditierungs<strong>in</strong>stitution aus den vom Risikostrukturausgleich<br />
f<strong>in</strong>anzierten Programmen herausgenommen werden<br />
• Mit dem Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz kann die Kasse aktiv am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
teilnehmen. Sie erhält zeitnah zuverlässige Daten. Da der Benchmark<strong>in</strong>datensatz<br />
von Arzt und Patient unterschrieben wird, kann die Kasse sich auf diese Daten<br />
verlassen<br />
• Mit Hilfe des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes kann der Patient systematisch und gezielt<br />
<strong>in</strong> se<strong>in</strong>em Programm geführt und der Arzt <strong>in</strong> der Therapie unterstützt werden.<br />
Weiterh<strong>in</strong> kann die Kasse gezielt den Rem<strong>in</strong>der-E<strong>in</strong>satz steuern<br />
• Mit Hilfe des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes können die E<strong>in</strong>schreibekriterien überprüft<br />
und Manipulationsmöglichkeiten verr<strong>in</strong>gert werden<br />
• Der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz ist Grundlage für die Qualitätssicherung und die<br />
Reakkreditierung der Programme durch das Benchmark<strong>in</strong>g.<br />
Abbildung 1: Funktionen des m<strong>in</strong>imalen Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes im <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong><br />
M<strong>in</strong>imaler<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Qualitätssicherung der<br />
E<strong>in</strong>schreibung<br />
Qualitätssicherung des<br />
kont<strong>in</strong>uierlichen Monitor<strong>in</strong>gs<br />
und der Patientenführung<br />
Steuerungsgrundlage der<br />
Krankenkasse am <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong><br />
Grundlage für die<br />
Reakkreditierung bzw. das<br />
Benchmark<strong>in</strong>g
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 160<br />
7.3 Datenbanken der am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Beteiligten<br />
Die mit dem Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz erhobenen Daten im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollten<br />
von der Krankenkassen zentral erfasst werden. E<strong>in</strong>e dezentrale Datenerfassung<br />
und -sammlung beim Arzt bed<strong>in</strong>gt große Informationsverluste für e<strong>in</strong> systematisches<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>. Dies würde zu e<strong>in</strong>er Verschwendung von Ressourcen, z.B. <strong>in</strong><br />
Form von wiederholten Doppeluntersuchungen, unnötigen Zeitaufwendungen bei der<br />
Suche nach früheren Patientendaten usw., führen. Durch die zentrale Datenerfassung<br />
und Datensammlung bei der Krankenkasse als Programmanbieter kann dies<br />
vermieden und das Datenmanagement effizienter und effektiver gestaltet werden<br />
(Tabelle 4).<br />
Tabelle 4: Nachteile e<strong>in</strong>er dezentralen und Vorteile der zentralen Datenerfassung im<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Nachteile e<strong>in</strong>er dezentralen<br />
Datenarchivierung z.B. beim Arzt <strong>in</strong><br />
Form von herkömmlichen<br />
Patientenakten<br />
Vorteile e<strong>in</strong>er zentralen elektronischen<br />
Datensammlung und –archivierung<br />
durch die Krankenkasse<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Selby et al., 1997]<br />
- nicht auff<strong>in</strong>dbare Dokumente<br />
- nicht auff<strong>in</strong>dbare Daten <strong>in</strong> Dokumenten<br />
- zeitaufwendige Suche nach früheren Daten und<br />
Informationen<br />
- fehlerhaft e<strong>in</strong>getragene Daten<br />
- nicht lesbare handschriftliche Informationen<br />
- ke<strong>in</strong>e Zugriffsmöglichkeit von mehreren Stellen<br />
aus<br />
- großer Platzbedarf zum Archivieren der Daten<br />
- zeit- und ortsunabhängige<br />
Zugriffsmöglichkeiten auf Daten<br />
- verbesserter, effizienter Informationsfluss<br />
- schnelle und zeitnahe Datenweitergabe an<br />
Leistungserbr<strong>in</strong>ger möglich<br />
- kont<strong>in</strong>uierlicher und sofortiger Abgleich neuer<br />
mit historischen Untersuchungsdaten des<br />
Patienten ermöglicht Entscheidungsunterstützung<br />
(Decision Support) des Arztes<br />
- Steuerung von Rem<strong>in</strong>dern möglich<br />
- Verbesserung der Qualität mediz<strong>in</strong>ischer<br />
Entscheidungen und Behandlungen<br />
- Platzersparnis bei Archivierung von<br />
Patientendaten<br />
- Möglichkeit e<strong>in</strong>er übergreifenden Evaluation<br />
Die Dokumentation erfolgt wie zuvor dargestellt auf e<strong>in</strong>fache Weise <strong>in</strong> Papierformat<br />
mit Hilfe des m<strong>in</strong>imale Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz (s.o.). Die so erfassten Parameter<br />
werden <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Datenbanken e<strong>in</strong>gegeben, ausgewertet, gespeichert<br />
und gepflegt. Dafür sollten Datenbanken bei den Kostenträgern (Programmanbietern),<br />
bei eventuell kooperierenden externen Dienstleistern sowie bei der für die
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 161<br />
Reakkreditierung bzw. das Benchmark<strong>in</strong>g zuständigen Institution (z.B. das Bundesvesicherungsamt)<br />
e<strong>in</strong>gerichtet werden. Bestehende Strukturen und Techniken sollten<br />
dabei verwendet werden, um schnell und ohne große zusätzliche Kosten die notwendige<br />
technische Infrastruktur für den Datentransfer und die Datenarchivierung<br />
bereitstellen zu können. <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Datenbanken können dabei <strong>in</strong> drei<br />
möglichen Qualitätsausprägungsstufen verwendet werden (Tabelle 5).<br />
Tabelle 5: Mögliche Qualitätsausprägungsstufen für Datenbanken (I: niedrigstes Niveau,<br />
III: höchstes Niveau)<br />
Qualitätsniveau III Datenbanken, die zeitgrecht spezifische Daten zur Verfügung stellen<br />
und e<strong>in</strong>en Decision Support ermöglichen (Verknüpfung von<br />
Rout<strong>in</strong>edaten des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes mit <strong>in</strong>dividuellen<br />
Therapieempfehlungen)<br />
Qualitätsniveau II Datenbanken, die zeitgerecht spezifische Daten zur Verfügung stellen;<br />
Kompatibilität der Daten; Möglichkeit des Poolens von Daten für<br />
Vergleiche; ke<strong>in</strong> Decision Support möglich<br />
Qualitätsniveau I Datenbanken, die unspezifische Dokumentationen ermöglichen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Der Aufbau zentraler <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Datenbanken bei den Krankenkassen<br />
dient daher u.a.:<br />
• der Steigerung der Effizienz <strong>in</strong> der Datenverwaltung durch e<strong>in</strong>e Verbesserung und<br />
Erleichterung der Dokumentation sowie e<strong>in</strong>er Reduktion des Dokumentationsaufwandes<br />
für den Leistungserbr<strong>in</strong>ger<br />
• der Kostenreduktion <strong>in</strong> der Datenverwaltung<br />
• dem Aufbau von effizienten Informationswegen<br />
• der Verbesserung der Qualitätssicherung <strong>in</strong> der Datenverwaltung und -<br />
dokumentation<br />
• e<strong>in</strong>er systematischen und zeitnahen, spezifischen Informationsbereitstellung relevanter<br />
Daten für den Arzt mit der Möglichkeit der Entscheidungsunterstützung<br />
über Decision Support - Systeme<br />
• der systematisch Steuerung von Rem<strong>in</strong>der<br />
• der Möglichkeit e<strong>in</strong>er kont<strong>in</strong>uierlichen Qualitätskontrolle und Qualitätsvergleiche <strong>in</strong><br />
Form des Benchmark<strong>in</strong>gs<br />
• der Sammlung bisher nicht vorhandener relevanter Daten zur Unterstützung der<br />
Versorgungsforschung (z.B. Daten zu Krankheits - und Kostenstrukturen, zu sektorenübergreifende<br />
Ressourcenverbrauch, etc.).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 162<br />
7.4 Datenfluss im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
Der Datenfluss be<strong>in</strong>haltet die Dokumentation, Weiterleitung und Erfassung des<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes. Folgende Abbildung zeigt schematisch e<strong>in</strong>e mögliche<br />
Vorgehensweise für den Datentransfer im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>. Der Arzt erhebt<br />
e<strong>in</strong>mal im Quartal für jeden e<strong>in</strong>geschriebenen Patienten den entsprechenden<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz. Diesen bekommt er von der Krankenkasse mit Beg<strong>in</strong>n se<strong>in</strong>er<br />
Teilnahme am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm für alle se<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>geschriebenen<br />
Patienten per Post, Fax oder auch auf elektronischem Weg (e-mail, Bereitstellung im<br />
Internet) zugesandt. Der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz sollte geme<strong>in</strong>sam vom Arzt und<br />
Patient, z.B. bei e<strong>in</strong>em Rout<strong>in</strong>ebesuch, ausgefüllt und von beiden unterschrieben<br />
werden. Damit ist er e<strong>in</strong> rechtsgültiges Dokument und schließt <strong>in</strong> der Regel bewußte<br />
Manipulationen aus. Die Kasse erhält somit verläßliche Daten. Die ausgefüllten<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensätze schickt der Arzt, z.B. jeweils am Quartalsende, an die entsprechende<br />
Krankenkasse auf regulärem Postweg, per Fax oder auf elektronischem<br />
Wege wieder zurück. Die Krankenkasse erfasst alle e<strong>in</strong>gehenden Benchmark<strong>in</strong>gdatensätze<br />
<strong>in</strong> ihrer <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Datenbank. Diese Daten bilden die Grundlage<br />
der Krankenkasse für die aktive Teilnahme und der Steuerung am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>.<br />
Für die Reakkreditierung bzw. das Benchmark<strong>in</strong>g schickt die Krankenkasse ausgewählte<br />
Indikatoren aus dem Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz an e<strong>in</strong>e zentrale Institution, die<br />
für die Reakkreditierung bzw. das Benchmark<strong>in</strong>g zuständig ist (z.B. das Bundesversicherungsamt).<br />
Die Indikatoren, die aus dem Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz für das eigentliche<br />
Benchmark<strong>in</strong>g verwendet werden, sollten zuvor e<strong>in</strong>heitlich von den Spitzenverbänden<br />
def<strong>in</strong>iert worden se<strong>in</strong>. Die Reakkreditierungs- bzw. Benchmark<strong>in</strong>g<strong>in</strong>stitution<br />
sammelt und speichert die Reakkreditierungsdaten aller Programme zentral <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er<br />
ihrer <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Datenbank. Weitere E<strong>in</strong>zelheiten der Reakkreditierung<br />
und des Benchmark<strong>in</strong>gs f<strong>in</strong>den sich im Kapitel Qualitätssicherung.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 163<br />
Abbildung 2: Datentransfer im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Arzt<br />
1. Die Krankenkasse schickt dem Arzt per Post, Fax oder auf elektronischem Weg das Formular des<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes zu.<br />
2. Der Arzt füllt geme<strong>in</strong>sam mit den Patienten den Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz e<strong>in</strong>mal im Quartal aus und<br />
schickt ihn an die Krankenkasse per Post, Fax oder auf elektronischem Weg wieder zurück. Die Daten<br />
werden bei der Krankenkasse <strong>in</strong> ihrer <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Datenbank gesammelt, gespeichert und<br />
zeitnah ausgewertet. Auf Basis dieser Daten erfolgt die aktive Teilnahme und Steuerung des<br />
Programms durch die Kasse.<br />
3. Die für die Reakkreditierung bzw. das Benchmark<strong>in</strong>g der Programme notwendigen Daten werden<br />
von der Krankenkasse an die Reakkreditierungs- und Benchmark<strong>in</strong>gistitution weitergeleitet und dort<br />
zentral gespeichert und ausgewertet.<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Zentrale Reakkreditierungs-<br />
und<br />
Benchmark-<br />
Institution<br />
7.5 Datenschutz im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
1<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
2<br />
Krankenkasse<br />
Um im Rahmen des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> den Versorgungsbedarf chronisch Kranker<br />
gezielt analysieren und Bereiche von Über-, Unter- und Fehlversorgung identifizieren<br />
zu können, muss die bisherige Datentransparenz im Gesundheitswesen verbessert<br />
werden. Das vom Gesetzgeber angestrebte Datentransparenzgesetz könnte<br />
hierzu e<strong>in</strong> erster Schritt se<strong>in</strong>. Ohne die Weitergabe unverschlüsselter, d.h. Versicherten-<br />
und Leistungserbr<strong>in</strong>ger bezogener Daten an die Krankenkasse kann e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> nicht funktionieren. Daher ist es besonders wichtig, dass die vom Gesetzgeber<br />
vorgegebenen Richtl<strong>in</strong>ien des Datenschutzes auf allen Ebenen und <strong>in</strong> al-<br />
3<br />
def<strong>in</strong>ierte<br />
Benchmark<strong>in</strong>gkriterien
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 164<br />
len Modulen des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s e<strong>in</strong>gehalten werden. Auch im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
muss die Privatssphäre des E<strong>in</strong>zelnen und der Schutz der Vertraulichkeit<br />
sensibler mediz<strong>in</strong>ischer Daten sichergestellt se<strong>in</strong>. Für kassenübergreifende Datenauswertungen,<br />
wie z.B. für die Reakkreditierung bzw. das Benchmark<strong>in</strong>g, sollten Daten<br />
daher nur anonymisiert von den Kassen weitergeleitet und zusammengeführt<br />
werden.<br />
Datentransparenz und Datenschutz s<strong>in</strong>d durchaus mite<strong>in</strong>ander vere<strong>in</strong>bar [Scholz,<br />
2001]. Die oft vorgebrachten Befürchtungen e<strong>in</strong>es "gläsernen Patienten", dass durch<br />
e<strong>in</strong>e versichertenbezogene Datenweitergabe an die Kassen diese Daten zur Risikoselektion<br />
missbraucht werden könnten, sche<strong>in</strong>t e<strong>in</strong>e <strong>in</strong>teressensgesteuerte Interpretation<br />
zu se<strong>in</strong> [Scholz, 2001]. In der stationären Versorgung liegen die Daten den<br />
Kassen schon jetzt versichertenbezogen vor.<br />
Der Gesetzgeber muss über Richtl<strong>in</strong>ien den Datenschutz und die Datensicherheit im<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> gewährleisten und die datenschutzrechtlichen Rahmenbed<strong>in</strong>gungen<br />
für die Speicherung, Zusammenführung und Auswertung von personenbezogenen<br />
sensiblen mediz<strong>in</strong>ischen Daten formulieren. Grundsätzlich s<strong>in</strong>d hier datenschutzrechtliche<br />
Bestimmung auf europäischer, Bundes-, Landes- und Krankenkassenebene<br />
zu beachten. Datenschutzrechtliche Fragestellungen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
ergeben sich u.a. bei:<br />
• den Zugriffsrechten auf die e<strong>in</strong>zelnen <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Daten<br />
• der Sicherheit des Datentransfers und des Datenaustausches<br />
• der Sicherheit der Datenarchivierung<br />
• der Verh<strong>in</strong>derung des Mißbrauchs von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Daten durch Dritte<br />
• der Gewährleistung der Sicherheit der Privatssphäre des Patienten und Arztes<br />
trotzt unverschlüsselter Datenweitergabe an die Kasse.<br />
Alle am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Beteiligten sollten sich schriftlich auf den Datenschutz<br />
verpflichten müssen. Mit der E<strong>in</strong>schreibung <strong>in</strong> das Programm muss der Patient zusätzlich<br />
schriftlich se<strong>in</strong>e E<strong>in</strong>willigung auf den Zugriff und die Weiterleitung se<strong>in</strong>er persönlichen<br />
Daten erteilen. Damit stimmt er zu, dass se<strong>in</strong>e mediz<strong>in</strong>ischen Daten im<br />
dafür notwendigen Rahmen des Programms an die Kasse weitergeleitet und dort<br />
ausgewertet werden. Ohne diese E<strong>in</strong>willigung des Patienten sollte e<strong>in</strong>e Teilnahme an<br />
e<strong>in</strong>em <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm nicht möglich se<strong>in</strong>. Dies ist notwendig, da<br />
ohne unverschlüsselte Daten die Krankenkasse ke<strong>in</strong>e aktive Rolle und Steuerungs-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Datenmanagement Seite 165<br />
funktion im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> übernehmen kann. Die Erhebung, Auswertung und<br />
Weiterleitung der Daten muss im Rahmen der datenschutzrechtlichen Möglichkeiten<br />
erfolgen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Organisation und Entscheidung Seite 166<br />
8 Organisationsmanagement und Ent-<br />
scheidungsunterstützung<br />
Organisationsmanagement soll durch die Neustrukturierung von Organisationsabläufen<br />
und Praxisrout<strong>in</strong>en e<strong>in</strong>e Zuschneidung organisatorischer Abläufe auf die Bedürfnisse<br />
chronisch kranker Patienten ermöglichen. Entscheidungsunterstützung soll<br />
dem Arzt therapierelevante Informationen <strong>in</strong> strukturierter und aufbereiteter Form zur<br />
Verfügung stellen, um e<strong>in</strong>e rasche Integration aller wichtigen Informationen <strong>in</strong> den<br />
Entscheidungsf<strong>in</strong>dungsprozess zu gewährleisten. Organisationsmanagement und<br />
Entscheidungsunterstützung s<strong>in</strong>d wichtige Werkzeuge für die Implementierung e<strong>in</strong>er<br />
evidenzbasierten Therapie <strong>in</strong> die Regelversorgung. Durch das Organisationsmanagement<br />
werden die Rahmenbed<strong>in</strong>gungen geschaffen, die es dem Arzt ermöglichen,<br />
Entscheidungsunterstützung zu nützen und die Empfehlungen der Leitl<strong>in</strong>ien umzusetzen.<br />
Das Gutachten verwendet folgende Arbeitsdef<strong>in</strong>ition für Organisationsmanagement<br />
und Entscheidungsunterstützung:<br />
Def<strong>in</strong>ition: Organisationsmanagement umfasst alle Prozesse zur Neustrukturierung<br />
von Abläufen der Gesundheitsversorgung, wie z.B. die Umgestaltung von Praxisrou-<br />
t<strong>in</strong>en mit E<strong>in</strong>führung spezieller Sprechstunden für chronisch Kranke oder den E<strong>in</strong>satz<br />
spezieller Krankheitskoord<strong>in</strong>atoren. Im weiteren S<strong>in</strong>ne gehört zum Organisationsma-<br />
nagement auch der E<strong>in</strong>satz von Entscheidungsunterstützung soweit sie mit e<strong>in</strong>er Re-<br />
strukturierung von Versorgungsrout<strong>in</strong>en verbunden ist. Beispiele s<strong>in</strong>d geme<strong>in</strong>same<br />
Sprechstunden von Spezialisten und Hausärzten oder spezielle Diabetestage <strong>in</strong> Kli-<br />
nik oder Praxis.<br />
Durch den gezielten E<strong>in</strong>satz von Organisationsmanagement und Entscheidungsunterstützung<br />
kann im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen die Versorgungsqualität<br />
verbessert werden [McCulloch et al., 2000; Friedman et al., 1998;<br />
Wagner et al., 1996; Wagner et al., 1999]. Organisationsmanagement wird im Rahmen<br />
von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen <strong>in</strong> der Regel zusammen mit anderen<br />
Interventionen implementiert. Häufig werden auch unterschiedliche Interventionen<br />
des Organisationsmanagements zusammen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Programm e<strong>in</strong>gesetzt. E<strong>in</strong>e<br />
Bewertung der e<strong>in</strong>zelnen Intervention h<strong>in</strong>sichtlich des mediz<strong>in</strong>ischen Ergebnisses
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Organisation und Entscheidung Seite 167<br />
bzw. der ökonomischen Auswirkungen ist daher nicht möglich [Erich, 1999b]. Wie<br />
bereits dargestellt, liegt jedoch Evidenz vor, dass die gleichzeitige Implementierung<br />
von Organisationsmanagement mit anderen Komponenten des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
zu e<strong>in</strong>er Verbesserung der Versorgungsqualität und zu Kostene<strong>in</strong>sparungen<br />
führen kann [McCulloch et al. 2000; Wagner et al., 1999; DeBusk 1999, Rohrbach<br />
1999, Cl<strong>in</strong>e 1998].<br />
8.1 Qualitätsstufen von Organisationsmanagement<br />
und Entscheidungsunterstützung<br />
Organisationsmanagement und Interventionen zur Entscheidungsunterstützung können<br />
<strong>in</strong> unterschiedlicher Qualitätsausprägung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden (Tabelle 1 und Tabelle 2).<br />
Tabelle 1: Mögliche Qualitätsausprägungsstufen von Organisationsmanagement (Niveau<br />
I unterste Stufe, Niveau III höchste Stufe)<br />
Qualitätsniveau III Anpassung von Praxisrout<strong>in</strong>en, Arbeitsabläufen und<br />
Betreuungskonzepten auf die speziellen Bedürfnisse<br />
chronisch Kranker<br />
Qualitätsniveau II Zusätzliche Serviceangebote an chronisch Kranke im<br />
Rahmen der üblichen Praxisrout<strong>in</strong>e, Arbeitsabläufe<br />
und Betreuungskonzepte<br />
Qualitätsniveau I Kundenb<strong>in</strong>dung durch gezielte Dienstleistungseffekte<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Maßnahmen zur Kundenb<strong>in</strong>dung auf Niveau I umfassen beispielsweise das Wartezeitenmanagement,<br />
die Freundlichkeit von Praxismitarbeitern und die Ausstattung<br />
der Praxis. Solche Maßnahmen kommen allen Patienten gleichermaßen zugute ohne<br />
dass e<strong>in</strong> direkter E<strong>in</strong>fluss auf die Versorgungsqualität nachweisbar wäre. Zu den<br />
Maßnahmen des Qualitätsniveaus II gehören beispielsweise das Anbieten e<strong>in</strong>er Hotl<strong>in</strong>e<br />
über e<strong>in</strong> Call- Center für chronisch kranke Patienten oder das Zuschicken von<br />
Informationsmaterial durch die Krankenkasse. Diese Maßnahmen unterstützen das<br />
Selbstmanagement der chronisch Kranken ohne dass organisatorische Änderungen<br />
im Betreuungskonzept bzw. <strong>in</strong> Arbeitsabläufen vorgenommen werden müssen. Die<br />
Maßnahmen werden zusätzlich zur üblichen Regelversorgung angeboten. Das Qualitätsniveau<br />
III ist durch organisatorische Änderungen im Praxisablauf und <strong>in</strong> den Be-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Organisation und Entscheidung Seite 168<br />
Betreuungskonzepten gekennzeichnet. Ziel ist die organisatorische Neuausrichtung<br />
von Praxisabläufen und Betreuungskonzepten auf die spezifischen Bedürfnisse<br />
chronisch Kranker. Dazu gehören beispielsweise der E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es Krankheitskoord<strong>in</strong>ators,<br />
das Angebot spezieller Sprechstunden mit <strong>in</strong>tegrierten, zusätzlichen<br />
Betreuungsangeboten wie Gruppensprechstunden (s.u.). Eng mit dem Organisationsmanagement<br />
verbunden s<strong>in</strong>d die Interventionen zur Entscheidungsunterstützung,<br />
die ebenfalls <strong>in</strong> unterschiedlichen Qualitätsstufen implementiert werden können<br />
(Tabelle 2).<br />
Tabelle 2: Mögliche Qualitätsausprägungsstufen von Organisationsmanagement (Niveau<br />
I unterste Stufe, Niveau III höchste Stufe)<br />
Qualitätsniveau III Implementierung von Entscheidungsunterstützung <strong>in</strong><br />
Praxisrout<strong>in</strong>en, Arbeitsabläufe und Betreuungskonzepten<br />
zur gezielten Information<br />
Qualitätsniveau II Zusätzliche Serviceangebote an Ärzte im Rahmen der<br />
üblichen Praxisrout<strong>in</strong>e und Betreuungskonzepte<br />
Qualitätsniveau I Zusätzliche Serviceangebote unabhängig von Praxisrout<strong>in</strong>e<br />
und Betreuungskonzepten<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Interventionen zur Entscheidungsunterstützung auf Qualitätsniveau I umfassen beispielsweise<br />
Internetportale, Datenbanken oder die Dissem<strong>in</strong>ierung von Leitl<strong>in</strong>ien. Sie<br />
s<strong>in</strong>d unspezifisch, für den Arzt jederzeit zugänglich und unabhängig von Praxisabläufen<br />
und Betreuungskonzepten. Im Rahmen dieser Qualitätsstufe werden ke<strong>in</strong>e Implementierungsstrategien<br />
angewendet. Zur Entscheidungsunterstützung auf Qualitätsniveau<br />
II gehören z.B. Expertensprechstunden via Telefon oder Internet. Diese<br />
Interventionen können im Rahmen der üblichen Praxisrout<strong>in</strong>e implementiert werden<br />
und erfordern ke<strong>in</strong>e Umstellung organisatorischer Abläufe. Auf Stufe III werden zur<br />
Entscheidungsunterstützung organisatorische Änderungen vorgenommen. Beispiele<br />
s<strong>in</strong>d geme<strong>in</strong>same Sprechstunden von Hausarzt und Spezialist (s.u.). Die Interventionen<br />
der Stufe III s<strong>in</strong>d sehr effektiv [Wagner et al., 1999], da sie zugleich e<strong>in</strong>en Fortbildungseffekt<br />
haben. Durch die Fortbildung des Arztes kann e<strong>in</strong>e tatsächliche und<br />
dauerhafte Qualitätsverbesserung der Regelversorgung erzielt werden.<br />
Im Folgenden werden ausgewählte Interventionen des Organisationsmanagements<br />
und der Entscheidungsunterstützung beschrieben und bezüglich ihrer Implementierbarkeit<br />
<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme bewertet.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Organisation und Entscheidung Seite 169<br />
8.2 Interventionen zum Organisationsmanagement<br />
und zur Entscheidungsunterstützung<br />
Krankheitsbezogene Spezialsprechstunden <strong>in</strong> der Praxis:<br />
In Abhängigkeit von der Anzahl e<strong>in</strong>geschriebener Programme pro Praxis kann beispielsweise<br />
e<strong>in</strong>mal pro Woche oder e<strong>in</strong>mal pro Monat e<strong>in</strong> Vormittag für Patienten mit<br />
Diabetes Mellitus oder e<strong>in</strong>er anderen chronischen Erkrankung <strong>in</strong> der Hausarztpraxis<br />
reserviert werden. Die Patienten werden entsprechend zu diesen Term<strong>in</strong>en besonders<br />
e<strong>in</strong>geladen bzw. Rout<strong>in</strong>esprechstundenbesuche werden auf diese Tage gelegt.<br />
Im Rahmen dieser speziellen Sprechstunden können beispielsweise längere Sprechzeiten<br />
e<strong>in</strong>geplant werden. Anstelle der üblichen 5 bis 10m<strong>in</strong>ütigen Konsultation können<br />
je nach Risikostratifizierung 15 bis 30 M<strong>in</strong>uten angesetzt werden. Die geplante<br />
Sprechstunde soll es dem Hausarzt ermöglichen, sich auf diabetesbezogene Themen<br />
zu konzentrieren [Friedman et al., 1998]. Beispielsweise können die im <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> erforderlichen Untersuchungen, wie z.B. die Fuß<strong>in</strong>spektion oder e<strong>in</strong>e<br />
ausführliche Medikamentenanamnese mit Abfragen von Nebenwirkungen und Dosisanpassung<br />
durchgeführt werden [C<strong>in</strong>tron et al., 1983]. Spezifische Fragen des Patienten<br />
können beantwortet und der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz ausgefüllt und unterschrieben<br />
werden. Die Delegation von Aufgaben an speziell geschulte Praxismitarbeiter<br />
bzw. die Vorbereitung durch die Praxismitarbeiter gehören ebenfalls zum Organisationsmanagement.<br />
Beispielsweise kommt es zu e<strong>in</strong>er höheren Rate an regelmäßigen<br />
Fuß<strong>in</strong>spektionen, wenn der Patient von der Sprechstundenhilfe aufgefordert<br />
wird, Schuhe und Strümpfe im Sprechzimmer auszuziehen [Litzelman et al., 1993].<br />
E<strong>in</strong>e Demonstration der Fuß<strong>in</strong>spektion durch den Patienten mit Korrektur durch e<strong>in</strong>en<br />
Experten kann z.B. zusammen mit e<strong>in</strong>er weitergebildeten Diabeteskoord<strong>in</strong>ator<strong>in</strong><br />
durchgeführt werden [Litzelman et al., 1993].<br />
Krankheitsbezogene Sprechtage <strong>in</strong> der Praxis:<br />
Die krankheitsbezogenen Spezialsprechstunden können bei e<strong>in</strong>em entsprechen großen<br />
Patientenkollektiv auch als krankheitsbezogene Sprechtage ausgestaltet werden.<br />
Zu solchen Sprechtagen werden neben den Rout<strong>in</strong>eterm<strong>in</strong>en <strong>in</strong>sbesondere Patienten<br />
e<strong>in</strong>geladen, die Zielwerte nicht erreichen bzw. an Komplikationen leiden, also<br />
Patienten der <strong>Management</strong>gruppen 2 und 3. Die krankheitsbezogenen Sprechtage
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Organisation und Entscheidung Seite 170<br />
unterscheiden sich von den krankheitsbezogenen Sprechstunden durch die stärkere<br />
E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung nicht-ärztlichen Personals [McCulloch et al., 1998]. Beispielsweise kann<br />
das Praxisteam an solchen Tagen durch e<strong>in</strong>e Diätberater<strong>in</strong>, e<strong>in</strong> externes Schulungsteam<br />
(falls <strong>in</strong> der Praxis nicht selbst geschult wird) oder e<strong>in</strong>en orthopädischen<br />
Schuhmacher ergänzt werden. Möglich s<strong>in</strong>d auch Treffen mit Selbsthilfegruppen oder<br />
Gruppensprechstunden, <strong>in</strong> denen Patienten Fragen stellen können, die z.B. von Arzt<br />
und Diätberater<strong>in</strong> geme<strong>in</strong>sam beantwortet werden. Sowohl krankheitsbezogene<br />
Sprechstunden als auch krankheitsbezogene Sprechtage eignen sich sehr gut zur<br />
Implementierung <strong>in</strong> die Praxisrout<strong>in</strong>e. Für Programme mit speziellen krankheitsbezogenen<br />
Sprechstunden wird die Versorgungsqualität positiv bee<strong>in</strong>flusst [McCulloch et<br />
al., 1998; McCulloch et al., 2000; Friedman et al., 1998].<br />
Krankheitsbezogene Spezialsprechstunden <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik:<br />
Krankheitsbezogene Spezialsprechstunden <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik werden <strong>in</strong> der Regel zur<br />
Nachbetreuung besonders gefährdeter Patienten, wie z. B.: Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
e<strong>in</strong>gerichtet [Smith et al., 1998; Ekman et al., 1998; Knox et al., 1999]. Die<br />
Spezialsprechstunden versorgen den Patienten ähnlich e<strong>in</strong>er Spezialambulanz <strong>in</strong><br />
sehr enger Kooperation mit dem Hausarzt. In der Kl<strong>in</strong>ik werden dabei <strong>in</strong> der Regel<br />
notwendige Untersuchungen zur Risikostratifizierung wie z.B. e<strong>in</strong> Herzecho durchgeführt<br />
und die langfristigen Therapieziele mit dem Patienten abgestimmt. In die Spezialsprechstunden<br />
<strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik werden <strong>in</strong> der Regel nur Patienten nach e<strong>in</strong>em stationären<br />
Aufenthalt bzw. Patienten mit e<strong>in</strong>em erhöhten Betreuungsbedarf aufgenommen.<br />
Bei den krankheitsbezogenen Spezialsprechstunden <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik handelt es<br />
sich letztlich um die E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Spezialambulanzen <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programme. Entscheidend für den Erfolg solcher Spezialsprechstunden ist,<br />
• Die zeitnahe Weiterleitung von Untersuchungsergebnissen und Therapieempfehlungen<br />
an den Hausarzt sowie vom Hausarzt an die Spezialsprechstunde. Die<br />
Koord<strong>in</strong>ation des Datentransfers kann durch e<strong>in</strong>en Koord<strong>in</strong>ator (z.B. Krankenschwester<br />
oder Call- Center) durchgeführt oder überwacht werden.<br />
• Die Therapieplanung unter Verwendung derselben evidenzbasierten Therapieempfehlungen<br />
<strong>in</strong> Kl<strong>in</strong>ik und Praxis<br />
• Die Vermeidung von Brüchen <strong>in</strong> der Versorgung. Dazu können die Verwendung<br />
derselben leitl<strong>in</strong>iengestützten Empfehlungen, geme<strong>in</strong>same Fortbildungsveranstal-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Organisation und Entscheidung Seite 171<br />
tungen, der E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es Koord<strong>in</strong>ators sowie beispielsweise e<strong>in</strong>e abgestimmte<br />
medikamentöse Therapie (Verwendung von Generika an Stelle von Orig<strong>in</strong>alpräparaten<br />
<strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik) beitragen<br />
Spezialsprechstunden <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik zur Nachbetreuung besonders gefährdeter Patienten<br />
haben sich <strong>in</strong> verschiedenen <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen bewährt<br />
[Knox et al., 1999; Cl<strong>in</strong>e et al., 1998; Ekman et al., 1998; Fonarow et al., 2001;<br />
C<strong>in</strong>tron et al., 1983; Smith et al., 1998].<br />
Krankheitsbezogene Sprechtage <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik:<br />
Krankheitsbezogene Sprechtage <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik können analog den krankheitsbezogenen<br />
Sprechtagen <strong>in</strong> der Praxis ausgestaltet werden. Sie s<strong>in</strong>d vor allen D<strong>in</strong>gen dann<br />
s<strong>in</strong>nvoll, wenn mehrere Praxen solche Sprechtage geme<strong>in</strong>sam <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik oder <strong>in</strong><br />
Zusammenarbeit mit e<strong>in</strong>er Spezialsprechstunde durchführen.<br />
Geme<strong>in</strong>same Sprechstunden von Hausarzt und Experte:<br />
Die geme<strong>in</strong>same Sprechstunde von Hausarzt und Experte kann sowohl <strong>in</strong> der Praxis<br />
als auch <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik durchgeführt werden. In der Praxis besteht die Möglichkeit,<br />
dass der Hausarzt je nach Bedarf e<strong>in</strong>en niedergelassenen Experten oder e<strong>in</strong>en Experten<br />
aus der Kl<strong>in</strong>ik beispielsweise im Rahmen der Spezialsprechstunde h<strong>in</strong>zuzieht<br />
[McCulloch et al., 1998]. Dies kann als Service für Patienten z.B. <strong>in</strong> ländlicher Umgebung<br />
angeboten werden, wenn der nächste Diabetologe schlecht erreichbar ist. Alternativ<br />
können <strong>in</strong> solchen Sprechstunden e<strong>in</strong>mal pro Monat alle Patienten vorgestellt<br />
werden, die aufgrund der Def<strong>in</strong>ition von Schnittstellen, zum Experten (z.B. Diabetologen)<br />
überwiesen werden sollten. E<strong>in</strong>e solche geme<strong>in</strong>same Lösung bietet die<br />
Vorteile e<strong>in</strong>es problemlosen Daten- und Wissenstransfers, sowie Service für den Patienten.<br />
Im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen s<strong>in</strong>d solche geme<strong>in</strong>samen<br />
Sprechstunden geeignet, zur Qualitätssicherung beizutragen [McCulloch et al.,<br />
1998].<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator<br />
Der Krankheitskoord<strong>in</strong>ator hat <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie logistische Funktionen. Er kann allerd<strong>in</strong>gs<br />
<strong>in</strong> begrenztem Maße auch für die Unterstützung bei der Erfüllung mediz<strong>in</strong>ischer<br />
Leistungen herangezogen werden. Dies hängt von der Ausprägung des Koord<strong>in</strong>ators
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Organisation und Entscheidung Seite 172<br />
ab. Grundsätzlich kann der Krankheitskoord<strong>in</strong>ator e<strong>in</strong> Arzt (s<strong>in</strong>nvoll z.B. für große<br />
universitäre Brustkrebszentren mit hohem Patientenaufkommen), e<strong>in</strong>e speziell weitergebildete<br />
Krankenschwester [Hershberger et al., 2001; Albert et al., 2001; Fonarow<br />
et al., 2001; Hanumanthu et al., 1997; Ekman et al., 1998] oder e<strong>in</strong> Call- Center<br />
se<strong>in</strong>. Call- Center können beispielsweise im Rahmen von Telemanagement e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden. Evidenz für solche Interventionen liegt beispielsweise für das <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> der Herz<strong>in</strong>suffizienz vor [Knox et al., 1999]. Durch das Call- Center<br />
werden täglich def<strong>in</strong>ierte Parameter wie Gewicht oder Atemnot abgefragt und e<strong>in</strong>e<br />
Abweichungsanalyse durchgeführt. Bei entsprechenden vorher def<strong>in</strong>ierten Schnittstellen<br />
wird der betreuende Arzt kontaktiert [Hershberger et al., 2001; Knox et al.,<br />
1999]. Ebenso besteht Evidenz, dass die ambulante Nachbetreuung von Risikopatienten<br />
nach Krankenhausentlassung durch e<strong>in</strong>en Koord<strong>in</strong>ator zu e<strong>in</strong>er Qualitätsverbesserung<br />
<strong>in</strong> der Versorgung führt [Steffens et al., 2000]. Beispielsweise können <strong>in</strong><br />
Abhängigkeit von Risikostratifizierung und kl<strong>in</strong>ischem Zustand des Patienten Hausbesuche<br />
durch e<strong>in</strong>en speziell weitergebildeten Krankheitskoord<strong>in</strong>ator (<strong>in</strong> der Regel<br />
e<strong>in</strong>e Krankenschwester) oder e<strong>in</strong>e Betreuung durch Telemanagement erfolgen. Das<br />
Telemangement kann durch e<strong>in</strong> Call- Center oder durch e<strong>in</strong>en Krankheitskoord<strong>in</strong>ator<br />
durchgeführt werden. Beide Interventionsmöglichkeiten s<strong>in</strong>d effektiv. Beispielsweise<br />
könnte e<strong>in</strong> Patient nach Krankenhausaufenthalt aufgrund e<strong>in</strong>er schweren Hypoglykämie<br />
durch e<strong>in</strong> Call- Center betreut werden, <strong>in</strong>dem regelmäßig der Blutzucker abgefragt<br />
wird und bei Abweichungen von den Empfehlungen Entscheidungsunterstützung<br />
angeboten bzw. e<strong>in</strong>e Konsultation beim Hausarzt veranlasst wird. Die Entlassung<br />
und Weiterbetreuung e<strong>in</strong>es Patienten mit mangelnder sozialer Unterstützung<br />
aus dem Krankenhaus sollte h<strong>in</strong>gegen von e<strong>in</strong>er Krankenschwester durchgeführt<br />
werden, um Wiedere<strong>in</strong>weisungen aufgrund sozialer Indikationen zu vermeiden. In der<br />
Kl<strong>in</strong>ik begonnene Schulungen können durch den Krankheitskoord<strong>in</strong>ator im ambulanten<br />
Bereich <strong>in</strong>haltlich koord<strong>in</strong>iert oder weitergeführt werden, falls ke<strong>in</strong>e ambulante<br />
Schulung vom Hausarzt angeboten wird [Knox et al., 1999]. Internationale Erfahrungen<br />
mit Krankheitskoord<strong>in</strong>atoren zeigen verbesserte mediz<strong>in</strong>ische Outcomes und<br />
können trotz des erhöhten Aufwandes <strong>in</strong> der Regel Kostene<strong>in</strong>sparungen realisieren<br />
[Lasater et al., 1996; Rich et al., 1995]. Allerd<strong>in</strong>gs liegen ke<strong>in</strong>e Untersuchungen der<br />
E<strong>in</strong>zel<strong>in</strong>tervention vor, sondern lediglich Evaluationen von Programmen, die gleichzeitig<br />
mehrere Interventionen implementieren [McCulloch et al., 1998; Knox und
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Organisation und Entscheidung Seite 173<br />
Mischke, 1999; Steffens 2000, Lasater 1996, West et al., 1997; Dennis et al. 1996,<br />
Martens and Mellor 1997, Stewart et al., 1999; Roglieri et al., 1997].<br />
Patientenalgorithmen im Krankenhaus:<br />
Im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen werden im stationären Bereich<br />
häufig sogenannte Patient Care Pathways zur Verbesserung der Patientenversorgung<br />
e<strong>in</strong>gesetzt [Rohrbach, 1999; Knox et al., 1999; Rich et al., 1995].<br />
Sie s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong> systematischer Ansatz zur Umsetzung der Handlungsempfehlungen von<br />
Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> die Rout<strong>in</strong>eversorgung. Im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
gehen Patientenalgorithmen <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik <strong>in</strong> die systematische ambulante<br />
Weiterbetreuung über. Beispielsweise werden bestimmte Untersuchungen wie e<strong>in</strong><br />
Herzecho bei Herz<strong>in</strong>suffizienzpatienten <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik zur Risikostratifizierung durchgeführt<br />
(falls nicht bereits vorhanden) und das Ergebnis für die Risikostratifizierung und<br />
Therapieplanung im ambulanten Bereich übernommen. Häufig werden auch Schulungen<br />
und gezielte, <strong>in</strong>dividuell zugeschnittene Informationsprogramme <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik<br />
bei Krankenhausaufnahme begonnen und dann <strong>in</strong> genau abgestimmten Modulen <strong>in</strong><br />
der Praxis weitergeführt [Roglieri et al., 1997; Knox et al., 1999]. Dadurch können<br />
Doppel<strong>in</strong>terventionen vermieden werden und e<strong>in</strong> systematischer Versorgungsansatz<br />
sektorenübergreifend gewährleistet werden. Zufällige Schulungs<strong>in</strong>halte, die sich überschneiden<br />
und wiederholen oder Themen ganz auslassen, werden durch kont<strong>in</strong>uierliche<br />
und systematische Schulungen ersetzt, die durch <strong>in</strong>dividuell zugeschnittene<br />
Informationsgaben unterstützt werden.<br />
Organisationsmanagement und Entscheidungsunterstützung s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong> wesentlicher<br />
Bestandteil von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, da sie zur Implementierung evidenzbasierter<br />
Therapie<strong>in</strong>halte <strong>in</strong> der Rout<strong>in</strong>eversorgung ansetzen. Werden an Stelle von Organisationsmanagement<br />
und Entscheidungsunterstützung lediglich Schnittstellen und Überweisungsrout<strong>in</strong>en<br />
def<strong>in</strong>iert, so wird die Implementierung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten<br />
Regelversorgung deutlich erschwert [Wagner et al., 1999].
