Download [PDF] - Adjutum

PHYSIKALISCHE MEDIZINISSN 1815-7122und REHABILITATIONADJUTUM VERLAG • Breitenfurter Straße 386, 1230 Wien P.b.b. • GZ04Z035723M • Verlagspostamt: 1230 Wien Juni 2006Das österreichische Osteoporose Register 2006Top Experten fordern: Keine Experimente mit Bisphosphonaten

EDITORIAL2. QUARTAL 2006Manuskripte zu lektorieren kann ein Vergnügen sein, wenn interessante Beiträgeeintreffen. Deshalb darf ich mich gleich zu Beginn bei den Autor(inn)enPrim. Dr. Angelika Karner-Nechvile, Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Quittan,Prim. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger und Dr. Eva-Maria Strasser recht herzlich für ihreMühe und die Qualität ihrer Artikel bedanken. Weder die Arbeiten der Autor(inn)en noch diedes Lektors werden finanziell entgolten.Die Beiträge dieses Journals weisen hin auf die Bedeutung derintakten Muskulatur und des normalen Knochens für Gesundheitund Lebensqualität im Alter. Präventive Maßnahmen und Behandlungsoptionenfür 2 wichtige Erkrankungen des Bewegungsapparatesnämlich Osteoporose und Sarkopenie werden von denAutor(inn)en prägnant und verständlich dargestellt.Körperliche Aktivität ist in der Jugend und im Alter eine der wichtigstenund effektivsten Maßnahmen zur Prävention und Therapienicht nur von Erkrankungen der Organe des Bewegungsapparates.So wie regelmäßiges Training das Morbiditäts- und Mortalitätsrisikovon Stoffwechselerkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungenreduziert, so können Programme für Ausdauer, Beweglichkeit,Kraft und Koordination auch im Alter Fitness, Gesundheit undLebensqualität verbessern und mithelfen, alterstypische Erkrankungenund Pflegeabhängigkeit zu vermeiden.Weil Stürze und Sturzfolgen durch die Maßnahmen der Physikalischen Medizin zu vermeidenoder zu reduzieren sind, müssen diese physikalischen Methoden und Techniken schon beiden ersten Anzeichen oder Vorstadien der Osteoporose oder der Sarkopenie rechtzeitig zumEinsatz kommen.Da es keine pharmakologischen Möglichkeiten zur Verhinderung des Muskelabbaues gibt,bleiben die Maßnahmen und Methoden der Physikalischen Medizin wie Krafttraining undElektrostimulation der Muskulatur die einzigen Möglichkeiten Muskelschwund und die fatalenFolgen von Sarkopenie zu verhindern.Das meiste des Gesagten ist als evidenzbasierte Medizin wissenschaftlich erwiesen, wie diezahlreichen Literaturangaben belegen. Manches empfehlen die Experten aufgrund ihrer langjährigenmedizinischen Erfahrung. Die zahlreichen Literaturangaben erlauben den Interessierteneine Vertiefung ihres Wissens.Zusammenfassend gilt auch für die Zukunft: Ein ausgewogenes Spektrum von medikamentösenund nichtmedikamentösen Maßnahmen ermöglicht im Alter die Prävention und Therapievon Muskelschwund und Knochenabbau. Ein verstärkter Einsatz der Physikalische Medizinhilft mit, die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern und die Kosten für die Behandlungvon Stürzen und Sturzfolgen zu reduzieren.Prim. Dr. Wolfgang WlkFacharzt für Physikalische MedizinFranz-Jonas-Platz 81210 WienTel: +43 (0)1 278 13 60 Fax: +43 (0)1 278 13 742

ANZEIGEInformationen auf Seite 23INHALTEDITORIALW. Wlk 2THEMENKrafttraining im Alter 4A. Karner-NechvileDie Skelettmuskulatur im Alter 12E.-M. Strasser, M. QuittanOsteoporose 17E. PreisingerNEWSAIR – WALK © Training in der Nachbehandlung und Rehabilitation 9T. Bochdansky, S. Kollos, W. LaubeGalileo – seitenalternierendes Muskeltraining 10T. BochdanskyVerhaltensstörungen infolge Demenz – was tun ? 21Das österreichische Osteoporose Register 2006 22IMPRESSUM:Juni 2006PHYSIKALISCHE MEDIZIN undREHABILITATION/GeriatrieHERAUSGEBER:Prim. Dr. Wolfgang WlkMEDIENINHABER:Michaela HaublE-Mail: michaela.haubl@adjutum.atVERLAG:ADJUTUM Verlag1230 Wien, Breitenfurter Straße 386Tel./Fax +43 1 957 99 29PROJEKTLEITUNG /REDAKTION / ANZEIGENVERKAUF:Eva SzetteleTel. +43 (0) 650 957 99 29Fax: +43 (0)1 957 99 29office@adjutum.atDRUCK:Holzhausen Druck & Medien GmbH1140 Wien, Holzhausenplatz 1BANKVERBINDUNG:BAWAGBLZ: 14000Konto-Nr.: 17910507028ABO-VERWALTUNG:Tel./Fax: +43 (0)1 957 99 29Jahres ABO 2006 zum Preis von: € 30,–(inkl. MwSt. und Porto)Erscheinungsweise: periodischAnkündigungen, Empfehlungen sowie sonstige Beiträgeund Berichte, für deren Veröffentlichung ein Entgelt geleistetwird, sind am Ende des Beitrages mit den Buchstaben"EB" gekennzeichnet.

KRAFTTRAINING2. QUARTAL 2006Krafttraining im AlterAngelika Karner-NechvileNoch vor 15–20 Jahren wurde das Krafttraininggenerell, insbesondere jedoch beimalten Menschen, wegen der fraglich negativenAuswirkungen auf das Herz-Kreislaufsystemund wegen der vermuteten Überbelastungsgefahrdes Bewegungsapparates kritisch betrachtet.Erst im letzten Jahrzehnt erkannte man diekomplexe Bedeutung der körperlichen GrundeigenschaftKraft, als einen wichtigen Faktor derkörperlichen Leistungsfähigkeit und deren prognostischeBedeutung in der Geriatrie hinsichtlichMortalität, drohender Immobilität, Sturzgefährdungund Pflegebedürftigkeit.4EinleitungDie körperliche Leistungsfähigkeit ist definiert durchdie Faktoren Beweglichkeit, Sensomotorik, Kraft, Ausdauerund psychische Leistungsfähigkeit. Bereits vorüber 50 Jahren hat sich die Sportwissenschaft mit deralterskorrelierten physiologischen Abnahme der körperlichenGrundeigenschaften auseinandergesetzt.Hinsichtlich Kraft zeigt sich bei Frauen ein signifikanterAbfall der Arm- und Beinkraft ab der Menopause, zwischendem 40.–50. Lebensjahr. Bei Männern steht derKraftverlust im direkten Zusammenhang mit dem Testosteronabfallab dem 55. Lebensjahr.1972 untersuchte Steinbach et al. den Muskelmasseverlustim Alter. Er konnte zeigen, dass sich die durchschnittlicheMuskelmasse bei einem ca. 30.-jährigenMann von 36kg auf 23 kg (also um fast 40%) bei einem70-Jährigen reduziert.Kraft- Funktions- KorrelationAbb. 1Der ältere Mensch hat keine oder nur noch eine sehreingeschränkte muskuläre Kraftreserve zur Verfügung(deLateur B., Bean J. Tabelle 1). Die Abnahme der Muskelkraftbeträgt bei absoluter Bettruhe, wie es beimälteren Menschen wegen schwerwiegender Erkrankungenhäufiger vorkommt, 1–5 %/Tag. Dies führt beimgeriatrischen Patienten zu einem raschen Verlust der,für die Mobilität und für die Aktivitäten des täglichenLebens (= ADL`s) notwendigen Muskelkraft (Abb. 1)Frontera W. von der Harvard University, Departementof Physical Medicin and Rehabilitation (=PMR),belegte bereits 1988 den direkten Zusammenhang zwischender Muskelkraft, insbesondere der Beinextensorenund Armflexoren, und drohender Immobilität bzw.Pflegebedürftigkeit. 1998 veröffentlichte er eine Studie,wo er zeigt, dass die Kraft der Extensoren der unterenExtremitäten positiv korreliert mit der Fähigkeit selbstständigaufzustehen, mit der Ganggeschwindigkeit, mitdem Sturzrisiko und mit der Fähigkeit Gegenstände zutragen.Auch Bean J. et al. von der Harvard Medical School,Departement of PMR, zeigte 2002 in weiteren Studienden direkten Zusammenhang zwischen Peak Power (=Maximal-Kraft) der Beinmuskulatur und Pflegebedürftigkeit,Grad der Immobilität, Sturzgefahr und Gehgeschwindigkeitauf.Auch Runge und Steinkopf 2002 kamen bei der Evaluierungdes Sturzrisikos bei geriatrischen Patienten zudem Ergebnis, dass neben der posturalen lateralen Haltungskontrolledie Beinkraft zu den wichtigsten Sturzrisikofaktorengehört.Es konnte somit in vielen Studien der direkteZusammenhang zwischen Kraft/ Maximalkraft undADL-Aktivitäten – wie Mobilität, Gehgeschwindigkeit,Tragen, u.v.m. nachgewiesen werden.Wirkungen des Krafttrainings im Alter 1988 beschäftigte sich Frontera W. auch mit derFrage der Adaptierungsmöglichkeit der sportmedizinischenund trainingswissenschaftlichenErkenntnisse auf den älteren Menschen. Er wares, der die trainingswissenschaftlichen Grundlagenals erster beim geriatrischen Patientenanwandte und dadurch bewies, dass ein progres-ANZEIGEInformationen auf Seite 23

2. QUARTAL 2006KRAFTTRAININGwie die posturale laterale Haltungskontrolle, zähltdas Kraftdefizit der unteren Extremitäten zu denwichtigsten Risikofaktoren eines erhöhten Sturzrisikos.Formen des KrafttrainingsJe nach Intensität, Umfang und Ausführung desKrafttrainings unterscheidet man zwischen Schnellkraft-,Kraftausdauer und Maximalkrafttraining, wobeidie Übergänge von den einzelnen Extremformen fließendsind. (Abb. 3)Abb. 2sives Krafttraining bei Patienten über 65 Jahrenschon nach 4 Wochen zu einer signifikantenZunahme der Kraft der Knieextensoren undKnieflexoren führt. (Abb. 2) Die inhibierende Wirkung auf den physiologischenKnochendichteabfall im Alter ist ein weitererklinisch relevanter Wirkmechanismus desKrafttrainings. Durch ein gezieltes Krafttrainingaller großen Muskelgruppen kann die bone mineraldensity (BMD) positiv beeinflusst werden undein weiterer Abfall verzögert werden. Bei einersystem. Reviewarbeit der Cochran Database2002, wo 18 randomisierte, kontrollierte Studienausgewertet wurden, zeigte sich das Krafttraining,insbesondere das progressive Krafttraining,in der Prävention und Behandlung der Osteoporoseals effektiv. Ergänzend zu der oben angeführten Wirkung aufdie Knochendichte konnte in einer aktuellerenStudie auch der positive Effekt des Krafttrainingsauf den Knochenstoffwechsel nachgewiesenwerden.Vincet und Braith veröffentlichten 2002 im JournalMedicin & Science in Sport and Exercise eineArbeit, in der sie die Änderung der Knochenstoffwechselmarkerim Serum bei low resistance exercise-Training(LEX) (= bis 50% des 1 RepetitionMaximums) und bei high resistance exercise-Training(HEX) (= 80% des 1 RPM) untersuchten. DasErgebnis zeigt, dass niedrig dosiertes Krafttrainingzu keiner Änderung der Knochenmarkeraktivitätim Serum führt. Bei HEX kommt es zu einersignifikanten Abnahme der für den Knochenabbauverantwortlichen Knochenmarker im Serum.Abb. 3Wie schon oben ausgeführt stellt das Maximalkrafttraininghinsichtlich Beeinflussung der Knochenmarkeraktivitätund der Knochendichte auch für den geriatrischenPatienten eine wesentliche Krafttrainingsformdar.Fielding RA untersuchte in zwei randomisierten kontrolliertenStudien den Unterschied zwischen Schnellkrafttrainingversus Maximalkrafttraining bei über 65-jährigen Patienten. Dabei konnte bei beiden Gruppenein Kraftzuwachs verzeichnet werden, wobei jedoch diePeak Power signifikant mehr bei der high velocity –Gruppe zunahm.Möglichkeiten des Krafttrainings im Bereichder PM&RDer Physikalische Medizin & Rehabilitation stehenverschiedene Therapiemodalitäten zur Verbesserungdes Kraftniveaus zur Verfügung. Da es sich um ein Training= Therapie der körperlichen GrundeigenschaftKraft handelt, müssen Therapie bzw. Training immernach trainingswissenschaftlichen Grundlagen aufgebautwerden (siehe Tab. 1), egal mit welcher Therapiemodalitätgearbeitet wird. Die Minderung des Sturzrisikos ist eine weitere,durch Studien nachgewiesene Wirkung des Krafttrainings.Das erhöhte Sturzrisiko des geriatrischenMenschen ist prinzipiell multifaktoriellerGenese. Runge et al (1998) und Steinkopf et al(2000) evaluierten in ihren Untersuchungen diewichtigsten Faktoren eines erhöhten Sturzrisikosim Alter. Neben einigen anderen Risikofaktoren5

