AktivitÃ¤tsscores bei chronischer Polyarthritis und Morbus Bechterew

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1987 revidierte ACR-Kriterien für die rheumatoide Arthritis 1. Morgensteifigkeit über eine Stunde (> 6 Wochen) 2. Schwellung von zwei oder mehr Gelenksregionen (> 6 Wochen) 3. Schwellung des Handgelenkes, der Fingergrundgelenke oder der Fingermittelgelenke (> 6 Wochen) 4. symmetrische Gelenkschwellungen 5. typische Veränderungen im Röntgen der Hände 6. subkutane Knoten (Rheumaknoten) 7. Rheumafaktor positiv Die Anwesenheit von vier dieser sieben Kriterien enthält eine Sensitivität von 93 Prozent und eine Spezifität von 90 Prozent. Anmerkung: Die Klassifikationskriterien gelten für etablierte cP, für Diagnostik früher cP sind sie ungeeignet. ter (Antikörper gegen zyklisch citrullinierte Peptide) sowie Bildgebung (hochauflösender Ultraschall, MRT mit Kontrastmittel) und der kurzfristigen Kontrolle eine enorme Bedeutung zukommen. Bereits im Rahmen des Verdachtes bzw. der Erstdiagnose einer chronischen Polyarthritis sollte deren Krankheitsaktivität unter Zuhilfenahme entsprechender Instrumente wie z.B. klinischen Scores [Disease Activity Score (DAS28) , Simplified Disease Activity Index (SDAI), Clinical Disease Activity Index (CDAI)] sowie bei Gelenkzerstörungen im Idealfall unter Zuhilfenahme radiologischer Scores (Sharp, Larsen) eingeschätzt werden. Therapie: Moderne Konzepte der Rheumabehandlung zeichnen sich durch Rasche Diagnose Zu Beginn der Krankheit ist die Entzündungsaktivität häufig am höchsten. Daher sind eine rasche Diagnose und ein effizienter Therapieeinsatz von größter Bedeutung, um die nicht reparablen Gelenksdestruktionen und Organmanifestationen möglichst zu verhindern. die Kombination unterschiedlicher Therapieformen aus. Der Erfolg der Behandlung hängt wesentlich von der richtigen Behandlungskombination für unterschiedliche Krankheitsbilder und Krankheitssituationen ab: • Basistherapie [DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs): Methotrexat (MTX), Sulfasalazin (SSZ), Leflunomid (LF)] • TNF-a-Blocker • Analgetische/antiinflammatorische Medikation • Ergotherapie (Schienentherapie, Funktionstraining, Hilfsmittel) • Physikalische Therapie (aktive und passive Maßnahmen, Trainingstherapie) • Orthopädische Eingriffe (Frühsynovektomie, rekonstruktive Eingriffe) • Schulung (Patienten ausführlich und regelmäßig über Erkrankung und Therapie aufklären) Basistherapie: Das zentrale Basistherapeutikum der cP ist nach wie vor Methotrexat, alternativ stehen Sulfasalazin, Leflunomid und Weitere zur Auswahl. Bei rund 40 Prozent der Patienten kann mit den konventionellen Basistherapien – im Speziellen mit Methotrexat – eine 50- prozentige Verbesserung erreicht werden. 10 bis 15 Prozent der Patienten erlangen einen Krankheitsstillstand. Ist nach den ersten drei bis vier Monaten keine Besserung des Krankheitsbildes festzustellen, müssen neue Therapieoptionen angedacht werden. Bei Non - Response auf konventionelle DMARDs ist der Einsatz von TNF-a-Blockern indiziert. Therapie mit TNF-a-Blockern: TNF-a- Blocker sind Medikamente, die den körpereigenen, entzündungsauslösenden Botenstoff TNF-a hemmen. TNF-a ist im Gelenk von Patienten mit einer chronischen Polyarthritis stark erhöht. Es spielt eine wesentliche Rolle bei der rheumatischen Gelenkzerstörung. TNF-a-Blocker sind in Österreich seit 1998 zugelassen. Zurzeit stehen drei TNF-a-Blocker in unterschiedlicher Applikationsform zur Verfügung: Adalimumab, Etanercept und Infliximab. Kommt es acht bis zwölf Wochen nach Therapiebeginn mit einem TNF-a-Blocker