Aktivitätsscores bei chronischer Polyarthritis und Morbus Bechterew

Aktivitätsscores bei
chronischer Polyarthritis
und Morbus Bechterew
Welche Aussagekraft haben Scores und wie notwendig sind sie
Von Dr. Bernhard Duhm, Dr. Angelika Kraus, Dr. Barbara Kutil, Dr. Helga Cerny, Dr. Monika
Mustak, Dr. Marie-Christine Walter, Dr. Markus Gaugg, Prim. Doz. Dr. Ludwig Erlacher, Wien
Die Einschränkung der Lebenserwartung,
Leistungsfähigkeit ca. vier Millionen und in Österreich 60.000
0,5–1 Prozent der Bevölkerung, in der EU
und Lebensqualität verbunden mit ständigen
Schmerzen sowie Abgeschlagen­
zwei- bis viermal öfter als Männer.
bis 80.000 Menschen. Frauen erkranken
heit und Müdigkeit sind regelmäßige Begleitumstände
der Patienten, die unter kung ist bislang ungeklärt. Als krank­
Die genaue Ätiologie für diese Erkran­
chronischer Polyarthritis (cP) oder Morbus
Bechterew/ankylosierender Spondy­
bei genetisch prädisponierten Personen
heitsauslösend wird angenommen, dass
litis (AS) leiden.
ein infektiöses Agens oder ein anderer
Um eine möglichst optimale Krankheitsmodifikation
herbeizuführen, beeinflus­
Stimulus als Auslöser vorliegt.
sen wir nicht nur Symptome, sondern Epidemiologie –
auch strukturelle Veränderungen und damit
den Krankheitsprozess. Erfreulicher­
Morbus Bechterew/
ankylosierende Spondylitis
weise stehen uns in den letzten Jahren
zunehmende Möglichkeiten/Medikamente
zur Verfügung, dies zu erreichen.
Um eine zielgerichtete (d.h.: zeitgerechte,
krankheitsaktivitätsgerichtete,
patientenorientierte) Anwendung dieser
neuen Behandlungskonzepte zu gewährleisten,
sind Ausmaß und Aktivität der
Erkrankung mittels Scores regelmäßig
zu erfassen.
Epidemiologie –
chronische Polyarthritis
Die chronische Polyarthritis (auch rheumatoide
Arthritis) ist die häufigste entzündliche
Gelenkserkrankung und betrifft ca.
Maßgeschneidert
Für jeden einzelnen Patienten muss seine
individuelle Therapie maßgeschneidert
und krankheitsaktivitätsgeleitet erstellt
werden. Weitere Erkrankungen und sonstige
Begleitumstände werden in das individuelle
multidisziplinäre Behandlungskonzept
eingebunden.
Therapieziel ist die Erhaltung der Beweglichkeit,
die Vermeidung irreversibler
Gelenksveränderungen und Erhaltung einer
adäquaten Lebensqualität.
Der Morbus Strümpell-Marie-Bechterew
ist benannt nach dem russischen Psychiater
und Neurologen Wladimir von
Bechterew (1857–1927), dem deutschen
Internisten Adolf Strümpell und dem französischen
Neurologen Pierre Marie. Morbus
Bechterew oder auch ankylosierende
Spondylitis ist der Prototyp der Spondyloarthropathien
(SPA) und weist innerhalb
dieser Gruppe die höchste Prävalenz auf
– die weltweite Prävalenz liegt bei 0,5–
1,0 Prozent, die der SPA gesamt 0,45–
1,9 Prozent.
Die Ratio Männer:Frauen beträgt 5:1. Die
Prävalenz der SPA geht parallel mit der
Häufigkeit von HLA-B27. Von sechs bis
acht Prozent der HLA-B27-Trägern unserer
Bevölkerung erkranken etwa zwei
Prozent an einer SPA und etwa 95 Prozent
der Patienten mit SPA sind HLA-B27-
positiv. Die Genese der SPA ist unklar
und multifaktoriell.
Klinik
Klinik – chronische Polyarthritis
Krankheitsverlauf: Die chronische Polyarthritis
ist die häufigste entzündliche
Erkrankung der Gelenke, gekennzeichnet
durch einen schubartigen Verlauf. Das
Leitsymptom der cP ist die Gelenkzerstörung,
die durch fortschreitende Knochenerosionen
charakterisiert ist und
zum Funktionsverlust bis hin zur Invalidität
führen kann.
Durch den chronisch-entzündlichen Prozess
kommt es zu einer Synovitis mit
polyartikulärem Befall, vor allem in den
Hand-, Fingergrund- (Metacarpophangeal-/MCP)
und proximalen Fingergelenken
(proximalen Interphalangeal-/PIP). Aber
auch größere Gelenke, wie Sprung-,
Schulter- und Kniegelenke, sowie die
Halswirbelsäule (besonders Atlantodentalgelenk)
können betroffen sein.
Die cP ist unter anderem verbunden mit
einem erhöhten Risiko, an einer koronaren
Herzkrankheit, an Infektionen, pulmonalen
Veränderungen und an Lymphomen
zu erkranken.
Diagnose: Als gute Orientierungshilfe
und als Hilfsmittel zur Diagnosefindung
dienen die Klassifikationskriterien des
American College of Rheumatology (ACR,
siehe Kasten Seite 7).
