Chirurgische Therapie der Dekubitalulzera - Plastische Chirurgie ...

Durch die Verschiebung der
Alterspyramide und den steigenden
Anteil an alten pflegebedürftigen
Menschen sind
Dekubitalulzera trotz aller
medizinischen Fortschritte ein
zunehmendes sozioökonomisches
Problem – ihre Be handlung
bleibt eine interdisziplinäre
Herausforderung. Beim
gesunden Menschen werden
länger dauernde übermäßige
Druckbelastungen einer be -
sonders exponierten Körperregion
durch ständigen Wechsel
zwischen Be- und Entlastung
verschiedener Körperregionen
im Stehen, Sitzen und
Liegen vermieden. Wird dieser
unabdingbare physiologische
Schutzmechanismus ausgeschaltet,
kann eine Druckeinwirkung
auf die Haut und
die darunterliegenden Gewebe
zur ischämischen Nekrose
und somit zur Dekubitusentwicklung
führen. Obwohl
zahlreiche innovative konservative
und operative Behandlungsverfahren
entwickelt
wurden, stellt sich immer
wieder die Frage wann, bei
welchem Patienten, welches
Ver fahren und welche Defekt -
deckung am sinnvollsten sind.
Der CHAZ-Beitrag gibt einen
Durch die Verschiebung der
Alterspyramide und dem
daraus resultierenden steigenden
Anteil an alten pflegebedürftigen
Menschen sind Dekubitalulzera
trotz aller medizinischen Fortschritte
ein zunehmendes sozio -
ökonomisches Problem – ihre
Behandlung bleibt eine interdisziplinäre
Herausforderung. So sind
71 Prozent der Patienten mit
einem Dekubitus älter als 70
Jahre. 8,8 Prozent aller Heimbewohner
leiden an einem chronischen
Druckgeschwür [1]. Ein
erhöhtes Risiko zur Entwicklung
eines Dekubitus haben darüber
hinaus Patienten, die sich einer
längeren Operation mit Absenkung
der Körpertemperatur un -
terziehen, sowie Para- und Tetraplegiker.
Eine weitere Risikogruppe
bilden Patienten nach
einer Strahlentherapie bei gynäkologischen
Tumoren sowie mit
Weichteilsarkomen und Hautkarzinomen
in mechanisch belasteten
Regionen [2-4]. Bei all diesen
Patientengruppen tragen nicht
nur die katabole Stoffwechsellage
und Inkontinenz zur Entwicklung
eines Dekubitus bei, auch Immobilität
spielt eine wesentliche
Rolle. Beim gesunden Menschen
werden länger dauernde übermäßige
Druckbelastungen einer
besonders exponierten Körperregion
durch ständigen Wechsel
THEMA
Chirurgische Therapie
der Dekubitalulzera
Saskia Maria Katharina Schnabl, Raymund E. Horch
zwischen Be- und Entlastung verschiedener
Körperregionen im
Stehen, Sitzen und Liegen vermieden.
Wird dieser unabdingbare
physiologische Schutzmechanismus
ausgeschaltet, kann eine
Druckeinwirkung auf die Haut
und die darunterliegenden Gewebe
zur ischämischen Nekrose und
somit zur Dekubitusentwicklung
führen. Während der Dauer von
Krankenhausaufenthalten entwickeln
sich so statistisch bei älteren
Menschen in drei bis vier Prozent
der Fälle Drucknekrosen. Die
Komplikationsrate und die daraus
resultierende Mortalität liegt
bei etwa acht Prozent [1, 5]. Diese
erschreckenden Zahlen verdeutlichen,
wie wichtig ein interdisziplinäresBehandlungsmanagement
in Zusammenarbeit mit
Angehörigen, Pflegekräften,
Physiotherapeuten, Allgemeinmedizinern,
Internisten und plas-
tischen Chirurgen bei der Dekubitustherapie
ist [2]. Obwohl zahlreiche
innovative konservative
und operative Behandlungsverfahren
entwickelt wurden, stellt
sich hierbei immer wieder die
Frage wann, bei welchem Patienten,
welches Verfahren und welche
Defektdeckung am sinnvollsten
sind.
Ätiologie: Wesentlich
ist eine anhaltende
unphysiologische
Druckbelastung
Druckbelastung. Nach heutigem
Verständnis ist für das pathophysiologische
Geschehen eine anhaltende
unphysiologische Druckbelastung
einer bestimmten Körperregion
wesentlich. Je höher der
applizierte Druck, umso kürzer
bedarf es der Druckeinwirkung,
um eine entsprechende Läsion
entstehen zu lassen. Die
Höhe des Druckes steht
somit im inversen Verhältnis
zur Applikationsdauer.
