Polyarthrose der Fingergelenke

diplomfortbildung
Dr. Thomas Karonitsch 1
Polyarthrose der Fingergelenke
Sorgfältige Differenzialdiagnose ist Voraussetzung für die richtige Therapiewahl.
Die Fingerpolyarthrose (FPA), nach dem
englischen Sprachgebrauch vielleicht
richtiger als „Osteoarthritis“ bezeichnet,
stellt im fortgeschrittenen Alter eine der
Hauptursachen für Schmerz und Behinderung
im Bereich der Hände dar. Früher
herrschte die Ansicht vor, dass diese
Gelenkerkrankung eine Konsequenz des
Alterungsprozesses sei. Heute ist bekannt,
dass die Krankheit aufgrund des
Zusammenspiels vieler Faktoren entsteht.
Da es zurzeit keine spezifischen
Laborparameter für diese Erkrankung
gibt und die Klinik oft nicht mit dem
Schweregrad der Veränderungen in der
Bildgebung korreliert, sind Diagnose
und Therapie der Fingerpolyarthrose im
klinischen Alltag eine besondere Herausforderung.
Zu den ursächlichen Faktoren der FPA gehören
die lokale Entzündungsreaktion,
die Wirkung mechanischer Kräfte sowie
die biochemischen Prozesse aufgrund genetischer
Prädisposition. Wichtig ist zudem
die Unterscheidung zwischen idiopathischer
und sekundärer Arthrose (z. B.
Hämochromatose). Außerdem muss bei
Fingergelenkschmerzen eine entzündliche
Ursache ausgeschlossen werden, wie
zum Beispiel die chronische Polyarthritis
oder die Psoriasis-Arthropathie. Denn die
Therapien dieser Erkrankungen unterscheiden
sich erheblich.
Viele Risikofaktoren führen zur
Erkrankung der Fingergelenke
Prinzipiell haben Frauen ein höheres Risiko
als Männer, an der Fingerpolyarthrose
zu erkranken. Der Beginn dieser Erkrankung
vor dem 40. Lebensjahr ist sehr
selten. Sollte dennoch eine FPA davor auftreten,
muss an eine sekundäre Arthrose
(z. B. Hämochromatose) gedacht werden.
Das Befallmuster bei Hämochromatose-
Arthropathie betrifft typischerweise die
MCP-Gelenke zwei und drei. Nach dem
Alter von 40 Jahren steigt die Inzidenz vor
allem bei Frauen stark an. Somit stellt das
1
Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für
Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
höhere Alter den Hauptrisikofaktor für
diese Erkrankung dar. Dass vor allem
Frauen in mittleren Jahren betroffen sind,
könnte ein Hinweis für den Einfluss der
Sexualhormone sein – hier ist insbesondere
Östrogenmangel zu nennen. Der wissenschaftliche
Beweis konnte bisher jedoch
nicht erbracht werden, da in Studien
zur Hormonersatztherapie kein erniedrigtes
Risiko für die FPA gefunden werden
konnte. Interessant in diesem Zusammenhang
ist auch, dass die Inzidenz und Prävalenz
der FPA vor dem 40. Lebensjahr bei
Männern höher ist als bei Frauen.
Ein weiterer Risikofaktor für die Fingerpolyarthrose
sind Tätigkeiten und/oder
Berufe, bei denen viele und vor allem kräftige
Handgriffe gemacht werden müssen
(wie beispielsweise Koch oder Zahnarzt).
Auch eine positive Familienanamnese,
Übergewicht, Gelenkstraumata und eine
höhere Knochendichte konnten als wesentliche
Risikofaktoren identifiziert werden.
Die FPA selbst ist andererseits selbst
ein Risikofaktor für das Entstehen arthrotischer
Veränderungen im Bereich der
Knie, der Hüften und weiteren Gelenken.
Wenn nicht nur die Fingergelenke, sondern
weitere Gelenke von der Krankheit
betroffen sind, besteht eine sogenannte
generalisierte Arthrose.