KRAFTTRAINING2. QUARTAL 2006 Die medizinische Trainingstherapie arbeitetstreng nach den trainingswissenschaftlichenGrundlagen. Durch eine systematische, gezielteund überschwellige Reizsetzung auf die betroffenenStrukturen und den gesamten Organismuswird zum Zwecke der Leistungssteigerung undder Wiederherstellung ein biopositiver, morphologischerund funktioneller Anpassungsmechanismusausgelöst, aber immer unter Berücksichtigungder Wundheilungsphysiologie (= erkrankte,gestörte Struktur).Stets muss von der individuellen Leistungsfähigkeitdes Patienten ausgegangen werden, und die entsprechendeKrafttrainingsform muss an den Patienten unddessen gesundheitliche Probleme adaptiert werden.Abb. 4:LokomotionstherapieTabelle 1Abb. 5: Frühmobilisierungnach US-AmputationIndikationen zum KrafttrainingPrinzipiell besteht bei allen geriatrischen Patientenmit Verminderung des Kraftniveaus eine Indikation fürein strukturiertes, individuell angepasstes Krafttraining.Quantitative Trainingsparameter• Reizintensität Belastungsstärke im Verhältnis zu Kmax u.V02max.• ReizdichteZeitliches Verhältnis von Belastungs- undEntlastungsphasen• Reizumfang Dauer und Zahl der Reize pro Trainingseinheit• Trainingshäufigkeit Zahl der Trainingseinheiten pro Woche6 Neben der klassischen Heilgymnastik mit speziellenÜbungen gegen die Schwerkraft, kommenÜbungen mit leichten Widerständen mit Therabändern,Hanteln und Gewichtsmanschetten inFrage. Die Frühmobilisierung von Patienten mit schwerenErkrankungen ist eine wichtige Maßnahmezur Vermeidung von weiterem Kraftverlust undDekonditionierung (Abb. 4 + 5). Die Elektromyostimulation (= EMS) hat in denletzten Jahren auf Grund zahlreicher wissenschaftlicherStudien eine wahre Renaissanceerlebt. Mit der Möglichkeit der faserspezifischenStimulation mittels kompakter tragbarer Kleingerätewird die EMS heute einerseits bei immobilenPatienten zur Muskelatrophieprophylaxe schonauf der Intensivabteilung eingesetzt, andererseitswird sie zur Unterstützung eines aktiven Trainingsangewandt, um Überbelastungen des Bewegungsapparateszu vermeiden. Zusätzlich ist nachgenauer Diagnostik und Evaluation des muskulärenStatus, auch eine Heimtherapie mit einemindividuell vorprogrammierbaren Heimprogrammzum Muskelaufbau, zur Atrophieprophylaxebei Bettlägerigkeit oder Ruhigstellung, zurOP-Vorbereitung oder zur allgemeinen Therapieergänzungbei kooperativen Patienten möglich.Abb. 6: Pat. 81 Jahre, Elektromyostimulation vastusmedialis et lateralis bds.Abb. 7: Leg press – Knie-TEP bds.ANZEIGEInformationen auf Seite 23

2. QUARTAL 2006KRAFTTRAININGBasierend auf den vorliegenden Studien versuchenwir im Akutkrankenhaus möglichst früh ein medizinischesKrafttraining bei den akut verletzten odererkrankten älteren Patienten einzusetzen. Im Jahr 2002waren ca. 65% aller Patienten, die an das Institut fürPMR zugewiesen wurden, über 65 Jahre alt.Die häufigsten Zuweisungsgründe bei den über 65-jährigen Patienten, die einer medizinischen Trainingstherapiezugeführt wurden, waren:1. Orthopädische Operationen (insbesondere Endoprothetik)2. Traumen (bes. SH-Frakturen)3. Chirurgische Eingriffe (Tumoroperationen, gefäßchirurgischeEingriffe, Amputationen)4. Internistische Akuterkrankungen5. Zustand nach intensivmedizinischen Aufenthaltenmit länger dauernder ImmobilitätZusätzlich zur Frühmobilisierung und Heilgymnastik(Förderung der Beweglichkeit, Koordination und Sensomotorik)werden frühzeitig Elektromyostimulationim Kraftausdauerbereich bzw. Kraftaufbaubereich undeine medizinische Trainingstherapie an Krafttrainingsgerätendurchgeführt (Abb. 6 und 7).Kontraindikationen für das KrafttrainingDa beim Krafttraining sowohl kardiopulmonale alsauch muskuläre Adaptationsmechanismen ausgelöstwerden, ist streng nach den medizinischen Richtlinien,wie sie unter anderen vom American College of SportsMedicine (1991) als Guidelines for Exercise Testing andPrescription veröffentlicht wurden, vorzugehen(Tabelle 2).NOV-PH/IV06/2213AktionVergissmeinnichtSichere Senioren im StraßenverkehrVergissmeinnicht!Vergiss nicht drauf.Co-DergocrinmesilatKontraindikationen für medizinische Trainingstherapieprogramme• Instabile Angina pectoris• Ruheblutdruck: Systolisch > 200 mm Hg; diastolisch >100 mm Hg• Signifikanter Blutdruckabfall in Ruhe (über 20 mm Hg)• Schwere bis mittelgradige Aortenstenose• Akute Erkrankung oder Fieber• Unkontrollierbare Arrhythmien• Unkontrollierbare Tachycardien• Symptomatische angeborene Herzfehler• Herz – Block Grad III• Aktive Pericarditis oder Myocarditis• Rezente Embolie• Rezente Thrombophlebitis• Ruhe – ST-Streckensenkung• nstabiler Diabetes mellitus• Orthopädische Probleme, die ein Trainingsverbot fordernNach American College of Sports Medicine: Guidelines for ExerciseTesting and Prescription, ed 4. Lea &Febinger, Philadelphia, 1991,p 126;Obwohl das Krafttraining immer an die aktuelle individuelleSituation angepasst wird und das Trainingsprogrammin seiner Übungszusammenstellung undIntensität variiert werden muss, sind bei geriatrischenPatienten weitere assoziierte Krankheitsbilder oderKomplikationen als relative Kontraindikationen zubeachten.Quittan et al. (1999) fassten in einer Übersichtsarbeitalle aktuellen Studien und Standards zusammen. InAbhängigkeit von Alter und Vorerkrankungen wird einAlgorithmus zur Verordnung der medizinischen Trainingstherapie(med. TT) vorgeschlagen.Gerade der geriatrische Patient bedarfeiner exakten medizinischen Abklärung, dasowohl das muskuloskelettale System alsauch innere Organe (Herz, Lunge, Niere,GREENBOXBei Hirnleistungsstörungen.Tabelle 2etc.) im Rahmen der möglichen Multimorbiditätin völlig unterschiedlichem Ausmaßbetroffen sein können.Praktische UmsetzungAus den oben angeführten Gründen undwegen der Komplexität der verschiedenenassoziierten Krankheitsbilder muss beimgeriatrischen Patienten die medizinischeTrainingstherapie immer – nach einer entsprechendenmedizinischen Untersuchung– fachärztlich verordnet werden. Ebensomuss die medizinische Trainingstherapieärztlich begleitet werden, um Komplikationenund Veränderungen im Krankheitsbildmöglichst frühzeitig zu erkennen und soTherapieanpassungen entsprechend raschvornehmen zu können.Bei einer strengen Indikationsstellung zurmed. TT und nach Ausschluss aller Risikopatientenist eine permanente Anwesenheiteines Arztes während der Trainingstherapienicht erforderlich.7

