Polyarthrose der Fingergelenke

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diplomfortbildung Foto: Wikipedia commons Abb. 1: Aktivierte Heberden-Arthrose des Zeigefingers rechts. Foto: Privat krankung mehr leiden, als in der warmen Jahreszeit. Typisch für die Fingerpolyarthrose ist das Befallmuster an den Gelenken, das meist auch eine Symmetrie der Hände zeigt. Zu den betroffenen Gelenken zählen die proximalen (PIP) und distalen (DIP) Interphalangealgelenke, sowie des Carpometacarpophalangealgelenks des Daumens (CMCI, Rhizarthrose). Wesentlich „Auf die Abgrenzung zu entzündlich rheumatischen Erkrankungen ist zu achten.“ Dr. Thomas Karonitsch Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien seltener sind auch die Metacarpophalangealgelenke (MCP) von Zeige- und Mittelfinger betroffen, wobei die dominante Hand meist stärker betroffen ist (siehe Tab. 1, Seite 6). Bei der klinischen Untersuchung/Betastung der erkrankten Gelenke findet man typischerweise „knöcherne“ Schwellungen. Diese sind das sichtbare/tastbare Korrelat des sogenannten osteophytären Anbaus im Rahmen des pathophysiologischen Umbaus des Knochens bei der Fingerpolyarthrose. Je nach Lokalisation dieses Tastbefundes wird im Bereich der DIP von Heberden- und im Bereich der PIP von Bouchardknoten gesprochen (siehe Abb. 1). Bei der etwas aggressiver verlaufenden erosiven FPA ist zusätzlich zu den „knöchernen“ Schwellungen auch oft eine weichere „synovitische“ Komponente im Bereich der betroffenen Gelenke tastbar. Diagnosekriterien Eine Hilfestellung bei der Diagnose der FPA sind die Klassifikationskriterien der Amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie (American College of Rheumatology, ACR). Folgende Kriterien müssen demnach für die Diagnose einer Fingerpolyarthrose erfüllt sein: Schmerzen in der Hand und drei bis vier der folgenden Kriterien: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Harte Schwellung von zwei oder mehr der folgenden zehn Gelenke: zweites und drittes distales Interphalangealgelenk (DIP), das zweite und dritte proximale interphalangeale, und das erste carpo metacarpale Gelenk beider Hände. Harte Schwellung von zwei oder mehr DIP-Gelenken. Weniger als drei „weich“ geschwollene MCP-Gelenke. Deformation von mehr als einem aus den zehn der folgenden Gelenken: das zweite und dritte distale interphalangeale Gelenk (DIP), das zweite und dritte proximale interphalangeale und das erste carpometacarpale Gelenk beider Hände. Die Sensitivität dieser Klassifikationskriterien liegt bei 94 Prozent, die Spezifität bei 87 Prozent. Skelettröntgen weiterhin Goldstandard Trotz neuerer bildgebender Verfahren stellt das Skelettröntgen der Hände immer noch den Goldstandard hinsichtlich der weiteren Diagnose und Differenzialdiagnose der FPA dar (siehe Abb. 2, Seite 8). Typische radiologische Veränderungen der FPA sind: knöcherne Proliferationen (Osteophyten) am Gelenkrand, asymmet- rheuma plus © Springer-Verlag 4/2009 7
diplomfortbildung Abb. 2: Röntgenbild von Fingergelenkarthrosen (in den Endgelenken Heberden-Arthrose, in Mittelgelenken Bouchard-Arthrose genannt). Links im roten Kasten ein unauffälliges Bild. rische Gelenkspaltverschmälerung (= Knorpelverlust) sowie die subchondrale Sklerose. Bei länger andauerndem Krankheitsverlauf kann es auch noch zum Auftreten von subchondralen Zysten kommen. Bei der aggressiven Verlaufsform der FPA (erosive FPA), finden sich zusätzlich Knochenerosionen. Sie sind aber verschieden von den Erosionen bei entzündlich, rheumatischen Gelenk erkrankungen wie der chronischen Polyarthritis oder der Psoriasis-Arthritis (PsoA). Neuere bildgebende Verfahren, hier insbesonders die Magnetresonanz, können zwar bereits Veränderungen am Knorpel und Knochen vor dem Skelettröntgen erkennen und somit zu einer schnelleren Diagnose der FPA führen, sind aber hinsichtlich der Dokumentation des Krankheitsverlaufs und auch als Routinemaßnahme zur Diagnose noch zu aufwändig und kostenintensiv. Unterschiede zwischen FPA, CP und PsoA Foto: Praxis Dr. Lengerke, Wikipedia Differenzialdiagnostisch bei Fingergelenkschmerzen ist es vor allem wichtig, immer auch an eine entzündlich, rheumatische Erkrankungen wie die Psoriasis- Arthritis (PsoA) oder die chronische