Aufklärungsbogen zur Therapie mit Botulinumtoxin A (Dysport oder ...

© F-09j-01 Wahlleistung Botulinumtoxin
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Botulinumtoxin A (Dysport oder Botox als Handelsnamen) stellt für Patienten mit chronischen Verspannungsschmerzen
eine neue vielversprechende Therapiemöglichkeit dar. Viele Schmerzpatienten leiden
unter den Nebenwirkungen einer sonst üblichen Tablettentherapie wie Müdigkeit, Konzentrationsreduktion,
Appetitzunahme, Haarausfall und Veränderung der Libido.
Bei Botulinumtoxin A (Dysport) sind solche Nebenwirkungen nicht bekannt. Organschäden sind bis
heute nicht berichtet worden. Die Verträglichkeit und Sicherheit dieser Therapiemaßnahme ist damit
außerordentlich hoch.
Die Langzeitwirkung über mehrere Monate macht es nicht erforderlich, mehrmals täglich an eine Medikamenteneinnahme
zu denken. Bei Wiederholungsinjektionen nach drei Monaten setzt die Effektivität nicht bei
dem Ausgangspunkt der ersten Injektion an, sondern kann auf dem Therapieerfolg der vorhergehenden
Behandlung im Sinne eines Treppeneffektes aufbauen. Sind muskulärer Stress und sich selbst unterhaltende
Muskel-Trigger Ursache anderer Schmerzerkrankungen, kann mit einer einmaligen Behandlung der
Chronifizierungszirkel aufgebrochen werden.
In zahlreichen klinischen Studien wird derzeit das neue Einsatzgebiet von Botulinumtoxin A im Bereich der
speziellen Schmerztherapie detailliert untersucht. Die bereits jetzt vorliegenden Daten und Erfahrungen
zeigen die Verträglichkeit und Wirksamkeit dieser Therapiemethode und eröffnen somit neue Wege
in der Behandlung dieser chronischen Schmerzerkrankungen.
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Einwillungserklärung zur Therapie mit Botulinumtoxin A (Dysport / Botox)
bei chronischen myofaszialen Schmerzen der Nackenmuskulatur oder
Rückenmuskulatur
Ich wurde über die Risiken, die mit dieser Behandlung verbunden sind, aufgeklärt.
Mögliche Nebenwirkungen können durch eine zu starke Schwächung der Muskeln bedingt sein. Ferner kann
es in Abhängigkeit von den Injektionsstellen zu Schluckstörungen, Sprechstörungen sowie Einschränkung
der Beweglichkeit kommen. Alle diese Nebenwirkungen sind vorübergehender Natur. Wie bei Injektionen an
anderen Stellen des Körpers oder mit anderen Medikamenten auch, können allergische Reaktionen, Blutergüsse,
Infektionen oder leichtes Unwohlsein auftreten.
Botulinumtoxin A ist derzeit in Deutschland für die Behandlung von Erwachsenen mit unwillkürlichem Lidkrampf
(Blepharospasmus) und einfachem Schiefhals (Torticollis) zugelassen. Für alle übrigen Indikationen
gibt es momentan keine offizielle Zulassung.
Ich habe die vorhergehende Information gelesen und verstanden. Alle meine Fragen wurden zu meiner
Zufriedenheit beantwortet.
Speziell folgende Fragen wurden mir persönlich erörtert: Kosten, keine Erstattung.
Aufgrund der Informationen erkläre ich mich bereit, dass die vorgenannte Behandlung als sogenannter
Heilversuch, einschließlich der dafür notwendigen ärztlichen Untersuchungen, an mir durchgeführt wird.
Die Kosten für das Medikament betragen 416,82 € und müssen von gesetzlich versicherten Patienten selbst
getragen werden. Eine Kostenübernahme ist auch bei Privatversicherten nicht garantiert (bitte vorherige
Abklärung!)
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Vorname, Name: Patient /-in (Bitte in Druckbuchstaben!)
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Ort / Datum / Unterschrift: Patient /-in Aufklärender Arzt