KRAFTTRAINING2. QUARTAL 2006ZusammenfassungKraft ist neben Ausdauer, Koordination, Beweglichkeitund psychischer Leistungsfähigkeit einer der 5bestimmenden Faktoren für jegliche körperliche Leistungsfähigkeit.Es besteht ein direkter Zusammenhangzwischen Muskelkraft und drohender Immobilität,Mobilität bzw. Pflegebedürftigkeit und Sturzrisiko.Unser Ziel ist es daher bei Akuterkrankungen oderVerletzungen des alten Menschen die drohende Immobilitätdurch ein gezieltes, möglichst früh einsetzendesTrainingsprogramm zu verhindern. Das während desstationären Aufenthaltes eingeleitete medizinischeKraft- und Ausdauertraining wird bei Bedarf ambulantfortgesetzt bis das definierte Therapieziel erreicht ist.Zusätzlich wird großer Wert auf die Erlernung einesHeimprogramms gelegt, damit der ältere Patient seineinmal erreichtes Kraft-/Ausdauerniveau möglichstlange halten kann.Korrespondenzadresse:Primaria Dr. med. Angelika Karner-NechvileInstitut für Physikalische Medizin & RehabilitationSchwerpunktkrankenhaus Wiener NeustadtCorvinusring 3–5A-2700 Wiener NeustadtTel.: 02622 – 231 – 2332Fax: 02622 – 321 – 2691E-Mail: angelika.karner@kh-wrn.ac.atLiteratur:American College of Sports Medicine (1991) Guidelines for exercise testing and prescription.Lea and Febinger, PhiladelphiaBEAN J, HERMAN S, KIELY DK, CALLABAN D, MIZER K, FRONTERA WR, FIELDING RA (2002)Weighted stair climbing in mobility limited older people. A pilot study. J Am GeriatrSoc 50(4):663-70DE LATEUR BJ (1996) Therapeutic exercise. In: Braddon RL (ed) Physical Medicineand Rehabilitation. W.B. Saunders, Philadelphia, pp 401-419DE VITO G, BERNARDI M, FORTE R, PULEJO C, MACALUSO A AND FIGURA F (1998) Determinantsof maximal instantaneous power in women aged 50-75 years. Eur.J.Appl.Physiolo.78:59-64FIATARONE MA, O´NEILL EF, RYAN ND, CLEMENTS KM, SOLARES GR, NELSON ME, ROBERTS SB,KEHAYIAS JJ, LIPSITZ LA AND EVANS WJ (1994) Exercise training and nutritional supplementationfor physical frailty in very elderly people. New Engl. J.Med. 330:1769-1775FIELDING R, LEBRASSEUR N, CUOCO A, BEAN J, MIZER K AND FIATARONE-SINGH M (2002) Highvelocityresistance training increases skeletal muscle peak power in older women. J.Am. Geriatr. Soc 50:655-662HARRER-BECKER R, SCHOER D (1996) Physiotherapie in der Orthopädie und Traumatologie.Thieme, Stuttgart New YorkHARTARD M, HABER P, ILIEVA D, PREISINGER E, SEIDL G, HUBER J (1996) Systematic strengthtraining as a model of therapeutic intervention. A controlled trial in postmenopausalwomen with osteopenia. Am J Phys Med Rehabil 75:21-28HOFFMAN MD, SHELDAHL LM, KRAEME WJ (1998) Therapeutic exercise. In: De Lisa JA,Gans BM (eds) Rehabilitation Medicine: Principle and Practice. Lippincott-RavenPublishers, Philadelphia, pp 697–744KERR D, ACKLAND T, MASLEN B, MORTON A, PRINCE R (2001) Resistance training over 2years increases bone mass in calcium-replete postmenopausal women. J BoneMiner Res 16:175-181QUITTAN M, WIESINGER G, FIALKA-MOSER V (1999) Medizinische Trainingstherapie – Risikenund Vorsichtsmaßnahmen. Phys Rehab Kur Med 9:35-40RUNGE M Gehstörungen, Stürze, Hüftfrakturen. Steinkopff-Verlag, DarmstadtSinaki M, Itoi E, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, Collins DA, Hodgson SF (2002) Strongerback muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospektive 10 yearfollow-up of postmenopausal women. Bone 30:836-841VANDER L (1982) Cardiovascular complications of recreational physical activity. PhysSports Med 10:89-98VINCENT KR, BRAITH RW (2002) Resistance exercise and bone turnover in elderly menand woman. Med Sci Sport Exerc 17:17-23WEINECK J (1994) Sportbiologie (Vol 4). Perimed–Spitta, BalingenFACHKURZINFORMATION:Bezeichnung des Arzneimittels: RISPERDAL QUICKLET 1mg, 2 mg-Schmelztablette, RISPERDAL 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg-Filmtabletten und 1mg/ml orale Lösung. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung:1 Schmelztablette enthält je: 1mg, 2mg Risperidon, 1 Filmtablette enthält je: 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg Risperidon; 1mg/ml orale Lösung enthält 1mg Risperidon. Anwendungsgebiete: Erkrankungen aus demschizophrenen Formenkreis, wie Erstmanifestationen, akute Exazerbationen und chronische Schizophrenie sowie andere psychotische Zustandsbilder, bei denen positive Symptome (wie Halluzinationen, Wahnund Wahnidee, Denkstörungen, Feindseligkeit, Misstrauen) und/oder negative Symptome (wie Affektverarmung, emotionale und soziale Isolation, Sprachverarmung, Depression, Schuld- und Angstgefühle) vorherrschendsind. Langzeittherapie als Rückfallprophylaxe (akute Exazerbationen) bei Patienten mit chronischer Schizophrenie. Risperdal ist zur Behandlung von schweren Verhaltensstörungen bei Patienten mitDemenz nur indiziert, wenn Symptome auftreten, die den Patienten selbst oder seine Umwelt gefährden und die durch andere Maßnahmen nicht zu beherrschen sind. Weiters ist Risperidon als Zusatztherapie zuGemütsstabilisatoren ("Mood Stabilizer") bei der Behandlung von manischen Episoden bei Patienten mit bipolaren Störungen indiziert. Diese Episoden werden durch Symptome wie angehobene, expansive oderschwankende Stimmung, gesteigerte Selbsteinschätzung, vermindertes Schlafbedürfnis, beschleunigte Sprache und Gedankenablauf, ungeordnete oder fehlende Entscheidungsfähigkeit, unangemessenes oderaggressives Verhalten charakterisiert. Risperdal ist indiziert zur Behandlung von Anpassungsstörungen und anderen impulsivhaften Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mitunterdurchschnittlichen intellektuellen Funktionen und geistiger Zurückgebliebenheit, bei denen destruktive Verhaltensweisen (z. B. aggressives, impulsives und eigengefährdetes Verhalten) vorherrschen.Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates. Pharmakotherapeutische Gruppe: Neuroleptika ATC Code: N05AX08. Sonstige Bestandteile: (Schmelztablette) Polacrilexresin/Amberlite (Methacrylsäure Polymer mit Divinylbenzol), Gelatine, Mannitol, Glycin, Simethicon, Carbomer, Natrium-Hydroxid, Aspartam, rotes Eisenoxid und Pfefferminzöl (Filmtablette) Laktose, Maisstärke,mikrokristalline Zellulose, Hypromellose, Magnesiumstearat, hochdisperses Siliziumdioxid, Natriumlaurylsulphat, Propylenglykol. (Lösung): 2 mg/ml Benzoesäure, Weinsäure, Natriumhydroxid und gereinigtesWasser. Pharmazeutischer Unternehmer: JANSSEN-CILAG Pharma, 1232 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmenfür die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen (sowie Hinweisen betreffend Gewöhnungseffekte) entnehmen Sie bitte der veröffentlichtenFachinformation.8Hydergin SRO 6mg -KapselnFACHKURZINFORMATONBezeichnung des Arzneimittels: Hydergin SRO 6 mg - Kapseln. • Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Kapsel Hydergin SROenthält 6 mg Co-Dergocrinmesilat. • Anwendungsgebiete: Hirnleistungsstörungen als unterstützende Maßnahme bei zerebralen Abbauprozessen, die mitzunehmendem Alter verstärkt in Erscheinung treten. Hypertonie bei älteren Patienten. • Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil desPräparates. • Hilfsstoffe: Magnesiumstearat, Cetylpalmitat, Methylhydroxypropylcellulose, 75 mg Lactose, Schellack, Eisenoxid schwarz, Indigotin, Erythrosin, Titandioxid,Gelatine. • Name oder Firma und Anschrift des Pharmazeutischen Unternehmers: Novartis Pharma GmbH, 1235 Wien, Brunner Straße 59, Tel (01) 866 57-0,Fax (01) 866 57-576. • Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Warnhinweiseund Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Siebitte der Austria-Codex Fachinformation. www.novartis.at

2. QUARTAL 2006AIR-WALKDas Training am Laufband mit dynamischer GewichtsentlastungAIR – WALK © Training in der Nachbehandlungund Rehabilitation.Thomas Bochdansky, Silvia Kollos, Wolfgang LaubeEine aktuell Ende Februar 2006 durchgeführte Literatursucheüber med-line ergibt für die Stichworte„treadmill und body-weight-support (BWS)“ eineTrefferquote von 83, beginnend beiVisintin M, Barbeau H 1989 und als aktuellster Artikelde Carvalho DC et al. im Jänner 2006.Bereits 1975 beschreibt Grilner S. (Locomotion invertebrates: central mechanisms and reflex interaction.Physiol Rev. 1975; 55:247-304.) tierische Modelle, dieals Grundlage für das Lokomotionstraining von querschnittsgelähmtenPatienten am Laufband bildeten.Von diesen Modellbeschreibungen bis zur derzeitigenLokomotionstherapie verging also relativ wenig Zeit.Natürlich fanden sich zunehmend mehr Artikel in denletzten beiden Jahren. Ein Cochrane-Review (MoseleyA.M et al.)vom Oktober 2005 fasst zusammen, dass eszwar individuelle Studien gibt, die eine Überlegenheitvon Laufbandtraining mit Gewichtsentlastung gegenüberLaufbandtraining alleine gibt, insbesondere wennzielorientierte Übungen durchgeführt werden, jedochnoch weitere Studien zur Absicherung dieser Aussageerforderlich sind.Fasst man die Ergebnisse der verschiedensten Studienzusammen, so können folgende positive Effekteberichtet werden:– verbesserter Sensorischer Input, Sicherheit, konsistenteBewegungsform;– Verbesserung des Gehens in Bezug zur Gehgeschwindigkeitund Ausdauer auf normalem Boden;– Verbesserung der funktionalen Balancefähigkeit;– motorische Verbesserung der unteren Extremität;– Reduktion des Aufwands an physikalischen Hilfsmittelnbeim Gehen;– Große Wiederholungsmöglichkeit von funktionsspezifischenBewegungsformen (gehen);Die Wiederherstellung der Lokomotion ist wahrscheinlichaktivitätsabhängig.An Indikationen werden derzeit berichtet:Schlaganfall (vor allem in der Frühphase bei schlechtgehfähigen Patienten, aber auch nach mehreren Jahren),Querschnittsläsionen, M. Parkinson, Cerebralparese,Patienten nach Kopfverletzungen, Multiple Sklerose,Patienten nach Amputationen, Hüfttotalendoprothesen,Schenkelhalsfrakturen, Akuter Kreuzschmerzund Beinschmerz, Sprunggelenksverletzung mit Teilbelastung.Aus unserer Sicht kann als Einsatz grundsätzlich gelten:Alle Patienten, die ein Problem mit dem Gehenhaben, sollten im Rahmen der Nachbehandlung nachOperationen oder Verletzungen am Laufband gehen.Im Rahmen der Rehabilitation ist das Gehen sowohleine Körperfunktion, als auch eine Aktivität. Es stelltdaher eine zentrale Aufgabe dar, die Gesamtmobilitätinsbesondere durch das weitestgehend selbständigeGehen zu verbessern bzw. zu optimieren.Dabei sind eine Reihe von Besonderheiten zu beachten: Das Gangmuster bei Gesunden verändert sich ab50 bis 70% Körpergewichtsentlastung. Es kommt zu einer Verbesserung der Symmetrieder kortikalen Aktivität im sensomotorischem Kortex. Die Ein-Bein-Standphase der betroffenen Extremitätwird verlängert, die Symmetrie erhöht,beiGesunden wird die Standbeinphase verkürzt. Bei Spastikern wird die Schrittlänge vergrößert. Training auch im Alter möglich (bis zu 87 und 93Jahre alte Patienten). 3 Wochen Training plus PT beschleunigt dieWiederherstellung der Gehfähigkeit nach Schlaganfall. 6 Wochen Training verbessert die Ausdauer,Balance und Gehgeschwindigkeit. Afferente Signale von der Gelenksbelastung sindfür die Kontrolle von supraspinalen Input für dieKoordination der Extremitäten erforderlich. Sturztraining durch hohe initiale Beschleunigungenam Laufband mit „BWS“ möglich. Kombination mit funktioneller Elektrostimulationzeigt gute Erfolge. 15% „BWS“ verändert den Metabolismus nicht.20% „BWS“ senkt den O2-Verbrauch um 6% und40% „BWS“ um 12% (Herzfrequenz dabei in einerStudie unverändert, ansonst reduziert)Erste eigene Tests zeigen, dass die Kontaktzeitenbeim Laufen am Laufband mit zunehmenderGeschwindigkeit geringer werden und der Maximaldruckkontinuierlich höher; dies jedoch unabhängigvon der Höhe der Gewichtsentlastung stattfindet.Dagegen sinkt die vertikale Belastungskraft bei zunehmenderEntlastung. Dieser Effekt tritt jedoch nur beieiner mittleren Laufbandgeschwindigkeit zwischen 8bis ca. 14 km/h auf. Bei leistungsphysiologischen Testszeigt sich eine leichte Rechtsverschiebung der Laktat-9

