9 Untersuchungsmethoden des Kehlkopfes

9 Untersuchungsmethoden des Kehlkopfes
9.1 Palpation des Kehlkopfes
Einlegen der Kuppe des Zeigefingers in
den oberen Einschnitt des Schildknorpels
(Incisura thyroidea) sowie Abtasten der
beiden Schildknorpelplatten. Es muss dabei
auf die Bewegungen des Kehlkopfes in
vertikaler und sagittaler Richtung, auf
Kehlkopfasymmetrien und Frakturen geachtet
werden.
9.2 Indirekte Laryngoskopie
Methodik. Arzt und Patient sitzen einander
in gleicher Höhe gegenüber. Die Lampe
befindet sich neben dem rechten Ohr
des Patienten. Der Arzt trägt einen Stirnreflektor
mit in der Mitte perforiertem
Hohlspiegel vor dem linken Auge. Die herausgestreckte
Zunge des Patienten wird
mit der linken Hand mittels eines Mullläppchens
festgehalten. Mit einem auf der
Glasseite erwärmten Kehlkopfspiegel, der
in der rechten Hand gehalten wird, wird
das Zäpfchen nach hinten oben geschoben.
Sagt der Patient „hi“, richtet sich der
Kehldeckel auf; die Stimmlippen gehen
dabei von der Respirationsstellung (Lateralstellung,
s. Abb. 9.1) in die Phonationsstellung
(Medianstellung, s. Abb. 9.2) über
(Prüfung der respiratorischen Beweglich-
Kapitel 9
keit). Bei ruhiger Atmung nehmen die
Stimmlippen nur die Prälateralstellung
ein; die Stimmritze bildet die Form eines
Dreiecks. Bei tiefer Atmung gehen die
Stimmlippen in Lateralstellung (Wirkung
des M. posticus); die Stimmritze bildet die
Form eines Fünfecks. Im Kehlkopfspiegel
werden die Seiten richtig wiedergegeben;
vorn ist im Spiegel jedoch oben, hinten
ist im Spiegelbild unten.
Besichtigung der Kommissuren:
D Besichtigung der hinteren Kommissur:
Arzt sitzt, Patient steht.
D Besichtigung der vorderen Kommissur:
Arzt steht, Patient sitzt mit zurückgebeugtem
Kopf.
Zwei Bewegungsarten der Stimmlippen
werden unterschieden:
D Respiratorische Bewegung beim Wechsel
von Phonation und Respiration.
Bei Einatmung gehen die Stimmlippen
weiter in Lateralstellung als bei
Exspiration. Die Glottis ist daher bei
Inspiration weiter als bei Exspiration.
D Phonatorische Bewegung bei der Phonation.
Die Stimmlippen rücken zusammen
und zeigen bei normalem,
kontinuierlichem Licht (Gleichlicht)
einen unscharfen Rand, der durch die
Stimmlippen- und Epithelbewegung
entsteht. Der Schwingungsablauf des
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140 9 Untersuchungsmethoden des Kehlkopfes
Epithels und des Stimmlippenmuskels
muss durch besondere Methoden
sichtbar gemacht werden (s. Stroboskopie,Hochgeschwindigkeitsglottographie,
Kymographie, Kap. 9.4.,
9.5.1, 9.5.2).
