Paramed Arena 2012
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Einverständniserklärung für Patienten<br />
Ich bin über den Ablauf informiert und bestätige hiermit, dass meine<br />
Krankengeschichte an Dr. med. Jürg Hess FMH für den Abend „<strong>Arena</strong> - Vernetzte<br />
Fallaufnahme“ weitergegeben werden kann.<br />
<br />
<br />
Ich nehme als Patient/in an besagtem Abend teil<br />
Ich nehme als Patient/in an besagtem Abend NICHT teil. Meine<br />
Krankengeschichte kann jedoch unter Berücksichtigung des Datenschutzes<br />
behandelt werden.<br />
Datum:.................................<br />
Unterschrift:.............................<br />
Fallaufnahmeprotokoll<br />
NAME/VORNAME: Kürzel reicht<br />
weiblich/männlich<br />
GEBURTSDATUM:<br />
Med. Diagnose (falls vorhanden):