AIR-WALK / MUSKELTRAINING2. QUARTAL 2006Leistungskurve im anaeroben Bereich und eine Senkungder Herfrequenz-Leistungskurve sowie der Sauerstoffverbrauchs-Leistungskurveerst ab einer Gewichtsentlastungab 30% Körpergewicht.Somit haben wir einen ersten Hinweis darauf, dasseine Reduktion des Körpergewichtes einen Effektsowohl auf die mechanische Belastung, als auch aufden Metabolismus hat. Auch bei reduzierter mechanischerund metabolischer Belastbarkeit, kann mit demLaufband unter Körpergewichtsreduktion ein Bewegungstrainingstattfinden. Somit ist es auch für wenigerbelastbare Patienten möglich, ein Geh- bis hin zumLauftraining in einem sehr frühen Stadium der Nachbehandlungdurchzuführen. Durch die höhere Wiederholungsmöglichkeitder Bewegungsform Gehen ist auchschneller eine Verbesserung der Koordination zuerwarten. Diese erhöhte Anzahl an Wiederholungen istzudem ohne Belastung der Therapeuten möglich und –last but not least – besteht durch die Gewichtsentlastungeine opimale Sicherung des Patienten am Laufbandvor Stürzen. Diese Sicherheit unterstützt vorallem das Koordinationstraining und es können somitBewegungsformen durchgeführt werden, die ansonstvollkommen unmöglich wären. Damit kann der PatientZuversicht in seine eigenen Fähigkeiten gewinnen, diesodann ein weiteres Gehen am Boden verbessern.Laufbandtraining mit Gewichtsentlastung mit einer1-Punkt-Aufhängung ermöglicht aber auch gegenübereiner 2-Punkt-Aufhängung noch eine weitere Vielzahlan Übungsformen, die in erster Linie mit rotatorischenAufgaben um die Körperlängsachse einhergehen. Eingesichertes Drehen kann so erlernt und geübt werden,eine Aufgabe, die in der therapeutischen Praxis nur mitdeutlich mehr Personalaufwand durchgeführt werdenkann.Eine Besonderheit dieses Systems stellt die Federungder Gewichtsentlastung dar. Es gibt keine mehroder weniger starren Seile, über die der Zug nach obenerfolgt. Die Gewichtsentlastung erfolgt durch ein pneumatischesSystem, das unterschiedlich stark gefedertist, sodass auch ein unterstütztes Springen möglich ist,d.h. der Absprung erfolgt leichter und die Landungsanfter. Somit ist auch eine individuelle Dosierung derexzentrischen Belastungsphasen beim Gehen und Laufenmöglich. Gerade in diesem Punkt zeigen sich diewesentlichen Unterschiede zu anderen Gewichtsentlastungssystemen,die im Wesentlichen nur für das Lokomotionstrainingeingesetzt werden.Die dynamische Gewichtsentlastung bietet darüberhinaus auch ohne Laufband eine Vielzahl von therapeutischenMöglichkeiten, gemeinsam mit einem Laufbanderöffnen sich aber für die Therapeuten undPatienten unbegrenzt viele therapeutischen Übungsmöglichkeiten.Galileo – seitenalternierendes MuskeltrainingThomas Bochdansky10„... und sie bewegt sich doch !“ ist wohl eines derberühmtesten Zitate der Wissenschaft. Bewegung istauch heute noch ein wichtiges Stichwort. Immer wichtigerwird Bewegung, wenn man die Bevölkerungsentwicklungin unseren Breitengraden betrachtet. DasDurchschnittsalter steigt, ebenso der body mass index.Beide Faktoren bedürfen präventiver Strategien. Nichtdass wir dem Alter vorbeugen können. Es ist aber nichtnur individuell, sondern auch volkswirtschaftlich vongroßer Bedeutung, dass wir uns alle – egal welchenAlters – auf das Älterwerden vorbereiten. Und das kann– ebenso wie die Körpergewichtskontrolle – nicht ohneBewegung erfolgen.Es gilt also Bewegungsformen zu finden, die umfassendauf den Bewegungsapparat wirken ohne zu schaden.Bei jeder Sportempfehlung sollte die äußereBelastung einer inneren Belastbarkeit gegenübergestellt werden. Oft ist aber die Belastbarkeit aufgrundverschiedener Faktoren, wie zum Beispiel mangelndesTraining, durchgemachte Erkrankungen oder mangelndeMotivation sehr gering. Am besten wäre wohl fürmanche Menschen, den Bewegungsapparat wie zueinem Autoservice in der Werkstatt (Sportzentrum)abzugeben, und nach vollständigem Service wiederabzuholen.Die Bewegungsmedizin hat sich zur Aufgabegestellt, Bewegung wie ein Medikament indiziert zuverordnen. Die Belastbarkeit muss erhoben werdenund sodann die Belastung dosiert angewandt werden,insbesondere bei oder nach Erkrankungen. Der Therapieansatzerfolgt dabei zumeist über die Muskulatur.Muskeltraining erfolgt mit 3 Schwerpunkten:Kraft – Ausdauer – Koordinationmit einer Vielzahl an Mischformen aus diesen 3Schwerpunkten.Mechanisch kann die Muskulatur als eine Einheit auskontraktilen und elastischen Elementen gesehen werden.Die Intensität der Kontraktion bestimmt dabei zumTeil den Grad der Elastizität. Dieser mechanischenBasis steht ein neuronales System gegenüber, das einerseitsafferente Informationen aus der Peripherie(unter anderem von der mechanischen Ebene) aufnimmt,nach zentral weiterleitet und dort verarbeitetund andererseits efferente Informationen an dasmechanische System leitet. Das Wechselspiel zwischenneuronalem und mechanischem System macht Bewegungaus. Bewegung selbst wirkt mechanisch auf denBewegungsapparat und metabolisch auf den Gesamtorganismus.Die mechanische Komponente wirkt zum BeispielANZEIGEInformationen auf Seite 23

2. QUARTAL 2006MUSKELTRAININGauf den Knochenstoffwechsel (à Osteoporose), denMuskelaufbau (à Sarkopenie) oder die Sehnenfaserzusammensetzung,die metabolische Komponente nebender Kalorienverbrennung unter anderem auf die Mikrodurchblutungund somit die Sauerstoffversorgung derPeripherie und die neuronale Komponente auf die Verbesserungder Koordination im Sinne einer Ökonomisierungaller Systeme. Dies entspricht wiederum den 3Trainingsschwerpunkten.Ein neues Trainingsprinzip verbindet diese 3Schwerpunkte.Es beruht darauf, dass der Körper mit Vibrationenmit ca.10 bis 50 Hz belastet wird. Im Gegensatz zu denaus der Arbeitsmedizin bekannten negativen Auswirkungenhöherer Frequenzen (> 100 Hz), wirken die niederenVibrationsfrequenzen insgesamt positiv auf denOrganismus.So zeigen Untersuchungen an herztransplantiertenPatienten keine Probleme, die metabolische Belastungentsprach einem milden aeroben Training, der Sauerstoffverbrauchdem eines moderaten Gehens. DiePatienten stehen dabei in einer in den Knie und Hüftenleicht gebeugten Stellung auf einer Platte, die sichalternierend links / rechts wenige Zentimeter hebt. Jeenger die Schrittstellung, desto geringer daher dieHubhöhe. Auf diese Art werden Agonisten und Antagonistensowohl konzentrisch, als auch exzentrisch alternierendgefordert und gleichzeitig das synergistischrumpfstabilisierende Balancesystem angeregt. Jehöher die Frequenzen, umso stärker ist auch die Koaktivität.Es ist daher nahe liegend, dass diese Art des Trainingsauch zu guten Erfolgen bei Patienten mit Kreuzschmerzenführt.Durch die Muskelanspannung kommt es kurzfristigzu einer Verbesserung der Muskelleistung und längerfristigüber ca. 6 Monate auch zu einer Verbesserungder Knochenkraft. Dies ist vor allem bei der Behandlungvon OsteoporosepatientInnen von großer Bedeutung,bei denen über diesen Zeitraum auch eine Verbesserungder Muskelleistung festgestellt werdenkonnte. Verschiedene neurophysiologische Untersuchungenweisen darauf hin, dass durch diese Art der„mechanischen Muskelstimulation“ sowohl die Afferenzen,als auch die Efferenzen zunehmen, also insgesamtder Motoneuronenpool stimuliert wird. Bei neurologischenPatienten kann durch die Steigerung derLeistung und die Koordinationsverbesserung auch dasSturzrisiko vermindert werden. Insbesondere bei älterenPatienten kann so auch die Gefahr eines Schenkelhalsbruchesverringert werden.Diese Verbesserungen sind vor allem für ältere Personenvon großer Bedeutung, die dieses Training mitminimaler kardiovaskulärer Belastung und ohne großemAufwand durchführen können. Bereits ein Zeitaufwandvon 3 mal 2 Minuten pro Tag, 3 mal pro Wocheführt im Laufe von 2 Monaten bereits zu einer signifikantund klinisch relevanten Verbesserung der Leistung.In der Rehabilitation ist diese neue Trainingsformeine wichtige Ergänzung der bisher bekannten Methoden,in erster Linie mit dem Ziel der Verbesserung dermechanischen und neuronalen Funktion des Bewegungsaparatesund somit in Summe einer Verbesserungder Alltagsfunktionen.Die innere Belastbarkeit des Organismus wird somitauf die äußeren Belastungen besser angepasst. Diesführt in Folge insbesondere bei älteren Menschen zueiner wichtigen Verbesserung der Selbständigkeit.Das eingangs erwähnte Zitat soll also nicht nur fürdie Bewegung der Erde, sondern für die Bewegung derMenschen gelten können.Korrespondenzadresse:Prim.Univ.Doz.Dr. Thomas BochdanskyAbt. Physikalische Medizin und RehabilitationLKH Feldkirch / RankweilValdunastrasse 16, 6830 Rankweilthomas.bochdansky@lkhr.at11

SKELETTMUSKULATUR IM ALTER2. QUARTAL 2006Die Skelettmuskulaturim AlterEva-Maria Strasser, Michael QuittanDie Skelettmuskulatur ist Hauptbestandteil desaktiven Bewegungsapparates des Menschen. Sieist ausführendes Organ der motorischen Grundeigenschaftenwie Kraft, Ausdauer und Sensomotorikund mitbeteiligt an der Flexibilität. Darüber hinaus istdie Skelettmuskulatur in begrenztem Maß ein Speicherorganfür Energie in Form von Kohlenhydratenund Proteinen. Damit die Muskulatur ihre spezifischenLeistungen entfalten kann, sind umfangreiche Transport-und Steuerungssysteme notwendig. Die Transportsystemeumfassen den Transport von Sauerstoff,Kohlendioxid, Laktat, Wärme sowie von energiereichenSubstanzen. Diese Transportfunktionen sind wesentlichvon der Funktionstüchtigkeit des Herz-Kreislaufsystemssowie des Atmungssystems abhängig. Die Steuerungssystemebeinhalten neben der Regulation vonAtmung und Kreislauf das afferente und efferente Nervensystemund deren komplexe, als Sensomotorikbezeichnete, steuernde Interaktion mit der Skelettmuskulatur.Als Effektororgan der menschlichen Bewegung führenVeränderungen der Skelettmuskulatur zu gravierendenVeränderungen in der Bewegungsqualität unddamit auch der Bewegungssicherheit. Wie alle Organsystemedes Körpers unterliegt auch die SkelettmuskulaturVeränderungen mit zunehmendem Lebensalter.zess: Pro weiterer Lebensdekade gehen 15% des Muskelquerschnittesverloren, ab dem 80. Lebensjahr gar30%. Diese senile Sarkopenie ist die Hauptursache fürdie verminderte Muskelkraft im Alter. Diese Veränderungensind vor allem durch neurogene Mechanismenbedingt, jedoch spielen auch die Ernährung, hormonelleund immunologische Faktoren sowie körperlicheInaktivität eine entscheidende Rolle.Typisch für die senile Sarkopenie ist ein Kraftverlust,sowohl auf Ebene der Einzelfaser als der des gesamtenMuskelindividuums, der größer ist als auf Grund desQuerschittsverlustes anzunehmen wäre. Ursächlichdafür sind hauptsächlich eine Verringerung der Muskelfaserneubildungund eine Atrophie der verbleibendenFasern. Die Zusammensetzung der Muskelfasernverschiebt sich in Richtung Typ I Fasern. Gleichzeitigbeginnt der Muskel vermehrt Fettgewebe einzulagern.Die Spannungsentwicklung der einzelnen Muskelfasernimmt ab.Darüber hinaus wird die verminderte Muskelkraftauch durch veränderte Muskelarchitektur und mechanischeEigenschaften der Sehnen mitverursacht Die Folgenall dieser Veränderungen sind eine Reduktion derMuskelfunktion in allen Bereichen. Der altersbedingteKraftverlust betrifft alle Muskelgruppen in ähnlicher Art(Abb.1). Eine eingeschränkte muskuläre Leistungsfä-ANZEIGEInformationen auf Seite 2312Altersbedingte VeränderungenMit zunehmendem Alter verändert sich dieZusammensetzung der Körpermasse insofern, als insbesondereder prozentuale Anteil an Fettgewebe größerwird. Doch neben der quantitativen Reduktionkommt es auch zu qualitativen Veränderungen der fettfreienMasse. Bei 20- bis 30-jährigen Männern machendie zellulären Bestandteile knapp 60 % der fettfreienKörpermasse aus. Im Alter sinkt dieser Anteil bei denüber 80-Jährigen auf etwa 45 % ab. Da jedoch die fettfreieMasse insgesamt deutlich abnimmt, ist der absoluteVerlust an Zellmaterial noch deutlich größer. Anihrer Stelle nimmt das interstitielle Bindegewebe mitvermehrten Wassereinlagerungen einen immer größerenRaum ein. Der Hauptteil der verloren gegangenenZellmasse sind Muskelzellen und kontraktile Muskelzellproteine.Ab dem 30. Lebensjahr kommt es zu einem langsamenVerlust an Muskelmasse. Der Gesamtquerschnittder Skelettmuskulatur nimmt bis zum 50. Lebensjahrum etwa 10% ab. Danach beschleunigt sich der Pro-Abb: 1