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite174<br />
9 Ärztliche Fortbildung im <strong>Disease</strong> Mana-<br />
gement<br />
Ziel der ärztlichen Fortbildung im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist die Unterstützung<br />
der Ärzte bei der Umsetzung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten und kosteneffektiven<br />
Therapie <strong>in</strong> die Regelversorgung. Da ausreichend Evidenz vorliegt, dass die Dissem<strong>in</strong>ation<br />
von Leitl<strong>in</strong>ien alle<strong>in</strong>e nicht zu e<strong>in</strong>er Änderung von Therapie- und Verschreibungsverhalten<br />
von Ärzten führt (Kapitel 3), werden <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
verschiedene Implementierungsstrategien gleichzeitig angewendet. Der<br />
Effekt e<strong>in</strong>zelner Maßnahmen, wie z.B. der ärztlichen Fortbildung, auf die Verbesserung<br />
der Versorgungsqualität und auf die Kosten – Effektivität der Versorgung ist daher<br />
schwierig abzuschätzen. Im Folgenden werden allgeme<strong>in</strong>e Entwicklungen <strong>in</strong> der<br />
ärztlichen Fortbildung beschrieben und mögliche Interventionen zur Implementierung<br />
im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen dargestellt.<br />
9.1 Entwicklungstendenzen <strong>in</strong> der ärztlichen Fortbil-<br />
dung<br />
International kann e<strong>in</strong> Wandel des Begriffs „Fortbildung“ beobachtet werden. Lange<br />
Zeit wurde unter ärztlicher Fortbildung die Vermittlung mediz<strong>in</strong>ischen Wissens durch<br />
Vorträge oder das Selbststudium aus Büchern und Zeitschriften verstanden. Mehr<br />
und mehr treten jedoch Aspekte der Weiterentwicklung der Professionalität als Antwort<br />
auf die zunehmende Bewertung der ärztlichen Kompetenz durch die Öffentlichkeit<br />
<strong>in</strong> den Vordergrund. Begünstigt wird dieser Trend durch die zunehmende Globalisierung<br />
im Gesundheitsbereich, durch die Anforderungen der evidenzbasierten Mediz<strong>in</strong><br />
und durch die Stärkung der Patientensouveränität.<br />
Ärztliche Fortbildung geht daher über mediz<strong>in</strong>ische Wissensvermittlung bzw. Wissensaneignung<br />
deutlich h<strong>in</strong>aus. Sie kann als kont<strong>in</strong>uierlicher und systematischer<br />
Prozess beschrieben werden, der die Weiterentwicklung der eigenen ärztlichen Professionalität<br />
fördert und die Anpassung ärztlichen Therapieverhaltens an den mediz<strong>in</strong>ischen<br />
Fortschritt unterstützt. Sie ermöglicht Ärzten, Anforderungen an e<strong>in</strong>e evidenzbasierte<br />
und kosteneffektive Mediz<strong>in</strong>, an Qualitätssicherungsmaßnahmen <strong>in</strong> der
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite175<br />
Patientenversorgung sowie den Weiterentwicklungen des Gesundheitssystems gerecht<br />
zu werden. Dazu dient der ständige, berufsbegleitende Erwerb neuer Kenntnisse<br />
und Fähigkeiten bzw. die Vertiefung und Weiterentwicklung vorhandener Fähigkeiten<br />
und Kenntnisse unter Berücksichtigung der Entwicklungen des mediz<strong>in</strong>ischen<br />
und technologischen Fortschritts. Damit ist die ärztliche Fortbildung e<strong>in</strong>e klassische<br />
Domäne der Qualitätssicherung [Ollenschläger 1995], die vorrangig von der Profession<br />
selbst wahrzunehmen ist. Jedoch gibt es vielfältige Unterstützungsmöglichkeiten<br />
durch <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Anbieter (Krankenkassen), wie z.B.<br />
• Bereitstellung von Informationssystemen (Onl<strong>in</strong>e- Datenbanken, Arztportale),<br />
• Implementierung von Experten-Hotl<strong>in</strong>es (telefonisch oder per E-mail)<br />
• Implementierung von Entscheidungsunterstützung (z.B. durch <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Zirkel, Experten- Hotl<strong>in</strong>es, geme<strong>in</strong>same Sprechstunden von Hausärzten und<br />
Experten)<br />
• Unterstützung bei der Identifikation von Fortbildungsbedarf durch zeitnahe Datenauswertung<br />
und Bericht an den jeweiligen Leistungserbr<strong>in</strong>ger<br />
• Ggf. Schaffung von f<strong>in</strong>anziellen Anreizen, Fortbildung wahrzunehmen<br />
• Schaffung e<strong>in</strong>er Infrastruktur zur Unterstützung von Fortbildung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
• Def<strong>in</strong>ition von Art und Umfang des Fortbildungsanspruchs im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
zusammen mit Vertretern der ärztlichen Selbstverwaltung.<br />
Fortbildung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist ke<strong>in</strong> Garant, sondern e<strong>in</strong> Instrument zur Unterstützung<br />
e<strong>in</strong>er qualitativ hochwertigen, evidenzbasierten und kosteneffektiven Patientenversorgung.<br />
9.1.1 Internationale Entwicklungen<br />
In <strong>in</strong>ternationalen Veröffentlichungen wird ärztliche Fortbildung mit den Begriffen<br />
Cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g Medical Education (CME), Rezertifizierung, Sicherstellung der ärztlichen<br />
Professionalität, Weiterentwicklung der ärztlichen Professionalität und mit „Revalidation“<br />
(Rezertifizierung) beschrieben. Trotz der länderspezifischen Ausprägung der<br />
ärztlichen Fortbildung, die sich nicht nur <strong>in</strong> der Wahl unterschiedlicher Begriffe er-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite176<br />
schöpft, besteht <strong>in</strong> grundsätzlichen Fragen, wie z.B. der Notwendigkeit der Weiterentwicklung<br />
der ärztlichen Professionalität, europaweit Konsens (Tabelle 1).<br />
Tabelle 1: Europaweiter Vergleich der Anforderungen an die ärztliche Fortbildung<br />
Anforderungen an die ärzt- Ergebnisse aus 18 europäischen Ländern*<br />
liche Fortbildung (ÄF)<br />
ÄF ist notwendig Ja (17)<br />
Ne<strong>in</strong> (1)<br />
ÄF sollte freiwillig se<strong>in</strong> Ja (12)<br />
Ne<strong>in</strong> (6)<br />
Träger der ÄF Ärztliche Selbstverwaltung (13)<br />
Ärztliche Selbstverwaltung und Staat (4)<br />
Andere (1)<br />
Wiederholung der Facharzt- Ne<strong>in</strong> (18)<br />
prüfung<br />
Erneuerung der Zulassung Ja (1)<br />
an ÄF gebunden<br />
Ne<strong>in</strong> (15)<br />
F<strong>in</strong>anzierung Eigenverantwortung (2)<br />
Arbeitgeber (4)<br />
Pharma<strong>in</strong>dustrie (4)<br />
Gemischtes F<strong>in</strong>anzierungssystem (2)<br />
Anreize Zertifikate (2)<br />
Bessere Verdienstmöglichkeit (1)<br />
E<strong>in</strong>fluss auf Karriere (2)<br />
Ke<strong>in</strong>e (9)<br />
Sanktionen Möglichkeit zum Entzug der Zulassung (1)<br />
Offizieller Verweis (1)<br />
Veröffentlichung von Listen mit erfolgreichen Teilnehmern (1)<br />
Ke<strong>in</strong>e (8)<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Peck et al., 2000]<br />
*Bundesrepublik <strong>Deutschland</strong>, Österreich, Belgien, Dänemark, F<strong>in</strong>nland, Frankreich, Griechenland,<br />
Island, Irland, Italien, Großbritannien, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Portugal, Spanien,<br />
Schweden, Schweiz.<br />
Unterschiedliche Auffassungen bestehen <strong>in</strong> Europa über die Trägerschaft der Fortbildungsmaßnahmen,<br />
F<strong>in</strong>anzierung, Anreiz und Sanktionen bei Nichterfüllung der<br />
Anforderungen (Tabelle 1).<br />
Insbesondere <strong>in</strong> den Vere<strong>in</strong>igten Staaten, Kanada und Australien und nachfolgend<br />
jetzt auch <strong>in</strong> Großbritannien hat man sich bemüht, die ärztliche Fortbildung zu optimieren.<br />
Ärztliche Fortbildung wird <strong>in</strong> diesen Ländern zunehmend als die kont<strong>in</strong>uierliche<br />
Weiterentwicklung der ärztlichen Professionalität def<strong>in</strong>iert. Sie umfasst entsprechende<br />
Bereiche, wie patientenbezogene Ergebnisse (Outcomes), mediz<strong>in</strong>isches<br />
Wissen und Urteilsfähigkeit (medical knowledge and judgement) und Professionalität<br />
(professionalism) <strong>in</strong> den USA [Norc<strong>in</strong>i 1999], bzw. ärztliche Fachkenntnisse und Fähigkeiten<br />
sowie persönliche ärztliche Kompetenz <strong>in</strong> Australien und Neuseeland<br />
[Newble et al., 1996]. Alle Ansätze setzen e<strong>in</strong> Peer Review Verfahren e<strong>in</strong>, mit dem <strong>in</strong><br />
kanadischen Studien gute Erfahrungen gemacht wurden [Dauph<strong>in</strong>e 1999]. In dem
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite177<br />
von der US-amerikanischen Fachgesellschaft für Innere Mediz<strong>in</strong> entwickelten Modell,<br />
dem kanadischen Modell und dem australischen MOPS Modell werden von dem<br />
Arzt, der sich dem Peer Review unterzieht, Fragebögen an Kollegen und Patienten<br />
ausgeben [Norc<strong>in</strong>i 1999; Dauph<strong>in</strong>ee 1999; Paget 1996]. Die Kollegen beurteilen die<br />
mediz<strong>in</strong>ische und persönliche ärztliche Kompetenz des Arztes, die Patienten bewerten<br />
Empathie, Integrität und Achtung im persönlichen Umgang (Tabelle 2).<br />
Tabelle 2: Kriterien zur Bewertung von Ärzten durch Peers (Physician Assessment)<br />
des australischen MOPS Programms<br />
Kriterium Beispiel<br />
Kommunikation Fähigkeit, mit Kollegen, Patienten und Angehörigen zu kommunizieren<br />
Praktische Fertigkeiten<br />
Technische Fertigkeiten bei der Durchführung von Prozeduren<br />
Diagnosef<strong>in</strong>dung Fähigkeit, Information und Evidenz kritisch zu bewerten, wichtige Information<br />
herauszufiltern und rechtzeitig Entscheidungen zu treffen<br />
Patientenführung Fähigkeit, die für den jeweiligen Patienten angemessene Therapie auszuwählen<br />
und anzupassen<br />
Psychologische Aspekte<br />
der<br />
Patientenführung<br />
Fähigkeit, psychologische Probleme zu erkennen und damit umzugehen<br />
<strong>Management</strong> kom- Fähigkeit, Patienten mit komplexen Krankheitsbildern und unterschiedliplexer<br />
Fälle<br />
chen Problemen angemessen zu versorgen<br />
Ambulante Versor- Fähigkeit, Patienten im niedergelassenen Bereich zu versorgen und Anforgungderungen<br />
zu koord<strong>in</strong>ieren<br />
Stationäre Versor- Fähigkeit, Patienten im stationären Bereich zu versorgen und die Therapie<br />
gung<br />
zu koord<strong>in</strong>ieren<br />
Empathie Fähigkeit, auf Patienten und ihre Angehörigen e<strong>in</strong>zugehen<br />
Achtung Fähigkeit, die Rechte und Entscheidungen anderer zu respektieren<br />
Integrität Missbraucht Vertrauen nicht<br />
Verantwortungsgefühl<br />
Übernimmt Verantwortung für die eigenen Entscheidungen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Paget 1996]<br />
Die Fragebögen können von dem jeweiligen Arzt selbst an Kollegen verteilt werden.<br />
Nach bisherigen Forschungserfahrungen werden dadurch die Ergebnisse nicht verzerrt<br />
[Ramsey 1989]. In Australien wird neben dem Peer Review mittels Fragebögen<br />
e<strong>in</strong> sog. „Practice Quality Review“ angeboten, das als Kernstück e<strong>in</strong> Peer Review <strong>in</strong><br />
der aktuellen Praxissituation enthält [Newble 1996]. Dazu werden vor dem Praxisbesuch<br />
mit Hilfe e<strong>in</strong>es Fragebogens Aktivitäten der Qualitätssicherung, Fortbildungsverhalten<br />
und das jeweilige Praxisprofil abgefragt. Auf der Grundlage dieses Fragebogens<br />
erfolgt e<strong>in</strong> Besuch von 2 Kollegen auf ehrenamtlicher Basis, von denen e<strong>in</strong>er<br />
mit dem Prozess des Practice Quality Review vertraut ist und der andere e<strong>in</strong>e Praxis<br />
führt, die dem Praxisprofil des besuchten Arztes <strong>in</strong> etwa entspricht. Der Besuch an<br />
sich enthält die Durchsicht von Patientenakten sowie die Bewertung der Praxisrouti-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite178<br />
ne e<strong>in</strong>schließlich praktischer Fertigkeiten und wird mit e<strong>in</strong>er ausführlichen Diskussion<br />
abgeschlossen. Die Ergebnisse der Diskussion enthalten auch Verbesserungsvorschläge<br />
des visitierten Arztes und werden an e<strong>in</strong>e mit der Fortbildung betrauten Institution<br />
weitergeleitet. Die Ergebnisse der bisher durchgeführten freiwilligen Tests<br />
zeichneten sich durch e<strong>in</strong>e hohe Zufriedenheitsrate bei jedoch großem logistischen<br />
Aufwand und Kosten von ca. Aus $ 1500 pro Arzt aus (trotz ehrenamtlicher Visitoren).<br />
Im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> werden <strong>in</strong> der Regel e<strong>in</strong>e M<strong>in</strong>destanzahl von<br />
Fortbildungen durch den <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Anbieter organisiert. Sie beziehen<br />
sich auf organisatorische und mediz<strong>in</strong>ische Inhalte der Programme. Die Pflicht zur<br />
Teilnahme wird <strong>in</strong> den Programmen unterschiedlich geregelt. Manche Programme<br />
bieten als Ersatz für nicht-wahrgenommene Fortbildungen e<strong>in</strong>en quartalsweisen Informationsbrief<br />
für Ärzte an. Die Fortbildungsmethoden im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> umfassen<br />
Informationssysteme, Bereitstellung von Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> gedruckter oder <strong>in</strong> Onl<strong>in</strong>e-Version,<br />
die Erstellung von Rem<strong>in</strong>dersystemen auf der Grundlage von evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ien, den E<strong>in</strong>satz von Me<strong>in</strong>ungsführern, geme<strong>in</strong>same Sprechstunden<br />
von Experten und Allgeme<strong>in</strong>ärzten, persönliche Beratung durch Peers oder Me<strong>in</strong>ungsführer,<br />
geme<strong>in</strong>same Arbeitsessen von Praxisteam und Experten, u.a.m.<br />
(Tabelle 7).<br />
9.1.2 Anforderungen an e<strong>in</strong>en systematischen Fortbildungsan-<br />
satz im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
E<strong>in</strong> systematischer Fortbildungsansatz im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollte folgende Bereiche<br />
berücksichtigen:<br />
• Struktur der Fortbildungsveranstaltungen<br />
• Identifizierung des objektiven Fortbildungsbedarfs<br />
• Social Market<strong>in</strong>g<br />
• Identifizierung von Fortbildungsbarrieren<br />
• Implementierungsstrategien für das <strong>in</strong> Fortbildungen vermittelte Wissen<br />
• Evaluation von Fortbildungskonzepten
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite179<br />
Struktur der Fortbildungsveranstaltungen<br />
Der E<strong>in</strong>fluss der Fortbildungsstruktur auf die Prozessqualität gilt als gesichert [Davis<br />
1998; Davis 1992; Canillon 1999]. E<strong>in</strong>en Zusammenhang zwischen Fortbildungsstruktur<br />
und Ergebnisqualität stellen bisher nur wenige Studien her, hier besteht noch<br />
Forschungsbedarf. Schwierigkeiten liegen vor allen D<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> der Def<strong>in</strong>ition geeigneter<br />
Indikatoren zur Messung des Patientenoutcomes, die e<strong>in</strong>en e<strong>in</strong>deutigen Zusammenhang<br />
zwischen Intervention und Outcome erlauben.<br />
Die bei Fortbildungsveranstaltungen e<strong>in</strong>gesetzten Methoden können als unterstützende,<br />
befähigende und verstärkende Interventionen klassifiziert werden, wie:<br />
Tabelle 3: Klassifizierung von Interventionen zur Fortbildung<br />
Klassifizierung Intervention<br />
Unterstützend Lehr- und Fortbildungsmaterialien <strong>in</strong> gedruckter Form, audio- visuelle Materialien<br />
und computergestützte Lehrmaterialien<br />
Formale Fortbildungsaktivitäten wie Sem<strong>in</strong>are, Besprechungen, Vorträge, Telekonferenzen<br />
Nationale Leitl<strong>in</strong>ien ohne Komb<strong>in</strong>ation mit weiterer Intervention<br />
Befähigend Praxissupervision, Konsile und <strong>in</strong>dividuelle Beratungen (z.B. durch Peers)<br />
E<strong>in</strong>satz von Me<strong>in</strong>ungsführern auf lokaler Ebene<br />
Berücksichtigung von Patientenbedürfnissen durch z.B. Schulungen und Informationsmaterial<br />
Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g praktischer Fähigkeiten<br />
Peer Review Verfahren wie z.B. Aktenbesprechung mit Peers, Praxisbeurteilung<br />
Verstärkend Er<strong>in</strong>nerungssysteme<br />
Feedback<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Davis 1992]<br />
Davis (1998) stellte <strong>in</strong> randomisierten, kontrollierten Studien bei 2/3 der Interventionen<br />
zur Fortbildung e<strong>in</strong>en E<strong>in</strong>fluss auf die Prozessqualität und bei fast der Hälfte der<br />
Studien (48%) e<strong>in</strong>en E<strong>in</strong>fluss auf die Ergebnisqualität fest. Unterstützende Interventionen<br />
haben e<strong>in</strong>en deutlich ger<strong>in</strong>geren E<strong>in</strong>fluss auf das ärztliche Verhalten als befähigende<br />
und verstärkende Interventionen. Verstärkende Interventionen s<strong>in</strong>d erwartungsgemäß<br />
<strong>in</strong> der Komb<strong>in</strong>ation mit anderen Interventionen am wirksamsten. E<strong>in</strong>en<br />
E<strong>in</strong>fluss auf das patientenbezogene Ergebnis (outcome) haben e<strong>in</strong>ige wenige Studien<br />
gezeigt, die befähigende Interventionen oder e<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ation von Interventionen<br />
e<strong>in</strong>setzen [Davis, 1992]. Bei unterstützenden Interventionen lässt sich so gut wie<br />
ke<strong>in</strong> E<strong>in</strong>fluss auf das patientenbezogene Ergebnis nachweisen. Am wirksamsten s<strong>in</strong>d<br />
demnach Interventionen, die Praxissupervision, Hospitationen, <strong>in</strong>dividuelle Beratung,<br />
Er<strong>in</strong>nerungssysteme, Berücksichtigung von Patientenbedürfnissen, Me<strong>in</strong>ungsführere<strong>in</strong>satz<br />
sowie e<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ation dieser Methoden e<strong>in</strong>setzen. Die alle<strong>in</strong>ige Gabe von
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite180<br />
Informationsmaterialien und Audits zeigen unterschiedliche Ergebnisse. Sie konnten<br />
<strong>in</strong> der Regel ärztliche Handlungsmuster, nicht jedoch das mediz<strong>in</strong>ische Ergebnis bee<strong>in</strong>flussen.<br />
Fortbildungsmaßnahmen im traditionellen Stil (Frontalvortrag, Konferenzen<br />
und Maßnahmen ohne Praxisbezug) hatten kaum nachweisbaren E<strong>in</strong>fluss<br />
(Tabelle 4).<br />
Tabelle 4: Wirksamkeit von Fortbildungen <strong>in</strong> Abhängigkeit von ihrer Struktur<br />
Interventionsmethode Beurteilung der Wirksamkeit Referenz<br />
Vorträge, Konferenzen (+) Cantillon 1999<br />
Interaktive Fortbildungen +++ Cantillon 1999, Roter 1995<br />
Fortbildung mit Praxisbezug +++ Cantillon 1999<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme Unspezifisch (+)<br />
Spezifisch ++<br />
Lobach et al. 1996, Litzelman<br />
1993<br />
Feedback Unspezifisch (+) O’Conell 1999<br />
Spezifisch ++<br />
W<strong>in</strong>kens et al. 1992<br />
Lernen <strong>in</strong> der Peer Group, Quali-<br />
+++ Moran et al. 1996<br />
tätszirkel<br />
Kaltwasser 1998<br />
Lehrmaterial Auf Anfrage ++<br />
Zufällig (+)<br />
Davis 1998<br />
Aktendurchsicht und Besprechung<br />
++ Davis 1998<br />
Lokale Konsensusbildung +++ Grimshaw & Russel 1993<br />
Computerunterstützte Fortbil-<br />
++ Johnstone et al. 1994, Grimshaw<br />
dung<br />
& Russel 1993<br />
Didaktisch aufbereitetes Lehr-<br />
Alle<strong>in</strong>e (+)<br />
Davis 1999 (JAMA)<br />
material<br />
In Komb<strong>in</strong>ation ++<br />
E<strong>in</strong>satz von Me<strong>in</strong>ungsführern + Lomas et al 1991<br />
Komb<strong>in</strong>ation mehrerer Methoden<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
+++ Horder 1986<br />
Legende: (+) ger<strong>in</strong>g wirksam, + wirksam, ++ gut wirksam, +++ sehr gut wirksam<br />
Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollten daher die klassischen Fortbildungsmaßnahmen<br />
durch Interventionen ersetzt werden, die e<strong>in</strong>en nachgewiesenen E<strong>in</strong>fluss auf die<br />
Veränderung des ärztlichen Verhaltens bzw. auf das mediz<strong>in</strong>ische Ergebnis haben.<br />
Dazu gehören <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie <strong>in</strong>teraktive Fortbildungen (z.B. <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Zirkel s.u.), der E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dern, Me<strong>in</strong>ungsführern, Feedback, sowie Maßnahmen<br />
des Organisationsmanagements.<br />
Systematische Identifizierung des objektiven Fortbildungsbedarfs<br />
Neben der Fortbildungsstruktur ist die Identifizierung des Fortbildungsbedarfs e<strong>in</strong>e<br />
weitere wichtige Voraussetzung für die Wirksamkeit von Fortbildungen [Davis, 1998].<br />
Hier zeigt sich, dass Fortbildungen, die spezifisch auf die Bedürfnisse def<strong>in</strong>ierter
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite181<br />
Arztgruppen zugeschnitten s<strong>in</strong>d, wesentlich effektiver s<strong>in</strong>d, als Fortbildungsveranstaltungen<br />
ohne vorherige Analyse des Fortbildungsbedarfs (<br />
Tabelle 5).<br />
Tabelle 5: Effektivität von Fortbildung <strong>in</strong> Abhängigkeit von der Analyse des Fortbildungsbedarfs<br />
Analyse des Fortbildungsbedarfs Effektivität der Intervention<br />
Ke<strong>in</strong>e Analyse < 50%<br />
Allgeme<strong>in</strong>e kl<strong>in</strong>ische Referenz ≥ 50%<br />
Bezug zu e<strong>in</strong>er kl<strong>in</strong>ischen Leitl<strong>in</strong>ie (nationale Ebe- > 60%<br />
ne)<br />
Konsensus lokaler Experten < 60%<br />
Spezielle Evaluation des Fortbildungsbedarfs 90%<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Davis 1998]<br />
Die externe Analyse ist dabei weit wirksamer als die eigene E<strong>in</strong>schätzung von Ärzten,<br />
die immer wieder zu deutlichen Fehle<strong>in</strong>schätzungen führt und den Fortbildungsbedarf<br />
nur <strong>in</strong>nerhalb e<strong>in</strong>es relativ eng umgrenzten Gebietes wahrnimmt, auf dem der<br />
Arzt schon viel Wissen besitzt [Tracy et al., 1997]. Wurden Ärzte h<strong>in</strong>gegen verpflichtet,<br />
an Fortbildungen außerhalb ihres gewohnten Wissensgebietes teilzunehmen, so<br />
verbesserte sich die Qualität der Versorgung signifikant gegenüber der Kontrollgruppe<br />
[Violato et al., 1997].<br />
Die systematische Identifizierung des objektiven Fortbildungsbedarfs ist daher schon<br />
im Vorfeld von Fortbildungsveranstaltungen s<strong>in</strong>nvoll. Sie kann über die Evaluation<br />
schriftlicher Leistungsnachweise von Fortbildungsveranstaltungen, über die Evaluation<br />
von zertifizierten Fortbildungse<strong>in</strong>heiten <strong>in</strong> mediz<strong>in</strong>ischen Fachzeitschriften und<br />
über die Auswertung der Indikatoren zur Prozess- und Ergebnisqualität (Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz)<br />
erfolgen. Darauf aufbauend können speziell auf den Fortbildungsbedarf<br />
zugeschnittene Fortbildungskonzepte entwickelt werden, die die Inhalte evidenzbasierter<br />
Leitl<strong>in</strong>ien sowie die relevanten mediz<strong>in</strong>ischen und mediz<strong>in</strong>pädagogischen<br />
Forschungsergebnisse berücksichtigen.<br />
Social Market<strong>in</strong>g<br />
Unter Social Market<strong>in</strong>g versteht man, das Zuschneiden von Informationen auf e<strong>in</strong><br />
def<strong>in</strong>iertes Publikum [Kotler 1984].Um den größtmöglichen Nutzen zu erreichen, sollten<br />
Fortbildungsveranstaltungen auf die <strong>in</strong>dividuelle Gruppe zugeschnitten se<strong>in</strong> und<br />
nicht nur die Studienergebnisse mediz<strong>in</strong>ischer und mediz<strong>in</strong>pädagogischer Studien<br />
berücksichtigen. Zur Strategie des Social Market<strong>in</strong>g gehört die Identifizierung von
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite182<br />
Zielgruppen, das genaue Abstimmen des Informationsbedarfs auf die Zielgruppe und<br />
die Identifizierung sowie der Abbau von Barrieren. Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> besteht<br />
durch das Datenmanagement die Chance, Fortbildungsbedarf und Informationen auf<br />
e<strong>in</strong>zelne Zielgruppen, wie z.B. Hausärzte oder Diabetologen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Diabetes Mellitus, spezifisch zuzuschneiden.<br />
Identifizierung von Fortbildungsbarrieren<br />
Um e<strong>in</strong>e erfolgreiche Implementierung des Fortbildungs<strong>in</strong>haltes zu fördern, ist es<br />
wichtig, Barrieren zu identifizieren. So belegen Studien immer wieder, dass zwar<br />
durch Fortbildung der nötige Wissenstransfer gel<strong>in</strong>gt, das Verhalten der Ärzte aber<br />
davon nicht bee<strong>in</strong>flusst wird [Lagerlov 2000]. Barrieren <strong>in</strong> diesem Bereich s<strong>in</strong>d <strong>in</strong>sbesondere<br />
Gewohnheiten, Kompetenzzweifel und widersprüchliche Evidenz, Zeitmangel<br />
(Tabelle 6), f<strong>in</strong>anzielle Verluste bei Praxisschließung für die Dauer der Fortbildung<br />
oder fehlerhafte Selbste<strong>in</strong>schätzung des Fortbildungsbedarfs.<br />
Tabelle 6: Von Ärzten als aufwendbar und als notwendig angesehene Zeitanteile ihrer<br />
Arbeitszeit für Fortbildung<br />
Prozentsatz Aufwendbarer Zeitanteil für Notwendiger Zeitanteil für<br />
Fortbildungen<br />
Fortbildungen<br />
50% aller Ärzte 1 bis 5%<br />
36,5% (27,9% der Ärzte <strong>in</strong><br />
Weiterbildung, 43,1% der<br />
Fachärzte mit Stadtpraxis)<br />
6 bis 10%<br />
35,8% 10%<br />
18% 1 bis 5%<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehung an die Studie der Ärztekammer Niedersachsen, der Gesellschaft<br />
für Herzkreislauferkrankungen, des Instituts für Mediz<strong>in</strong>ische Informatik Uni Gött<strong>in</strong>gen und des<br />
Zentrums für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen der Ärztekammer Niedersachsen (1998)]<br />
Evaluation von Fortbildungskonzepten<br />
Die Evaluation von Fortbildungskonzepten zur Weiterentwicklung der ärztlichen Professionalität<br />
sollte über die Bewertung des Referenten h<strong>in</strong>ausgehen. Jedes <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programm sollte daher e<strong>in</strong> Fortbildungskonzept im Rahmen der Programmentwicklung<br />
aufstellen. Im Rahmen der regelmäßigen Evaluation durch die<br />
Programmanbieter könnten dann Stichprobenartig beispielsweise Parameter der<br />
Prozessqualität <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Peer Review Verfahren evaluiert werden.<br />
Um e<strong>in</strong>en systematischen Fortbildungsansatz zu gewährleisten, sollten Struktur, Inhalte<br />
und Häufigkeit der Fortbildungsveranstaltungen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> von
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite183<br />
den Spitzenverbänden e<strong>in</strong>heitlich def<strong>in</strong>iert werden. Die Vorgaben sollten sich an den<br />
mediz<strong>in</strong>ischen und organisatorischen Inhalten der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme<br />
orientieren. Für die mediz<strong>in</strong>ischen Inhalte sollten <strong>in</strong>sbesondere Bereiche mit nachgewiesener<br />
Über-, Unter- und Fehlversorgung sowie die Kosteneffektivität von Interventionen,<br />
wie z.B. von ausgewählten Arzneimitteln, zugrunde gelegt werden. Bei<br />
der Vorgabe der Strukturen ärztlicher Fortbildungen s<strong>in</strong>d die relevanten Forschungsergebnisse<br />
zum Zusammenhang zwischen Fortbildungsstruktur und Prozess- bzw.<br />
Ergebnisqualität zu berücksichtigen. Interaktive Fortbildungen wie <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Zirkel, Experten-Hotl<strong>in</strong>es bzw. das persönliche Coach<strong>in</strong>g durch Experten bei<br />
auffälligen und wiederkehrenden Abweichungen von den Handlungsempfehlungen<br />
der Leitl<strong>in</strong>ien s<strong>in</strong>d hier besonders zu nennen. Dadurch können qualitätskritische<br />
Bereiche gezielt angegangen werden.<br />
9.2 Ärztliche Fortbildung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>:<br />
Systematische Weiterentwicklung der ärztlichen<br />
Kompetenz<br />
Betrachtet man die häufig übliche Fortbildungspraxis <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong>, so zeigen sich<br />
noch viele Defizite <strong>in</strong>sbesondere <strong>in</strong> der Struktur und Effektivität der durchgeführten<br />
Fortbildungen [Kle<strong>in</strong>e et al. 2000; von Reis et al. 1999; Ollenschläger und Engelbrecht<br />
1993]. Häufig werden Fortbildungen im Vortragsstil noch von Lehrenden und<br />
Lernenden gegenüber <strong>in</strong>teraktiven Lernmethoden bevorzugt, obwohl die Effektivität<br />
dieser traditionellen Fortbildungsmethoden niedrig ist (Abbildung 1).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite184<br />
Abbildung 1: Evidenz für die Effektivität von Interventionen zur Fortbildung<br />
Status Quo<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Davis 1998]<br />
Die Fortbildung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> soll Defizite der traditionellen Fortbildung<br />
gezielt ausgleichen. Sie ist daher im S<strong>in</strong>ne der beschriebenen Weiterentwicklung der<br />
ärztlichen Professionalität e<strong>in</strong> übergreifender Ansatz, der oft Interventionen be<strong>in</strong>haltet,<br />
die nicht nur oder nicht <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie der Fortbildung dienen. Dazu gehören beispielsweise<br />
Informationssysteme, Rem<strong>in</strong>dersysteme auf der Grundlage von evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ien oder Datenbanksysteme mit E<strong>in</strong>gabemasken, die bei bestimmten<br />
Konstellationen Therapieprompts liefern und auf Leitl<strong>in</strong>ien<strong>in</strong>halte verweisen.<br />
Tabelle 7 gibt e<strong>in</strong>en Überblick über Interventionen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, die zur<br />
ärztlichen Fortbildung beitragen.<br />
Tabelle 7: Interventionen zu ärztlichen Fortbildung<br />
Intervention Beschreibung<br />
Dissem<strong>in</strong>ation von Leitl<strong>in</strong>ien Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien werden <strong>in</strong> gedruckter oder <strong>in</strong> Onl<strong>in</strong>e-<br />
Implementierungsstrategien für<br />
Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Evidenz für die Effektivität von Interventionen<br />
zur Fortbildung<br />
Niedrig<br />
Niedrig<br />
Konferenzen<br />
Vorträge<br />
Hoch Lehrmaterialien<br />
Nationale Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Form zur Verfügung gestellt<br />
Hoch<br />
Er<strong>in</strong>nerungssysteme<br />
E<strong>in</strong>satz von Me<strong>in</strong>ungsführeren<br />
Peer Review Verfahren<br />
Idealzustand<br />
Klassische Vorträge und Workshops, Coach<strong>in</strong>g durch Experten,<br />
Feedback und Benchmark<strong>in</strong>g der Leistungserbr<strong>in</strong>ger (<strong>in</strong>dividuell)<br />
zur Erreichung der Empfehlungen von Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Fortbildung <strong>in</strong> Kle<strong>in</strong>gruppen z.B. regelmäßige „Arbeitsessen“ für Praxen mit Experten<br />
Feedback Quartalsberichte <strong>in</strong> denen für den e<strong>in</strong>zelnen Arzt <strong>in</strong>dividuell zusammengestellt<br />
wird, <strong>in</strong>wieweit die Empfehlungen der evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ien erreicht wurden, ggf. mit Informationsmaterial<br />
(z.B. Studien zur Evidenz der Therapie mit ACE- Hemmern bei<br />
diabetischer Nephropathie).<br />
Feedback über Rem<strong>in</strong>der auf der Patientenmaske mit Verweis<br />
auf und ggf. Darstellung von Leitl<strong>in</strong>ienempfehlungen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite185<br />
Coach<strong>in</strong>g durch Experten Der e<strong>in</strong>zelne Arzt kann beispielsweise e<strong>in</strong>zelne problematische<br />
Fälle bzw. auffällige Abweichungen von den Empfehlungen der<br />
evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien mit Experten durchsprechen bzw. im<br />
Rahmen e<strong>in</strong>er geme<strong>in</strong>samen Sprechstunde besprechen.<br />
Newsletter Quartalsweise verschickte Briefe, die die Inhalte aller im Quartal<br />
angebotenen Fortbildungen zusammenfassen<br />
E<strong>in</strong>satz von Me<strong>in</strong>ungsführern Implementierung von Leitl<strong>in</strong>ien über Me<strong>in</strong>ungsführer (von den<br />
Ärzten anerkannte Experten)<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Zirkel In den <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Zirkeln sollten ca. 20 bis 30% der<br />
e<strong>in</strong>geschriebenen Patienten e<strong>in</strong>es Arztes pro Jahr vorgestellt<br />
und mit Peers bzw. Experten aus dem niedergelassenen Bereich<br />
oder der Kl<strong>in</strong>ik diskutiert. Die Patienten können z.B. <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er<br />
geme<strong>in</strong>samen Sprechstunde von Experte und Hausarzt vorgestellt<br />
werden<br />
Experten-Hotl<strong>in</strong>es Experten aus der Kl<strong>in</strong>ik oder dem niedergelassenen Bereich<br />
stehen während e<strong>in</strong>er Telefonsprechstunde oder per e-mail zur<br />
Besprechung von Patienten zur Verfügung. Die Patienten können<br />
ggf. auch <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er geme<strong>in</strong>samen Sprechstunde von Experte<br />
und Hausarzt vorgestellt werden<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Zirkel<br />
Der Erfolg <strong>in</strong>teraktiver Fortbildungskonzepte wie z.B. Gruppenarbeit oder Qualitätszirkel<br />
ist <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> und <strong>in</strong>ternational belegt [Kaltwasser, 1998; Davis 1998]. Von<br />
45% der niedergelassenen Ärzte werden sie aufgrund ihrer Praxisnähe, <strong>in</strong>terkollegialem<br />
Austausch und kle<strong>in</strong>gruppenorientierter Didaktik positiv bewertet [Gerlach 1999].<br />
Beispielsweise berichtet Kaltwasser (1998) von e<strong>in</strong>er Reduktion der Wissenslücken<br />
um 30% im Vergleich zu Kontrollgruppen durch Qualitätszirkelarbeit im hausärztlichen<br />
Bereich.<br />
Als systematischer Ansatz zur Fortbildung im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> wird daher die<br />
Implementierung sogenannter <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Zirkel vorgeschlagen.<br />
Analog den Qualitätszirkeln können sie sich aus niedergelassenen <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Ärzten und e<strong>in</strong>em Experten für das jeweilige Fachgebiet zusammensetzen.<br />
In e<strong>in</strong>em <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm zum Diabetes kann beispielsweise e<strong>in</strong><br />
niedergelassener Diabetologe oder e<strong>in</strong> Diabetologe aus der Kl<strong>in</strong>ik (ggf. auch abwechselnd)<br />
an dem <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Zirkel teilnehmen. Von jedem am <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> teilnehmenden Arzt sollten pro Jahr 20 bis 30% se<strong>in</strong>er <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Diabetes<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm e<strong>in</strong>geschriebenen Patienten im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Zirkel vorgestellt und mit Peers und Experten besprochen werden. Die Auswahl<br />
der Patienten bleibt dem Arzt überlassen. Dennoch ist <strong>in</strong> der Regel davon auszugehen,<br />
dass es nicht nur zu e<strong>in</strong>em zufälligen Ausschnitt an Patienten sondern zu e<strong>in</strong>em<br />
repräsentativen Querschnitt an Patienten e<strong>in</strong>er Praxis kommen wird. Besonderer<br />
Wert sollte bei der Besprechung der Patienten auf die evidenzbasierten Empfehlun-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Ärztliche Fortbildung Seite186<br />
gen der Leitl<strong>in</strong>ien gelegt werden. Bei Bedarf können die besprochenen Patienten<br />
auch <strong>in</strong> geme<strong>in</strong>samen Sprechstunden von Experten und Hausärzten vorgestellt werden.<br />
Experten- Hotl<strong>in</strong>es<br />
E<strong>in</strong>e weitere Form der <strong>in</strong>teraktiven Fortbildung s<strong>in</strong>d Experten- Hotl<strong>in</strong>es, die als telefonische<br />
Beratung durch niedergelassene Experten oder Kl<strong>in</strong>ikärzte oder als e-mail<br />
Anfrage ausgestaltet werden können. Für die e-mail Konsultation sollte vom <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Anbieter e<strong>in</strong>e Maske zur Verfügung gestellt werden, die die wichtigsten<br />
Laborwerte und Untersuchungsergebnisse sowie Daten aus der Anamnese und kl<strong>in</strong>ischen<br />
Untersuchung abfragt. In der Expertenantwort sollten dann alle von der Maske<br />
abgefragten Bereiche kommentiert werden. Ggf. kann auch Literatur zur Verfügung<br />
gestellt werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Aufbau Seite 187<br />
10 Vorschlag zum Aufbau e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong><br />
Im Folgenden wird e<strong>in</strong> allgeme<strong>in</strong>es Ablaufschema für e<strong>in</strong> qualitätsgesichertes <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programm für <strong>Deutschland</strong> unter Berücksichtigung der Situation <strong>in</strong><br />
der Gesetzlichen Krankenversicherung entwickelt und vorgestellt. Insbesondere werden<br />
Komponenten <strong>in</strong>ternational erfolgreicher <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme beschrieben<br />
und ihr möglicher E<strong>in</strong>satz <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen <strong>in</strong><br />
<strong>Deutschland</strong> dargestellt.<br />
10.1 Aufbau und Ablauf e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programms<br />
In <strong>Deutschland</strong> soll sich die Entwicklung und Implementierung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen im Risikostrukturausgleich an den gesetzlichen Vorgaben <strong>in</strong><br />
§ 137 ff SGB V orientieren. Die für e<strong>in</strong>e möglichst kostenneutrale E<strong>in</strong>führung und die<br />
Qualitätssicherung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> notwendigen Voraussetzungen werden<br />
an anderer Stelle diskutiert (siehe Teil II des Gutachtens sowie Kapitel Qualitätssicherung<br />
im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>). In der Beschreibung des allgeme<strong>in</strong>en Aufbaus<br />
und Ablaufs e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s sollen die Anforderungen des Gesetzgebers<br />
an <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme berücksichtigt werden. Dazu gehören<br />
nach § 137f SGB V:<br />
• Die Behandlung nach evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien<br />
• Durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen<br />
• Voraussetzungen und Verfahren für die E<strong>in</strong>schreibung von Versicherten <strong>in</strong> die<br />
Programme<br />
• Schulung<br />
• Dokumentation<br />
• Evaluation
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Aufbau Seite 188<br />
Die vom Gesetzgeber vorgegebenen Komponenten werden im vorgestellten Vorschlag<br />
spezifiziert. Die folgenden <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten dienen der<br />
Ausgestaltung der gesetzlichen Anforderungen:<br />
• Krankheitskoord<strong>in</strong>ator<br />
• Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
• Entscheidungsunterstützung<br />
• Rem<strong>in</strong>dersysteme<br />
• Informationssysteme<br />
• Fortbildung für Ärzte<br />
• Datenbanken<br />
10.1.1 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Module<br />
Zum Aufbau e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms werden drei spezifische Modultypen<br />
vorgeschlagen: Das E<strong>in</strong>schreibemodul, das Basismodul sowie Ergänzungsmodule<br />
zur spezifischen Therapie des Risikoprofils und von Komplikationen/ Folgeerkrankungen<br />
(Tabelle 1). Das Zusammenspiel der Module wird <strong>in</strong> Abbildung 1 dargestellt.<br />
Tabelle 1: Modultypen im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
Modultyp<br />
Beschreibung<br />
E<strong>in</strong>schreibemodul Das E<strong>in</strong>schreibemodul spezifiziert<br />
die mediz<strong>in</strong>ischen E<strong>in</strong>schreibekriterien<br />
auf dem Boden evidenzbasierter<br />
Leitl<strong>in</strong>ien. Das E<strong>in</strong>schreibemodul<br />
be<strong>in</strong>haltet auch das E<strong>in</strong>schreibeverfahren<br />
mit E<strong>in</strong>teilung der Patienten <strong>in</strong><br />
e<strong>in</strong>e von drei <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
– Gruppen (nach Risikostratifizie-<br />
rung)<br />
Basismodul Das Basismodul umfasst die Komponenten<br />
e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s<br />
für die Basistherapie e<strong>in</strong>er<br />
Erkrankung. Je nach Risikostratifizierung<br />
werden diese Komponenten<br />
e<strong>in</strong>zeln oder <strong>in</strong> unterschiedlichen<br />
Komb<strong>in</strong>ationen e<strong>in</strong>gesetzt.<br />
Aufgabe<br />
Qualitätssicherung<br />
Sicherung der Kosten-Effektivität<br />
Risikostratifizierung der Patienten<br />
Sicherung von Qualität, Diagnose und<br />
Kosteneffektivität der Versorgung<br />
durch Umsetzung evidenzbasierter<br />
Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> die Regelversorgung, Entscheidungsunterstützung,<br />
<strong>in</strong>dividuelle<br />
Therapieempfehlungen und Rem<strong>in</strong>der.<br />
Schulung des Patienten und Unterstützung<br />
des Selbstmanagements;<br />
Datenerhebung
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Aufbau Seite 189<br />
Ergänzungsmodul Das Ergänzungsmodul, welches das<br />
Basismodul spezifiziert, unterteilt<br />
sich <strong>in</strong> "Spezifische Therapie" und<br />
"Komplikationstherapie":<br />
Spezifische Therapie Zielt auf die Reduktion e<strong>in</strong>zelner<br />
Risikofaktoren (Sekundärprävention)<br />
Komplikationstherapie Dieses Modul ergänzt die komplikationsspezifische<br />
Therapie<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Sicherung von Qualität und Kosteneffektivität<br />
der Versorgung durch spezifisch<br />
auf Risikofaktoren, Folgeerkrankungen<br />
und Komplikationen zugeschnittene<br />
Interventionen<br />
Abbildung 1: Allgeme<strong>in</strong>es Ablaufschema e<strong>in</strong>es qualitätsgesicherten <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programms<br />
Ergänzungsmodule Basismodul E<strong>in</strong>schreibemodul<br />
Gruppe 1:<br />
Zielwerte erreicht<br />
Entsprechend der<br />
evidenbasierten Leitl<strong>in</strong>ie<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
E<strong>in</strong>schreibungskriterium erfüllt<br />
Status Erhebung<br />
Risikostratifizierung und Zuteilung zu der entsprechenden <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> – Gruppe<br />
Gruppe 2:<br />
Zielwerte nicht erreicht<br />
Entsprechend der<br />
evidenbasierten Leitl<strong>in</strong>ie<br />
- Therapie nach evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien (Ärzte und Patientenleitl<strong>in</strong>ien, <strong>in</strong>dividuelle<br />
Therapieempfehlungen)<br />
- Screen<strong>in</strong>g<br />
- Follow-up<br />
- Schulung<br />
- Krankheitskoord<strong>in</strong>ator<br />
- Entscheidungsunterstützung<br />
- Rem<strong>in</strong>der<br />
- Informationssysteme<br />
- Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
- Selbsthilfegruppen<br />
Gruppe 3:<br />
Komplikationen / Begleiterkrankungen<br />
Entsprechend der evidenbasierten Leitl<strong>in</strong>ie<br />
Individuelle Basistherapie Individuelle Basistherapie Individuelle Basistherapie<br />
+ +<br />
Spezifische Therapie Spezifische Therapie<br />
+<br />
Komplikationstherapie<br />
Kl<strong>in</strong>ischer Zustand Individuelles<br />
Patientenmanagement nach<br />
Risikostratifizierung<br />
Psychosoziale Faktoren
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Aufbau Seite 190<br />
10.1.2 E<strong>in</strong>schreibemodul<br />
Das E<strong>in</strong>schreibemodul dient der Qualitätssicherung, der Diagnosesicherung und der<br />
Statuserhebung sowie der Risikostratifizierung. Dazu werden E<strong>in</strong>schreibekriterien auf<br />
dem Boden evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien def<strong>in</strong>iert, die so weit wie möglich manipulationssicher,<br />
e<strong>in</strong>fach prüfbar und durch den Hausarzt leicht zu erheben s<strong>in</strong>d. Im speziellen<br />
Teil werden für das Beispiel Diabetes entsprechende E<strong>in</strong>schreibekriterien vorgeschlagen<br />
(Kapitel <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bei ausgewählten Erkrankungen: Diabetes).<br />
Die E<strong>in</strong>schreibung selbst erfolgt <strong>in</strong> der Regel durch den Hausarzt. Hat dieser bei<br />
e<strong>in</strong>em Patienten e<strong>in</strong>e Diagnose gestellt, die zur E<strong>in</strong>schreibung berechtigt, füllt er mit<br />
dem E<strong>in</strong>verständnis des Patienten e<strong>in</strong> von der Krankenversicherung zur Verfügung<br />
gestelltes Formular aus und sendet den Bogen zur Krankenkasse. Arzt und Patient<br />
erhalten je e<strong>in</strong>en Durchschlag dieses Formulars für ihre Dokumentation.<br />
Der Hausarzt agiert <strong>in</strong> enger Kooperation mit Spezialisten und der Krankenkasse und<br />
koord<strong>in</strong>iert die Versorgung nach den Empfehlungen des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms.<br />
Bei ausgewählten Erkrankungen wie z.B. Brustkrebs kann e<strong>in</strong>e solche Kooperation<br />
beispielsweise aus e<strong>in</strong>em Zusammenschluss (z. B. Netzwerk) niedergelassener<br />
Ärzte (z.B. Gynäkologe, Onkologe, Chirurg, Radiologe, Pathologe) oder aus<br />
e<strong>in</strong>em <strong>in</strong> der Kl<strong>in</strong>ik angesiedelten oder <strong>in</strong> die Kl<strong>in</strong>ik <strong>in</strong>tegrierten Zentrum bestehen.<br />
Bei Erkrankungen, für die e<strong>in</strong> Zusammenhang zwischen Qualität und Menge der<br />
durchgeführten Interventionen nachgewiesen ist, sollte das Zentrum <strong>in</strong> Abhängigkeit<br />
von der Erkrankung e<strong>in</strong>e jährliche M<strong>in</strong>destfallzahl an Patienten und e<strong>in</strong>e vorgeschriebene<br />
Qualifizierung von Ärzten und unterstützendem Personal nachweisen.<br />
Zur E<strong>in</strong>schreibung gehören die Erhebung der Anamnese und e<strong>in</strong>e körperliche Untersuchung<br />
sowie weitere def<strong>in</strong>ierte Untersuchungsergebnisse, die ebenfalls im E<strong>in</strong>schreibebogen<br />
dokumentiert werden (Statuserhebung). Die zu erhebenden Parameter<br />
sollten auf dem Boden der Analyse von Bereichen der Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
der jeweiligen Erkrankung von den Spitzenverbänden e<strong>in</strong>heitlich und verb<strong>in</strong>dlich<br />
für <strong>Deutschland</strong> festgelegt werden. Sie entsprechen im weiteren Verlauf dem<br />
vierteljährlich zu erhebenden Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz (siehe Kapitel Datenmanagement,<br />
Dokumentation und Datenbanken im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>). Die Prüfung der<br />
E<strong>in</strong>schreibung kann entweder durch das E<strong>in</strong>holen e<strong>in</strong>er Zweitme<strong>in</strong>ung (Second Op<strong>in</strong>ion),<br />
durch Stichprobenkontrollen durch z.B. den Mediz<strong>in</strong>ischen Dienst der Krankenkassen<br />
oder durch den Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz erfolgen. Der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
wird quartalsweise erhoben und fragt krankheitsspezifische Indikatoren ab.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Aufbau Seite 191<br />