Gerade zu Beginn des Krankheitsverlaufs
sind die Beschwerden nicht immer klar
einzuordnen. Oft fehlen in diesem Stadium
noch die radiologischen Anzeichen
der Gelenkdestruktion, sodass bei Patienten
mit undifferenzierten Arthritiden
zur richtigen Interpretation des klinischen
Bildes der genauen Anamnese, der Untersuchung
mittels moderner Laborparame­
rheuma
plus
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1987 revidierte ACR-Kriterien
für die rheumatoide Arthritis
1. Morgensteifigkeit über eine Stunde (> 6 Wochen)
2. Schwellung von zwei oder mehr Gelenksregionen (> 6 Wochen)
3. Schwellung des Handgelenkes, der Fingergrundgelenke oder der Fingermittelgelenke
(> 6 Wochen)
4. symmetrische Gelenkschwellungen
5. typische Veränderungen im Röntgen der Hände
6. subkutane Knoten (Rheumaknoten)
7. Rheumafaktor positiv
Die Anwesenheit von vier dieser sieben Kriterien enthält eine Sensitivität von 93 Prozent
und eine Spezifität von 90 Prozent.
Anmerkung: Die Klassifikationskriterien gelten für etablierte cP, für Diagnostik früher cP sind
sie ungeeignet.
ter (Antikörper gegen zyklisch citrullinierte
Peptide) sowie Bildgebung (hochauflösender
Ultraschall, MRT mit Kontrastmittel)
und der kurzfristigen Kontrolle
eine enorme Bedeutung zukommen.
Bereits im Rahmen des Verdachtes bzw.
der Erstdiagnose einer chronischen Polyarthritis
sollte deren Krankheitsaktivität
unter Zuhilfenahme entsprechender Instrumente
wie z.B. klinischen Scores [Disease
Activity Score (DAS28) , Simplified
Disease Activity Index (SDAI), Clinical Disease
Activity Index (CDAI)] sowie bei
Gelenkzerstörungen im Idealfall unter Zuhilfenahme
radiologischer Scores (Sharp,
Larsen) eingeschätzt werden.
Therapie: Moderne Konzepte der
Rheumabehandlung zeichnen sich durch
Rasche Diagnose
Zu Beginn der Krankheit ist die Entzündungsaktivität
häufig am höchsten.
Daher sind eine rasche Diagnose und ein
effizienter Therapieeinsatz von größter
Bedeutung, um die nicht reparablen
Gelenksdestruktionen und Organmanifestationen
möglichst zu verhindern.
die Kombination unterschiedlicher Therapieformen
aus. Der Erfolg der Behandlung
hängt wesentlich von der richtigen
Behandlungskombination für unterschiedliche
Krankheitsbilder und Krankheitssituationen
ab:
• Basistherapie [DMARDs (Disease Modifying
Antirheumatic Drugs): Methotrexat
(MTX), Sulfasalazin (SSZ), Leflunomid
(LF)]
• TNF-a-Blocker
• Analgetische/antiinflammatorische Medikation
• Ergotherapie (Schienentherapie, Funktionstraining,
Hilfsmittel)
• Physikalische Therapie (aktive und passive
Maßnahmen, Trainingstherapie)
• Orthopädische Eingriffe (Frühsynovektomie,
rekonstruktive Eingriffe)
• Schulung (Patienten ausführlich und regelmäßig
über Erkrankung und Therapie
aufklären)
Basistherapie: Das zentrale Basistherapeutikum
der cP ist nach wie vor Methotrexat,
alternativ stehen Sulfasalazin,
Leflunomid und Weitere zur Auswahl. Bei
rund 40 Prozent der Patienten kann mit
den konventionellen Basistherapien – im
Speziellen mit Methotrexat – eine 50-
prozentige Verbesserung erreicht werden.
10 bis 15 Prozent der Patienten erlangen
einen Krankheitsstillstand.
Ist nach den ersten drei bis vier Monaten
keine Besserung des Krankheitsbildes
festzustellen, müssen neue Therapieoptionen
angedacht werden. Bei
Non - Response auf konventionelle
DMARDs ist der Einsatz von TNF-a-Blockern
indiziert.
Therapie mit TNF-a-Blockern: TNF-a-
Blocker sind Medikamente, die den körpereigenen,
entzündungsauslösenden
Botenstoff TNF-a hemmen. TNF-a ist im
Gelenk von Patienten mit einer chronischen
Polyarthritis stark erhöht. Es
spielt eine wesentliche Rolle bei der
rheumatischen Gelenkzerstörung.
TNF-a-Blocker sind in Österreich seit
1998 zugelassen. Zurzeit stehen drei
TNF-a-Blocker in unterschiedlicher Applikationsform
zur Verfügung: Adalimumab,
Etanercept und Infliximab.
Kommt es acht bis zwölf Wochen nach
Therapiebeginn mit einem TNF-a-Blocker
zu einem fehlenden Ansprechen (primärer
Non-Response), beziehungsweise
auch Wochen später nach zufriedenstellendem
Ansprechen der Therapie zu einer
Zunahme der Krankheitsaktivität (sekundärer
Non-Response) oder aber auch
zu Zeichen der Toxizität, so besteht
durchaus die Möglichkeit, zwischen den
drei zur Verfügung stehenden TNF-a-Blockern
zu wechseln.
Neu zugelassene Biologicals: Bei
Non-Response oben angeführter TNF-a-
Blocker stehen sowohl Rituximab (B-Zelldepletierender
Antikörper) als auch Abatacept
(Antikörper zur Blockade der
Kostimulation im Rahmen der T-Zell-Aktivierung)
zur Verfügung.
Klinik – Morbus Bechterew/
ankylosierende Spondylitis
Krankheitsverlauf: AS ist eine entzündliche
Erkrankung des Achsenskelettes
mit chronischem Verlauf, wechselnder
Krankheitsaktivität und Progression, die
von einer isolierten Sacroiliitis bis zur
kompletten Ankylose der Wirbelsäule
reicht. Der Befall von peripheren Gelenken
tritt in ca. 20 Prozent ein. Weiters
können innere Organe (Herz, Lunge, Niere,
Leber, Darm) und die Regenbogenhaut
betroffen sein.