SKELETTMUSKULATUR IM ALTER2. QUARTAL 2006higkeit ist mit Stürzen, Knochenbrüchen, Verletzungenund Mobilitätsverlust verbunden. Die entstehendenBeeinträchtigungen bringen nicht nur eine gravierendeReduktion an Lebensqualität für die Betroffenen mitsich, sondern sind auch von entscheidender gesundheitspolitischerBedeutung.Tabelle1: Inzidenz der Sarkopenie mit zunehmendemLebensalter:und der Nerveninnervation sein (Abb. 2). Zusätzlichdürften chronische Entzündungsprozesse einewichtige Rolle spielen. In diesem Zusammenhangwurden erhöhte Werte von Tumor necrosis factorAbb. 214Alter Frauen Männer80 43.2% 52.6%Altersbedingte Veränderungendes sensomotorischen SystemsWährend des Alterungsprozesses finden im sensomotorischenSystem degenerative Prozesse statt, welchesich auf die sensorische Reizaufnahme, deren Verarbeitungim peripheren und zentralen Nervensystemund die resultierende neuromuskuläre Antwort auswirken: Desensibilisierung der Muskelspindel Degeneration afferenter Neurone Reduzierte Aufnahme und Weiterleitung von afferentenImpulsen im peripheren Nervensystemdurch Rückbildung der in den Hinterwurzeln gelegenenGanglienzellen und Verlust von Interneuronenim Rückenmark Numerische Reduktion dopaminerger Neuroneim Nucleus Caudatus Reduktion der Gesamtzahl an Synapsen Verlust von Motoneuronen im Vorderhorn Reduktion der Muskelfasern, besonders der Typ IIFasern Einlagerung von Fett- und Bindegewebe in dieMuskulaturUrsachen für die altersbedingten Veränderungenim MuskelstoffwechselIm Laufe des Lebens verringert sich die Fähigkeit desMuskels sich selbst zu regenerieren und neue Muskelfasernzu bilden. Gleichzeitig erhöht sich die Rate derMuskelzellen, die in Apoptose gehen. Außerdem wurdeneine verringerte Proteinsyntheserate und eingeschränkteEnzymaktivitäten festgestellt. Einwichtiger Punkt für die Entstehung einer Sarkopenie istdie Tatsache, dass die körperliche Aktivität mit zunehmendemAlter abnimmt. Es ist noch nicht geklärt obdies Ursache oder Resultat des Muskelverlustes ist.Allerdings kann die Entstehung der Sarkopenie nichtnur durch eine verminderte körperliche Aktivität erklärtwerden. Weitere Ursachen für diese Prozesse dürftenÄnderungen im Hormonstatus, der Nahrungszufuhralpha (TNF-α) und Interleukin-6 (IL-6), zentrale Mediatorenvon zellulären inflammatorischen Prozessen, imBlut von älteren Menschen gemessen (1, 2). Da bekanntist, dass Interleukine Apoptose in verschiedenen Zelltypenproduzieren, liegt die Vermutung nahe, dass siezumindest teilweise für den Verlust von Muskelfasernim Alter verantwortlich sind. Außerdem ist gezeigtworden, dass erhöhte TNF-α Spiegel die Aktivität deswichtigsten Proteinabbauweges, des Ubiquitin-ProteasenSystems, im Tierversuch erhöhen (3). ZusätzlicheEntzündungsprozesse, wie sie zum Beispiel bei Infektionenaber auch bei Trauma oder chirurgischen Eingriffenentstehen, können einen bereits bestehendenmoderaten Muskelverlust noch verstärken (4).Bei den hormonellen Faktoren spielt besondersdie Growth Hormon (GH) / Insulin like growth factor 1(IGF-1) Achse eine entscheidende Rolle. Während desLebens kommt es zu einer fortschreitenden Verringerungdieser Hormonspiegel im Blut (5). Da IGF-1 und imspeziellen seine Splicing Variante Mechano GrowthFactor für die Bildung von neuen Muskelfasern verantwortlichsind, scheint eine Reduktion dieser wichtigenHormone für die fehlende Regenerationsfähigkeit imAlter verantwortlich zu sein.Weiters wurde festgestellt, dass oxidativer Stressauch am veränderten Muskelstoffwechsel beteiligt ist,da mit fortschreitendem Alter vermehrt freie Radikaleim Muskel vorkommen (6). Die Herkunft dieser Radikale,die natürlich auch in jüngeren Jahren entstehen, istnoch nicht geklärt. Eine mögliche Erklärung liegt darin,dass es zu einer Verringerung der körpereigenen antioxidativenAbwehr kommt und dadurch die entstehendenRadikale nicht mehr abgebaut werden können. Esist allerdings bekannt, dass diese Radikale sowohl DNAals auch Proteine und Lipide schädigen können, waswiederum zu Zelltod oder Funktionsverlust führenkann.Vitamin D bindet an spezifische Rezeptoren im Skelettmuskelfür 1,25-dihydroxy Vitamin D. Der Effekt vonVitamin D auf das Muskelgewebe könnte durch eine deNovo Proteinsynthese mediiert werden, die sich direktauf das Wachstum von Muskelzellen auswirkt. Arbeitenzeigen eine Zunahme der relativen Anzahl und desQuerschnittes von Typ II Muskelfasern bei osteoporotischenälteren Frauen nach einer 3-monatigen Behandlungmit 1—hydroxy Vitamin D.

2. QUARTAL 2006SKELETTMUSKULATUR IM ALTERWirkung auf Sensomotorisches System Auswirkung auf MuskelfunktionErnährung Proteinsynthese steigt MuskelkraftKrafttraining Ausschüttung von Wachstumsfaktoren MuskelfaserneubildungProteinsynthese steigtMuskelfaserquerschnittNMESMuskelkraftSensomotorisches Einfluss auf propriozeptives System Verbesserung des GleichgewichtesTrainingPrävention von StürzenAbb. 3: Therapeutische InterventionenWirkung auf Sensomotorisches System Auswirkung auf MuskelfunktionVitamin D Wirkung noch nicht geklärt Verringerung von StürzenACE Inhibitoren Chronisch Inflammation sinktOxidativer Stress sinktMuskelkraftCOX-2 Inhibitoren Chronische Inflammation sinkt Ermüdungsresistenz steigtAbb. 4: Pharmakologische InterventionenTherapeutische Maßnahmen zur Verhinderungdes MuskelverlustesDa zahlreiche Studien einen direkten Zusammenhangzwischen Muskelverlust und Mortalität im Alterfeststellen konnten, sind die Prävention und die Therapievon entscheidender klinischer Bedeutung. Beeinflusstwerden können in erster Linie die Ernährung unddie körperliche Aktivität. Es gibt allerdings auch schonerste Ansätze den Muskelstoffwechsel pharmakologischzu kontrollieren (Abb. 3 und 4).ErnährungDie Ernährung scheint ein wesentlicher Einflussfaktorfür den Stoffwechsel im Muskel zu sein. Es istbekannt, dass der Muskel im Alter kontinuierlich seineFähigkeit verliert auf den anabolen Stimulus der Nahrungsaufnahmezu reagieren. So konnte der bei jungenMenschen bekannte Proteinsynthese steigernde Effektvon Insulin bei älteren Menschen auch ohne Diabetesnicht mehr nachgewiesen werden. Andererseits warenhoch dosiert und isoliert verabreichte Proteine oderAminosäuren durchaus noch in der Lage, die Proteinsyntheseim Muskel zu steigern (7). Dieser Effektscheint hauptsächlich von der Dosis der essentiellenAminosäuren abzuhängen.Krafttraining und neuromuskuläre ElektrostimulationEs hat sich gezeigt, dass Krafttraining auch bei älterenMenschen zu einer Erhöhung des Muskelquerschnittsund der Muskelkraft führen kann (8). ÄhnlicheResultate konnten sogar bei gebrechlichen und pflegebedürftigenPatienten erzielt werden (9). Es hat sichallerdings auch gezeigt, dass Methoden mit mittlerenKrafteinsätzen (zwischen 30 % und 60 % des individuellenMaximalkraftniveaus) nur zu geringen Kraftsteigerungengeführt haben. Daher sind submaximale Krafteinsätze(70–80% des individuellen Maximalkraftniveaus)notwendig um signifikante Erhöhungen der Muskelkraftzu erzielen. Ein wichtiger Aspekt des Trainingsist, dass neben konzentrischen Bewegungen auchimmer eine exzentrische Komponente vorhanden ist,da diese eine besonders starke Erhöhung der Wachstumsfaktorenim Muskel bewirkt. Im Gegensatz dazuhatte Ausdauersport, wie Walken oder Joggen, nureinen minimalen Effekt auf die Muskelmasse und Muskelkraft(10).Obwohl Training ebenfalls zur Erhöhung der proinflammatorischenInterleukine (IL-6, TNF-α) im Blutführt, und damit einer Inflammationsreaktion ähnelt,wird vermutet, dass regelmäßiges Training inflammatorischeProzesse bei älteren Menschen sogar verhindernkann (11). Ein Grund dafür könnte die verstärkteAktivierung von Heat-Shock Proteinen (Hsp), im speziellenHsp 70, sein. Diese Proteine werden vermehrtbei Entzündungen freigesetzt und schützen die Zellenin Stresssituationen. Bei regelmäßigem Training sinddie Zellen daher schon im Voraus besser auf Entzündungsprozessevorbereitet.Auch neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES)führt zu einem Gewinn an Muskelmasse. Sein unterstützenderEffekt in der frühen postoperativen Phase nachHüftgelenksersatz konnte erst vor kurzem wieder vonSuetta et al. bestätigt werden. Es zeigte sich, dass mehrerefunktionelle Parameter, wie Gehgeschwindigkeit, Stiegensteigenoder Aufstehgeschwindigkeit, 12 Wochennach der Operation durch NMES signifikant verbessertwurden. Trotz allem wurde auch gezeigt, dass aktivesKrafttraining notwendig war, um die Muskelkraft zu stärkenund die Muskelmasse zu erhöhen (12).Sensomotorisches TrainingDurch sensomotorisches Training kann eine positiveBeeinflussung des Gleichgewichts, der Standstabilitätder unteren Extremität sowie funktioneller Parameter,wie die Gehgeschwindigkeit, erzielt werden (13, 14).Damit kann das Risiko Stürze zu erleiden deutlich reduziertwerden (15). Da bei älteren Menschen einerseits15