Leitsymptom Schmerz
Meist suchen FPA-Patienten ihren Arzt
aufgrund ihrer Schmerzsymptome auf.
Der Schmerz ist somit eines der Hauptsymptome
der Fingerpolyarthrose. Typischerweise
nimmt der Schmerz unter Belastung
zu. Wobei aber anzumerken ist,
dass die Schmerzintensität einer großen
interindividuellen Variabilität unterworfen
ist, und sie nicht mit der Schwere der
Veränderungen in der Bildgebung korreliert.
So gibt es Patienten, die zwar radiologisch
und klinisch, im Sinne von „knöchernen
Schwellungen“, ausgeprägte
Zeichen einer FPA haben, jedoch vollkommen
schmerzfrei sind, und umgekehrt.
Steifigkeit in den Gelenken
Tabelle 1
Klinische Manifestation der Fingerpolyarthrose (FPA)
Krankheitsbeginn
Typische betroffene Gelenke
Symptome
Gelenksuntersuchung
Skelettröntgen
Prognose
Nach dem 40. Lebensjahr
Ein weiteres Leitsymptom ist die Steifigkeit
der Gelenke am Morgen und nach Bewegungsinaktivität.
Für die Diagnose ist
wichtig, dass die Morgensteifigkeit bei der
FPA, anders als bei chronisch entzündlichen
Gelenkserkrankungen, wie zum Beispiel
der chronischen Polyarthritis, meist
nicht länger als einige Minuten andauert.
Interessanterweise sind die Symptome der
Arthrose aber auch stark vom jeweils vorherrschenden
Wetter abhängig, sodass bei
kaltem und regnerischem Wetter (Herbst
und Frühling) Patienten unter dieser Er-
Proximale und distale Interphalangealgelenke (PIP und DIP),
Metakarpophalangealgelenk II und III (MCP II und III), Daumengrundgelenk
(Sattelgelenk)
Schmerz, Steifigkeit
„knöcherne“ Schwellung, eingeschränkte Beweglichkeit, Gelenkfehlstellungen,
Druckschmerzhaftigkeit
Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerose, Osteophyten,
subchondrale Zysten
Sehr variabel, generell langsam progredient
6 4/2009 © Springer-Verlag
rheuma plus

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Foto: Wikipedia commons
Abb. 1: Aktivierte Heberden-Arthrose des Zeigefingers rechts.
Foto: Privat
krankung mehr leiden, als in der warmen
Jahreszeit.
Typisch für die Fingerpolyarthrose ist
das Befallmuster an den Gelenken, das
meist auch eine Symmetrie der Hände
zeigt. Zu den betroffenen Gelenken zählen
die proximalen (PIP) und distalen (DIP)
Interphalangealgelenke, sowie des Carpometacarpophalangealgelenks
des Daumens
(CMCI, Rhizarthrose). Wesentlich
„Auf die Abgrenzung zu
entzündlich rheumatischen
Erkrankungen ist zu achten.“
Dr. Thomas Karonitsch
Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für
Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
seltener sind auch die Metacarpophalangealgelenke
(MCP) von Zeige- und Mittelfinger
betroffen, wobei die dominante
Hand meist stärker betroffen ist (siehe
Tab. 1, Seite 6).
Bei der klinischen Untersuchung/Betastung
der erkrankten Gelenke findet
man typischerweise „knöcherne“ Schwellungen.
Diese sind das sichtbare/tastbare
Korrelat des sogenannten osteophytären
Anbaus im Rahmen des pathophysiologischen
Umbaus des Knochens bei der Fingerpolyarthrose.
Je nach Lokalisation dieses
Tastbefundes wird im Bereich der DIP
von Heberden- und im Bereich der PIP
von Bouchardknoten gesprochen (siehe
Abb. 1). Bei der etwas aggressiver verlaufenden
erosiven FPA ist zusätzlich zu den
„knöchernen“ Schwellungen auch oft eine
weichere „synovitische“ Komponente im
Bereich der betroffenen Gelenke tastbar.