Die AS verläuft meist in Schüben. Die
Krankheitsverläufe sind sehr unterschiedlich.
Eine im Vergleich zur Normalbevölkerung
höhere Mortalität findet sich bei Patienten
mit frühem Krankheitsbeginn, ausgedehnter
peripherer Gelenkbeteiligung,
persistierender Erythrozytensedimentat
ionsrate(ESR)-Erhöhung sowie extraartikuläre
Manifestation (Uveitis, Aorteninsuffizienz,
Amyloidose, etc.).
Therapieziel ist die Vermeidung von irreversiblen
Ankylosierungen und damit die
Erhaltung der Beweglichkeit und einer
entsprechenden Lebensqualität.
Die Möglichkeiten, dieses Ziel zu erreichen,
haben sich durch neue Therapieoptionen
entscheidend verbessert.
Diagnose: Im Anfangsstadium sind die
Beschwerden meist unspezifisch und
können oft nicht eindeutig zugeordnet
werden. Mit Hilfe verschiedener Kriterien
(siehe auch Kasten: ESSG-Kriterien) ist
eine Zuordnung zur Gruppe der SPA oft
möglich. Dennoch liegt der Zeitraum bis
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ESSG Kriterien (Europäische
Studiengruppe für
Spondylarthropathien)
Entzündlicher Rückenschmerz oder Synovitis
asymmetrisch oder dominierend in den unteren
Extremitäten und eines oder mehrere
der folgenden Kriterien:
• alternierender Gesäßschmerz
• Sacroiliitis
• Enthesiopathie
• positive Familienanamnese
• Psoriasis
• entzündliche Darmerkrankungen
• Urethritis oder Cervicitis oder akute
Diarrhoe innerhalb eines Monats vor
Arthritis
zu einer gesicherten Diagnosestellung
bei ca. sieben Jahren! Am gebräuchlichsten
sind weiterhin die modifizierten New-
York-Kriterien 1984 der Spondylitis ankylosans:
• Tiefsitzender Rückenschmerz und Steifigkeit
> 3 Monate, verbessert durch
Bewegung
• Eingeschränkte Beweglichkeit der LWS
in sagittaler und frontaler Ebene
• Limitierte Thoraxexkursion
• Bilaterale Sacroiliitis Grad 2–4
• Unilaterale Sacroiliitis Grad 3–4
Das Sacroiliakal(SI)-Gelenk ist das
„Schlüsselgelenk“ der SPA. Bei ca. 99
Prozent der Patienten gibt sich die Erkrankung
radiologisch zuerst an den SI-
Gelenken zu erkennen. Charakteristisch
ist eine bilaterale SIG-Arthritis mit dem
Nebeneinander von Knochenabbau und
-anbau, subchondralen Sklerosen und
beginnender Ankylose (nativradiologische
Graduierung 1–4).
Eine gesicherte AS besteht, wenn eine
unilaterale Sacroiliitis Grad 3–4 oder bilaterale
Sacroiliitis Grad 2–4 und ein klinisches
Kriterium bestehen.
Laboruntersuchungen sind bei der AS
weniger hilfreich. Nur in ca. 30–40 Prozent
der Fälle finden sich Erhöhungen der
Blutsenkungsreaktionen oder des C-reaktiven
Proteins.
Therapie: Generell kommen mehrere
Therapiemaßnahmen in der Behandlung
des Morbus Bechterew zum Einsatz.
Wichtig zur Erhaltung der Beweglichkeit
der Wirbelsäule ist eine lebenslange regelmäßige
Krankengymnastik, die zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung beginnt.
Der Patient sollte dabei am besten erlernte
Übungen („Bechterew-Turnen“)
täglich zu Hause durchführen.
Ebenso bedeutend ist die medikamentöse
Therapie. Neben einer Schmerztherapie
v.a. mit nichtsteroidalen Antirheumatika
und Kortikosteroiden kommen
teilweise Basistherapeutika zum
Einsatz:
• NSAR haben eine gut dokumentierte
Wirkung betreffend Rückgang der
Schmerzsymptomatik und Morgensteife
bei AS-Patienten. Ca. 20 Prozent sprechen
jedoch schlecht oder gar nicht auf
NSAR an. Kortikosteroide wirken vor
allem bei lokaler Applikation, kaum aber
systemisch. Basistherapeutika wie SZP
und MTX werden bei der SPA mit peripherer
Gelenkbeteiligung eingesetzt und
führen zu einem Rückgang der Anzahl
der synovitisch geschwollenen Gelenke.
• Neue Therapieoptionen sind auch bei
der AS oben angeführte TNF-a-Blocker.
TNF-a scheint auch eine zentrale Rolle in
der Pathogenese der AS zu spielen. TNFa-Level
sind bei AS-Patienten in Serum,
Synovia und SI-Gelenken erhöht. Insgesamt
zeigen mehrere Studien, dass diese
TNF-a-Blocker sehr effektiv in der
Behandlung von Patienten mit schwerer
aktiver AS sind (ca. 50 Prozent der Patienten
hatten eine 50-prozentige Verbesserung
der Krankheitsaktivität), oft auch
in Kombination mit DMARDs. Um TNF-a-
Blocker bei einem Patienten mit AS einzusetzen,
sollte neben Vorliegen einer
gesicherten Diagnose eine entsprechend
hohe Krankheitsaktivität (BASDAI ≥ 4)
vorliegen.