SKELETTMUSKULATUR IM ALTER2. QUARTAL 200616Muskuläre Veränderungen bedingt durch denAlterungsprozessauf Grund von Osteoporose mit einer reduzierten Knochendichteund andererseits mit einer reduzierten Festigkeitder Sehnen gerechnet werden muss, sollte dieTrainingsbelastung möglichst so reguliert sein, dass eszu keinen Verletzungen des Bewegungsapparateskommt. Hiezu sollte eine langsame, kontinuierlicheVerkleinerung der Standfläche vom bipedalen zummonopedalen Stand erfolgen. Zur weiteren Belastungssteigerungkönnen später auch die Augen verbundenwerden.Pharmakologische TherapienBis heute sind die Möglichkeiten Muskelverluste mitPharmazeutika zu behandeln sehr begrenzt. Allerdingswurde in Studien gezeigt, dass einige Medikamentedurchaus in der Lage sind, den Muskelstoffwechsel zubeeinflussen. So wird zum Beispiel der positive Einflussvon 1,25-dihydroxy Vitamin D auf Parameter wieMuskelkraft und reduzierte Fallneigung diskutiert (16).Weiters wird vermutet, dass ACE Hemmer über dieBeeinflussung des Renin-Angiotensin Systems Veränderungenim Skelettmuskel und Fettgewebe hervorrufenkönnen, welche wiederum einen positiven Effektauf die Muskelkraft und körperliche Aktivität haben(17). Mögliche Mechanismen inkludieren die Reduzierungvon chronisch inflammatorischen Prozessen oderoxidativem Stress. Eine weitere interessante Behandlungsmöglichkeitkönnte die direkte Beeinflussung derInflammation darstellen. So haben Mets et al. beschrieben,dass Patienten über 70 Jahre, die wegen akutenInfektionen ins Spital eingeliefert wurden, von der 2-wöchigen Gabe des Cyclooxygenase-2 Inhibitors Celecoxibprofitierten und eine signifikante Erhöhung derErmüdungsresistenz zeigten (18). Diese Daten sindjedoch vorläufig und bedürfen einer eingehendenÜberprüfung.ZusammenfassungAltersbedingten Veränderungen im Muskelstoffwechselführen mit der Zeit zu einem erheblichen Verlustan muskulärer Leistungsfähigkeit und damit zurgesteigerten Morbidität und Mortalität alter Menschen.Die Prävention und Therapie der Sarkopenie ist dahervon entscheidender Bedeutung. Die Steigerung derkörperlichen Aktivität ist bis heute die effektivste Maßnahme,um einer Sarkopenie vorzubeugen oder sie zubehandeln. Die Muskelaktivität kann entweder willkürlichoder durch neuromuskuläre Elektrostimulation hervorgerufenwerden. Letztere ist gerade bei immobilisiertenPatienten eine effektive Therapieoption. Umden Skelettmuskel mit ausreichenden Nährstoffen zuversorgen, sollte weiters auf eine ausreichende Zufuhrvon Proteinen geachtet werden. Da im Alter diese Versorgungdurch normale Ernährung nicht immer gegebenist, sollte an eine zusätzliche Zufuhr von hochdosiertenProteinen oder Aminosäuren gedacht werden.Da zumindest in den nächsten Jahren effektive pharmazeutischeInterventionen noch nicht absehbar sind,bleiben physikalische Maßnahmen die Therapie derWahl zur Behandlung der Sarkopenie.Korrespondenzadresse:Dr. Eva-Maria Strasser, Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael QuittanInstitut für Physikalische Medizin und Rehabilitation,Kaiser-Franz-Joseph Spital im SMZ- Süd, WienReferenzen1. FERRUCCI L, HARRIS TB, GURALNIK JM, TRACY RP, CORTI MC, COHEN HJ, PENNINX B, PAHORM, WALLACE R, HAVLIK RJ. Serum IL-6 level and the development of disability in olderpersons. J Am Geriatr Soc. 1999;47:639-46.2. VISSER M, PAHOR M, TAAFFE DR, GOODPASTER BH, SIMONSICK EM, NEWMAN AB, NEVITT M,HARRIS TB. Relationship of interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha with musclemass and muscle strength in elderly men and women: the Health ABC Study. JGerontol A Biol Sci Med Sci. 2002;57:M326-32.3. LLOVERA M, GARCIA-MARTINEZ C, AGELL N, LOPEZ-SORIANO FJ, ARGILES JM. TNF candirectly induce the expression of ubiquitin-dependent proteolytic system in ratsoleus muscles. Biochem Biophys Res Commun. 1997;230:238-41.4. CLOWES GH JR, GEORGE BC, VILLEE CA JR, SARAVIS CA. Muscle proteolysis induced bya circulating peptide in patients with sepsis or trauma. N Engl J Med. 1983;308:545-52.5. JUUL A, BANG P, HERTEL NT, MAIN K, DALGAARD P, JORGENSEN K, MULLER J, HALL K,SKAKKEBAEK NE. Serum insulin-like growth factor-I in 1030 healthy children, adolescents,and adults: relation to age, sex, stage of puberty, testicular size, and bodymass index. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Mar;78(3):744-52.6. PANSARASA O, CASTAGNA L, COLOMBI B, VECCHIET J, FELZANI G, MARZATICO F. Age and sexdifferences in human skeletal muscle: role of reactive oxygen species. Free RadicRes. 2000 Sep;33(3):287-93.7. VOLPI E, MITTENDORFER B, RASMUSSEN BB, WOLFE RR. The response of muscle proteinanabolism to combined hyperaminoacidemia and glucose-induced hyperinsulinemiais impaired in the elderly. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4481-90.8. FRONTERA WR, MEREDITH CN, O’REILLY KP, KNUTTGEN HG, EVANS WJ. Strength conditioningin older men: skeletal muscle hypertrophy and improved function. J ApplPhysiol. 1988;64:1038-44.9. FIATARONE MA, O’NEILL EF, RYAN ND, CLEMENTS KM, SOLARES GR, NELSON ME, ROBERTSSB, KEHAYIAS JJ, LIPSITZ LA, EVANS WJ. Exercise training and nutritional supplementationfor physical frailty in very elderly people. N Engl J Med. 1994;330:1769-75.10. KLITGAARD H, MANTONI M, SCHIAFFINO S, AUSONI S, GORZA L, LAURENT-WINTER C,SCHNOHR P, SALTIN B. Function, morphology and protein expression of ageing skeletalmuscle: a cross-sectional study of elderly men with different training backgrounds.Acta Physiol Scand. 1990;140:41-54.11. SHEK PN, SHEPHARD RJ. Physical exercise as a human model of limited inflammatoryresponse. Can J Physiol Pharmacol. 1998;76:589-97.12. SUETTA C, MAGNUSSON SP, ROSTED A, AAGAARD P, JAKOBSEN AK, LARSEN LH, DUUS B,KJAER M. Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalizationand leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients—a controlled,randomized study. J Am Geriatr Soc. 2004;52:2016-22.13. JUDGE JO, UNDERWOOD M, GENNOSA T. Exercise to improve gait velocity in older persons.Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:400-6.14. RAMSBOTTOM R, AMBLER A, POTTER J, JORDAN B, NEVILL A, WILLIAMS C. The effect of 6months training on leg power, balance, and functional mobility of independently livingadults over 70 years old. J Aging Phys Act. 2004;12:497-510.15. PROVINCE MA, HADLEY EC, HORNBROOK MC, LIPSITZ LA, MILLER JP, MULROW CD, ORY MG,SATTIN RW, TINETTI ME, WOLF SL. The effects of exercise on falls in elderly patients. Apreplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. Frailty and Injuries: Cooperative Studiesof Intervention Techniques. JAMA. 1995 ;273:1341-7.16. BISCHOFF HA, STAHELIN HB, DICK W, AKOS R, KNECHT M, SALIS C, NEBIKER M, THEILER R,PFEIFER M, BEGEROW B, LEW RA, CONZELMANN M. Effects of vitamin D and calcium supplementationon falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res. 2003;18:343-51.17. ONDER G, PENNINX BW, BALKRISHNAN R, FRIED LP, CHAVES PH, WILLIAMSON J, CARTER C,DI BARI M, GURALNIK JM, PAHOR M. Relation between use of angiotensin-convertingenzyme inhibitors and muscle strength and physical function in older women: anobservational study. Lancet. 2002;359:926-30.18. METS T, BAUTMANS I, NJEMINI R, LAMBERT M, DEMANET C. The influence of celecoxibon muscle fatigue resistance and mobility in elderly patients with inflammation. Am JGeriatr Pharmacother. 2004;2:230-8.

2. QUARTAL 2006OSTEOPOROSEOsteoporoseElisabeth PreisingerOsteoporose zählt zu den häufigsten Erkrankungendes Stütz- und Bewegungsapparates.Im höheren Lebensalter können Unabhängigkeitvon fremder Hilfe und Lebensqualitätdurch Osteoporose sehr beeinträchtigt werden.Chronische Rückenschmerzen, eingeschränkteMobilität und Leistungsfähigkeit, Angst vorStürzen und Reduktion sozialer Kontakte sinddie Folgen der Osteoporose. Wirbelfrakturen vervierfachendas Risiko für weitere Frakturen undreduzieren die Lebenserwartung. Im 1. Jahr nacheiner hüftgelenksnahen Fraktur ist die Mortalitätum 20% bis 25% höher als bei gleichaltrigenGesunden. Etwa 50% der Betroffenen erreichennicht mehr ihre volle Mobilität und 25% bleibenPflegefälle. Ausmaß und Folgen der Osteoporosewerden weltweit unterschätzt.Die Konsequenzen, die daraus gezogen werdenmüssen, sind: Förderung der Prävention Abklären der Risikofaktoren Rechtzeitige Diagnose und Therapie Bei manifester Osteoporose müssen neben dermedikamentösen Therapie alle weiteren Behandlungsmöglichkeitenund Interventionen ausgeschöpftwerden, um Unabhängigkeit und Lebensqualitätzu optimierenPräventionLebensstilfaktoren haben während des ganzenLebens einen wichtigen Einfluss auf den Knochen undauf viele Körperfunktionen.Dazu gehören: Ausreichende Knochenbelastung durch Bewegung Erhaltung von Mobilität, körperlicher Geschicklichkeitund Leistungsfähigkeit Ausgewogene Ernährung Verzicht auf Nikotin und übermäßigen Alkoholgenuss UnfallverhütungDie Osteoporoseprävention sollte in frühesterJugend zur Zeit des Knochenwachstums beginnen. Einaktiver Lebensstil und eine ausgewogene Ernährung,die reich an Kalzium und bei Bedarf auch an Vitamin Dist, fördern im Rahmen des genetischen Potentials denKnochenaufbau und bremsen im fortgeschrittenenLebensabschnitt den Knochenabbau. Das Sitzen vordem Videorekorder oder Computer in der Kindheiterhöht das Knochenbruchrisiko. Sportliche Betätigungenund Spiele wie Hüpfen, Step-Aerobic, Tennis oderSquash fördern bei Kindern und Jugendlichen insbesonderevor der Pubertät den Knochenaufbau in denbelasteten Zonen. Unterschiede von etwa 24% Knochendichtekonnten zwischen Spielarm und nichtdominantemArm bei Tennis- und Squashspielerinnenfestgestellt werden, die Jahre vor der Menarche zu trainierenbegannen. Beim Erwachsenen wird ein physiologischstarker Knochen durch einen aktiven Lebensstilunterstützt. Wobei sich auch hier den Knochen belastendeSportarten, s. g. weight bearing activities, highimpact training, für den Knochen als günstig erweisen.Gregg EW et al. (1998) untersuchten in einer prospektivenKohortenstudie die Auswirkung der regelmäßigenkörperlichen Aktivität bei 9704 Frauen (>65 Jahre). Eindeutlich geringeres Hüftfrakturrisiko konnte bei jenenFrauen nachgewiesen werden, die mindestens2h/Woche einer sportlichen Betätigung nachgingenbzw. die mehrere Stunden pro Woche eine schwerekörperliche Arbeit ausübten. Hingegen hatten Frauen,die mehr als 9h/Tag einer sitzenden Tätigkeit nachgingen,ein 43% höheres Risiko eine Hüftfraktur zu erleiden,als jene Frauen mit

OSTEOPOROSE2. QUARTAL 200618aufgenommen. Um das Gleichgewicht zu erhalten,müssen mindestens 600mg Kalzium täglich mit derNahrung aufgenommen werden; beim älteren Menschenmehr, da mit zunehmendem Alter Kalziumschlechter aus dem Darm resorbiert wird. Eine zugeringe Kalziumaufnahme bewirkt einen Kalziumabfallim Blut, damit einen Anstieg des Parathormons undeine verstärkte Freisetzung von Kalzium aus dem Knochen.Eine adäquate Kalziumaufnahme reguliert denKnochenumbau, das „Bone Remodelling“. Ein zuhoher Knochenumbau führt zu einer Abnahme derKnochenmasse. Durch eine tägliche Aufnahme vonmindestens 1000mg Kalzium konnte der Knochenumsatzbei älteren Frauen und Männern um 10%–20%gesenkt und damit der Knochenabbau gebremst werden.Die US National Academy of Science – Food andNutrition Board of the Institute of Medicine empfiehltfür Erwachsene eine Kalzium-Tagesmenge von1000mg und für Personen über 50 Jahre von 1200mg.Die europäischen Empfehlungen für Erwachsene liegenmit 700–800mg pro Tag darunter. Das tolerableobere Limit der täglichen Kalziumzufuhr wurde von derEuropean Commission für Erwachsene mit 2500 mgfestgelegt. Mit geringen Abweichungen sind sämtlicheinternationale Nahrungsempfehlungen ähnlich. Diebedeutendsten Kalziummengen sind in Milch undMilchprodukten enthalten. Auch grünes Gemüse, Kräuter,Nüsse, Getreideprodukte und Mineralwasser beinhaltennicht unbeträchtliche Kalziummengen. In unserenBreiten leiden etwa 25% der Bevölkerung an einerLaktoseintoleranz. Sie vertragen somit keine Milchprodukteund müssen auf alternative Kalziumquellenzurückgreifen. Vitamin D kann bei genügend Sonnenlichtin der Haut synthetisiert werden. Eine suboptimaleUV-Exposition während der Wintermonate bedingtdurch Kleidung, Sonnencremes, überwiegenden Aufenthaltin Räumen oder höheres Lebensalter reduziertdie Vitamin D-Synthese. In diesem Fall kann das Vitaminnur durch Nahrung oder durch Substitution aufgenommenwerden. Laut europäischer Leitlinien benötigtder Erwachsene etwa 400 IE Vitamin D pro Tag, Personenab 65 Jahren > 400 IE.Risikofaktoren der Osteoporose Genetische Disposition (erstgradig Verwandte mitFrakturen nach dem 50. Lebensjahr ohne adäquatesTrauma) Alter Hormonelle Störungen Verspäteter Eintritt der Pubertät Zyklusstörungen Menopause vor dem 45. Lebensjahr Testosteronmangel beim Mann Lebensstilfaktoren Wenig Milch und Milchprodukte Niedriges Körpergewicht (BMI 10% in einem Jahr) Immobilisation (z.B. Intensivstation) Nikotin, Alkohol Geringe Sonnenexposition Chronische Krankheiten, wie COPD Hyperthyreose Rheumatoide Arthritis Magenresektion Anorexia nervosa, Bulimie M. Crohn, Zöliakie u. a. Darmerkrankungen Hypogonadismus Hyperkalziurie Leberzirrhose Niereninsuffizienz Dauermedikation, wie Cortisontherapie >7.5mg/d Zytostatika Immunsuppressiva Antikonvulsiva Antiöstrogene, Antiandrogene HeparinDiagnose und TherapieNach den WHO-Leitlinien sollte bei Frauen ab dem65. Lebensjahr und bei Männern ab dem 70. Lebensjahrroutinemäßig eine Messung der Knochendichte durchgeführtwerden. Sind Risikofaktoren vorhanden,besteht eine Frakturanamnese ohne adäquates Traumaoder ein Körpergrößenverlust von mehr als 4cm beiradiologisch nachgewiesenen Wirbelfrakturen und beichronischen Rückenschmerzen, muss früher abgeklärtwerden. Eine Knochendichtemessung mittels DEXA(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) an Femur, Lendenwirbelsäuleoder Unterarm kann das Frakturrisikoin 50%–80% vorhersagen. Eine Knochendichte miteinem T-Score von < -2,5 wurde von der WHO als Osteoporosedefiniert (Kanis et al.1994). Ein Röntgen derBrust- und Lendenwirbelsäule zum Ausschluss vonWirbelfrakturen und die Abklärung einer sekundärenOsteoporose durch Anamnese und Laborbefunde sindTeile der Osteoporosediagnostik.Der Schwellenwert des T-Score von < -2,5 gemessenmit der oben genannten Methode (DEXA) bedeutet fürFrauen ab dem 65. Lebensalter und für Männer ab dem70. Lebensjahr auch ohne Frakturanamnese oder Risikofaktorendie Indikation zur medikamentösen Therapie.Für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene vordem 20. Lebensjahr ist dieser Schwellenwert zur Diagnosesicherungnicht geeignet. Hier können die Messwertenur mit einem altersentsprechenden Normalkollektivverglichen und der Z-Score zur Beurteilung herangezogenwerden. Neue Meßmethoden zur Beurteilungder Mikroarchitektur des Knochens sind derzeitnoch im Entwicklungsstadium. Sie werden in derZukunft eine Beurteilung der Knochenqualität ermöglichen.Zur Therapie der Osteoporose gehören: Anpassung des Lebensstils Basismedikation mit Kalzium und Vitamin D Medikamentöse TherapieZur medikamentösen Therapie stehen derzeit dieBisphosphonate Alendronat, Risedronat und Ibandronat,selektive Östrogen Rezeptor Modulatoren (SERMs)

