Handout zum Vortrag

Behandlung der PTBS im Jugendalter 

nach sexualisierter und 

physischer Gewalt 

Dr. Dipl.-Psych. Regina Steil 

Dipl.-Psych. Simone Matulis 

Institut für Psychologie 

Klinische Psychologie und Psychotherapie 

Goethe-Universität Frankfurt 

Interdisziplinäre Fortbildung zur Behandlung von Trauma und Traumafolgestörungen bei Kindern und Jugendlichen am 03.02.2012 in Hannover

Trauma-Ambulanz der 

Verhaltenstherapie-Ambulanz Frankfurt 

Leitung: Prof. Dr. U. Stangier, Dr. Regina Steil 

www.psychotherapie-ambulanz-frankfurt.de 

Interdisziplinäre Fortbildung zur Behandlung von Trauma und Traumafolgestörungen bei Kindern und Jugendlichen am 03.02.2012 in Hannover 

1

Prävalenz physischer und sexueller Gewalt 

Prävalenz sexueller Missbrauch (CSA) 

Abhängig von untersuchter Nation und Definition 

ca. 20% Frauen, 8% Männer mit ungewollten sexuellen Erfahrungen vor 18. 

Lj. (Metaanalyse von Pereda et al., 2009) 

Schwerste Form mit Penetration bei ca. 5,3% der Mädchen, 1,9% Jungen 

(Andrews et al., 2004) 

Prävalenz physische Gewalt (CPA) 

Stark abhängig von Definition 

Prävalenzen ca. 4%-16% westliche Nationen & USA (Chou et al., 2011) 

Finkelhor, 2009: 10% der Kinder und Jugendliche erfahren irgendeine Form 

von körperlicher Misshandlung durch Erwachsene 


2

Folgen von frühen sexuellen Gewalterfahrungen 

Sexueller Missbrauch erhöhte Risiko einer psychischen Erkrankung im 

Jugendalter um ein 2,4 faches (Längsschnittstudie über 25 Jahre von 

Fergusson et al., 2008) 

CSA führt besonders häufig zu PTBS (80% der Opfer von sex. Gewalt 

entwickeln in der Folge eine PTBS; Kessler et al, 1995) 

37%-52% von Kindern und Jugendlichen die Opfer von sex. Missbrauch 

wurden erfüllen alle Kriterien einer PTBS (Kendall-Tackett et al., 1993; McLeer 

et al., 1992; McLeer et al., 1998) 

Mehrheit der Betroffenen Kindern und Jugendlichen erfüllen PTBS- 

Kriterien im subklinischen Bereich 


3

Folgen von frühen sexuellen Gewalterfahrungen 

Erhöhtes Risiko für folgende psychiatrische Diagnosen: 

PTBS, Depression, weitere Angststörungen, substanzassoziierte 

Störungen, Schlafstörungen (Metaanalyse von Chen et al., 2010) 

Mittlerer Zusammenhang zwischen CSA und Borderline-Störung 

(Fossati, Madeddu und Maffei, 1999); ca. die Hälfte aller Borderline-Patienten hat 

Missbrauchserfahrungen in der Kindheit 

Assoziierte Probleme: 

dissoziative Symptome, geringer Selbstwert, suizidale Gedanken, 

Suizidversuche, körperliche Erkrankungen, selbstverletzendes Verhalten, 

Schwierigkeiten in Emotionsregulation, geringe Toleranz unangenehmer 

Gefühle, Probleme im psychosozialen Bereich, frühe Schwangerschaft, 

sexuelle Probleme, Reviktimisierung 

(Überblick siehe Priebe et al., in press) 


4

Warum Reviktimisierungsgefahr nach CSA… 

Problematische Einstellungen: 

• Für Liebe muss ich bezahlen 

• Dass ich schlecht behandelt werde ist für mich normal 

• Ich habe eh nichts anderes verdient 

• Der aggressive Partner wird mich vor der Welt beschützen 

Diese Probleme erhöhen das Risiko: 