• Seit Jahrzehnten wird Radon bei anhaltenden,
therapieresistenten Schmerzen
ergänzend eingesetzt.
• Nicht selten bedürfen AS-Patienten
nach jahrzehntelangem Verlauf einer endoprothetischen
Gelenkversorgung und
einer Wirbelsäulenoperation. Entscheidend
ist die Kooperation zwischen Rheumatologen
und Rheumaorthopäden, um
den geeigneten Operationszeitpunkt
festzulegen.
Krankheitsaktivität – Scores
Krankheitsaktivität/
Behandlungskonzepte –
chronische Polyarthritis
Cutoff Values for different disease activity states
DAS28
SDAI
CDAI
Disease activity
state
Remission
Low disease activity
Moderate disease activity
High disease activity
Remission
Low disease activity
Moderate disease
activity
High disease activity
Remission
Low disease activity
Moderate disease activity
High disease activity
Original
definition
≤ 2,6
≤ 3,2
≤ 5,1
> 5,1
≤ 5
≤ 20
≤ 40
> 40
---
---
---
---
Adaptiert von Duhm; Quelle: Aletaha D., Smolen J., Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39): S 103.
Newly proposed
definition
≤ 2,4
≤ 3,6
≤ 5,5
> 5,5
≤ 3,3
≤ 11
≤ 26
> 26
≤ 2,8
≤ 10
≤ 22
> 22
Bereits bei der Diagnose sowie im weiteren
Krankheitsverlauf sollte die Krankheitsaktivität
erfasst werden, um eine
aktivitätsorientierte Therapie durchzuführen.
Dieses Vorgehen mit dem Ziel,
eine möglichst geringe Krankheitsaktivität
zu erreichen, führt nachweislich zu
einem besseren Outcome.
Um die Erfassung der Krankheitsaktivität
bei cP-Patienten besser zu standardisieren,
haben ACR, EULAR (European
League Against Rheumatism) und WHO/
ILAR (World Health Organization/International
League Against Rheumatism) den
Gebrauch eines so genannten „Core Set“
von Parametern empfohlen: SJC (Swollen
Joint Count), TJC (Tender Joint Count),
GH (Global Health) – Einschätzung durch
Arzt [EGA (Evaluator Global Activity)] und
Patienten [PGA-Patient Global Activity),
rheuma
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plus
Schmerzeinschätzung durch Patienten,
Funktionseinschränkung und CRP/ESR.
Die Krankheitsaktivität der cP kann nicht
ausreichend durch Einzelparameter abgebildet
werden. Aus diesem Grund wurden
verschiedene Composite-Scores
entwickelt, um die Gesamtaktivität zu
erfassen. Diese stellen den Versuch dar,
die cP in all ihren Dimensionen abzubilden.
Sie erlauben die Integration verschiedener
Aspekte dieser Erkrankung
zu einem einzelnen Zahlenwert und erleichtern
damit die Dokumentation der
Krankheitsaktivität und in der Folge die
aktivitätsorientierte Behandlung in der
klinischen Praxis und Studien. Weitere
Argumente, die für den Einsatz dieser
Composite-Indizes sprechen sind:
1. Ein einzelner Zahlenwert führt zum
besseren Verständnis/Anwendbarkeit
bei Arzt und Patient;
2. erleichtert die Vereinheitlichung und
Vergleichbarkeit zwischen Behandlern;
3. es gibt keinen Einzelparameter, der
die Krankheitsaktivität der cP darstellen
kann;
4. die Evaluation/ Verarbeitung einer
großen Anzahl der Einzelparameter wäre
mit methodischen und statistischen Problemen
verbunden.
Die meistverwendeten und international
anerkannten Messinstrumente der Aktivität
der cP sind der DAS bzw. DAS28
und der ACR 20/50/70. Neben zuvor genannten
sind SDAI und CDAI zwei relativ
neue Scores.
SCORES im Speziellen
DAS28 (Disease Activity
Score – 28)
Bath Ankylosing
Spondylitis Disease
Activity Index (BASDAI)
Patientenassessment:
0 = „kein“ bis 10 = „sehr stark“
1. Müdigkeit
2. Schmerz in Nacken, Rücken, Hüften
3. Schmerzhafte und geschwollene Gelenke
4. Druckschmerzhaftigkeit der Gelenke
5. Schwere der Morgensteifigkeit
6. Dauer der Morgensteifigkeit (0 bis 2 oder
mehr Stunden)
Quelle: Garret S. et al., J Rheumatol 1994, 21: 2286–2291.
Bath Ankylosing
Spondylitis Functional
Index (BASFI)
Patient schätzt Ausmaß der Schwierigkeit
auf einer VAS-Skala ein
(0 = leicht bis 10 = unmöglich)
Alle 10 Situationen sollen ohne Hilfe oder
Hilfsmittel bewältigt werden (z. B. Sockenanziehhilfe,
Gehhilfe etc.)
1. Socken oder Strumpfhosen anziehen
2. Sich vorbeugen und einen Stift vom
Boden aufheben
3. Auf ein hohes Regal greifen
4. Von einem Stuhl ohne Armlehnen aufstehen,
ohne die Hände zu benutzen
5. Aus Rückenlage vom Boden aufstehen
6. 10 Minuten stehen ohne Unwohlsein
7. 12–15 Stufen erklimmen, ohne Handlauf
oder Gehhilfe (ein Fuß/Stufe)
8. Blick über die Schulter, ohne den Körper
zu drehen
9. Erledigung physisch anfordernder
Tätigkeiten (z.B. physiotherapeutische
Übungen, Gärtnern, Sport)
10. Erledigung der Tagesarbeit, entweder zu
Hause oder in der Arbeit
Quelle: Callin A. et al., J Rheumatol 1994; 21: 2281–2285.