9.3 Videolaryngoskopie
Die verbreitetste Form der Laryngoskopie
in phoniatrischen Abteilungen ist die Untersuchung
mit einem starren Endoskop,
dem Lupenlaryngoskop. Die optische
Achse am Ende des Endoskops ist um 90°
oder 70° abgewinkelt, sodass der Blick
nach unten gerichtet wird. Damit sind die
Ausleuchtung, die Detailauflösung und
die Vergrößerung des Larynx am besten
möglich. Die Untersuchung erfordert in
Speiseröhreneingang
Luftröhre
Zungengrund
Hintere Kommissur
Kehldeckel
Vallecula epiglottica
Tuberculum
corniculatum
Tuberculum
cuneiforme
Recessus
piriformis
Aryepiglottische
Falte
Taschenfalte
Stimmlippe
Abb. 9.1: Darstellung des Kehlkopfes in Respirationsstellung
der Regel keine Lokalanästhesie. Nachteil
ist, dass die Zunge herausgestreckt und der
Kehlkopf dadurch in eine Spannung gebracht
wird, die er bei der Stimmgebung
sonst nicht hat. Für die Feststellung organischer
Veränderungen der Stimmlippen
und der Kehlkopfumgebung sowie für die
Stroboskopie (s. unten) ist diese Methode
gegenwärtig die beste. Die Lupe wird an
eine Kamera angeschlossen, die das Bild
auf einen Monitor überträgt. Die Videoaufzeichnung
erfolgt heute meist digital.
Bei der transnasalen fiberoptischen
Laryngoskopie wird ein dünnes Naso-
Pharyngo-Laryngoskop durch die Nase
geschoben. Der Hypopharynx und Larynx
unterhalb des Zungengrundes können
damit während der Stimmgebung,
des Sprechens und des Schluckens beobachtet
werden. Auch von diesem Endoskop
kann über eine Kamera das Bild auf
einen Monitor übertragen und aufgezeichnet
werden.
Neuere Geräte tragen den Mikrochip
für die Bildaufzeichnung an der Spitze.
Damit wird das Bild heller und klarer, weil
Übertragungsverluste durch das optische
System minimiert werden. Stroboskopie
und Beurteilung von organischen Verän-
Abb. 9.2: Darstellung des Kehlkopfes in Phonationsstellung

9.5 Stroboskopie Kapitel 9
derungen werden sich zunehmend dieser
Methode bedienen.
9.4 Direkte Mikrolaryngoskopie
In Rückenlage des Patienten wird in Intubationsnarkose
oder Jet-Ventilation ein
selbsthaltendes beleuchtetes Laryngoskop
bis zum Kehlkopfeingang vorgeschoben.
Betrachtung der Stimmlippen unter dem
Mikroskop.
Auf diese Weise sind die Erkennung
feiner Stimmlippenveränderungen (z.B.
Zysten, höckerige Oberfläche, Leukoplakien
usw.), die Abtastung des Gewebes
und die Prüfung der passiven Beweglichkeit
der Aryknorpel sowie eine beidhändige
mikrochirurgische Abtragung von pathologischen
Befunden (Polypen, Stimmlippenknötchen
usw.) möglich. Blutungen
können sicher beherrscht werden.
9.5 Stroboskopie
9.5.1 Grundlagen der Stroboskopie
Die Frequenz der Stimmlippenschwingungen
liegt, abgesehen von extremen
Stimmleistungen, bei Männern zwischen
65 und 500 Hz, bei Frauen zwischen 130
und 1000 Hz. Diese Bewegung kann mit
dem bloßen Auge nicht aufgelöst werden.
Die Stroboskopie ist das Verfahren zur
Darstellung der Stimmlippenschwingungen.
Der Begriff leitet sich von στροβος
(Wirbel) ab und bezieht sich auf die Bewegung
einer rotierenden Scheibe vor einer
Lichtquelle, die Oertel 1896 vorgestellt
hat. In dieser Scheibe waren Schlitze, die
bei Rotation ein intermittierendes Licht
auf den Stirnspiegel des Untersuchers freigaben,
das dann über den Kehlkopfspiegel
zur Beobachtung auf die Stimmlippen
gelenkt wurde. Die systematische Untersuchung
der Stroboskopie und die Auflösung
der Schwingungsphasen der Stimmlippen
ist sehr genau von Schönhärl vorgenommen
worden. Seine Beschreibung
ist auch heute noch gültig.
Eine Grundannahme für die Stroboskopie
ist, dass während der Phonation ein Ton
im Kehlkopf produziert wird, der sich aus
periodischen Schwingungen zusammensetzt.
