AktivitÃ¤tsscores bei chronischer Polyarthritis und Morbus Bechterew

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3/2007 | Seite dfprheuma plus Schmerzeinschätzung durch Patienten, Funktionseinschränkung und CRP/ESR. Die Krankheitsaktivität der cP kann nicht ausreichend durch Einzelparameter abgebildet werden. Aus diesem Grund wurden verschiedene Composite-Scores entwickelt, um die Gesamtaktivität zu erfassen. Diese stellen den Versuch dar, die cP in all ihren Dimensionen abzubilden. Sie erlauben die Integration verschiedener Aspekte dieser Erkrankung zu einem einzelnen Zahlenwert und erleichtern damit die Dokumentation der Krankheitsaktivität und in der Folge die aktivitätsorientierte Behandlung in der klinischen Praxis und Studien. Weitere Argumente, die für den Einsatz dieser Composite-Indizes sprechen sind: 1. Ein einzelner Zahlenwert führt zum besseren Verständnis/Anwendbarkeit bei Arzt und Patient; 2. erleichtert die Vereinheitlichung und Vergleichbarkeit zwischen Behandlern; 3. es gibt keinen Einzelparameter, der die Krankheitsaktivität der cP darstellen kann; 4. die Evaluation/ Verarbeitung einer großen Anzahl der Einzelparameter wäre mit methodischen und statistischen Problemen verbunden. Die meistverwendeten und international anerkannten Messinstrumente der Aktivität der cP sind der DAS bzw. DAS28 und der ACR 20/50/70. Neben zuvor genannten sind SDAI und CDAI zwei relativ neue Scores. SCORES im Speziellen DAS28 (Disease Activity Score – 28) Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) Patientenassessment: 0 = „kein“ bis 10 = „sehr stark“ 1. Müdigkeit 2. Schmerz in Nacken, Rücken, Hüften 3. Schmerzhafte und geschwollene Gelenke 4. Druckschmerzhaftigkeit der Gelenke 5. Schwere der Morgensteifigkeit 6. Dauer der Morgensteifigkeit (0 bis 2 oder mehr Stunden) Quelle: Garret S. et al., J Rheumatol 1994, 21: 2286–2291. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) Patient schätzt Ausmaß der Schwierigkeit auf einer VAS-Skala ein (0 = leicht bis 10 = unmöglich) Alle 10 Situationen sollen ohne Hilfe oder Hilfsmittel bewältigt werden (z. B. Sockenanziehhilfe, Gehhilfe etc.) 1. Socken oder Strumpfhosen anziehen 2. Sich vorbeugen und einen Stift vom Boden aufheben 3. Auf ein hohes Regal greifen 4. Von einem Stuhl ohne Armlehnen aufstehen, ohne die Hände zu benutzen 5. Aus Rückenlage vom Boden aufstehen 6. 10 Minuten stehen ohne Unwohlsein 7. 12–15 Stufen erklimmen, ohne Handlauf oder Gehhilfe (ein Fuß/Stufe) 8. Blick über die Schulter, ohne den Körper zu drehen 9. Erledigung physisch anfordernder Tätigkeiten (z.B. physiotherapeutische Übungen, Gärtnern, Sport) 10. Erledigung der Tagesarbeit, entweder zu Hause oder in der Arbeit Quelle: Callin A. et al., J Rheumatol 1994; 21: 2281–2285. Ursprünglich wurde der DAS in den späten 80er Jahren entwickelt. Der DAS28 ist die weiterentwickelte und derzeit häufigstangewandte Form dieses am besten validierten, standardisierten und normierten Messinstrumentes der chronischen Polyarthritis. Der DAS28 berechnet sich anhand zwei objektiver (ESR, SJC) und zwei subjektiver Parameter (GHA, TJC). Diese werden unter Zuhilfenahme eines Spezialrechners bzw. einer komplizierten Formel (DAS 28=0,56x√TJC 28 +0,28x √SJC28+0,7 x log nat.(ESR)+0,014 x PGA) ermittelt. Die GHA des Patienten bestimmt dieser unter Zuhilfenahme einer visuellen analogen Skala selbst. Die Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke wird mittels 28 Joint Count erfasst. Den größten Effekt auf den (composite) Gesamtscore hat der Einzelparameter TJC, den zweitgrößten die ESR, gefolgt von SJC und GH. Vor allem in der klinischen Praxis hat sich der DAS28 zur raschen Ermittlung der Krankheitsaktivität bewährt, allerdings ist die ESR erforderlich, die labormetrisch erhoben werden muss. SDAI (Simplified Disease Activity Index): Zur Errechnung dieses Aktivitätsindex