Ursprünglich wurde der DAS in den
späten 80er Jahren entwickelt. Der
DAS28 ist die weiterentwickelte und derzeit
häufigstangewandte Form dieses am
besten validierten, standardisierten und
normierten Messinstrumentes der chronischen
Polyarthritis.
Der DAS28 berechnet sich anhand zwei
objektiver (ESR, SJC) und zwei subjektiver
Parameter (GHA, TJC). Diese werden
unter Zuhilfenahme eines Spezialrechners
bzw. einer komplizierten Formel
(DAS 28=0,56x√TJC 28 +0,28x
√SJC28+0,7 x log nat.(ESR)+0,014 x
PGA) ermittelt. Die GHA des Patienten
bestimmt dieser unter Zuhilfenahme einer
visuellen analogen Skala selbst. Die
Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften
Gelenke wird mittels 28
Joint Count erfasst. Den größten Effekt
auf den (composite) Gesamtscore hat
der Einzelparameter TJC, den zweitgrößten
die ESR, gefolgt von SJC und GH.
Vor allem in der klinischen Praxis hat sich
der DAS28 zur raschen Ermittlung der
Krankheitsaktivität bewährt, allerdings
ist die ESR erforderlich, die labormetrisch
erhoben werden muss.
SDAI (Simplified Disease Activity
Index): Zur Errechnung dieses Aktivitätsindex
werden folgende Parameter hinzugezogen:
SJC, TJC, PGA (cm), EGA
(cm) und CRP (mg/dl). Es wird eine einfache
Addition der einzelnen Messwerte
in Originalgröße ohne Umrechnung bzw.
Gewichtung durchgeführt. Der SDAI beinhaltet
EGA und PGA und gleicht somit die
Diskrepanzen zwischen diesen aus. Der
PGA in SDAI und CDAI entspricht dem GH
in DAS und DAS28. EGA wird in SDAI und
CDAI verwendet.
Die Vorteile des Einsatzes von CRP anstelle
von ESR sind: weltweit angewandt, direktes
Maß einer Akutphaseantwort und
wird im Vergleich zu ESR nicht durch so
viele andere Faktoren beeinflusst, spiegelt
die Krankheitsaktivität (cP) besser
wider. DAS28 und SDAI ebenso wie SDAI
und CDAI zeigen eine gute Korrelation.
CDAI (Clinical Disease Activity Index):
Dieser Aktivitätsindex, entwickelt und
validiert in Österreich, wird durch folgende
Parameter errechnet: SJC, TJC,
PGA (cm), EGA (cm). Auch in diesem Fall
erfolgt eine einfache Addition, es sind
keine Laborparameter erforderlich.
Dieser Aktivitätsindex stimmt vor allem
in den Kategorien höherer Krankheitsaktivität
nahezu vollkommen mit dem
DAS28 überein. Im Bereich der low disease
activity bzw. Remission dürfte er
laut aktueller Meinung der genauere Parameter
sein.
ACR und mACR (Modified criteria of
the Therapeutic Criteria Committee
of American College of the Rheumatology):
Der ACR 20/50/70 stellt die Aktivitätsveränderung
in Prozent dar. Er beinhaltet
objektive und subjektive Parameter,
wie TJC (Anzahl der schmerzhaften
Gelenke), das allgemeine Schmerzempfinden
des Patienten und die vom Arzt wie
Patienten dokumentierte allgemeine
Krankheitsaktivität (GH – EGA, PGA).
Zur verbesserten und schnelleren Möglichkeit
einer Patientenklassifikation wurden
Anfang der 90er Jahre die sogenannten
„Steinbrocker“-Kriterien (Klasse 1–4)
des globalen Funktionsstatus bei cP
erstmals überarbeitet und verbessert.
Eine Vier-Punkte-Skala umfassend, stellen
die mACR eine sensitivere Möglichkeit
dar, komplizierte Funktionsstörungen
des Patienten zu erfassen. Auch
bieten sie eine größere Sicherheit in der
Beurteilung der Eigenaktivität des Patienten.
In Hinblick auf die bestehende staatliche
Unterstützung der erkrankten Personen
ermöglichen die mACR eine höhere Genauigkeit
in der Festlegung der individuellen
Arbeitsfähigkeit. Mit Hilfe dieser

Chronische Polyarthritis.
modifizierten Kriterien können nun erstmals
die ganzheitlichen funktionellen
Konsequenzen der RA erfasst werden.
Krankheitsaktivität/
Behandlungskonzepte –
Morbus Bechterew/AS
Fotos: 2. Medizinische Abteilung, KFJ/SMZS Wien
Die AS verläuft, wie oben ausgeführt,
meist in Schüben und zeigt sehr unterschiedliche
Verläufe. Der variable Krankheitsverlauf
entzieht sich einer starren
Einteilung in Stadien, Symptome und Verläufe
sind mannigfaltig, ein Stillstand der
Erkrankung ist in jeder Phase möglich.
Die Definition des Ausmaßes, der Aktivität
und des Outcome ist für die AS
schwierig, da im Gegensatz zur cP zumeist
entzündungsdarstellende Laborparameter
(ESR, CRP) fehlen. Im Assessment
der AS wurden erst in letzter Zeit
Composite-Indizes (BASDAI, BASMI, BAS­
FI, SF-36) entwickelt, die auch die Basis
für Studien darstellen [ASAS (Assessments
in Ankylosing Spondylitis Working
Group)]. Diese Indizes beinhalten verschiedene
Krankheitsparameter (unter
anderen körperliche Funktionstüchtigkeit,
Schmerz, Wirbelsäulenbeweglichkeit,
Entzündung, Schwäche/Müdigkeit),
die auch die Behandlungs-/Therapieziele
darstellen.