Dabei wird vorausgesetzt, dass sich
die Perioden gleichen. Dann ist es von untergeordneter
Bedeutung, aus welcher Periode
eine bestimmte Phase der Schwingung
erfasst und abgebildet wird, da sich bei gleichen
Perioden auch die einzelnen Phasen
aus verschiedenen Perioden gleichen. Gemäß
dem Talbot-Gesetz verschmelzen die
einzelnen Bilder miteinander.
Ist die Blitzfrequenz gleich der Frequenz
der Stimmlippenschwingung, sieht
man die Stimmlippen immer in einer bestimmten
Schwingungsphase scheinbar
stillstehend. Das stehende Bild ist bei Videoaufzeichnung
nicht mehr erforderlich,
da die Aufnahmen Bild für Bild betrachtet
werden können. Ist die Blitzfrequenz
niedriger als die Frequenz der
Stimmlippenschwingung, sieht man
scheinbar verlangsamte Stimmlippenschwingungen
(bewegtes Bild, Abb. 9.3).
Die Zeitlupenfrequenz entspricht der Differenz
zwischen der Stimmlippenschwingung
und der Blitzfrequenz. Beim Strobo-
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142 9 Untersuchungsmethoden des Kehlkopfes
Abb. 9.3: Entstehung des „bewegten Bildes“ bei der Stroboskopie durch Belichtung unterschiedlicher
Phasen einer Schwingung infolge der Differenz zwischen Schwingungsfrequenz und
Blitz- bzw. Shutterfrequenz
skopieren sollte die Stroboskopiefrequenz
1–1,25 Hz betragen. Die Stimmlippen
durchlaufen demnach einen vollen Zyklus
während 1–0,8 Sekunden.
Aus praktischen Gründen sollte man
die Phasen der Stroboskopie danach einteilen,
wie sie im Bild unterscheidbar sind
(s. Kap. 2.2.2, Abb. 2.14 und Abb. 9.4).
Dann ergeben sich 8 Schwingungsphasen:
1. Schlussphase, der untere Teil der Glottis
beginnt sich zu öffnen.
2. Schlussphase, der obere Teil der Glottis
öffnet sich.
3. Öffnungsphase, der untere und obere
Teil der Glottis öffnen sich.
4. Offenphase, der untere Glottisteil ist
maximal geöffnet, der obere Teil der
Glottis öffnet sich weiter.
5. Schließungsphase, der untere Teil der
Glottis schließt sich und wird sichtbar.
6. Schließungsphase, der untere und der
obere Teil der Glottis schließen sich.
Die Schleimhautwelle (Randkantenverschiebung)
läuft nach lateral auf
der Stimmlippenoberfläche.
7. Schließungsphase, der untere Teil der
Glottis ist geschlossen.
8. Schlussphase, der obere Teil der Glottis
ist geschlossen.
9.5.2 Methodik der Stroboskopie
Das Prinzip der grundfrequenzabhängigen
Belichtung der Stimmlippen beruht
darauf, dass die Stimmlippenschwingungen
in aufeinander folgenden Phasen
durch einen Lichtblitz kurz belichtet werden
und die übrige Zeit dunkel bleiben.
Über ein am Hals in Höhe des Kehlkopfes
befestigtes Körperschallmikrophon
oder ein Luftschallmikrophon wird
die Stimme des Patienten während der
Untersuchung aufgenommen. Daraus
wird der Grundton herausgefiltert und zu
einer der Grundtonfrequenz entsprechenden
Impulsfolge umgeformt, die dann
eine Blitzlampe zündet. Die Zahl der
Lichtblitze wird mit der Zahl der Stimmlippenschwingungen
synchronisiert.
Die Schwingungsphase der Stimmlippen
wird in der jetzt am meisten genutzten
Stroboskopietechnik durch ein Xenon-Blitzlicht
in einer Zeit von 50–200
Mikrosekunden belichtet und damit „fotografiert“.
