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Mitglied - Basale Stimulation eV

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<strong>Mitglied</strong>santragIch möchte...ordentliches <strong>Mitglied</strong> werdenförderndes <strong>Mitglied</strong> werdenjuristisches <strong>Mitglied</strong> werdenNam<strong>eV</strong>ornameGeburtsdatumStraßePLZOrtLandTelefon (privat)Telefon (dienstlich)FaxeMailBerufArbeitsschwerpunktLizenz/Stempel Nr.EinzugsermächtigungIch ermächtige den Förderverein widerruflich, den von mir zu entrichtenden Beitrag<strong>Mitglied</strong>sbeitrag ordentliche + fördernde <strong>Mitglied</strong>er 50,00 € (mind.)juristische <strong>Mitglied</strong>er 200,00 €Lizenzgebühr ordentliche <strong>Mitglied</strong>er 40,00 €Nichtmitglieder 100,00 €von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.BankverbindungBank/GeldinstitutKontonummerIBANOrt/Datum:BLZBICUnterschrift:Int. Förderverein <strong>Basale</strong> <strong>Stimulation</strong>® e.V. Bankverbindung Deutschland Bankverbindung Schweizgemeinnützig anerkannt Raiffeisenbank Neumarkt Raiffeisenbank MörschwilKiefernweg 11 BLZ: 760 695 53 9402 Mörschwil67691 Hochspeyer Kto.Nr. 801 801 Clearing: 81284Tel.: +49 (0) 6305 / 206 70 32 IBAN: DE49 7606 9553 0000 8018 01 Kontonummer: 28979.45e-Mail: info@basale-stimulation.de BIC: GENODEF1NM1 BIC//SWIFT: RAIFCH22www.basale-stimulation.de IBAN: CH 70812840000028979451. Vorsitzende: Mag. phil. Petra Pasterk Finanzamt Stuttgart2. Vorsitzender: Susanne Rossius Ust-IdNr.: DE 230312690

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