zu einem fehlenden Ansprechen (primärer Non-Response), beziehungsweise auch Wochen später nach zufriedenstellendem Ansprechen der Therapie zu einer Zunahme der Krankheitsaktivität (sekundärer Non-Response) oder aber auch zu Zeichen der Toxizität, so besteht durchaus die Möglichkeit, zwischen den drei zur Verfügung stehenden TNF-a-Blockern zu wechseln. Neu zugelassene Biologicals: Bei Non-Response oben angeführter TNF-a- Blocker stehen sowohl Rituximab (B-Zelldepletierender Antikörper) als auch Abatacept (Antikörper zur Blockade der Kostimulation im Rahmen der T-Zell-Aktivierung) zur Verfügung. Klinik – Morbus Bechterew/ ankylosierende Spondylitis Krankheitsverlauf: AS ist eine entzündliche Erkrankung des Achsenskelettes mit chronischem Verlauf, wechselnder Krankheitsaktivität und Progression, die von einer isolierten Sacroiliitis bis zur kompletten Ankylose der Wirbelsäule reicht. Der Befall von peripheren Gelenken tritt in ca. 20 Prozent ein. Weiters können innere Organe (Herz, Lunge, Niere, Leber, Darm) und die Regenbogenhaut betroffen sein. Die AS verläuft meist in Schüben. Die Krankheitsverläufe sind sehr unterschiedlich. Eine im Vergleich zur Normalbevölkerung höhere Mortalität findet sich bei Patienten mit frühem Krankheitsbeginn, ausgedehnter peripherer Gelenkbeteiligung, persistierender Erythrozytensedimentat ionsrate(ESR)-Erhöhung sowie extraartikuläre Manifestation (Uveitis, Aorteninsuffizienz, Amyloidose, etc.). Therapieziel ist die Vermeidung von irreversiblen Ankylosierungen und damit die Erhaltung der Beweglichkeit und einer entsprechenden Lebensqualität. Die Möglichkeiten, dieses Ziel zu erreichen, haben sich durch neue Therapieoptionen entscheidend verbessert. Diagnose: Im Anfangsstadium sind die Beschwerden meist unspezifisch und können oft nicht eindeutig zugeordnet werden. Mit Hilfe verschiedener Kriterien (siehe auch Kasten: ESSG-Kriterien) ist eine Zuordnung zur Gruppe der SPA oft möglich. Dennoch liegt der Zeitraum bis 3/2007 | Seite dfprheuma plus
ESSG Kriterien (Europäische Studiengruppe für Spondylarthropathien) Entzündlicher Rückenschmerz oder Synovitis asymmetrisch oder dominierend in den unteren Extremitäten und eines oder mehrere der folgenden Kriterien: • alternierender Gesäßschmerz • Sacroiliitis • Enthesiopathie • positive Familienanamnese • Psoriasis • entzündliche Darmerkrankungen • Urethritis oder Cervicitis oder akute Diarrhoe innerhalb eines Monats vor Arthritis zu einer gesicherten Diagnosestellung bei ca. sieben Jahren! Am gebräuchlichsten sind weiterhin die modifizierten New- York-Kriterien 1984 der Spondylitis ankylosans: • Tiefsitzender Rückenschmerz und Steifigkeit > 3 Monate, verbessert durch Bewegung • Eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in sagittaler und frontaler Ebene • Limitierte Thoraxexkursion • Bilaterale Sacroiliitis Grad 2–4 • Unilaterale Sacroiliitis Grad 3–4 Das Sacroiliakal(SI)-Gelenk ist das „Schlüsselgelenk“ der SPA. Bei ca. 99 Prozent der Patienten gibt sich die Erkrankung radiologisch zuerst an den SI- Gelenken zu erkennen. Charakteristisch ist eine bilaterale SIG-Arthritis mit dem Nebeneinander von Knochenabbau und -anbau, subchondralen Sklerosen und beginnender Ankylose (nativradiologische Graduierung 1–4). Eine gesicherte AS besteht, wenn eine unilaterale Sacroiliitis Grad 3–4 oder bilaterale Sacroiliitis Grad 2–4 und ein klinisches Kriterium bestehen. Laboruntersuchungen sind bei der AS weniger hilfreich. Nur in ca. 30–40 Prozent der Fälle finden sich Erhöhungen der Blutsenkungsreaktionen oder des C-reaktiven Proteins. Therapie: Generell kommen