Auch Responsekriterien und Scoringsysteme
in der radiologischen Bildgebung
haben sich als nützlich erwiesen.
Folgende standardisierte, validierte und
reproduzierbare Scores kommen zum
Einsatz:
• Messinstrumente der Krankheitsaktivität:
Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index (BASDAI),
• Messinstrumente der Funktionseinschränkung:
Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index (BASFI) und Bath
Ankylosing Spondylitis Metrology Index
(BASMI)
• und Messinstrumente der „AS-Lebensqualität“:
Am häufigsten wird hierbei
der krankheitsübergreifende Lebensqualitätsfragebogen
Short Form 36
(SF-36) benutzt.
Außerdem wurden Effektivitätskriterien
beziehungsweise Responsekriterien ursprünglich
für die Wirksamkeitsüberprüfung
von nicht steroidalen Antirheumatika
(NSAR) und in noch genauerer Abstufung
auch für TNF-a-Blocker entwickelt:
• ASAS 20, ASAS 40, ASAS 70
• ASAS 5/6
Die ergänzende radiologische Evaluation
von Krankheitsausmaß, der Krankheitsprogredienz
und Therapieindikation bzw.
-erfolg findet über bildgebende Darstellung
der Sakroiliakalgelenke (SIG), der
Wirbelsäule sowie bei peripherem Befall
der entsprechenden betroffenen Gelenke
statt.
Die Beurteilung mithilfe klassischer Röntgenaufnahmen
der SIG erfolgt entsprechend:
• den modifizierten New-York-Kriterien,
die der Wirbelsäule mittels:
• Bath Ankylosing Spondylitis Radiology
Index (BASRI),
• modifizierter Stokes Ankylosing Spondylitis
Spinal Score (mSASSS).
Die Darstellung der bereits eingetretenen
Schäden am Knochen im Bereich
der Wirbelsäule und SIG mittels herkömmlicher
Röntgenaufnahmen kann jedoch
keine Auskunft über die derzeitige
entzündliche Aktivität geben. Diese kann
mittels Magnetresonanztomographie
(MRT) bevorzugt dargestellt werden. Für
deren Auswertung wurden verschiedene
Scoring-Systeme entwickelt.
SCORES im Speziellen
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index): Er ist ein
krankheitsspezifischer, (sogenannter)
Composite-Aktivitätsindex und gut standardisiert,
reproduzierbar und validiert
(siehe Kasten Seite 9). Sowohl die Krankheitsaktivität
als auch funktionelle Einschränkungen
können erfasst werden.
Sechs Fragen sind anhand von numerischen
Rating-Skalen vom Patienten auszufüllen.
Anhand des errechneten Wertes
können Arzt und Patienten die (absolute)
Krankheitsaktivität und Veränderung derselben
erkennen. Der Patient ist in diesem
einfach durchzuführenden und zu
berechnenden Test aktiv miteingebunden.
Die Fragen beziehen sich auf Müdigkeit,
Schmerzen und Morgensteifigkeit des
Patienten in den letzten sieben Tagen.
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis
Metrology Index) und BASFI (Bath
Ankylosing Spondylitis Functional
Index): BASMI ist ebenso ein Composite-
Index, gut untersucht, standardisiert und
validiert, dient allerdings der Erfassung
einer funktionellen Beeinträchtigung.
BASMI erlaubt die Beurteilung der Mobilität
in SIG und Wirbelsäule. Auch hier ist
der Patient in die Untersuchung eingebunden,
kann allerdings selbst keinen
Zahlenwert ermitteln.
Im Gegensatz dazu bietet der BASFI die
Möglichkeit selbst die zehn gestellten
Fragen zu beantworten.
ASAS (Assessments in Ankylosing
Spondylitis Working Group):
• Assessments-in-Ankylosing-Spondylitis-(ASAS-)Kriterien:
ASAS 20, ASAS
40, ASAS 70
• ASAS 5/6
rheuma
plus
Diese beschreiben im Gegensatz zu den
zuvor angeführten Scores keinen absoluten
Wert und damit den derzeitigen Aktivitäts-/Funktionszustand,
sondern eine
Kombination einer relativen und einer absoluten
Verbesserung in drei von vier
definierten Domänen sowie keine Verschlechterung
der vierten Domäne. Es
wurden vier bereits im Einzelnen etablierte
Domänen gewählt: BASFI, VAS (Visual
Analog Scale) des Patienten, Morgensteife
der Wirbelsäule und allgemeine
Krankheitsaktivität beurteilt durch den
Patienten. In Anlehnung an die ACR-Kriterien
für cP wurde ein ASAS 20, ASAS 40
und ASAS 70 entwickelt.
Bei ASAS 5/6 werden zusätzlich noch eine
fünfte Domäne: CRP und ein sechster
Bereich: Wirbelsäulenbeweglichkeit berücksichtigt.
Somit ist dieses Responsekriterium
mehr hinsichtlich krankheitsmodifizierender
Therapieprinzipien gedfp
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3/2007 | Seite 11
dfprheuma
plus
wichtet, während die ASAS-Kriterien eher
den symptomatischen Therapieerfolg
messen.
BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis
Radiological Index), SASSS (Stoke
Ankylosing Spondylitis Spine Score)
und mSASSS (modified SASSS): Die
Sakroiliakalgelenke werden entsprechend
den modifizierten New-York-Kriterien
ausgewertet. Für den Langzeitverlauf
und die Therapiebeurteilung ist dies
jedoch wenig sensitiv.