Jedem einzelnen Bild folgt
nach 40 Millisekunden ein neues Bild, das
die nächste Schwingungsphase der
Stimmlippen darstellt.
Die Frequenz, bei der intermittierende
Lichtreize keinen Flimmereindruck mehr

9.5 Stroboskopie Kapitel 9
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Abb. 9.4: Schwingungsphasen der Stroboskopie. 1) Untere Kante der Glottis beginnt sich zu öffnen.
2) Obere Kante der Glottis öffnet sich. 3) Obere und untere Kante der Stimmlippe offen. 4)
Untere Kante der Stimmlippe maximal offen, obere Kante öffnet sich weiter. 5) Untere Kante
der Stimmlippe schließt sich und wird sichtbar, obere Kante ist maximal offen. 6) Untere und
obere Kante der Stimmlippen schließen sich, Schleimhautwelle rollt zur Seite ab. 7) Untere Kante
der Glottis ist geschlossen. 8) Obere Kante der Glottis ist geschlossen.
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144 9 Untersuchungsmethoden des Kehlkopfes
hervorrufen, bezeichnet man als Flimmerfusionsfrequenz.
Sie liegt bei 20–25
Lichtreizen pro Sekunde oder darüber.
Dann wird ein kontinuierlich bewegtes
Bild wahrgenommen. Dazwischen können
zeitliche Abschnitte völlig schwarz
sein. Das Nachbild auf der Netzhaut
bleibt in dieser Zeit erhalten (dieses Phänomen
wird auch als Talbot-Gesetz bezeichnet).
Neuere Stroboskope arbeiten mit dem
Verschlussmechanismus (shutter) der Videokamera.
Statt der Blitze wird elektronisch
das Bild freigegeben. Anschließend
wird es wieder verdeckt. Wenn die Kameraöffnung
synchron zur Grundfrequenz
oder mit einer geringen Differenz über ein
Mikrophon gesteuert wird, entsteht ebenfalls
der Stroboskopie-Effekt. Diese Shutter-Videostroboskopie
hat den Vorteil,
dass nur eine Lichtquelle nötig ist und bei
Aufnahmen keine Farbveränderung eintritt.
Außerdem ist sie geräuschlos. Sie ist
an eine funktionierende Videokamera gebunden.
Stroboskopie über das Endoskop
mit dem bloßen Auge ist damit nicht
möglich.
Bei der stroboskopischen Untersuchung
empfiehlt es sich manchmal, statt
„hi“ „he“ sagen zu lassen, da bei der versuchten
Phonation des Vokales /i/ die
höchste Spannung im Bereich des weichen
Gaumens und der Stimmlippen aufgebaut
wird. Die Patienten sind manchmal dadurch
irritiert, dass ihnen der Laut /i/
nicht gelingt. Man muss ihnen dann erklären,
dass das an der festgehaltenen Zunge
liegt. Ohne die Zunge im vorderen Mundbereich
zu wölben, kann der Resonanzraum
für den zweiten Formanten des /i/
nicht gebildet werden. Die Anstrengung,
ein /i/ zu bilden, führt aber zum Anheben
der Epiglottis und zu einem besseren Einblick
in den Larynx. Geeigneter ist für
manche Patienten der Neutralvokal /e/.
Die Stimmlautstärke bei der Untersuchung
hat Einfluss auf die Schwingungsamplituden
und den Stimmlippenschluss.
Bei Störungen der Sprechstimme
Untersuchung in Höhe der mittleren
Sprechstimmlage. Bei Störungen der Gesangsstimme
in tiefer, mittlerer und hoher
Lage.
Die Schwingungsmuster der Stimmlippen
variieren schon bei normalen,
stimmgesunden Patienten in so hohem
Umfang, dass eine sichere Abgrenzung
von funktionellen Stimmstörungen nicht
möglich ist. Für eine Unterscheidung von
Hyper- und Hypofunktionen bei bekannter
funktioneller Störung ist die Stroboskopie
jedoch geeignet.