• Dissoziation 

• Substanzgebrauch 

• Kompetenzdefizite (Kontakte zu nicht-schädlichen Partnern finden…) 

• Spielen mit der Macht der sex. Attraktivität, um jetzt Kontrolle zu erleben 


5

Folgen von physischem Missbrauch 

Insgesamt weniger gut untersucht, Ergebnisse teilweise kontrovers und 

abhängig von Untersuchungsdesign, häufig mit sex, Missbrauch 

korreliert 

Längsschnittuntersuchung von Fergusson et al., 2008: Risiko für 

psychische Störung im Jugendalter nach CPA um 1,5 faches erhöht 

Höheres Risiko für Suizidgedanken und Suizidversuche, Depression, 

PTSD, antisozialem Verhalten, Substanzmissbrauch, Somatisierung 

(Silverman et al., 1996) 


6

Im Schnitt kommen weibl. Patienten mit 

ca. 37 Jahren das erste mal zu einer 

traumafokussierten Behandlung 

(Steil et al., 2011; Bohus et al., submitted) 

→früh intervenieren, um 

Chronifizierung und Folgeprobleme 

zu verhindern ! 


7


Besonderheiten kindlicher Symptomatik: 

Wiedererleben im Spiel, Albträume unspezifisch, Veränderungen im 

Bindungsverhalten, neue Ängste, Regression auf frühere 

Entwicklungsstufe 

Jugendliche ähneln Erwachsenen hinsichtlich der PTBS- 

Symptomatik (Scheeringa, Wright, Hunt & Zeanah, 2006) 

Kognitive Verhaltenstherapie als Goldstandard zur Behandlung der 

PTBS im Kindes- und Jugendalter 

Effektstärke von KVT bei Kindern: Cohen´s d = 0,96 (NICE, 2006) (bei 

Erwachsenen: ca. 1.4!) 


8


Geeignet für Behandlung der PTBS 

nach einfacher Traumatisierung 

Spezifisch für PTBS nach 

sexualisierter Gewalt 

(Goldstandard) 

Metaanalysen zur Effektivität der Behandlung von PTBS nach sex. 

Missbrauch zeigen mittlere bis große Effekte 

(Harvey & Taylor, 2010: 0.79; Trask, Walsh & DeLilo, 2011: 0.52) 

=> Verbesserungbedarf! 


9

Aber… 

Anteil behandelter Jugendlicher Psychotherapiestudien zu PTBS nach 

sexualisierter / physischer Gewalt 

3 

nur Kinder (bis 14 Jahre) 

9 

13 

Kinder und Jugendliche 

nur Jugendliche (ab 14 Jahre) 


10

Kinder und Jugendliche müssen verschieden 

behandelt werden! 

Besonderheiten des Jugendalters 

• Emotionale Instabilität 

• Motivationale Instabilität 

• Entwicklungsaufgaben 

• Einfluss der Eltern 

• Dynamik in äußeren Bedingungen 

Geeignete psychometrische 

Verfahren 

Therapeutische Qualifikation 


11

Den Herausforderungen begegnen… 

Notwendige Modifikationen der Behandlungsstrategien: 

• Emotions-Regulations-Training (ERT) 

• Intensives zeitbegrenztes Behandlungssetting 

• Bearbeitung von Entwicklungsaufgaben 

Wirksame Therapien der PTBS bei Erwachsenen (Foa et al., 2009): 

• Kognitive Therapie nach Ehlers und Clark (Ehlers et al., 2005) 

• Cognitive Processing Therapy nach Resick (CPT; Resick et al., 2008) 

– Sehr gut überprüft 

– Sehr wirksam in Behandlung Erwachsener mit PTBS nach sexualisierter Gewalt 

(Chard, 2005: Effektstärke innerhalb CPT-Gruppe von 2,8) 

– Erste Hinweise, dass auch bei Jugendlichen wirksam (Ahrens & Rexford, 2002) 

– Hoch manualisiert und strukturiert 

– Gut in Versorgungssystem zu disseminieren 


12

BMBF-gefördertes Projekt ab Juni 2012 

Psychotherapieforschungsprojekt zur Behandlung Jugendlicher 

nach Gewalterfahrungen in der Kindheit; KVT vs. Treatment as 

Usual (Rosner et al.) 