Damit würde bei der E<strong>in</strong>schreibung e<strong>in</strong>es ungeeigneten Patienten e<strong>in</strong> Betrug vorliegen.<br />
10.1.3 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppen<br />
Aufgrund der gewonnen Daten aus der Anamnese, der körperlichen Untersuchung<br />
und laborchemischen Untersuchungen wird der Patient vom Arzt e<strong>in</strong>er von drei <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Gruppen zugeteilt (Abbildung 2 und Tabelle 2).<br />
Abbildung 2: Graphische Darstellung des E<strong>in</strong>schreibemoduls<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Gruppe 1:<br />
Zielwerte erreicht<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Diagnosesicherung<br />
nach E<strong>in</strong>schreibekriterien<br />
Statuserhebung<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Gruppe 2: M<strong>in</strong>d. e<strong>in</strong><br />
Zielwert nicht erreicht<br />
Tabelle 2: E<strong>in</strong>teilung <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppen<br />
Gruppe 1<br />
Zielwerte entsprechend den<br />
Vorgaben evidenzbasierter<br />
Leitl<strong>in</strong>ien erreicht<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Gruppe 2<br />
M<strong>in</strong>destens e<strong>in</strong> Zielwert<br />
entsprechend den Vorgaben<br />
evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien nicht<br />
erreicht<br />
- Kl<strong>in</strong>ik<br />
- Labor<br />
- Anamnese<br />
- Körperliche Untersuchung<br />
- Laborchemische Untersuchungen<br />
- Ggf. Überweisung zu anderem<br />
Facharzt<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Gruppe 3:<br />
Komplikationen<br />
Gruppe 3<br />
Risikostratifizierung<br />
nach<br />
Untersuchungsergebnissen<br />
Es bestehen Komplikationen<br />
oder Folgeerkrankungen<br />
entsprechend der Def<strong>in</strong>ition<br />
evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Aufbau Seite 192<br />
Die den <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppen zugrundeliegende Systematik ist am Patientenmanagement<br />
orientiert und für viele chronische Erkrankungen s<strong>in</strong>nvoll anwendbar.<br />
Die Zielwerte können aus den vorab festgelegten deutschen und/ oder <strong>in</strong>ternationalen<br />
evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien entnommen werden und sollten e<strong>in</strong>heitlich für die<br />
Gesetzliche Krankenversicherung def<strong>in</strong>iert werden. Sie dienen sowohl der Risikostratifizierung<br />
(z.B. HbA1c oder Blutdruck nicht im Normbereich) als auch als der Therapieplanung<br />
(welcher HbA1c oder Blutdruck sollte erreicht werden?).<br />
Durch die E<strong>in</strong>teilung <strong>in</strong> die <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppen nach Zielwerten erfolgt<br />
e<strong>in</strong>e Risikostratifizierung, auf deren Boden das therapeutische Vorgehen, Schnittstellen<br />
sowie unterstützende Interventionen def<strong>in</strong>iert und patienten<strong>in</strong>dividuell e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden. Wird e<strong>in</strong> Patient beispielsweise aufgrund des E<strong>in</strong>schreibemoduls der Gruppe<br />
2 zugeteilt, so f<strong>in</strong>det sich im Basismodul von Gruppe 2 e<strong>in</strong> Vorschlag für e<strong>in</strong>e evidenzbasierte<br />
Therapie (entsprechend den Empfehlungen der von den Spitzenverbänden<br />
ausgewählten evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien), e<strong>in</strong>e Def<strong>in</strong>ition der Schnittstelle<br />
(z. B. ab welchem HbA1c an e<strong>in</strong>e diabetologische Schwerpunktpraxis überwiesen<br />
werden muss bzw. Entscheidungsunterstützung anderer Art e<strong>in</strong>gesetzt wird) sowie<br />
Empfehlungen zu unterstützenden Maßnahmen, wie z.B. Durchführung von Schulungsmaßnahmen<br />
oder E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Selbsthilfegruppen. Die Krankenkasse kann<br />
die Initiierung dieser unterstützenden Maßnahmen dem Arzt überlassen oder selbst<br />
aktiv werden. So kann sie beispielsweise aufgrund der E<strong>in</strong>ordnung des Arztes weitere<br />
Interventionen veranlassen. Dazu gehören der E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es Krankheitskoord<strong>in</strong>ators,<br />
der E<strong>in</strong>satz gezielter Information (beispielsweise durch Zusendung von Broschüren,<br />
Newslettern, Call- Center) sowie der E<strong>in</strong>satz von Rem<strong>in</strong>dersystemen. Der<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator kann e<strong>in</strong> Arzt, e<strong>in</strong>e weitergebildete Krankenschwester / Krankenpfleger<br />
oder e<strong>in</strong> Call- Center se<strong>in</strong>.<br />
10.1.4 Basismodul<br />
Die Versorgungsstrukturen für die <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppen s<strong>in</strong>d je nach Gruppenzugehörigkeit<br />
gestuft. Das Basismodul enthält die Komponenten Therapie nach<br />
evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien, Screen<strong>in</strong>g, Schulung und Follow- Up, die durch weitere<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten unterstützt und ergänzt werden (Tabelle 3).<br />
Diese Komponenten f<strong>in</strong>den <strong>in</strong> allen drei <strong>Management</strong> Gruppen Anwendung. Je nach
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Aufbau Seite 193<br />
Risikostratifizierung werden sie <strong>in</strong> unterschiedlicher Ausprägung angewendet. Für die<br />
Gruppe 2 wird das Basismodul <strong>in</strong> Abhängigkeit von nicht erreichten Zielwerten um<br />
spezifische Therapiemodule ergänzt (Abbildung 1). Dies schließt alle Maßnahmen<br />
zur Reduzierung von Risikofaktoren e<strong>in</strong>, die zu Komplikationen oder Folgeerkrankungen<br />
führen können. Für Gruppe 3 kommen zusätzlich zu den spezifischen Therapiemodulen<br />
komplikations- bzw. folgeerkrankungsbezogene Module h<strong>in</strong>zu. Für e<strong>in</strong>en<br />
Diabetiker wäre dies beispielsweise das Modul „Diabetisches Fußsyndrom“ oder „Diabetische<br />
Nephropathie“ (siehe Kapitel <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bei ausgewählten Erkrankungen:<br />
Beispiel Diabetes mellitus).<br />
E<strong>in</strong> erfolgreiches <strong>Management</strong> des Patienten sollte neben der kl<strong>in</strong>ischen Risikostratifizierung<br />
auch den aktuellen kl<strong>in</strong>ischen Zustand (beispielsweise: Stabilisierungsphase<br />
nach Krankenhausentlassung aufgrund e<strong>in</strong>er schweren Hypoglykämie oder Infektion<br />
der Atemwege) und psychosoziale Faktoren berücksichtigen. Zu den psychosozialen<br />
Faktoren gehören z.B. das häusliche Umfeld des Patienten und se<strong>in</strong>e Fähigkeit,<br />
für sich selbst zu sorgen. Aufgrund dieser Faktoren kann z. B. e<strong>in</strong>e sorgfältige<br />
Planung zu e<strong>in</strong>er gestuften Weiterbetreuung und dem E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es Call Centers,<br />
e<strong>in</strong>es speziellen Krankheitskoord<strong>in</strong>ators oder e<strong>in</strong>er häuslichen Krankenpflege nach<br />
e<strong>in</strong>er Krankenhausentlassung führen. Für Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz und anderen<br />
chronischen Erkrankungen führen gestufte Weiterbetreuungskonzepte nach Kl<strong>in</strong>ikentlassung<br />
zu signifikanten Kostene<strong>in</strong>sparungen aufgrund niedrigerer Wiedere<strong>in</strong>weisungsraten<br />
und verbesserter Compliance [Rich, 1999a; Rich, 2001; Rich, 1999 b;<br />
Stewart et al., 1999a; Stewart et al., 1999b; Stewart et al., 1998; Roglieri et al., 1997;<br />
Hershberger et al., 2001; Jaarsma et al., 1999; Clark, 2001; Blue et al., 2001]. Im<br />
Basismodul stehen daher Arzt und Krankenkasse zur Verbesserung von Patientenversorgung<br />
und Patientencompliance Komponenten wie Krankheitskoord<strong>in</strong>ator,<br />
Schulung, Entscheidungsunterstützung, Rem<strong>in</strong>dersysteme, E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Selbsthilfegruppen<br />
oder Erstellung von <strong>in</strong>dividuellen Patientenempfehlungen zur Verfügung<br />
(Tabelle 3).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Aufbau Seite 194<br />
Tabelle 3: Komponenten des Basismoduls<br />
Komponente Beschreibung Literatur<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien für Ärzte Sie vermitteln evidenzbasierte Empfehlungen e<strong>in</strong>er def<strong>in</strong>ierten<br />
Erkrankung und ihrer Folgeerkrankungen<br />
Wagner et al., 1996<br />
Sie vermitteln evidenzbasierte Empfehlungen e<strong>in</strong>er def<strong>in</strong>ierten Litzelman et al., 1993<br />
Evidenzbasierte Patientenleitl<strong>in</strong>ien Erkrankung und ihrer Folgeerkrankungen <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er für Patienten<br />
verständlichen Form<br />
(Gruppen-)schulung für Patienten Sie vermitteln Informationen und unterstützen das E<strong>in</strong>üben von Litzelman et al., 1993; Friedman et<br />
unter Berücksichtigung lerntheoreti- Techniken des Selbstmanagements <strong>in</strong> Kle<strong>in</strong>gruppen. Besonders al., 1998; Knox et al., 1999<br />
scher / psychologischer Methoden durch die E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Selbsthilfegruppen können Verhaltens-<br />
und E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Selbsthilfegruppenänderungen<br />
<strong>in</strong>itiiert und unterstützt werden<br />
Patienten- und Ärzte- Informations- Sie vermitteln evidenzbasierte und verständliche Informationen. Knox et al., 1999<br />
systeme (Videos, Internet, Daten- Patienten u/o Ärzte erhalten spezifische Informationen. Wichtige<br />
banken, Hotl<strong>in</strong>es und Call-Center) Studien können onl<strong>in</strong>e abgerufen werden<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme (per Post, Telefon, Sie sollen Patienten und Ärzte bei der Ausschöpfung von Vorsor- Litzelman et al., 1993; Knox et al.,<br />
E-mail, Computer-Programme) gemaßnahmen, Kontrolluntersuchungen und der Initiierung von 1999; Serxner at al., 1998; Shah et<br />
Therapieschritten unterstützen<br />
al., 1998<br />
Individuelle Patienten-<br />
Stellen <strong>in</strong>dividuell zugeschnittene Therapieempfehlungen mit Be- McCulloch et al., 1998 und 2000;<br />
Behandlungspläne<br />
rechnung des persönlichen Risikoprofils bereit<br />
Friedman et al., 1998; Litzelman et<br />
al., 1993; Knox et al, 1999<br />
Interaktive Fortbildungen für Ärzte Sie vermitteln unabhängige, evidenzbasierte mediz<strong>in</strong>ische sowie Cantillon,1999; McCulloch et al.,<br />
organisatorische Inhalte von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen 1998 und 2000;<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz Er ist Grundlage der Evaluation, der <strong>in</strong>ternen und externen Quali- The State of Managed Care Qualtätssicherung<br />
sowie e<strong>in</strong>es nationalen Benchmark<strong>in</strong>g der Programmeity,<br />
2000<br />
Datenbanken für alle am <strong>Disease</strong> Sie gewährleisten die zeitnahe Bereitstellung von Informationen Stoner at al., 2001<br />
<strong>Management</strong> Beteiligten<br />
und Daten für alle am Versorgungsprozess Beteiligten. Ggf. stellen<br />
sie Decision Support Systeme zur Verfügung<br />
Organisationsmanagement / Ent- Unterstützung bei der Neu-Strukturierung von Behandlungsabläu- McCullcoch et al., 1998 und 2000;<br />
scheidungsunterstützungfen<br />
und bei der Integration evidenzbasierter Empfehlungen <strong>in</strong> den<br />
Therapieablauf<br />
Friedman etal., 1998<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator (speziell wei- Der Krankheitskoord<strong>in</strong>ator bietet e<strong>in</strong>e abgestufte persönliche Be- Rich et al., 1995; West et al., 1997;<br />
tergebildete Krankenschwester, treuung des Patienten <strong>in</strong> def<strong>in</strong>ierten Situationen an<br />
Lasater at al., 1996; Kornowski et<br />
Sprechstundenhilfe, Arzt, Call- Center)<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
al., 1995
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> Seite 195<br />
Ausserhalb des Basismoduls dienen Patienten- und Ärzte<strong>in</strong>formationssysteme, Datenbanken<br />
und Fortbildungen für Ärzte der Umsetzung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie<br />
<strong>in</strong> die Regelversorgung. Diese Komponenten können entweder von der Krankenkasse<br />
aufgrund der Auswertung des vierteljährlichen Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes<br />
e<strong>in</strong>gesetzt werden (z.B. Zuschicken von Informationsbriefen, telefonische oder postalische<br />
Rem<strong>in</strong>der für Untersuchungen) oder vom Arzt bei der Krankenkasse angefordert<br />
werden. Hier ist die enge Kooperation zwischen Arzt und Krankenkasse für den<br />
Erfolg entscheidend. E<strong>in</strong>e detaillierte Beschreibung der e<strong>in</strong>zelnen Komponenten sowie<br />
die Möglichkeiten ihres E<strong>in</strong>satzes im Rahmen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
wird <strong>in</strong> den Kapiteln 3 bis 8 ausgeführt und daher <strong>in</strong> diesem Kapitel nicht<br />
weiter erörtert.<br />
Das Ergänzungsmodul spezifiziert das Basismodul und wird entsprechend ergänzend<br />
zu diesem e<strong>in</strong>gesetzt. Es unterteilt sich <strong>in</strong> die beiden Module "Spezifische Therapie",<br />
welches auf die Reduktion e<strong>in</strong>zelner Risikofaktoren (Sekundärprävention) zielt<br />
und "Komplikationstherapie", welches bei der komplikationsspezifischen Therapie<br />
zum E<strong>in</strong>satz kommt. Im Rahmen der Beschreibung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> am<br />
Beispiel Diabetes werden die Ergänzungsmodule näher dargestellt.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 196<br />
11 <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> bei ausgewählten<br />
Erkrankungen (Diabetes Mellitus)<br />
11.1 E<strong>in</strong>leitung<br />
Die Versorgung von Betroffenen mit Diabetes Mellitus ist e<strong>in</strong>e vielfältige, mehrstufige<br />
und multidiszipl<strong>in</strong>äre Herausforderung. Die Patienten s<strong>in</strong>d durch ihre chronische Erkrankung<br />
und durch die Behandlung stark belastet.<br />
Die zentrale Aufgabe des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> des Diabetes Mellitus ist die Vermeidung<br />
von Komplikationen. Dies betrifft sowohl akute Komplikationen <strong>in</strong> Form von<br />
Stoffwechselentgleisungen (Hyper- und Hypoglykämie) als auch chronische Komplikationen<br />
<strong>in</strong> Form von diabetischen Endpunkten (Angiopathie, Kardiopathie, Makulopathie,<br />
Nephropathie, Neuropathie, Osteopathie, Ret<strong>in</strong>opathie). Die Manifestationen<br />
dieser Komplikationen können u. a. diabetisches Koma, Schlaganfall, Herz<strong>in</strong>farkt,<br />
Nierenversagen, Erbl<strong>in</strong>dung oder Amputation se<strong>in</strong>. Verbunden s<strong>in</strong>d diese somatischen<br />
Beschwerden häufig mit psychosozialen Problemen und Diskrim<strong>in</strong>ierungen.<br />
Weiterh<strong>in</strong> s<strong>in</strong>d E<strong>in</strong>schränkung der Lebenserwartung und Verm<strong>in</strong>derung der Lebensqualität<br />
zu beobachten.<br />
Die meisten dieser Probleme können im Rahmen e<strong>in</strong>es gezielten <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
für Diabetiker deutlich verbessert werden. Gleichzeitig kann durch e<strong>in</strong> qualitätsgesichertes<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> die bestehende Unter-, Über- und Fehlversorgung<br />
von Diabetikern, wie sie beispielsweise der Sachverständigenrat für die Konzertierte<br />
Aktion im Gesundheitswesen <strong>in</strong> se<strong>in</strong>em Gutachten festgestellt hat, abgebaut<br />
werden [SVR Gutachten 2000/ 2001, Band III].<br />
Nicht alle<strong>in</strong> die erfolgreiche Behandlung der Blutzuckere<strong>in</strong>stellung und die Therapie<br />
von Komplikationen ist relevant, vielmehr müssen Begleiterkrankungen des Diabetes,<br />
wie z.B. Adipositas, Fettstoffwechselstörungen oder arterielle Hypertonie gezielt<br />
bee<strong>in</strong>flusst werden. Darüber h<strong>in</strong>aus müssen Risikofaktoren m<strong>in</strong>imiert oder wenn<br />
möglich durch (Sekundär-) Prävention beseitigt werden.<br />
Maßgeblich für den Versorgungserfolg ist e<strong>in</strong> evidenzbasiertes Versorgungskonzept.<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ermöglicht die Ausrichtung der evidenzbasierten Therapie an<br />
den <strong>in</strong>dividuellen Versorgungszielen, die auch die Lebensqualität des Patienten, das
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 197<br />
Alter, den psychosozialen Status, Komorbiditäten, Risikofaktoren und den Schweregrad<br />
des Diabetes Mellitus berücksichtigen.<br />
Dazu werden die verschiedenen <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten <strong>in</strong> e<strong>in</strong>en geme<strong>in</strong>samen<br />
Ansatz <strong>in</strong>tegriert. Im Folgenden werden diese Komponenten diabetesspezifisch<br />
def<strong>in</strong>iert und ihr Zusammenspiel im Gesamtkonzept diskutiert. Die Komponenten<br />
s<strong>in</strong>d der Tabelle 1 zu entnehmen. Entwicklung, Dissem<strong>in</strong>ierung, Implementierung<br />
und Evaluierung werden im zweiten Teil des Gutachtens allgeme<strong>in</strong>gültig verifiziert.<br />
Tabelle 1: Komponenten des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
E<strong>in</strong>teilung Komponenten<br />
Mediz<strong>in</strong>ische Dimension<br />
Ökonomische Dimension<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Individuelle Patientenbehandlungspläne<br />
Wissenschaftlich begründete Patientenleitl<strong>in</strong>ien<br />
E<strong>in</strong>schreibekriterien<br />
Patientenschulungen<br />
Kosten- Nutzen- Analysen<br />
Infrastruktur Datenbanken<br />
Patienten-/ Ärzte- Informationssysteme<br />
Fortbildungen der Ärzte<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Zirkel<br />
Organisationsmanagement<br />
Kunden Anreizsysteme für Patienten<br />
Anreizsysteme für Ärzte<br />
Evaluierung<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Evaluierungskonzept<br />
Für die Erkrankung Diabetes Mellitus wird nachfolgend e<strong>in</strong> Konzept für e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programm mit Zielwerten auf der Grundlage der folgenden Leitl<strong>in</strong>ien<br />
vorgestellt:<br />
• Leitl<strong>in</strong>ien der American Diabetes Association (ADA) [ADA, 2001]<br />
• Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), [Haselbeck et al., 2000; Hasslacher et<br />
al., 2000; Standl et al., 2000; Kerner et al., 2000; Hammes et al., 2000; Janka et<br />
al., 2000; Haselbeck et al., 2001 im Druck]<br />
• International Diabetes Federation (IDF), [European Diabetes Policy Group, 1999<br />
a + b]<br />
• Scottish Intercollegiate Guidl<strong>in</strong>e Network (SIGN), [SIGN 1999, 2000]
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 198<br />
Die Leitl<strong>in</strong>ien wurden <strong>in</strong> ihrer jeweils neuesten Fassung angewendet. Fehlen für e<strong>in</strong>e<br />
lückenlose Versorgung entsprechende Leitl<strong>in</strong>ien, werden E<strong>in</strong>zelempfehlungen herangezogen,<br />
die aus Metaanalysen bzw. mehreren Randomised Controlled Trials<br />
(RCT´s) stammen. Die Wahl der Leitl<strong>in</strong>ie erfolgte auf der Basis folgender Kriterien:<br />
• International anerkannte Standards<br />
• Nationale Adapatationsfähigkeit<br />
Abbildung 1 zeigt e<strong>in</strong>e Übersicht über das Ablaufschema des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
bei manifestem Diabetes Mellitus von der E<strong>in</strong>schreibung bis zur spezifischen, <strong>in</strong>dividuellen<br />
Therapie.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 199<br />
Abbildung 1: Ablaufschema e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms Diabetes Mellitus<br />
E<strong>in</strong>schreibemodul<br />
Basismodul<br />
Gruppe 1:<br />
Ablaufschema <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Diabetes<br />
Zielwerte erreicht<br />
entsprechend der<br />
evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ie<br />
Ergänzungsmodule<br />
- Diabetes – Koord<strong>in</strong>ator<br />
E<strong>in</strong>schreibekriterium erfüllt:<br />
Diagnosesicherung: Manifester Diabetes mellitus<br />
Status Erhebung<br />
Risikostratifizierung und Zuteilung zu e<strong>in</strong>er entsprechenden Gruppe<br />
Gruppe 2:<br />
M<strong>in</strong>destens e<strong>in</strong> Zielwert nicht<br />
erreicht entsprechend der ev.<br />
Leitl<strong>in</strong>ie<br />
Gruppe 3:<br />
- Screen<strong>in</strong>g<br />
- Follow-Up<br />
- Diabetiker – Schulung<br />
- Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
- Entscheidungsunterstützungen (z. B. <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>-Zirkel)<br />
- Rem<strong>in</strong>der<br />
- Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
- Individueller Patientenbehandlungsplan<br />
- Selbsthilfe – Gruppen<br />
Individuelle<br />
Basistherapie<br />
Kl<strong>in</strong>ischer<br />
Zustand<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Individuelle<br />
Basistherapie<br />
+<br />
Komplikationen / Begleiterkrankungen<br />
entsprechend der evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ie<br />
Individuelle<br />
Basistherapie<br />
Spezifische Therapie Spezifische Therapie<br />
Individuelles<br />
Patientenmanagement nach<br />
Risikostratifizierung<br />
+<br />
+<br />
Komplikationstherapie<br />
Psychosoziale<br />
Faktoren
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 200<br />
E<strong>in</strong>e wichtige Voraussetzung für die Verbesserung der Versorgungsqualität und Kosteneffektivität<br />
der Versorgung durch <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> ist die Identifizierung von<br />
Über-, Unter- und Fehlversorgung.<br />
11.2 Über-, Unter- und Fehlversorgung bei Diabeti-<br />
kern<br />
E<strong>in</strong>schätzung der Problemhaushalte<br />
In Teilbereichen ist die E<strong>in</strong>schätzung der Problemhaushalte aufgrund der <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong><br />
spärlichen Datenlage nur e<strong>in</strong>geschränkt möglich. Allerd<strong>in</strong>gs lassen sich aufgrund<br />
der diabetischen Endpunkte entsprechende Rückschlüsse ziehen. E<strong>in</strong>e umfassende<br />
epidemiologische Datenbasis ist zu fordern.<br />
Im Folgenden bedeutet: <strong>in</strong> [ ] gesetzte Fachrichtungen führen z. Z. genannte Versorgungsbereiche aus<br />
Screen<strong>in</strong>g [Hausarzt]<br />
Screen<strong>in</strong>g-Verfahren zur Diabetes-Früherkennung und zur Früherkennung von Begleiterkrankungen<br />
s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> bisher nicht etabliert, obwohl z.B. seit zwölf<br />
Jahren anerkannt ist, dass beispielsweise Früherkennung e<strong>in</strong>er Mikroalbum<strong>in</strong>urie<br />
der Vermeidung e<strong>in</strong>er diabetischen Nephropathie dient [Mogensen et al., 1987]. Für<br />
das Jahr 1994 zeigen sich <strong>in</strong> den Abrechnungen der Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung<br />
Westfalen-Lippe ca. 8.000 Mikroalbum<strong>in</strong>urie - Bestimmungen bei schätzungsweise<br />
400.000 Diabetikern [Hauner, 1997]. Die Zahlen zeigen das mangelhafte Bewusstse<strong>in</strong><br />
für erforderliche Screen<strong>in</strong>gsmaßnahmen <strong>in</strong> der Praxis.<br />
Fazit: Unterversorgung<br />
Prävention [Hausarzt]<br />
Die Prävention wird <strong>in</strong> der Diabetologie <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> wenig praktiziert. Weder Amputationen<br />
noch Erbl<strong>in</strong>dungen werden ausreichend vermieden. Die Effizienz regelmäßiger<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion wird nicht erkannt, und die Kostenübernahme durch die Sozialversicherer<br />
beispielsweise für spezielles, schonendes Schuhwerk ist die Ausnahme.<br />
Fazit: Unterversorgung
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 201<br />
Risikofaktoren [Hausarzt]<br />
Zu den Risikofaktoren für des Diabetes Mellitus zählen vor allem erhöhte Lipid- und<br />
Blutdruck-Werte. Bei 77,4% der Diabetiker wurden <strong>in</strong> den Hausarztpraxen lediglich<br />
Gesamtcholester<strong>in</strong>- Bestimmungen durchgeführt. Die Differenzierung <strong>in</strong> LDL- bzw.<br />
HDL- Cholester<strong>in</strong> wurde nur bei 14,6% bzw. 15,9% der Diabetiker vorgenommen.<br />
Triglyzeride wurden mit e<strong>in</strong>er Häufigkeit von 71,3% überprüft [Hauner, 1997].<br />
Fazit: Unterversorgung<br />
Bei der Therapie des Bluthochdrucks mit teuren AT1– Rezeptorblocker zeigt sich e<strong>in</strong>e<br />
Überversorgung; denn diese werden häufig auch dann verabreicht, wenn ke<strong>in</strong>e Unverträglichkeit<br />
von ACE- Hemmern besteht.<br />
Fazit: Überversorgung<br />
Diagnostik und Therapie [Hausarzt]<br />
Die Bestimmung des HbA1c dient zur Feststellung der langfristigen Blutzucker- E<strong>in</strong>stellung<br />
des Diabetikers. Dieser Wert ist unerlässlich um e<strong>in</strong>e optimale E<strong>in</strong>stellung<br />
des Diabetikers zu prüfen und Folgeerkrankungen h<strong>in</strong>aus zu zögern. Nach Auswertung<br />
der Abrechnungsunterlagen der Kassenärztlichen Vere<strong>in</strong>igung Westfalen- Lippe<br />
kann jedoch lediglich bei 25% der Diabetiker e<strong>in</strong> HbA1c– Wert bestimmt worden se<strong>in</strong><br />
[Hauner, 1997]. E<strong>in</strong>e andere Studie wies e<strong>in</strong>e Häufigkeit von 51,8% HbA1c– Messungen<br />
durch Hausärzte auf [Hauner et al., 1997].<br />
Nüchternglukose wurde <strong>in</strong> 83,5% der diabetischen Patienten und der postprandiale<br />
Blutglukose- Wert wurde bei 45,7% der Diabetiker getestet [Hauner et al., 1997].<br />
Fazit: Unterversorgung<br />
In e<strong>in</strong>er weiteren Untersuchung zur Behandlung von Typ 2 Diabetikern <strong>in</strong> allgeme<strong>in</strong>mediz<strong>in</strong>ischen<br />
Praxen wurde ermittelt, dass auf hundert Patienten acht Diabetiker<br />
kommen (= 7,8%). Die Schwankungen lagen zwischen e<strong>in</strong>em M<strong>in</strong>imalwert von 2,8%<br />
und e<strong>in</strong>em Maximalwert von 13,4%. Wesentlich größere Schwankungen zeigten sich<br />
jedoch <strong>in</strong> der Durchführung der Therapie. Diätetische Maßnahmen wurden im Mittel<br />
mit 41,3% (16,4% M<strong>in</strong>imalwert / 72,4% Maximalwert), orale Antidiabetika mit 42%<br />
(17,4% / 75,4%) und Insul<strong>in</strong> <strong>in</strong> 16,7% (2,8% / 32,1%) verordnet [Hasselkus et al.,<br />
1996].<br />
Fazit: Fehlversorgung
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 202<br />
Diabetische Begleiterkrankungen<br />
(1) Diabetische Mikro- und Makroangiopathie [Hausarzt, ggf. Kardiologe, ggf.<br />
Angiologe]<br />
Die Versorgungssituation von Diabetikern im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems ist<br />
im Vergleich zu den übrigen Versorgungsbereichen trotz der beschriebenen Mängel<br />
noch als befriedigend zu bewerten. So wurde bei 47,6% der Diabetiker e<strong>in</strong> Ruhe-<br />
EKG durchgeführt und bei 90,1% der Blutdruck gemessen [Hauner et al., 1997]. Allerd<strong>in</strong>gs<br />
zeigt sich <strong>in</strong> der Therapie der koronaren Herzkrankheit neben der häufigen<br />
Durchführung nicht begründbarer Angiographien e<strong>in</strong> zu großer E<strong>in</strong>satz von Perkutaner<br />
Translum<strong>in</strong>aler Coronarer Angiographien (PTCA).<br />
Fazit: Unterversorgung bzw. Überversorgung<br />
(2) Diabetische Ret<strong>in</strong>opathie [Überweisung zum Augenarzt]<br />
Durch Überweisungen des Hausarztes zum Ophthalmologen wurde an 45,1% der<br />
diabetischen Patienten e<strong>in</strong>e Augenh<strong>in</strong>tergrunduntersuchung durchgeführt [Hauner et<br />
al., 1997]. Speziell bei Typ 1 Diabetikern erfolgte die Überweisung zum entsprechenden<br />
Facharzt <strong>in</strong> nur 21,3% der Fälle [Hauner et al., 1996].<br />
Fazit: Unterversorgung<br />
(3) Diabetische Neuropathie [Hausarzt, ggf. Neurologe]<br />
Die diabetische Neuropathie ist e<strong>in</strong>e der am wenigsten beachteten Begleit- bzw. Folgeerkrankungen<br />
des Diabetes Mellitus. Während der sensomotorische Bereich noch<br />
bei 18,9% der Diabetiker geprüft wurde [Hauner et al., 1997], s<strong>in</strong>d Daten zur Untersuchungshäufigkeit<br />
bezüglich der diabetischen autonomen Neuropathien nur aus<br />
großen Zentren zu erhalten. Hausärzte <strong>in</strong>tervenieren weder <strong>in</strong> diesem Versorgungsbereich,<br />
noch überweisen sie zu den entsprechenden Fachärzten wie Kardiologen,<br />
Gastroentologen und Urologen. Gleichzeitig werden aber teure Medikamente e<strong>in</strong>gesetzt,<br />
deren Wirkung nicht e<strong>in</strong>deutig belegt ist.<br />
Fazit: Unterversorgung bzw. Fehlversorgung
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 203<br />
(4) Diabetische Nephropathie [Hausarzt, ggf. Nephrologe - siehe auch Screen<strong>in</strong>g]<br />
59% der Patienten mit term<strong>in</strong>aler Nieren<strong>in</strong>suffizienz, die zur Nierenersatztherapie<br />
vorstellig werden, s<strong>in</strong>d Diabetiker [Ritz et al., 1996]. Durch die verbesserte Therapie<br />
des Herz- Kreislauf- Systems ist <strong>in</strong> den nächsten Jahren damit zu rechnen, dass<br />
mehr diabetische Patienten e<strong>in</strong>e term<strong>in</strong>ale Nieren<strong>in</strong>suffizienz erleiden werden. E<strong>in</strong>e<br />
weitreichende Planung diesbezüglich ist nicht <strong>in</strong> Sicht.<br />
Fazit: Unterversorgung<br />
(5) Diabetisches Fußsyndrom [Hausarzt, ggf. Chirurg, ggf. Podologe]<br />
Neurologische und/ oder angiologische Untersuchungen, die zur Vermeidung e<strong>in</strong>es<br />
diabetischen Fußsyndroms unerlässlich s<strong>in</strong>d, werden <strong>in</strong> hausärztlichen Praxen lediglich<br />
bei 18,9% bzw. 13,4% der Diabetiker durchgeführt. 17,5% der Fuß<strong>in</strong>spektionen<br />
bei Diabetiker wurden beim Hausarzt vollzogen, obwohl bei 69% dieser Patienten<br />
kl<strong>in</strong>ische H<strong>in</strong>weise auf e<strong>in</strong>e Neuropathie und bei 21,5% auf e<strong>in</strong>e periphere arterielle<br />
Durchblutungsstörung vorhanden waren [Hauner et al., 1997].<br />
Fazit: Unterversorgung<br />
Versorgungsstrukturen<br />
E<strong>in</strong> Ost- West- Vergleich zeigt, dass die Behandlungsqualität von vielen unterschiedlichen<br />
Faktoren abhängt. In der ehemaligen DDR wurden Diabetiker von spezialisierten<br />
Ärzten <strong>in</strong> landesweit verteilten Diabetikerzentren betreut, so dass e<strong>in</strong>e flächendeckende,<br />
gleichbleibende Qualität gewährleistet werden konnte [Müller et al., 1993].<br />
Bereits fünf Jahre nach der Wiedervere<strong>in</strong>igung zeigte e<strong>in</strong>e Erhebung (ZEUVIN- Studie)<br />
die Abnahme der „guten“ Diabetes- E<strong>in</strong>stellung und damit e<strong>in</strong>e Verr<strong>in</strong>gerung der<br />
Versorgungsqualität [Schiel et al., 1998]. Als Ursache wurde die nunmehr alle<strong>in</strong>ige<br />
Versorgung der Diabetiker durch Hausärzte, die wenig Erfahrung mit Diabetikern hatten<br />
und die <strong>in</strong> der Vergangenheit nicht primär am Diabetesmanagement beteiligt waren,<br />
diskutiert.<br />
Fazit: Unterversorgung<br />
Die Versorgung von Diabetikern <strong>in</strong> stationären Pflegee<strong>in</strong>richtungen war Gegenstand<br />
e<strong>in</strong>er Untersuchung im Jahre 1998 im Kreis He<strong>in</strong>sberg [Hauner et al., 2000]. Die im<br />
Rahmen dieser Studie aus 99,6% aller Heime erhobenen Daten weisen <strong>in</strong> den Ergebnissen<br />
ke<strong>in</strong>e leitl<strong>in</strong>iengerechte Versorgungsformen für Diabetiker auf. Die Vertei-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 204<br />
lung der Behandlungsart und die Häufigkeit der durchgeführten Messungen, wie <strong>in</strong><br />
Tabelle 2 dargestellt, erklärt auch die <strong>in</strong> Tabelle 3 wiedergegebenen Komplikationshäufigkeiten<br />
<strong>in</strong> den Pflegeheimen.<br />
Fazit: Unterversorgung<br />
Tabelle 2: Verteilung nach Behandlungsart und Messungshäufigkeit<br />
Ohne Behandlung 3,6%<br />
Nur Diabeteskost 13,3%<br />
Orale Antidiabetika 47,0%<br />
Insul<strong>in</strong>therapie 37,0%<br />
[Quelle: In Anlehnung an Hauner et al., 2000]<br />
> 1 Messung/ Tag 6,1%<br />
> 1 Messung/ Woche 62,7%<br />
< 1 Messung/ Woche 28,6%<br />
Ke<strong>in</strong>e Angaben, unbekannt 0,6%<br />
Tabelle 3: Auswahl der Komplikationen und ihre Häufigkeit bei Diabetikern <strong>in</strong> Pflegee<strong>in</strong>richtungen<br />
Amputation<br />
Erbl<strong>in</strong>dung<br />
Dialysepflichtige<br />
Nieren<strong>in</strong>suffizienz<br />
Offener<br />
Dekubitus<br />
Harn<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
Ang<strong>in</strong>a<br />
pectoris<br />
pAVK<br />
3,4% 13,6% 1,0% 4,5% 54,4% 20,5% 27,2%<br />
[Quelle: In Anlehnung an Hauner et al., 2000]<br />
Internationale Studien geben H<strong>in</strong>weise darauf, dass die dargestellten Bereiche mit<br />
Über-, Unter- und Fehlversorgung durch e<strong>in</strong> systematisches, standardisiertes, sektorenübergreifendes<br />
und evidenzbasiertes <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> verr<strong>in</strong>gert werden<br />
können [Litzelman et al., 1993; Steffens, 2000; Stoner et al., 2001; Domurat, 1999;<br />
Demers et al., 1997].<br />
11.3 E<strong>in</strong>schreibungsmodul:<br />
Die E<strong>in</strong>schreibekriterien sollten e<strong>in</strong>en größtmöglichen Grad an Manipulationssicherheit<br />
aufweisen. Daher s<strong>in</strong>d entsprechend den <strong>in</strong>ternationalen evidenzbasierten Diabetes-<br />
Leitl<strong>in</strong>ien folgende Kriterien zu empfehlen (Manifester Diabetes Mellitus nach<br />
den Empfehlungen der ADA, WHO, IDF, DDG):
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 205<br />
Die Diagnose e<strong>in</strong>es manifesten Diabetes Mellitus ist als alle<strong>in</strong>iges E<strong>in</strong>schreibekriterium<br />
maßgeblich. Die Formen „Impaired Fast<strong>in</strong>g Glucose“ (Abnorme Nüchternglukose)<br />
und „Impaired Glucose Tolerance“ (Abnorme Glukosetoleranz) werden aufgrund der<br />
unsicheren Diagnosesicherung nicht akzeptiert. Trotzdem sei darauf h<strong>in</strong>gewiesen,<br />
dass Diabetes Mellitus e<strong>in</strong>en progressiven Verlauf aufweist.<br />
In Abbildung 2 s<strong>in</strong>d die Diabetes– Typen und der Verlauf der Hyperglykämiemanifestation<br />
dargestellt.<br />
Abbildung 2: Diabetes- Typen mit Spektrum und Verlauf der Hyperglykämiemanifestation<br />
Stadien Normoglykämie Hyperglykämie<br />
Normale Gestörte Glukose-Toleranz Diabetes mellitus<br />
Blutglukose- Oder Nicht Insul<strong>in</strong> zur Insul<strong>in</strong> zum<br />
Typen Regulation Gestörte Nüchtern-Glukose Insul<strong>in</strong>bedürftig guten E<strong>in</strong>stellung Überleben<br />
Typ 1<br />
Typ 2<br />
Andere<br />
Typen<br />
Gestations-<br />
Diabetes<br />
[Quelle: In Anlehnung an ADA, 1997 und Kerner, 1998]<br />
Die im folgenden abgegebenen Empfehlungen dienen zur Sicherung der Diagnose<br />
des Diabetes Mellitus. Sie beruhen auf den Vorschlägen der ADA, der WHO sowie<br />
der Internationalen Diabetes Föderation (IDF), [ADA, 2000; Alberti et Zimmet, 1998;<br />
EDPG, 1999] (siehe auch Tabelle 4):<br />
(1) Bei klassischen Symptomen des Diabetes Mellitus (Polyurie, Polydipsie, ungeklärter<br />
Gewichtsverlust), bei Glucosurie oder bei Gelegenheitshyperglykämie (zu<br />
irgende<strong>in</strong>er Tageszeit, ohne Beziehung zu den Mahlzeiten):<br />
• Kontrolle der venösen Gelegenheits- Plasmaglukose<br />
• ≥ 200 mg/dl (11.0 mmol/l): e<strong>in</strong> Diabetes ist diagnostiziert<br />
• ≥ 100 mg/dl (5,5 mmol/l): weitere Diagnostik nach Schritt 2<br />
(2) Bei e<strong>in</strong>er venösen Gelegenheits- Plasmaglukose oder e<strong>in</strong>er Nüchternglukose im<br />
venösen Plasma ≥100 mg/dl (5,5 mmol/l):
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 206<br />
• Kontrolle der Nüchternglukose im venösen Plasma (nüchtern ist def<strong>in</strong>iert<br />
durch e<strong>in</strong>e Fastenperiode von m<strong>in</strong>destens 8 Stunden )<br />
• ≥ 125 mg/dl (7,0 mmol/l): Wiederholung, bei Bestätigung ist Diabetes mellitus<br />
diagnostiziert<br />
• ≥ 110 mg/dl (6,0 mmol/l): Indikation zum oralen Glukosetoleranztest (OGTT)<br />
• ≥ 90 mg/dl (5,0 mmol/l): Jährliche Kontrolle der Risikofaktoren, <strong>in</strong>klusive der<br />
Plasmaglukose, sollte erwogen werden.<br />
(3) OGTT (Werte s<strong>in</strong>d für venöse Plasmaglukose angegeben):<br />
• 2-h-Wert ≥ 200mg/dl (11 mmol/l): Diabetes ist diagnostiziert<br />
• 2-h-Wert < 200mg/dl (11 mmol/l) und ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l): "Gestörte Glu-<br />
kosetoleranz" (Impaired Glucose Tolerance) liegt vor<br />
• Nüchternwert ≥ 110 mg/dl (6 mmol/l) und < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): e<strong>in</strong>e "Abnorme<br />
Nüchternglukose" (Impaired Fast<strong>in</strong>g Glucose) liegt vor<br />
Tabelle 4: Diagnostische Kriterien des Diabetes Mellitus<br />
Nüchtern<br />
Diabetes<br />
IFG<br />
OGTT 2-h<br />
Diabetes<br />
IGT<br />
Plasmaglukose<br />
Venös<br />
Kapillär<br />
Vollblutglukose<br />
Venös<br />
Kapillär<br />
mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l)<br />
≥ 126 (≥ 7,0)<br />
> 110 (> 6,0)<br />
> 200 (> 11,0)<br />
≥ 140 (≥ 7,8)<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
≥ 126 (≥ 7,0)<br />
> 110 (> 6,0)<br />
≥ 220 (≥ 12,2)<br />
> 160 (> 8,9)<br />
> 110 (> 6,0)<br />
> 100 (> 5,5)<br />
≥ 180 (≥ 10,0)<br />
≥ 120 (≥ 6,7)<br />
> 110 (> 6,0)<br />
> 100 (> 5,5)<br />
> 200 (> 11,0)<br />
≥ 140 (≥ 7,8)<br />
Durchführung des Oralen Glukose Toleranz-Testes (nach den WHO-Kriterien [WHO,<br />
1985; Alberti et Zimmet, 1998b]):<br />
• Durchführung am Morgen (nach 10-16- stündiger Nahrungskarenz) nach e<strong>in</strong>er<br />
m<strong>in</strong>destens 3- tägigen Ernährung mit mehr als 150g Kohlenhydraten/ Tag. Patient<br />
<strong>in</strong> sitzender oder liegender Position. Rauchen vor und während des Tests ist nicht<br />
erlaubt.<br />
• Zum Zeitpunkt 0 tr<strong>in</strong>kt der Patient 75 g Glukose (oder äquivalente Menge hydrolysierter<br />
Stärke) <strong>in</strong> 250 bis 300 ml Wasser <strong>in</strong>nerhalb von 5 M<strong>in</strong>uten. K<strong>in</strong>der erhalten<br />
1,75 g/kg Körpergewicht (bis maximal 75 g). Blutentnahmen zur Glukosebe-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 207<br />
stimmung zu den Zeitpunkten 0 und 120 M<strong>in</strong>uten (der 60 M<strong>in</strong>uten- Wert ist nicht<br />
obligatorisch). Sachgerechte Aufbewahrung der Blutproben bis zur Messung.<br />
Anmerkung: Über die Möglichkeit, dass längeres Fasten oder e<strong>in</strong>e Kohlenhydratmangel-<br />
Ernährung auch bei Gesunden zur pathologischen Glukosetoleranz führen<br />
kann, ist bisher nur wenig bekannt, dennoch ist sie von großer praktischer Bedeutung<br />
[Björkman und Eriksson, 1985]. E<strong>in</strong>e Reihe von Medikamenten, wie z. B. Glukokortikoide,<br />
Ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>, Phenyto<strong>in</strong>, Diazoxid und Furosemid können die Glukosetoleranz<br />
verschlechtern.<br />
Diese Formen der Diagnosesicherung s<strong>in</strong>d für die Versorgung e<strong>in</strong>es neu zu diagnostizierenden<br />
Diabetikers vorgesehen. Zum jetzigen Zeitpunkt können alle bekannten<br />
Diabetiker <strong>in</strong> die Programme e<strong>in</strong>geschrieben werden. Die Kontrolle der Diagnose<br />
kann über die oben genannten Mechanismen zur Diagnosesicherung durchgeführt<br />
werden. Gegebenenfalls ist rout<strong>in</strong>emäßig e<strong>in</strong> oraler Glukose Toleranz Test ohne Gefährdung<br />
des Patienten durchzuführen.<br />
Um e<strong>in</strong>e nicht <strong>in</strong>dizierte Ausweitung von oralen Glukose Toleranz Tests zu vermeiden,<br />
sei an dieser Stelle auf die Empfehlungen der ADA h<strong>in</strong>gewiesen, denen sich<br />
auch die DDG im Jahre 2000 angeschlossen hat (Tabelle 5):<br />
Tabelle 5: Diabetes- Sreen<strong>in</strong>g beim Gesunden<br />
Nüchternblutglukosebestimmungen sollten bei allen Personen, die 45 Jahre oder älter s<strong>in</strong>d, <strong>in</strong> Betracht<br />
gezogen werden. Bei Normalbefunden sollte e<strong>in</strong>e Wiederholung nach drei Jahren erfolgen.<br />
Nüchternblutglukosebestimmungen sollten sowohl bei jüngeren Personen durchgeführt werden als<br />
auch <strong>in</strong> kürzeren Intervallen bei allen anderen Patienten, wenn:<br />
• Übergewicht vorliegt (BMI ≥ 27 kg/m²)<br />
• E<strong>in</strong>/e erstgradig Verwandte/r Diabetes Mellitus hat<br />
• E<strong>in</strong>e Frau e<strong>in</strong> K<strong>in</strong>d > 4000 g geboren hat oder bei ihr Gestationsdiabetes festgestellt wurde<br />
• E<strong>in</strong>e arterielle Hypertonie vorliegt (Blutdruck ≥ 140/90 mmHg)<br />
• E<strong>in</strong>e Dyslipidämie mit HDL- Cholester<strong>in</strong> ≤ 35 mg/dl und/ oder Triglyzeriden ≥ 250 mg/dl vorliegt<br />
• E<strong>in</strong>e frühere Untersuchung e<strong>in</strong>e gestörte Glukosetoleranz oder e<strong>in</strong>e abnorme Nüchternblutglukose<br />
ergeben hat
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 208<br />
Zum jetzigen Zeitpunkt wird e<strong>in</strong> Antikörper- Screen<strong>in</strong>g zur Frühdiagnose des Typ 1 Diabetes außerhalb<br />
kontrollierter Studien nicht empfohlen, da gesicherte therapeutische Maßnahmen fehlen, mit denen<br />
der Ausbruch der Erkrankung verh<strong>in</strong>dert werden kann.<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an ADA, 2000 und Kerner, 1998]<br />
Im Rahmen der E<strong>in</strong>schreibung erfolgt die Risikostratifizierung des Patienten. Dazu<br />
sollte e<strong>in</strong> kompletter Status vom Hausarzt erhoben und weiterführende Untersuchungen<br />
konsiliarisch bei den spezifischen Fachärzten durchgeführt werden.<br />
Im E<strong>in</strong>zelnen erfordert die standardisierte Statuserhebung zur Risikostratifizierung<br />
folgende dokumentationspflichtige Maßnahmen mit entsprechenden Zielwerten [modifiziert<br />
nach ADA, 2001; Alberti et al., 1994; European Diabetes Policy Group,<br />
1999]:<br />
(1) Ausführliche Anamnese<br />
• Aktuelle Problematik, frühere Beschwerden (KHK, pAVK, cAVK, Fußsyndrom,<br />
Visusverschlechterung, Nephropathien, Hypertonie?)<br />
• Abfrage von Risikofaktoren (Rauchen, Ernährung, Bewegungsstatus?)<br />
• Vegetative Anamnese (Stuhlgewohnheiten, Ur<strong>in</strong>verhalten)<br />
• Familien- und Sozialanamnese<br />
• Medikamentenanamnese<br />
• Bei vortherapierten Diabetikern: Anamnese über diabetisches Therapieschema<br />
• bei Frauen im gebärfähigen Alter: Erhebung des Menstruationszyklus bzw.<br />
Verlauf vorheriger Schwangerschaften und Entb<strong>in</strong>dungen<br />
(2) Vollständige körperliche Untersuchung (Inspektion, Palpation, Perkussion):<br />
• Hautstatus<br />
• Augen (Xanthelasmen, Xanthome, Arcus lipoides?)<br />
• Fettverteilungsmuster<br />
• Struma<br />
• zyanotische Körperregionen<br />
• maßgebliche Temperaturunterschiede der e<strong>in</strong>zelnen Extremitäten<br />
• Pulsstatus der Extremitäten<br />
• Sensibilitätsüberprüfung<br />
• Überprüfung der Reflexe und der Motorik
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 209<br />
(3) Apparative Untersuchungen (mit Angabe von Zielwerten, sofern sie von Nichtdiabetikern<br />
abweichen bzw. von besonderer Bedeutung s<strong>in</strong>d):<br />
• Gewicht: ≤ 25 kg/m 2<br />
• Blutdruck (systol. / diastol. mmHg) für Diabetiker ≥ 18 Jahren<br />
• Bei K<strong>in</strong>dern und Jugendlichen gelten als Referenzwerte die des 95 % Percentilbereichs<br />
aus speziellen Blutdrucknormogrammen für K<strong>in</strong>der und Jugendliche<br />
[Rosner et al., 1993].<br />
- Mit essentieller Hypertonie ≤ 140 / ≤ 85 (Bei guter Verträglichkeit e<strong>in</strong>es RR<br />
von 140 / 85 mmHg ist später als Zielwert ≤ 130 / ≤ 80 mmHg anzustre-<br />
ben)<br />
- Bei bekannter Mikroalbum<strong>in</strong>erie und / oder manifester Nephropathie ≤ 130<br />
/ ≤ 80 mmHg<br />
(4) Biochemische Tests:<br />
• Blutglukose:<br />
Plasma / Serum (venös) Vollblut (kapillär)<br />
Nüchtern/ präprandial 90-120 mg / dl 90-120 mg / dl<br />
1-2h postprandial 130-180 mg / dl<br />
Vor dem Schlafengehen 110-140 mg / dl 110-140 mg / dl<br />
• HbA1c im Blutplasma bzw. Serum: < 6,5 %<br />
• Bestimmung der Schilddrüsenwerte<br />
• Triglyzeride, HDL- Cholester<strong>in</strong> und LDL- Cholester<strong>in</strong>:<br />
Diabetiker ohne makrovaskuläre<br />
Erkrankung<br />
Diabetiker mit makrovaskulärer<br />
Erkrankung<br />
*Chol ges < 200 mg / dl<br />
*LDL-C < 130 mg / dl<br />
*HDL-C ≥ 35 mg / dl<br />
*NüTG < 150 mg / dl<br />
*Chol ges. < 170 mg / dl<br />
*LDL-C 40 mg / dl<br />
*NüTG < 150 mg / dl
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 210<br />
Diabetiker mit Triglyzeridwerten<br />
> 1000 mg/ dl<br />
Durch Akuttherapie: *TG: < 400 mg / dl<br />
Unter Dauertherapie: *NüTG < 150 mg / dl<br />
*Chol ges : Gesamt- Cholester<strong>in</strong>; *LDL-C: Low- density- lipoprote<strong>in</strong>- Cholester<strong>in</strong>; *HDL-C:<br />
High- density- lipoprote<strong>in</strong>- Cholester<strong>in</strong>; *NüTG: Nüchtern- Triglyzeride; *TG: Triglyzeride<br />
• Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong> und Elektrolyte, Ur<strong>in</strong>untersuchung auf Glukose, Album<strong>in</strong>, Ketone<br />
und mikroskopische Untersuchung<br />
Folgende Methoden werden zum Screen<strong>in</strong>g für e<strong>in</strong>e Mikro-/ Makroalbum<strong>in</strong>iurie empfohlen<br />
und nach Tabelle 6 entsprechend <strong>in</strong>terpretiert:<br />
• Konzentrationsbestimmung von Album<strong>in</strong> im Morgen- oder Spontanur<strong>in</strong><br />
• Ausscheidungsrate von Album<strong>in</strong> im 24- Stunden- Sammelur<strong>in</strong> oder <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er befristeten<br />
Ur<strong>in</strong>sammlung<br />
• Album<strong>in</strong>- Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>- Quotient im Morgen- oder Spontanur<strong>in</strong><br />
Tabelle 6: Def<strong>in</strong>ition des Mikroalbum<strong>in</strong>erie- Bereichs bei verschiedenen Ur<strong>in</strong>sammelmethoden<br />
bzw. Bezugsgrößen<br />
a) befristete Ur<strong>in</strong>sammlung:<br />
20 bis 200 µg/m<strong>in</strong><br />
b) 24- Stunden- Ur<strong>in</strong>sammlung: 30 bis 300 mg/24h<br />
c) Bezug auf Ur<strong>in</strong>- Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>:<br />
für Frauen:<br />
für Männer:<br />
d) Konzentrationsmessung:<br />
Bei K<strong>in</strong>dern <strong>in</strong> bezug auf 1,73 m 2<br />
Körperoberfläche<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
30 bis 300 mg/g U- Krea<br />
3,5 bis 35 mg/mmol U- Krea<br />
20 bis 200 mg/g U- Krea<br />
2,5 bis 25 mg/mmol U- Krea<br />
20 bis 200 mg/l<br />
Unabhängig von den erhobenen Befunden erfolgt zur Statuserhebung e<strong>in</strong>e Überweisung<br />
zum Augenarzt sowie zum Zahnarzt; bei Frauen e<strong>in</strong>e Überweisung zum Gynäkologen.<br />
Bei suspekten Befunden können nach Indikationsstellung Überweisungen<br />
zu den jeweiligen Fachdiszipl<strong>in</strong>en erfolgen.<br />
Ziel der Statuserhebung zur Risikostratifizierung ist die Zuordnung des Diabetikers<br />
zu e<strong>in</strong>er von drei <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 211<br />
Abbildung 3: Ablauf und Ziele des E<strong>in</strong>schreibemodus<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Gruppe 1:<br />
