Formular für Vergabe Ehrenamtskarte - Hemer
Formular für Vergabe Ehrenamtskarte - Hemer
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Stadt <strong>Hemer</strong><br />
Amt für Bildung, Kultur, Sport und<br />
Soziales<br />
Hademareplatz 48<br />
58675 <strong>Hemer</strong><br />
Rückantwort „<strong>Vergabe</strong> der <strong>Ehrenamtskarte</strong> NRW“<br />
Ich beantrage die <strong>Ehrenamtskarte</strong> und mache dazu folgende Angaben:<br />
1. Angaben zur Person der / des Ehrenamtlichen<br />
Anrede Frau Herr<br />
Familienname<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Straße und Hausnummer<br />
PLZ, Ort<br />
Telefon<br />
E-Mail<br />
2. Erklärung<br />
Ich versichere, dass für die aufgeführte ehrenamtliche Tätigkeit keine<br />
Aufwandsentschädigung gewährt wird, die über Auslagen für die Tätigkeit oder<br />
die Erstattung von Kosten hinausgeht.<br />
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Ort und Datum<br />
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Unterschrift
- 2 –<br />
3. Angaben zur ehrenamtlichen Tätigkeit<br />
Sport Gesundheit Jugendarbeit<br />
Justiz Schule/Kindergarten Kirche<br />
Einsatzgebiet<br />
Bereiche, in denen die<br />
Arbeitsschwerpunkte liegen<br />
Kultur Migration Musik<br />
Soziales Umwelt<br />
Sport<br />
Feuerwehr/ Rettungsdienst/ Katastrophenschutz<br />
andere Bereiche: _________________________<br />
Kurzbeschreibung der<br />
Tätigkeit<br />
Zeitaufwand<br />
Ausübung der Tätigkeit seit (Monat/Jahr):<br />
____________<br />
Durchschnittlich tätig pro Woche (Stunden):<br />
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Einsatzort:<br />
____________<br />
4. Datenschutz<br />
Ich bin damit einverstanden, dass beim Ministerium für Generationen, Familie, Frauen<br />
und Integration des Landes Nordrhein-Westfalen und bei der Stadt <strong>Hemer</strong> meine<br />
Angaben zur Person zum ausschließlichen Zweck der Information im Zusammenhang<br />
mit der <strong>Ehrenamtskarte</strong> (z.B. für Einladungen, Rundbriefe) gespeichert werden.<br />
Diese Erklärung kann jederzeit gegenüber der den Antrag entgegennehmenden Stelle<br />
widerrufen werden.<br />
Eine Datenweitergabe an Dritte erfolgt nicht.<br />
Eine Löschung der Daten erfolgt, sobald und soweit sie für die Zwecke, zu denen sie<br />
gespeichert wurden, nicht mehr benötigt werden.<br />
Einwilligung: ja nein<br />
_____________________<br />
Ort und Datum<br />
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Unterschrift
- 3 –<br />
Bestätigung der Angaben durch die Organisation, in der die / der<br />
Ehrenamtliche tätig ist:<br />
5. Angaben zur Person der / des Ehrenamtlichen<br />
Name der Organisation<br />
Straße und Hausnummer<br />
PLZ, Ort<br />
Verantwortliche Kontaktperson<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
E-Mail<br />
Wir bestätigen, dass die genannte Person für uns durchschnittlich ____<br />
Stunden pro Woche/Jahr und seit mindestens 2 Jahren ehrenamtlich tätig ist<br />
und keine Aufwandsentschädigung erhält, die über Auslagen für die Tätigkeit<br />
oder die Erstattung von Kosten hinausgeht.<br />
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Ort und Datum<br />
__________________________<br />
Unterschrift der verantwortlichen<br />
Kontaktperson, ggf. Stempel
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