Zur Beurteilung der Wirbelsäule werden
BASRI, SASSS und mSASSS eingesetzt.
Der BASRI ist in der täglichen (radiologischen)
Praxis einfach einsetzbar, der
mSASSS wird hingegen aufgrund höherer
Sensitivität in der radiologischen Progression
bevorzugt in klinischen Studien
benutzt.
Diskussion
Wie bereits erläutert, ermöglicht erst
das regelmäßige Erfassen der Krankheitsaktivität
mittels entsprechender
Scores eine zielgerichtete Anwendung
der vorgestellten neuen Behandlungskonzepte.
Dies gilt sowohl für die chronische
Polyarthritis als auch den Morbus
Bechterew/AS.
Der DAS bzw. DAS28 misst sowohl die
absolute Krankheitsaktivität als auch im
zeitlichen Verlauf die Änderung (Remission
– Progredienz), während der ACR
20/50/70 die Aktivitätsveränderung in
Prozent darstellt. Beide beinhalten objektive,
aber auch subjektive Parameter:
TJC (Anzahl der schmerzhaften Gelenke),
das allgemeine Schmerzempfinden des
Patienten und vom Arzt wie Patienten dokumentierte
allgemeine Krankheitsaktivität.
DAS28 beinhaltet die GHA, während
der ACR Funktionseinschränkungen beschreibt,
wie z.B. den HAQ (Health Assessment
Questionnaire). Jedoch werden
sowohl DAS als auch ACR durch andere
Faktoren als die Gelenksentzündung
beeinflusst. Auch Leeb et al. haben anh
a n d d e s D A S 2 8 c P - u n d
Fibromyalgie(FMS)-Patienten miteinander
verglichen und gezeigt, dass sich die
DAS28-Werte in diesen Gruppen voneinander
nur marginal unterscheiden.
Patienten, die sich laut DAS28 in Remission
befinden, können, wie die Praxis
zeigt (z.B.: 4/1 TJC, 11/8 SJC, ESR 5, GH
ergibt DAS28 von 2,54 [=Remission]),
viele geschwollene und/oder druckschmerzhafte
Gelenke haben. Folglich
sind die Cutoff-Levels zwischen niedriger,
moderater und hoher Krankheitsaktivität
und der kategorische Einsatz
von DAS28 und anderer Summations-Indizes
bei klinischen Entscheidungen
manchmal diskussionswürdig. Als der
DAS vor 20 Jahren entwickelt wurde, unterschieden
sich Therapieoptionen und
Behandlungsziele von den heutigen Anforderungen.
Aus diesem Grund reflektieren
die Definitionen der Aktivitätslevels
(remission, low, moderate, high disease
activity) und deren Cutoff-points die damalige
Zeit. Auch berücksichtigt der
DAS28 weder Sprunggelenke und kleine
Fußgelenke noch radiologische Progression
und Funktionsbeeinträchtigungen
der Patienten und es ist dessen fehlende
Akkuratesse im Vergleich zu Messwerten
(wie z.B.: Laborparametern, Ultraschall,
Röntgen) zu bedenken, um Fehlinterpretationen
zu vermeiden. Dies zeigt deutlich
die Limitation, aber auch die Stärke
v o n D A S 2 8 b z w . a n d e r e r
Composite(Summations-) Indizes. Wolfe
et al. zeigte bereits 2005, dass der
DAS28 nicht als einziges Kriterium für
Initiierung und Evaluation einer Therapie
insbesondere mit TNF-a-Blockern geeignet
ist. Nichtsdestotrotz waren die Entwicklung
und der Einsatz von DAS und
DAS28 ein enormer Fortschritt bei der
Evaluation der Krankheitsaktivität der cP
und von deren Behandlung.
SDAI und CDAI sind neben dem DAS28
zwei relativ neue Indizes. Sie wurden entwickelt,
um Arzt und auch Patienten einfache
und besser vergleichbare Instrumente
in die Hand zu geben. Diese ersetzen
den DAS28 nicht, sondern stellen
zusätzliche Hilfsmittel zur Verfügung, unter
welchen der Arzt entsprechend seinen
Bedürfnissen, seinen Mitteln und der
vorhandenen Infrastruktur wählen kann.
Werden nun SDAI oder CDAI alternativ zu
DAS28 eingesetzt, sollte im weiteren Follow-up
immer dasselbe Scoring-System
zur Beurteilung des Patienten herangezogen
werden. Der CDAI kommt als Einziger
ohne Laborparameter (d.h. technische
Hilfsmittel) aus.
Die Einschätzung der Krankheitsaktivität
von Patienten und Ärzten unterscheidet
sich oft gravierend. Während der Arzt
überwiegend SJC und Laborparameter
beachtet, wird der Patient bei der Einschätzung
seines Krankheitszustandes
und der -aktivität überwiegend von Begleiterkrankungen,
Ausbildungsgrad und
Funktionseinschränkungen geleitet. Die
individuelle Krankheitseinschätzung des
Patienten wird außerdem durch verschiedene,
nicht unbedingt direkt krankheitsabhängige
Faktoren mitbestimmt. Trotzdem
sollten die Sichtweise und Wahrnehmung
der Patienten/der Betroffenen bei
der Definition von Response und Non-Response
beachtet werden.
Die Einschätzung des Patienten hinsichtlich
Besserung oder Verschlechterung
seiner Krankheitsaktivität ist asymmetrisch.
Im Gegensatz zur ärztlichen Sicht
empfinden Patienten eine Verbesserung
erst bei mindestens zweifacher prozentualer
DAS28-Verbesserung.