werden folgende Parameter hinzugezogen: SJC, TJC, PGA (cm), EGA (cm) und CRP (mg/dl). Es wird eine einfache Addition der einzelnen Messwerte in Originalgröße ohne Umrechnung bzw. Gewichtung durchgeführt. Der SDAI beinhaltet EGA und PGA und gleicht somit die Diskrepanzen zwischen diesen aus. Der PGA in SDAI und CDAI entspricht dem GH in DAS und DAS28. EGA wird in SDAI und CDAI verwendet. Die Vorteile des Einsatzes von CRP anstelle von ESR sind: weltweit angewandt, direktes Maß einer Akutphaseantwort und wird im Vergleich zu ESR nicht durch so viele andere Faktoren beeinflusst, spiegelt die Krankheitsaktivität (cP) besser wider. DAS28 und SDAI ebenso wie SDAI und CDAI zeigen eine gute Korrelation. CDAI (Clinical Disease Activity Index): Dieser Aktivitätsindex, entwickelt und validiert in Österreich, wird durch folgende Parameter errechnet: SJC, TJC, PGA (cm), EGA (cm). Auch in diesem Fall erfolgt eine einfache Addition, es sind keine Laborparameter erforderlich. Dieser Aktivitätsindex stimmt vor allem in den Kategorien höherer Krankheitsaktivität nahezu vollkommen mit dem DAS28 überein. Im Bereich der low disease activity bzw. Remission dürfte er laut aktueller Meinung der genauere Parameter sein. ACR und mACR (Modified criteria of the Therapeutic Criteria Committee of American College of the Rheumatology): Der ACR 20/50/70 stellt die Aktivitätsveränderung in Prozent dar. Er beinhaltet objektive und subjektive Parameter, wie TJC (Anzahl der schmerzhaften Gelenke), das allgemeine Schmerzempfinden des Patienten und die vom Arzt wie Patienten dokumentierte allgemeine Krankheitsaktivität (GH – EGA, PGA). Zur verbesserten und schnelleren Möglichkeit einer Patientenklassifikation wurden Anfang der 90er Jahre die sogenannten „Steinbrocker“-Kriterien (Klasse 1–4) des globalen Funktionsstatus bei cP erstmals überarbeitet und verbessert. Eine Vier-Punkte-Skala umfassend, stellen die mACR eine sensitivere Möglichkeit dar, komplizierte Funktionsstörungen des Patienten zu erfassen. Auch bieten sie eine größere Sicherheit in der Beurteilung der Eigenaktivität des Patienten. In Hinblick auf die bestehende staatliche Unterstützung der erkrankten Personen ermöglichen die mACR eine höhere Genauigkeit in der Festlegung der individuellen Arbeitsfähigkeit. Mit Hilfe dieser
Chronische Polyarthritis. modifizierten Kriterien können nun erstmals die ganzheitlichen funktionellen Konsequenzen der RA erfasst werden. Krankheitsaktivität/ Behandlungskonzepte – Morbus Bechterew/AS Fotos: 2. Medizinische Abteilung, KFJ/SMZS Wien Die AS verläuft, wie oben ausgeführt, meist in Schüben und zeigt sehr unterschiedliche Verläufe. Der variable Krankheitsverlauf entzieht sich einer starren Einteilung in Stadien, Symptome und Verläufe sind mannigfaltig, ein Stillstand der Erkrankung ist in jeder Phase möglich. Die Definition des Ausmaßes, der Aktivität und des Outcome ist für die AS schwierig, da im Gegensatz zur cP zumeist entzündungsdarstellende Laborparameter (ESR, CRP) fehlen. Im Assessment der AS wurden erst in letzter Zeit Composite-Indizes (BASDAI, BASMI, BAS FI, SF-36) entwickelt, die auch die Basis für Studien darstellen [ASAS (Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group)]. Diese Indizes beinhalten verschiedene Krankheitsparameter (unter anderen körperliche Funktionstüchtigkeit, Schmerz, Wirbelsäulenbeweglichkeit, Entzündung, Schwäche/Müdigkeit), die auch die Behandlungs-/Therapieziele darstellen. Auch Responsekriterien und Scoringsysteme in der radiologischen Bildgebung haben sich als nützlich erwiesen. Folgende standardisierte, validierte und reproduzierbare Scores kommen zum Einsatz: • Messinstrumente der Krankheitsaktivität: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), • Messinstrumente der Funktionseinschränkung: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) und Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) • und