mehrere Therapiemaßnahmen in der Behandlung des Morbus Bechterew zum Einsatz. Wichtig zur Erhaltung der Beweglichkeit der Wirbelsäule ist eine lebenslange regelmäßige Krankengymnastik, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung beginnt. Der Patient sollte dabei am besten erlernte Übungen („Bechterew-Turnen“) täglich zu Hause durchführen. Ebenso bedeutend ist die medikamentöse Therapie. Neben einer Schmerztherapie v.a. mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Kortikosteroiden kommen teilweise Basistherapeutika zum Einsatz: • NSAR haben eine gut dokumentierte Wirkung betreffend Rückgang der Schmerzsymptomatik und Morgensteife bei AS-Patienten. Ca. 20 Prozent sprechen jedoch schlecht oder gar nicht auf NSAR an. Kortikosteroide wirken vor allem bei lokaler Applikation, kaum aber systemisch. Basistherapeutika wie SZP und MTX werden bei der SPA mit peripherer Gelenkbeteiligung eingesetzt und führen zu einem Rückgang der Anzahl der synovitisch geschwollenen Gelenke. • Neue Therapieoptionen sind auch bei der AS oben angeführte TNF-a-Blocker. TNF-a scheint auch eine zentrale Rolle in der Pathogenese der AS zu spielen. TNFa-Level sind bei AS-Patienten in Serum, Synovia und SI-Gelenken erhöht. Insgesamt zeigen mehrere Studien, dass diese TNF-a-Blocker sehr effektiv in der Behandlung von Patienten mit schwerer aktiver AS sind (ca. 50 Prozent der Patienten hatten eine 50-prozentige Verbesserung der Krankheitsaktivität), oft auch in Kombination mit DMARDs. Um TNF-a- Blocker bei einem Patienten mit AS einzusetzen, sollte neben Vorliegen einer gesicherten Diagnose eine entsprechend hohe Krankheitsaktivität (BASDAI ≥ 4) vorliegen. • Seit Jahrzehnten wird Radon bei anhaltenden, therapieresistenten Schmerzen ergänzend eingesetzt. • Nicht selten bedürfen AS-Patienten nach jahrzehntelangem Verlauf einer endoprothetischen Gelenkversorgung und einer Wirbelsäulenoperation. Entscheidend ist die Kooperation zwischen Rheumatologen und Rheumaorthopäden, um den geeigneten Operationszeitpunkt festzulegen. Krankheitsaktivität – Scores Krankheitsaktivität/ Behandlungskonzepte – chronische Polyarthritis Cutoff Values for different disease activity states DAS28 SDAI CDAI Disease activity state Remission Low disease activity Moderate disease activity High disease activity Remission Low disease activity Moderate disease activity High disease activity Remission Low disease activity Moderate disease activity High disease activity Original definition ≤ 2,6 ≤ 3,2 ≤ 5,1 > 5,1 ≤ 5 ≤ 20 ≤ 40 > 40 --- --- --- --- Adaptiert von Duhm; Quelle: Aletaha D., Smolen J., Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39): S 103. Newly proposed definition ≤ 2,4 ≤ 3,6 ≤ 5,5 > 5,5 ≤ 3,3 ≤ 11 ≤ 26 > 26 ≤ 2,8 ≤ 10 ≤ 22 > 22 Bereits bei der Diagnose sowie im weiteren Krankheitsverlauf sollte die Krankheitsaktivität erfasst werden, um eine aktivitätsorientierte Therapie durchzuführen. Dieses Vorgehen mit dem Ziel, eine möglichst geringe Krankheitsaktivität zu erreichen, führt nachweislich zu einem besseren Outcome. Um die Erfassung der Krankheitsaktivität bei cP-Patienten besser zu standardisieren, haben ACR, EULAR (European League Against Rheumatism) und WHO/ ILAR (World Health Organization/International League Against Rheumatism) den Gebrauch eines so genannten „Core Set“ von Parametern empfohlen: SJC (Swollen Joint Count), TJC (Tender Joint Count), GH (Global Health) – Einschätzung durch Arzt [EGA (Evaluator Global Activity)] und Patienten [PGA-Patient Global Activity), rheuma plus dfp 3/2007 | Seite
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