Polyarthritis (CP) zu denken, da es infolge dieser Diagnosen anderer Therapiekonzepte als bei der FPA bedarf (siehe Tab. 2, Seite 8). Auch eine Abgrenzung zu sekundären Arthrose-Formen, wie z. B. der Hämochromatose ist wichtig. Stellt sich ein Patient mit Fingergelenkschmerzen vor, so sollte zunächst eine genaue Anamnese, im Detail eine Schmerz-, Familien- und dermatologische Anamnese erhoben werden. So ist eine Morgensteifigkeit von wenigen Minuten eher für die FPA, als für entzündliche Gelenkerkrankungen, wo sie mehrere Stunden andauern kann, typisch. Die Hautanamnese wiederum kann zielführend hinsichtlich der Diagnose einer PsoA sein. Als nächstes folgt ein Fingergelenkstatus. Im hierbei erhobenen Gelenkbefallmuster unterscheidet sich zum Beispiel die FPA von der chronischen Polyarthritis. Während bei der FPA die distalen, proximalen Interphalangealgelenke (DIP, PIP) und das CMCI-Gelenk hauptsächlich betroffen sind, sind es bei der chronischen Polyarthritis hauptsächlich die MCP-, PIPund Handgelenke. Augenmerk auf die Art der Gelenkschwellung Komplizierter erscheint die Unterscheidung zwischen der FPA und PsoA, wenn man sich nur auf das Gelenkbefallmuster konzentriert, da bei der PsoA auch die DIP-Gelenke betroffen sein können. Hier kann, abgesehen von der genauen Inspektion der Haut, die Art der Gelenkschwellung weiterhelfen. So findet man bei der Arthrose harte, „knöcherne“ Schwellungen (Heberden-, Bouchardknoten; „nodale FPA“), während man bei der CP und PsoA teigig weiche „synovitische Schwellungen“ im Bereich der betroffenen Gelenke findet. Weitere Unterschiede zwischen der FPA und den entzündlich, rheumatischen Erkrankungen finden sich im Labor. So sind bei der FPA, abgesehen von der „erosiven“ FPA, die Entzündungsparameter meist nicht erhöht. Sind bei der CP serologisch-immunologische Marker wie Rheumafaktor oder anti-CCP-Antikörper meist auffällig, so findet man bei der FPA diese Marker nur in einer Häufigkeit vergleichbar mit der gesunden Normalbevölkerung. Bei Verdacht auf eine sekundäre FPA kann ein erhöhtes Ferritin als Ausdruck einer Hämochromatose hinsichtlich der Diagnose zielführend sein. Zur endgültigen Diagnose ist aber auf alle Fälle die Anfertigung von Skelettröntgenaufnahmen wichtig. Therapiekonzepte Die Behandlung der Fingerpolyarthrose ist aufgrund mehrerer Faktoren eine besondere Herausforderung: Einerseits besteht nur eine sehr vage Beziehung zwischen den radiologischen Veränderungen und den klinisch fassbaren krankheitsspezifischen Veränderungen (Gelenkdeformitäten) und den vom Patienten beschriebenen Beschwerden. Andererseits gibt es derzeit leider keine krankheitsspezifische Therapie, die zu einer deutlichen Verminderung der Progression oder sogar zu einer Heilung führen könnte. Ein genaues Abwägen zwischen potenziellen Nebenwirkungen auf der einen, und dem Nutzen für den Patienten auf der anderen Seite der derzeit vorhandenen, hauptsächlich symptomatisch wirkenden Therapieformen, ist daher besonders angezeigt. Nichtpharmakologische Behandlungsformen Die nichtpharmakologischen Therapien sind ein wichtiger Bestandteil des Behandlungskonzepts der Fingerpolyarthrose. Dazu gehören muskelkräftigende Übungen und die Bewegungsschulung, ebenso wie ergotherapeutische Maßnahmen, hier sei zum Beispiel der Gelenkschutz gennannt sowie die Hilfsmittelberatung und -anpassung. Weiters wichtig sind lokale physikalisch-therapeutische Maßnahmen wie die Ultraschall- und Wärmetherapie (z. B. Paraffinbäder). Diese Therapien sind vor allem zur Vorbereitung von speziellen Fingerübungsprogrammen sinnvoll. Bei der Rhizarthrose sind Schienen und Orthesen zur Vermeidung und Korrektur einer Lateraldeviation und einer Tabelle 2 Differenzialdiagnose: rheumatoide Arthritis versus Arthrose Gelenkbefallmuster Hand CP Praktisch nie distal interphalangeal FPA Typischerwiese proximal und distal interphalangeal sowie carpometacarpal I Gelenkscharakteristik Weiche „synovitische“ Schwellung Harte „knöcherne“ Schwellung Labor Erhöhte Akutphase Normale Akutphase Rheumafaktor, anti-CCP Assoziation mit schwererer Verlaufsform Keine Assoziation 8 4/2009 © Springer-Verlag rheuma plus
Seite 1: diplomfortbildung Dr. Thomas Karoni

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