Hierbei entwickelt
sich ein Dekubitus bei
100 mmHg in zehn Stunden,
w bei 500 mmHg reichen
bereits zwei Stunden
aus. Pathophysiolo-
umfassenden Überblick. Abb. 1 Druckverteilung
beim liegenden Menschen
269
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008

gisch wird bei überdurchschnittlicher
Druckbelastung der Kapillardruck
der Haut, der im Durchschnitt
zwischen 12 und 32 mmHg
liegt, über längere Zeit überschritten.
Es kommt zu einem
Verschluss der Arteriolen und
damit zur Ischämie [1, 6]. Bei lang
anhaltender Ischämie tritt eine
irreversible Schädigung des Gewebes
ein, die je nach Schädigungsdauer
unterschiedlich tiefe
Geschwüre zur Folge haben kann.
Beachtet werden muss dabei vor
allem im Hinblick auf ein mögliches
Débridement, dass Muskelgewebe
auf Druck empfindlicher
reagiert als Haut. Die Dimension
des Defekts ist somit in der Tiefe
über dem Knochen wesentlich flächenhafter
und wird meist unterschätzt.
Man spricht deswegen bei
der Beurteilung des Hautdefekts
vom „Spitze-des-Eisbergs-Phäno -
men“ [6].
Status der Haut. Weitere Faktoren
wie ein unzureichender Hautschutz,
geringes Unterhautfettgewebe,
die mechanische Schädigung
der Haut durch Reibung
oder durch Feuchtigkeit (Inkontinenz),
sowie Exsikkose und Fieber
begünstigen die Dekubitusentwicklung
wesentlich [1].
Begleiterkrankungen. Durchblutungsstörungen
wie eine arterielle
Verschlusskrankheit sowie neurologische
Störungen, insbesondere
Lähmungen (Paraplegie,
Hemiplegie) und Spastiken mit
Tabelle 1 Norton-Skala zur Risikoabschätzung
270
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA
Sensibilitätsstörungen, erhöhen
das Risiko eines Dekubitus ebenfalls.
Häufig treten Dekubitalgeschwüre
auch nach vorangegangenen
großen chirurgischen Eingriffen
bei älteren Menschen, oder
nach Polytrauma und Schockzu -
ständen auf [1, 7].
Ödementwicklung und bakterielle
Infektion. Durch die Druckbelastung
kommt es zu einer erhöhten
Lymphdrainagewirkung,
wodurch sich gehäuft Ödeme,
bakterielle Superinfektionen und
damit eine größere Nekrosefläche
entwickeln. Pathophysiologisch
hierfür sind anscheinend
Veränderungen im Immunsystem
mit einem Ungleichgewicht zwischen
Gewebemetalloproteasen
und Proteaseninhibitoren. Bei
Patienten mit Verletzungen des
Rückenmarks und daraus resultierender
sympathischer Dysfunktion
wird diese Problematik
durch eine Vasodilatation noch
verstärkt [1, 2, 6].
Druckgeschwüre
entstehen häufig an
Körperstellen mit wenig
Subkutangewebe und
starker mechanischer
Druckbelastung
Lokalisation. Typische Prädilektionsstellen
für das Entstehen von
Druckgeschwüren sind Körperstellen
mit wenig Subkutangewebe
und starker mechanischer
Druckbelastung [1, 2]:
� Hinterhaupt
� Schulterblätter
� Dornfortsätze der
Brustwirbelsäule
� Trochanter major
� Os sacrum
� Tuber ischiadicum
� Fibulaköpfchen
� Ellenbogen
� Knöchel und Fersen
Zur Planung einer möglichen
Defektdeckung hat sich im
Rücken bereich zudem die Einteilung
in sakrale, tuberale und
trochantäre Dekubitalulzera be -
währt.
Risikoabschätzung. Allgemein
wird heute als Standard für das
Abschätzen des Risikos der De -
kubitusentstehung bei hospitalisierten
Patienten in der Regel die
Norton-Skala verwendet [1, 11]
(Tabelle 1). Eine frühzeitige Risikoabschätzung
macht die rasche
Einleitung präventiver Maßnahmen
zur Dekubitusprophylaxe
möglich.