Zielwerte erreicht<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Verdacht auf Diabetes Mellitus<br />
Diagnosesicherung<br />
nach E<strong>in</strong>schreibekriterien<br />
Statuserhebung<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Gruppe 2: M<strong>in</strong>d. e<strong>in</strong><br />
Zielwert nicht erreicht<br />
- Kl<strong>in</strong>ik<br />
- Labor<br />
- Anamnese<br />
- Körperliche Untersuchung<br />
- Laborchemische Untersuchungen<br />
- Ggf. Überweisung zu anderem<br />
Facharzt<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Gruppe 3:<br />
Komplikationen<br />
Risikostratifizierung<br />
nach<br />
Untersuchungsergebnissen<br />
Die Zuordnung zu e<strong>in</strong>er spezifischen <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppe wird der Krankenkasse<br />
vom e<strong>in</strong>schreibenden Arzt mitgeteilt. Sollte sich die Gruppenzugehörigkeit<br />
im Laufe der Therapie ändern, wird dies der Krankenkasse ebenfalls mitgeteilt. Auf<br />
der Grundlage der Gruppenzugehörigkeit werden dann von Arzt und Krankenkasse<br />
def<strong>in</strong>ierte <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Module <strong>in</strong>itiiert:<br />
Gruppe1: Zielwerte erreicht: Status des manifesten Diabetes Mellitus (Basismodul)<br />
Gruppe 2: Zielwerte nicht erreicht: Risikofaktoren (Basismodul plus Ergänzungsmodul<br />
– Spezifische Therapie)<br />
Gruppe 3: Komplikationen: Diabetische Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen<br />
(Basismodul plus Ergänzungsmodul – Spezifische Therapie plus Ergänzungsmodul<br />
– Komplikationstherapie)
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 212<br />
11.4 Basismodul<br />
Generell gehören zum Basismodul die folgenden Komponenten:<br />
• Therapie nach evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ie<br />
• Diabetes- Koord<strong>in</strong>ator nach Bedarf<br />
• Screen<strong>in</strong>g nach Leitl<strong>in</strong>ie<br />
• Follow- Up nach Leitl<strong>in</strong>ie<br />
• Schulung nach evidenzbasiertem Schulungskonzept<br />
• Entscheidungsunterstützung nach Bedarf<br />
• Rem<strong>in</strong>der nach Bedarf<br />
• Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
• Individueller Behandlungsplan<br />
• Selbsthilfe- Gruppen<br />
• Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
Weitere unterstützende Komponenten s<strong>in</strong>d:<br />
• Ärztliche Fortbildung<br />
• Patienten- und Ärzte- Informationssysteme<br />
• Datenbanken<br />
• Def<strong>in</strong>ition von Schnittstellen zur Überweisung auf e<strong>in</strong>e andere Versorgungsebene<br />
(Spezialist, stationäre E<strong>in</strong>weisung, Vorstellung <strong>in</strong> Spezialambulanz, ...)<br />
Das Basismodul ist für alle Gruppen aus den Versorgungskomponenten (Therapie,<br />
Screen<strong>in</strong>g, Follow- Up und Schulung), den unterstützenden Komponenten (Evidenzbasierte<br />
Leitl<strong>in</strong>ien, Diabetes Koord<strong>in</strong>ator, Entscheidungsunterstützung, Rem<strong>in</strong>der,<br />
Individueller Behandlungsplan, Selbsthilfegruppen) und der Datensatzkomponente<br />
(Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz) aufgebaut. Folgende zeigt das Ine<strong>in</strong>andergreifen der<br />
Komponenten im Ablauf des Basismoduls.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 213<br />
Abbildung 4: Ablauf und Vernetzung der Basismoduls<br />
Basismodul<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Therapie<br />
Grundsätzlich ist die Therapie bei Typ 1 Diabetikern auf die Insul<strong>in</strong>substitution ausgerichtet.<br />
Die Therapieschemata s<strong>in</strong>d der Leitl<strong>in</strong>ie der ADA [ADA, 2001] zu entnehmen.<br />
Die entsprechende Leitl<strong>in</strong>ie der DDG ist zur Zeit <strong>in</strong> Vorbereitung.<br />
Bei Typ 2 Diabetikern ist das Therapiemanagement dreistufig ausgerichtet. Zunächst<br />
e<strong>in</strong>mal ist die Reduzierung bzw. Vermeidung von Risikofaktoren anzugehen, welches<br />
im Folgendem beschrieben wird. Weiterh<strong>in</strong> ist über diätetische Maßnahmen und Bewegungssteigerung<br />
der Versuch e<strong>in</strong>er Blutzuckernormalisierung vorzunehmen. Ist<br />
dieses nicht möglich, so s<strong>in</strong>d medikamentöse Interventionen <strong>in</strong> Form von oralen Antidabetika<br />
anzuwenden. Bei weiterh<strong>in</strong> therapieresistenten Blutzuckerwerten ist letztendlich<br />
die Insul<strong>in</strong>therapie das Mittel der Wahl. Auch hier gilt der Verweis auf die<br />
Leitl<strong>in</strong>ien der ADA und DDG.<br />
Screen<strong>in</strong>g<br />
Therapie<br />
Screen<strong>in</strong>g<br />
Schulung<br />
Follow-up<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Entscheidungsunterstützung<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Individ. Behandlungsplan<br />
Fortbildung<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Entscheidungsunterstützung<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Selbsthilfegruppen<br />
Diabetes Koord<strong>in</strong>ator<br />
Informationssysteme<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Diabetes Koord<strong>in</strong>ator<br />
Benchmark<strong>in</strong>g<br />
Datensatz<br />
Das Screen<strong>in</strong>g als <strong>in</strong>tegrativer Bestandteil des Follow- Up soll zur Vermeidung möglicher<br />
Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen des Diabetes beitragen. Zur frühzei-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 214<br />
tigen Erkennung e<strong>in</strong>er drohenden Nephropathie s<strong>in</strong>d beispielsweise Album<strong>in</strong> im Ur<strong>in</strong><br />
oder Serum- Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong> regelmäßig zu bestimmen. Zur Vermeidung e<strong>in</strong>es diabetischen<br />
Fußsyndroms wird e<strong>in</strong>e regelmäßige Inspektion des Fußes durchgeführt.<br />
Folgende <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten können zur Unterstützung e<strong>in</strong>es effektiven<br />
Screen<strong>in</strong>gs e<strong>in</strong>gesetzt werden:<br />
• Leitl<strong>in</strong>ien zur Spezifierung von Screen<strong>in</strong>g<strong>in</strong>halten und Durchführung<br />
• Rem<strong>in</strong>der zur Er<strong>in</strong>nerung an Screen<strong>in</strong>guntersuchungen für Arzt und Patient<br />
• Diabeteskoord<strong>in</strong>ator (kann durch e<strong>in</strong> Call- Center übernommen werden). Er kann<br />
das Rem<strong>in</strong>dersystem steuern, zusätzliche Informationen zu den Screen<strong>in</strong>gmaßnahmen<br />
und ihrer Bedeutung für die Therapie geben. Die Diskussion der Ergebnisse<br />
des Screen<strong>in</strong>gs sollte mit dem Hausarzt bzw. dem das Screen<strong>in</strong>g durchführenden<br />
Arzt erfolgen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 215<br />
• Follow- Up<br />
Tabelle 7: <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm– Follow-Up: Diabetes mellitus<br />
Empfehlungen zur Frequenz von Kontrollleistungen, Intervention und Behandlung (modifiziert nach WHO, 1991, VHA, und ADA, 2000)<br />
Frequenz der Konsultationen und ihrer Leistungen im Jahr<br />
Neudiagnostizierte<br />
Diabetiker<br />
Bekannte Diabetiker Ziel Intervention 12 Empfohlene Behandlung<br />
Empfohlene Leistungen 1 Hausärztliche Leistungen<br />
Typ 1 Typ 2 Typ 1 Typ 2<br />
Ausführliche Erstanamnese und Unter- 1 1 - -<br />
suchung 2<br />
Umfassende Anamnese und Untersuchung<br />
(<strong>in</strong>kl. EKG, neurologische Untersuchung)<br />
3<br />
Hausarzt - kurze Begegnung 5 <strong>in</strong>kl. RR,<br />
Fuß, Gewicht (bei Jugendlichen :<br />
Größe & Wachstumsperzentile)<br />
� RR<br />
- - 1 4 1 Normal Neuropathie Beratung zu Lebensgewohnheiten<br />
und Fußpflege, Intensivierung der<br />
Diabetestherapie, evtl. Überweisung<br />
an Neurologen<br />
4 4 4 4<br />
mit essentieller Hypertonie ≤140/85 8 mmHg<br />
bei guter Verträglichkeit e<strong>in</strong>es RR von 140/85<br />
mm/Hg<br />
≤130/80 mm/Hg<br />
mit Mikroalbum<strong>in</strong>urie und/oder manifester<br />
Nephropathie<br />
≤130/80 mm/Hg<br />
� BMI ≤25 kg/m 2<br />
Patientenschulung, Änderung der<br />
Lebensgewohnheiten, evtl. medikamentös<br />
Leistungen von Fachärzten bzw. von diabetologisch versierten Spezialisten<br />
Augenuntersuchung (Ophthalmologe) 1 1 1 1 Normal Netzhautkomplikation<br />
Laserkoagulation, Vitrektomie<br />
Diätschulung (Diätberater) 2 2 1 1 HbA1c≥7 Erneute Schulung, evtl. neuer Diät-<br />
Schulung zur Selbstkontrolle 3 2 1 1 Beherrschung des<br />
Selbstmanagement<br />
HbA1c≥7 Kontrolle der Selbstkontrolle, evtl.<br />
erneute Schulung<br />
Gynäkologische Betreuung 1 1 - - Schwangerschaft <br />
plan
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 216<br />
Laborleistungen<br />
RBZ oder NBZ 6 6 5 4 2<br />
HbA1c 4 4 4 4
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 217<br />
13. Das Follow- Up ist <strong>in</strong> Abhängigkeit von der jeweiligen <strong>Management</strong>– Gruppe verschieden gestaltet<br />
und folgt nach entsprechenden Zeit<strong>in</strong>tervallen.<br />
• Zeitnahe Folgeuntersuchungen:<br />
Schulungs<strong>in</strong>halte konsolidieren, Gewicht, Blutdruck und Blutzucker kontrollieren,<br />
Bef<strong>in</strong>den und Therapie (bisheriger Verlauf, Maßnahmen, Ziele) besprechen.<br />
• Vierteljährlich (Bei schlecht kontrollierten Patienten häufiger):<br />
Gewicht, Blutdruck, Blutzucker, HbA1c, Lipide (nur wenn erhöht), Ur<strong>in</strong> auf Album<strong>in</strong><br />
und Serum- Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong> (nur wenn pathologisch), Schilddrüsenwerte (nur wenn<br />
pathologisch) kontrollieren, Fuß<strong>in</strong>spektion durchführen, bei K<strong>in</strong>dern und Jugendlichen<br />
Größe und Wachstumsperzentile vergleichen, Schulungs<strong>in</strong>halte vermitteln.<br />
• Jährlich:<br />
Vollständige körperliche und kl<strong>in</strong>isch chemische Laboruntersuchung wie bei der<br />
ersten Statuserhebung beim Hausarzt bzw. Primärarzt, Selbstkontrolltechniken<br />
überprüfen, Schulungen, Besuch beim Ernährungsberater, Konsultation von Augenarzt,<br />
Zahnarzt, Frauen zusätzlich von Gynäkologen.<br />
Zusätzlich können die folgenden <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten das Follow-<br />
Up unterstützen:<br />
• Schulungen können das Selbstmanagement effektiv unterstützen.<br />
• Leitl<strong>in</strong>ien unterstützen e<strong>in</strong>e evidenzbasierte Vorgehensweise. Entsprechend aufbereitete<br />
Patientenleitl<strong>in</strong>ien helfen dem Patienten Ursachen und Durchführung<br />
von Maßnahmen des Selbstmanagements zu verstehen und <strong>in</strong> ihrer Bedeutung<br />
zu erkennen.<br />
• Rem<strong>in</strong>der können Patienten an Zielvere<strong>in</strong>barungen, Schulungs<strong>in</strong>halte etc. er<strong>in</strong>nern.<br />
• Diabetes- Koord<strong>in</strong>ator. Se<strong>in</strong>e Aufgabe ist vielfältig und hängt u.a. vom kl<strong>in</strong>ischen<br />
Zustand des Patienten ab. Er kann das Rem<strong>in</strong>dersystem steuern, spezifische Informationen<br />
geben, Schulungen koord<strong>in</strong>ieren oder durchführen, Fragen über e<strong>in</strong>e<br />
Hotl<strong>in</strong>e beantworten, je nach Ausprägung (z.B. weitergebildete Krankenschwester)<br />
auch e<strong>in</strong>fache mediz<strong>in</strong>isch Maßnahmen wie die Fuß<strong>in</strong>spektion mit dem Patienten<br />
zusammen durchführen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 218<br />
• Entscheidungsunterstützung im Follow- Up ist <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie für den Arzt <strong>in</strong>teressant<br />
und kann auf vielfache Weise e<strong>in</strong>gesetzt werden (siehe Kapitel Organisationsmanagement<br />
und Entscheidungsunterstützung).<br />
Schulung<br />
Die Schulung im traditionellen Frontalvortrag hat sich als <strong>in</strong>effektiv erwiesen. E<strong>in</strong>ige<br />
Fachrichtungen meiden <strong>in</strong>zwischen den Begriff der Schulung und sprechen stattdessen<br />
z.B. von Edukationsprogrammen [Berger et al. 2001].<br />
Strukturierte Schulung soll das Empowerment des mündigen Patienten fördern und<br />
dem Patienten und se<strong>in</strong>en Angehörigen Informationen vermitteln (E<strong>in</strong>weisung <strong>in</strong> die<br />
Stoffwechselselbstkontrolle: Harnzuckerselbstkontrolle, Blutzuckerselbstkontrolle;<br />
Blutdruckselbstkontrolle, Messung des Körpergewichts, Fuß<strong>in</strong>spektion und Dokumentation),<br />
die für e<strong>in</strong>e erfolgreiche Therapie und für das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> unerlässlich<br />
s<strong>in</strong>d. Hier sollen neue edukative, didaktische aber auch autodidaktischen<br />
Formen der Wissensvermittlung genutzt werden. Zu näheren E<strong>in</strong>zelheiten sei hier<br />
auf den Abschnitt „Komponenten von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>“ verwiesen.<br />
E<strong>in</strong>e <strong>in</strong> den letzten Jahren aufgekommene zusätzliche Begleitung und Wissensvermittlung<br />
durch Selbsthilfegruppen für Betroffene sche<strong>in</strong>t sich zusätzlich zu bewähren.<br />
Patienten, vor allem chronisch Kranke wie Diabetiker, sche<strong>in</strong>en <strong>in</strong> dieser Umgebung<br />
die Bedeutung ihrer Krankheit stärker wahrzunehmen und übernehmen eher Empfehlungen<br />
<strong>in</strong> ihren Alltag. Selbsthilfegruppen s<strong>in</strong>d aus diesem auch ökonomisch bedeutsamen<br />
Grund besonders zu fördern (siehe Kapitel Schulung).<br />
Zur Unterstützung e<strong>in</strong>er effektiven Schulung können die unten aufgeführten <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Komponenten e<strong>in</strong>gesetzt werden:<br />
• Leitl<strong>in</strong>ien. Insbesondere Patientenleitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> Form von Arbeitsblättern (s.u.), Algorithmen<br />
oder Patientenselbstverträgen mit der Erarbeitung von selbstgesteckten<br />
Zielen können hier hilfreich se<strong>in</strong>. Sie können <strong>in</strong> der Vor- und Nachbereitung<br />
e<strong>in</strong>gesetzt werden und Patienten immer wieder an Ziele und Inhalte von Schulungen<br />
er<strong>in</strong>nern. E<strong>in</strong>e langfristige Stabilisierung von Schulungseffekten ist dadurch<br />
möglich.<br />
• Informationssysteme können Schulungen zu jeder Zeit ergänzen (Abbildung 7).<br />
Sie vermitteln Patienten über die Schulungs<strong>in</strong>halte h<strong>in</strong>ausgehende Informationen<br />
bzw. können auch von pflegenden Angehörigen genutzt werden. Sie können zur<br />
Auffrischung von Schulungs<strong>in</strong>halten dienen oder Aspekte ansprechen, die <strong>in</strong>
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 219<br />
Schulungen zu kurz kommen, aber für den Alltag und die Lebensqualität wichtig<br />
s<strong>in</strong>d, wie z.B. aktuelle Rezepte.<br />
• Rem<strong>in</strong>der. Sie können an Schulungs<strong>in</strong>halte er<strong>in</strong>nern und an selbstgesteckte Ziele.<br />
Dadurch tragen sie zur Konsolidierung der Schulungs<strong>in</strong>halte bei.<br />
• Diabeteskoord<strong>in</strong>ator. Er kann beispielsweise die Koord<strong>in</strong>ation e<strong>in</strong>er sektorenübergreifenden<br />
Schulung übernehmen, ggf. E<strong>in</strong>zelschulungen <strong>in</strong> häuslicher Umgebung<br />
durchführen, Schulungs<strong>in</strong>halte wie die Fuß<strong>in</strong>spektion mit dem Patienten<br />
zusammen regelmäßig wiederholen, Ansprechpartner für Fragen se<strong>in</strong> und spezifische<br />
Informationen liefern.<br />
• Selbsthilfegruppen können Schulungen wirkungsvoll unterstützen, da Patienten<br />
eher von Gleichbetroffenen lernen und sich mit ihnen identifizieren können.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 220<br />
Abbildung 5: Arbeitsblatt zur Diabetesschulung<br />
Name: I.D. Nr.<br />
Datum:<br />
Grundlagen der Diabetes Behandlung<br />
Überprüfung der vom Patienten gemessenen Blutzuckerwerte<br />
(bei jedem Besuch)<br />
Blutdruck (bei jedem Besuch)<br />
Zielwert<br />
Gewicht (bei jedem Besuch)<br />
Zielwert<br />
Fußuntersuchung (bei jedem Besuch)<br />
HbA 1c (alle drei Monate)<br />
Messbereich<br />
Zielwert<br />
Microalbum<strong>in</strong>uriescreen<strong>in</strong>g<br />
(jährlich bei negativem Ur<strong>in</strong>eiweiß)<br />
Augenärztliche Kontrolle (jährlich)<br />
Cholesterol (jährlich)/ Triglyceride (jährlich)<br />
Zielwert<br />
HDL (jährlich)/ LDL (jährlich)<br />
Zielwert<br />
Influenza (jährlich)/ Pneumonie-Impfung (wenigstens<br />
e<strong>in</strong>mal, siehe CDC- Empfehlung)<br />
Bewertung der Daten<br />
Selbst-<strong>Management</strong> Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
E<strong>in</strong>stellung des Rauchens<br />
Kontrolle der Blutzuckerwerte<br />
Kontrolle der Ernährung und des Gewichts<br />
Körperliche Aktivität<br />
Krankheitstage/ Arbeitsunfähigkeitstage (AU)<br />
Hypo-/ Hyperglykämie<br />
Fußpflege<br />
Allgeme<strong>in</strong>e Versorgung<br />
Periodisch: Anamnese/ körperlicher Befund<br />
Mammographie/ Thoraxröntgenbild<br />
Stuhlprobe für Hämokult<br />
Tuberkulosetest/ Tetanus<br />
EKG<br />
E<strong>in</strong>haltung der Medikation<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen, 1999]
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 221<br />
Abbildung 6: Selbst- <strong>Management</strong> für Diabetiker<br />
Selbst- <strong>Management</strong> Mo Di Mi Do Fr Sa So<br />
Blutzuckerspiegel messen<br />
Untersuchung der Füße<br />
Zähne putzen und mit Zahnseide<br />
säubern<br />
5 Mahlzeiten mit Gemüse oder Obst<br />
essen<br />
Medikamente e<strong>in</strong>nehmen<br />
M<strong>in</strong>destens 20 M<strong>in</strong>uten Sport treiben<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Abbildung 7: Dokumentationsbogen für Lern<strong>in</strong>halte<br />
Datum<br />
Gezeigte Lehrvideos für<br />
Familie oder Patient<br />
Grundlagen der Krankheit<br />
Kontrolle der Krankheit<br />
Diabetes verstehen lernen<br />
Grundlagen der Ernährung<br />
Vorgeschriebene Medikation bei Diabetes<br />
Wenn die Kontrolle aus dem Gleichgewicht gerät<br />
Bewegungsübungen<br />
Diabetes kennen lernen<br />
Andere Videos<br />
Kommentare<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Diabetes– Koord<strong>in</strong>ator<br />
Aufgrund der sektoralen Gliederung des deutschen Gesundheitssystems kommt es<br />
immer wieder zu Unterbrechungen <strong>in</strong> der Versorgungskette, zu <strong>in</strong>effizientem Ressourcene<strong>in</strong>satz<br />
und Informationsverlusten. E<strong>in</strong> Diabetes- Koord<strong>in</strong>ator kann steuernd<br />
e<strong>in</strong>greifen, <strong>in</strong>dem er Schulungen sektorenübergreifend koord<strong>in</strong>iert, Patienten mittels<br />
Telemanagement oder Hausbesuchen betreut und den Daten- und Informationsfluss<br />
sicherstellt. E<strong>in</strong> Diabetes- Koord<strong>in</strong>ator wird je nach Risikostratifizierung und kl<strong>in</strong>ischem<br />
Zustand des Patienten e<strong>in</strong>gesetzt. Er kann von Arzt oder Krankenkasse angefordert<br />
werden. Beispielsweise könnten die Aufgaben des Diabetes- Koord<strong>in</strong>ators für<br />
Patienten aus der <strong>Management</strong>– Gruppe 1 von e<strong>in</strong>em mediz<strong>in</strong>ischen Call– Center<br />
wahrgenommen werden. Der Kontakt mit dem Call- Center kann je nach kl<strong>in</strong>ischem
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 222<br />
Zustand von mehrmals wöchentlich bis zu e<strong>in</strong>mal <strong>in</strong>nerhalb des Quartals variieren. In<br />
der Regel wird e<strong>in</strong> Kontakt pro Quartal notwendig se<strong>in</strong>, falls das Call- Center auch<br />
zur Datenpflege und Erhebung e<strong>in</strong>gesetzt wird. Für die <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppe<br />
2 könnten die Koord<strong>in</strong>ationsaufgaben von e<strong>in</strong>em mediz<strong>in</strong>ischem Call– Center und<br />
e<strong>in</strong>er speziell weitergebildeten Krankenschwester wahrgenommen werden. Die<br />
Krankenschwester kann dabei primär e<strong>in</strong>em Krankenhaus, e<strong>in</strong>em Arztnetz, der<br />
Krankenkasse oder dem Call- Center zugeordnet se<strong>in</strong>. Für die Patienten <strong>in</strong> der <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Gruppe 3 jedoch sollte neben e<strong>in</strong>em Call- Center bei Bedarf immer<br />
e<strong>in</strong>e speziell weitergebildete Krankenschwester/ Pfleger zur Verfügung stehen.<br />
Der Koord<strong>in</strong>ator kann also e<strong>in</strong> mediz<strong>in</strong>isches Call– Center, e<strong>in</strong> mediz<strong>in</strong>isch geschulter<br />
Ansprechpartner, z. B. aus dem Pflegebereich, oder e<strong>in</strong> Schulungsteam se<strong>in</strong>. Es<br />
s<strong>in</strong>d auch Komb<strong>in</strong>ationen denkbar. Der mögliche Aufwand e<strong>in</strong>es Koord<strong>in</strong>ators ist <strong>in</strong><br />
Tabelle 8 dargestellt. Managed Care Organisationen gehen häufig von e<strong>in</strong>em durchschnittlichen<br />
Aufwand von fünf Telefonaten pro Quartal pro Mitglied aus [Steffens,<br />
2000]. Hierbei s<strong>in</strong>d die „aktiven“ Interventionen <strong>in</strong> Form von persönlichen vor Ort<br />
Kontakten def<strong>in</strong>iert, während die „passiven“ Kontakte <strong>in</strong> Form von Telefonaten oder<br />
<strong>in</strong>teraktiv via Internet def<strong>in</strong>iert s<strong>in</strong>d.<br />
Tabelle 8: Beispiele für den E<strong>in</strong>satz e<strong>in</strong>es Diabetes-Koord<strong>in</strong>ators <strong>in</strong> Abhängigkeit von<br />
der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Gruppe<br />
<strong>Management</strong>– Gruppen Interventionshäufigkeit (Anzahl)<br />
<strong>Management</strong>– Gruppe 1<br />
Aktiv 1x (bei Neudiagnostizierten 2x) und nach<br />
Bedarf / Quartal<br />
Passiv 1 bis 4x pro Quartal<br />
<strong>Management</strong>– Gruppe 2 Aktiv 1 - 2x und nach Bedarf/ Quartal<br />
Passiv 4x – 6x pro Quartal<br />
<strong>Management</strong>– Gruppe 3 Aktiv 1 - 4x und nach Bedarf/ Quartal<br />
Passiv 4x – 12x pro Quartal<br />
Diabetiker <strong>in</strong> besonderen<br />
Versorgungssituationen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Aktiv 4x bzw. nach Bedarf (zusätzlich <strong>in</strong>dividuelle<br />
E<strong>in</strong>heiten)<br />
Passiv (nach ärztlichem Ermessen)<br />
Der Diabetes- Koord<strong>in</strong>ator kann weitere <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten e<strong>in</strong>setzen,<br />
wie z.B.<br />
• Leitl<strong>in</strong>ien zur Unterstützung der Therapie und des Selbstmanagements
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 223<br />
• Rem<strong>in</strong>dersysteme zur Er<strong>in</strong>nerung an Screen<strong>in</strong>guntersuchungen, Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
u.a.<br />
• Informationssysteme zur Unterstützung von Compliance und Konsolidierung von<br />
Schulungs<strong>in</strong>halten<br />
Individueller Behandlungsplan<br />
Der Individuelle Behandlungsplan fördert das Empowerment des Patienten. Se<strong>in</strong> Mitspracherecht<br />
und das mediz<strong>in</strong>ische Fachwissen des Hausarztes und weiterer Fachdiszipl<strong>in</strong>en<br />
ermöglichen e<strong>in</strong>en Behandlungsplan, der mediz<strong>in</strong>isch auf die Notwendigkeiten<br />
der kl<strong>in</strong>ischen Befunde ausgerichtet und auf die psychosozialen Belange des<br />
Patienten abgestimmt ist. Geme<strong>in</strong>sam werden die Ziele def<strong>in</strong>iert: Vermeidung von<br />
Hyper- bzw. Hypoglykämien mit ihren spezifischen symptomatischen Ersche<strong>in</strong>ungsbildern<br />
(Abbildung 8, mittlere Spalte). Die tatsächlich e<strong>in</strong>getretenen Ereignisse<br />
(Abbildung 8, rechte Spalte) werden dokumentiert und lassen sich mit den Zielen<br />
vergleichen. Nach geraumer Zeit lassen sich so Verläufe nachweisen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 224<br />
Probleme Ziele Interventionen<br />
Diabetes Mellitus<br />
oder mögliche<br />
Komplikationen<br />
• Hypoglykämie<br />
• Hyperglykämie<br />
• und/oder falsche<br />
Ernährung<br />
• und/oder<br />
Hautprobleme<br />
(besonders an Be<strong>in</strong>en<br />
und Füßen)<br />
• und/oder Sehstörung<br />
Behandlung der<br />
Symptome und<br />
Anzeichen von Diabetes<br />
Mellitus<br />
Hyperglykämie<br />
[ ] Appetitlosigkeit<br />
[ ] Übelkeit<br />
[ ] errötete, trockene,<br />
spannende<br />
Haut<br />
[ ] Polydypsie, Polyurie<br />
[ ] häufiges Erbrechen<br />
[ ] Gewichtsreduzierung<br />
Hypoglykämie<br />
[ ] Verwirrter<br />
Geisteszustand<br />
[ ] Diaphorese<br />
[ ] Schw<strong>in</strong>del<br />
[ ] Kopfschmerzen<br />
[ ] Hunger<br />
[ ] Reizbarkeit<br />
[ ] Blässe<br />
[ ] erhöhter Puls<br />
[ ] flache Atmung<br />
[ ] <strong>in</strong>nere Unruhe<br />
[ ] Apathie<br />
[ ] verschwommenes<br />
Sehvermögen<br />
[ ] körperliche Schwäche<br />
Abbildung 8: Interdiszipl<strong>in</strong>ärer Patiententherapieplan für Diabetes Mellitus<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Die Handlungsschemata (Tabelle 9; Tabelle 10; Tabelle 11) sollen für die <strong>in</strong>dividuelle<br />
Patientenbehandlung als Leitpfaden dienen:<br />
• Absprache von Kurz- und Langzeitzielen<br />
Beurteilung /<br />
Aufzeichnung /<br />
Angaben für den<br />
behandelnden Arzt<br />
Hyperglykämie<br />
[ ] Appetitlosigkeit<br />
[ ] Übelkeit<br />
[ ] errötete, trockene,<br />
spannende<br />
Haut<br />
[ ] Polydypsie, Polyurie<br />
[ ] häufiges Erbrechen<br />
[ ] Gewichtsreduzierung<br />
Hypoglykämie<br />
[ ] Verwirrter<br />
Geisteszustand<br />
[ ] Diaphorese<br />
[ ] Schw<strong>in</strong>del<br />
[ ] Kopfschmerzen<br />
[ ] Hunger<br />
[ ] Reizbarkeit<br />
[ ] Blässe<br />
[ ] erhöhter Puls<br />
[ ] flache Atmung<br />
[ ] <strong>in</strong>nere Unruhe<br />
[ ] Apathie<br />
[ ] verschwommenes<br />
Sehvermögen<br />
• Absprache über weitere Hilfen, Verlaufskontrollen und Besprechung des bisherigen<br />
Verlaufs
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Diabetes Mellitus Seite 225<br />
• Individuelle Ernährungsberatung, Anleitung zu e<strong>in</strong>er gesunden Lebensweise<br />
(Sport, Nikot<strong>in</strong>verzicht, mäßiger Alkoholgenuss und andere) und zum Medikamentenmanagement<br />
(Insul<strong>in</strong>, orale Antidiabetika, Antihypertensiva, Lipidsenker,<br />
Acetylsalicylsäure, Glukagon und weitere Medikamente)<br />
• Besprechung, wann der Arzt bzw. andere mediz<strong>in</strong>ische Berufsgruppen aufgesucht<br />
werden sollen, falls der Patient e<strong>in</strong> Problem nicht selber lösen kann oder<br />
e<strong>in</strong>e Akutproblematik dies erfordert<br />
• Aufklärung über Kontrazeptiva und die Notwendigkeit der optimalen Stoffwechsele<strong>in</strong>stellung<br />
vor der Konzeption und während der Schwangerschaft, Kriterien<br />
der optimalen Stoffwechsele<strong>in</strong>stellung <strong>in</strong> der Schwangerschaft<br />
• Rem<strong>in</strong>der im Zeit<strong>in</strong>tervall wie aus Behandlungsschemata ersichtlich<br />
Folgende weiteren <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten können zur Umsetzung e<strong>in</strong>es<br />
<strong>in</strong>dividuellen Behandlungsplans e<strong>in</strong>gesetzt werden:<br />
• (Patienten-) Leitl<strong>in</strong>ie zur Unterstützung des Selbstmanagements und zum Verständnis<br />
von Therapiemaßnahmen und ihrer Bedeutung im Gesamttherapiekonzept<br />
• Informationssysteme zur weitergehenden Information über Untersuchungsmaßnahmen<br />
und ihre Bedeutung, entsprechend der Patienten<strong>in</strong>formation (Tabelle 12;<br />
Tabelle 13)<br />
• Rem<strong>in</strong>der können Arzt und Patient an Untersuchungsterm<strong>in</strong>e, Schulungsterm<strong>in</strong>e<br />
und Schulungs<strong>in</strong>halte er<strong>in</strong>nern.<br />
• Diabeteskoord<strong>in</strong>ator: Er kann auf vielfältige Art und Weise e<strong>in</strong>gesetzt werden und<br />
<strong>in</strong>sbesondere die Betreuung des Patienten im Alltag verbessern. Beispielsweise<br />
können Blutzucker- und Blutdruckwerte abgefragt werden und Abweichungsanalysen<br />
durchgeführt werden. Werden def<strong>in</strong>ierte Schnittstellenwerte erreicht, so wird<br />
die Kontaktierung e<strong>in</strong>es Arztes empfohlen.<br />
• Schulungen ergänzen den <strong>in</strong>dividuellen Behandlungsplan, <strong>in</strong>dem sie Inhalte der<br />
Therapie erläutern und Selbstmanagementtechniken e<strong>in</strong>üben.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 226<br />
Tabelle 9: Diabetes Typ II – Handlungsschema für die stationäre Behandlung<br />
Datum<br />
Diagnostik und Anamnese<br />
Labordiagnostik und<br />
Behandlung<br />
Patientenschulung und<br />
Behandlung<br />
Medikation<br />
Konsil<br />
Erste Visite<br />
Erste Woche<br />
Anamnese, Vitalwerte, Gewicht<br />
Hautuntersuchung<br />
Diätplan<br />
Familiäre Unterstützung<br />
F<strong>in</strong>anzielle Mittel<br />
Heimisches Glukosemonitor<strong>in</strong>g<br />
überprüfen<br />
Ur<strong>in</strong>probe (Album<strong>in</strong>/ Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>)<br />
Schilddrüsenwerte<br />
Lipidprofil<br />
Patienten helfen, se<strong>in</strong>e Diagnose<br />
zu akzeptieren<br />
Patienten die Bedeutung von<br />
Diät, Bewegung, Medikation<br />
und Glukosemonitor<strong>in</strong>g erklären<br />
Patienten Kenntnisse über die<br />
Warnzeichen e<strong>in</strong>er Hypoglykämie<br />
vermitteln<br />
Patienten die Behandlung e<strong>in</strong>er<br />
Hypoglykämie mit zuckerhaltigen<br />
Nahrungsmitteln erläutern<br />
Glykagonspritze – Nebenwirkungen<br />
und Medikamentenwechselwirkungen<br />
besprechen<br />
nicht diabetes-bezogene Medikamente,<br />
die Zucker enthalten<br />
Zweite Visite<br />
2. – 3. Woche<br />
Vitalwerte, Gewicht, Blutdruck<br />
Hautuntersuchung<br />
Überprüfung der Tagebuche<strong>in</strong>träge<br />
der vergangenen zwei<br />
Wochen<br />
heimisches Glukosemonitor<strong>in</strong>g<br />
überprüfen<br />
Ur<strong>in</strong>probe (Album<strong>in</strong>/ Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>)<br />
Schilddrüsenwerte<br />
Lipidprofil<br />
Weiterführende Diätschulung<br />
und Hilfe <strong>in</strong> der Nahrungsmittelwahl<br />
Nachbearbeitung der Themen<br />
der ersten Schulung<br />
Glykagonspritze – Nebenwirkungen<br />
und Medikamentenwechselwirkungen<br />
besprechen<br />
nicht diabetes-bezogene Medikamente,<br />
die Zucker enthalten<br />
Dritte Visite<br />
5. – 6. Woche<br />
Vitalwerte, Gewicht, Blutdruck<br />
Hautuntersuchung<br />
Überprüfung der Tagebuche<strong>in</strong>träge<br />
der vergangenen Wochen<br />
heimisches Glukosemonitor<strong>in</strong>g<br />
überprüfen<br />
Ur<strong>in</strong>probe (Album<strong>in</strong>/ Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>)<br />
Schilddrüsenwerte<br />
Lipidprofil<br />
Dem Patienten die Fuß- und<br />
Hautpflege näherbr<strong>in</strong>gen<br />
Mit dem Patienten e<strong>in</strong>en Bewegungsplan<br />
erarbeiten<br />
Nachbearbeitung der Themen<br />
der ersten Schulung<br />
Glykagonspritze – Nebenwirkungen<br />
und Medikamentenwechselwirkungen<br />
besprechen<br />
nicht diabetes-bezogene Medikamente,<br />
die Zucker enthalten<br />
Vierte Visite<br />
3 Monate<br />
Vitalwerte, Gewicht, Blutdruck<br />
Hautuntersuchung<br />
Überprüfung der Tagebuche<strong>in</strong>träge<br />
der vergangenen Wochen<br />
HbA 1c<br />
Blutzuckerwerte<br />
Ur<strong>in</strong>probe (Album<strong>in</strong>/ Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>)<br />
Schilddrüsenwerte<br />
Lipidprofil<br />
Dem Patienten die Konsequenzen<br />
des Rauchens und Alkoholgenusses<br />
darlegen<br />
Den Patienten auf die Notwendigkeit<br />
der regelmäßigen augenärztlichen<br />
Kontrolle h<strong>in</strong>weisen<br />
Glykagonspritze – Nebenwirkungen<br />
und Medikamentenwechsel-wirkungen<br />
besprechen<br />
nicht diabetes-bezogene Medikamente,<br />
die Zucker enthalten<br />
Ophthalmologe, Fußspezialist<br />
Endokr<strong>in</strong>ologe, Neurologe
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 227<br />
Physiologische Ergebnisse<br />
Ergebnisse der Patientenschulung<br />
Psychosoziale Ergebnisse<br />
Ergebnisse der Medikation<br />
Kommentare<br />
Initialen/Datum<br />
Blutzuckerwert unauffällig Blutzuckerwert unauffällig<br />
M<strong>in</strong>imale Anzeichen und Symptome<br />
e<strong>in</strong>er Hypoglykämie<br />
Der Patient kennt die korrekte<br />
Def<strong>in</strong>ition der Diagnose sowie<br />
die Anzeichen und Symptome<br />
e<strong>in</strong>er Hypoglykämie<br />
Der Patient versteht die Zusammenhänge<br />
zwischen Veränderungen<br />
im Diätplan, Veränderungen<br />
des Bewegungsprogramms<br />
sowie dem Gewicht<br />
Der Patient akzeptiert die Dosierung<br />
sowie die Nebeneffekte<br />
der verschriebenen orale Antidiabetika<br />
(OAD)<br />
Der Patient sollte daran er<strong>in</strong>nert<br />
werden,<br />
sich für den Notfall zu rüsten<br />
vor dem Sport e<strong>in</strong>e erhöhte<br />
Menge an Kalorien zu sich zu<br />
nehmen<br />
Der Patient kennt die Dosierung<br />
der Medikament sowie<br />
deren Nebenwirkungen<br />
Der Patient versteht die Zusammenhänge<br />
zwischen Veränderungen<br />
im Diätplan, Veränderungen<br />
des Bewegungsprogramms<br />
und dem Gewicht<br />
Der Patient akzeptiert die Dosierung<br />
sowie die Nebeneffekte<br />
der verschriebenen OAD<br />
Patient kennt ggf. die fachgerechte<br />
Lagerung der Medikamente<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen, 1999]<br />
Blutzuckerwert unauffällig<br />
Das Gewicht nähert sich dem<br />
Normwert<br />
Der Patient regelt se<strong>in</strong>en Diätplan<br />
selbständig, beg<strong>in</strong>nt mit<br />
dem Bewegungsprogramm und<br />
kann mit milden Anfällen von<br />
Hypoglykämie umgehen<br />
Der Patient steigert se<strong>in</strong> Wissen<br />
über die notwendigen Veränderungen<br />
der Lebensgewohnheiten<br />
mit Hilfe von Literatur,<br />
Sem<strong>in</strong>aren und Selbsthilfegruppen<br />
Der Patient akzeptiert die Dosierung<br />
sowie die Nebeneffekte<br />
der verschriebenen OAD<br />
Patient kennt ggf. die fachgerechte<br />
Lagerung der Medikamente<br />
Hat der Patient die notwendigen<br />
Kenntnisse zur Fußpflege<br />
(Vermeidung von Hornhaut und<br />
Infektionen)<br />
HbA 1c unauffällig<br />
Der Patient und wichtige Personen<br />
aus dem Umfeld zeigen<br />
das notwendige Verständnis für<br />
die Krankheit<br />
Der Patient und die Familie<br />
haben die nötige Sicherheit <strong>in</strong><br />
der Wahl und Zubereitung der<br />
Nahrung<br />
Der Patient geht se<strong>in</strong>em gewohnten<br />
Leben mit ger<strong>in</strong>gst<br />
möglichen Veränderungen<br />
nach<br />
Patient erkennt vor dem nächsten<br />
Arztbesuch, ob e<strong>in</strong> neues<br />
Medikament notwendig ist
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 228<br />
Tabelle 10: Diabetes Typ II – Handlungsschema für die ambulante Versorgung<br />
Datum<br />
Anamnese<br />
Labordiagnostik<br />
und Behandlung<br />
Patientenschulung<br />
und Beratung<br />
Initialkonsultation<br />
Anamneseerhebung<br />
Komplette körperliche<br />
Untersuchung/ Statuserhebung:<br />
Gewicht, Körpergröße<br />
Puls, Blutdruck<br />
Säure-Basen-Status<br />
Augenärztliche Untersuchung<br />
Fußstatus<br />
HbA 1c<br />
Blutzucker<br />
Lipidprofil<br />
Microalbum<strong>in</strong>urie-<br />
Screen<strong>in</strong>g<br />
Großes Blutbild<br />
Schilddüsen-<br />
Funktionstest<br />
EKG<br />
Bedeutung von Diät<br />
und Bewegung<br />
Fußpflege<br />
Pathophysiologie des<br />
Diabetes<br />
Mögliche Langzeit-<br />
Komplikationen<br />
Häusliche Glukosebestimmung<br />
Ernährungsberatung<br />
Zweite<br />
Konsultation<br />
Nach 1 Monat<br />
Hautstatus<br />
Herz- und Lungenstatus<br />
Pulskontrolle<br />
Gewicht<br />
Blutdruck<br />
Säure-Basen-Status<br />
E<strong>in</strong>schätzung e<strong>in</strong>er<br />
möglichen Hypo-<br />
/Hyperglykämie<br />
Fußstatus<br />
Dritte<br />
Konsultation<br />
nach 3 Monaten<br />
Hautstatus<br />
Herz- und Lungenstatus<br />
Pulskontrolle<br />
Gewicht<br />
Blutdruck<br />
Säure-Basen-Status<br />
E<strong>in</strong>schätzung e<strong>in</strong>er<br />
möglichen Hypo-<br />
/Hyperglykämie<br />
Fußstatus<br />
Blutzucker Blutzucker<br />
HbA 1c<br />
Lipidprofil<br />
Microalbum<strong>in</strong>urie-<br />
Screen<strong>in</strong>g<br />
Schilddüsenwerte<br />
Entwicklung e<strong>in</strong>es<br />
Behandlungsplans<br />
Anleitung zur eigenständigenBlutzuckerbestimmung<br />
Verhalten bei niedrigemBlutzuckerspiegel<br />
Intensität der Blutzuckerkontrollen<br />
Evtl. Überarbeitung<br />
des Behandlungsplans<br />
sowie Besprechung<br />
der Therapie<br />
Evtl. Nachbesprechung<br />
der Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
Analyse der vom<br />
Patienten gemessenen<br />
Blutzuckerwerte<br />
Vierte<br />
Konsultation<br />
nach 6 Monate<br />
Hautstatus<br />
Herz- und Lungenstatus<br />
Pulskontrolle<br />
Gewicht<br />
Blutdruck<br />
Säure-Basen-Status<br />
E<strong>in</strong>schätzung e<strong>in</strong>er<br />
möglichen Hypo-<br />
/Hyperglykämie<br />
Fußstatus<br />
Blutzucker<br />
HbA 1c<br />
Lipidprofil<br />
Microalbum<strong>in</strong>urie-<br />
Screen<strong>in</strong>g<br />
Schilddüsenwerte<br />
Evtl. Überarbeitung<br />
des Behandlungsplans<br />
sowie Besprechung<br />
der Therapie<br />
Evtl. Nachbesprechung<br />
der Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
Fünfte<br />
Konsultation<br />
Nach 9 Monate<br />
Hautstatus<br />
Herz- und Lungenstatus<br />
Pulskontrolle<br />
Gewicht<br />
Blutdruck<br />
Säure-Basen-Status<br />
E<strong>in</strong>schätzung e<strong>in</strong>er<br />
möglichen Hypo-<br />
/Hyperglykämie<br />
Fußstatus<br />
Blutzucker<br />
HbA 1c<br />
Lipidprofil<br />
Microalbum<strong>in</strong>urie-<br />
Screen<strong>in</strong>g<br />
Schilddüsenwerte<br />
Evtl. Überarbeitung<br />
des Behandlungsplans<br />
sowie Besprechung<br />
der Therapie<br />
Evtl. Nachbesprechung<br />
der Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
Jährliche Konsultation<br />
Anamneseerhebung<br />
Komplette körperliche<br />
Untersuchung / Statuserhebung:<br />
Gewicht, Körpergröße<br />
Puls, Blutdruck<br />
Säure-Basen-Status<br />
augenärztliche Untersuchung<br />
Fußstatus<br />
HbA 1c<br />
Blutzucker<br />
Lipidprofil<br />
Microalbum<strong>in</strong>urie-<br />
screen<strong>in</strong>g<br />
Großes Blutbild<br />
Schilddüsen-<br />
funktionstest<br />
EKG<br />
Evtl. Überarbeitung<br />
des Behandlungsplans<br />
sowie Besprechung<br />
der Therapie<br />
Evtl. Nachbesprechung<br />
der Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
Überprüfung der<br />
Selbstkontrolltechniken
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 229<br />
Medikation<br />
Diätkoord<strong>in</strong>ator<br />
Physiologische<br />
Ergebnisse<br />
Psychosoziale<br />
Ergebnisse<br />
Ernährungsberater<br />
Bei Bedarf:<br />
Ophthalmologe<br />
Podologe<br />
Neurologe<br />
Zahnarzt<br />
Bei Frauen: Gynäko-<br />
loge<br />
M<strong>in</strong>imale/ Ke<strong>in</strong>e<br />
Symptome e<strong>in</strong>er Hypoglykämie<br />
Erhöhter Blutzuckerwert<br />
Basiswissen über die<br />
Krankheit und deren<br />
Behandlung ist vorhanden<br />
Diabetologe, wenn<br />
der Blutzuckerspiegel<br />
≥ 400<br />
Verzicht auf Nikot<strong>in</strong>konsum<br />
Teilnahme an e<strong>in</strong>er<br />
Selbsthilfegruppe<br />
Initiation e<strong>in</strong>er oralen<br />
Pharmakotherapie,<br />
sofern der Diabetes<br />
durch Diät nicht mehr<br />
adäquat behandelbar<br />
ist<br />
Diabetologe beim<br />
Auftreten von Komplikationen<br />
Ke<strong>in</strong>e Symptomatik Ke<strong>in</strong>e Symptomatik<br />
Blutzuckerkontrolle<br />
Patient erweitert se<strong>in</strong><br />
Wissen und Verständnis<br />
über Krankheit,<br />
Kontrolle und<br />
Behandlung<br />
Patient vollzieht notwendige<br />
Änderungen<br />
der Lebensgewohnheiten<br />
Akzeptanz stiegt, mit<br />
e<strong>in</strong>er chronischen<br />
Krankheit zu leben<br />
Patient wird <strong>in</strong> die<br />
Therapie und den<br />
Behandlungsplan der<br />
Krankheit e<strong>in</strong>bezogen<br />
Positive Änderung<br />
der Lebensgewohnheiten<br />
Evtl. Modifikation der<br />
Therapie an veränderte<br />
Blutzuckerwerte<br />
des Patienten, unter<br />
Berücksichtigung des<br />
von ihm geführten<br />
Blutzuckertagebuchs<br />
Diabetologe beim<br />
Auftreten von Komplikationen<br />
Ke<strong>in</strong>e Symptomatik<br />
Blutzuckerkontrolle<br />
Patient führt die Therapie<br />
nahezu eigenständig<br />
– zusätzliche<br />
Kontrolle durch den<br />
behandelnden Arzt<br />
Evtl. Modifikation der<br />
Therapie an veränderte<br />
Blutzuckerwerte<br />
des Patienten, unter<br />
Berücksichtigung des<br />
von ihm geführten<br />
Blutzuckertagebuchs<br />
Diabetologe beim<br />
Auftreten von Komplikationen<br />
Ke<strong>in</strong>e Symptomatik<br />
Blutzuckerkontrolle<br />
Patient führt die Therapie<br />
nahezu eigenständig<br />
– zusätzliche<br />
Kontrolle durch den<br />
behandelnden Arz<br />
Evtl. Modifikation der<br />
Therapie an veränderte<br />
Blutzuckerwerte<br />
des Patienten, unter<br />
Berücksichtigung des<br />
von ihm geführten<br />
Blutzuckertagebuchs<br />
Diabetologe<br />
Bei Bedarf:<br />
Ophthalmologe<br />
Podologe<br />
Neurologe<br />
Zahnarzt<br />
Bei Frauen: Gynäko-<br />
loge<br />
Ke<strong>in</strong>e Symptomatik<br />
Blutzuckerkontrolle<br />
Patient führt die Therapie<br />
nahezu eigenständig<br />
– zusätzliche<br />
Kontrolle durch den<br />
behandelnden Arz
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 230<br />
Folgen der Patientenschulung<br />
Ergebnisse der<br />
Medikation<br />
Kommentare<br />
Initialen/ Datum<br />
Patient kennt die<br />
Zeichen und Symptome<br />
von Hyper-<br />
und Hypoglykämie<br />
Patient ist <strong>in</strong> der Lage,<br />
e<strong>in</strong>e optimale<br />
Fußpflege durchzuführen<br />
Patient demonstriert<br />
das fachgerechte<br />
Handl<strong>in</strong>g des Blutzuckermessgeräts<br />
Patient ist über die<br />
notwendige Intensität<br />
der Blutzuckerkontrollen<br />
<strong>in</strong>formiert<br />
Sicherer Umgang mit<br />
Hypoglykämie<br />
Patient ernährt sich<br />
richtig<br />
Patient weiß, wann<br />
mediz<strong>in</strong>ische Hilfe<br />
aufzusuchen ist<br />
Patient versteht, dass<br />
Bewegung die Diabeteskontrolleerleichtert<br />
Patient hat grundlegende<br />
Kenntnisse<br />
über die Symptomatik<br />
und Anzeichen e<strong>in</strong>er<br />
Hyper- und Hypoglykämie<br />
Evtl. den Gebrauch<br />
von OAD anregen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen, 1999]<br />
Patient zeigt sicheren<br />
Umgang mit e<strong>in</strong>er<br />
Hypoglykämie<br />
Patient ist auf der<br />
Basis se<strong>in</strong>es Behandlungsplans<br />
<strong>in</strong> der<br />
Lage, sowohl niedrige<br />
Blutzuckerwerte<br />
zu regeln als auch<br />
se<strong>in</strong>en Diätplan<br />
Überprüfung der Medikamente<br />
Evtl. Änderung der<br />
Therapie<br />
Falls sich die orale<br />
Medikation als unzulänglich<br />
erweist, sollte<br />
e<strong>in</strong>e Insul<strong>in</strong>therapie<br />
<strong>in</strong> Erwägung gezogen<br />
werden<br />
Patient kann mit Abweichungen<br />
vom<br />
Diätplan, z.B. bei<br />
e<strong>in</strong>em Restaurantbesuch,<br />
umgehen<br />
Patient ist <strong>in</strong> der Lage,<br />
den Behandlungsplan<br />
selbständig<br />
zu modifizieren<br />
Überprüfung der Medikamente<br />
Evtl. Änderung der<br />
Therapie<br />
E<strong>in</strong> solcher Krankheitsverlauf<br />
würde<br />
e<strong>in</strong>e Patientenschulung<br />
über e<strong>in</strong>e Insul<strong>in</strong>behandlung<br />
nach<br />
sich ziehen<br />
Patient zeigt sowohl<br />
für die Krankheit als<br />
auch für die Behandlung<br />
Verständnis<br />
Patient ist <strong>in</strong> der Lage,<br />
mit se<strong>in</strong>em Wissen<br />
e<strong>in</strong> adäquates<br />
Selbstmanagement<br />
der Erkrankung<br />
durchzuführen<br />
Überprüfung der Medikamente<br />
Evtl. Änderung der<br />
Therapie<br />
Alle 3 – 6 Monate<br />
s<strong>in</strong>d regelmäßige<br />
Nachuntersuchungen<br />
notwendig
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 231<br />
Tabelle 11: Diabetes Typ II – Handlungsschema an e<strong>in</strong>em konkreten Beispiel<br />
Datum<br />
Anamnese<br />
Labordiagnostik<br />
Patientenschulung<br />
Initialkonsultation<br />
Gewicht und Körpergröße<br />
sowie Puls messen<br />
Untersuchung der Haut,<br />
Füße, Augen<br />
Untersuchung des Herzens<br />
neurologische Untersuchung<br />
Psychosoziale E<strong>in</strong>schätzung<br />
Abtasten der Schilddrüse<br />
Abhören der Lunge<br />
großes Blutbild<br />
Blutdruck<br />
Nüchternblutzucker<br />
Schilddrüsenwerte<br />
HbA 1c<br />
Nüchternfette<br />
Harnstatus<br />
Mit dem Patienten sollten<br />
Anzeichen und Symptome<br />
e<strong>in</strong>er Hypo- und Hyperglykämie<br />
mögliche Langzeitkomplikationen;<br />
Diät<br />
Bewegungsplan<br />
Evtl. Gabe von OAD<br />
Inzidenz<br />
Fettleibigkeit<br />
besprochen werden<br />
Zweite Konsultation<br />
Nach 3 Tagen<br />
Gewicht<br />
Blutdruck<br />
Nüchternblutzucker (Glukometer)<br />
EKG<br />
Mit dem Patienten sollten<br />
die Resultate der Laboruntersuchung<br />
Normwerte des Blutzuckers<br />
mögliche Nebenwirkungen<br />
der OAD<br />
besprochen werden<br />
Dritte Konsultation<br />
Nach 1 Woche<br />
Gewicht<br />
Blutdruck<br />
Nüchternblutzucker (Glukometer)<br />
Auffrischen der Kenntnisse,<br />
die der Patient durch<br />
den Ernährungsberater<br />
erhalten hat<br />
Aushändigen des Diabetikerpasses<br />
Vierte Konsultation<br />
nach 3 Wochen<br />
Abhören von Herz und<br />
Lunge<br />
Puls messen<br />
Untersuchung der Füße<br />
Gewicht<br />
Blutdruck<br />
Nüchternblutzucker (Glukometer)<br />
Mit dem Patienten sollte<br />
Rücksprache bezüglich<br />
Diät<br />
Fußpflege<br />
Blutzucker- Monitor<strong>in</strong>g<br />
Gehalten werden<br />
Monatliche Konsultation<br />
Entsprechend der Erstuntersuchung<br />
verfahren<br />
Gewicht<br />
Nüchternblutzucker (Glukometer)<br />
großes Blutbild<br />
Blutdruck<br />
Schilddrüsenwerte<br />
HbA 1c (alle 3 Monate)<br />
Nüchternfette<br />
Harnstatus<br />
EKG (danach jährlich)<br />
Kontrolle des Blutzuckertagebuchs<br />
bei jedem<br />
Besuch<br />
Besprechung über die<br />
Kontrolle der Krankheitstage
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 232<br />
Medikation / Behandlung<br />
Diätkoord<strong>in</strong>ator<br />
Physiologische Ergebnisse<br />
Psychosoziale Ergebnisse<br />
Abwarten der Testergebnisse<br />
Patient leicht übergewichtig<br />
P. klagt über Beschwerden<br />
von Polyurie, Polydypsie,<br />
Polyphagie und<br />
Erschöpfung<br />
Unauffällig s<strong>in</strong>d<br />
augenärztlicher Befund<br />
Schilddrüse<br />
Lunge<br />
und 2. Herzton<br />
Füße<br />
Blutdruck<br />
tiefe Sehnenreflexe<br />
Puls ist an allen Extremitäten<br />
tastbar<br />
Glukometer: 200 mg/dl<br />
nach 2 Stunden<br />
postprandial<br />
Diätplan und Bewegungsprogramm<br />
e<strong>in</strong>leiten,<br />
falls nötig mit zusätzlicher<br />
Gabe von OAD<br />
Falls nötig, Korrektur des<br />
Behandlungsplans<br />
Ernährungsberater Ophthalmologen<br />
Fußspezialist<br />
P. klagt über Beschwerden<br />
von Polyurie, Polydypsie,<br />
Polyphagie und<br />
Erschöpfung<br />
Nüchternblutzucker = 162<br />