Behandlungszentren in Berlin, Frankfurt, Ingolstadt 


13

Den Herausforderungen begegnen… 

Entwicklungsangepasste Kognitive Verhaltenstherapie für Jugendliche 

mit PTBS nach Gewalterfahrung in der Kindheit (E-KVT; Steil, Matulis 

& Rosner) 

Intensives Drei-Phasen-Behandlungsprogramm 

Emotionsregulationstraining 

Intensive Traumabearbeitung 

Prophylaxe – 

Entwicklungsaufgaben 


14

Behandlungshierarchie der PTBS bei schweren 

Störungen der Emotionsregulation 

(angelehnt an DBT-PTSD; Steil et al., 2011) 

Behandlungsfokus 

Beispiele 

Lebensbedrohliches Verhalten 

Therapie zerstörendes Verhalten 

Krisen generierendes Verhalten 

Therapiefortschritt behinderndes Verhalten 

Schwere psychosoziale Probleme 

PTBS aufrechterhaltendes Verhalten 

Entwicklungsaufgaben, Prophylaxe 

Suizidalität, schweres SVV, schweres 

Hochrisikoverhalten 

Verstoß gegen Therapievertrag, 

mangelndes Commitment 

anhaltende Gewalterfahrungen, strafbares 

Verhalten 

Dissoziation, motivationale Probleme, 

Substanzmissbrauch 

schwere finanzielle Probleme, drohende 

Obdachlosigkeit 

Dysfunktionale Kognitionen, Meidungs- und 

Escapestrategien 

Beziehung Eltern, Peer-Beziehungen, 

Schul-/Berufsbildung, Reviktimisierung 


15


Basiert auf Dialektisch-Behavioraler Therapie der PTSD: Ungünstige 

Verhaltensweisen wie Substanzkonsum, Selbstverletzung, suizidale 

Ideation werden als Escape-Strategien in Bezug auf belastende 

Intrusionen / Gefühle 

(DBT-PTSD, Steil et al., 2011; Bohus et al., 2011) 

Ziel: allgemeine und PTBS-spezifische Verbesserung der 

Gefühlsregulation mit Hilfe von DBT-Skills; Psychoedukation zu 

Emotionen 

Tagebuchkarten zur Erfassung der Impulse zu schädlichem Verhalten / 

Escape-Strategien 

Motivationsstärkung zur Aufgabe der Selbstverletzungen, 

Verhaltensanalyse, Kontingenzmanagement 


16

Umgang mit selbstverletzendem Verhalten 

Ab hier bist Du im 

Hochstress!!! 

Wie fühlt sich Hochstress an 

Wie denke ich… 

Welche Gefühle sind da… 

Was geht in meinem Körper vor… 

Wie verhalte ich mich… 

Stresstoleranz-Skills: 

Sich ablenken (z.B. Hirn-flick-flack, raus gehen, Freunde anrufen) 

Sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne (Eiswürfel, Gummibänder, Riechöle, lustige 

Postkarten, laute Musik, Schmerzpunkte, Chlili-Schote…) 

Den Augenblick verändern (Entspannungsübung, Beten, Phantasiereise,…) 


17

Psychoedukation zu Emotionen 

Wozu sind Gefühle gut 

• Informieren uns 

• Teilen anderen etwas mit 

• Treiben uns zu Handlungen an 

Gefühlsnetzwerk 

• Auslöser 

• Körperempfindungen 

• Handlungsimpulse 

Wie kann ich gegensteuern 

• Anders denken 

• Anders Handeln 


18

Intensive Traumabearbeitung 

Psychoedukation 

Schriftliche Traumakonfrontation 

Kognitive Umstrukturierung – Bearbeitung Stuck Points 

Bearbeitung trauma-relevanter Themen: 

