AktivitÃ¤tsscores bei chronischer Polyarthritis und Morbus Bechterew

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3/2007 | Seite 11 dfprheuma plus wichtet, während die ASAS-Kriterien eher den symptomatischen Therapieerfolg messen. BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index), SASSS (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score) und mSASSS (modified SASSS): Die Sakroiliakalgelenke werden entsprechend den modifizierten New-York-Kriterien ausgewertet. Für den Langzeitverlauf und die Therapiebeurteilung ist dies jedoch wenig sensitiv. Zur Beurteilung der Wirbelsäule werden BASRI, SASSS und mSASSS eingesetzt. Der BASRI ist in der täglichen (radiologischen) Praxis einfach einsetzbar, der mSASSS wird hingegen aufgrund höherer Sensitivität in der radiologischen Progression bevorzugt in klinischen Studien benutzt. Diskussion Wie bereits erläutert, ermöglicht erst das regelmäßige Erfassen der Krankheitsaktivität mittels entsprechender Scores eine zielgerichtete Anwendung der vorgestellten neuen Behandlungskonzepte. Dies gilt sowohl für die chronische Polyarthritis als auch den Morbus Bechterew/AS. Der DAS bzw. DAS28 misst sowohl die absolute Krankheitsaktivität als auch im zeitlichen Verlauf die Änderung (Remission – Progredienz), während der ACR 20/50/70 die Aktivitätsveränderung in Prozent darstellt. Beide beinhalten objektive, aber auch subjektive Parameter: TJC (Anzahl der schmerzhaften Gelenke), das allgemeine Schmerzempfinden des Patienten und vom Arzt wie Patienten dokumentierte allgemeine Krankheitsaktivität. DAS28 beinhaltet die GHA, während der ACR Funktionseinschränkungen beschreibt, wie z.B. den HAQ (Health Assessment Questionnaire). Jedoch werden sowohl DAS als auch ACR durch andere Faktoren als die Gelenksentzündung beeinflusst. Auch Leeb et al. haben anh a n d d e s D A S 2 8 c P - u n d Fibromyalgie(FMS)-Patienten miteinander verglichen und gezeigt, dass sich die DAS28-Werte in diesen Gruppen voneinander nur marginal unterscheiden. Patienten, die sich laut DAS28 in Remission befinden, können, wie die Praxis zeigt (z.B.: 4/1 TJC, 11/8 SJC, ESR 5, GH ergibt DAS28 von 2,54 [=Remission]), viele geschwollene und/oder druckschmerzhafte Gelenke haben. Folglich sind die Cutoff-Levels zwischen niedriger, moderater und hoher Krankheitsaktivität und der kategorische Einsatz von DAS28 und anderer Summations-Indizes bei klinischen Entscheidungen manchmal diskussionswürdig. Als der DAS vor 20 Jahren entwickelt wurde, unterschieden sich Therapieoptionen und Behandlungsziele von den heutigen Anforderungen. Aus diesem Grund reflektieren die Definitionen der Aktivitätslevels (remission, low, moderate, high disease activity) und deren Cutoff-points die damalige Zeit. Auch berücksichtigt der DAS28 weder Sprunggelenke und kleine Fußgelenke noch radiologische Progression und Funktionsbeeinträchtigungen der Patienten und es ist dessen fehlende Akkuratesse im Vergleich zu Messwerten (wie z.B.: Laborparametern, Ultraschall, Röntgen) zu bedenken, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Dies zeigt deutlich die Limitation, aber auch die Stärke v o n D A S 2 8 b z w . a n d e r e r Composite(Summations-) Indizes. Wolfe et al. zeigte bereits 2005, dass der DAS28 nicht als einziges Kriterium für Initiierung und Evaluation einer Therapie insbesondere mit TNF-a-Blockern geeignet ist. Nichtsdestotrotz waren die Entwicklung und der Einsatz von DAS und DAS28 ein enormer Fortschritt bei der Evaluation der Krankheitsaktivität der cP und von deren Behandlung. SDAI und CDAI sind neben dem DAS28 zwei relativ neue Indizes. Sie wurden entwickelt, um Arzt und auch Patienten einfache und besser vergleichbare Instrumente in die Hand zu geben. Diese ersetzen den DAS28 nicht, sondern stellen zusätzliche Hilfsmittel zur Verfügung, unter welchen der Arzt entsprechend seinen Bedürfnissen, seinen Mitteln und der vorhandenen Infrastruktur wählen kann. Werden nun SDAI oder CDAI alternativ zu DAS28 eingesetzt, sollte im weiteren Follow-up immer dasselbe Scoring-System zur Beurteilung des Patienten herangezogen werden. Der CDAI kommt als Einziger ohne Laborparameter (d.h. technische Hilfsmittel) aus. Die