mg/dL (Laborwert des<br />
vorherigen Besuchs =<br />
179 mg/dL)<br />
Harnstatus = 100 mg/dL<br />
Glukose<br />
restlichen Laborwerte<br />
unauffällig<br />
Der Patient zeigt Verständnis<br />
für die Krankheit<br />
und das Leben mit der<br />
Krankheit Diabetes<br />
P. klagt über gelegentliche<br />
Beschwerden von<br />
Polyurie und Polydypsie<br />
Nüchternblutzucker = 132<br />
mg/dL<br />
Blutdruck unauffällig<br />
Falls nötig, Korrektur des<br />
Behandlungsplans<br />
Zahnkl<strong>in</strong>ik<br />
Kontakt mit e<strong>in</strong>er Therapiegruppe<br />
vermitteln<br />
P. bestreitet Beschwerden<br />
von Polyurie, Polydypsie<br />
oder Erschöpfung<br />
Nüchternblutzucker = 109<br />
mg/dL<br />
Blutdruck unauffällig<br />
Gewicht um 2 kg reduziert<br />
Der Patient beg<strong>in</strong>nt die<br />
Therapie <strong>in</strong> se<strong>in</strong>en Alltag<br />
mit e<strong>in</strong>zubeziehen<br />
Falls nötig, Korrektur des<br />
Behandlungsplans<br />
P. bestreitet Beschwerden<br />
von Polyurie, Polydypsie<br />
oder Erschöpfung<br />
Nüchternblutzucker = 129<br />
mg/dL<br />
Blutdruck unauffällig<br />
Patient reduziert se<strong>in</strong><br />
Gewicht weiterh<strong>in</strong><br />
Der Patient führt die Therapie<br />
nahezu eigenständig<br />
durch – zusätzliche<br />
Rücksprachen mit dem<br />
Arzt
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 233<br />
Ergebnisse der Patientenschulung<br />
Ergebnisse der Medikation<br />
Kommentare<br />
Initialen / Datum<br />
Der Patient ist <strong>in</strong> der Lage<br />
Anzeichen und Symptome<br />
von Hypo- und Hyperglykämie<br />
mögliche Langzeitkomplikationen<br />
der Krankheit<br />
Bedeutung der Diät<br />
Bedeutung der Gewichtsreduzierung<br />
zu verbalisieren.<br />
Therapie mit Hilfe von<br />
Diät und Bewegung - falls<br />
nötig, durch Gabe von<br />
OAD unterstützen<br />
Der Patient weiß über die<br />
Normwerte des Blutzuckers<br />
Bescheid<br />
Therapie mit Hilfe von<br />
Diät und Bewegung - falls<br />
nötig, durch Gabe von<br />
OAD unterstützen<br />
Der Patient hat die Bedeutung<br />
der kont<strong>in</strong>uierlichen<br />
Diät und der Gewichtsreduzierungerkannt<br />
Der Patient hat mit e<strong>in</strong>em<br />
leichten Bewegungsprogramm<br />
begonnen<br />
Therapie mit Hilfe von<br />
Diät und Bewegung - falls<br />
nötig, durch Gabe von<br />
OAD unterstützen<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen, 1999]<br />
Der Patient äußert den<br />
Wunsch zum Selbstmanagement<br />
der Krankheit –<br />
e<strong>in</strong>hergehend mit e<strong>in</strong>em<br />
zunehmendem Wissen<br />
über die Behandlung von<br />
Diabetes<br />
Therapie mit Hilfe von<br />
Diät und Bewegung - falls<br />
nötig, durch Gabe von<br />
OAD unterstützen<br />
Der Patient gew<strong>in</strong>nt fortwährend<br />
neue Kenntnisse<br />
über die Behandlung<br />
Der Patient misst den<br />
Blutzuckerspiegel sowohl<br />
im Nüchternstatus als<br />
auch zwei Stunden nach<br />
der täglichen Hauptmahlzeit<br />
Therapie mit Hilfe von<br />
Diät und Bewegung - falls<br />
nötig, durch Gabe von<br />
OAD unterstützen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 234<br />
Tabelle 12: Patienten<strong>in</strong>formation für Neudiagnostizierte Diabetiker Typ II durch Symptomatik<br />
Datum<br />
Anamnese<br />
Labordiagnostik und<br />
Behandlung<br />
Patientenschulung<br />
Initialkonsultation<br />
Ihr Arzt wird e<strong>in</strong>e vollständige<br />
körperliche Untersuchung<br />
machen<br />
Mittels Blut- und Ur<strong>in</strong>probe<br />
wird Ihr Blutzucker<br />
kontrolliert – das muss<br />
nüchtern geschehen<br />
Sie besprechen mit Ihrem<br />
Arzt die Symptome von<br />
Diabetes.<br />
Sie klären, ob es ähnliche<br />
Erkrankungen <strong>in</strong> Ihrer<br />
Familie gibt und ob Übergewicht<br />
beim Ausbruch<br />
der Krankheit mitgewirkt<br />
hat.<br />
Zweite Konsultation<br />
Nach 3 Tagen<br />
Auch zu diesem Arztbesuch<br />
sollten Sie nüchtern<br />
ersche<strong>in</strong>en<br />
Ihr Blutzuckerspiegel wird<br />
kontrolliert<br />
Mittels e<strong>in</strong>es EKG wird Ihr<br />
Herz überprüft<br />
Ihr Arzt wird mit Ihnen die<br />
Testergebnisse besprechen<br />
Bei hohen Blutzuckerwerten<br />
erhalten Sie e<strong>in</strong>en<br />
Diabetes-Pass, den Sie<br />
immer bei sich tragen<br />
sollten.<br />
Dritte Konsultation<br />
Nach 1 Woche<br />
Sie sollten vor dem Arztbesuch<br />
nichts essen, es<br />
sei denn, Sie müssen<br />
Medikamente e<strong>in</strong>nehmen<br />
E<strong>in</strong>e Blutprobe wird entnommen<br />
Der Arzt wird prüfen, wie<br />
gut Ihr Behandlungsplan<br />
auf Sie abgestimmt ist<br />
und wird eventuell Veränderungen<br />
vornehmen<br />
Ihr Arzt wird mit Ihnen<br />
über Ihr Gespräch mit<br />
dem Ernährungsberater<br />
reden.<br />
Ihr Arzt wird Sie auch<br />
über die Notwendigkeit<br />
e<strong>in</strong>es Bewegungsprogramms<br />
<strong>in</strong>formieren.<br />
Vierte Konsultation<br />
nach 3 Wochen<br />
Ihr Arzt wird Ihre Lunge<br />
und Ihr Herz abhören,<br />
Ihren Puls abtasten und<br />
Ihre Füße untersuchen.<br />
Der vierte Besuch entspricht<br />
dem dritten.<br />
Ihr Arzt wird mit Ihnen<br />
über die Bedeutung der<br />
regelmäßigen Blutzuckerkontrollen<br />
zu Hause sprechen<br />
und Ihnen erklären,<br />
wo Sie e<strong>in</strong> Blutzuckermessgerät<br />
erhalten können<br />
Monatliche Konsultation<br />
Jeden Monat wird Ihr Arzt<br />
e<strong>in</strong>e vollständige körperliche<br />
Untersuchung vornehmen.<br />
Jeden Monat wird Ihnen<br />
e<strong>in</strong>e Blutprobe entnommen<br />
Denken Sie daran, Ihre<br />
Medikamente e<strong>in</strong>zunehmen<br />
Alle drei Monate wird e<strong>in</strong><br />
großes Blutbild erstellt<br />
E<strong>in</strong>mal jährlich wird e<strong>in</strong>e<br />
Blut- und Ur<strong>in</strong>probe genommen<br />
und e<strong>in</strong> EKG<br />
gemacht<br />
Ihr Arzt wird mit Ihnen Ihr<br />
Blutzuckertagebuch kontrollieren<br />
Ihr Arzt wird mit Ihnen<br />
besprechen, wie Sie sich<br />
an Krankheitstagen verhalten<br />
sollen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 235<br />
Medikation<br />
Überweisung zu anderen<br />
Ärzten<br />
Fragen und Notizen<br />
Abhängig von der Blutzuckerspiegel<br />
heute und<br />
beim nächsten Besuch,<br />
werden Sie mit e<strong>in</strong>er Therapie<br />
von oral e<strong>in</strong>zunehmenden<br />
Medikamenten<br />
beg<strong>in</strong>nen<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
Wenn Sie e<strong>in</strong>en hohen<br />
Blutzuckerwert haben,<br />
wird Ihr Arzt Ihnen e<strong>in</strong><br />
Rezept für e<strong>in</strong> Medikament<br />
aufschreiben.<br />
Zusätzlich wird er Ihnen<br />
die möglichen Nebenwirkungen<br />
dieses Medika-<br />
ments erklären<br />
Sie werden an e<strong>in</strong>en Ernährungsberaterüberwiesen<br />
– dort besprechen<br />
Sie, welche Nahrungsmittel<br />
Sie essen dürfen und<br />
welche Sie vermeiden<br />
sollten<br />
Ihr Arzt wird prüfen, ob<br />
die Dosierung Ihrer Medikament<br />
weiterh<strong>in</strong> wirksam<br />
ist.<br />
Da Diabetes sowohl die<br />
Augen als auch die Füße<br />
angreifen kann, werden<br />
Sie an e<strong>in</strong>en Augenarzt<br />
sowie e<strong>in</strong>en Fußspezialisten<br />
überwiesen.<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen, 1999]<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
In Abhängigkeit Ihrer<br />
Blutzuckerwerte, wird Ihr<br />
Arzt die Dosierung Ihrer<br />
Medikamente anpassen.<br />
Da Diabetes die Zähne<br />
und das Zahnfleisch angreifen<br />
kann, sollten Sie<br />
sich e<strong>in</strong>er zahnärztlichen<br />
Untersuchung unterziehen.<br />
Ihr Arzt nennt Ihnen Adressen<br />
und Telefonnummern<br />
der Deutschen Diabetes<br />
Gesellschaft<br />
Diabetes-Selbsthilfegruppen<br />
könnten Ihnen<br />
helfen<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
In Abhängigkeit Ihrer<br />
Blutzuckerwerte, wird Ihr<br />
Arzt die Dosierung Ihrer<br />
Medikamente anpassen.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 236<br />
Tabelle 13: Patienten<strong>in</strong>formation für Neudiagnostizierte Diabetiker Typ II im Rout<strong>in</strong>e- Screen<strong>in</strong>g<br />
Datum<br />
Anamnese<br />
Labordiagnostik und<br />
Behandlung<br />
Initialkonsultation<br />
Es wird e<strong>in</strong>e vollständige<br />
körperliche<br />
Untersuchung<br />
durchgeführt und<br />
dabei besonders auf<br />
Haut, Augen, Schilddrüse,<br />
Herz, Lunge,<br />
Puls und Füße geachtet<br />
Gewicht, Größe,<br />
Blutdruck, Puls und<br />
Atemfrequenz werden<br />
gemessen<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
E<strong>in</strong> paar Blut- und<br />
Ur<strong>in</strong>tests sollen helfen,<br />
die Grundlage<br />
für e<strong>in</strong>en Behandlungsplan<br />
zu erstellen<br />
Ihre Schilddrüsenwerte<br />
werden getestet<br />
Sie erhalten e<strong>in</strong> EKG<br />
Zweite<br />
Konsultation<br />
Nach 1 Monat<br />
Es wird <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Untersuchungbesonders<br />
auf Haut, Augen,<br />
Schilddrüse,<br />
Herz, Lunge, Puls<br />
und Füße geachtet<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
Dritte<br />
Konsultation<br />
nach 3 Monaten<br />
Es wird e<strong>in</strong>e körperliche<br />
Untersuchung<br />
durchgeführt<br />
Ihr Blutzuckertagebuch<br />
wird kontrolliert<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
Zeichen und Symptome<br />
e<strong>in</strong>er Unter-<br />
bzw. Überzuckerung<br />
werden bewertet<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
E<strong>in</strong> großes Blutbild<br />
wird erstellt<br />
Sie müssen Ihren<br />
Ur<strong>in</strong> abgeben<br />
Ihre Schilddrüsenwerte<br />
werden getestet<br />
Vierte<br />
Konsultation<br />
nach 6 Monaten<br />
Es wird e<strong>in</strong>e körperliche<br />
Untersuchung<br />
durchgeführt<br />
Ihr Blutzuckertagebuch<br />
wird kontrolliert<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
Zeichen und Symptome<br />
e<strong>in</strong>er Unter-<br />
bzw. Überzuckerung<br />
werden bewertet<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
E<strong>in</strong> großes Blutbild<br />
wird erstellt<br />
Sie müssen Ihren<br />
Ur<strong>in</strong> abgeben<br />
Ihre Schilddrüsenwerte<br />
werden getestet<br />
Fünfte<br />
Konsultation<br />
nach 9 Monaten<br />
Es wird e<strong>in</strong>e körperliche<br />
Untersuchung<br />
durchgeführt<br />
Ihr Blutzuckertagebuch<br />
wird kontrolliert<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
Zeichen und Symptome<br />
e<strong>in</strong>er Unter-<br />
bzw. Überzuckerung<br />
werden bewertet<br />
Ihr Blutzuckerwert<br />
wird bestimmt<br />
E<strong>in</strong> großes Blutbild<br />
wird erstellt<br />
Sie müssen Ihren<br />
Ur<strong>in</strong> abgeben<br />
Ihre Schilddrüsenwerte<br />
werden getestet<br />
Sechste<br />
Konsultation<br />
nach 1 Jahr<br />
E<strong>in</strong>mal pro Jahr wird<br />
e<strong>in</strong>e vollständige<br />
körperliche Untersuchung<br />
durchgeführt<br />
E<strong>in</strong>mal im Jahr werden<br />
alle Ihre anfänglichenUntersuchungen<br />
wiederholt
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 237<br />
Patientenschulung<br />
Medikation<br />
E<strong>in</strong> Ernährungsberater<br />
wird Ihnen e<strong>in</strong>en<br />
Diätplan erstellen<br />
Sie bekommen erklärt,<br />
wie Sie mittels<br />
der Medikamente<br />
und Diät/Bewegung<br />
Ihren Diabetes kontrollieren<br />
können<br />
Sie werden lernen,<br />
e<strong>in</strong>en niedrigen Blutzuckerwert<br />
zu erkennen<br />
und zu behandeln<br />
Sie werden die Symptome<br />
und Anzeichen<br />
e<strong>in</strong>er Überzuckerungkennenlernen<br />
Sie bekommen die<br />
Krankheit samt möglichenKomplikationen<br />
nähergebracht<br />
Es wird Ihnen Ihr<br />
Blutzuckermessgerät<br />
und die Führung<br />
e<strong>in</strong>es Blutzuckertagebuchs<br />
erklärt<br />
Nachdem Ihr Behandlungsplanerstellt<br />
wurde, erhalten<br />
Sie Ihre Medikamente<br />
und die notwendige<br />
Dosierung<br />
Es werden Ihnen<br />
Möglichkeiten zur<br />
Blutzuckerkontrolle<br />
aufgezeigt<br />
Auf der Basis der<br />
körperlichen Untersuchung,<br />
Ihrer Blutzuckerwerte<br />
sowie<br />
Ihres Tagebuchs,<br />
wird Ihr Behandlungsplandurchgeschaut<br />
und eventuell<br />
verändert.<br />
Sie besprechen mit<br />
Ihrem Arzt den Therapieverlauf<br />
Sie werden lernen,<br />
wann Sie mediz<strong>in</strong>ische<br />
Hilfe aufsuchen<br />
müssen<br />
Sie werden bei Bedarf<br />
die Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
der vergangenen<br />
Arztbesuche<br />
nacharbeiten<br />
E<strong>in</strong>e Patienten mit<br />
Diabetes mellitus<br />
produzieren körpereigenes<br />
Insul<strong>in</strong> – die<br />
orale Medikation<br />
arbeitet mit dem<br />
körpereigenen Insul<strong>in</strong><br />
oder mit der Produktion<br />
und Verwertung<br />
des Zuckers<br />
Auf der Basis der<br />
körperlichen Untersuchung<br />
und Ihres<br />
Tagebuchs, wird Ihr<br />
Behandlungsplan<br />
durchgeschaut und<br />
eventuell verändert<br />
Sie besprechen mit<br />
Ihrem Arzt den Therapieverlauf<br />
Sie werden bei Bedarf<br />
die Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
der vergangenen<br />
Arztbesuche<br />
nacharbeiten<br />
Sie erhalten Ihre<br />
Medikation <strong>in</strong> Abhängigkeit<br />
von Ihrem<br />
Behandlungsplan<br />
Auf der Basis der<br />
körperlichen Untersuchung<br />
und Ihres<br />
Tagebuchs, wird Ihr<br />
Behandlungsplan<br />
durchgeschaut und<br />
eventuell verändert<br />
Sie besprechen mit<br />
Ihrem Arzt den Therapieverlauf<br />
Sie werden bei Bedarf<br />
die Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
der vergangenen<br />
Arztbesuche<br />
nacharbeiten<br />
Sie erhalten Ihre<br />
Medikation <strong>in</strong> Abhängigkeit<br />
von Ihrem<br />
Behandlungsplan<br />
Auf der Basis der<br />
körperlichen Untersuchung<br />
und Ihres<br />
Tagebuchs, wird Ihr<br />
Behandlungsplan<br />
durchgeschaut und<br />
eventuell verändert<br />
Sie besprechen mit<br />
Ihrem Arzt den Therapieverlauf<br />
Sie werden bei Bedarf<br />
die Schulungs<strong>in</strong>halte<br />
der vergangenen<br />
Arztbesuche<br />
nacharbeiten<br />
Ihr Arzt wird Ihre<br />
Selbstkontrolltechniken<br />
überprüfen<br />
Sie erhalten Ihre<br />
Medikation <strong>in</strong> Abhängigkeit<br />
von Ihrem<br />
Behandlungsplan
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 238<br />
Überweisungen zu<br />
weiteren Ärzten<br />
Aktivitäten<br />
Mit e<strong>in</strong>em Ernährungsberater<br />
stellen<br />
Sie Ihren Diätplan<br />
auf<br />
Bei Bedarf werden<br />
an folgende Spezialisten<br />
überwiesen:<br />
Augenarzt, Fußspezialist,<br />
Neurologe,<br />
Zahnarzt, bei Frau-<br />
en: Gynäkologe<br />
Treiben Sie drei mal<br />
die Woche für 30 m<strong>in</strong><br />
Sport und es wird<br />
Ihnen bei der Blutzuckerregulation<br />
helfen<br />
Falls Sie Raucher<br />
s<strong>in</strong>d, wird Ihnen geholfen,<br />
das Rauchen<br />
zu beenden<br />
Falls diabetesbed<strong>in</strong>gte<br />
Komplikationen<br />
auftreten, werden Sie<br />
an e<strong>in</strong>en Spezialisten<br />
überwiesen<br />
Falls Sie Schmerzen<br />
<strong>in</strong> den Extremitäten<br />
haben, sollten Sie<br />
Ihre Aktivitäten reduzieren<br />
Falls nötig, sollten<br />
Sie Ihren Diätplan<br />
auf Ihre Aktivitäten<br />
abstimmen<br />
Vielleicht haben Sie<br />
das Bedürfnis, mit<br />
anderen Betroffenen<br />
zu sprechen und<br />
wollen e<strong>in</strong>e Selbsthilfegruppe<br />
aufsuchen<br />
Sie sollten nun fünf<br />
mal die Wochen für<br />
30 m<strong>in</strong> Sport treiben<br />
Sie sollten auf gutes<br />
Schuhwerk und<br />
Socken achten<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen, 1999]<br />
Sie sollten mit Ihrem<br />
Sport- und Ernährungsplan<br />
fortfahren<br />
Bei Fragen an den<br />
Ernährungsberater<br />
wird e<strong>in</strong> weiterer<br />
Beratungsterm<strong>in</strong><br />
arrangiert<br />
Sie sollten mit Ihrem<br />
Sport- und Ernährungsplan<br />
fortfahren<br />
E<strong>in</strong>mal jährlich sollten<br />
Sie sich e<strong>in</strong>er<br />
augenärztlichen Untersuchungunterziehen<br />
Zusätzlich ist e<strong>in</strong><br />
Besuch beim Fußspezialist,Neurologe,<br />
Zahnarzt, bei<br />
Frauen: Gynäkologe<br />
erforderlich<br />
Sie sollten mit Ihrem<br />
Sport- und Ernährungsplan<br />
fortfahren
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 239<br />
Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Von den evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien existieren idealerweise drei Versionen: Expertenversion,<br />
Anwenderversion und Patientenversion.<br />
Die Expertenversion dient dem Aufbau e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms als<br />
Rahmenstruktur und unterstützt <strong>in</strong> spezifischen Fragestellungen gegebenenfalls <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Zirkel. Die Anwenderversion ist e<strong>in</strong>e abgespeckte, für den mediz<strong>in</strong>ischen<br />
Alltag leicht implementierbare Version, die überwiegend Algorithmen enthält.<br />
Die Patientenversion ist <strong>in</strong>haltlich e<strong>in</strong>e aus der Experten- und Anwenderversion<br />
zusammengeführte Darstellung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er leicht verständlichen Sprache.<br />
Folgende weiteren <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten können zur Implementierung<br />
unterstützend e<strong>in</strong>gesetzt werden:<br />
• Informationssysteme, wie z.B. regelmäßige Rundbriefe, die bekannte Inhalte auffrischen<br />
oder an Hand von Beispielen erklären; Onl<strong>in</strong>e- Informationssysteme und<br />
bei Veränderungen des kl<strong>in</strong>ischen Zustandes gezieltes Informationsmaterial nach<br />
Risikostratifizierung; Beispielhaft s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> Tabelle 14 und Tabelle 15 dargestellt,<br />
welche Vorsichtsmaßnahmen der Patient gegen Komplikationen ergreifen kann.<br />
• Rem<strong>in</strong>der können z.B. an die Inhalte des Selbstvertrags er<strong>in</strong>nern oder<br />
selbstgesteckte Ziele nach Zeitplan abfragen.<br />
• Diabeteskoord<strong>in</strong>ator. Er kann zur Implementierung von Leitl<strong>in</strong>ien beitragen <strong>in</strong>dem<br />
er Informationsmaterial und Rem<strong>in</strong>der gezielt e<strong>in</strong>setzt.<br />
• Schulung können durch die Verwendung von Arbeitsblättern für Patienten, e<strong>in</strong>en<br />
Patientenselbstvertrag und die E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Familienangehörigen zur Implementierung<br />
von Leitl<strong>in</strong>ienempfehlungen beitragen.<br />
Tabelle 14: Mögliche Komplikationen von Diabetes<br />
E<strong>in</strong> hoher Blutzuckerspiegel kann nicht nur die Augen schädigen, sondern auch das Herz, die Gefäße,<br />
die Nerven, Füße und Nieren angreifen. Um das Risiko dieser Schädigungen zu m<strong>in</strong>imieren, ist es<br />
besonders wichtig, den Blutzuckerspiegel im Normbereich zu halten. Zusätzlich sollten folgende Vorsichtsmaßnahmen<br />
getroffen werden:<br />
Komplikationen Vorsichtsmaßnahmen<br />
1. Augen (Ret<strong>in</strong>opathie)<br />
2. Nieren (Nepropathie)<br />
• Jährliche Augenkontrolle durch e<strong>in</strong>en Spezialisten<br />
(Ophthalmologe)<br />
• Blutspiegel im Normbereich halten<br />
Prote<strong>in</strong>spiegel im Ur<strong>in</strong> regelmäßig kontrollieren
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 240<br />
3. Nerven (Neuropathie) Bei Schmerzen oder Taubheit <strong>in</strong> den Beiden,<br />
Füßen oder Händen sofort der Arzt konsultieren<br />
4. Fußprobleme Tägliche Fußpflege nicht vergessen<br />
5. Herz und Blutgefäße (Kardiopathie und Angiopathie)<br />
• Gewicht im Normbereich halten<br />
• Weniger Fett essen, besonders fettiges<br />
Fleisch<br />
• Auf Nikot<strong>in</strong>konsum verzichten<br />
• Blutdruck im Normbereich halten<br />
• Bei Atembeschwerden sowie bei Schmerzen<br />
im Nacken, <strong>in</strong> der Brust oder <strong>in</strong> den Armen<br />
sofort den Arzt konsultieren<br />
6. Sexualprobleme Männer<br />
Bei Männern mit Diabetes können Erektionsprobleme<br />
aufgrund e<strong>in</strong>er durch hohe Blutzuckerwerte<br />
bed<strong>in</strong>gte Angio- und/ oder Neuropathie auftreten.<br />
Der Verlauf ist schleichend.<br />
Frauen<br />
Frauen s<strong>in</strong>d weniger von sexuellen Problemen<br />
betroffen. E<strong>in</strong> hoher Blutzuckerwert kann vag<strong>in</strong>ale<br />
Infektionen hervorrufen. Außerdem kann es zu<br />
e<strong>in</strong>em verm<strong>in</strong>derten Vag<strong>in</strong>alsekret kommen. Abhilfe<br />
schaffen hier Vag<strong>in</strong>alcremes.<br />
Halten Sie Ihren Blutzuckerwert <strong>in</strong> dem für Sie bestimmten Zielwert !<br />
[Quelle: Haselbeck et al., 2001]<br />
Tabelle 15: Diabetische Neuropathie kann praktisch jeden Bereich des Körpers<br />
betreffen<br />
Diffuse (periphere) Neuropathie<br />
• Be<strong>in</strong>e<br />
• Füße<br />
• Arme<br />
• Hände<br />
Diffuse (autonome) Neuropathie • Herz<br />
• Verdauungssystem<br />
• Sexualorgane<br />
• Urogenitaltrakt<br />
• Schweißdrüsen<br />
Fokale Neuropathie • Augen<br />
• Gesichtsmuskulatur<br />
• Gehör<br />
• Becken und Lendenbereich<br />
• Oberschenkel<br />
• Abdomen<br />
[Quelle: Haselbeck et al., 2001]
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 241<br />
Entscheidungsunterstützung<br />
Entscheidungsunterstützung kann im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> auf vielfältige Art angeboten<br />
werden. Beispiele s<strong>in</strong>d: Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> gedruckter oder onl<strong>in</strong>e<br />
Version, Fortbildungen, Coach<strong>in</strong>g durch Experten, Computersysteme, usw. Sogenannte<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Zirkel dienen der Entscheidungsunterstützung, Qualitätssicherung<br />
und der Implementierung von Leitl<strong>in</strong>ien. Die Leitung sollte e<strong>in</strong>em anerkannten<br />
Me<strong>in</strong>ungsführer oder Peer obliegen. Es sollten sowohl Standard- wie auch<br />
Problemfälle besprochen werden. Pro Arzt sollten ca. 20– 30% der <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
e<strong>in</strong>geschriebenen Patienten pro Quartal besprochen werden. Darüber<br />
h<strong>in</strong>aus hat jeder Hausarzt die Gelegenheit über Entscheidungsunterstützungssysteme<br />
wie Experten- Hotl<strong>in</strong>es oder Internet Anfragen an Experten zu stellen. Weitere<br />
Möglichkeiten der Entscheidungsunterstützung wurden im Allgeme<strong>in</strong>en Teil bereits<br />
erwähnt. Folgende weiteren <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten können zusätzlich<br />
e<strong>in</strong>gesetzt werden:<br />
• Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> gedruckter oder Onl<strong>in</strong>e- Version können zur Entscheidungsunterstützung<br />
für Arzt und Patient beitragen.<br />
• Fortbildungen für Ärzte s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong> effektives Mittel zur Entscheidungsunterstützung,<br />
wenn dabei e<strong>in</strong>ige Grundregeln beachtet werden (siehe Kapitel Ärztliche Fortbildung).<br />
Sie können sich auf mediz<strong>in</strong>ische und organisatorische Inhalte des <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programms beziehen.<br />
• Informationssysteme können jederzeit und unabhängig von Dritten zur Entscheidungsunterstützung<br />
herangezogen werden. Sie erfordern ke<strong>in</strong>e Umstellung von<br />
Organisations- und Betreuungskonzepten.<br />
• Rem<strong>in</strong>der können an Leitl<strong>in</strong>ienempfehlungen er<strong>in</strong>nern.<br />
• Protokolle zur Ergebnisauswertung können regelmäßig (Abbildung 9) bzw. jährlich<br />
(Abbildung 11) geführt werden. Beispielhaft ist diese Dokumentationsform <strong>in</strong><br />
Abbildung 10 und Abbildung 12 dargestellt. Als weiteres kann e<strong>in</strong> Protokoll z.B.<br />
bei Erkrankung gesondert geführt werden (Abbildung 13).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 242<br />
Abbildung 9: Musterprotokoll für den Arztbesuch zu jeder Untersuchung<br />
Hat Ihr behandelnder Arzt folgende Tests gemacht und mit Ihnen zusammen die jeweilig zu erreichenden<br />
Ziele gesetzt?<br />
(Datum und Ergebnisse jeder Untersuchung <strong>in</strong> den unten stehenden Feldern notieren)<br />
Untersuchungen und Ziele Resultate<br />
Datum<br />
Blutzucker (mg/dL)<br />
(nüchtern/ postprandial)<br />
Hämoglob<strong>in</strong> A 1c:<br />
Untersuchungsergebnis<br />
Ziel (%)<br />
Hämoglob<strong>in</strong> A 1:<br />
Untersuchungsergebnis<br />
Ziel (%)<br />
Körpergewicht<br />
Ziel (Kg)<br />
Blutdruck<br />
Ziel: ___ / ___ mm HG<br />
Mikro-/ Makroalbum<strong>in</strong>urie<br />
Untersuchung der Be<strong>in</strong>e (Inspektion/<br />
Puls)<br />
Untersuchung der Füße<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Abbildung 10: Protokoll für den Arztbesuch zu jeder Untersuchung<br />
Hat Ihr behandelnder Arzt folgende Tests gemacht und mit Ihnen zusammen die jeweilig zu erreichenden<br />
Ziele gesetzt?<br />
(Datum und Ergebnisse jeder Untersuchung <strong>in</strong> den unten stehenden Feldern notieren)<br />
Untersuchungen und Ziele Resultate<br />
Datum 1.2.00 11.6.00 28.9.00 5.1.01 3.4.01<br />
Blutzucker (mg/dL)<br />
(nüchtern/ postprandial)<br />
Hämoglob<strong>in</strong> A 1c:<br />
Untersuchungsergebnis<br />
Ziel (%)<br />
Hämoglob<strong>in</strong> A 1:<br />
Untersuchungsergebnis<br />
Ziel (%)<br />
145 118 180 105 110<br />
9,0<br />
8,0<br />
8,9<br />
8,0<br />
8,4<br />
7,5<br />
---<br />
8,2<br />
7,5
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 243<br />
Körpergewicht<br />
Ziel (Kg)<br />
Blutdruck<br />
Ziel: ___ / ___ mm HG<br />
90<br />
85<br />
87,5<br />
82,5<br />
86<br />
82,5<br />
85<br />
82,5<br />
82,5<br />
80<br />
140/90 140/86 138/84 136/82 124/80<br />
Mikro-/ Makroalbum<strong>in</strong>urie √ √ √ √ √<br />
Untersuchung der Be<strong>in</strong>e (Inspektion/<br />
Puls)<br />
√ √ √ √ √<br />
Untersuchung der Füße √ √ √ √ √<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Abbildung 11: Musterprotokoll für die jährlichen Untersuchungen (m<strong>in</strong>d. e<strong>in</strong>mal pro<br />
Jahr durchzuführen)<br />
Hat Ihr behandelnder Arzt folgende Tests gemacht und evtl. mit Ihnen zus. e<strong>in</strong>ige Ziele gesetzt?<br />
(Datum und Ergebnisse jeder Untersuchung <strong>in</strong> den unten stehenden Feldern notieren)<br />
Untersuchungen und Ziele Datum und Resultate<br />
Körperliche Untersuchung<br />
(e<strong>in</strong>schließlich Körpergröße)<br />
Technische Untersuchungen<br />
(z.B. Sono o.B., EKG pathol.)<br />
Blutkreat<strong>in</strong><strong>in</strong> (mg/dL)<br />
Cholesterol (mg/dL)<br />
HDL Cholesterol (mg/dL)<br />
LDL Cholesterol (mg/dL)<br />
Triglyceride (mg/dL)<br />
Nikot<strong>in</strong>konsum<br />
Augenärztliche Untersuchung<br />
Periphere/ Autonome Neuropathie<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 244<br />
Abbildung 12: Protokoll für die jährlichen Untersuchungen (m<strong>in</strong>d. e<strong>in</strong>mal pro Jahr<br />
durchzuführen)<br />
Hat Ihr behandelnder Arzt folgende Tests gemacht und evtl. mit Ihnen zus. e<strong>in</strong>ige Ziele gesetzt?<br />
(Datum und Ergebnisse jeder Untersuchung <strong>in</strong> den unten stehenden Feldern notieren)<br />
Untersuchungen und Ziele Datum und Resultate<br />
Körperliche Untersuchung<br />
(e<strong>in</strong>schließlich Körpergröße)<br />
Technische Untersuchungen<br />
(z.B. Sono o.B., EKG pathol.)<br />
2.10.98 20.10.99 1.11.00<br />
2.10.98<br />
Sono<br />
o.B.<br />
20.10.99<br />
Sono<br />
o.B..<br />
Blutkreat<strong>in</strong><strong>in</strong> (mg/dL) 1,0 1,2 1,1<br />
1.11.00<br />
EKG<br />
pathol<br />
Cholesterol (mg/dL) 190 180 175<br />
HDL Cholesterol (mg/dL) 30 35 40<br />
LDL Cholesterol (mg/dL) 150 140 135<br />
Triglyceride (mg/dL) 338 300 250<br />
Nikot<strong>in</strong>konsum<br />
5 Zigaretten<br />
am<br />
Tag<br />
2 Zigaretten<br />
Augenärztliche Untersuchung 8.11.98 1.10.99 20.10.00<br />
Periphere/ Autonome Neuropathie 2.10.98 20.10.99 1.11.00<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Abbildung 13: Protokoll für Krankheitstage<br />
Zeitpunkt Fragestellung Antwort<br />
Jeden Tag Gewicht ? ___________ kg<br />
Jeden Abend Tr<strong>in</strong>kmenge ? ___________ ml<br />
Jeden Morgen und<br />
Jeden Abend<br />
Alle vier Stunden oder<br />
Vor jeder Mahlzeit<br />
Temperatur ?<br />
Medikamentendosis ?<br />
0<br />
Morgens __________ °C<br />
Abends __________ °C<br />
Zeitpunkt<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
Dosis<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 245<br />
Alle vier Stunden oder<br />
Vor jeder Mahlzeit<br />
Alle vier Stunden oder<br />
Vor jedem Ur<strong>in</strong>ieren<br />
Blutzuckerwert ? Zeitpunkt<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
Ketonwert im Ur<strong>in</strong> ? Zeitpunkt<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
Alle vier bis sechs Stunden Atmung ? Zeitpunkt<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
____________<br />
Wert<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
Wert<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
Kondition<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
___________<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Selbsthilfe- Gruppen<br />
E<strong>in</strong>e vermehrte E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Selbsthilfegruppen kann h<strong>in</strong>sichtlich Schulungen und<br />
Informationsvermittlung s<strong>in</strong>nvoll se<strong>in</strong>, da Patienten von Gleichbetroffenen Informationen<br />
eher annehmen und umsetzen. E<strong>in</strong>e flächendeckende Versorgung besonders <strong>in</strong><br />
ländlichen Gebieten ist anzuraten. Im übrigen s<strong>in</strong>d diese funktionellen Gruppen e<strong>in</strong><br />
wichtiger Beitrag für das öffentliche Gesundheitswesen und könnten e<strong>in</strong>en bedeutenden<br />
Beitrag im System für Prävention und Rehabilitation darstellen.<br />
Folgende weiteren <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten können zusätzlich e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden, um die Effekte der Selbsthilfegruppe zu unterstützen:<br />
• Schulung. Die E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Selbsthilfegruppen <strong>in</strong> Schulungskonzepte hat sich<br />
als sehr effektiv erwiesen (siehe Kapitel Schulung).<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Die Rem<strong>in</strong>der– Systeme werden <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em eigenen Kapitel abgehandelt. Sie sollten<br />
im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Diabetes als spezifische Rem<strong>in</strong>der für Ärzte und Patienten<br />
zum E<strong>in</strong>satz. Patienten können beispielsweise mittels telefonischen oder postalischen<br />
Rem<strong>in</strong>dern an Untersuchungsterm<strong>in</strong>e, Selbstmanagementverhalten wie Fuß<strong>in</strong>spektion<br />
u. ä. er<strong>in</strong>nert werden. Für Ärzte können Rem<strong>in</strong>der Therapieabweichungen,<br />
Abweichungen des Therapieergebnisses vom Zielwert (z.B. HbA1c) oder Er<strong>in</strong>nerun-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 246<br />
gen an noch durchzuführende Interventionen se<strong>in</strong>. Zielwertabweichungen können<br />
beispielsweise im patienten<strong>in</strong>dividuellen Quartalsbericht aufgeführt werden. Gute<br />
Erfahrungen bestehen auch mit dem Ausdruck e<strong>in</strong>er Liste <strong>in</strong> sechs- wöchigen Intervallen,<br />
die alle Patienten, deren HbA1c nicht im Zielbereich liegt, namentlich aufführen.<br />
Am wirkungsvollsten s<strong>in</strong>d Rem<strong>in</strong>der, die e<strong>in</strong>e aktive Reaktion des Arztes erfordern.<br />
z.B. das Wegklicken e<strong>in</strong>es computergestützten Rem<strong>in</strong>ders oder e<strong>in</strong>e schriftliche<br />
kurze Stellungnahme bei Anwendung von Second- l<strong>in</strong>e Medikamenten.<br />
Folgende weitere <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten können zusätzlich e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden, um die Effekte von Rem<strong>in</strong>dern zu unterstützen:<br />
• Diabetes- Koord<strong>in</strong>ator. Er kann zur Steuerung des Rem<strong>in</strong>dersystems e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden und zusätzlich spezifische Informationen postalisch oder telefonisch anbieten<br />
(Abbildung 14).<br />
• Informationssysteme können zur Erklärung von Untersuchungen und ihrer Bedeutung<br />
im Therapiekonzept die Compliance mit den Rem<strong>in</strong>dern unterstützen.<br />
• Fragebögen des Patienten an den Arzt, können die evidenzbasierten Therapie<strong>in</strong>halte<br />
unterstützen (Abbildung 15).<br />
Abbildung 14: Untersuchungen, die m<strong>in</strong>destens e<strong>in</strong>mal pro Jahr wahrgenommen<br />
werden sollten<br />
Grippeimpfung (Oktober bis Mitte November)<br />
Pneumokokken-Impfung (falls noch ke<strong>in</strong>e Impfung vorliegt)<br />
Komplette körperliche Untersuchung<br />
Technische Untersuchung (z.B. Sono, EKG)<br />
augenärztliche Untersuchung<br />
Untersuchung bei e<strong>in</strong>em Fußspezialisten (<strong>in</strong>klusive Kontrolle der Zirkulation und Nerven)<br />
Untersuchung der Nieren<br />
Album<strong>in</strong>test (Ur<strong>in</strong>test)<br />
Messung des Blutkreat<strong>in</strong><strong>in</strong><br />
24h-Ur<strong>in</strong>test (bei Anordnung durch den behandelnden Arzt)<br />
Untersuchung der Blutfette<br />
Cholester<strong>in</strong><br />
HDL = High-density Lipoprote<strong>in</strong><br />
LDL = Low-density Lipoprote<strong>in</strong><br />
Triglyceride<br />
zahnärztliche Untersuchung (m<strong>in</strong>destens zwei mal pro Jahr)<br />
Besprechung mit dem behandelnden Arzt über<br />
den Zustand bei niedrigen Blutzuckerspiegel
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 247<br />
die Behandlung von hohen Blutzuckerwerten<br />
den Gebrauch von Tabak (Zigaretten, Zigarren, Pfeifen, Schnupftabak)<br />
den emotionalen Umgang mit der Krankheit Diabetes<br />
Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Schwangerschaftsplanung<br />
Sonstiges<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Abbildung 15: Fragebogen<br />
Fragen, die Sie Ihrem Arzt über die Blutzuckerkontrolle stellen sollten<br />
Es ist wissenschaftlich bewiesen, dass Diabetes-Patienten, die ihren Blutzuckerspiegel so nahe wie<br />
möglich am Normwert aufrechterhalten, die Risiken für Schäden an Augen, Nieren und Nerven reduzieren<br />
können.<br />
Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt, wie Sie Ihre Blutzuckerkontrolle verbessern können. Die Fragen<br />
sollten folgende Punkte enthalten:<br />
Wie oft und unter welchen Bed<strong>in</strong>gungen sollte ich me<strong>in</strong>en Blutzuckerspiegel kontrollieren?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Was sollte ich mit den Resultaten machen?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Welche Ergebnisse sollte ich erreichen?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Wo lag me<strong>in</strong> Durchschnittswert <strong>in</strong> den vergangenen 2 bis 3 Monaten (HbA 1c)?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Wo hoch ist der Normwert von HbA 1c?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Wie br<strong>in</strong>ge ich me<strong>in</strong>en HbA 1c <strong>in</strong> den Normbereich?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Sollten Veränderungen <strong>in</strong> me<strong>in</strong>em Behandlungsplan vorgenommen werden?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Welche Auswirkungen kann Diabetes auf me<strong>in</strong>e Augen haben?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Wie häufig sollte ich zur augenärztlichen Kontrolle gehen?
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 248<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Welche Schäden kann Diabetes bei den Nieren hervorrufen?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Habe ich Album<strong>in</strong> im Ur<strong>in</strong>, Zeichen e<strong>in</strong>er beg<strong>in</strong>nenden diabetischen Nephropathie (Mikroalbum<strong>in</strong>urie)?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Wie sollte me<strong>in</strong>e Fußpflege aussehen?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Wann sollte ich e<strong>in</strong>en Ernährungsberater aufsuchen?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Welche Form der körperlichen Betätigung ist für mich persönlich am besten?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Welche Veränderungen <strong>in</strong> der Ernährung und der Insul<strong>in</strong>gabe sollte ich notwendiger Weise vor dem<br />
Sport vornehmen?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Was sollte me<strong>in</strong>e Familie / Freunde im Falle e<strong>in</strong>er Unterzuckerung machen?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Gibt es <strong>in</strong> me<strong>in</strong>er Umgebung Selbsthilfegruppen zum Thema Diabetes?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Für Frauen im gebärfähigen Alter: Welche Veränderungen <strong>in</strong> me<strong>in</strong>em Behandlungsplan müssen im<br />
Falle e<strong>in</strong>er Schwangerschaft vorgenommen werden?<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Health & Adm<strong>in</strong>istration Development Group, Aspen,<br />
1999]<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
Der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz wird im Kapitel Qualitätssicherung beschrieben. Er dient<br />
<strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie der Koord<strong>in</strong>ation, Steuerung des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sowie der Qualitätssicherung.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 249<br />
Folgende weitere <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponente könnte <strong>in</strong> enger Verzahnung<br />
zusätzlich e<strong>in</strong>gesetzt werden:<br />
• Datenbanken zur Speicherung und Evaluation der Inhalte des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes<br />
im Rahmen des Datenschutzes.<br />
Die Komponenten des Basismoduls erhält jeder Diabetiker, unabhängig von der <strong>Management</strong>–<br />
Gruppe, nach Bedarf. Die E<strong>in</strong>ordnung <strong>in</strong> die <strong>Management</strong>– Gruppe richtet<br />
sich nach den kl<strong>in</strong>isch- biochemisch erhobenen Daten.<br />
Jeder bekannte Diabetiker, der neu e<strong>in</strong>geschrieben wird, kann bei Erreichen aller<br />
Zielwerte <strong>in</strong> die <strong>Management</strong>– Gruppe 1 aufgenommen werden. Das bedeutet, dass<br />
se<strong>in</strong>e Blutglukosewerte und se<strong>in</strong> HbA1c- Wert, se<strong>in</strong>e Lipidwerte sowie se<strong>in</strong>e Retentionswerte<br />
im Normbereich liegen und bei der körperlichen Untersuchung ke<strong>in</strong> H<strong>in</strong>weis<br />
auf diabetische Komplikationen oder Begleiterkrankungen, ke<strong>in</strong> H<strong>in</strong>weis auf Hypertonie,<br />
ke<strong>in</strong> H<strong>in</strong>weis auf Raucherstatus oder e<strong>in</strong> BMI über ≥ 25 kg / m 2 gefunden wurde.<br />
Ist nur e<strong>in</strong>er dieser Befunde nicht im Normbereich, so wird der Diabetiker <strong>in</strong> die <strong>Management</strong>–<br />
Gruppe 2 e<strong>in</strong>geordnet und erhält entsprechend se<strong>in</strong>em spezifischen Risiko<br />
<strong>in</strong> Ergänzung zu dem Basismodul das Ergänzungsmodul - Spezifische Therapie.<br />
11.5 Ergänzungsmodule<br />
Ergänzungsmodul Spezifische Therapie<br />
Zu den Ergänzungsmodulen Spezifische Therapie – Risikofaktoren gehören die Module<br />
Rauchen, Adipositas/ Lipidstörung und Hypertonie. Den möglichen E<strong>in</strong>satz von<br />
Komponenten des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> zur Unterstützung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten<br />
Therapie zeigt Abbildung 16.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 250<br />
Abbildung 16: Unterstützung der Module Spezifische Therapie durch Komponenten<br />
des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s<br />
Risiko<br />
Rauchen<br />
DMP-Komponenten*:<br />
- evidenzbasierte Therapie<br />
- Informationssysteme<br />
- Selbsthilfegruppen<br />
- Krankheitskoord<strong>in</strong>ator<br />
- Rem<strong>in</strong>dersysteme<br />
- Schulung<br />
Ergänzungsmodule Spezifische Therapie: Risikofaktoren<br />
Risiko<br />
Lipidstörung/<br />
Adipositas<br />
Legende: *DMP: <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
DMP-Komponenten*:<br />
- evidenzbasierte Therapie<br />
- Schulung<br />
- Informationssysteme<br />
- Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ie<br />
- Rem<strong>in</strong>dersysteme<br />
- Krankheitskoord<strong>in</strong>ator<br />
Risiko<br />
Hypertonie<br />
DMP-Komponenten*:<br />
- evidenzbasierte Therapie<br />
- Schulung<br />
- Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ie<br />
- Informationssysteme<br />
- Rem<strong>in</strong>dersysteme<br />
- Krankheitskoord<strong>in</strong>ator<br />
(1) Risiko: Rauchen<br />
E<strong>in</strong>e wichtige Komponente e<strong>in</strong>er gesunden Lebensweise ist der absolute Nikot<strong>in</strong>verzicht.<br />
Im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> können unterschiedliche Komponenten zur Unterstützung<br />
von Patient und Arzt e<strong>in</strong>gesetzt werden (Tabelle 16).<br />
Tabelle 16: Komponenten zur Unterstützung von Patient und Arzt im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Komponente Beispiel<br />
Schulung<br />
Informationssysteme<br />
Schulungen vermitteln evidenzbasierte Inhalte, können Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> Form<br />
von Arbeitsblättern und Algorithmen implementieren und e<strong>in</strong>en Patientenselbstvertrag<br />
mit selbstgesteckten Zielen benutzen.<br />
Informationssysteme können zur Information des Patienten als audiovisuelle<br />
Materialien e<strong>in</strong>gesetzt werden<br />
Selbsthilfegruppen Da Patienten von Gleichbetroffenen eher Informationen annehmen und<br />
akzeptieren, ist die Anb<strong>in</strong>dung an Selbsthilfegruppen zur Stabilisierung<br />
wünschenswert<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator Die Aufgaben des Krankheitskoord<strong>in</strong>ator könnte <strong>in</strong> diesem Fall e<strong>in</strong> Call-<br />
Center wahrnehmen. Dazu gehören beispielsweise telefonische Beratung<br />
und Betreuung nach Bedarf und telefonische Rem<strong>in</strong>der
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 251<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme Postalische oder telefonische Rem<strong>in</strong>der können Patienten an Schulungs<strong>in</strong>halte,<br />
selbstgesteckte Ziele oder Inhalte des Patientenselbstvertrags<br />
er<strong>in</strong>nern<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
(2) Risiko: Lipidstörungen (Adipositas)<br />
Diagnose der Hyperlipidämien<br />
Die nachfolgend genannten, bei der Diagnostik von Fettstoffwechselstörungen zu<br />
berücksichtigenden Kriterien, lehnen sich an die Empfehlungen der Amerikanischen<br />
Diabetes Gesellschaft [ADA, 2001], European Atherosclerosis Society [Pyöräla et<br />
al.,1994; Wood et al., 1998], Nationale Cholester<strong>in</strong>- Initiative [Assmann und Cullen,<br />
1995], Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und<br />
ihren Folgeerkrankungen [1996] und des National Cholesterol Education Program<br />
[NCEP, 1993] an:<br />
Bei Patienten mit Glukose<strong>in</strong>toleranz / Diabetes sollte <strong>in</strong> 3- bis 6-monatigen Abständen<br />
e<strong>in</strong> Lipidprofil im Nüchternserum erstellt werden, mit den Konzentrationsbestimmungen<br />
<strong>in</strong> mg/dl von:<br />
• Gesamtcholester<strong>in</strong> (Chol.ges)<br />
• HDL-Cholester<strong>in</strong> (HDL-C)<br />
• Triglyzeriden<br />
• LDL-Cholester<strong>in</strong> (LDL-C) errechnet sich aus der Formel nach Friedewald:<br />
LDL-C (mg/dl) = Chol ges (mg/dl) m<strong>in</strong>us HDL-C (mg/dl) m<strong>in</strong>us TG/5 (mg/dl)<br />
Die so errechneten LDL- Werte s<strong>in</strong>d bei TG- Werten bis zu 400 mg/dl zuverlässig.<br />
Bei Diagnosestellung e<strong>in</strong>er Hyperlipidämie s<strong>in</strong>d die <strong>in</strong> Tabelle 17 aufgeführten Zielwerte<br />
schnellstmöglich anzustreben.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 252<br />
Tabelle 17: Therapieziele* für Diabetiker mit Fettstoffwechselstörungen unter Berücksichtigung<br />
des Globalrisikos für Makroangiopathie<br />
Risiko Zielwerte*<br />
Diabetiker ohne manifeste makrovaskuläre Erkrankung<br />
Chol ges < 200 mg/dl, LDL-C < 130 mg/dl,<br />
HDL-C ≥ 35 mg/dl<br />
NüTG < 150 mg/dl<br />
Diabetiker mit makrovaskulärer Erkrankung Chol ges. < 170 mg/dl, LDL- C < 100 mg/dl,<br />
HDL- C > 40 mg/dl, NüTG < 150 mg/dl<br />
Diabetiker mit Triglyzeridwerten > 1000 mg/dl Durch Akuttherapie: TG: bis 400 mg/dl<br />
Unter Dauertherapie: NüTG < 150 mg/dl<br />
Chol ges : Gesamt-Cholester<strong>in</strong><br />
LDL-C: Low-density-lipoprote<strong>in</strong>-Cholester<strong>in</strong><br />
HDL-C: High-density-lipoprote<strong>in</strong>-Cholester<strong>in</strong><br />
NüTG: Nüchtern-Triglyzeride<br />
TG: Triglyzeride<br />
Umrechnungsfaktoren von mmol/l <strong>in</strong> mg/dl:<br />
Cholester<strong>in</strong>: mmol/l x 38,67 = mg/dl<br />
Triglyzeride: mmol/l x 87,5 = mg/dl<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an ADA, 2001; NCEP Adult Treatment Panel II, 1993; Nationale<br />
Cardiovaskuläre Initiative [Assmann und Cullen, 1995]]<br />
Beispiele zum unterstützenden E<strong>in</strong>satz von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten s<strong>in</strong>d<br />
<strong>in</strong> Tabelle 18 ausgeführt.<br />
Tabelle 18: Unterstützender E<strong>in</strong>satz von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten<br />
Komponente Beispiel<br />
Therapie und<br />
Leitl<strong>in</strong>ien (evidenzbasiert)<br />
Die evidenzbasierte Therapie sollte für Arzt und Patient <strong>in</strong> eigenen Leitl<strong>in</strong>ien<br />
an Hand von strukturierten Algorithmen dargestellt werden und<br />
durch Fortbildungen und Rem<strong>in</strong>der unterstützt werden, um erfolgreich zu<br />
se<strong>in</strong> [Patel et al. 2001, Casebeer et al. 1999, Keyserl<strong>in</strong>g et al. 1997]. Für<br />
den Patienten sollten Ursachen, Therapieziele und Interventionsmöglichkeiten<br />
e<strong>in</strong>fach und verständlich beschrieben werden (siehe<br />
Abbildung 17).<br />
Informationssysteme Dazu gehören u.a. spezifische Broschüren, regelmäßige Rundbriefe für<br />
die Patienten mit neuesten Forschungsergebnissen, Rezepten und Restaurantvorschlägen<br />
<strong>in</strong> der näheren Umgebung oder Onl<strong>in</strong>e- Informationssysteme<br />
Schulung Sie kann e<strong>in</strong>e Ernährungsberatung, e<strong>in</strong>en Patientenselbstvertrag<br />
[Schlenk et al., 1998] und Arbeitsmaterialien zur Vertiefung des Gelernten<br />
umfassen. Die Schulung sollte für ältere Patienten speziell zugeschnitten<br />
werden [Brown 1990 und 1992; Buhk et al., 2001; Hirsch et al.,<br />
1992]. Schulungen können beispielsweise auch mit e<strong>in</strong>em telefonischem<br />
Follow- up sowie Hausbesuchen komb<strong>in</strong>iert werden [Estey et al. 1990].