• Sicherheit 

• Vertrauen 

• Kontrolle 

• Wertvoll sein 

• Nahe sein 


19

Warum Intensivphase 

• Kompensation motivationaler Schwankungen 

• Maximale therapeutische Unterstützung bei traumaspezifischen 

Elementen 

• Vermeidung wird reduziert 

• Behandlungszeit wird verkürzt 

Aussagen der Patienten: 

„Falls es Probleme mit Hausgaben gegeben hätte, wusste ich, dass ich 

meine Therapeutin am nächsten Tag wieder sehe. Da habe ich mich mehr 

getraut.“ 

„Ich habe mir gedacht: so wird es zwar heftig, aber geht auch schneller 

wieder vorbei.“ 

„Ich habe die Aufgaben immer gleich gemacht. Wenn wir uns nur einmal 

wöchentlich gesehen hätten, hätte ich es wieder aufgeschoben.“ 


20

E-KVT Intensivphase 

Psychoedukation 


21


Kognitiver Fokus 

Bearbeitung ungünstiger Annahmen und Bewertungen zum Trauma 

(„Ich habe das verdient!“), bzgl. der Welt (z.B. „Nichts ist 

kontrollierbar.“), anderer Menschen („Ich kann niemandem trauen.“) 

und der eigenen Person („Ich bin verabscheuungswürdig.“) 

Annahmen 

≈ 

Stuck Point 

Trauma 


22


Stuck Points herausarbeiten durch Impact Statement 

Bericht über die Auswirkungen des Traumas 

Bitte schreibe mindestens eine Seite darüber, was du denkst, warum deine traumatischen Ereignisse 

eingetreten sind. Beziehe dich dabei auf die Situation, die du heute am belastendsten erlebst. 

Du brauchst dabei keine Details über das traumatische Ereignis aufzuschreiben. Schreibe darüber, was du 

über die Ursache für das schlimmste Ereignis denkst. Verwende keinen Computer, schreibe mit der Hand. 

Schreibe auch darüber, welche Auswirkungen das traumatische Ereignis auf dich hatte. Wie haben sich 

deine Überzeugungen über dich selbst verändert 

Wie haben sich deine Überzeugungen über andere, über die Welt verändert 

Gehe dabei auf die folgenden Bereiche ein: 

Wie haben sich Deine Erlebnisse darauf ausgewirkt, wie Du heute über 

Sicherheit 

Vertrauen 

Kontrolle 

Dich selbst und andere Menschen 

Intimität 

denkst. 


23


Schriftliche Exposition mit Indextrauma 

Ziel: 

• Aktivierung primärere Emotionen 

• Aktivierung der Stuck Points 

• Habituation 

Therapeut: 

• Unterstützt 

• Unterbricht nicht, fördert emotionalen Ausdruck 

des Patienten 

• Hilft an schwierigen Stellen 

Traumabericht 

Schreibe einen Bericht über das, was dir 

passiert ist und erwähne so viele Details 

wie möglich (was du gesehen hast, was du 

gehört hast, was du gerochen hast,…). 

Schreibe auch so viele Gedanken und 

Gefühle wie möglich auf, die du damals 

hattest und an die du dich erinnern kannst. 

Such dir am besten einen Zeitpunkt dafür 

aus, wo du für dich sein kannst und auch 

genug Zeit hast. Unterdrücke NICHT 

deine Gefühle. Wenn du beim Schreiben an 

irgendeiner Stelle eine Pause brauchen 

solltest, markiere die entsprechende 

Stelle mit einem Strich. Mach weiter, wenn 

du kannst. Schreib den Bericht, auch wenn 

mehrere Versuche notwendig sind! 