2. QUARTAL 2006OSTEOPOROSEwie Raloxifen, sowie Strontium-Ranelat und Teriparatid,ein biosynthetisches Parathormon-Fragment rhPTH(1-34), zur Verfügung. Diese Medikamente senkennachweislich das Frakturrisiko. Diese Vielfalt der medikamentösenTherapien ermöglicht eine individuelleBehandlung der Osteoporose in bezug auf Schweregrad,Medikamentenverträglichkeit, Geschlecht undVerabreichungsform.Klinisch manifeste OsteoporoseNeben der medikamentösen Therapie müssen hierzusätzliche Behandlungen und Interventionen überlegtwerden:– Sturzprävention– Verbesserung der Funktionalität– Schmerztherapie– Berücksichtigung psychosozialer FaktorenOsteoporose und SturzNeben der reduzierten Knochendichte ist die Sturzgefahrein bedeutender Risikofaktor für Frakturen. Wirwissen, dass 30%–50% der über 65-Jährigen mindestenseinmal jährlich stürzen. 5%–10% dieser Stürze führenzu einer Fraktur. Inaktivität und neuromuskuläreFunktionsdefizite sind gut dokumentierte Ursachen fürStürze und die daraus resultierenden Hüftfrakturen.In der EPIDOS Studie (Lee SH et al. 2002) wurdenZusammenhänge zwischen Osteoporose und Sturz untersucht.Osteoporose, positive Sturzanamnese und Sturz-Risikofaktoren vervielfachen das Risiko für eine Humerusfraktur.Geusens et al. (2002) fand bei einer retrospektivenAuswertung, dass trotz eines erhöhten Sturzrisikos dieFrakturrate bei Personen mit einer normalen Knochendichtegeringer war als bei denjenigen mit niedriger Knochendichteund einem hohen Sturzrisiko.Laut Cochrane Metaanalysen haben unspezifischeGruppenübungen keinen Einfluss auf das Sturzrisiko.In einer Studie konnte sogar nachgewiesen werden,dass schnelles Gehen als alleinige Therapie die Sturzgefahrerhöht. Hingegen erwies sich Tai-Chi in derGruppe als eine wirksame Therapie zur Senkung desSturzrisikos. Diese Tai-Chi Übungen wurden über einenZeitraum von 15 Wochen regelmäßig unter Anleitungeines Trainers und als Heimtherapie 2 x täglich durchgeführt.Ergebnisse aus 3 randomisierten kontrolliertenStudien konnten belegen, dass ein individuell verordnetesÜbungsprogramm, bestehend aus Krafttrainingfür die Beinmuskulatur, Balanceübungen und regelmäßigemGehen, die Sturz- und Verletzungsgefahr beiüber 80-jährigen noch im eigenen Haushalt lebendenFrauen deutlich senkt. Des Weiteren können diverseMaßnahmen wie Umfeldsanierung, Sanierung derGehhilfen, Reduktion psychotroper Medikamente odereine Schrittmacherimplantation das Sturzrisiko senken.Wie wirksam eine Intervention ist, hängt im Wesentlichenvom Zustand des Betroffenen ab, ob man imHeim oder eigenen Haushalt lebt, ob eine positiveSturzanamnese oder Faktoren vorliegen, die das Sturzrisikoerhöhen.Rehabilitation nach vertebralen FrakturenSchmerztherapieAkute Wirbelfrakturen führen in etwa 30% zu heftigenRückenschmerzen. Chronische Rückenschmerzenwerden von ca. 50% der Betroffenen mit mehr als 2osteoporosebedingten Wirbelfrakturen angegeben.Akute Schmerzen erfordern eine Behandlung mit starkwirksamen Analgetika. Das WHO-Stufenschema dientals Orientierungshilfe. Bei chronischen Schmerzen solltenneben medikamentöser Therapie alle erforderlichenBehandlungsformen der Physikalischen Medizinzur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung eingesetztwerden.ÜbungstherapieEin präventives Krafttraining für die Rückenstreckmuskulaturreduziert vertebrale Frakturen, Bildungeines Rundrückens, Verlust an Körpergröße undSchmerzen. Ein Rundrücken bedingt nicht nur Rückenschmerzensondern auch Balancestörungen und damitein erhöhtes Sturzrisiko. Durch ein propriozeptivesdynamisches Haltungstraining (Tragen eines „therapeutischenRucksacks“ mit Gewichten) konnte beiPatienten mit verstärkter Kyphose die Balancefähigkeitgebessert werden (Pfeifer 1 et al. 2004).Chronische Rückenschmerzen können durch Frakturenselbst entstehen oder durch die veränderte Haltung,wenn der Bandapparat insuffizient wird. Patientenmit osteoporosebedingtem Rundrücken leiden oftunter einem Flankenschmerz durch die Annäherungdes unteren Rippenbogens an den Beckenkamm undan Atembehinderung aufgrund des erhöhten Abdominaldrucks.Eine Motivation der Patienten zu regelmäßigemTraining der Rückenmuskulatur verringert chronischeSchmerzen und Fehlhaltungen. Daraus resultierteine zunehmende Mobilität, die Depressionen reduziertund Lebensqualität steigert.Spinale OrthesenRückenschmerzen sind eine häufige Indikation zurVerordnung spinaler Orthesen. Ihre therapeutischeWirksamkeit ist jedoch kaum untersucht. Pfeifer 1 et al.(2004) wies in einer Studie, in die Patienten mit osteoporosebedingtenRückenschmerzen eingeschlossenwaren, darauf hin, dass bei Kyphoorthesen mitGewichten eine bessere Compliance der Patienten undmehr Schmerzlinderung zu verzeichnen ist als mit herkömmlichenrigiden Korsetts. Limitierende Faktoren fürden Einsatz rigider thorakolumbaler Korsetts sind: KleineKörpergrößen (

OSTEOPOROSE2. QUARTAL 200620Vertebroplastie und KyphoplastieDie Vertebroplastie ist eine minimalinvasive Interventionzur Behandlung von vertebralen Frakturen.Über eine Nadel wird percutan Knochenzement in deneingebrochenen Wirbel gefüllt und dieser stabilisiert.Bei der Kyphoplastie wird in den eingebrochenen Wirbelein Ballon eingeführt, der dann mit viskösem Knochenzementaufgefüllt wird, um die normale Höhe undForm des Wirbelkörpers annähernd wiederherzustellen.Jensen et al. (1997) konnte zeigen, dass bei denjenigenOsteoporosepatienten, die mittels Vertebroplastiebehandelt wurden, der Schmerzmittelkonsum bei63% der Patienten geringer wurde, bei 7% anstieg undbei 30% gleich blieb. Die Mobilität wurde bei der Hälfteder Patienten besser, bei 1% schlechter und bei 48%blieb sie gleich.Derzeit gibt es noch zu wenige Daten aus Studienum weitere Aussagen über dieses Verfahren treffen zukönnen. Komplikationen, die bei dieser Technik auftretenkönnen, sind: druckbedingte Verletzungen desRückenmarks, der Nervenwurzeln, Schmerzen, Pulmonalembolien,Infektionen, Blutungen und Frakturen derbenachbarten Wirbel. Vertebro- und Kyphoplastiereduzieren bei der Mehrheit der Patienten mit spinalenKompressionsfrakturen die Schmerzen. Diese Methodensind jedoch kein Ersatz für zusätzliche rehabilitativeMaßnahmen, die nach einer Fraktur langfristig maßgebendfür die Lebensqualität der Patienten sind.Rehabilitation nach HüftfrakturenHüftfrakturen stellen zweifelsohne die gefährlichstenKomplikationen bei Osteoporosepatienten dar. DieMortalitätsrate ist bei diesen Patienten bis zu 25%höher als beim gleichgeschlechtlichen und gleichaltrigenKontrollkollektiv, welches keine Frakturen hatte.Von denjenigen Patienten, die überleben, erreichenweniger als ein Drittel denselben körperlichen Funktionszustandwie vor dem Ereignis. Oft ist ein unabhängigesLeben nach Hüftfrakturen nicht mehr möglich,und es erfolgt die Aufnahme in einem Pflegeheim.Hauer et al. (2002) konnte in einer randomisiertenStudie nachweisen, dass ein 3-monatiges Trainingsprogramm,bestehend aus progressivem Widerstandstrainingund funktionsverbessernden Übungen, beiPatienten nach einer Hüftfraktur die funktionelle Leistungsfähigkeitund Muskelkraft wesentlich verbessert.Das Ergebnis aus einer rezenten Metaanalyse war nichtaussagekräftig, da die dazu verwendeten Studien inihren Zielen, Methoden und Messergebnissen zu sehrdifferierten. Daten über die ambulante Rehabilitationgeriatrischer Patienten sind kaum vorhanden.Maßnahmen zur SturzprophylaxeDie Interventionen müssen hier umfangreich ansetzen.Neben den bereits erwähnten Übungsprogrammenmüssen alle verordneten Medikamente überprüft,psychotrope Pharmaka reduziert, das Umfeld individuellsaniert und bei Bedarf ein Herzschrittmacherüberlegt werden (Cochrane 2005). Multidisziplinäreindividuell angepasste Programme können die SturzundFrakturgefahr senken. Nicht zu vergessen ist dergezielte Einsatz von Gehhilfen bei Personen mit Balancestörungen.HüftprotektorenDas Tragen von externen Hüftprotektoren wurde inmehreren klinischen Studien als eine sinnvolle Schutzmaßnahmebelegt. Beim Sturz absorbiert der Hüftprotektoreinen Teil der Energie und verteilt die einwirkendenKräfte auf die umgebenden Weichteile. Leider istdie Compliance beim Tragen von Hüftprotektorengering und es bedarf massiver Aufklärungs- und Überzeugungsarbeitbei Patienten und Angehörigen.ZusammenfassungDie Osteoporoseprävention beginnt in der Kindheit.Ein gesunder Lebensstil fördert in jedem Alter die Knochenfestigkeit.Durch rechtzeitiges Erkennen von Risikofaktoren,rechtzeitige Diagnose und adäquate Therapiekönnen viele Frakturen im höheren Lebensalter verhindertwerden. Individuelle medikamentöse Osteoporosetherapie,wirksame Schmerzbehandlung, Maßnahmenzur Senkung des Sturzrisikos und Erhaltung derFunktionalität durch körperliches Training sind wesentlicheInhalte der Behandlung von Osteoporosepatienten.Dieses umfassende Osteoporosemanagementermöglicht im Alter Unabhängigkeit und ein hohesMaß an Lebensqualität.Korrespondenzadresse:Prim. Univ.- Prof. Dr. Elisabeth PreisingerVorstand vom Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation,Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum RosenhügelWolkersbergenstraße 11130 WienTel.: (01) 80110-2414Fax: (01) 80110 2728E-mail: elisabeth.preisinger@wienkav.atLiteratur:Gregg EW et al. Ann Intern Med 1998; 129:81-88.Preisinger E et al. Maturitas 2001 ; 40 :61-67.Kanis JA et al. J Bone Miner Res 1994 ; 9:1137-41.Lee SH et al. J Bone Miner Res 2002 ; 17:817-25.Geusens et al. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83 :903-6.Gillispie LD et al. Cochrane Library 2005.Pfeifer 1 et al. J Bone Miner Res 2004 ; 19 :1208-14.Pfeifer 2 et al. Am J Phys Med Rehabil 2004 ; 83 :177-86Hauer et al. Age Ageing 2002; 31:49-57.