Auch für den Morbus Bechterew wurden
Composite-Indizes zum Assessment entwickelt.
Es finden sich jedoch in der Literatur
nur wenig allgemeingültige Empfehlungen
zur Häufigkeit und Art der Routine-Kontrollen
von AS-Patienten, die im
Rahmen der Monitorisierung bez. Krankheitsaktivität
und Therapieresponse anzuwenden
sind.
Im Rahmen eines Delphi-Prozesses wurden
praktische klinische Empfehlungen
entwickelt und veröffentlicht:
Bechterew-Patienten sollten zumindest
einmal pro Jahr kontrolliert werden.
Dieses Follow-up sollte folgende Einzelparameter
enthalten: Krankheitsgefühl
des Patienten, morgendliche Steifheitsdauer,
nächtliches Aufwachen, Medikamenteneinnahme,
schmerzhafte Stellen,
extraartikuläre Manifestationen und
Wirbelsäulenbeweglichkeit. Eine Hüftbeteiligung
im Rahmen der AS kann prognostisch
(als Hinweis auf einen
schweren Verlauf der Erkrankung) interpretiert
und bei Kontrollen berücksichtigt
werden.
Morbus Bechterew.

Abkürzungsverzeichnis (alphabetisch)
ACR........................... American College of Rheumatology
AS.............................. Ankylosing Spondylitis
ASAS......................... Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group
BASDAI...................... Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI......................... Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
BAS-G........................ Bath Ankylosing Spondylitis Global Score
BASMI....................... Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index
BASRI........................ Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index
BSR............................ British Society of Rheumatology
CDAI.......................... Clinical Disease Activity Score
cP.............................. chronische Polyarthritis
DAS........................... Disease Activity Index
DMARD..................... Disease Modifying Antirheumatic Drug
EGA........................... Evaluator Global Assessment of Disease Activity
ESR............................ Erythrocyte Sedimentation Rate
ESSG.......................... Europäische Studiengruppe für Spondylarthropathien
EULAR....................... European League Against Rheumatism
FMS........................... Fibromyalgiesyndrom
GH............................. Global Health
HAQ........................... Health Assessment Questionnaire
LF.............................. Leflunomid
MASES....................... Maastricht-AS-Enthesitis-Score
mSASSS..................... modifizierter Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score
MTX........................... Methotrexat
NSAR......................... Nicht steroidale Antirheumatika
PAS............................ Patient Activity Scale
PGA........................... Patient Global Assessment of Disease Activity
RA............................. Rheumatoide Arthritis
SDAI.......................... Simplified Disease Activity Index
SJC............................ Swollen Joint Count
SPA............................ Spondyloarthropathien
SSZ............................ Sulfasalazin
TJC............................ Tender Joint Count
VAS............................ Visual Analog Scale
WHO/ILAR.................. World Health Organization/International League Against Rheumatism
Therapieänderung erfordern, sollten beachtet
werden.
Die Routinekontrolle von Laborparametern,
insbesondere von Blutsenkungsgeschwindigkeit
und C-reaktivem Protein,
wird zur Diagnostik bzw. Beurteilung von
Krankheitsaktivität und -verlauf der AS
aufgrund nachfolgender Gründe nicht
empfohlen: Nur eine geringe Anzahl der
Patienten haben erhöhte ESR- und CRP-
Spiegel (30–40 Prozent der AS-Patienten);
es gibt keine Evidenz, welcher
beide Parameter bedeutsamer ist; ESR
und CRP zeigen nur geringe Sensitivität
bez. des Therapieansprechens.
Die verschiedenen bereits entwickelten
Scores zur Beurteilung der Krankheitsaktivität
bei chronischer Polyarthritis und
Morbus Bechterew sind unverzichtbare
Instrumente zur Einschätzung der Krankheitsaktivität
und Anwendung moderner
Behandlungskonzepte. Vorteile und Grenzen
dieser Instrumente sollten uns bei ihrem
Einsatz immer bewusst sein. Die Erforschung
und Entwicklung weiterer Indizes
und (Labor-)parameter erscheinen
zukunftsweisend und vielversprechend. |
Kontakt: Dr. Bernhard Duhm, 2. Medizinische
Abteilung mit Rheumatologie, Osteologie und
Akutgeriatrie, SMZ-Süd/Kaiser-Franz-Josef-Spital,
Wien
bernhard.duhm@wienkav.at
Lecture Board:
Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau
Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden
Dr. Hans Walek, Wien
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Goekoop-Ruiterman Y.P.M. et al., Ann Rheum
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Der BASDAI sollte zur Überprüfung des
Krankheitsverlaufes und Therapieansprechens
eingesetzt werden, insbesondere
wenn der Einsatz von Biologicals erwogen
wird. Zur Evaluation des Behandlungserfolges
werden der BASDAI und
Messinstrumente der allgemeinen Lebensqualität
(SF-36, AS-Quol) empfohlen.
Nur in wenigen Arbeiten wurde versucht
ein Scoring-System für die Aktivität peripherer
Gelenke und der Enthesiopathie
im Rahmen der AS anzuwenden
bzw. zu entwickeln. Eingesetzt wurden
der DAS, der DAS 28, der Maastricht-
AS-Enthesitis-Score (MASES) und der
20-joint-Dougados-Index. Der Einsatz
letztgenannter Messinstrumente erfolgte
allerdings zumeist nur in Studien,
da diese sich laut Expertenansicht
im praktischen klinischen Einsatz als
zu aufwendig erweisen.
Sonstige Medikamenteneinnahme und
-verbrauch, der Hinweis auf eine andere
Entzündung und Symptome, die eine
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3/2007 | Seite 12