24


Bearbeitung Stuck Points 

zunächst Bewertungen, die sich auf das Vergangene beziehen 

(Schuld, Verleugnung des Geschehenen) 

Später Bewertungen, die sich auf Zukünftiges beziehen 

Wie denkt Patient über Sicherheit, Vertrauen, Kontrolle, Intimität, Wertschtäzung 

Sokratische Dialogführung 


25


Umgang mit Schuldkognitionen: 

• Graphische Darstellung („Verantwortungskreis“) 

• Genaue Analyse der Vorgänge und Handlungen 

während des Traumas 

• Evtl. auch alternative Handlungsweisen 

en detail durchgehen 

80% Ich 

20% Vater 

Fragen: 

• Advocatus diaboli: z.B. Du denkst, Du hast ihn dazu gebracht, Dich zu vergewaltigen. 

Was genau hast Du getan, um ihn dazu zu bringen 


26

Prophylaxe - Entwicklungsaufgaben 

Schul-/ Berufsausbildung - Interessenstest, Berufsinformationen 

einholen, adäquate Beschulung, Förderungen, Plan B entwickeln… 

Sexuelle Reviktimisierung – Woran erkenne ich einen dysfunktionalen 

Partner 20 red flags von Kubany & Raltston, 2008 

Peer-Beziehungen – Verbesserung sozialer Kompetenzen, 

Problemlösetraining 

Elterliche Beziehung - Unterstützung in Autonomieentwicklung, 

Toleranz ambivalenter Gefühle, Akzeptanzstärkung 


27

Entwicklungsaufgaben - Patientenbeispiele 

Y. (16 Jahre) möchte Profifußballer werden, vernachlässigt Schule. 

• Plan-B zu Profifußballerkarriere entwickeln. 

• Zusammenarbeit mit Betreuern aus Wohneinrichtung, um weitere Unterstützung bei 

Schulproblemen zu klären und anzubahnen. 

L. (19 Jahre) möchte Hochschulstudium der Psychologie beginnen und 

umziehen. Zieht bei alleinstehendem 35-jährigem Mann ein. 

• Klärung der Wohnsituation, Abschätzung des Reviktimisierungsrisikos, 20 red flags. 

• Wie kann sie weitere Stabilität erreichen, um in einigen Jahren selbst therapeutisch 

arbeiten zu können 

K. (17 Jahre) hat Schule abgebrochen, möchte Abschluss nicht 

nachholen, möchte Fotografin werden, hat Angebot Studio eines 

Bekannten zu übernehmen. 

• Klärung der Ressourcen und Unterstützung. 

• Alternativplan entwickeln, wenn Übernahme des Studios nicht klappt. 

• Aktivismus bremsen. 


28

Screening + Eingangsdiagnostik 

Behandlungsende Diagnostik 

6-Wochen-Katamnese 

Evaluation E-KVT im Prä-Post Design (Pilotstudie) 

D-CPT 25 Sitzungen 3 Monate 

6 Wochen 

Intensive 

Traumabearbeitung 


Entwicklungsaufgaben 

6 Sitzungen, 4 Wo 15 Sitzungen, 4 Wo 4 Sitzungen, 4 Wo 


29

IBS-KJ 

Bisherige Ergebnisse 

90 

PTBS – Klinisches Interview durch unabh. Rater 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Prä 

Post 


30

UPID 


PTBS – Fragebogen 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Prä 

Post 


31

DIKJ 


40 

Depressivität 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Prä 

Post 


32

Zusammenfassung 

Forschungs- und Versorgungslücke für Jugendliche mit PTBS nach 

Gewalterfahrungen 

Notwendigkeit, Behandlungsansätze für Jugendliche mit PTBS nach 

Gewalterfahrungen weiter zu entwickeln 

Erste Hinweise, dass E-KVT bei Jugendlichen mit PTBS nach 

Gewalterfahrung in der Kindheit wirkt 

Weitere Überprüfung der E-KVT notwendig, ab Juni im Rahmen einer 

multizentrischen randomisierten und kontrollierten 

Psychotherapiestudie 


33

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 

Interdisziplinäre Fortbildung zur Behandlung von Trauma und Traumafolgestörungen bei Kindern und Jugendlichen am 03.02.2012 in Hannover

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