2. QUARTAL 2006PRODUKTPROFILVerhaltensstörungen infolge Demenz – was tun ?Psychiatrische Symptome und Verhaltensstörungenkönnen bei jeder Demenzform (der Demenz vomAlzheimertyp aber auch bei vaskulären Demenzen,Mischformen und anderen Untergruppen wie frontotemporalenDemenzen) auftreten.Zu rechnen ist damit im gesamten Krankheitsverlauf.Besonders ausgeprägt ist die Symptomatik in jenenStadien, in denen der Patient bereits Orientierungsstörungenaufweist, auf externe Hilfe angewiesen ist undseine Tagesaktivitäten nicht mehr alleine bewältigenkann. Dieses Syndrom wird auch BPSD (Behavioral andPsychological Symptoms of Dementia) genannt undumfasst verschiedene Symptomcluster wie Schlafstörungen,Angststörungen, Wahnsymptome, psychomotorischeUnruhe, Agitiertheit, Aggressivität gegen dieBetreuungspersonen. Oft stehen diese Symptome inZusammenhang mit Verkennungen von Situationenund Personen. Die PatientInnen können einen vermehrtenBewegungsdrang und Tendenzen zum Weglaufenentwickeln („Positiv-Symptome“).Gegenteilig zeigen sich die sog. „Negativ-Symptome“:sozialer Rückzug, Depression, Sprachverhalten.An erster Stelle zur Behandlung dieser auch für diepflegenden Angehörigen sehr belastenden Verhaltensstörungensollten immer psychosoziale Maßnahmenstehen: Tageszentren, Heimhilfe, Schulung der Angehörigen,genaues Erarbeiten von Tagesstrukturen.Schmerz, Infektionen und Exsikose als Risikofaktorenfür dieses Zustandsbild sollten therapiert werden.Für die medikamentöse Therapie von anhaltenden,stark belastenden psychotischen Symptomen steht dieKlasse der Antipsychotika zur Verfügung.Welche Medikamente werden empfohlen ?Wie aus zahlreichen Studien und Guidelines vonFachgesellschaften hervorgeht, ist der Einsatz vonatypischen Neuroleptika (antipsychotische Wirkungdurch Blockade der D2 und 5HT2A Rezeptoren) zur längerfristigenTherapie den klassischen Neuroleptika(z.B. Haloperidol) aufgrund einer besseren Verträglichkeitund Wirksamkeit gegen die Negativsymptomatikvorzuziehen. TypischeNeuroleptika gelten heute in derTherapie der Verhaltensstörungenim Rahmen einer Demenz als obsolet.Die extrapyramidalen Nebenwirkungen(EPS) sind gefürchteteSymptome in Form einer Parkinsonsymptomatik.Die bei typischen Neuroleptikaoft notwendige Gabe vonAnticholinergika zur Maskierung derEPS ist oft mit einer Verschlechterungder kognitiven Fähigkeiten ver-bunden. Auch die wesentlich höhere Rate an irreversiblentardiven Dyskinesien (meist orofaciale Bewegungsstörungen)haben eine große Bedeutung beimmultimorbiden älteren Patienten.Risperidon ist der einzige Vertreter der Antipsychotikader neuen Generation, der für die Therapie vonschweren Verhaltensstörungen beim dementen Patientenzugelassen ist.Was sollte man immer beim Einsatz im Alterbeachten ? Dosierung: start low – go slow! (z.B. Risperidon1x0,5 mg Startdosis, eventuell steigern aufmax. 2 mg/Tag)Dabei sollte immer das erhöhte Ansprechen aufZNS-Nebenwirkungen im Alter und die verändertePharmakokinetik und / -dynamik beachtetwerden. Vermeidung anticholinerger Medikamentebeim Dementen um eine Verschlechterung derKognition hintan zu halten bzw. die Auslösungeines Delirs zu verhindern. Genaue Information der pflegenden Angehörigenbezüglich dem Auftreten möglicher Hinweiseauf zerebrovaskuläre Schäden (z.B. Halbseitenzeichen,verwaschene Sprache, ...). Auf eine Tagessedierung mittels typischerNeuroleptika soll im Sinn der Selbstständigkeitder PatientInnen verzichtet werden.Risperidon (Risperdal ® ) ist zur Therapie vonschweren Verhaltensstörungen bei Demenz zugelassenund aus der Green Box zu verordnen.„EB“21

NEWS2. QUARTAL 2006Das österreichische Osteoporose Register 2006Top Experten fordern: Keine Experimente mit Bisphosphonaten22Osteoporose ist eine Volkskrankheit, die immermehr Menschen betrifft. Die Lebenserwartungsteigt – Jedes 2. Kind, das heute geboren wird,wird seinen 100. Geburtstag erleben. Kommt es zu keinerbesseren Osteoporosefrüherkennung und -behandlung,werden die Behandlungskosten explodieren. Dieca. 14.000 Hüftfrakturen verursachen bereits heutejährlich Kosten von über 500 Millionen Euro. Diesekönnte man durch eine rechtzeitige medikamentöseBehandlung der Osteoporose teilweise einsparen.Neue österreichische Daten zeigen:Schon jetzt zählen wir in Österreichs Spitälern552.000 Bettentage wegen Osteoporose.Tendenz steigend.Konnte man bisher nur auf geschätzte Daten zurückgreifen,gibt es nun erstmals genaue Zahlen. Prof.Heinrich Resch vom Krankenhaus der BarmherzigenSchwestern in Wien präsentiert eine Statistik der Osteoporoseprävalenzan sechs österreichischen Spitälern.Rechnet man die Fallzahlen auf gesamt Österreichhoch, so werden derzeit 46.000 Patienten pro Jahr mitder Diagnose Osteoporose stationär behandelt. Miteiner durchschnittlichen Aufenthaltsdauer im Krankenhausvon 12 Tagen ergibt sich eine Summe von552.000 Bettentagen. Dies entspricht in etwa der Größenordnungvon Spitalsaufenthalten wegen DiabetesMellitus – wobei die Dunkelziffer bei Osteoporosewesentlich höher anzusetzen ist (70–80% undiagnostiziertebzw. unbehandelte Osteoporosepatienten imVergleich zu 50% bei Diabetikern).Dieser neue Aspekt wird die gesundheitspolitischeBedeutung der Krankheit, die oftmals als der stille Knochendiebbezeichnet wurde, noch mehr unterstreichen.Denn bisher erfährt nur jeder zehnte Osteoporosepatienteine adäquate Behandlung, obwohl Österreich imeuropäischen Spitzenfeld der Diagnosemöglichkeitenliegt. Grund dafür ist die mangelnde Aufklärung derBevölkerung über das Osteoporoserisiko und derenFolgen.Den Behandlungsstandard in der Osteoporosetherapiestellen die Bisphosphonate dar.Bisphosphonate: Original und Generikum –bedeutet „gleiche Substanz“ auch „gleicheWirksamkeit“ und „gleiche Verträglichkeit“?Seit über 10 Jahren hat sich Alendronat(FOSAMAX ® ) als Mittel der Wahl etabliert. „Bisphosphonatesind sehr anspruchsvolle Moleküle, die ihroptimales Wirkspektrum nur in einer genau auf denmenschlichen Organismus abgestimmten Tablettenstrukturentfalten können“, erläutert Prof. Dr. PeterPietschmann von Institut für Pathophysiologie, MedizinischeUniversitätsklinik Wien. Mittlerweile gibt esauch Generika mit unterschiedlicher Galenik. Prof. Dr.Hans Dimai von der Klinischen Abteilung für Endokrinologieund Nuklearmedizin der Universitätsklinik fürInnere Medizin Graz warnt: „Eine vom Original abweichendeGalenik kann das Wirkungs- bzw. Nebenwirkungsprofileiner Substanz deutlich verändern.“So kann z.B. eine zu rasche Auflösung in der Speiseröhrezu lokalen Entzündungen führen oder eine zuspäte Auflösung, die erst im Darm stattfindet, zu einereingeschränkten Resorption und dadurch vermindertenWirksamkeit.Während für die Erstzulassung einer Substanz ausgedehnterandomisierte, doppelblinde Studien anmehreren tausend Patienten notwendig sind und Wirkungenund Nebenwirkungen sehr genau erhoben werden,muss bei der Einreichung eines Generikums nurbewiesen werden, dass die Substanz in ähnlicherWeise wie das Original ausgeschieden wird. Ob dieseUntersuchungen, die im Unterschied zur Erstzulassungmeist an gesunden, jungen Probanden durchgeführtwerden, eine tatsächliche Aussagekraft für die Wirkungbei älteren Patienten hat, sehen Experten als fraglich.Österreichische Top-Experten fordern daher:„Keine Experimente mit Bisphosphonaten!“Quelle: Fachpressegespräch im Hotel Sacher am8. Mai 2006Infos findenSie im brandneuenUpdate Report.Gleich kostenlosanfordern!Achtung: Nurbegrenzte Stückzahlverfügbar!Update Europe –Gesellschaft für ärztlicheFortbildung GmbHemail: office@update.europe.atFax: +43/1/4055734-16

Erfolg mit unserer Hilfe!So entsteht ein innovativer und produktiverKommunikationsfluss im Gesundheitsbereich: Ja! Ich möchte nähere Infoszum AD FACHARZT und denangekreuzten Produkten. Ja! Ich möchte den AD FACHARZTPHYSIKALISCHE MEDIZIN UND REHABILITATION(4 Ausgaben) zum Abopreis von € 30,–(inkl. MwSt und Versandkosten)NAME: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ANSCHRIFT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ADJUTUM VERLAGBreitenfurter Straße 3861230 WienAD FACHARZTTEL.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MAILADRESSE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Senden, faxen oder mailen Sie uns Ihre Anforderung:FAX: 01-95 799 29, Mail: michaela.haubl@adjutum.atVorschau:AD FACHARZT PhysikalischeMedizin und RehabilitationUnser Themen im Herbst 2006:Rehabilitation im LeistungssportGeriatrie 2. TeilRehabilitation bei konsumierendenErkrankungenADJUTUM Verlag 1230 Wien, Breitenfurter Straße 386Projektleitung/Redaktion/Anzeigenverkauf:Eva SzetteleTel. +43 (0) 650 957 99 29Fax: +43 (0)1 957 99 29office@adjutum.at✁Sehr geehrter Leser!Wenn Sie nähere Informationen zu den in den Anzeigen angeführten Produktenwünschen, kreuzen Sie bitte die Produkte Ihrer Wahl an und faxen/senden Siediesen Abschnitt an den Verlag. Fax 01-95 799 29Inserent Seite Infogespräch LiteraturZOTTL – RECK MOTOmed ® 3 SCHUHFRIED 5 InformationsanforderungANZEIGENNOVARTIS – Hydergin ® 7 SÜSS – AIR WALK © , Galileo 9 JANSEN CILAG – Risperdal ® 13 MSD – FOSAMAX ® 22 REHA klinik maria theresia 24