Diagnosekriterien
Eine Hilfestellung bei der Diagnose der
FPA sind die Klassifikationskriterien der
Amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie
(American College of Rheumatology,
ACR). Folgende Kriterien müssen
demnach für die Diagnose einer Fingerpolyarthrose
erfüllt sein:
Schmerzen in der Hand und drei bis
vier der folgenden Kriterien:
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
Harte Schwellung von zwei oder mehr
der folgenden zehn Gelenke: zweites
und drittes distales Interphalangealgelenk
(DIP), das zweite und dritte proximale
interphalangeale, und das erste
carpo metacarpale Gelenk beider Hände.
Harte Schwellung von zwei oder mehr
DIP-Gelenken.
Weniger als drei „weich“ geschwollene
MCP-Gelenke.
Deformation von mehr als einem aus
den zehn der folgenden Gelenken: das
zweite und dritte distale interphalangeale
Gelenk (DIP), das zweite und
dritte proximale interphalangeale und
das erste carpometacarpale Gelenk
beider Hände.
Die Sensitivität dieser Klassifikationskriterien
liegt bei 94 Prozent, die Spezifität
bei 87 Prozent.
Skelettröntgen weiterhin
Goldstandard
Trotz neuerer bildgebender Verfahren
stellt das Skelettröntgen der Hände immer
noch den Goldstandard hinsichtlich der
weiteren Diagnose und Differenzialdiagnose
der FPA dar (siehe Abb. 2, Seite 8).
Typische radiologische Veränderungen
der FPA sind: knöcherne Proliferationen
(Osteophyten) am Gelenkrand, asymmet-
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Abb. 2: Röntgenbild von Fingergelenkarthrosen
(in den Endgelenken Heberden-Arthrose, in
Mittelgelenken Bouchard-Arthrose genannt).
Links im roten Kasten ein unauffälliges Bild.
rische Gelenkspaltverschmälerung (=
Knorpelverlust) sowie die subchondrale
Sklerose. Bei länger andauerndem Krankheitsverlauf
kann es auch noch zum Auftreten
von subchondralen Zysten kommen.
Bei der aggressiven Verlaufsform der
FPA (erosive FPA), finden sich zusätzlich
Knochenerosionen. Sie sind aber verschieden
von den Erosionen bei entzündlich,
rheumatischen Gelenk erkrankungen
wie der chronischen Polyarthritis oder der
Psoriasis-Arthritis (PsoA).
Neuere bildgebende Verfahren, hier
insbesonders die Magnetresonanz, können
zwar bereits Veränderungen am Knorpel
und Knochen vor dem Skelettröntgen
erkennen und somit zu einer schnelleren
Diagnose der FPA führen, sind aber hinsichtlich
der Dokumentation des Krankheitsverlaufs
und auch als Routinemaßnahme
zur Diagnose noch zu aufwändig
und kostenintensiv.
Unterschiede zwischen FPA, CP
und PsoA
Foto: Praxis Dr. Lengerke, Wikipedia
Differenzialdiagnostisch bei Fingergelenkschmerzen
ist es vor allem wichtig,
immer auch an eine entzündlich, rheumatische
Erkrankungen wie die Psoriasis-
Arthritis (PsoA) oder die chronische Polyarthritis
(CP) zu denken, da es infolge
dieser Diagnosen anderer Therapiekonzepte
als bei der FPA bedarf (siehe Tab. 2,
Seite 8). Auch eine Abgrenzung zu sekundären
Arthrose-Formen, wie z. B. der Hämochromatose
ist wichtig. Stellt sich ein
Patient mit Fingergelenkschmerzen vor, so
sollte zunächst eine genaue Anamnese, im
Detail eine Schmerz-, Familien- und dermatologische
Anamnese erhoben werden.