9.5.3 Videostroboskopie
Verwendung eines Lupenlaryngoskops,
das an ein Stroboskop angeschlossen ist.
Dem Laryngoskop wird eine Videokamera
aufgesetzt, die das analoge stroboskopische
Bild in natürlicher Farbe am Monitor
darstellt. Durch gleichzeitige Messung
von Tonhöhe und Schallintensität des
untersuchten Tones sowie Einblenden der
Messwerte auf dem Bildschirm ist eine Diagnostik
des stroboskopischen Befundes
in Relation zu den ihn bestimmenden Parametern
möglich.
Die Aufzeichnung der Videountersuchung
kann entweder auf herkömmli-

9.5 Stroboskopie Kapitel 9
chen S-VHS-Videorecordern, digitalen Videorecordern
oder digital auf der Festplatte
eines Computers gespeichert werden.
Pro Sekunde werden 25 Bilder gespeichert.
Videoaufzeichnung und Stroboskop
müssen so synchronisiert sein, dass
pro Videobild ein Lichtblitz gegeben wird.
Die Anfertigung mehrerer Einzelbilder
eines Schwingungszyklus dient dazu,
die stroboskopischen Phasen zu identifizieren.
Die serielle Darstellung vermittelt
einen Eindruck über die Amplitudenweite,
den maximal erreichbaren Glottisschluss
und die Schwingungsform. Der
Schwingungsablauf kann nach der Untersuchung
unabhängig von der Mitarbeit
des Patienten zur Stellung oder Sicherung
der Diagnose betrachtet werden.
Eine quantitative Einschätzung der
Stroboskopie und Zuordnung zu Ausprägungen
der funktionellen Dysphonie ist
bisher nicht gelungen. Von den Stroboskopiephasen
sind für die Stimme die
Schließungsphase, die Beobachtung der
Randkantenverschiebung und die Schlussphase
von Bedeutung. Zu beachten ist,
dass die Randkantenverschiebung am
deutlichsten im Brustregister ausgebildet
ist.
In stroboskopischen Ablauf bei Männern
ist im Gegensatz zu dem bei Frauen
die Schlussphase dichter und länger und
die Offenphase entsprechend kürzer. Diese
Phänomene beobachtet man vor allem
bei tieferen Tönen in größerer Lautstärke
bei trainierten Stimmen. Die größere Geschwindigkeit
der Schließungsphase trägt
wesentlich zum größeren Obertonreichtum
der Stimme bei (vgl. Kap. 2.2.2 und
Abb. 2.18).
9.5.4 Beurteilung der
stroboskopischen Befunde
Kriterien
D Regelmäßige oder unregelmäßige Frequenz
der Stimmlippenschwingungen
D Gleichzeitige oder nicht gleichzeitige
Schwingungen
D Schwingungsdifferenzen zwischen
rechts und links
D Vergrößerte, normale oder verkürzte
Schwingungsamplituden
D Vollständiger oder unvollständiger
Stimmlippenschluss (falls unvollständig:
Prüfung, ob bei geringer, mittlerer
oder großer Lautstärke)
D Aufgehobene Schwingungsfähigkeit
einer Stimmlippe (phonatorischer
Stillstand)
D Phonatorischer Stillstand, d.h. Nichtschwingen
einer Stimmlippe im ganzen
Stimmumfang oder nur bei einer
bestimmten Tonhöhe
D Schneller- oder Langsamerwerden der
Schwingungen während des Haltens
eines Tones
D Veränderungen der Schwingungsart
(während die eine Stimmlippe entgegenschlagende
Schwingungen ausführt,
bewegt sich die andere von
oben nach unten)
D Prognose bei Stimmlippenlähmungen
(fehlende oder vorhandene Randkantenverschiebung,
s. Kap. 15.2.2)
D Bei Aphonie ist eine stroboskopische
Untersuchung nicht möglich
D Das stroboskopische Schwingungsbild
ist abhängig von Lautstärke, Tonhöhe,
Sehwinkel usw. Als Beurteilungs-
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