Klassifikation. Heute werden nach
allgemeiner Übereinkunft vier klinische
Stadien nach der Klassifikation
des European Pressure
Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
unterschieden (Tabelle 2).
Stadium I: Hyperämie. Ein erstes
Alarmzeichen ist eine fixierte
Rötung des Druckareals. Sie tritt
spätestens nach 30 Minuten auf
und verschwindet innerhalb einer
Stunde nach Druckentlastung.
Körperlicher Zustand Geistiger Zustand Aktivität Beweglichkeit Inkontinenz
4 Gut 4 Klar 4 Voll 4 Voll 4 Keine
3 Leidlich 3 Apathisch 3 Geht mit Hilfe 3 Kaum eingeschränkt 3 Manchmal
2 Schlecht 2 Verwirrt 2 Rollstuhlbedürftig 2 Sehr eingeschränkt 2 Meistens Urin
1 Sehr schlecht 1 Stuporös 1 Bettlägerig 1 Voll eingeschränkt 1 Urin und Stuhl
Punktzahl 18–20: geringes Risiko, 14–18: mittleres Risiko,

Die meisten Dekubital-
ulzera der Grade I und II
werden ausschließlich
konservativ behandelt
Die konservativen Therapieverfahren
sind die Basis jeder Dekubitusbehandlung.
Die meisten
Dekubitalulzera der Grade I und
II werden ausschließlich konservativ
behandelt. Bei tieferen
Dekubitalulzera sind konservative
Verfahren die Grundlage der
Wundkonditionierung und die
Voraussetzung für eine spätere
Defektdeckung. Dem Schweregrad
des Dekubitusgeschwüres
angepasst, basiert die konservative
Therapie auf folgenden Therapieprinzipien
[1, 2, 6]:
� Druckentlastung
� Minimierung von
Risikofaktoren
� Wundbettkonditionierung
(feuchte Wundbehandlung,
Débridement, Keimreduktion,
Exsudatmanagement,
Wundversiegelung durch
Vakuum)
� Versuch der Wundheilung
durch kontinuierliche
Vakuumtherapie, wenn keine
operative Behandlung
indiziert oder geplant ist.
Druckentlastung. Die regelmäßige
Druckentlastung der gefährdeten
Hautbezirke durch häufiges Um -
lagern mindestens alle zwei bis
3
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA
drei Stunden bildet die Grundlage
jeder Dekubitusbehandlung.
Pathophysiologisch werden hierdurch
die komprimierten Arteriolen
und Kapillaren wiedereröffnet
und es kommt dadurch zu
einer Perfusionsverbesserung mit
gesteigerter Sauerstoffversorgung
des Gewebes. Bei Ulzera im
Sakralbereich, über dem Trochanter
oder dem Sitzbein, wird
eine 30-Grad-Schräglagerung
nach links oder rechts empfohlen.
Von einer vollständigen Seitenlagerung
des Patienten wird abgeraten,
da hierbei ein vermehrter
Druck auf die Trochanterregion
entsteht. Gerade hier ist das
Unterhautfettgewebe bei älteren
Menschen meist dünn und es entsteht
eine zusätzliche Gefährdung
[1]. Hinsichtlich der Ätiologie
muss grundsätzlich unterschieden
werden zwischen der vorübergehenden
Immobilisation eines
Patienten, wie etwa nach einem
Herzinfarkt oder einem Trauma,
bei denen primär konservative
Therapieformen angestrebt werden
sollten und tief penetrierenden,
ausgedehnten Dekubitalgeschwüren
bei Querschnittsgelähmten,
die in der Regel eine
eher aggressive operative Therapie
erforderlich machen [1, 2].
Auch in Hinblick auf die Tiefenausdehnung
und Größe des
Dekubitalulkus ist der Therapie -
erfolg durch alleinige Druckent-
Abb. 2 Wundreinigung und -konditionierung
mit kontinuierlicher
Vakuumtherapie entweder zur Vorbereitung
einer Lappenplastik oder
im Rahmen der konservativen
Behandlung.
lastung unterschiedlich. Bei
Defekten mit Ausprägung von
Grad I bedeutet die Entlastung
aufgelegener Körperteile, Vermeidung
von Mazerationen und
von Reibungskräften in der Regel
die Möglichkeit einer Restitutio
ad integrum der betroffenen Körperregion
innerhalb einer Stunde
nach Beginn der Entlastung.
Danach ist auf eine Verkürzung
der Umlagerungsintervalle zu
achten. Die Haut sollte sauber
und trocken gehalten werden.