So ist eine Morgensteifigkeit von wenigen
Minuten eher für die FPA, als für entzündliche
Gelenkerkrankungen, wo sie mehrere
Stunden andauern kann, typisch. Die
Hautanamnese wiederum kann zielführend
hinsichtlich der Diagnose einer PsoA
sein. Als nächstes folgt ein Fingergelenkstatus.
Im hierbei erhobenen Gelenkbefallmuster
unterscheidet sich zum Beispiel
die FPA von der chronischen
Polyarthritis.
Während bei der FPA die distalen, proximalen
Interphalangealgelenke (DIP,
PIP) und das CMCI-Gelenk hauptsächlich
betroffen sind, sind es bei der chronischen
Polyarthritis hauptsächlich die MCP-, PIPund
Handgelenke.
Augenmerk auf die Art der
Gelenkschwellung
Komplizierter erscheint die Unterscheidung
zwischen der FPA und PsoA,
wenn man sich nur auf das Gelenkbefallmuster
konzentriert, da bei der PsoA auch
die DIP-Gelenke betroffen sein können.
Hier kann, abgesehen von der genauen
Inspektion der Haut, die Art der Gelenkschwellung
weiterhelfen. So findet man
bei der Arthrose harte, „knöcherne“
Schwellungen (Heberden-, Bouchardknoten;
„nodale FPA“), während man bei der
CP und PsoA teigig weiche „synovitische
Schwellungen“ im Bereich der betroffenen
Gelenke findet. Weitere Unterschiede
zwischen der FPA und den entzündlich,
rheumatischen Erkrankungen finden sich
im Labor. So sind bei der FPA, abgesehen
von der „erosiven“ FPA, die Entzündungsparameter
meist nicht erhöht. Sind bei der
CP serologisch-immunologische Marker
wie Rheumafaktor oder anti-CCP-Antikörper
meist auffällig, so findet man bei der
FPA diese Marker nur in einer Häufigkeit
vergleichbar mit der gesunden Normalbevölkerung.
Bei Verdacht auf eine sekundäre
FPA kann ein erhöhtes Ferritin als
Ausdruck einer Hämochromatose hinsichtlich
der Diagnose zielführend sein.
Zur endgültigen Diagnose ist aber auf alle
Fälle die Anfertigung von Skelettröntgenaufnahmen
wichtig.
Therapiekonzepte
Die Behandlung der Fingerpolyarthrose
ist aufgrund mehrerer Faktoren eine besondere
Herausforderung: Einerseits besteht
nur eine sehr vage Beziehung zwischen
den radiologischen Veränderungen
und den klinisch fassbaren krankheitsspezifischen
Veränderungen (Gelenkdeformitäten)
und den vom Patienten beschriebenen
Beschwerden. Andererseits gibt es
derzeit leider keine krankheitsspezifische
Therapie, die zu einer deutlichen Verminderung
der Progression oder sogar zu einer
Heilung führen könnte. Ein genaues
Abwägen zwischen potenziellen Nebenwirkungen
auf der einen, und dem Nutzen
für den Patienten auf der anderen Seite
der derzeit vorhandenen, hauptsächlich
symptomatisch wirkenden Therapieformen,
ist daher besonders angezeigt.
Nichtpharmakologische
Behandlungsformen
Die nichtpharmakologischen Therapien
sind ein wichtiger Bestandteil des Behandlungskonzepts
der Fingerpolyarthrose.
Dazu gehören muskelkräftigende Übungen
und die Bewegungsschulung, ebenso
wie ergotherapeutische Maßnahmen, hier
sei zum Beispiel der Gelenkschutz gennannt
sowie die Hilfsmittelberatung und
-anpassung. Weiters wichtig sind lokale
physikalisch-therapeutische Maßnahmen
wie die Ultraschall- und Wärmetherapie
(z. B. Paraffinbäder). Diese Therapien sind
vor allem zur Vorbereitung von speziellen
Fingerübungsprogrammen sinnvoll.