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 253<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator Die Aufgaben des Krankheitskoord<strong>in</strong>ators könnte <strong>in</strong> diesem Fall e<strong>in</strong> Call-<br />
Center wahrnehmen. Beispielsweise berichtet Piette über e<strong>in</strong>e Zunahme<br />
der Cholester<strong>in</strong>untersuchungen durch die Betreuung mittels Call- Center<br />
[Piette et al., 2001; Estey et al. 1990]. Neben telefonischen Rem<strong>in</strong>dern<br />
kann beispielsweise telefonische Beratung und Betreuung nach Risikostratifizierung<br />
vom Call- Center angeboten werden. Beispielsweise können<br />
Patienten an Term<strong>in</strong>e zur Untersuchung der Blutfette er<strong>in</strong>nert werden,<br />
spezielle Informationsmaterialien zugeschickt werden, Kontakte zu<br />
geeigneten Sportgruppen können vermittelt werden. Insbesondere e<strong>in</strong>e<br />
Komb<strong>in</strong>ation von Schulung und <strong>in</strong>dividualisiertem Follow- up durch e<strong>in</strong>en<br />
Koord<strong>in</strong>ator zeigt gute Erfolge [D’Eramo-Melkus et al. 1992]<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme Postalische oder telefonische <strong>in</strong>dividuell zugeschnittene Rem<strong>in</strong>der können<br />
Patienten an Untersuchungsterm<strong>in</strong>e, Schulungs<strong>in</strong>halte,<br />
selbstgesteckte Ziele oder Inhalte des Patientenselbstvertrags er<strong>in</strong>nern.<br />
Beispielsweise werden <strong>in</strong>dividuell nach Risikostratifizierung auf den e<strong>in</strong>zelnen<br />
Patienten zugeschnittene Rem<strong>in</strong>der doppelt so häufig <strong>in</strong>s Bewusstse<strong>in</strong><br />
aufgenommen und führen häufiger zu e<strong>in</strong>er signifikanten Reduktion<br />
des Fettkonsums [Campbell et al. 1994]<br />
Selbsthilfegruppen Die Unterstützung durch Gleichbetroffene kann <strong>in</strong>sbesondere zur Gewichtsreduktion<br />
beitragen [Wilson et al. 1987]<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 254<br />
Abbildung 17: Flussdiagramm „Adipositasprävention und –therapie“<br />
Folgende Zielbereiche s<strong>in</strong>d anzustreben (WHO): BMI 18.5 – 24.9 kg/m², für Männer: Taillenumfang ≤ 94 cm, für Frauen:<br />
Taillenumfang ≤ 80 cm.<br />
Grad der<br />
Gesundheitsgefährdung<br />
Normalgewicht<br />
(BMI 18.5-24.9)<br />
Normalgewicht (BMI 18.5-<br />
24.9) plus Risikofaktor<br />
und/oder Komorbidität<br />
Präadipositas<br />
(BMI 25-29.9)<br />
Präadipositas (BMI 25-29.9)<br />
plus Risikofaktor und/oder<br />
Komorbidität<br />
Adipositas Grad I<br />
(BMI 30-34.9)<br />
Adipositas Grad I (BMI 30-<br />
34.9) plus Risikofaktor<br />
und/oder Komorbidität<br />
Adipositas Grad II<br />
(BMI 35-39.9)<br />
Adipositas Grad II (BMI 35-<br />
39.9) plus Risikofaktor<br />
und/oder Komorbidität<br />
Adipositas Grad III<br />
(BMI>40)<br />
Gewichtsstabilisierung<br />
Ziel Maßnahmen<br />
(unter Berücksichtigung von Kontra<strong>in</strong>dikationen<br />
und E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung des Patienten <strong>in</strong> die<br />
Therapiewahl)<br />
Gewichtsstabilisierung, bei familiärer<br />
Prädisposition Gewichtszunahme<br />
>3kg verh<strong>in</strong>dern. Risikofaktoren-<br />
<strong>Management</strong>, z.B. Aufgabe des<br />
Rauchens; gesunder Lebensstil<br />
Verh<strong>in</strong>derung e<strong>in</strong>er weiteren<br />
Gewichtszunahme, besser noch<br />
Gewichtsreduzierung<br />
Dauerhafte Gewichtsreduzierung<br />
(v.a. bei mäßigem Erfolg des<br />
Risikofaktoren-<strong>Management</strong>s nach 3<br />
Monaten): 5-10% Gewichtsabnahme<br />
<strong>in</strong> 3-6 Mo und nachfolgende<br />
Gewichtsstabilisierung<br />
Dauerhafte Gewichtsreduzierung um<br />
5-10%<br />
Dauerhafte Gewichtsreduzierung um<br />
5-10%<br />
Dauerhafte Gewichtsreduzierung um<br />
≥10% und -stabilisierung<br />
Dauerhafte Gewichtsreduzierung um<br />
10-20% und -stabilisierung<br />
Dauerhafte Gewichtsreduzierung um<br />
10–30%<br />
Ggf. Gewichtsmonitor<strong>in</strong>g<br />
Gewichtsmonitor<strong>in</strong>g, Risikofaktoren-<br />
<strong>Management</strong>, Therapie der Komorbidität,<br />
Beratung zu gesundem Lebensstil 1<br />
Basisprogramm 2<br />
Basisprogramm 2 , Risikofaktoren-<br />
<strong>Management</strong> 2 , Therapie der Komorbidität 2,3<br />
Basisprogramm 2 ,<br />
1) Basisprogramm 2 , Risikofaktoren-<br />
<strong>Management</strong> 2 , Therapie d. Komorbidität 2,3<br />
2) Wenn ke<strong>in</strong> Erfolg, frühestens nach 12<br />
Wochen zusätzliche medikamenöse<br />
Therapie erwägen<br />
Basisprogramm 2<br />
1) Basisprogramm 2 , Risikofaktoren-<br />
<strong>Management</strong> 2 , Therapie der Komorbidität 2,3<br />
2) Wenn ke<strong>in</strong> Erfolg, frühestens nach 12<br />
Wochen zusätzliche medikamentöse<br />
Therapie erwägen<br />
3) Bei erfolgloser konservativer Therapie<br />
chirurgische Maßnahmen erwägen<br />
1) Basisprogramm 2 , Risikofaktoren-<br />
<strong>Management</strong> 2 , Therapie der Komorbidität 2,3<br />
2) chirurgische Therapie bei erfolgloser<br />
konservativer Therapie erwägen 2,3<br />
Wie unter „Methodik“ beschrieben wurden Interventionsstudien evaluiert und mit Evidenzklassen (I bis IV) gemäß ihrer wissenschaftlichen Aussagekraft<br />
belegt. Die ausgesprochenen Handlungsemfehlungen der Grade A bis C wurden anhand der Evidenzklassen gewichtet. Für das stufenweise<br />
Vorgehen beim Übergewicht und e<strong>in</strong>zelner Grade der Adipositas sowie beim <strong>Management</strong> von Risikofaktoren dienten Empfehlungen der SIGN (1996),<br />
des Royal College of Physicians (1997) und der WHO (1998).<br />
1<br />
) Gesunder Lebensstil entspricht im wesentlichen dem Basisprogramm<br />
2<br />
) Detaillierte Erläuterungen siehe nächste Seite<br />
3<br />
) Ggf. Überweisung an e<strong>in</strong>en Spezialisten (z.B. auf Adipositas spezialisierter Diabetologe oder Chirurg)<br />
[Quelle: Hauner et al., 1998: Adipositas- Leitl<strong>in</strong>ie, Version für den behandelnden Arzt]<br />
Bewegungsprogramm<br />
Das Bewegungsprogramm sollte <strong>in</strong> das Gewichtsmanagement <strong>in</strong>tegriert se<strong>in</strong>. In Abstimmung<br />
mit dem Gesundheitszustand und den Präferenzen des Patienten sollte<br />
e<strong>in</strong> angemessenes Bewegungsprogramm ausgearbeitet werden (z.B. gemäß den
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 255<br />
Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [1997], der European Society<br />
of Cardiology [1994] und der American Heart Association [1996]). Dieses sollte<br />
auch nach Erreichen des Zielgewichts zur Erhaltung der Gewichtskonstanz beibehalten<br />
werden. Zielwert sollte 5- 6 Stunden Bewegung pro Woche se<strong>in</strong>. Mögliche Komponenten:<br />
• E<strong>in</strong> M<strong>in</strong>imum von 30 m<strong>in</strong> mäßig <strong>in</strong>tensiver Bewegung 3- 4 mal wöchentlich (z.B.<br />
Gehen, Radfahren)<br />
• Aktivere Lebensweise (z.B. Spazierengehen <strong>in</strong> Arbeitspausen, Treppensteigen<br />
statt Aufzug, Gehen statt Auto-/ Bus-/ Bahnfahren, Gartenarbeit)<br />
• Ggf. Teilnahme an ärztlich überwachten Übungsgruppen<br />
• Diabetes gerechte lipidsenkende Kost<br />
[ADA,1998; Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, 1996; Nationale<br />
Cardiovaskuäre Initiative,1995, Lipid-Liga, 1996]<br />
Die Ernährungstherapie des Diabetes Mellitus sollte <strong>in</strong>dividuell an die Bedürfnisse<br />
des Patienten, se<strong>in</strong>e Stoffwechsellage und die diabetesspezifischen Organveränderungen<br />
angepasst werden. Empfehlungen zur Nährstoffrelation sollten sich nach den<br />
Pr<strong>in</strong>zipien e<strong>in</strong>er gesunden Ernährung orientieren. Diese soll kaloriengerecht se<strong>in</strong> und<br />
<strong>in</strong>dividuell zu vere<strong>in</strong>barende Therapieziele für Blutzucker, Serumlipide, Blutdruck und<br />
Körpergewicht berücksichtigen. Es empfiehlt sich e<strong>in</strong>e Analyse der Ernährungsgewohnheiten<br />
des Patienten.<br />
Generelle Eckpunkte e<strong>in</strong>er lipidsenkenden Ernährungstherapie s<strong>in</strong>d:<br />
• Beschränkung der Gesamtfettmenge<br />
• Verr<strong>in</strong>gerung des Verzehrs von Fetten mit gesättigten Fettsäuren<br />
• Beschränkung des täglich aufgenommenen Nahrungscholester<strong>in</strong><br />
• Bei Übergewicht empfiehlt sich e<strong>in</strong>e Reduktion der Gesamtkalorienzahl.<br />
Sowohl Übergewicht als auch Hypertriglyzeridämie sprechen gut auf diese Maßnahme<br />
an. Unter Umständen ist der Konsum von Alkohol mit se<strong>in</strong>er unerwünschten<br />
VLDL- Synthese bei gleichzeitiger Hemmung der Lipoprote<strong>in</strong>lipase e<strong>in</strong>zuschränken.<br />
Es empfiehlt sich die Berücksichtigung folgender Gesichtspunkte:<br />
• Abschätzen der erforderlichen täglichen Gesamtenergiemenge<br />
• Verteilung der abgeschätzten Gesamtenergiemenge auf ca. 6 Mahlzeiten/ d
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 256<br />
• Ballaststoffreiche Nahrung mit möglichst ger<strong>in</strong>gem Verarbeitungsgrad und ger<strong>in</strong>gem<br />
Anteil rasch resorbierbarer Kohlenhydrate<br />
• Anteilige Zusammensetzung der Gesamtenergiemenge:<br />
- 25 - 35% als Fett, dabei gesättigte Fette < 10%; bei Patienten mit Übergewicht<br />
sollte e<strong>in</strong>e diabetesgerechte Reduktionskost mit vorwiegender M<strong>in</strong>derung des<br />
Gesamtfettgehaltes < 25-35% der Nahrung angeraten werden.<br />
- Gesamtcholester<strong>in</strong>gehalt < 300mg/die, weitere Reduktion auf < 200mg/die<br />
könnte e<strong>in</strong>e weitere Absenkung von Cholges und LDL- C ermöglichen<br />
- 50 - 60% vorwiegend komplexe Kohlenhydrate mit hohem Anteil löslicher<br />
Ballaststoffe<br />
-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 257<br />
Der günstige E<strong>in</strong>fluss von Gewichtsmanagementprogrammen auf Fettstoffwechselstörungen<br />
ist h<strong>in</strong>reichend bekannt [Andersen et al., 1999; Lean et al., 1997]. Die<br />
Grundlage des Gewichtsmanagements bei Diabetikern entspricht dem Basisprogramm<br />
für nichtdiabetische Übergewichtige, dessen Hauptkomponente e<strong>in</strong>e Verhaltensmodifikation<br />
mit den Schwerpunkten Ernährungs- und Bewegungstherapie ist.<br />
Abbildung 18: Stufenplan lipidsenkender Maßnahmen beim Diabetes Mellitus<br />
Komb<strong>in</strong>ationsbehandlung<br />
Pharmakologische Monotherapie<br />
Optimierung des Glukosestoffwechsels, Umstellung der Ernährungsgewohnheiten,<br />
Steigerung der körperlichen<br />
Aktivität<br />
[Quelle: In Anlehnung an Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, 1996]<br />
E<strong>in</strong> entsprechendes Therapieschema hierzu ist im Anhang aufgeführt.<br />
(3) Risiko: Hypertonie<br />
Def<strong>in</strong>ition und Klassifikation<br />
Von der WHO/ ISH und der JNC wurde folgende Def<strong>in</strong>ition für das Vorliegen e<strong>in</strong>es<br />
Bluthochdrucks gegeben: E<strong>in</strong> Bluthochdruck besteht bei Erwachsenen (≥18 Jahre),<br />
die nicht antihypertensiv vorbehandelt s<strong>in</strong>d, wenn folgende Blutdruckwerte bei mehrfacher<br />
Messung an m<strong>in</strong>destens zwei verschiedenen Tagen vorliegen [Chalmers,<br />
1999; JNC VI, 1997]:<br />
Systolischer Blutdruck: ≥ 140 mmHg und / oder<br />
diastolischer Blutdruck: ≥ 90 mmHg<br />
Die World Health Organisation, die International Society of Hypertension sowie das<br />
Jo<strong>in</strong>t National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood<br />
Pressure haben <strong>in</strong> ihren Def<strong>in</strong>itionen der Hypertonie und ihrer E<strong>in</strong>teilung <strong>in</strong> Kategorien<br />
den Begriff "hochnormaler Blutdruckbereich" neu e<strong>in</strong>geführt. Danach gelten Per-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 258<br />
sonen mit Blutdruckwerten von systolisch 130 ≤ 140 mmHg und diastolisch 85 ≤ 90<br />
mmHg nicht als Hypertoniker, sondern sie haben e<strong>in</strong> erhöhtes Risiko, e<strong>in</strong>e def<strong>in</strong>itive<br />
arterielle Hypertonie mit entsprechenden kardiovaskulären Folgeschäden zu entwickeln<br />
und sollten daher fortlaufend kontrolliert werden [Chalmers, 1999; JNC VI,<br />
1997].<br />
Bei Stellung der Diagnose Hypertonie s<strong>in</strong>d schnellstmöglich ohne Bee<strong>in</strong>trächtigung<br />
der Lebensqualität nachfolgende Blutdruckwerte zu erreichen.<br />
Tabelle 19: Therapiezielbereiche für den Blutdruck bei Diabetikern<br />
Problematik Blutdruck- Zielbereiche<br />
Systolisch (mmHg) Diastolisch (mmHg)<br />
Diabetiker mit essentieller Hypertonie<br />
Bei guter Verträglichkeit e<strong>in</strong>es RR von 140/85 mmHg<br />
Diabetiker mit Mikroalbum<strong>in</strong>urie<br />
Und/ oder<br />
Manifester Nephropathie<br />
[Quelle: DDG, 2000]<br />
unter 140<br />
unter 130<br />
unter 130<br />
besser noch 120<br />
unter 85<br />
unter 80<br />
unter 80<br />
Die Vorgehensweise <strong>in</strong> der Wahl der Therapieoptionen und die Dosierungshöhe<br />
hängt maßgeblich von Begleiterkrankungen bzw . Kontra<strong>in</strong>dikationen ab.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 259<br />
Antihypertensive Therapiemöglichkeiten<br />
Tabelle 20: Antihypertensive Therapiemöglichkeiten<br />
Nichtmedikamentöse Therapie<br />
Medikamentöse Therapie<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Strukturierte Schulung<br />
Änderung der Lebensgewohnheiten<br />
Bevorzugte, wissenschaftlich evaluierte Therapiemöglichkeiten:<br />
• Diuretika<br />
• Beta- Rezeptorenblocker<br />
• ACE- Hemmer<br />
• Kalziumantagonisten<br />
Weitere medikamentöse Therapiemöglichkeiten:<br />
• Alpha- Rezeptorenblocker<br />
• AT1– Rezeptorantagonisten<br />
Weitere Substanzen, z. B. Alpha-2- Rezeptoragonisten<br />
In Abhängigkeit von der Risikostratifizierung können zur Unterstützung des Moduls<br />
Risiko Hypertonie unterschiedliche <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten zum E<strong>in</strong>satz<br />
kommen (Tabelle 21).<br />
Tabelle 21: <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten zur Unterstützung des Moduls Hypertonie<br />
Komponente Beispiel<br />
Therapie und<br />
Leitl<strong>in</strong>ien (evidenzbasiert)<br />
Die evidenzbasierte Therapie sollte für Arzt und Patient <strong>in</strong> eigenen Leitl<strong>in</strong>ien<br />
an Hand von Algorithmen dargestellt werden. Für den Patienten<br />
sollten Ursachen, Therapieziele und Interventionsmöglichkeiten e<strong>in</strong>fach<br />
und verständlich beschrieben werden.<br />
Informationssysteme Dazu gehören u.a. spezifische Broschüren und regelmäßige Rundbriefe<br />
für die Patienten<br />
Schulung Sie kann e<strong>in</strong>e Ernährungsberatung, e<strong>in</strong>en Patientenselbstvertrag und<br />
Arbeitsmaterialien zur Vertiefung des Gelernten umfassen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 260<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator Die Aufgaben des Krankheitskoord<strong>in</strong>ators könnte <strong>in</strong> diesem Fall e<strong>in</strong> Call-<br />
Center wahrnehmen. Dazu gehören beispielsweise telefonische Beratung<br />
und Betreuung nach Risikostratifizierung sowie telefonische Rem<strong>in</strong>der.<br />
Beispielsweise könnten Patienten <strong>in</strong> Abhängigkeit von der Blutdrucke<strong>in</strong>stellung<br />
täglich, wöchentlich oder monatlich nach ihren Blutdruckwerten<br />
befragt werden. Aufgrund von Abweichungsanalysen kann<br />
dann e<strong>in</strong>e Beratung durch e<strong>in</strong>en Arzt des Call- Centers, die Zusendung<br />
von spezifischen Informationsmaterialien oder e<strong>in</strong>e Term<strong>in</strong>vere<strong>in</strong>barung<br />
beim Hausarzt vorgenommen werden<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme Postalische oder telefonische Rem<strong>in</strong>der können Patienten an Untersuchungsterm<strong>in</strong>e,<br />
Schulungs<strong>in</strong>halte, selbstgesteckte Ziele oder Inhalte des<br />
Patientenselbstvertrags er<strong>in</strong>nern [Glanz et al., 1982; Macharia et al.,<br />
1992; Stason et al., 1994; Johnston et al., 1994]. Computergestützte<br />
Rem<strong>in</strong>der zur Identifizierung von schlecht e<strong>in</strong>gestellten Hypertonikern<br />
können Ärzte <strong>in</strong> der Therapie unterstützen und zu e<strong>in</strong>er besseren Blutdrucke<strong>in</strong>stellung<br />
beitragen [Dick<strong>in</strong>son et al., 1981]<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Patienten, die zum Zeitpunkt der E<strong>in</strong>schreibung e<strong>in</strong>e diabetische Komplikation und/<br />
oder Begleiterkrankung aufweisen, werden der <strong>Management</strong>– Gruppe 3 zugewiesen.<br />
Im Gegensatz zu den Gruppen 1 und 2 ist e<strong>in</strong>e horizontale Mobilität nicht möglich.<br />
Patienten, die e<strong>in</strong>mal <strong>in</strong> Gruppe 3 zugeordnet wurden, verbleiben <strong>in</strong> dieser Gruppe.<br />
Das Gleiche gilt für Diabetiker, die aus den Gruppen 1 oder 2 <strong>in</strong> diese Gruppe gewechselt<br />
haben.<br />
11.6 Ergänzungsmodul - Komplikationstherapie<br />
Zu den Ergänzungsmodulen Spezifische Therapie– Komplikationstherapie gehören<br />
die diabetische Ret<strong>in</strong>opathie, die diabetische Nephropathie, die diabetische Neuropathie<br />
und das diabetische Fußsyndrom. Zur Unterstützung und Umsetzung der evidenzbasierten<br />
Therapiemodule werden <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten e<strong>in</strong>gesetzt.<br />
Mögliche Komb<strong>in</strong>ationen zeigt folgende Abbildung:
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 261<br />
Abbildung 19: E<strong>in</strong>satz von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten im Rahmen der Ergänzungsmodule<br />
Spezifische Therapie – Komplikationstherapie<br />
*DMP: <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
(1) Diabetische Ret<strong>in</strong>opathie/ Makulopathie<br />
Die diabetische Ret<strong>in</strong>opathie ist unterteilt <strong>in</strong> e<strong>in</strong>e nichtproliferative und proliferative<br />
Form. In den nachfolgenden Übersichten s<strong>in</strong>d diese Formen dargestellt.<br />
Nichtproliferativ<br />
Stadium Kl<strong>in</strong>isches Bild<br />
Mild<br />
Mäßig<br />
Diabetische<br />
Ret<strong>in</strong>opathie<br />
DMP-Komponenten*:<br />
- evidenzbasierte Therapie<br />
- Informationssysteme<br />
- Rem<strong>in</strong>dersysteme<br />
- Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
- Ggf. Diabeteskoord<strong>in</strong>ator<br />
- Selbsthilfegruppen bei<br />
Erbl<strong>in</strong>dung<br />
Schwer<br />
(früher:<br />
„präproliferativ“)<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Ergänzungsmodule Spezifische Therapie:<br />
Komplikationstherapie<br />
Diabetische<br />
Nephropathie<br />
DMP-Komponenten*:<br />
- evidenzbasierte Therapie<br />
- Informationssysteme<br />
- Rem<strong>in</strong>dersysteme<br />
- Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
- Ggf. Diabeteskoord<strong>in</strong>ator<br />
- Selbsthilfegruppen bei<br />
Erbl<strong>in</strong>dung<br />
Mikroaneurysmen<br />
Diabetische<br />
Neuropathie<br />
DMP-Komponenten*:<br />
- evidenzbasierte Therapie<br />
- Informationssysteme<br />
- Rem<strong>in</strong>dersysteme<br />
- Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
- Ggf. Diabeteskoord<strong>in</strong>ator<br />
- Selbsthilfegruppen bei<br />
Erbl<strong>in</strong>dung<br />
Diabetisches<br />
Fußsyndrom<br />
DMP-Komponenten*:<br />
- evidenzbasierte Therapie<br />
- Informationssysteme<br />
- Rem<strong>in</strong>dersysteme<br />
- Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien<br />
- Ggf. Diabeteskoord<strong>in</strong>ator<br />
- Selbsthilfegruppen bei<br />
Erbl<strong>in</strong>dung<br />
Mikroaneurysmen, e<strong>in</strong>zelne <strong>in</strong>traret<strong>in</strong>ale Blutungen, perlschnurartige Venen<br />
„4-2-1“- Regel:<br />
Zahlreiche Mikroaneurysmen und <strong>in</strong>traret<strong>in</strong>ale Blutungen <strong>in</strong> 4 Quadranten<br />
Oder<br />
perlschnurartige Venen <strong>in</strong> 2 Quadranten<br />
oder<br />
<strong>in</strong>traret<strong>in</strong>ale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) <strong>in</strong> 1 Quadrant
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 262<br />
Proliferativ<br />
Papillenproliferation<br />
Papillenferne Proliferation<br />
Präret<strong>in</strong>ale Blutung<br />
Traktionsbed<strong>in</strong>gte Netzhautablösung<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Die Diagnostik ist nur durch den Ophthalmologen möglich, da das Makulaödem nur<br />
stereoskopisch erkennbar ist [Moss et al., 1985; Kle<strong>in</strong> et al., 1985].<br />
Fokales Makulaödem<br />
Umschriebene Ödemzonen, komb<strong>in</strong>iert mit <strong>in</strong>traret<strong>in</strong>alen Blutungen und harten Exsudaten<br />
s<strong>in</strong>d „kl<strong>in</strong>isch signifikant“ (= visusbedrohend), wenn die Veränderungen ganz<br />
oder teilweise <strong>in</strong>nerhalb e<strong>in</strong>es Papillendurchmessers von der Foveola entfernt liegen.<br />
Ohne adäquate Therapie kann die Prognose trotz guten Ausgangsvisus schlecht<br />
se<strong>in</strong>.<br />
Diffuses Makulaödem<br />
Ödem und harte Exsudate am gesamten h<strong>in</strong>teren Augenpol mit massiver Leckage.<br />
Der Visus ist meist stark herabgesetzt.<br />
Ischämische Makulopathie<br />
Ausgedehnter Perfusionsausfall des Kapillarnetzes um die Fovea mit schlechter Visusprognose.<br />
Die Diagnose ist nur fluoreszenzangiographisch zu stellen.<br />
Mischformen der diabetischen Makulopathie s<strong>in</strong>d möglich. Liegen solche vor oder<br />
bestehen Zweifel, kann zur Differenzierung der Makulopathie e<strong>in</strong>e Fluoreszenzangiographie<br />
notwendig se<strong>in</strong>.<br />
Folgende Therapien werden empfohlen:<br />
Indikationen zur Lasertherapie bei nichtproliferativer diabetischer Ret<strong>in</strong>opathie<br />
(NPDR) [ETDRS, 1991].<br />
• NPDR- Stadium Laser- Indikation<br />
• Mild: ke<strong>in</strong>e Laserkoagulation<br />
• Mäßig: ke<strong>in</strong>e Laserkoagulation
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 263<br />
• Schwer: Laserkoagulation zu erwägen, <strong>in</strong>sbesondere bei Risikopatienten mit<br />
- mangelnder Compliance<br />
- Typ 1- Diabetes<br />
- beg<strong>in</strong>nender Katarakt mit erschwertem Funduse<strong>in</strong>blick<br />
- Risiko- Allgeme<strong>in</strong>erkrankungen, speziell: arterielle Hypertonie<br />
- Schwangerschaft<br />
Indikationen zur Lasertherapie bei proliferativer diabetischer Ret<strong>in</strong>opathie (PDR) [Diabetic<br />
Ret<strong>in</strong>opathy Study Research Group, 1987]<br />
• Neovaskularisation an der Papille<br />
• Periphere Neovaskularisation > 1/2 Papillendurchmesser<br />
• Präret<strong>in</strong>ale Blutung<br />
• Rubeosis iridis<br />
Tabelle 22: Indikationen zur Lasertherapie bei diabetischer Makulopathie (DMP)<br />
Fokale DMP<br />
(ETDRS 1991)<br />
Diffuse DMP<br />
(Vergleiche Lee et Olk 1991 mit<br />
Ladas et Theodossiadis 1993)<br />
Gezielte Laserkoagulation bei Vorliegen e<strong>in</strong>es visusbedrohenden<br />
kl<strong>in</strong>isch signifikanten Makulaödems:<br />
umschriebene Ödemzone(n), komb<strong>in</strong>iert mit Mikroaneurysmen,<br />
<strong>in</strong>traret<strong>in</strong>alen Blutungen und harten Exsudaten, die ganz<br />
oder teilweise <strong>in</strong>nerhalb e<strong>in</strong>es Papillendurchmessers von der<br />
Foveola entfernt liegen;<br />
unabhängig vom Visus<br />
Gitterförmige („grid“-) Laserkoagulation optional, da Studienergebnisse<br />
nicht e<strong>in</strong>deutig s<strong>in</strong>d.<br />
Ischämische DMP Ke<strong>in</strong>e Laserkoagulation s<strong>in</strong>nvoll<br />
[Quelle: Eigene Darstellung ]<br />
Indikationen zur Vitrektomie bei proliferativer diabetischer Ret<strong>in</strong>opathie<br />
• Schwere nicht resorbierende Glaskörperblutung (ke<strong>in</strong>e Aufhellung <strong>in</strong>nerhalb von<br />
drei Monaten bei Patienten mit Typ 1- Diabetes Mellitus, <strong>in</strong>nerhalb von 3- 6 Monaten<br />
bei Patienten mit Typ 2- Diabetes Mellitus!). In E<strong>in</strong>zelfällen bereits früher.<br />
• Traktionsbed<strong>in</strong>gte oder komb<strong>in</strong>iert traktiv/ rhegmatogene Netzhautablösung mit<br />
relativ frischer Beteiligung der Makula.<br />
Die Unterstützung der Therapie durch <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten zeigt<br />
Tabelle 23.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 264<br />
Tabelle 23: Unterstützung der Therapie durch <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten<br />
Komponente Beispiel<br />
Therapie und<br />
Leitl<strong>in</strong>ien (evidenzbasiert)<br />
Die evidenzbasierte Therapie sollte für Arzt und Patient <strong>in</strong> eigenen Leitl<strong>in</strong>ien<br />
an Hand von Algorithmen dargestellt werden. Für den Patienten<br />
sollten Ursachen, Therapieziele und Interventionsmöglichkeiten e<strong>in</strong>fach<br />
und verständlich beschrieben werden [Friedman et al., 1998].<br />
Informationssysteme Dazu gehören u.a. spezifische Broschüren, die <strong>in</strong> Schrift und Layout an<br />
sehbeh<strong>in</strong>derte Patienten angepasst s<strong>in</strong>d<br />
Selbsthilfegruppen Sie können e<strong>in</strong>en wichtigen Beitrag zum Cop<strong>in</strong>g des Patienten mit se<strong>in</strong>er<br />
Erkrankung leisten<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator Die Aufgaben des Krankheitskoord<strong>in</strong>ators könnte <strong>in</strong> diesem Fall e<strong>in</strong> Call-<br />
Center wahrnehmen. Dazu gehören beispielsweise telefonische Beratung<br />
und Betreuung nach Risikostratifizierung sowie telefonische Rem<strong>in</strong>der.<br />
Beispielsweise können Fragen zur Therapie und Therapiezentren<br />
beantwortet und „Warnsymptome“ besprochen werden. Ggf. kann der<br />
Kontakt zu Selbsthilfegruppen hergestellt werden oder über die Verwendung<br />
von Sehhilfen beraten werden.<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme Postalische oder telefonische Rem<strong>in</strong>der können Patienten beispielsweise<br />
an Untersuchungsterm<strong>in</strong>e er<strong>in</strong>nern [Friedmann et al., 1998]. Insbesondere<br />
für multiple Rem<strong>in</strong>der konnte die Effektivität <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er randomisierten<br />
Studie nachgewiesen werden [Halbert et al., 1999]<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
E<strong>in</strong> Flussschema zur Diagnostik der diabetischen Ret<strong>in</strong>opathie/ Makulopathie kann<br />
dem Anhang entnommen werden.<br />
(2) Diabetische Nephropathie<br />
Die diabetische Nephropathie läßt sich entsprechend persistierender Mikroalbum<strong>in</strong>erie<br />
festmachen. Siehe E<strong>in</strong>teilung nach Mogensen (Tabelle 24):
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 265<br />
Tabelle 24: Nepropathie- Stadien nach Mogensen<br />
Nephropathie- Stadium<br />
Album<strong>in</strong>ausscheidung<br />
Serum- Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong> GFR/ RPF<br />
I Stadium der Hyperfunktion Erhöht Normal Erhöht<br />
II Stadium der kl<strong>in</strong>ischen Latenz Normal Normal<br />
Normal bis<br />
erhöht<br />
III Beg<strong>in</strong>nende Nephropathie<br />
Persistierende Mikroalbum<strong>in</strong>urie<br />
Normal<br />
Normal bis<br />
erhöht<br />
IV Kl<strong>in</strong>isch- manifeste Nephro-<br />
Pathie<br />
Makroalbum<strong>in</strong>urie<br />
Im Normbereich<br />
ansteigend<br />
Abnehmend<br />
V Nieren<strong>in</strong>suffizienz Makroalbum<strong>in</strong>urie Erhöht Erniedrigt<br />
[Quelle: Mogensen, 1983]<br />
Folgende Aspekte s<strong>in</strong>d über das Screen<strong>in</strong>g zu erwähnen:<br />
• Wenn ke<strong>in</strong>e Makroprote<strong>in</strong>urie nachweisbar ist, sollte auf Vorliegen e<strong>in</strong>er Mikroalbum<strong>in</strong>urie<br />
untersucht werden [Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Diabetes und Niere, 2000;<br />
ADA, 2000].<br />
• Bei Patienten mit Typ 1- Diabetes sollte das Sreen<strong>in</strong>g nach dem 5. Jahr nach Diagnosestellung<br />
bzw. bei K<strong>in</strong>dern mit E<strong>in</strong>setzen der Pubertät (> 11. Lebensjahr)<br />
begonnen werden [Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Diabetische Nephropathie, 1997; ADA,<br />
2000].<br />
• Bei Patienten mit Typ 2- Diabetes sollte das Screen<strong>in</strong>g mit der Diagnosestellung<br />
begonnen werden [ADA, 2000].<br />
• Zum Screen<strong>in</strong>g können Schnelltests e<strong>in</strong>gesetzt werden (Micral-II ® ; Rapitex-<br />
Album<strong>in</strong> ® , Mikrobum<strong>in</strong>- Test ® ; [Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Diabetes und Niere, 2000]).<br />
• Die Album<strong>in</strong>ausscheidung kann kurzfristig durch schlecht e<strong>in</strong>gestellte Blutzucker,<br />
körperliche Anstrengung, Harnwegs<strong>in</strong>fekte, unkontrollierte Blutdruckerhöhung,<br />
Herz<strong>in</strong>suffizienz, e<strong>in</strong>e akute fieberhafte Erkrankung oder operative E<strong>in</strong>griffe erhöht<br />
se<strong>in</strong> [Mogensen et al., 1995].<br />
Zur Diagnose e<strong>in</strong>er diabetischen Nephropathie wird der Nachweis von m<strong>in</strong>destens 2<br />
Album<strong>in</strong>ausscheidungsraten im Mikroalbum<strong>in</strong>uriebereich gefordert, die im Abstand<br />
von zwei bis vier Wochen gemessen werden sollten (= persistierende Mikroalbum<strong>in</strong>urie)<br />
[Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Diabetes und Niere, 2000].<br />
Bei Vorliegen e<strong>in</strong>er Makroalbum<strong>in</strong>urie sollten nichtdiabetische Nierenerkrankungen<br />
ausgeschlossen werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 266<br />
H<strong>in</strong>weise auf e<strong>in</strong>e nicht- diabetische Nierenerkrankung s<strong>in</strong>d neben entsprechenden<br />
anamnestischen Angaben, e<strong>in</strong> pathologisches Harnsediment (<strong>in</strong>sbesondere dysmorphe<br />
Erythrozyten, Erythrozytenzyl<strong>in</strong>der oder Leukozyten), das Fehlen e<strong>in</strong>er diabetischen<br />
Ret<strong>in</strong>opathie, die rasche Zunahme e<strong>in</strong>er Prote<strong>in</strong>urie, e<strong>in</strong> rascher Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>anstieg,<br />
atypische sonographische Veränderungen der Nieren und e<strong>in</strong>e Diabetesdauer<br />
von weniger als fünf Jahren bei Typ 1- Diabetes, ggf. ist der Patient e<strong>in</strong>em<br />
Nephrologen zur weiteren Diagnostik vorzustellen.<br />
Verlaufskontrolle<br />
Bei e<strong>in</strong>er Album<strong>in</strong>urie sollten je nach Nephropathie- Stadium 2 bis 4mal jährlich folgende<br />
Parameter überprüft werden [SIGN, 1997]:<br />
• Plasmakonzentrationen für Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>, Harnstoff und Kalium; bei reduzierter Muskelmasse<br />
Bestimmung der Kreat<strong>in</strong><strong>in</strong>- Clearance<br />
• Album<strong>in</strong>ausscheidungsrate<br />
Bei Patienten mit Nephropathie sollte jährlich der Gesamtcholester<strong>in</strong>-, HDL- und<br />
LDL- Cholester<strong>in</strong>spiegel bestimmt, e<strong>in</strong> EKG <strong>in</strong> Ruhe und bei Belastung durchgeführt<br />
sowie regelmäßig der Augenh<strong>in</strong>tergrund und der angiologische Status überprüft werden<br />
[Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Diabetes und Niere, 2000]. Ebenfalls sollten Blutdruckkontrollen<br />
(auch Blutdruckselbstkontrolle, Messung im Sitzen und Stehen) <strong>in</strong>klusive e<strong>in</strong>er<br />
24- Stunden Blutdruckmessung durchgeführt werden, da ab diesem Stadium der diabetischen<br />
Nephropathie der nächtliche Abfall des Blutdruckes abgeschwächt oder<br />
aufgehoben ist [Voros et al., 1998]. Ob e<strong>in</strong> fehlender nächtlicher Blutdruckabfall das<br />
Fortschreiten der diabetischen Nephropathie bewirkt, ist nicht belegt.<br />
Zur Unterstützung der Therapie können im Modul diabetische Nephropathie folgende<br />
<strong>Disease</strong> Mangement Komponenten e<strong>in</strong>gesetzt werden (Tabelle 25).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 267<br />
Tabelle 25: <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten zur Unterstützung des Moduls diabetische<br />
Nephropathie<br />
Komponente Beispiel<br />
Therapie und<br />
Leitl<strong>in</strong>ien (evidenzbasiert)<br />
Die evidenzbasierte Therapie sollte für Arzt und Patient <strong>in</strong> eigenen Leitl<strong>in</strong>ien<br />
an Hand von Algorithmen dargestellt werden. Für den Patienten<br />
sollten Ursachen, Therapieziele und Interventionsmöglichkeiten und die<br />
Bedeutung von Screen<strong>in</strong>gmaßnahmen e<strong>in</strong>fach und verständlich beschrieben<br />
werden. Screen<strong>in</strong>gmaßnahmen wie z.B. das Microalbum<strong>in</strong>uriescreen<strong>in</strong>g<br />
können durch die Implementierung solcher Leitl<strong>in</strong>ien deutlich<br />
verbessert werden [Friedman et al., 1998]<br />
Informationssysteme Dazu gehören u.a. spezifische Broschüren, Onl<strong>in</strong>e- Systeme, für Ärzte<br />
und Laien aufbereitete Studienergebnisse<br />
Selbsthilfegruppen Sie können e<strong>in</strong>en wichtigen Beitrag zum Cop<strong>in</strong>g des Patienten mit se<strong>in</strong>er<br />
Erkrankung leisten. Insbesondere im Fall der Dialysepflichtigkeit.<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator Die Aufgaben des Krankheitskoord<strong>in</strong>ators könnte <strong>in</strong> diesem Fall e<strong>in</strong> Call-<br />
Center wahrnehmen. Dazu gehören beispielsweise telefonische Beratung<br />
und Betreuung nach Risikostratifizierung sowie telefonische Rem<strong>in</strong>der.<br />
Beispielsweise können Fragen zu Untersuchungsergebnissen,<br />
Risiken für das Fortschreiten der Erkrankung und im Stadium der Dialyse<br />
Fragen zur Ernährung usw. beantwortet werden.<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme Postalische oder telefonische Rem<strong>in</strong>der können Patienten beispielsweise<br />
an Untersuchungsterm<strong>in</strong>e er<strong>in</strong>nern<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
(3) Diabetische Neuropathie<br />
Die Klassifikation der diabetischen Neuropathie teilt sich wie folgt e<strong>in</strong> [nach Thomas<br />
und Toml<strong>in</strong>son, 1993]:<br />
• Symmetrische Polyneuropathien<br />
Sensible oder sensomotorische Polyneuropathie<br />
Autonome Neuropathie<br />
Symmetrische proximale Neuropathie der unteren Extremitäten<br />
• Fokale und multifokale Neuropathien<br />
Kraniale Neuropathie<br />
Mononeuropathie des Stammes und der Extremitäten<br />
Asymmetrische proximale Neuropathie der unteren Extremitäten<br />
• Mischformen
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 268<br />
Sensomotorische Neuropathie:<br />
Die Diagnose der sensomotorischen diabetischen Neuropathien ist durch den Hausarzt<br />
sehr e<strong>in</strong>fach zu erstellen. Sie folgt folgenden neurologischen Untersuchungsmethoden<br />
[nach Boulton et al., 1998; Young et al., 1993]:<br />
• Schmerzempf<strong>in</strong>dung, z. B. mit Zahnstocher, E<strong>in</strong>malnadel oder Neurotip. Es sollte<br />
gefragt werden „Ist es schmerzhaft?“ (nicht „Können Sie die Nadel fühlen?“)<br />
• Berührungsempf<strong>in</strong>dung (Oberflächensensibilität), z. B. mit Wattebausch<br />
• Vibrationsempf<strong>in</strong>dung mit 128- Hz- Stimmgabel (nach Rydel-Seiffer) zunächst am<br />
Großzehengrundgelenk medial; falls ke<strong>in</strong> Empf<strong>in</strong>den besteht, Untersuchung e<strong>in</strong>er<br />
proximalen Stelle (Malleolus medialis)<br />
- Untere Normgrenze am Großzehengrundgelenk für Alter < 30 Jahre 6/8, für ≥ 30<br />
Jahre 5/8 [Hilz et al., 1998]<br />
- Untere Normgrenze am Malleolus medialis für Alter ≤ 40 Jahre 6/8, für > 40 Jahre<br />
5/8 [Claus et al., 1988]<br />
• Muskeleigenreflexe (Achilles- und Patellarsehnenreflex)<br />
• Temperaturempf<strong>in</strong>dung mit kalter Stimmgabel, eiswassergekühltem Reagenzglas,<br />
Tip Therm<br />
• Druckempf<strong>in</strong>dung<br />
• 10g Monofilament auf der Plantarseite des Metatarsale II im Bereich des Zehenballens<br />
Entsprechend der Symptomatik s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e Reihe von diagnostischen Kriterien aufzustellen.<br />
Sie orientieren sich am Verlauf der sensomotorischen Neuropathie. In der<br />
nachfolgenden Tabelle s<strong>in</strong>d diese Kriterien zusammengefasst.<br />
Tabelle 26: Diagnostische Kriterien verschiedener Verlaufsformen der sensomotorischen<br />
diabetischen Neuropathie<br />
Verlaufsformen der<br />
Neuropathie<br />
Subkl<strong>in</strong>ische Neuropathie<br />
Chronisch-schmerzhafte Neuropathie<br />
(häufig)<br />
Diagnosekriterien<br />
Pathologische quantitative neurophysiologische Tests (Vibratometrie,<br />
quantitative Thermästhesie, Elektroneurographie),<br />
weder Beschwerden noch kl<strong>in</strong>ische Befunde<br />
Schmerzhafte Symptomatik <strong>in</strong> Ruhe (symmetrisch und nachts<br />
zunehmend): Brennen, e<strong>in</strong>schießende oder stechende Schmerzen,<br />
unangenehmes Kribbeln<br />
Sensibilitätsverlust unterschiedlicher Qualität und/ oder beidseits<br />
reduzierte Muskeleigenreflexe
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 269<br />
Akut-schmerzhafte Neuropathie<br />
(eher selten)<br />
Symmetrische Schmerzen an den unteren Extremitäten und<br />
eventuell auch im Stammbereich stehen im Vordergrund.<br />
Eventuell zusätzlich Hyperästhesie<br />
Kann mit Beg<strong>in</strong>n bzw. Intensivierung e<strong>in</strong>er Insul<strong>in</strong>therapie assoziiert<br />
se<strong>in</strong> ("Insul<strong>in</strong>neuritis")<br />
Ger<strong>in</strong>ge Sensibilitätsstörungen an den unteren Extremitäten<br />
oder normaler neurologischer Untersuchungsbefund<br />
Schmerzlose Neuropathie Fehlende Symptome bzw. Taubheitsgefühl und/oder Parästhese<strong>in</strong><br />
Reduzierte oder fehlende Sensibilität bei fehlenden Muskeleigenreflexen<br />
(<strong>in</strong>sbesondere ASR)<br />
Diabetische Amyotrophie Progredienter, zumeist asymmetrischer Befall der proximalen<br />
Oberschenkel- und Beckenmuskulatur mit Schmerzen und Paresen<br />
Langzeitkomplikationen der<br />
distal- symmetrischen Polyneuropathie<br />
[Quelle: In Anlehnung an Boulton et al., 1998]<br />
Neuropathische Fußläsionen, z. B. Fußulzera mit unterschiedlichem<br />
Penetrationsgrad<br />
Diabetische Osteoarthropathie (Charcot- Fuß)<br />
Nicht-traumatische Amputation<br />
Der Score für die Ermittlung des Grads der Neuropathie, der bedeutsam für die Therapieoptionen<br />
ist, bef<strong>in</strong>det sich im Anhang. Die Therapieoptionen bei sensomotorischer<br />
Neuropathie listet folgende Tabelle auf:<br />
Tabelle 27: Differenzierte Therapie der sensomotorischen diabetischen Neuropathien<br />
Verlaufsformen der<br />
Neuropathie<br />
Für alle Formen und Stadien<br />
gilt:<br />
Therapie<br />
Optimierung der Diabetese<strong>in</strong>stellung<br />
Blutdrucknormalisierung<br />
Patientenschulung<br />
Änderung der Lebensgewohnheiten<br />
Subkl<strong>in</strong>ische Neuropathie Prophylaxe von Fußschäden (Fußpflege, Orthopädie- technische Versorgung,<br />
<strong>in</strong>sbesondere bei knöchernen Fußdeformitäten mit und ohne<br />
periphere Neuropathie)<br />
Chronisch-schmerzhafte Neuropathie<br />
(Angabe der Medikamente<br />
<strong>in</strong> alphabetischer Reihenfolge)<br />
Akut- schmerzhafte Neuropathie<br />
Alpha- Liponsäure 2<br />
Antikonvulsiva (Carbamazep<strong>in</strong> 3 , Gabapent<strong>in</strong> 1,3 )<br />
Capsaic<strong>in</strong> 1<br />
Mexilet<strong>in</strong> 1<br />
Selektive Seroton<strong>in</strong>- Wiederaufnahme- Hemmer 1,3 (Citalopram,<br />
Paroxet<strong>in</strong>)<br />
Tramadol<br />
Trizyklische Antidepressiva (Amitriptyl<strong>in</strong>, Clomipram<strong>in</strong>, Desipram<strong>in</strong> 1 ,<br />
Imipram<strong>in</strong>)<br />
Physikalische Therapie<br />
Versuch mit e<strong>in</strong>fachen Analgetika<br />
Weitere Therapie wie bei der chronisch- schmerzhaften Neuropathie
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 270<br />
Schmerzlose Neuropathie<br />
(hypästethische bzw. anästhetische<br />
Form)<br />
Fußpflege (Diabetesschulung)<br />
Prophylaxe von Fußläsionen (orthopädietechnische Maßnahmen)<br />
Krankengymnastik<br />
Diabetische Amyotrophie Überweisung zum Neurologen zur diagnostischen Abklärung<br />
Physikalische Therapie<br />
Weitere Therapie wie bei der schmerzhaften Neuropathie<br />
Langzeitkomplikationen der<br />
distal- symmetrischen Polyneuropathie<br />
1 nicht zugelassen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen<br />
2 pathogenetisch begründbare Therapie<br />
3 e<strong>in</strong>schleichende Dosierung beachten, ggf. Spiegelbestimmung<br />
[Quelle: Boulton et al., 1998; Haslbeck, 1996; 1997]<br />
Sofortige Überweisung nach <strong>in</strong>dividuellem Befund und eigenen ärztlichen<br />
Möglichkeiten zu Diabetologen, Neurologen, Chirurgen, spezialisierte<br />
Fußambulanz oder Fußkl<strong>in</strong>ik, Orthopädietechniker, orthopädischen<br />
Schuhmacher<br />
Autonome Neuropathie<br />
Im Rahmen der autonomen Neuropathie lassen sich e<strong>in</strong>e Reihe wichtiger Befunde<br />
nachweisen, die gegebenenfalls mit entsprechenden Diagnostika eruiert werden<br />
müssen (Tabelle 28).<br />
Tabelle 28: Kl<strong>in</strong>isch wichtige Manifestationen und zugeordnete Diagnostik der autonomen<br />
diabetischen Neuropathie<br />
Organe und Funktionen Untersuchungsmethoden<br />
Kardiovaskuläres System<br />
• Ruhetachykardie<br />
• Herzfrequenzstarre<br />
• Belastungs<strong>in</strong>toleranz<br />
• Verm<strong>in</strong>derte bzw. fehlende Wahrnehmung<br />
von Myokardischämien<br />
• Perioperative Instabilität<br />
• Posturale Hypotonie<br />
• Präkapilläre arteriovenöse Shunts<br />
Gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ales System<br />
• Dysfunktion: Ösophagus, Magen, Darm, Gallenblase<br />
(postprandiale Hypoglykämie, Diarrhoen,<br />
Obstipation)<br />
• Anorektale Dysfunktion (Stuhl<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz)<br />
Urogenitales System<br />
• Blasenatonie (Miktionsschwäche, Überlaufblase,<br />
Restharn)<br />
• Erektile Dysfunktion<br />
• Ejakulationsstörungen<br />
Tests der Herzfrequenzvarianten<br />
Orthosthasetest, Kipptischtest<br />
Magenentleerung (nuklearmediz<strong>in</strong>isch, sonographisch)<br />
Gastro- colische Transitzeit (röntgenologisch, H2-<br />
Exhalationstest, nuklearmediz<strong>in</strong>isch)<br />
Gallenblasenkontraktion (sonographisch)<br />
Ösophago- gastro- <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale Manometrie<br />
Maxim. Nacht- Morgen- Ur<strong>in</strong>volumen<br />
Sonographie<br />
Urologische Funktionstests<br />
Standardisierter Fragebogen (Penisplethysmographie)
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 271<br />
• Sexuelle Funktionsstörungen der Frau<br />
Reaktion auf Hypoglykämien<br />
• Gestörte Hypoglykämiewahrnehmung und<br />
(oder) Fehlen e<strong>in</strong>er hormonellen Gegenregulation<br />
Visuelles System<br />
Miosis<br />
• Gestörte Pupillenreflexe<br />
• Verm<strong>in</strong>derte Dunkeladaptation<br />
Sudomotorik<br />
• Dyshidrose (gustatorisches Schwitzen, „trockene<br />
Füße“)<br />
Trophik<br />
• Hyperkeratosen, Rhagaden<br />
• Neurotrophisches Ulkus<br />
• Osteopathie<br />
• Osteoarthropathie (Charcot- Fuß)<br />
• Ödem<br />
Engmaschige Blutglukosekontrollen (<strong>in</strong>sbesondere<br />
Selbstkontrollen) besonders auch nachts<br />
Infrarotpupillometrie (Myadriasegeschw<strong>in</strong>digkeit,<br />
Latenzzeit des Pupillenreflexes)<br />
Schweißtest<br />
Fuß<strong>in</strong>spektion<br />
kl<strong>in</strong>isch- neurologische und –angiologische Untersuchung<br />
Röntgen, ggf. CT bzw. NMR<br />
Pedographie (zur Druckbelastung der Fußsohlen<br />
und Qualitätskontrolle orthopädie- schuhtechnischer<br />
Maßnahmen<br />
Respiratorisches System<br />
• Zentrale Fehlregulation der Atmung mit herabgesetzten<br />
Atemantrieb gegenüber Hyperkapnie<br />
bzw. Hypoxämie<br />
ggf. Schlaflabor<br />
• Schlafapnoe<br />
• Atemstillstand<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Wiefels et Gries, 1988; Haslbeck, 1993; Ziegler, 1997]<br />
Die speziellen Therapiemöglichkeiten der diabetischen autonomen Neuropathie wurden<br />
<strong>in</strong> der Vergangenheit <strong>in</strong> ke<strong>in</strong>er Form ausgearbeitet. So stellt die hier vorliegende<br />
Ausrichtung (Tabelle 29) die <strong>in</strong>ternational erste Leitl<strong>in</strong>ie dar, die sich mit dieser Thematik<br />
beschäftigt.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 272<br />
Tabelle 29: Spezielle Therapiemöglichkeiten autonomer Diabetesneuropathien<br />
Herz-Kreislauf-System<br />
• Kardiovaskuläre Neuropathie:<br />
Im allgeme<strong>in</strong>en ke<strong>in</strong>e spezielle Behandlung notwendig (wichtig: Diagnose und Therapie von koronarer<br />
Herzkrankheit und Herz<strong>in</strong>suffizienz)<br />
• Orthostasesyndrom:<br />
Allgeme<strong>in</strong>e Maßnahmen: liberalisierte Kochsalzzufuhr, körperliches Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g, Schlafen mit erhöhtem<br />
Kopfteil (Verm<strong>in</strong>derung der Diurese), Kompressionsstrümpfe, Beachtung hypoton wirkender<br />
Pharmaka<br />
Fludrocortison (beg<strong>in</strong>nend mit niedriger Dosierung bei Beachtung von NW)<br />
Blutdrucksteigernd wirksame Medikamente mit kurzer Halbwertszeit (z. B. Midodr<strong>in</strong>)<br />
Gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ales System<br />
• Gastroparese:<br />
Pharmakotherapie: Metoclopramid, Domperidon, Erythromyc<strong>in</strong><br />
Jejunostomie / Ernährungssonde (nur <strong>in</strong> Ausnahmefällen)<br />
• Diarrhoe:<br />
Synthetische Opioide (Loperamid)<br />
Clonid<strong>in</strong> (Alpha- 2- Rezeptor-Agonist)<br />
Antibiotika: Doxycycl<strong>in</strong>, Ampicill<strong>in</strong><br />
Andere Substanzen (nach spezieller Ätiologie der Diarrhoe): Pankreasenzyme, Colestyram<strong>in</strong>,<br />
Psyllium-Samen, Kaol<strong>in</strong> und Pekt<strong>in</strong>, Octreotid (Somatostat<strong>in</strong>analogon)<br />
• Obstipation:<br />
Volumenfördernde Maßnahmen: reichlich Flüssigkeit, Ballaststoffe (Psylliumsamen)<br />
Bewegung<br />
Osmotisch wirksame Laxanzien: Laktulose, Magnesiumsulfat, Natriumsulfat<br />