Messinstrumente der „AS-Lebensqualität“: Am häufigsten wird hierbei der krankheitsübergreifende Lebensqualitätsfragebogen Short Form 36 (SF-36) benutzt. Außerdem wurden Effektivitätskriterien beziehungsweise Responsekriterien ursprünglich für die Wirksamkeitsüberprüfung von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und in noch genauerer Abstufung auch für TNF-a-Blocker entwickelt: • ASAS 20, ASAS 40, ASAS 70 • ASAS 5/6 Die ergänzende radiologische Evaluation von Krankheitsausmaß, der Krankheitsprogredienz und Therapieindikation bzw. -erfolg findet über bildgebende Darstellung der Sakroiliakalgelenke (SIG), der Wirbelsäule sowie bei peripherem Befall der entsprechenden betroffenen Gelenke statt. Die Beurteilung mithilfe klassischer Röntgenaufnahmen der SIG erfolgt entsprechend: • den modifizierten New-York-Kriterien, die der Wirbelsäule mittels: • Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI), • modifizierter Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS). Die Darstellung der bereits eingetretenen Schäden am Knochen im Bereich der Wirbelsäule und SIG mittels herkömmlicher Röntgenaufnahmen kann jedoch keine Auskunft über die derzeitige entzündliche Aktivität geben. Diese kann mittels Magnetresonanztomographie (MRT) bevorzugt dargestellt werden. Für deren Auswertung wurden verschiedene Scoring-Systeme entwickelt. SCORES im Speziellen BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): Er ist ein krankheitsspezifischer, (sogenannter) Composite-Aktivitätsindex und gut standardisiert, reproduzierbar und validiert (siehe Kasten Seite 9). Sowohl die Krankheitsaktivität als auch funktionelle Einschränkungen können erfasst werden. Sechs Fragen sind anhand von numerischen Rating-Skalen vom Patienten auszufüllen. Anhand des errechneten Wertes können Arzt und Patienten die (absolute) Krankheitsaktivität und Veränderung derselben erkennen. Der Patient ist in diesem einfach durchzuführenden und zu berechnenden Test aktiv miteingebunden. Die Fragen beziehen sich auf Müdigkeit, Schmerzen und Morgensteifigkeit des Patienten in den letzten sieben Tagen. BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) und BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): BASMI ist ebenso ein Composite- Index, gut untersucht, standardisiert und validiert, dient allerdings der Erfassung einer funktionellen Beeinträchtigung. BASMI erlaubt die Beurteilung der Mobilität in SIG und Wirbelsäule. Auch hier ist der Patient in die Untersuchung eingebunden, kann allerdings selbst keinen Zahlenwert ermitteln. Im Gegensatz dazu bietet der BASFI die Möglichkeit selbst die zehn gestellten Fragen zu beantworten. ASAS (Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group): • Assessments-in-Ankylosing-Spondylitis-(ASAS-)Kriterien: ASAS 20, ASAS 40, ASAS 70 • ASAS 5/6 rheuma plus Diese beschreiben im Gegensatz zu den zuvor angeführten Scores keinen absoluten Wert und damit den derzeitigen Aktivitäts-/Funktionszustand, sondern eine Kombination einer relativen und einer absoluten Verbesserung in drei von vier definierten Domänen sowie keine Verschlechterung der vierten Domäne. Es wurden vier bereits im Einzelnen etablierte Domänen gewählt: BASFI, VAS (Visual Analog Scale) des Patienten, Morgensteife der Wirbelsäule und allgemeine Krankheitsaktivität beurteilt durch den Patienten. In Anlehnung an die ACR-Kriterien für cP wurde ein ASAS 20, ASAS 40 und ASAS 70 entwickelt. Bei ASAS 5/6 werden zusätzlich noch eine fünfte Domäne: CRP und ein sechster Bereich: Wirbelsäulenbeweglichkeit berücksichtigt. Somit ist dieses Responsekriterium mehr hinsichtlich krankheitsmodifizierender Therapieprinzipien gedfp 3/2007 | Seite 10
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Seite 7: Abkürzungsverzeichnis (alphabetisc

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