Bei der Rhizarthrose sind Schienen
und Orthesen zur Vermeidung und Korrektur
einer Lateraldeviation und einer
Tabelle 2
Differenzialdiagnose: rheumatoide Arthritis versus Arthrose
Gelenkbefallmuster Hand
CP
Praktisch nie distal interphalangeal
FPA
Typischerwiese proximal und
distal interphalangeal sowie
carpometacarpal I
Gelenkscharakteristik
Weiche „synovitische“
Schwellung
Harte „knöcherne“ Schwellung
Labor Erhöhte Akutphase Normale Akutphase
Rheumafaktor, anti-CCP
Assoziation mit schwererer
Verlaufsform
Keine Assoziation
8 4/2009 © Springer-Verlag
rheuma plus

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Beugedeformität empfehlenswert (siehe
auch: Wenn der Alltag schmerzt, Seite 26).
Dazu ist anzumerken, dass Schienen, die
sowohl das Daumengrundgelenk als auch
das Handgelenk mit einbeziehen, günstiger
sind als solche, die nur das Daumengrundgelenk
umfassen.
Pharmakologische Behandlungsformen
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Generell sind bei der Fingerpolyarthrose
mit milden bis moderaten Schmerzen topische
Therapien gegenüber systemischen
Therapien aufgrund der deutlich geringeren
Nebenwirkungen zu bevorzugen.
Hierzu konnte die Effektivität von topischen
NSAR hinsichtlich der Schmerzkontrolle
bei FPA in einer Subgruppenanalyse
eines systematischen Reviews gezeigt
werden. Das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen
ist natürlich deutlich geringer
als bei einer systemischen Anwendung
von NSAR. Außerdem kann eine Therapie
mit lokaler Anwendung von Capsaicin versucht
werden. Das Ergebnis von zwei
randomisierten Studien wies darauf hin,
dass Capsaicin Placebo hinsichtlich einer
klinischen Besserung überlegen war.
Bei einer notwendigen systemischen
Schmerztherapie ist der Wirkstoff Paracetamol
(bis zu vier Gramm pro Tag), aufgrund
des deutlich besseren Nebenwirkungsprofils
gegenüber NSAR, zu
bevorzugen. Eine Hepatotoxizität ist in
den empfohlenen therapeutischen Dosierungen
nicht zu erwarten. Eine Hepatotoxizität
bei gleichzeitigem Alkoholgenuss
ist zu beachten. Das Risiko
gastrointestinaler und renaler Nebenwirkungen
ist unter Paracetamol in den empohlenen
Dosierungen gering. Auch kardiovaskuläre
und zerebrovaskuläre
Nebenwirkungen, die bei NSAR auftreten
können, wurden für Paracetamol bislang
nicht beschrieben.
Ist jedoch der Behandlungserfolg mit
Paracetamol und topischen NSAR unbefriedigend,
kann auf systemische NSAR,
die laut Studien Paracetamol hinsichtlich
der analgetischen Wirkung überlegen
sind, zurückgegriffen werden. Die Dosis
sollte jedoch so niedrig wie möglich und
die Therapiedauer so kurz wie notwendig
gewählt werden. Wichtig in diesem Zusammenhang
ist, dass das Risiko für gastrointestinale
Nebenwirkungen von NSAR
einerseits abhängig von der Dosis ist und
andererseits mit steigendem Alter der Patienten
zunimmt. Hinzugefügt sei noch,
dass die Wirksamkeit und die Toxizität
verschiedener NSAR eine große interindividuelle
Variabilität aufweisen.
Bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem
Blutungsrisiko, wie etwa bei Patienten
unter Antikoagulation oder unter Kortisontherapie
vor allem im höheren Alter,
sollte auf eine adäquate Gastroprotektion
geachtet werden. Zu diesem Zweck kann
sowohl ein Protonenpumpenhemmer als
auch Misoprostol verschrieben werden.