Motilitäts- und sekretionswirksame Laxantien: Bisacodyl, Antrach<strong>in</strong>one<br />
Versuch mit Prok<strong>in</strong>etika: Metoclopramid, Domperidon<br />
• Stuhl<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz:<br />
Antidiarrhoika<br />
Biofeedback-Techniken<br />
Pupillomotorisches System<br />
H<strong>in</strong>weis für den Patienten auf verm<strong>in</strong>derte Dunkeladaption und Gefährdung bei Nachtbl<strong>in</strong>dheit<br />
Glaukomgefährung (Kontrolle des Augendrucks)<br />
Urogenitales System<br />
• Diabetische Zystopathie:<br />
Selbstkatheterisation<br />
Parasympathikomimetika (zum Beispiel Carbachol, Distigm<strong>in</strong>)<br />
Diagnose und Therapie e<strong>in</strong>er Prostatahyperplasie („bladder- outlet- obstruction“): konservative<br />
(zum Beispiel Hyperthermie, Ballondilatation, Alpharezeptorenblocker) oder operative urologische<br />
Maßnahmen (Prostataresektion)<br />
Gegebenenfalls antbiotische Therapie<br />
• Erektile Dysfunktion<br />
Vermeidung medikamentöser Nebenwirkungen (bed<strong>in</strong>gt durch Antihypertonika, Tranquilizer, Antidepressiva)<br />
Sildenafil (Viagra ® )<br />
Erektionshilfesysteme (Vakuumpumpe)<br />
Intraurethrale Applikation von Alprostadil (MUSE ® )<br />
Schwellkörper- Auto<strong>in</strong>jektionstherapie (SKAT)<br />
Schwellkörperimplantat<br />
Trophik<br />
• Neuropathischer Fuß (neuropathisches Ulkus, Neuroarthropathie und –osteopathie):<br />
Fußpflege (Schulung)<br />
Druckentlastung (Vorfußentlastungsschuh, orthopädische E<strong>in</strong>lage und Schuhversorgung)<br />
Infektionsbekämpfung (Antibiotika, Des<strong>in</strong>fektion)<br />
Lokale chirurgische Maßnahmen (Abtragen von Nekrosen, Kallus und Granulationsgewebe;<br />
Strahlresektion, Endgliedamputation), konservative oder operative Therapie e<strong>in</strong>er AVK.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 273<br />
• Neuropathisches Ödem:<br />
Saluretika<br />
• Sudomotorische Dysfunktion (diabetische Anhidrose, gustatorisches Schwitzen):<br />
Fetthaltige Externa, Fußpflege<br />
Vermeidung starker Hitzeexposition<br />
Prophylaxe bei identifizierter Ursache des Schwitzens (Nahrungsbestandteile), Antichol<strong>in</strong>ergika,<br />
Clonid<strong>in</strong> (niedrige Dosis)<br />
Endokr<strong>in</strong>es System<br />
• Neuroendokr<strong>in</strong>e Dysfunktion:<br />
Häufige Blutzuckerkontrollen und ärztliche Kontrollen, Vermeidung von symptomatischen und asymptomatischen<br />
(oftmals nächtlichen) Hypoglykämien<br />
Therapie mit kurz wirksamen Normal<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>en oder Insul<strong>in</strong>analoga<br />
[Quelle: Haslbeck, 1993; Haslbeck et al., 1999]<br />
Je nach Ausprägungsart der diabetischen Neuropathie können unterschiedliche<br />
Komponenten des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> e<strong>in</strong>gesetzt werden (Tabelle 30).<br />
Tabelle 30: Komponenten des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s<br />
Komponente Beispiel<br />
Ev. Therapie und<br />
Ev. Leitl<strong>in</strong>ien<br />
Die evidenzbasierte Therapie sollte für Arzt und Patient <strong>in</strong> eigenen Leitl<strong>in</strong>ien<br />
an Hand von Algorithmen dargestellt werden. Für den Patienten<br />
sollten Ursachen, Therapieziele und Interventionsmöglichkeiten e<strong>in</strong>fach<br />
und verständlich beschrieben werden [Friedman et al., 1998].<br />
Informationssysteme Dazu gehören u.a. spezifische Broschüren, Onl<strong>in</strong>e- Systeme, für Ärzte<br />
und Laien aufbereitete Studienergebnisse. Da die Neuropathie <strong>in</strong> der<br />
kl<strong>in</strong>ischen Praxis oft vernachlässigt wird, ist hier durch die Informationssysteme<br />
e<strong>in</strong> Defizit aufzuholen<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator Die Aufgaben des Krankheitskoord<strong>in</strong>ators kann je nach Ausprägung<br />
durch e<strong>in</strong> Call-Center oder e<strong>in</strong>e speziell weitergebildete Krankenschwester<br />
/ Pfleger wahrgenommen werden. Dazu gehören beispielsweise telefonische<br />
Beratung und Betreuung, die Schulung im Fußpflegeverhalten,<br />
<strong>in</strong> der Selbstkatheterisierung u.a.<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
(4) Diabetisches Fußsyndrom<br />
Zur Ermittlung des diabetischen Fußes s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e Reihe gezielter Fragen und e<strong>in</strong>e<br />
sorgfältige Inspektion und Palpation sehr erfolgreich <strong>in</strong> der Identifizierung dieser diabetischen<br />
Komplikation. Dabei ist vor allem die Differenzierung zwischen e<strong>in</strong>er neuropathischen<br />
und/ oder angiopathischen Pathogenese für die weitere Therapie von<br />
großer Bedeutung.<br />
Erschwerend für die Therapie ist e<strong>in</strong>e Infektion oder e<strong>in</strong> möglicher Charcot- Fuß im<br />
Rahmen von diabetischen Osteopathien.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 274<br />
Die Differenzierung der beiden Typen ist <strong>in</strong> Tabelle 31 aufgelistet.<br />
Tabelle 31: Differentialdiagnose bei diabetischem Fuß<br />
Anamnese<br />
Schmerzen<br />
Lokalisierung der<br />
Veränderung<br />
Inspektion<br />
Infektzeichen<br />
Fußpulse<br />
(ggf. Handy-Doppler)<br />
Neurologischer Status:<br />
Sensibilität/<br />
Thermosensibilität<br />
Vibrationsempf<strong>in</strong>den<br />
(Stimmgabeltest)<br />
Reflexstatus<br />
Röntgen<br />
Neuropathischer Fuß Angiopathischer Fuß<br />
Langjähriger Diabetes mellitus<br />
Schlechter Stoffwechsel (HbA1c ><br />
7,5%)<br />
Alkoholkonsum<br />
Unsicher (wenig bis ke<strong>in</strong>e)<br />
Missempf<strong>in</strong>dungen (kribbeln)<br />
plantar, selten dorsal<br />
Druckstellen und Schwielen<br />
Fuß warm, rosig, trocken<br />
Verstrichene Konturen<br />
„Krallenfuß“<br />
volum<strong>in</strong>öser Fuß<br />
Feuchte, rasche, massive Ausbreitung<br />
oder torpides chronisches Ulkus;<br />
Wundrand: rund<br />
Vorhanden<br />
(bei Fußödem schwer zu tasten)<br />
Reduziert (oft aufgehoben)<br />
Verm<strong>in</strong>dert<br />
Altersabhängig < 6/8<br />
Reflexe reduziert<br />
Frühzeitige Osteolysen<br />
Charcot- Fuß (generalisierte Osteoarthropathie)<br />
Zusätzliche Risikofaktoren<br />
- Fettstoffwechselstörung<br />
- KHK, Hypertonie<br />
- Nikot<strong>in</strong>abusus<br />
- Claudicatio <strong>in</strong>termittens<br />
Ruhe- oder Belastungsschmerz<br />
(veränderte Fonta<strong>in</strong>e- Stadien beachten)<br />
Akral<br />
Scheuerstellen an Zehen, Ferse<br />
Fuß kalt<br />
blass livide atrophische Haut<br />
trockene Gangrän<br />
Stanzdefekt ohne Randwall;<br />
Wundrand: unregelmäßig<br />
nicht vorhanden bzw. abgeschwächt<br />
(Cave: Mönckeberg- Sklerose)<br />
Unauffällig<br />
Normal<br />
altersentsprechend > 6/8<br />
Reflexe unauffällig<br />
unauffällige Knochenstruktur,<br />
oft auch im Nekrosegebiet<br />
[Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Fachkommission Diabetes Sachsen, 1998; Enderle et al., 1996])<br />
Im Anhang bef<strong>in</strong>det sich die orientierende Darstellung der Behandlungsmöglichkeiten.<br />
Vor e<strong>in</strong>er möglichen Therapie ist jedoch bei vorhandener Läsion e<strong>in</strong>e Bewertung<br />
vorzunehmen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 275<br />
Tabelle 32: Bewertung der Läsion vor Therapiebeg<strong>in</strong>n<br />
Klassifikation Grad nach Wagner, Tiefe, Lokalisation<br />
Ätiologie Mechanische, thermische oder chemische Art<br />
Neuropathie Vibrationsempf<strong>in</strong>den, Gefühlsbestimmung<br />
Angiopathie Pulse, ABI, Zehendruck, tcPO2<br />
Infektion Kulturen, Röntgen, CT, MRT<br />
Deformitäten Hammerzeh, entzündeter Fußballen, Charcot<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an Frykberg, 1997]<br />
Für e<strong>in</strong>e komplette und schlüssige Therapieoption liegt bis heute ke<strong>in</strong>e evidenzbasierte<br />
Leitl<strong>in</strong>ie vor. Daher s<strong>in</strong>d an dieser Stelle die Optionen lediglich aufgezählt. E<strong>in</strong>zig<br />
über die Antibiotische Therapie der <strong>in</strong>fizierten Ulzera besteht E<strong>in</strong>igkeit.<br />
Therapieoptionen:<br />
• Lokale Wundbehandlung<br />
• Debridement<br />
• Topische Agentien<br />
• Therapie der Infektionen (nachfolgend differenziert aufgeführt):<br />
Tabelle 33: Therapiemöglichkeiten bei Infektionen<br />
Grad der Gefährdung Oral Parenteral<br />
Oberflächliche bzw. nicht<br />
Fuß- oder Be<strong>in</strong>- gefährdende<br />
Infektionen<br />
Tiefe bzw. Fuß- oder Be<strong>in</strong>gefährdende<br />
Infektionen<br />
Cephalospor<strong>in</strong>e (2. Generation)<br />
Cl<strong>in</strong>damyc<strong>in</strong><br />
Amoxicill<strong>in</strong> plus Clavulansäure<br />
Dicloxacill<strong>in</strong><br />
Gyrasehemmer<br />
Fluoroch<strong>in</strong>olone<br />
Fluoroch<strong>in</strong>olone plus<br />
Cl<strong>in</strong>damyc<strong>in</strong><br />
Cephalospor<strong>in</strong>e (3. Generation) plus<br />
Cl<strong>in</strong>damyc<strong>in</strong><br />
Ticarcill<strong>in</strong>+ Clavulansäure<br />
Ampillicill<strong>in</strong>+ Sulbactam<br />
Cephalospor<strong>in</strong>e<br />
Fluoroch<strong>in</strong>olone+ Cl<strong>in</strong>damyc<strong>in</strong>
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 276<br />
Schwere lebensbedrohende<br />
Infektionen<br />
Imipenem- Cilast<strong>in</strong><br />
Vancomyc<strong>in</strong>, Metronidazol, und Aztreonam<br />
Ampicill<strong>in</strong>- Sulbactam und Am<strong>in</strong>oglykosid<br />
Piperacill<strong>in</strong>+ Tazobactam<br />
Ciprofloxac<strong>in</strong>+ Cl<strong>in</strong>damyc<strong>in</strong><br />
Piperacill<strong>in</strong>+ Cl<strong>in</strong>damyc<strong>in</strong><br />
Ticarcill<strong>in</strong>+ Clavulansäure+ Vancomyc<strong>in</strong>+<br />
Fluoroch<strong>in</strong>olone<br />
[Quelle: In Anlehnung an Caputo et al., 1994; Caballero et Frykberg, 1998; Seewald, 1999]<br />
E<strong>in</strong> maßgeblicher Anteil <strong>in</strong> der Therapie der Füße ist die Prophylaxe. Sie stützt sich<br />
dabei auf folgende Maßnahmen:<br />
• Regelmäßige Inspektion und Untersuchung der Füße und der Bekleidung und<br />
des Schuhwerks<br />
• Identifizierung der Hochrisikopatienten<br />
• Schulung von Patienten, Angehörigen und Heilberufen<br />
• Adäquates Schuhwerk<br />
• Behandlung von nicht- ulzerativen Befunden<br />
• Was an präventiven Maßnahmen zu leisten ist, kann man aus der im Anhang zu<br />
f<strong>in</strong>denden Präventionsliste entnehmen<br />
Der zweite Aspekt ist die frühzeitige Erkennung von Hochrisiko-Patienten und damit<br />
die Ausschaltung möglicher Risikofaktoren (Risikofaktoren durch Anamnese und kl<strong>in</strong>ische<br />
Untersuchung eruiert):<br />
• Frühere Ulzera/ Amputationen<br />
• Fehlen von sozialen Kontakten<br />
• Niedriges Bildungsniveau<br />
• Verschlechterte Sensibilität<br />
• Verschlechtertes Vibrationsempf<strong>in</strong>den<br />
• Fehlender Achillessehnenreflex<br />
• Kallusbildung<br />
• Fußdeformitäten<br />
• Inadäquates Schuhwerk bzw. Kleidung<br />
• Fehlender Puls der A. dorsalis pedis bzw. A. tibialis posterior<br />
Die Therapie des diabetischen Fußes beschränkt sich nicht auf die Ulzera alle<strong>in</strong>,<br />
sondern berücksichtigt auch progressive Faktoren im Verlauf.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 277<br />
Als Therapieoptionen stehen zur Verfügung:<br />
• Fußchirurgische Maßnahmen<br />
• Zirkulatorische Maßnahmen<br />
• Medikamentöse Maßnahmen<br />
• PTCA<br />
• Gefäßchirurgische Maßnahmen<br />
• Fußentlastung<br />
Tabelle 34: <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Komponenten<br />
Komponente Beispiel<br />
Therapie und<br />
Leitl<strong>in</strong>ien (evidenzbasiert)<br />
Die evidenzbasierte Therapie sollte für Arzt und Patient <strong>in</strong> eigenen Leitl<strong>in</strong>ien<br />
an Hand von Algorithmen dargestellt werden. Für den Patienten<br />
sollten Ursachen, Therapieziele und Interventionsmöglichkeiten und die<br />
Bedeutung der regelmäßigen Selbst<strong>in</strong>spektion und des richtigen Fußpflegeverhaltens<br />
e<strong>in</strong>fach, verständlich und detailliert beschrieben werden<br />
[Litzelman et al., 1993].<br />
Informationssysteme Dazu gehören u.a. spezifische Broschüren, Onl<strong>in</strong>e- Systeme, für Ärzte<br />
und Laien aufbereitete Studienergebnisse, Adressenlisten von orthopädischen<br />
Schuhmachern, Fußpflegezentren u.a.<br />
Schulung Sie kann e<strong>in</strong>en wichtigen Beitrag zum Verständnis des Patienten leisten,<br />
wie die Fuß<strong>in</strong>spektion und die Fußpflege durchgeführt wird. Sie sollte<br />
unterstützende Arbeitsblätter, evtl. e<strong>in</strong>en Patientenselbstvertrag und das<br />
E<strong>in</strong>üben der Selbst<strong>in</strong>spektion der Füße be<strong>in</strong>halten [Litzelman et al.,<br />
1993].<br />
Krankheitskoord<strong>in</strong>ator Die Aufgaben des Krankheitskoord<strong>in</strong>ators könnte <strong>in</strong> diesem Fall e<strong>in</strong> Call-<br />
Center [Piette, 2001]zusammen mit e<strong>in</strong>er speziell weitergebildeten Krankenschwester<br />
7 Pfleger im Rahmen beispielsweise von speziellen Fußsprechstunden<br />
wahrnehmen. Dazu gehören beispielsweise telefonische<br />
Beratung und Betreuung sowie die regelmäßige Kontrolle, ob der Patient<br />
die Fuß<strong>in</strong>spektion und die Fußpflege selbst beherrscht (durch die Krankenschwester).<br />
Amputationsraten können dadurch deutlich gesenkt<br />
werden [Staer-Johansen, 1996]<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme Postalische oder telefonische Rem<strong>in</strong>der für Patienten, sowie Chart Rem<strong>in</strong>der<br />
für Ärzte können beispielsweise an Untersuchungsterm<strong>in</strong>e, die<br />
Selbst<strong>in</strong>spektion, Inhalte des Selbstvertrags u.a. er<strong>in</strong>nern [Litzelman et<br />
al., 1993]<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
All diese Maßnahmen des Basismoduls komb<strong>in</strong>iert mit den Ergänzungsmodulen<br />
(Spezifische Therapie alle<strong>in</strong> oder komb<strong>in</strong>iert mit Komplikationstherapie) stellen das<br />
Individuelle Patientenmanagement nach Risikostratifizierung dar. Dieses Manage-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Diabetes Mellitus Seite 278<br />
ment berücksichtigt gleichzeitig den kl<strong>in</strong>ischen Zustand des Patienten, ebenso wie<br />
die entsprechenden psychosozialen Faktoren.<br />
Das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm Diabetes ist durch se<strong>in</strong>e E<strong>in</strong>zelkomponenten<br />
sehr flexibel und immer <strong>in</strong>dividuell anzupassen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 279<br />
12 Kosten- Effektivität als Voraussetzung<br />
für den E<strong>in</strong>satz von <strong>Disease</strong> Manage-<br />
ment Programmen<br />
12.1 E<strong>in</strong>führung<br />
Der mediz<strong>in</strong>ische Nutzen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen ist unbestritten.<br />
Der <strong>in</strong> e<strong>in</strong> solches Programm e<strong>in</strong>gebundene Patient kann im Durchschnitt e<strong>in</strong>e bessere<br />
mediz<strong>in</strong>ische Behandlung erwarten als e<strong>in</strong> Patient, der nicht <strong>in</strong> e<strong>in</strong> solches Programm<br />
e<strong>in</strong>gebunden ist.<br />
Der mediz<strong>in</strong>ische Nutzen alle<strong>in</strong> erlaubt jedoch noch ke<strong>in</strong>e Aussage darüber, ob es<br />
aus gesellschaftlicher und aus Sicht der Krankenkassen auch ökonomisch s<strong>in</strong>nvoll<br />
ist, solche Programme e<strong>in</strong>zuführen. Um diese Aussage treffen zu können, ist es notwendig,<br />
die Kosten und den (monetären) Nutzen der Programme zu messen. Das<br />
Problem besteht dar<strong>in</strong>, dass je nach e<strong>in</strong>genommener Sichtweise (beispielsweise<br />
Krankenkassen, Patient oder Gesellschaft) die Kosten unterschiedliche Teilbereiche<br />
umfassen und generell methodisch unterschiedlich bemessen werden können.<br />
Würde der (monetäre) Nutzen der Programme höher liegen als die verursachten<br />
Kosten, so läge e<strong>in</strong>e positive Kosten- Effizienz vor und die E<strong>in</strong>führung der Programme<br />
könnte auch unter ökonomischen Gesichtspunkten empfohlen werden. Im umgekehrten<br />
Fall lägen die Kosten höher als der Nutzen, was nicht zwangsläufig e<strong>in</strong>e Ablehnung<br />
der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme bedeuten muss. Denn beispielsweise<br />
könnte aus Sicht der Krankenkassen bei den <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
e<strong>in</strong>e negative Kosten- Effizienz vorliegen, aus Sicht der Patienten jedoch e<strong>in</strong> klarer<br />
Vorteil durch verbesserte mediz<strong>in</strong>ische Versorgung. Die Wertschätzung der Beitragszahler<br />
könnte so hoch ausfallen, dass diese bereit wären, die Mehrkosten zu tragen,<br />
oder durch den Abbau von anderen Leistungen, bevorzugt Über- und Fehlversorgungsleistungen,<br />
zu f<strong>in</strong>anzieren.<br />
Die Analyse der Kosten- Effizienz von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen kann somit,<br />
unabhängig vom Ergebnis, nicht unmittelbar zu e<strong>in</strong>er Ablehnung der Programme
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 280<br />
führen, sondern entweder zu e<strong>in</strong>er Verstärkung der mediz<strong>in</strong>ischen Vorteile (bei positiver<br />
Kosten- Effizienz) oder e<strong>in</strong>er vertieften Diskussion der Präferenzen der Beitragszahler<br />
(bei negativer oder unbestimmter Kosten- Effizienz).<br />
Es ist erstaunlich, dass <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme bisher <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> ungeachtet<br />
der <strong>in</strong>tensiven weltweiten Diskussion nur ger<strong>in</strong>ge Beachtung gefunden haben.<br />
Die Ursache liegt nicht <strong>in</strong> der zu ger<strong>in</strong>gen Wettbewerbs<strong>in</strong>tensität zwischen den<br />
Krankenkassen, wie teilweise vermutet, sondern umgekehrt <strong>in</strong> der verzerrten Wettbewerbssituation.<br />
Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie sie für <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programme geeignet s<strong>in</strong>d, haben bisher immer e<strong>in</strong>en erheblichen f<strong>in</strong>anziellen<br />
Nachteil für die Krankenkassen dargestellt, denn im Rahmen des Risikostrukturausgleich<br />
wurde im wesentlichen nach demografischen Angaben ausgeglichen,<br />
nicht jedoch nach der Morbidität. Mit anderen Worten hat e<strong>in</strong> 40-jähriger ohne chronische<br />
Erkrankung die gleichen Ausgleichsbeträge erzielt wie e<strong>in</strong> 40-jähriger mit Diabetes<br />
mellitus oder e<strong>in</strong>er anderen kosten<strong>in</strong>tensiven Erkrankung. Es könnte argumentiert<br />
werden, dass es für e<strong>in</strong>e Krankenkasse dennoch attraktiv gewesen wäre, <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programme e<strong>in</strong>zuführen, wenn diese kosteneffektiv seien. Nicht übersehen<br />
werden darf jedoch, dass diese <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme e<strong>in</strong>e<br />
hohe Wirksamkeit <strong>in</strong> der mediz<strong>in</strong>ischen Versorgung aufweisen. Der mediz<strong>in</strong>ische<br />
Nutzen alle<strong>in</strong> würde die Krankenkasse bereits attraktiv für andere Patienten mit derselben<br />
Erkrankung machen. Paradoxerweise herrscht somit die Situation, dass je<br />
besser e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm e<strong>in</strong>gerichtet wäre, desto mehr teure<br />
Versicherte würden zu dieser Krankenkasse wechseln. Die für den Versicherten unerfreuliche<br />
Lehre aus diesem Dilemma lautet, dass e<strong>in</strong>e Krankenkasse betriebswirtschaftlich<br />
um so rationaler handelte, je schlechter sie chronisch erkrankte Versicherte<br />
betreut, und diese somit zu e<strong>in</strong>em Wechsel <strong>in</strong> andere Krankenkassen animierte.<br />
Der bisherige Risikostrukturausgleich hat sich damit nicht neutral (oder gar befürwortend)<br />
gegenüber der Versorgungsqualität verhalten, sondern sogar m<strong>in</strong>dernd.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 281<br />
12.2 Aspekte der Kosten- Effizienz von <strong>Disease</strong> Ma-<br />
nagement Programmen<br />
Die Kosten von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen setzen sich aus mehreren Komponenten<br />
zusammen [Doxtator, 2000]. Unterschieden werden e<strong>in</strong>malige und laufende<br />
Kosten.<br />
E<strong>in</strong>malige Kosten:<br />
• E<strong>in</strong>führungskosten<br />
• Werbekosten (<strong>in</strong>sbesondere Anschubwerbung zur Bekanntmachung der <strong>Disease</strong>-<br />
<strong>Management</strong>- Programme)<br />
• Akkreditierungskosten (wobei diese <strong>in</strong> regelmäßigen Abständen bei der Reakkreditierung<br />
wieder als „regelmäßige Fixkosten“ auftreten)<br />
Laufende Kosten:<br />
• Verwaltungskosten (<strong>in</strong>klusive Kosten für erweitertes Datenmanagement)<br />
• Schulungskosten für Patienten<br />
• Kosten für zusätzliche Behandlungen der Patienten, die über die bisherigen Untersuchungen<br />
h<strong>in</strong>ausgehen. (Kosten durch Arzneimittel, Screen<strong>in</strong>g, E<strong>in</strong>satz von<br />
Call- Centern oder Krankenschwestern als Krankheitskoord<strong>in</strong>atoren)<br />
• Kosten der Mehrbehandlung aufgrund der Lebensverlängerung der Patienten <strong>in</strong><br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen.<br />
Dem stehen die durch die evidenzbasierte Mediz<strong>in</strong> vermiedene Kosten gegenüber:<br />
• Abbau nicht <strong>in</strong>dizierter Leistungen<br />
• Abbau von Überversorgung und Fehlversorgung mit Arzneimitteln<br />
• Vermiedene Krankenhause<strong>in</strong>weisungen<br />
Der Nutzen der Programme sollte bevorzugt <strong>in</strong> monetären Größen bewertet werden,<br />
um e<strong>in</strong>e Vergleichbarkeit und klarere Entscheidungshilfe zu erreichen. E<strong>in</strong>ige Nutzenkomponenten<br />
s<strong>in</strong>d jedoch nur schwer <strong>in</strong> monetäre Größen zu fassen, wie beispielsweise<br />
die Lebensqualität oder gewonnene Lebensjahre. Hier wird <strong>in</strong> der Regel
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 282<br />
der Quotient aus Kosten pro gewonnenem Lebensjahr oder anderen nicht- monetären<br />
Größen gebildet.<br />
Nutzenkomponenten lassen sich <strong>in</strong> harte und weiche Faktoren untergliedern:<br />
• Vermeidung von Krankenkassenausgaben durch Vermeidung oder H<strong>in</strong>auszögern<br />
akuter Komplikationen und Folgeerkrankungen bei chronischen Erkrankungen<br />
• Vermeidung von Bee<strong>in</strong>trächtigungen und Lebensqualitätse<strong>in</strong>bußen bei Patienten<br />
durch chronischen Erkrankungen. So ist beispielsweise unbestritten, dass die<br />
Reduzierung zu hohen Blutdrucks die Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit von kardiovaskulären<br />
Erkrankungen verr<strong>in</strong>gert [Jo<strong>in</strong>t National Commitee, 1999]<br />
• Werbeeffekte für e<strong>in</strong>zelne Krankenkassen durch gute <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme<br />
• Ansehensgew<strong>in</strong>ne für das Gesundheitssystem durch patientenzentrierte und qualitätsgesicherte<br />
Behandlungsmethoden (Durchbrechung der Broken- W<strong>in</strong>dow-<br />
Spirale)<br />
• Abbau der Über-, Unter- und Fehlversorgung im Gesundheitssystem<br />
• Senkung des Verlustes an Arbeitsausfall <strong>in</strong> Betrieben. So berechnete Guico-<br />
Pabia, dass e<strong>in</strong> Arbeitnehmer mit ischämischer Herzerkrankung dem Arbeitgeber<br />
Kosten von 4.298 US$ pro Jahr verursacht, im wesentlichen aufgrund des Arbeitsausfalls<br />
und erforderlicher Mehrarbeit von Kollegen [Guico- Pabia, 2001].<br />
In allen Studien zur Evaluation der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme besteht das<br />
Problem <strong>in</strong> der nur ungenügenden Datenhaltung bei Krankenkassen. Zudem ist unmittelbar<br />
ersichtlich, dass der Nutzen, ebenso wie e<strong>in</strong> Teil der Kosten, auch außerhalb<br />
der Krankenkassen anfällt. E<strong>in</strong>e Evaluation aus Sicht der Krankenkassen wird<br />
daher nicht alle Kostenaspekte berücksichtigen müssen, beziehungsweise diese<br />
nachrichtlich ausweisen [Langley, 1996].<br />
12.3 Evidenz für Kosten- Effizienz von <strong>Disease</strong> Ma-<br />
nagement Programmen<br />
Die Literatur bietet e<strong>in</strong>e große Auswahl von wissenschaftlichen Studien, welche die<br />
Kosten- Effizienz der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme untersuchen. Generell müs-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 283<br />
sen Studien zur Evaluation der Kosten- Effizienz von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
mehrere methodische Hürden bewältigen:<br />
• So ist es wichtig, dass das Studiendesign e<strong>in</strong>e möglichst repräsentative Auswahl<br />
an Krankheiten, Erhebungsorten (wie Krankenkassenzugehörigkeit, Krankenhäuser,<br />
Regionen) und Patienten berücksichtigt<br />
• Die Studiendauer sollte so lang gewählt werden, dass sich Effekte ausreichend<br />
genau beobachten lassen, also sowohl Kosten als auch Nutzen der Programme<br />
stabil abgelesen werden können<br />
• Das Studiendesign sollte geeignet se<strong>in</strong>, Verzerrungen aus der Person der Versicherten<br />
ger<strong>in</strong>g zu halten, also im optimalen Fall e<strong>in</strong>e randomisierte Zuordnung<br />
der Patienten aufweisen<br />
• Es sollte sichergestellt se<strong>in</strong>, dass die Änderung im Gesundheitszustand der Patienten<br />
durch das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme verursacht wurde und nicht<br />
durch andere Variablen, die <strong>in</strong> der Studie eventuell gar nicht berücksichtigt wurden,<br />
wie beispielsweise e<strong>in</strong>er Änderung der F<strong>in</strong>anzierungsmodalitäten bei den<br />
behandelnden Ärzten [Armour et al., 2001]. Notwendig ist daher zum e<strong>in</strong>en die<br />
Erhebung e<strong>in</strong>es Gesundheitszustandes zu Beg<strong>in</strong>n der Studie (Basel<strong>in</strong>e) und e<strong>in</strong>e<br />
Kontrollgruppe, die ke<strong>in</strong>e Intervention durch das <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programm<br />
erfährt.<br />
12.3.1 Mehrkosten von Krankheiten<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme s<strong>in</strong>d um so eher kostenneutral e<strong>in</strong>zuführen, wenn<br />
sich überhaupt große Kostenvarianzen bei der Behandlung von identischen Erkrankungen<br />
über Patienten h<strong>in</strong>weg ergeben. Treten bei e<strong>in</strong>er Krankheit sowohl bei optimierter,<br />
evidenzbasierter als auch bei mangelhafter Therapie ke<strong>in</strong>erlei Kostendifferenzen<br />
auf, kann auch e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm nur schwer ökonomische<br />
Vorteile erbr<strong>in</strong>gen. Dass hohe Kostendifferenzen resultierend aus unterschiedlichen<br />
Behandlungsansätzen <strong>in</strong> der Praxis tatsächlich vorliegen, zeigen e<strong>in</strong>e Vielzahl<br />
von Studien, von denen e<strong>in</strong>ige ausgewählte Beispiele <strong>in</strong> folgender Tabelle gezeigt<br />
werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 284<br />
Tabelle 1: Mehrkosten für ausgewählte Erkrankungen<br />
Literatur und<br />
Krankheitsart<br />
Berry et al, 2001<br />
Chronische<br />
Herzerkrankung (CHF)<br />
Selby et al, 1997<br />
Diabetes mellitus<br />
Giles, 1996<br />
Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
Schädlich & Brecht,<br />
1997<br />
Myokard<strong>in</strong>farkt<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Mehrkosten<br />
Review: Prävalenz der CHF von 1 bis 2% <strong>in</strong> den USA mit steigender<br />
Tendenz, Ausgaben für CHF machen 1 bis 2% der gesamten<br />
Gesundheitsausgaben aus. Schwere Fälle verursachen 8 bis 30 mal höhere<br />
Ausgaben als leichte Fälle. Ausgaben für Krankenhausaufenthalte machen<br />
den größten Anteil aus. Die Optimierung der medikamentösen Therapie<br />
(ACE-Hemmer) verspricht die größte Senkung der Ausgaben und wird als<br />
hoch kosteneffektiv e<strong>in</strong>geschätzt. Für die USA werden 36 Mio. US$ genannt.<br />
Evaluation der Ausgaben von 85.209 Mitgliedern e<strong>in</strong>er Managed Care<br />
Organisation <strong>in</strong> den USA; gematchte Kontrollstudie: Mehrkosten bei<br />
Vorliegen e<strong>in</strong>es Diabetes mellitus von 3.494 US$ pro Patient. 2,4-fach höhere<br />
Ausgaben für Patienten mit Diabetes, davon 38,5% für<br />
Krankenhausaufenthalte und 38% für langfristige Komplikationen des<br />
Diabetes mellitus.<br />
Review: Prävalenz von 1,9 Mio. Personen <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong>, mit e<strong>in</strong>er Mortalität<br />
von 7,5% bis 40% pro Jahr je nach Schweregrad. Zwischen 1977 und 1986<br />
stieg die Krankenhaushäufigkeit für die Erkrankung um mehr als das 2-fache.<br />
Modellrechnung: Bei den <strong>in</strong> Studien ermittelten Wirksamkeiten von Aspir<strong>in</strong><br />
zur Prophylaxe nach erlittenem Myokard<strong>in</strong>farkt ergibt sich <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Zwei-<br />
Jahres-Zeitraum e<strong>in</strong> E<strong>in</strong>sparpotential von 5.535 DM pro Patient.<br />
Hochgerechnet auf die Bundesrepublik werden für die Krankenkassen<br />
E<strong>in</strong>sparungen bei stationären und ambulanten Behandlungen von rund 100<br />
Mio. DM ermittelt.<br />
Die Auswirkung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Behandlung von Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
untersuchte Giles <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Review [Giles, 1996]. Anhand großer Studien wie<br />
der CONSENSUS, SOLVD, SAVE und dem deutschen Munich Heart Failure Trial<br />
wird gezeigt, dass immer e<strong>in</strong>e signifikante Reduzierung der Krankenhaushäufigkeit<br />
durch den richtigen E<strong>in</strong>satz von ACE- Hemmern erreicht werden kann. Die SOLVD<br />
Studie zeigte e<strong>in</strong>e Vermeidung von 50 Todesfällen und 350 Krankenhause<strong>in</strong>weisungen<br />
bei der Behandlung von 1.000 Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz. Für die USA wurden<br />
hieraus E<strong>in</strong>sparungen von 2,4 Mrd. US$ pro Jahr berechnet. Zusätzlich werden<br />
verr<strong>in</strong>gerte Progressionen der Krankheit erreicht. In der SAVE Studie sanken die<br />
Krankenhause<strong>in</strong>weisungen von 4,9 auf 3,9 pro 100 Patienten und Jahr. Myokard<strong>in</strong>farkte<br />
reduzierten sich von 170 auf 133, PTCA‘s von 77 auf 56 und Bypassoperationen<br />
von 128 auf 103.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 285<br />
Erstaunlich ist dabei, dass bei weitem nicht alle Ärzte ACE- Hemmer bei den <strong>in</strong> Frage<br />
kommenden Patienten e<strong>in</strong>setzen. So berichtet Mark, dass nur 53% der Allgeme<strong>in</strong>mediz<strong>in</strong>er<br />
und 75% der Kardiologen ACE- Hemmer bei Patientengruppen mit e<strong>in</strong>er<br />
milden Form der Herz<strong>in</strong>suffizienz e<strong>in</strong>setzen, obwohl klare mediz<strong>in</strong>ische und ökonomische<br />
Gründe dafür sprechen [Mark, 1997].<br />
Die Behandlung mit ACE- Hemmern bei Herz<strong>in</strong>suffizienz ist damit e<strong>in</strong> sehr exponiertes<br />
Beispiel dafür, wie optimale Betreuung im Rahmen von <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>-<br />
Programmen Folgekosten vermeiden hilft.<br />
Die Untersuchung von Cleland & Walker macht zudem deutlich, dass es vielfach ke<strong>in</strong>e<br />
Therapie gibt, die auf alle Patientenpopulationen angewandt werden kann [Cleland<br />
et al.,1997]. So stellen sie fest, dass die Kosten- Effektivität der chirurgischen<br />
Behandlung von Ang<strong>in</strong>a Pectoris gegenüber der konservativen Behandlung bei e<strong>in</strong>igen<br />
Patientensubgruppen gegeben ist, bei anderen jedoch nicht.<br />
12.3.2 Beispiele für Evaluationen von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Pro-<br />
grammen<br />
Die Studien zur Evaluation von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen evaluieren teilweise<br />
gesamte Programme, teilweise jedoch auch nur Teilbereiche oder Komponenten.<br />
Ke<strong>in</strong>e Studie versuchte e<strong>in</strong>e Abschätzung, welche Kosteneffekte sich aus <strong>Disease</strong>-<br />
<strong>Management</strong>- Programmen für e<strong>in</strong>e Volkswirtschaft ergeben.<br />
Im folgenden werden Studien aufgeführt, die gesamte Programme unterschiedlicher<br />
Krankheitsbilder e<strong>in</strong>beziehen.<br />
• In e<strong>in</strong>er Simulation mit Morbiditätsdaten aus der Schweiz haben Gozzoli et al. die<br />
zusätzliche Lebenserwartung und die vermiedenen Kosten aus der Teilnahme an<br />
e<strong>in</strong>em <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programm im Bereich Diabetes mellitus berechnet<br />
[Gozzoli et al., 2001]. E<strong>in</strong>bezogen wurden die Folgekosten aus Komplikationen.<br />
Die Simulation zeigt, dass Patienten mit e<strong>in</strong>er höheren Lebenserwartung von 0,56<br />
Jahren (nicht diskontiert) rechnen können und gleichzeitig 7.313 SF ( jährlich diskontiert<br />
mit 3%) e<strong>in</strong>gespart werden. Die Kosten entsprechen 10,7% der gesamten<br />
Behandlungskosten <strong>in</strong> der Schweiz für die Patientengruppe ohne Teilnahme an<br />
e<strong>in</strong>em <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm. Indirekte Kosten wurden <strong>in</strong> der Analyse
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 286<br />
nicht berücksichtigt. Die Studie zeigt, dass trotz der Ausgaben für das eigentliche<br />
<strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programme Kosten- Effizienz erreicht werden kann.<br />
• In e<strong>in</strong>er Studie über 190 Patienten <strong>in</strong> Schweden wurden <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em 1-Jahres-<br />
Zeitraum die Auswirkungen e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programms <strong>in</strong> Form<br />
von Patientenschulungen, Bee<strong>in</strong>flussung von Verhaltensh<strong>in</strong>weisen und e<strong>in</strong>er<br />
Betreuung <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er speziellen niedergelassenen Polikl<strong>in</strong>ik bei Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
beobachtet [Cl<strong>in</strong>e et al., 1998]. Bereits dieses rudimentäre <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programm konnte <strong>in</strong> dem kurzen Beobachtungszeitraum die Zeit bis<br />
zu e<strong>in</strong>er Wiederaufnahme <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Krankenhaus von 106 auf 141 Tage verlängern<br />
und die jährlichen Kosten der Gesundheitsversorgung von 3.594 US$ auf 1.300<br />
US$ senken. Die Überlebensrate zeigte zwischen den Gruppen, wohl auch aufgrund<br />
des kurzen Beobachtungszeitraumes, ke<strong>in</strong>e signifikanten Ergebnisse.<br />
• In e<strong>in</strong>em Review über Möglichkeiten zur Verbesserung der Behandlung der Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
erkannte Giles, dass e<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm <strong>in</strong> Form e<strong>in</strong>er<br />
zusätzlichen Krankenschwester (Krankheitskoord<strong>in</strong>ator), welche die Patienten<br />
unterweist, bereits 8.000 US$ pro Jahr e<strong>in</strong>spart und die Krankenhaustage pro Patient<br />
und Jahr von 1,8 auf 0,7 senkt [Giles, 1996]. Als Grund wird genannt, dass<br />
die <strong>in</strong>tensive Betreuung die Patienten bereits zu e<strong>in</strong>er besseren Compliance (wie<br />
Befolgung von Anweisungen) animiert.<br />
• Bei 162 Patienten, bei denen Asthma neu diagnostiziert wurde, untersuchten<br />
Kaupp<strong>in</strong>nen et al. <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em 3- Jahres Zeitraum die Kosten- Effizienz von <strong>in</strong>tensiver<br />
Unterweisung und der Anleitung zum Selbstmanagement der Krankheit<br />
[Kaupp<strong>in</strong>nen et al., 1999]. Gegenüber der randomisiert ausgewählten Kontrollgruppe<br />
hatte die Interventionsgruppe signifikante Verbesserung der Lungenfunktion.<br />
Die Summe aus direkten und <strong>in</strong>direkten Kosten <strong>in</strong> beiden Gruppen wies ke<strong>in</strong>e<br />
signifikanten Unterschiede auf.<br />
• Rich et al. untersuchten explizit die ökonomischen Auswirkungen der Behandlung<br />
<strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen bei Herz<strong>in</strong>suffizienz [Rich et al., 1995].<br />
Über 282 Patienten wurden <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er randomisierten Zuweisung zur „Normalthera<br />
pie“ und der „<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm- Therapie“ e<strong>in</strong>bezogen. Die <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programm- Therapie umfasste Beratung durch e<strong>in</strong>e Krankenschwester,<br />
Ernähungs<strong>in</strong>formation durch e<strong>in</strong>e Fachkraft, Arzneimittelüberprüfungen<br />
sowie Hausbesuche und Telefonberatungen (Telemanagement) durch
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 287<br />
e<strong>in</strong>en Krankheitskoord<strong>in</strong>ator. 90 Tage nach dem stationären Aufenthalt, der den<br />
Studiene<strong>in</strong>tritt begründete, hatten <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm- Teilnehmer<br />
um 44% ger<strong>in</strong>gere Wiedere<strong>in</strong>weisungen. Die Lebensqualität zeigte ebenfalls<br />
Verbesserungen um 80 bis 90% auf den verwendeten Skalen. Die ökonomische<br />
Rechnung wies E<strong>in</strong>sparungen von 1.000 US$ bei der stationären Behandlung<br />
auf, denen Mehrkosten für das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm von 216 US$<br />
sowie Mehrkosten der Familie des Patienten <strong>in</strong> Höhe von 336 US$ entgegengestellt<br />
werden müssen. In der Bilanz ergaben sich damit E<strong>in</strong>sparungen von rund<br />
500 US$ pro Patient bereits nach 90 Tagen.<br />
• Abweichende Ergebnisse fand die Gruppe um We<strong>in</strong>berger <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Studie an 9<br />
Krankenhäusern und randomisiert zugeordneten 1.396 Patienten mit Diabetes,<br />
chronischer Lungenerkrankung oder Herz<strong>in</strong>suffizienz [We<strong>in</strong>berger et al., 1996].<br />
Die Intervention umfasste die Betreuung der Patienten durch e<strong>in</strong>e Krankenschwester<br />
und e<strong>in</strong>en Arzt von der Entlassung bis zu e<strong>in</strong>em Zeitpunkt von 6 Monaten.<br />
Zwar waren die Patienten signifikant zufriedener mit der Betreuung als die<br />
Patienten ohne <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm, jedoch zeigte sich ke<strong>in</strong> Effekt<br />
bei der Länge und Anzahl der stationären Wiederaufnahmen. Als Ursache wurde<br />
vermutet, dass die Behandlung <strong>in</strong> der Kontrollgruppe bereits <strong>in</strong> sehr guten Zentren<br />
stattfand, und daher kaum noch Qualitätsverbesserungen möglich waren.<br />
Dies wurde durch die Analyse der Medikamentenverordnungen <strong>in</strong> der Gruppen<br />
bestätigt.<br />
• In Schweden wurde <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em schlanken <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programm zur<br />
Behandlung des Bluthochdrucks über 508 Patienten e<strong>in</strong> 3 Jahres Follow- Up über<br />
Kosten und Nutzen durchgeführt [Johannesson et al., 1995] Die Intervention umfasste<br />
Unterrichtungen der Patienten durch Krankenschwestern, ärztliche H<strong>in</strong>weise<br />
zum Raucherverhalten, Gruppendiskussionen zur Ernährung und spezielles<br />
Übungsmaterial. Die Gesamtkosten für das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
wurden mit 4.903 SK für 3 Jahre pro Patient geschätzt. Das Programm wurde im<br />
Vergleich zu anderen mediz<strong>in</strong>ischen Interventionen als kosteneffektiv e<strong>in</strong>geschätzt.<br />
• In e<strong>in</strong>er Studie mit <strong>in</strong>sgesamt 60 niederländische Krankenhäuser untersuchten<br />
van Bergen et al. [1995] Kosten und Nutzen von langfristiger Behandlung mit Anti-<br />
Koagulanzien nach erlittenem akutem Myokard<strong>in</strong>farkt [van Bergen et al., 1995]
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 288<br />
Bei 3.404 nicht im Krankenhaus verstorbenen Patienten wurde die Medikation im<br />
Vergleich zur Placebogabe über maximal 37 Monate Follow- Up untersucht. Es<br />
handelt sich um e<strong>in</strong>e randomisierte doppelbl<strong>in</strong>de Studie. Als Kosten wurden Wiederaufnahmen<br />
<strong>in</strong>s Krankenhaus, die zusätzliche medikamentöse Behandlung über<br />
Anti- Koagulanzien und die Kosten der wichtigsten kardiologischen Interventionen<br />
berücksichtigt. Ergebnis der Studie ist, dass die Anzahl der Krankenhaustage<br />
von 18.830 auf 15.083 verr<strong>in</strong>gert werden konnte. Die Kosten für die mediz<strong>in</strong>ische<br />
Versorgung reduzierten sich von 10.784 FL auf 9.878 FL pro Patient. Indirekte<br />
Kosten und Behandlungskosten durch niedergelassenen Ärzte wurden nicht<br />
berücksichtigt.<br />
• Dass die Schulungen von Ärzten zu ger<strong>in</strong>geren Kosten führen kann, konnten<br />
Manheim et al. <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er randomisierten Studie über <strong>in</strong>sgesamt 105 Ärzte nachweisen<br />
[Manheim et al., 1995]. In mehrjährigen Schulungen mit jeweils zwei Term<strong>in</strong>en<br />
pro Jahr (mit 6 zweistündigen Sitzungen) wurden Themen wie Diagnoseverkürzung,<br />
Verschreibungsverhalten, Verweildauersenkung und Leitl<strong>in</strong>iennutzung<br />
besprochen. H<strong>in</strong>zu kamen Fallbesprechungen. Die Intervention verr<strong>in</strong>gerte die<br />
Verweildauer fallschwereadjustiert um 1,05 Tage oder 1.070 US$ pro Patient.<br />
• Lediglich die Arzneimittelkosten <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen untersuchten<br />
Munroe et al. Sie stellten fest, dass die Arzneimittelkosten zwischen 144 und<br />
193 US$ pro Patient und Monat sanken. Die Studie fand mit 589 Patienten mit<br />
den Diagnosen Bluthochdruck, erhöhten Blutfettwerten, Diabetes und Asthma<br />
statt [Munroe et al., 1997].<br />
• In e<strong>in</strong>em <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme für Patienten mit term<strong>in</strong>aler Nieren<strong>in</strong>suffizienz<br />
wurden 1.541 Patienten behandelt [Nissenson et al., 2001] Gegenüber<br />
Patienten ohne Teilnahme an dem Programm waren die Überlebenswahrsche<strong>in</strong>lichkeiten<br />
um 19% bis 35% verbessert und die Raten der Krankenhause<strong>in</strong>weisungen<br />
um 45% bis 54% verm<strong>in</strong>dert.<br />
12.3.3 Vergleich mit betrieblichen Gesundheitsprogrammen<br />
E<strong>in</strong>e ähnliche Diskussion wie bei <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen wurde auch bei<br />
betrieblichen Programmen der Gesundheitsförderung geführt. Diese Programme umfassen<br />
beispielsweise die Anleitung zur Gewichtsreduktion, Diskussion der Raucher-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 289<br />
gewohnheiten und die generelle Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen.<br />
Auch hier wurden Klagen laut, dass die Investitionen der Arbeitgeber <strong>in</strong> diese Programme<br />
ungewissen ökonomischen Nutzen haben würden. Die Ansatzpunkte beider<br />
Programmtypen weisen sogar Überschneidungen auf, <strong>in</strong>dem beide e<strong>in</strong> kont<strong>in</strong>uierliche<br />
Betreuung, Qualitätssicherung und Evaluation benötigen.<br />
Es kann davon ausgegangen werden, dass Arbeitgeber die Kosten- Effizienz von<br />
Maßnahmen für ihre Beschäftigten genau evaluieren. Im Jahr 1997 hatten von 1.050<br />
befragten Betrieben 89% bereits e<strong>in</strong> Gesundheitsförderprogramm e<strong>in</strong>geführt, wovon<br />
78% auch e<strong>in</strong>e Schulung der Beschäftigten umfasste. Die Arbeitgeber haben die<br />
Programme als starkes Argument der Mitarbeitermotivation gesehen [Pelletier, 1999].<br />
Pelletier gibt für e<strong>in</strong>ige betriebliche Maßnahmen an, dass diese nach rund 1 Jahr<br />
spürbare Verhaltensänderungen bei den Betroffenen bewirken und nach rund 3 bis 5<br />
Jahren e<strong>in</strong>e positive Kosten-Effizienz aufweisen. Hierbei muss beachtet werden,<br />
dass die Programme ke<strong>in</strong>e strengen Selektionskriterien und Evidenzbasierung aufweisen,<br />
wie sie im Rahmen der E<strong>in</strong>führung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
im Risikostrukturausgleich gefordert werden. Vielmehr decken sie e<strong>in</strong>e breite Streuung<br />
an Methoden und Mitarbeitern ab. Die Kosten- Effizienz von geprüften <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programmen, welche sich an Versicherte mit erhöhtem Morbiditätsrisiko<br />
wenden, dürfte daher früher erreicht werden.<br />
Heany & Goetzel haben im Jahr 1997 e<strong>in</strong>en Review über 47 Studien angefertigt, die<br />
<strong>in</strong>sgesamt 35 Gesundheitsprogramme <strong>in</strong> Betrieben umfassen. Das Ergebnis des Reviews<br />
ist, dass <strong>in</strong>sgesamt e<strong>in</strong> positiver Outcome der Programme als „<strong>in</strong>diziert bis akzeptabel“<br />
gelten kann [Heaney et al., 1997]. Zu dem gleichen Ergebnis kam<br />
O’Donnell, der die f<strong>in</strong>anzielle Seite von betrieblichen Gesundheitsprogrammen untersuchte<br />
[O‘ Donnell, 1997]. E<strong>in</strong>bezogen wurden 36 Studien, von denen zwei Drittel als<br />
Methodik e<strong>in</strong>en Gruppenvergleich e<strong>in</strong>setzen, teilweise mit e<strong>in</strong>er Randomisierung, das<br />
heißt der zufallsgesteuerten Zuweisung von Studienteilnehmern <strong>in</strong> die Interventionsgruppe,<br />
die an dem <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm teilnimmt und der Kontrollgruppe,<br />
die nicht an dem <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm teilnimmt.<br />
Aldana untersuchte explizit die Kosten für die Arbeitgeber und stellte <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Review<br />
über 72 Studien fest, dass e<strong>in</strong>e Senkung der krankheitsbed<strong>in</strong>gten Abwesenheiten<br />
und der Ausgaben für Krankheitsbehandlung nachgewiesen werden konnte [Aldana,<br />
2001].