Einschätzung der Krankheitsaktivität von Patienten und Ärzten unterscheidet sich oft gravierend. Während der Arzt überwiegend SJC und Laborparameter beachtet, wird der Patient bei der Einschätzung seines Krankheitszustandes und der -aktivität überwiegend von Begleiterkrankungen, Ausbildungsgrad und Funktionseinschränkungen geleitet. Die individuelle Krankheitseinschätzung des Patienten wird außerdem durch verschiedene, nicht unbedingt direkt krankheitsabhängige Faktoren mitbestimmt. Trotzdem sollten die Sichtweise und Wahrnehmung der Patienten/der Betroffenen bei der Definition von Response und Non-Response beachtet werden. Die Einschätzung des Patienten hinsichtlich Besserung oder Verschlechterung seiner Krankheitsaktivität ist asymmetrisch. Im Gegensatz zur ärztlichen Sicht empfinden Patienten eine Verbesserung erst bei mindestens zweifacher prozentualer DAS28-Verbesserung. Auch für den Morbus Bechterew wurden Composite-Indizes zum Assessment entwickelt. Es finden sich jedoch in der Literatur nur wenig allgemeingültige Empfehlungen zur Häufigkeit und Art der Routine-Kontrollen von AS-Patienten, die im Rahmen der Monitorisierung bez. Krankheitsaktivität und Therapieresponse anzuwenden sind. Im Rahmen eines Delphi-Prozesses wurden praktische klinische Empfehlungen entwickelt und veröffentlicht: Bechterew-Patienten sollten zumindest einmal pro Jahr kontrolliert werden. Dieses Follow-up sollte folgende Einzelparameter enthalten: Krankheitsgefühl des Patienten, morgendliche Steifheitsdauer, nächtliches Aufwachen, Medikamenteneinnahme, schmerzhafte Stellen, extraartikuläre Manifestationen und Wirbelsäulenbeweglichkeit. Eine Hüftbeteiligung im Rahmen der AS kann prognostisch (als Hinweis auf einen schweren Verlauf der Erkrankung) interpretiert und bei Kontrollen berücksichtigt werden. Morbus Bechterew.
Abkürzungsverzeichnis (alphabetisch) ACR........................... American College of Rheumatology AS.............................. Ankylosing Spondylitis ASAS......................... Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group BASDAI...................... Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI......................... Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BAS-G........................ Bath Ankylosing Spondylitis Global Score BASMI....................... Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index BASRI........................ Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index BSR............................ British Society of Rheumatology CDAI.......................... Clinical Disease Activity Score cP.............................. chronische Polyarthritis DAS........................... Disease Activity Index DMARD..................... Disease Modifying Antirheumatic Drug EGA........................... Evaluator Global Assessment of Disease Activity ESR............................ Erythrocyte Sedimentation Rate ESSG.......................... Europäische Studiengruppe für Spondylarthropathien EULAR....................... European League Against Rheumatism FMS........................... Fibromyalgiesyndrom GH............................. Global Health HAQ........................... Health Assessment Questionnaire LF.............................. Leflunomid MASES....................... Maastricht-AS-Enthesitis-Score mSASSS..................... modifizierter Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score MTX........................... Methotrexat NSAR......................... Nicht steroidale Antirheumatika PAS............................ Patient Activity Scale PGA........................... Patient Global Assessment of Disease Activity RA............................. Rheumatoide Arthritis SDAI.......................... Simplified Disease Activity Index SJC............................ Swollen Joint Count SPA............................ Spondyloarthropathien SSZ............................ Sulfasalazin TJC............................ Tender Joint Count VAS............................ Visual Analog Scale WHO/ILAR.................. World Health Organization/International League Against Rheumatism Therapieänderung erfordern, sollten beachtet werden. Die Routinekontrolle von Laborparametern, insbesondere von Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktivem Protein, wird zur Diagnostik bzw. Beurteilung von Krankheitsaktivität und -verlauf der AS aufgrund nachfolgender Gründe nicht empfohlen: Nur eine geringe Anzahl der Patienten haben erhöhte ESR- und CRP- Spiegel (30–40 Prozent der AS-Patienten); es gibt keine Evidenz, welcher beide Parameter bedeutsamer ist; ESR und CRP zeigen nur geringe Sensitivität bez. des Therapieansprechens. Die verschiedenen bereits entwickelten Scores zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei chronischer Polyarthritis und Morbus Bechterew sind unverzichtbare Instrumente zur Einschätzung der Krankheitsaktivität und Anwendung moderner Behandlungskonzepte. Vorteile und Grenzen dieser Instrumente sollten uns bei ihrem Einsatz immer bewusst sein. Die Erforschung und Entwicklung weiterer Indizes und (Labor-)parameter erscheinen zukunftsweisend und vielversprechend. | Kontakt: Dr. Bernhard Duhm, 2. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie, Osteologie und Akutgeriatrie, SMZ-Süd/Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien bernhard.duhm@wienkav.at Lecture Board: Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden Dr. Hans Walek, Wien Literatur chronische Polyarthritis: 1 Smolen J.S. et al., Rheumatology 2003; 42: 244-257 2 Aletaha D. et al., Arthritis Rheum 2005; 52: 2625-2636 3 Machold K. et al., Z Rheumatol 2006; 65: 124- 130 4 Köller M., Smolen J., Chronische Polyarthritis. State of the art, Dez. 2006 5 Mäkinen H. et al., J Rheumatol 2007; 34: 1-5 6 Mierau M. et al., Rheumatology 2007; 46: 975- 979 7 Wolfe F., Michaud K., Arthritis Rheum 2007; 56: 2135-2142 8 Wolfe et al., Arthritis & Rheumatism 2007; 57: 935-942 9 Harth M., Pope J., Rheumatology 2004; 43: 1465-1467 10 Mäkinen et al., Journal of Rheumatology 2007; 34: 10 11 Leeb et al., Scand J Rheumatology 2006; 35: 441-446 12 Aletaha D., Smolen J., Clin Exp Rheumatology 2005; 23: 100–108 13 Matsui T. et al., Ann Rheum Dis 2007; 66: 1221-1226 14 Goekoop-Ruiterman Y.P.M. et al., Ann Rheum Dis 2007;66: 1227-1232 Der BASDAI sollte zur Überprüfung des Krankheitsverlaufes und Therapieansprechens eingesetzt werden, insbesondere wenn der Einsatz von Biologicals erwogen wird. Zur Evaluation des Behandlungserfolges werden der BASDAI und Messinstrumente der allgemeinen Lebensqualität (SF-36, AS-Quol) empfohlen. Nur in wenigen Arbeiten wurde versucht ein Scoring-System für die Aktivität peripherer Gelenke und der Enthesiopathie im Rahmen der AS anzuwenden bzw. zu entwickeln. Eingesetzt wurden der DAS, der DAS 28, der Maastricht- AS-Enthesitis-Score (MASES) und der 20-joint-Dougados-Index. Der Einsatz letztgenannter Messinstrumente erfolgte allerdings zumeist nur in Studien, da diese sich laut Expertenansicht im praktischen klinischen Einsatz als zu aufwendig erweisen. Sonstige Medikamenteneinnahme und -verbrauch, der Hinweis auf eine andere Entzündung und Symptome, die eine Literatur Morbus Bechterew / AS: 1 Dougados M. et al., The European Spondylarthropathy Study Group, Arthritis Rheum 1991; 34: 1218-1227 2 Gran J.T. et al., Rheumatology 2003; 1153- 1160 3 Sieper J. et al., Ann Rheum 2002; 61(Suppl III): iii8-iii18 4 Brophy S. et al., J Rheumatol 2002; 29: 1236- 1243 5 Haibel H. et al., Z Rheumatol 2002; 61: 30-38 6 Little H. et al., Am Med J 1976; 60: 279-85 7 Braun J. et al., Ann Rheum 2002; 61(Suppl III): iii51-iii60 8 Gorman J.D. et al., N Engl J Med 2002; 346: 1349-1356 9 Dougados M. et al., Arthritis & Rheumatism 1995; 5: 618-27 10 Barkham N. et al., Rheumatology 2005; 44: 1277-1281 11 Garrett S. et al., J Rheumatol 1994; 21: 2286- 2291 12 Calin A. et al., J Rheumatol 1994; 21: 2281- 2285 13 Aletaha D., Smolen J., Rheum Dis Clin N Am 2006; 32: 9-44 14 Haibel H., Rudwaleit M., Sieper J., Z Rheumatol 2006; 65: 131-138 15 Calin et al., Rheumatology 1999; 38: 878-882 16 Robertson L.P., Davis M.J., Rheumatology 2004; 43: 1565–1568 17 Dernis E. et al., Joint Bone Spine 2007; 74: 330-337 18 Cruyssen B.V. et al., Ann Rheum Dis 2007; 66: 1072-1077 rheuma plus dfp 3/2007 | Seite 12
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