COX-2-Hemmer können in manchen
Fällen als Alternative zur Kombination aus
traditionellem NSAR und Gastroprotektion
eingesetzt werden. So konnte gezeigt werden,
dass das Risiko einer gastrointestinalen
Nebenwirkung unter COX-2-Hemmern der
von Paracetamol ähnlich ist. Zudem ist die
analgetische Wirkung von COX-2-Hemmern
der von traditionellen NSAR gleichwertig.
Aufgrund der kürzlich beschriebenen
kardiovaskulären Nebenwirkung sind
bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren
nichtselektive NSAR mit Vorsicht
anzuwenden, COX-2-Hemmer gelten sogar
als kontraindiziert.
Symptomatic Slow Acting Drugs for
Osteoarthritis (SYSADOA)
Eine weitere Medikamentengruppe, die in
der Behandlung der Arthrose eingesetzt
wird, sind die sogenannten „symptomatic
slow acting drugs for osteoarthritis“ (SYS-
ADOAs). Dazu zählen: Glucosamin, Chondroitinsulfat
und Diacerhein. Glucosamin
und Chondroitinsulfat zeichnen sich dadurch
aus, dass sie im Gegensatz zu Diacerhein
(Diarrhö) keine Nebenwirkungen
haben. Die Datenlage zur Wirksamkeit
dieser Substanzen ist aber, besonders in
Hinblick auf die Therapie der FPA, als kontroversiell
zu bezeichnen. So wurde beschrieben,
dass diese Medikamente leider
nicht den erhofften knorpelaufbauenden
Effekt besitzen. Auf der anderen Seite
konnte aber ein symptomatischer Effekt
bei der Schmerzreduktion gezeigt werden.
Und eine Studie fand sogar heraus, dass es
unter Chondroitinpolysulfat zu einer Verminderung
der radiologischen Progredienz
der FPA kam. Für Diacerhein gibt es
bis dato keine FPA-spezifischen Untersuchungen.
Eine analgetische Wirkung ist jedoch
bei Patienten mit Hüft- und Kniegelenkarthrose
beschrieben.
Chirurgischer Eingriff und intraartikuläre
langwirksame Steroide
Eine intraartikuläre Applikation von Kortikoiden
kann nach Ausschöpfung aller
bisher beschriebenen konservativen Therapieoptionen
für punktierbare (z. B. Trapeziometakarpal-)
Gelenke überlegt werden.
Gleichermaßen sollten operative
Maßnahmen bei Patienten mit wiederkehrenden
Schmerzen und Funktionseinschränkungen
(vor allem bei der Daumengrundgelenkarthrose)
erwogen werden.
Zusammenfassung
Die Fingerpolyarthrose ist eine nicht zu
unterschätzende Erkrankung, die zu
erheb lichen Behinderungen und Einschränkung
der Lebensqualität führen
kann. Ist die Diagnose gestellt, ist gemeinsam
mit dem Patienten ein therapeutisches
Konzept zu erstellen. In diesem haben
sowohl nichtpharmakologische
(Funktionstraining, Übungen, ...) als auch
pharmakologische Therapieformen eine
große Bedeutung. Ziel sollte es sein, die
Symptome der Patientinnen und Patienten
zu verringern und die Funktion der
Gelenke zu erhalten oder bei fortgeschrittenen
Formen der Fingerpolyarthrose sogar
zu verbessern.
•
Kontakt:
Dr. Thomas Karonitsch
Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere
Medizin III, Medizinische Universität Wien
thomas.karonitsch@meduniwien.ac.at
Lecture Board:
Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau
Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden
Dr. Hans Walek, Wien
Redaktion
Inge Smolek
SpringerMedizin.at
Weitere Informationen unter:
www.SpringerMedizin.at/fortbildung
rheuma plus © Springer-Verlag
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