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 290<br />
Die amerikanische Citibank konnte 25.931 Mitarbeiter <strong>in</strong> e<strong>in</strong> Programm e<strong>in</strong>schließen<br />
(54 % aller Mitarbeiter) [Ozm<strong>in</strong>kowski et al., 1999]. Das betriebliche <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programm umfasste Beratung, Umgang mit chronischen Erkrankungen und<br />
H<strong>in</strong>weise zur Vermeidung unnötiger oder nicht angemessener Behandlungen. Im<br />
Durchschnitt wurden die e<strong>in</strong>geschlossenen Mitarbeiter über 38 Monate evaluiert. Als<br />
Ergebnis wurde festgestellt, dass auch nach e<strong>in</strong>er Fallschwereadjustierung jeder <strong>in</strong>vestierte<br />
Dollar zwischen 4,56 US$ und 4,73US$ als Return on Investment (ROI) erbrachte.<br />
12.4 Zusammenfassung und Diskussion<br />
Aufgrund der bisher unterentwickelten Beachtung von chronischen Erkrankungen im<br />
Risikostrukturausgleich war es für Krankenkassen eher von ökonomischem Nachteil,<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme aufzulegen und damit weitere chronisch erkrankte<br />
Versicherte anzuwerben. Bestehende Programme wurden kaum beworben. Deutsche<br />
Erfahrungen mit <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme s<strong>in</strong>d daher auch nur vere<strong>in</strong>zelt<br />
zu f<strong>in</strong>den.<br />
Exemplarisch kann der Bericht e<strong>in</strong>es privatwirtschaftlichen Unternehmens se<strong>in</strong>, das<br />
200 Patienten mit Asthma und Diabetes <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen betreut<br />
[Ärzte- Zeitung Onl<strong>in</strong>e, 26.02.2001]. Das Programm erstreckte sich über e<strong>in</strong><br />
Jahr und be<strong>in</strong>haltete regelmäßige Informationsgespräche. Asthma- Patienten verursachten<br />
<strong>in</strong>nerhalb des Programms 30% weniger Kosten bei stark gestiegener Lebensqualität.<br />
Die Kosten für kurzzeitige Krankenhausaufenthalte g<strong>in</strong>gen sogar um<br />
80% zurück. Auch bei Diabetes- Patienten ergab sich e<strong>in</strong>e deutlich verbesserte<br />
Compliance.<br />
Insgesamt ist die Studienlage der ausländischen Evaluationen zur Bewertung der<br />
Kosten- Effizienz von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen gemischt. Aus gesellschaftlicher<br />
Sicht ist ansche<strong>in</strong>end e<strong>in</strong>e ausreichend hohe Evidenz für vorhandene<br />
Kosten- Effizienz ablesbar. Werden h<strong>in</strong>gegen nur die Ausgaben und E<strong>in</strong>sparungen<br />
der Krankenkassen betrachtet, sche<strong>in</strong>t <strong>in</strong>sbesondere die Qualität der Programme<br />
entscheidenden E<strong>in</strong>fluss zu haben. Die enge Orientierung an evidenzbasierter Medi-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 291<br />
z<strong>in</strong>, der E<strong>in</strong>satz von geschulten Fachkräften und die kont<strong>in</strong>uierliche Evaluierung der<br />
Wirksamkeit s<strong>in</strong>d entscheidende Komponenten.<br />
Die Analyse leidet unter der <strong>in</strong> den Studien oftmals nicht genau spezifizierten Art der<br />
Komponenten der <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programme sowie der betrachteten Kostenblöcke<br />
[Stone et al., 1999]. Hier sollte weitere Forschung betrieben werden, um<br />
die Ursachen für unterschiedliche Wirksamkeit festzustellen. H<strong>in</strong>zu kommt, dass die<br />
weitaus meisten Studien <strong>in</strong> den USA durchgeführt wurden, dort jedoch im Rahmen<br />
der Managed Care Modelle andere Rahmenbed<strong>in</strong>gungen herrschen. Bei Übertragung<br />
auf deutsche Verhältnisse müssen e<strong>in</strong>ige Besonderheiten werden:<br />
• Die E<strong>in</strong>schreibung <strong>in</strong> die <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programme im Risikostrukturausgleich<br />
wird wesentlich strengeren Kriterien unterliegen als <strong>in</strong> den USA, wo im<br />
Pr<strong>in</strong>zip ke<strong>in</strong>erlei e<strong>in</strong>heitliche Kontrolle vorlag. Daher wird <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> der<br />
durchschnittliche Patient <strong>in</strong> den Programmen morbider se<strong>in</strong>, was zu größeren<br />
E<strong>in</strong>sparpotentialen führt.<br />
• Die höchsten Kosten fallen durch akutstationäre E<strong>in</strong>weisungen an. In e<strong>in</strong>er kontrollierten<br />
randomisierten Studie untersuchten L<strong>in</strong>ne et al. [2000] <strong>in</strong> Schweden die<br />
direkten Kosten für die Behandlung von Patienten mit Herz<strong>in</strong>suffizienz nach der<br />
ersten Hospitalisierung [L<strong>in</strong>ne et al., 2000]. Die Kosten betrugen 2.564 US$ im 6-<br />
Monats- Follow up, davon e<strong>in</strong> knappes Drittel Kosten der akutstationären Behandlung.<br />
Medikamente machten beispielsweise nur rund 3% der Kosten aus.<br />
Dies macht deutlich, dass die Verr<strong>in</strong>gerung der Krankenhause<strong>in</strong>weisungen der<br />
zentrale Hebel ist, um die Kosten zu senken. In den USA liegen die E<strong>in</strong>weisungsquoten<br />
im <strong>in</strong>ternationalen Vergleich bereits sehr niedrig. Deutsche Programme<br />
stoßen hier auf weitaus größere Möglichkeiten der Reduktion. Zu fragen ist allerd<strong>in</strong>gs,<br />
ob die Verm<strong>in</strong>derung der E<strong>in</strong>weisungen auch durch andere F<strong>in</strong>anzierungsmechanismen<br />
erreicht werden kann, so dass dieser Effekt <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong><br />
nicht nur <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen zugeschrieben würde.<br />
• Auch die Qualität der Programme selbst unterliegt im Ausland lediglich der freiwilligen<br />
Kontrolle. In der Regel werden die Programme <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em nicht akkreditierten<br />
Verfahren von Managed Care Organisationen oder Pharmafirmen entwickelt und<br />
nicht zw<strong>in</strong>gend an neue Entwicklungen angepasst. Die angestrebte hohe Qualität<br />
der deutschen Programme garantiert, dass sowohl der Nutzen als auch die Effektivität<br />
der Programme maximiert werden. Dies bedeutet jedoch auch, dass die
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 292<br />
Akkreditierungsstandards auf e<strong>in</strong>em hohen Niveau etabliert werden müssen, und<br />
somit im Zweifel weniger, dafür jedoch optimierte Programme e<strong>in</strong>geführt werden.<br />
• In <strong>Deutschland</strong> s<strong>in</strong>d durch die ungenügenden Anreize zur Nutzung preiswerter<br />
Arzneimittel (Generika) noch große Kostensenkungspotentiale vorhanden. Diese<br />
können im Rahmen von <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programmen systematisch genutzt<br />
werden. Auch hier ist der Unterschied zu den USA zu sehen, wo diese Potentiale<br />
im Rahmen von Managed Care Ansätzen bereits vorab ausgeschöpft<br />
wurden. Wie bei der Verm<strong>in</strong>derung der Krankenhause<strong>in</strong>weisungen kann jedoch<br />
argumentiert werden, dass die E<strong>in</strong>sparpotentiale theoretisch auch durch andere<br />
gesetzgeberische Aktivitäten gehoben werden könnten.<br />
Insgesamt lassen sich gewichtige Argumente f<strong>in</strong>den, die die Kosten- Effizienz der<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme belegen. Die wichtigsten Argumente, wie Vermeidung<br />
von Krankenhause<strong>in</strong>weisungen, Nutzung von Generika, systematische Umsetzung<br />
von Empfehlungen evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien <strong>in</strong> die Rout<strong>in</strong>eversorgung, die zur<br />
Vermeidung akuter Komplikationen und zur H<strong>in</strong>auszögerung von Folgeerkrankungen<br />
führen und so kurz- und langfristige E<strong>in</strong>sparpotenziale mobilisieren können.<br />
Dennoch kann nicht mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass jedes <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programm <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> nach angemessener Zeit e<strong>in</strong>en direkten ökonomischen<br />
Nutzen für die Krankenkasse abwirft. Wie bereits oben dargestellt,<br />
müssen zum e<strong>in</strong>en auch die nicht monetären Größen, wie Werbeeffekte und Kundenb<strong>in</strong>dung<br />
an die Krankenkasse, berücksichtigt werden.<br />
Zum anderen muss beachtet werden, dass das Ziel der gesundheitlichen Versorgung<br />
die Erbr<strong>in</strong>gung höchster Qualität ist, also e<strong>in</strong>e Verm<strong>in</strong>derung von Über-, Unter- und<br />
Fehlversorgung. Im Gutachten des Sachverständigenrates wurde <strong>in</strong> Band III/ 2001<br />
explizit auf die derzeitig mangelhafte Situation <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> e<strong>in</strong>gegangen. Wenn<br />
qualitätsgesicherte <strong>Disease</strong>- <strong>Management</strong>- Programme es schaffen, hier e<strong>in</strong>e bessere<br />
Situation <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> herzustellen, ist bereits e<strong>in</strong> großer Schritt nach vorn geschafft.<br />
Das Pr<strong>in</strong>zip der Unter- und Überversorgung zum gleichen Zeitpunkt macht deutlich,<br />
dass sich sehr wahrsche<strong>in</strong>lich kostendeckende und nicht kostendeckende <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programme ergänzen werden. Da e<strong>in</strong>erseits der Abbau von Überversorgung<br />
erreicht werden kann, andererseits jedoch Unterversorgung vorherrscht,
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> – Kosten- Effektivität Seite 293<br />
wird neben dem Qualitätseffekt der besseren Lebensqualität auch e<strong>in</strong> Mengeneffekt<br />
e<strong>in</strong>treten, <strong>in</strong>dem die Patienten angemessene Leistungsmengen erhalten.<br />
Zwei Schlüsse sollten für die weitere Diskussion festgehalten werden:<br />
• Notwendig wäre es aus gesellschaftlicher Sicht, Ziele für die Beseitigung der<br />
Über-, Unter- und Fehlversorgung zu setzen, um so den Nutzen der <strong>Disease</strong>-<br />
<strong>Management</strong>- Programme evaluieren und dokumentieren zu können. Ohne e<strong>in</strong>e<br />
breit angelegte quantifizierende Messung bleibt die Diskussion immer abhängig<br />
von wenig aussagekräftigen E<strong>in</strong>zelberichten.<br />
• E<strong>in</strong> entscheidender Faktor für die Entscheidungsf<strong>in</strong>dung auf Ebene der Krankenkassen<br />
ist es, ob das eigene <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme über alle<br />
Kosten- und Nutzeneffekte (also sowohl direkte als auch <strong>in</strong>direkte Kosten und<br />
Nutzen) günstiger abschneidet als die Programme der Konkurrenz. Denn im<br />
Rahmen des Risikostrukturausgleich werden Durchschnittbeträge verrechnet,<br />
nicht tatsächliche Kosten und auch nicht E<strong>in</strong>sparungen. Es besteht somit der Anreiz,<br />
das eigene Programm neben der <strong>in</strong> der Literatur als unstrittig angesehenen<br />
Qualitätsverbesserung auch noch kostengünstiger als der Durchschnitt der Konkurrenz<br />
zu gestalten. Dass hier e<strong>in</strong> Wettbewerb entsteht, ist unter dem Gesichtspunkt<br />
des kompetitiven Gesundheitssystems nur wünschenswert. Die Sieger<br />
werden dabei erst nach e<strong>in</strong>igen Jahren der Erfahrungssuche feststehen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 294<br />
13 Qualitätssicherung<br />
Die übergeordneten Ziele des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s s<strong>in</strong>d die Sicherung der mediz<strong>in</strong>ischen<br />
(Ergebnis-) Qualität sowie der Kosteneffektivität der Versorgung. Da aufgrund<br />
des Gesetzesentwurfs zur Reform des Risikostrukturausgleichs die Leistungsausgaben<br />
von Versicherten, die <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme e<strong>in</strong>geschrieben<br />
s<strong>in</strong>d, im Risikostrukturausgleich besonders berücksichtigt werden sollen, besteht für<br />
die Krankenkassen e<strong>in</strong> starker Anreiz, die größtmögliche Anzahl von Versicherten <strong>in</strong><br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme e<strong>in</strong>zuschreiben. E<strong>in</strong>e weitgehend unkontrollierte<br />
E<strong>in</strong>schreibung <strong>in</strong> nicht qualitätsgesicherte <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme kann<br />
jedoch u.a. zu folgenden Problemen führen:<br />
1. Defizite <strong>in</strong> der Regelversorgung werden durch die Erbr<strong>in</strong>gung zusätzlicher Leistungen<br />
<strong>in</strong> Randbereichen kompensiert. E<strong>in</strong> solches Vorgehen würde den Anforderungen<br />
am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> nicht gerecht und würde folglich nicht zu den<br />
erwarteten Ergebnissen bezüglich der Verbesserung der Versorgungsqualität und<br />
der Stabilisierung der Kosten <strong>in</strong> der Gesetzlichen Krankenversicherung führen,<br />
sondern e<strong>in</strong>en Kostenschub <strong>in</strong> der Versorgung auslösen<br />
2. Es ist zu befürchten, dass es zu e<strong>in</strong>er Ausdehnung von Zusatz- und „Service“–<br />
Leistungen <strong>in</strong> Randbereichen kommt und e<strong>in</strong>er Intensivierung von Über-, Unterund<br />
Fehlversorgung <strong>in</strong> Randbereichen Vorschub geleistet wird, um Ärzte und Patienten<br />
zu möglichst hohen E<strong>in</strong>schreibequoten zu veranlassen. Damit wird e<strong>in</strong>e<br />
Leistungsausweitung <strong>in</strong> Randbereichen an Stelle e<strong>in</strong>er Qualitätsverbesserung im<br />
Zentrum der Versorgung unterstützt und es kommt zu e<strong>in</strong>er Förderung von Leistungen,<br />
die nicht evidenzbasiert und nicht kosteneffektiv s<strong>in</strong>d.<br />
3. E<strong>in</strong>e Verbesserung von Qualität und Kosten- Effektivität der Versorgung durch<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme <strong>in</strong> der Gesetzlichen Krankenversicherung kann<br />
daher nur durch die Def<strong>in</strong>ition von e<strong>in</strong>heitlichen Anforderungen an die Qualitätssicherung<br />
und Struktur von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen durch die Spitzenverbände<br />
sowie deren Überprüfung im Rahmen e<strong>in</strong>er Akkreditierung und jährlichen<br />
Reakkreditierung gesichert werden.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 295<br />
13.1 Anforderungen an die Qualitätssicherung von<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen im Risiko-<br />
strukturausgleich<br />
Die Anforderungen an die Qualitätssicherung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
im Risikostrukturausgleich sollten dazu beitragen, e<strong>in</strong>heitliche, evidenzbasierte<br />
Standards <strong>in</strong> der Gesetzlichen Krankenversicherung zu implementieren. Die Qualitätssicherung<br />
sollte daher mit der Festlegung geeigneter Erkrankungen und evidenzbasierter<br />
Leitl<strong>in</strong>ien beg<strong>in</strong>nen und bis zur Def<strong>in</strong>ition e<strong>in</strong>es öffentlichen Benchmark<strong>in</strong>gverfahrens<br />
gehen. Tabelle 1 zeigt dazu e<strong>in</strong> mögliches Vorgehen.<br />
Tabelle 1: Anforderungen an die Qualitätssicherung bei <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
Wahl der Erkrankungen und Leitl<strong>in</strong>ien, Def<strong>in</strong>ition von evidenzbasierten<br />
Versorgungszielen auf dem Boden von Über-, Unter- und Fehlversorgung<br />
Def<strong>in</strong>ition von Komponenten und Modulen der <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme<br />
für chronisch Kranke zur Umsetzung der Versorgungsziele<br />
Def<strong>in</strong>ition von Indikatoren zur Evaluation der Programme auf dem Boden<br />
evidenzbasierter Leitl<strong>in</strong>ien (Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität sowie<br />
Zielwerte)<br />
Programmentwicklung durch Krankenkassen auf dem Boden der gesetzlichen<br />
Vorgaben<br />
Monitor<strong>in</strong>g der Programme und Evaluation mediz<strong>in</strong>ischer, ökonomischer und<br />
psychosozialer Kriterien<br />
Akkreditierung und Reakkreditierung durch Benchmark<strong>in</strong>g<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
13.1.1 Wahl der Erkrankungen und Leitl<strong>in</strong>ien, Def<strong>in</strong>ition von Ver-<br />
sorgungszielen und E<strong>in</strong>schreibungskriterien durch die<br />
Spitzenverbände<br />
Die Wahl der Erkrankungen, die für die <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme <strong>in</strong> der Gesetzlichen<br />
Krankenkasse im Rahmen des Risikostrukturausgleichs e<strong>in</strong>gerichtet werden<br />
sollen, ist die Grundlage für e<strong>in</strong>e Versorgungsverbesserung chronisch Kranker.<br />
Die Auswahl der Erkrankungen kann sich am Gutachten des Sachverständigenrats<br />
zur Über-, Unter- und Fehlversorgung orientieren [SVR Gutachten 2000/2001, Band
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 296<br />
III]. Folgende Kriterien sollten bei der Auswahl der Erkrankungen berücksichtigt werden<br />
[Lauterbach et al., 2001]:<br />
(1) Hohe Prävalenz der Erkrankung<br />
(2) Hohe Morbidität / Mortalität<br />
(3) Chronischer Verlauf und def<strong>in</strong>ierte Krankheitsstadien<br />
(4) Hohe Krankheitskosten<br />
(5) Messbarkeit kl<strong>in</strong>ischer und ökonomischer Ergebnisse<br />
(6) Varianz <strong>in</strong> der Versorgung<br />
(7) Vorhandense<strong>in</strong> evidenzbasierter Standards für Screen<strong>in</strong>g, Therapie und<br />
Weiterbetreuung<br />
Zur Def<strong>in</strong>ition der Versorgungsziele und der zu erreichenden Standards können, beispielsweise<br />
<strong>in</strong> Anlehnung an das Gutachten des Sachverständigenrats [SVR Gutachten<br />
2000 / 2001, Band III] Bereiche mit Über-, Unter- und Fehlversorgung für ausgewählte<br />
Erkrankungen identifiziert werden. Später können auch die Empfehlungen des<br />
Koord<strong>in</strong>ierungsausschusses nach § 137e zugrunde gelegt werden. Dann sollten für<br />
jede der ausgewählten Erkrankungen drei bis vier evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien von den<br />
Spitzenverbänden festgelegt werden. Auf dem Boden dieser deutschen und <strong>in</strong>ternationalen<br />
evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien können dann kassenübergreifende, e<strong>in</strong>heitliche<br />
und verb<strong>in</strong>dliche Versorgungsziele sowie entsprechende Standards def<strong>in</strong>iert werden.<br />
Die Def<strong>in</strong>ition kassen<strong>in</strong>dividueller Versorgungsziele und Standards sollte unbed<strong>in</strong>gt<br />
vermieden werden, da sonst die Gefahr besteht, dass sich das Problem von derzeit<br />
nicht vorhandenen Versorgungszielen und Standards zum Vorhandense<strong>in</strong> multipler,<br />
sich gegenseitig widersprechender Versorgungsziele und Standards verschiebt.<br />
Zum größtmöglichen Schutz vor Manipulation sollten von den Spitzenverbänden e<strong>in</strong>heitlich<br />
und geme<strong>in</strong>sam evidenzbasierte Kriterien def<strong>in</strong>iert werden, anhand derer das<br />
Vorliegen der Erkrankung durch den Hausarzt bzw. den e<strong>in</strong>schreibenden Arzt diagnostiziert<br />
werden kann. Diese Kriterien können deutschen bzw. <strong>in</strong>ternationalen, evidenzbasierten<br />
Leitl<strong>in</strong>ien entnommen werden.<br />
Zusätzlich kann e<strong>in</strong>e Prüfung der E<strong>in</strong>schreibung<br />
• durch e<strong>in</strong>en zweiten Arzt oder<br />
• durch den Mediz<strong>in</strong>ischen Dienst der Krankenkassen oder<br />
• anhand des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes erfolgen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 297<br />
Durch die vierteljährliche Erhebung des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes würde e<strong>in</strong>e fortlaufende<br />
bewusste Manipulation des Datensatzes erforderlich se<strong>in</strong>, sollten nicht geeignete<br />
Patienten e<strong>in</strong>geschrieben werden. Davon ist nur <strong>in</strong> seltenen Fällen auszugehen,<br />
die zudem durch Stichprobenkontrollen aufgedeckt werden könnten (siehe zur<br />
Funktion des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes Kapitel Datenmanagement, Dokumentation<br />
und Datenbanken im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, Abbildung 9).<br />
Der Patient erklärt bei der E<strong>in</strong>schreibung, dass er mit e<strong>in</strong>er den Rahmen des Notwendigen<br />
nicht übersteigenden Zusammenführung und Auswertung se<strong>in</strong>er persönlichen<br />
Daten durch die Krankenkasse e<strong>in</strong>verstanden ist.<br />
13.1.2 Def<strong>in</strong>ition der Module und Komponenten für <strong>Disease</strong> Mana-<br />
gement Programme sowie der Anforderungen an die Modu-<br />
le und Komponenten<br />
Die zur Erfüllung der Versorgungsziele e<strong>in</strong>zusetzenden Komponenten und Module<br />
der Programme sollten von den Spitzenverbänden e<strong>in</strong>heitlich und verb<strong>in</strong>dlich def<strong>in</strong>iert<br />
werden. Für die e<strong>in</strong>zusetzenden Komponenten und Module sollte Evidenz vorliegen,<br />
dass sie zur Verbesserung der Versorgungsqualität beitragen. Die Implementierung<br />
der Module und Komponenten sollte dagegen den Kassen überlassen bleiben.<br />
Dieses Vorgehen vermeidet die F<strong>in</strong>anzierung von Sche<strong>in</strong>- <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen und erlaubt aber gleichzeitig e<strong>in</strong>e Adaption der Programme an<br />
kassen<strong>in</strong>dividuelle und lokale Gegebenheiten. Zu den von den Spitzenverbänden zu<br />
def<strong>in</strong>ierenden Komponenten gehören <strong>in</strong>sbesondere die Auswahl evidenzbasierter<br />
Leitl<strong>in</strong>ien sowie die Def<strong>in</strong>ition der Anforderungen an evidenzbasierte Patientenleitl<strong>in</strong>ien,<br />
Patientenschulungen, Er<strong>in</strong>nerungssysteme, Informationssysteme, ärztliche<br />
Fortbildung sowie e<strong>in</strong> Evaluationskonzept (s.u.). Zu den Modulen gehört die Def<strong>in</strong>ition<br />
der M<strong>in</strong>destbestandteile und Standards e<strong>in</strong>es Basismoduls sowie die Def<strong>in</strong>ition<br />
von M<strong>in</strong>destanforderungen und Standards ergänzender Module, deren E<strong>in</strong>satz entsprechend<br />
Risikostratifizierung erfolgt (siehe Kapitel Vorschlag zum Aufbau e<strong>in</strong>es<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong>). Durch die Festlegung e<strong>in</strong>heitlicher Module<br />
und Komponenten soll verh<strong>in</strong>dert werden, dass Sche<strong>in</strong>- <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme<br />
nur e<strong>in</strong> oder zwei Komponenten, wie z.B. die Betreuung durch e<strong>in</strong> Call-<br />
Center, implementieren. Ebenso soll verh<strong>in</strong>dert werden, dass Programme nur e<strong>in</strong>
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 298<br />
Modul def<strong>in</strong>ieren, wie z. B. <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em Diabetes- Programm das Ergänzungsmodul<br />
Komplikationstherapie Ret<strong>in</strong>opathie und das gesamte Spektrum an Basistherapie<br />
und spezifischer Therapie von Komplikationen nicht implementiert wird.<br />
13.1.3 Def<strong>in</strong>ition von Kriterien zur Evaluation der Programme<br />
Die Kriterien zur Überwachung der Erfüllung der Versorgungsziele s<strong>in</strong>d für jede e<strong>in</strong>zelne<br />
Erkrankung verb<strong>in</strong>dlich festzulegen. Dazu werden ausgewählte Indikatoren der<br />
Prozess- und Ergebnisqualität (s.u.) def<strong>in</strong>iert. Sie werden zu e<strong>in</strong>em Datensatz zusammengefasst,<br />
der die wichtigsten Parameter zur Steuerung der Patientenversorgung<br />
als auch für e<strong>in</strong> periodisches Benchmark<strong>in</strong>g enthält. Die Kriterien können nationalen<br />
und <strong>in</strong>ternationalen evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien entnommen werden. Anhand<br />
der Kriterien sollte überprüft werden können,<br />
• ob es sich um Sche<strong>in</strong>- <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programme ohne die notwendigen<br />
Komponenten und Module handelt und<br />
• ob die Programme die Versorgungsziele erreichen.<br />
Die Kriterien sollen dem Arzt e<strong>in</strong>en raschen Überblick über erreichte Therapieziele,<br />
Defizite <strong>in</strong> der Therapie, noch durchzuführende Untersuchungen und ggf. über die<br />
medikamentöse Therapie geben und so die Steuerung e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Therapie<br />
durch den Arzt erleichtern. E<strong>in</strong>e Auswahl dieser Kriterien kann für die Reakkreditierung<br />
und das Benchmark<strong>in</strong>g herangezogen werden (s.u. Reakkreditierung von<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen). Der überwiegende Teil der Kriterien sollte im<br />
Rahmen der Rout<strong>in</strong>e erhoben werden können und ke<strong>in</strong>en zusätzlichen Arbeitsaufwand<br />
bed<strong>in</strong>gen.<br />
13.1.4 Programmentwicklung durch geeignete Institutionen, wie<br />
z.B. die Krankenkassen, auf dem Boden der gesetzlichen<br />
Vorgaben<br />
Folgende Punkte sollten von den Krankenkassen bei der Programmentwicklung berücksichtigt<br />
werden:<br />
(1) E<strong>in</strong>schreibekriterien der Versicherten auf dem Boden evidenzbasierter<br />
Leitl<strong>in</strong>ien zum größtmöglichen Schutz vor Manipulation
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 299<br />
(2) Therapie nach evidenzbasierten Leitl<strong>in</strong>ien zum Abbau von Über-, Unterund<br />
Fehlversorgung<br />
(3) Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Sicherstellung e<strong>in</strong>er qualitativ<br />
hochwertigen und kosteneffektiven Versorgung<br />
(4) Schulungen zur Unterstützung des Patientenselbstmanagements<br />
(5) Evaluation der Programme mit Dokumentation der erreichten Ziele der<br />
Programme und<br />
(6) Anforderungen an die Akkreditierung und Reakkreditierung der<br />
Programme.<br />
Schon <strong>in</strong> der Entwicklungsphase sollte e<strong>in</strong> ständiger Abgleich zwischen Programmentwurf<br />
und den Vorgaben erfolgen. Die Festlegung der Rahmenbed<strong>in</strong>gungen soll<br />
gewährleisten, dass e<strong>in</strong> Qualitätswettbewerb um die Erfüllung der Versorgungsziele<br />
und nicht um die Def<strong>in</strong>ition der Versorgungsziele e<strong>in</strong>setzt. Empfehlenswert ist es daher,<br />
schon <strong>in</strong> der frühen Planungsphase e<strong>in</strong> <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äres Team unter E<strong>in</strong>beziehung<br />
von Experten aller Bereiche zu bilden. Nur so kann sichergestellt werden, dass<br />
die angestrebten Qualitätsverbesserungen auch tatsächlich erreicht werden.<br />
13.1.5 Monitor<strong>in</strong>g durch e<strong>in</strong>e unabhängige Institution:<br />
Das Monitor<strong>in</strong>g der Programme erfolgt auf unterschiedlichen Stufen:<br />
(1) E<strong>in</strong>schreibung:<br />
Das E<strong>in</strong>schreibeverfahren sichert den Zugang zum <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm<br />
für alle Erkrankten, welche die def<strong>in</strong>ierten E<strong>in</strong>schreibekriterien erfüllen.<br />
Gleichzeitig schützt es vor e<strong>in</strong>em Missbrauch des Verfahrens <strong>in</strong>folge e<strong>in</strong>er E<strong>in</strong>schreibung<br />
ungeeigneter Versicherter. Mögliche Qualitätssicherungsmaßnahmen<br />
im Rahmen des E<strong>in</strong>schreibeverfahrens umfassen folgende Punkte:<br />
• Def<strong>in</strong>ition der E<strong>in</strong>schreibekriterien auf e<strong>in</strong>er evidenzbasierten Grundlage<br />
• Überprüfung der E<strong>in</strong>schreibung durch die E<strong>in</strong>holung e<strong>in</strong>er zweiten Me<strong>in</strong>ung<br />
• Stichprobenprüfung der E<strong>in</strong>schreibung beispielsweise durch den Mediz<strong>in</strong>ischen<br />
Dienst der Krankenkassen<br />
• Prüfung auf „Karteileichen“ durch den Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz (s.u.).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 300<br />
(2) Dokumentation:<br />
Die Dokumentation dient der Datensammlung <strong>in</strong> den Programmen und dem Patientenmanagement.<br />
Sie sollte daher die e<strong>in</strong>heitlichen Zielwerte und Behandlungsziele<br />
sowie die Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität erfassen.<br />
Dokumentiert werden sollten krankheitsspezifische wichtige Untersuchungsergebnisse<br />
sowie Fragen zu den durchgeführten Untersuchungen und Schulungen.<br />
Da das Monitor<strong>in</strong>g auf Arzt- und Krankenkassenebene erfolgt, sollten auf<br />
beiden Ebenen das Datenmaterial zeitnah und <strong>in</strong> entsprechender Form aufbereitet<br />
zur Verfügung stehen. Die Daten sollten (falls ke<strong>in</strong>e Vernetzung besteht)<br />
quartalsweise von der Arztpraxis an die Krankenkasse übermittelt werden, um<br />
so die Steuerung des Rem<strong>in</strong>dersystems und e<strong>in</strong>e zentrale Erfassung des<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes zu gewährleisten. Die Übermittlung könnte beispielsweise<br />
anhand von Vordrucken erfolgen, die die Krankenkassen dem Arzt<br />
zur Verfügung stellen. Arzt und Patient füllen diese im Rahmen e<strong>in</strong>es Rout<strong>in</strong>epraxisbesuchs<br />
geme<strong>in</strong>sam aus und unterschreiben geme<strong>in</strong>sam. Zugrunde gelegt<br />
werden jeweils die zuletzt erhobenen Werte. Da viele Werte <strong>in</strong> der Regel<br />
nur e<strong>in</strong>mal pro Quartal untersucht werden (z.B. der HbA1c), ersche<strong>in</strong>t dies ausreichend.<br />
Für die für die Reakkreditierung notwendigen Daten aus dem Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
könnte dann der Wert des letzten Quartals herangezogen<br />
werden. Das genaue Vorgehen ist von den Spitzenverbänden zu def<strong>in</strong>ieren. Die<br />
Übermittlung der Datensätze an die Krankenkasse dient aber nicht nur der Zusammenfassung<br />
der für die Reakkreditierung notwendigen Daten. Die Krankenkasse<br />
sollte dem Arzt auch über die von ihm erreichten Therapieergebnisse im<br />
Vergleich zu Peers Rückkoppelung geben. Die Dokumentation sollte ferner den<br />
Anforderungen des Datenschutzes genügen.<br />
(3) Benchmark<strong>in</strong>g:<br />
Das Benchmark<strong>in</strong>g ist für das Monitor<strong>in</strong>g e<strong>in</strong> aussagekräftiges und wirkungsvolles<br />
Instrument, das <strong>in</strong>ternational erfolgreich zur Qualitätsverbesserung e<strong>in</strong>gesetzt<br />
wird (s.u.).
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 301<br />
13.2 Akkreditierung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Pro-<br />
grammen<br />
Die Akkreditierung e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms bedeutet:<br />
1. Prüfung der Konformität des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms mit den durch die<br />
Spitzenverbände def<strong>in</strong>ierten Anforderungen auf dem Boden der gesetzlich vorgegebenen<br />
Rahmenbed<strong>in</strong>gungen<br />
2. Bewertung des Konzeptes des Programms, ob die krankheitsspezifischen Indikatoren<br />
erhoben werden und ob aus dem Ergebnis Qualitätssicherungsmaßnahmen<br />
abgeleitet werden<br />
In der Ausgestaltung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen im Risikostrukturausgleich<br />
kommt der Akkreditierung und der Reakkreditierung (s.u.) e<strong>in</strong>e zentrale Bedeutung<br />
im Rahmen der Qualitätssicherung zu. Durch den Ausgleich der durchschnittlichen<br />
Leistungsausgaben für <strong>in</strong> <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> e<strong>in</strong>geschriebene chronisch<br />
Kranke im Risikostrukturausgleich entsteht für die Krankenkassen e<strong>in</strong> starker<br />
Anreiz, möglichst viele ggf. auch ungeeignete Versicherte <strong>in</strong> die Programme e<strong>in</strong>zuschreiben<br />
und dabei die Qualität der Programme zu vernachlässigen. Dies ist <strong>in</strong>sbesondere<br />
deshalb von Bedeutung, da amerikanische Erfahrungen gezeigt haben,<br />
dass Qualitätsunterschiede <strong>in</strong> der Prozess- und Ergebnisqualität von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen <strong>in</strong> erster L<strong>in</strong>ie mit der Qualität des Programms korrelieren [The<br />
State of Managed Care Quality Report, 2000]. Beispielsweise variieren <strong>in</strong> verschiedenen<br />
Programmen, die von denselben Leistungserbr<strong>in</strong>gern durchgeführt werden,<br />
aber von unterschiedlichen Programmanbietern angeboten werden, jährliche Überweisungsraten<br />
von Diabetikern zum Augenarzt von < 10% bis zu > 80%. Die Behandlung<br />
mit Beta- Blockern bei koronarer Herzkrankheit variiert bei Programmen<br />
unterschiedlicher Anbieter, die von denselben Leistungserbr<strong>in</strong>gern durchgeführt werden,<br />
von 40% bis ca. 100%.<br />
Das Akkreditierungsverfahren im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollte daher folgende Funktionen<br />
erfüllen:<br />
• Prüfung, ob der Aufbau e<strong>in</strong>er Dokumentation der Prozess- und Ergebnisqualität<br />
anhand def<strong>in</strong>ierter Qualitätskriterien erfolgt<br />
• Feststellung, ob e<strong>in</strong>e Überprüfung der Prozess- und Ergebnisqualität aufgrund<br />
der Programmstruktur erfolgen kann
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 302<br />
• Überprüfung, ob durch das Programm e<strong>in</strong>e Bewertungsgrundlage für die Prozess-<br />
und Ergebnisqualität mit Identifizierung von Verbesserungspotenzialen und<br />
Initiierung e<strong>in</strong>es kont<strong>in</strong>uierlichen Qualitätsverbesserungsverfahrens gegeben ist.<br />
Um die genannten Funktionen erfüllen zu können, muss das Akkreditierungsverfahren<br />
def<strong>in</strong>ierte Anforderungen erfüllen:<br />
Anforderungen an die Dokumentation der Qualität:<br />
• Die zu erhebenden Indikatoren sollten mit vertretbarem Aufwand <strong>in</strong> der Regelversorgung<br />
zu erheben se<strong>in</strong><br />
• Die Indikatoren sollten messbar, valide und evidenzbasiert se<strong>in</strong><br />
• Die Indikatoren sollten Prozess- und Ergebnisqualität (ggf. auch Surrogatparameter<br />
wie Zielwerte) umfassen<br />
• Die Dokumentation muss datenschutzrechtlichen Belangen entsprechen<br />
• Die zu dokumentierenden Daten sollen zeitnah aufbereitet und die Ergebnisse<br />
ggf. nach Zielgruppen getrennt zur Verfügung gestellt werden können<br />
Anforderungen an die Prüfung der Qualität:<br />
• Die Prüfung der Qualität sollte durch e<strong>in</strong>e unabhängige Institution (z.B. durch das<br />
Bundesversicherungsamt) vorgenommen werden<br />
• Die Prüfung sollte nach e<strong>in</strong>em veröffentlichten Prüfmanual erfolgen, dessen Kriterien<br />
von den Organen der Selbstverwaltung oder ersatzweise durch den Gesetzgeber<br />
festgelegt werden<br />
• Die Ergebnisse der Prüfung sollten exemplarisch anhand def<strong>in</strong>ierter Indikatoren<br />
(Benchmark<strong>in</strong>g) veröffentlicht werden<br />
Anforderungen an die Bewertung der Qualität:<br />
• Grundlage der Bewertung s<strong>in</strong>d die Standards der evidenzbasierten Mediz<strong>in</strong><br />
• Die Bewertung erfolgt an Hand e<strong>in</strong>es verb<strong>in</strong>dlich vorgegebenen Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes,<br />
der von den Programmanbietern (Krankenkassen) erhoben wird<br />
• Das Konzept zur Erhebung des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes (Evaluation) muss von<br />
den Programmanbietern bereits zur (Erst-) Akkreditierung vorgelegt werden<br />
• Das Konzept zur Erhebung des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes muss bereits Vorschläge<br />
zur Initiierung von Qualitätsverbesserungsprozessen be<strong>in</strong>halten
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 303<br />
Von dem Aufbau e<strong>in</strong>er programmübergreifenden Dokumentation der Prozess- und<br />
Ergebnisqualität konnten <strong>in</strong>ternational positive Auswirkungen auf die Qualität von<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen nachgewiesen werden [The State of Managed<br />
Care Quality, 2000]. Allerd<strong>in</strong>gs ist die Dokumentation der Prozess- und der Ergebnisqualität<br />
alle<strong>in</strong>e für e<strong>in</strong>e kont<strong>in</strong>uierliche Qualitätsverbesserung nicht ausreichend.<br />
Um diesen Prozess wirkungsvoll <strong>in</strong> Gang zu br<strong>in</strong>gen, sollte die Bewertung sowie die<br />
Veröffentlichung der Qualitätsergebnisse h<strong>in</strong>zukommen. Die Dokumentation ermöglicht<br />
zwar die Identifizierung von Schwachstellen, nachgewiesene Verbesserungen <strong>in</strong><br />
den Qualitätsergebnissen können aber erst durch die Veröffentlichung der dokumentierten<br />
Ergebnisse erwartet werden. So weisen akkreditierte Programme, deren Ergebnisse<br />
veröffentlicht werden, konstant bessere Ergebnisse auf als nichtakkreditierte<br />
Programme, die ihre Ergebnisse nicht veröffentlichen. Weiterh<strong>in</strong> kann<br />
durch die kont<strong>in</strong>uierliche Dokumentation und Veröffentlichung bei den e<strong>in</strong>zelnen Programmen<br />
e<strong>in</strong>e ständige Qualitätsverbesserung im Vergleich zu den Ergebnissen des<br />
letzten Jahres festgestellt werden. Beispielsweise besteht zwischen Programmen,<br />
die seit Jahren ihre Ergebnisse im HEDIS- Projekt veröffentlichen und Programmen,<br />
die zum ersten Mal an HEDIS teilnehmen e<strong>in</strong> Unterschied im Erfüllungsgrad der Indikatoren<br />
von durchschnittlich 25% (www.ncqa.org/pages/communications). Diese Unterschiede<br />
werden auch <strong>in</strong> Bereichen, die nicht durch die veröffentlichten Indikatoren<br />
abgedeckt werden, wie z.B. der Prozentsatz der Programmteilnehmer, bei denen e<strong>in</strong><br />
Cholester<strong>in</strong>screen<strong>in</strong>g durchgeführt wurde, nachgewiesen. Das bedeutet, dass für das<br />
eigentliche Benchmark<strong>in</strong>g e<strong>in</strong> Datensatz ausreicht, der nicht alle sondern nur e<strong>in</strong>e<br />
def<strong>in</strong>ierte Auswahl von im Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz erfassten Indikatoren enthält.<br />
Aufgrund des durch den Vergleich e<strong>in</strong>iger weniger Indikatoren <strong>in</strong>itiierten Qualitätsverbesserungsprozesses<br />
können auch <strong>in</strong> den nicht im Benchmark<strong>in</strong>g veröffentlichten<br />
Bereichen deutliche Qualitätsverbesserungen verzeichnet werden. So waren Patienten,<br />
die <strong>in</strong> Programme e<strong>in</strong>geschrieben waren, die unter den Top 25% der HEDIS Ergebnisse<br />
lagen, mit ihren Programmen deutlich zufriedener als Patienten <strong>in</strong> Programmen,<br />
deren HEDIS Ergebnisse niedriger lagen (62,6% vs. 55,3%).<br />
13.2.1 Kriterien der Akkreditierung<br />
Die Kriterien für die Akkreditierung sollten von den Spitzenverbänden e<strong>in</strong>heitlich und<br />
verb<strong>in</strong>dlich festgelegt werden. Sie können beispielsweise zu gleichen Anteilen aus<br />
krankheitsspezifischen und aus programmspezifischen Akkreditierungskriterien be-
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 304<br />
stehen. Mit Hilfe der programmspezifischen Akkreditierungskriterien kann zusätzlich<br />
e<strong>in</strong> programm<strong>in</strong>dividueller Qualitätsscore (s.u.) ermittelt werden. Die Akkreditierung<br />
kann dann durch e<strong>in</strong>e geeignete Institution anhand e<strong>in</strong>es Leitfadens vorgenommen<br />
werden.<br />
Dieser Leitfaden be<strong>in</strong>haltet zwei Merkmale des Prüfverfahrens:<br />
1. Krankheitsspezifische Akkreditierungskriterien<br />
2. Programmspezifische Akkreditierungskriterien mit Bestimmung e<strong>in</strong>es programm<strong>in</strong>dividuellen<br />
Qualitätsscores<br />
Krankheitsspezifische Akkreditierungskriterien:<br />
Für die krankheitsspezifischen Akkreditierungskriterien werden die ausgewählten<br />
Indikatoren des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes zugrunde gelegt und mit Hilfe e<strong>in</strong>es Leitfadens<br />
bewertet (s.u.). Da die Erstakkreditierung vor der Implementierung der Programme<br />
erfolgt, können noch ke<strong>in</strong>e Ergebnisse als Bewertungsgrundlage der krankheitsspezifischen<br />
Kriterien herangezogen werden, wie z.B. der Prozentsatz der e<strong>in</strong>geschriebenen<br />
Diabetiker, die jährlich zum Augenarzt überwiesen werden. Dies ist<br />
erst im Rahmen der Reakkreditierung möglich. Daher sollte für die Erstakkreditierung<br />
lediglich die Struktur der Programme sowie das Konzept zur Dokumentation, Auswertung<br />
und Entscheidungsunterstützung der krankheitsspezifischen Indikatoren bewertet<br />
werden. Tabelle 2 zeigt exemplarisch den Teil des Leitfadens, der die krankheitsspezifischen<br />
Akkreditierungskriterien für e<strong>in</strong> Diabetes- Programm erfasst.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 305<br />
Tabelle 2: Leitfaden zur Prüfung der krankheitsspezifischen Akkreditierungskriterien<br />
am Beispiel e<strong>in</strong>es Diabetes Programms<br />
Parameter Ausprägung<br />
Indikatoren der<br />
Prozessqualität<br />
Zielwerte<br />
Indikatoren der<br />
Ergebnisqualität<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
• Wird der HbA1c nach Risikostratifizierung dokumentiert und ausgewertet?<br />
• Wird der LDL- Cholester<strong>in</strong>wert nach Risikostratifizierung dokumentiert und<br />
ausgewertet?<br />
• Wird die Fuß<strong>in</strong>spektion vierteljährlich dokumentiert und ausgewertet?<br />
• Wird die jährliche Überweisung zum Augenarzt dokumentiert und<br />
ausgewertet?<br />
• Wird das Screen<strong>in</strong>g auf Mikroalbum<strong>in</strong>urie nach Risikostratifizierung<br />
dokumentiert und ausgewertet?<br />
• Wird die Schulungsteilnahme des Patienten dokumentiert und<br />
ausgewertet?<br />
• Wird die Teilnahme der Ärzte an Fortbildungen dokumentiert und<br />
ausgewertet?<br />
• Werden Rem<strong>in</strong>der e<strong>in</strong>gesetzt und ausgewertet?<br />
• Werden Schnittstellen def<strong>in</strong>iert und ausgewertet?<br />
• Werden Zielwerte für HbA1c <strong>in</strong> Übere<strong>in</strong>stimmung mit den von den<br />
Spitzenverbänden def<strong>in</strong>ierten Standards vorgeschlagen und<br />
Entscheidungsunterstützung angeboten?<br />
• Werden Zielwerte für den LDL- Cholester<strong>in</strong>wert <strong>in</strong> Übere<strong>in</strong>stimmung mit<br />
den von den Spitzenverbänden def<strong>in</strong>ierten Standards vorgeschlagen und<br />
Entscheidungsunterstützung angeboten?<br />
• Werden Zielwerte für den systolischen/ diastolischen Blutdruck <strong>in</strong><br />
Übere<strong>in</strong>stimmung mit den von den Spitzenverbänden def<strong>in</strong>ierten<br />
Standards vorgeschlagen und Entscheidungsunterstützung angeboten?<br />
• Wird das Vorliegen e<strong>in</strong>er diabetischen Nephropathie dokumentiert und<br />
Entscheidungsunterstützung gewährt?<br />
• Wird das Vorliegen e<strong>in</strong>er diabetischen Neuropathie dokumentiert und<br />
Entscheidungsunterstützung gewährt?<br />
• Wird das Vorliegen von Fußulzera/ Amputationen dokumentiert und<br />
Entscheidungsunterstützung gewährt?<br />
• Wird das Vorliegen e<strong>in</strong>er diabetischen Ret<strong>in</strong>opathie dokumentiert und<br />
Entscheidungsunterstützung gewährt?<br />
Kriterien zur Akkreditierung der Programmstruktur :<br />
Für die Akkreditierung der Struktur der Programme werden allgeme<strong>in</strong>e Qualitätsmerkmale<br />
herangezogen, mit deren Hilfe die Konformität des Programms mit den<br />
durch die Spitzenverbänden def<strong>in</strong>ierten Anforderungen überprüft werden kann. E<strong>in</strong><br />
möglicher Vorschlag ist <strong>in</strong> folgender Tabelle zu sehen. In diesem Vorschlag wird für<br />
jedes Kriterium e<strong>in</strong>e M<strong>in</strong>imalanforderung des Ausprägungsgrades def<strong>in</strong>iert, die unbed<strong>in</strong>gt<br />
erfüllt werden sollte. Sie ist <strong>in</strong> der Tabelle grau unterlegt. Um e<strong>in</strong>e tatsächliche<br />
Verbesserung der Versorgungsqualität und e<strong>in</strong>e Kostenstabilisierung zu erreichen,<br />
sollte allerd<strong>in</strong>gs der jeweils höchste Ausprägungsgrad angestrebt werden. Zusätzlich<br />
sollten die Kriterien der E<strong>in</strong>schreibung sowie die Datenbanken der am Di-
III<br />
II<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 306<br />
sease <strong>Management</strong> Programm Beteiligten bei der Akkreditierung berücksichtigt werden.<br />
Da diese beiden Kriterien aber nicht bei der Ermittlung des Qualitätsscores<br />
(Tabelle 4) berücksichtigt werden, s<strong>in</strong>d sie <strong>in</strong> der Tabelle nicht weiter aufgeführt.<br />
Tabelle 3: Mögliche Qualitätskriterien zur Struktur von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
im Rahmen der Akkreditierung (I niedrigster Ausprägungsgrad,<br />
III höchster Ausprägungsgrad)<br />
Mediz<strong>in</strong>ische Dimension Infrastruktur Evaluation<br />
evidenzbasierte<br />
Leitl<strong>in</strong>ien für<br />
Ärzte<br />
Individuelle<br />
Therapieempfehlungen<br />
nach<br />
Risikoprofil u.<br />
Laborergebnissen<br />
+ Kriterien II<br />
gute Verständlichkeit,<br />
Evidenzbasierung<br />
und Implementierungsstrategien<br />
I Evidenzbasierung<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Evidenzbasierte<br />
Leitl<strong>in</strong>en für<br />
Patienten<br />
Individuelle<br />
Patienten-<br />
Therapieempfehlungen<br />
(z.B.<br />
auch Internetbasiert)<br />
+ Kriterien II<br />
Gute Laienverständlichkeit,Evidenzbasierung<br />
und<br />
Implementie-<br />
Rungsstrategien<br />
Evidenzbasierung<br />
Rem<strong>in</strong>der-<br />
Systeme<br />
Interaktive,<br />
<strong>in</strong>dividuelle<br />
computergestützte<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Spezifische<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
(Laborparameter<br />
etc)<br />
unter<br />
Berücksichtigung<br />
des<br />
jeweiligen<br />
Patientenprofils <br />
Unspezifische<br />
Rem<strong>in</strong>der<br />
Patientenschulungen<br />
Schulung nach<br />
Risikostratifizierung,<br />
E<strong>in</strong>satz<br />
evaluierter<br />
didaktischer<br />
Methoden,<br />
Patientenberatungen,<br />
E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung<br />
von Selbsthilfegruppen,sektorenübergreifende<br />
Koord<strong>in</strong>ation<br />
Spezifische<br />
Informationen<br />
nach<br />
Risikostratifizierung<br />
durch<br />
E<strong>in</strong>satz<br />
didaktischer<br />
Methoden und<br />
Hilfsmittel<br />
unspezifische<br />
Informationen<br />
durch<br />
Broschüren,<br />
Frontalvorträge<br />
o.ä..<br />
Fortbildungen<br />
für Ärzte<br />
Interaktive<br />
Fortbildung<br />
(<strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong><br />
Zirkel) mit<br />
E<strong>in</strong>satz von<br />
Me<strong>in</strong>ungsführern<br />
oder<br />
Peer Group<br />
Review<br />
+ Kriterien II<br />
Ziel ist es,<br />
langfristige<br />
Verhaltensänderungen<br />
zu<br />
bewirken<br />
Fortbildung mit<br />
evidenzbasierten<br />
Inhalten und<br />
Evaluation<br />
„Klassische<br />
Fortbildung“ mit<br />
Frontalvorträgen<br />
und<br />
evidenzbasierten<br />
Inhalten<br />
Evaluations-<br />
konzept<br />
Randomisierte<br />
oder<br />
kontrollierte<br />
Studien und<br />
Rück-<br />
meldung der<br />
Ergebnisse<br />
Messung von<br />
Ergebnis-<br />
und<br />
Prozess<strong>in</strong>dikatoren<br />
auf<br />
Grundlage<br />
historischer<br />
Kontrollen<br />
oder<br />
im Vgl. zum<br />
Gesamtkollektiv<br />
und<br />
Rückmeldung<br />
der<br />
Ergebnisse<br />
Messung<br />
von<br />
Prozess-<br />
<strong>in</strong>dikatoren<br />
auf<br />
Grundlage<br />
historischer<br />
Kontrollen<br />
und Rückmeldung<br />
der<br />
Ergebnisse
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 307<br />
Um e<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>fache Beurteilung durch das Bundesversicherungsamt zu ermöglichen,<br />
kann e<strong>in</strong> Leitfaden zur Bewertung der Programmstruktur entwickelt werden. E<strong>in</strong> möglicher<br />
Vorschlag ist Tabelle 4 zu entnehmen.
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> <strong>in</strong> <strong>Deutschland</strong> - Qualitätssicherung Seite 308<br />
Tabelle 4: Leitfaden zur Beurteilung der Struktur von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programmen<br />
Komponente Ausprägung Punktzahl / Gesamt<br />
Evidenzbasierte<br />
Leitl<strong>in</strong>ien für<br />
Ärzte<br />
Evidenzbasierte<br />
Leitl<strong>in</strong>ien für<br />
Patienten<br />
Patientenschulungen<br />
S<strong>in</strong>d <strong>in</strong>dividuelle Therapieempfehlungen nach Risikostratifizierung enthalten?<br />
S<strong>in</strong>d die Leitl<strong>in</strong>ien klar und verständlich formuliert?<br />
S<strong>in</strong>d Implementierungsstrategien vorhanden?<br />
S<strong>in</strong>d die Leitl<strong>in</strong>ien evidenzbasiert?<br />
S<strong>in</strong>d <strong>in</strong>dividuelle Therapieempfehlungen nach Risikostratifizierung enthalten?<br />
S<strong>in</strong>d die Leitl<strong>in</strong>ien klar und verständlich formuliert?<br />
S<strong>in</strong>d Implementierungsstrategien vorhanden?<br />
S<strong>in</strong>d die Leitl<strong>in</strong>ien evidenzbasiert?<br />
S<strong>in</strong>d die Schulungen nach Risikostratifizierung zugeschnitten?<br />
Werden evaluierte didaktische Methoden e<strong>in</strong>gesetzt?<br />
S<strong>in</strong>d Selbsthilfegruppen e<strong>in</strong>gebunden?<br />
Werden die Schulungen sektorenübergreifend koord<strong>in</strong>iert?<br />
S<strong>in</strong>d die Schulungs<strong>in</strong>halte evidenzbasiert?<br />
Rem<strong>in</strong>dersysteme Werden <strong>in</strong>teraktive Rem<strong>in</strong>der e<strong>in</strong>gesetzt?<br />
Werden spezifische Rem<strong>in</strong>der e<strong>in</strong>gesetzt?<br />
Werden unspezifische Rem<strong>in</strong>der e<strong>in</strong>gesetzt?<br />
Fortbildungen für<br />
Ärzte<br />
Evaluationskonzept<br />
[Quelle: Eigene Darstellung]<br />
Werden <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Zirkel e<strong>in</strong>gerichtet?<br />
S<strong>in</strong>d die Fortbildungskonzepte <strong>in</strong>teraktiv?<br />
Werden die Fortbildungen evaluiert?<br />
S<strong>in</strong>d die Inhalte der Fortbildungen evidenzbasiert?<br />
Werden M<strong>in</strong>destanzahl und Inhalte von Ärztefortbildungen spezifiziert?<br />
Werden randomisierte und kontrollierte Studien durchgeführt?<br />
Werden die Evaluationsergebnisse an die am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Beteiligten zurückgemeldet?<br />
Werden evidenzbasierte Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität gemessen?<br />
100<br />
100<br />
100<br />
800 1100<br />
100<br />
100<br />
100<br />
600 900<br />
100<br />
100<br />
100<br />
100<br />
400 800<br />
100<br />
100<br />
400 600<br />
100<br />
100<br />
200<br />
200<br />
100 700<br />
200<br />
300<br />
400 900
Seite 309<br />
Dieser Leitfaden (Tabelle 4) kann mit e<strong>in</strong>em Qualitätsscore versehen werden, der<br />
sich an den jeweiligen Komponenten orientiert. Zum Zwecke der Illustration könnten<br />
z.B. <strong>in</strong>sgesamt 5.000 Punkte erzielt werden. Gefordert wird aus jeder Komponente<br />
e<strong>in</strong>e M<strong>in</strong>destpunktzahl von 400. Die geforderte Gesamtm<strong>in</strong>destpunktzahl zur Akkreditierung<br />
würde 3.200 betragen. Somit wird e<strong>in</strong> gesicherter M<strong>in</strong>deststandard <strong>in</strong> der<br />
Versorgung garantiert (Dieser Beispielsscore beruht nicht auf e<strong>in</strong>er validierten Gewichtung,<br />
da er nur zur Illustration dient).<br />
Für die Komponente „Evidenzbasierte Leitl<strong>in</strong>ien für Ärzte“ kann e<strong>in</strong>e Gesamtpunktzahl<br />
von 1.100 Punkten erreicht werden, wenn alle Ausprägungen erfüllt s<strong>in</strong>d. Für die<br />
jeweiligen Fragen <strong>in</strong>nerhalb der Komponente s<strong>in</strong>d <strong>in</strong>dividuelle Punktwertungen zu<br />
vergeben. Die jeweilige Höchstzahl ist für den M<strong>in</strong>deststandard angegeben. Die Addition<br />
aller Werte ergibt die Gesamtpunktzahl der jeweiligen Komponente.<br />
Das Programm erhält letztendlich dann die Zulassung, wenn es die def<strong>in</strong>ierten Anforderungen<br />
an die krankheitsspezifischen und programmspezifischen Akkreditierungskriterien<br />
erfüllt.<br />
13.3 Reakkreditierung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programmen<br />
Das Reakkreditierungsverfahren im <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> sollte folgende Funktionen<br />
erfüllen:<br />
• Aufbau e<strong>in</strong>er Dokumentation der Prozess- und Ergebnisqualität anhand def<strong>in</strong>ierter<br />
Qualitätskriterien<br />
• Überprüfung der Prozess- und Ergebnisqualität<br />
• Schaffung e<strong>in</strong>er Bewertungsgrundlage der Prozess- und Ergebnisqualität mit<br />
Identifizierung von Verbesserungspotenzialen und Initiierung e<strong>in</strong>es kont<strong>in</strong>uierlichen<br />
Qualitätsverbesserungsverfahrens<br />
Die Qualitätssicherung der Programme sollte neben der Akkreditierung e<strong>in</strong>e jährliche<br />
Reakkreditierung durch e<strong>in</strong> Benchmark<strong>in</strong>gverfahren umfassen. Internationale Erfahrungen<br />
zeigen, dass e<strong>in</strong> Benchmark<strong>in</strong>gverfahren mit Veröffentlichung der Ergebnisse<br />
e<strong>in</strong> sehr wirkungsvolles Instrument zur Qualitätssicherung von <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>
Seite 310<br />
Programmen darstellt. Dem Benchmark<strong>in</strong>gverfahren liegt der Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
zugrunde, der gleichzeitig mehrere Anforderungen erfüllt :<br />
• Er liefert die Daten, die es der Krankenkasse erlauben, aktiv am <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
teilzunehmen und Arzt und Patienten mit spezifischen Angeboten (Schulungen,<br />
patienten<strong>in</strong>dividuelle Therapieempfehlungen, Rem<strong>in</strong>der etc) zu unterstützen.<br />
• Da die Daten von dem Arzt mitgeteilt werden, der das Formular unterschrieben<br />
hat, kann die Krankenkasse sich auf die Richtigkeit der Daten <strong>in</strong> der Regel verlassen.<br />
Daten vom Patienten selbst oder auf der Grundlage von Auswertungen<br />
elektronischer Datensätze wären zur Zeit noch nicht ausreichend zuverlässig.<br />
• Da auch der Patient die Daten unterschreibt, ist die Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit der Mitteilung<br />
„zu guter“ Werte reduziert. Der Patient trägt zum Monitor<strong>in</strong>g der Daten bei.<br />
Durch die quartalsweise Erhebung des Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes stehen Arzt,<br />
Patient und Kasse die Daten zeitnah zur Verfügung. Damit ist e<strong>in</strong> rasches E<strong>in</strong>greifen<br />
und die frühzeitige Korrektur von Abweichungen möglich.<br />
• Die Bögen stellen e<strong>in</strong>e ausgezeichnete Grundlage zum Benchmark<strong>in</strong>g der Programme<br />
dar. Durch diese Daten kann ermittelt werden, welchen Programmen es<br />
gel<strong>in</strong>gt, die wichtigsten Laborwerte, Untersuchungen und Behandlungen als Parameter<br />
der Prozessqualität günstig zu bee<strong>in</strong>flussen. In den Vere<strong>in</strong>igten Staaten<br />
hat die Dokumentation e<strong>in</strong>es solchen m<strong>in</strong>imalen Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes im<br />
HEDIS Programm wesentlich zur Verbesserung der Qualität der Versorgung beigetragen.<br />
• Die Bögen s<strong>in</strong>d ebenfalls e<strong>in</strong>e gute Grundlage für die Prüfung der Programme<br />
zum Zwecke der Akkreditierung und Reakkreditierung durch das BVA (s.u.). Auf<br />
der Grundlage der Bögen kann das BVA erkennen, ob die Patienten an dem <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> überhaupt teilgenommen haben und ob die wichtigsten zum<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> gehörenden Leistungen erbracht wurden. Dazu gehören<br />
z.B. die vere<strong>in</strong>barten Schulungen, Laboruntersuchungen und Behandlungen.<br />
Versicherte, für die ke<strong>in</strong>e Bögen vorliegen, sollten nach Ablauf e<strong>in</strong>er def<strong>in</strong>ierten<br />
Frist ke<strong>in</strong>e Berücksichtigung im RSA- Ausgleichsverfahren f<strong>in</strong>den. Nur so kann<br />
das Mitführen von „Karteileichen“ zur Abrechnungsmanipulation im RSA verh<strong>in</strong>dert<br />
werden.
Seite 311<br />
• Durch den Datensatz wird vermieden, dass sich das <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>, wie<br />
oben beschrieben, auf nicht evidenzbasierte Randbereiche konzentriert und zu<br />
e<strong>in</strong>er Intensivierung von Über-, Unter- und Fehlversorgung führt.<br />
• Auch e<strong>in</strong>e effizientere Arzneimitteltherapie kann über den Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz<br />
erreicht werden, <strong>in</strong>dem beispielsweise die Therapie mit Second- l<strong>in</strong>e Drugs<br />
abgefragt und begründet werden muss. Medikamente, die nicht kosteneffektiv<br />
s<strong>in</strong>d bzw. deren Wirksamkeit nicht gesichert ist, wie z.B. Pseudo<strong>in</strong>novationen<br />
oder Me- too Präparate, könnten so <strong>in</strong> der Verordnungshäufigkeit zurückgedrängt<br />
werden. Der kostenstabilisierende Effekt des <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong>s würde verstärkt.<br />
Die Richtigkeit der gemachten Angaben können die Krankenkassen <strong>in</strong> ihren<br />
Arzneimitteldaten untersuchen, die sie auf der Grundlage der E<strong>in</strong>willigung<br />
der Patienten unter Berücksichtigung des Datenschutzes auswerten dürfen.<br />
Die entscheidende Größe beim Benchmark<strong>in</strong>g ist die erreichte Verbesserung e<strong>in</strong>es<br />
Programms, die ggf. prozentual zum Vorjahresergebnis ausgedrückt werden kann.<br />
Damit wird verh<strong>in</strong>dert, dass Programme, die e<strong>in</strong>e hohe Anzahl von Patienten mit<br />
schlechten Ausgangswerten e<strong>in</strong>schreiben, benachteiligt werden oder von Kassen<br />
überwiegend Patienten mit guten Ausgangswerten e<strong>in</strong>geschrieben werden. Kassen,<br />
die e<strong>in</strong>e große Anzahl schlecht e<strong>in</strong>gestellter Patienten e<strong>in</strong>schreiben, haben so e<strong>in</strong><br />
großes Potenzial zur Verbesserung.<br />
Internationale Erfahrungen, wie z.B. das HEDIS- Projekt <strong>in</strong> den USA, zeigen, dass<br />
e<strong>in</strong> Datensatz von z.B. 10 bis 15 Qualitäts<strong>in</strong>dikatoren pro Erkrankung ausreichend ist<br />
(Tabelle 5), um e<strong>in</strong> aussagekräftiges Benchmark<strong>in</strong>g durchführen zu können.<br />
Tabelle 5: Beispiel e<strong>in</strong>es m<strong>in</strong>imalen Datensatzes für Zuckerkranke des USamerikanischen<br />
HEDIS- Projektes<br />
<strong>Disease</strong> <strong>Management</strong><br />
Programm<br />
Zuckerkrankheit<br />
Krankheitsspezifische Daten<br />
[Quelle: Eigene Darstellung <strong>in</strong> Anlehnung an HEDIS]<br />
Kontrolle des LDL-Cholester<strong>in</strong>s<br />
LDL-Cholester<strong>in</strong> im Normbereich<br />
Kontrolle von HbA1c<br />
HbA1c außerhalb e<strong>in</strong>es def<strong>in</strong>ierten Zielbereichs<br />
Screen<strong>in</strong>g auf Nierenschäden<br />
Jährliche Überweisung zum Augenarzt
Seite 312<br />
Zwar weist der HEDIS- Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz für Diabetes (Tabelle 5) bisher nur<br />
sechs Kriterien auf. Es wird aber diskutiert, auch ihn um weitere Indikatoren der Ergebnisqualität<br />
und der Patientenzufriedenheit zu erweitern.<br />
Für die Reakkreditierung und das Benchmark<strong>in</strong>g der Programme können daher ca.<br />
10-15 Indikatoren des krankheitsspezifischen Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes ausgewählt,<br />
durch die Kasse <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em neuen Datensatz zusammengefasst und an die Institution,<br />
die die Reakkreditierung bzw. das Benchmark<strong>in</strong>g durchführt (z.B. das Bundesversicherungsamt),<br />
weitergeleitet werden. Die ausgewählten Indikatoren sollten durch die<br />
Spitzenverbände e<strong>in</strong>heitlich bestimmt und festgelegt werden. Als Bewertungsgrundlage<br />
der krankheitsspezifischen Kriterien könnte dann der Prozentsatz der Erfüllung<br />
spezifischer Kriterien herangezogen werden, wie z.B. der Prozentsatz der e<strong>in</strong>geschriebenen<br />
Diabetiker, die jährlich zum Augenarzt überwiesen werden. Tabelle 6<br />
zeigt e<strong>in</strong> Beispiel für e<strong>in</strong>en derartigen "verkürzten" Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz zur<br />
Reakkreditierung für e<strong>in</strong> Diabetesprogramm. E<strong>in</strong> solcher Datensatz kann für alle <strong>Disease</strong><br />
<strong>Management</strong> Programme <strong>in</strong> der Gesetzlichen Krankenversicherung auf dem<br />
Boden des zentralen Benchmark<strong>in</strong>gdatensatzes erstellt werden.<br />
Tabelle 6: "Verkürzter" Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz für die Reakkreditierung am Beispiel<br />
e<strong>in</strong>es <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programms für Diabetes Mellitus.<br />
Benchmark<strong>in</strong>gdatensatz Diabetes für die Reakkreditierung<br />
- Wurde der HbA1c erhoben: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Ist der HbA1c– Zielwert erreicht: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Wurde der LDL- Cholester<strong>in</strong>wert erhoben: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Ist der LDL- Cholester<strong>in</strong>zielwert erreicht: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Wurde der Blutdruck gemessen: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Erfolgte e<strong>in</strong>e Augenuntersuchung <strong>in</strong> diesem Jahr: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Erfolgte e<strong>in</strong>e Fuß<strong>in</strong>spektion <strong>in</strong> diesem Jahr: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Erfolgte e<strong>in</strong> Test auf Mikroalbum<strong>in</strong>urie: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Nahm der Patient an Patientenschulungen teil : ja / ne<strong>in</strong><br />
- Fand e<strong>in</strong>e <strong>Disease</strong> <strong>Management</strong> Programm- Ärztefortbildung statt: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Wurden Rem<strong>in</strong>der für Ärzte e<strong>in</strong>gesetzt: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Wurden Rem<strong>in</strong>der für Patienten e<strong>in</strong>gesetzt: ja / ne<strong>in</strong><br />
- Wurden die def<strong>in</strong>ierten Schnittstellen e<strong>in</strong>gehalten (Überweisungen zu Fachärzten): ja / ne<strong>in</strong><br />
[Quelle: Eigene Darstellung]
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