Durch die Unterlage erzeugte
Scherkräfte müssen vermieden
werden (glatte, trockene Laken).
Eine optimale Anpassung der
Matratzen an die Körperoberfläche
führt zu einer Vergrößerung
der Auflagefläche und verringert
damit den Auflagedruck an
gefährdeten Stellen. Wenn ein
4 5 6 7 8
Abb. 3–8 Lagerung des immobilisierten Patienten: Abb. 3, 4 Entlastung der Fersen; Abb. 5–8 Varianten der Lagerung
Umlagern, etwa bei beatmeten
Patienten nicht möglich ist, sollten
druckentlastende Matratzen zum
Einsatz kommen. Hierbei wird
unterschieden zwischen maschinell-druckentlastendenTherapiesystemen
(statische und dynamische
Wechseldrucksysteme) und
Luftkissenbetten oder Luftauflagen
(mit und ohne Low-air-lost-
Systeme) [2, 12]. Eine nahezu vollständige
Druckentlastung kann
nur durch Lagerung mit speziellen
sogenannten Sandbetten erfolgen
[2, 5]. Resultierend aus einer permanenten
Luftzirkulation durch
Mikroglaskugeln wird ein Absinken
von Körpersekreten ermöglicht
und somit eine trockene
Lagerung gewährleistet. Nachteilig
ist allerdings, dass das Körperschema
verändert wird und
deshalb die Bewegungsimpulse
für das ZNS reduziert und der
Gleichgewichtssinn gestört werden
können. Dies kann wiederum
nachteilig für eine spätere wichtige
Mobilisierung des Patienten
sein. Darüber hinaus hat der Pa -
tient durch diese Lagerung einen
erhöhten Flüssigkeitsbedarf, der
bei der Bilanzierung unbedingt
beachtet werden muss [1, 6].
Druckgefährdete Regionen wie
Ellenbogen und Fersen sollten
zusätzlich mit Watte gepolstert und
frei gelagert werden. Rollstuhlfahrer
sollten ein Spezialsitzkissen zur
Druckentlastung erhalten.
271
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008

Minimierung von Risikofaktoren.
Selbstverständlich ist in jedem
Fall eine Behandlung der Grundkrankheiten,
die eine Immobilisation
verursachen, anzustreben
[12]. Eine stadiengerechte Wundversorgung
und das frühzeitige
Erkennen und Ausschalten von
weiteren Risikofaktoren (Ausgleich
von Mangelzuständen,
Anämiebehandlung, Durchblutungsverbesserung,
Spasmen- und
Kontrakturlösung etc.) sind wichtige
Eckpfeiler jeder Dekubitusbehandlung
[1, 6, 11]. Besonders
beim geriatrischen Patienten ist
auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr,
gegebenenfalls parenteral,
und falls erforderlich, auch
auf eine hyperkalorische Ernährung
zu achten. Hierbei sollte vor
allem ein Albuminwert größer
2,0 g/dl erreicht werden und eine
ausreichende Proteinzufuhr (1,5–
3,0 g/kg/Tag), sowie Kalorienzufuhr
(25–35 kcal/kg/Tag) gewährleistet
sein [6]. Bei Urininkontinenz
empfiehlt sich die Anlage
eines Blasenkatheters oder einer
suprapubischen Blasenfistel. Die
optimale hygienische Versorgung
des Patienten, insbesondere die
Hautpflege, gehören zum Standard
der Therapie [1, 6]. Darüber
hinaus kann zur Vermeidung von
Scher- und Reibungskräften die
Verwendung von Opsite-Folie
und Hydrokolloid-Okklusivverbänden
indiziert sein [2].
Wundbettkonditionierung. Durch
die Wundbettkonditionierung
wird die Chance einer endogenen
Heilung erhöht oder die Effektivität
anderer therapeutischer
Maßnahmen erleichtert. Die Ziele
der lokalen Wundbettkonditionierung
sind die Säuberung der
Wunde, die Stimulation der lokalen
Wundheilung durch Zellwachstum
und Angiogenese, die
Neubildung von Kollagen, eine
272
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA
Reepithelialisierung und Wundkontraktion.
Die wichtigsten Be -
handlungsmaßnahmen sind:
� Feuchte Wundbehandlung
und Exsudatmanagement durch
antiinflammatorische Agenzien
(z.B. Silberpräparate) und hochabsorbierende
Verbandsstoffe
(z. B. Alginate).
� Débridement durch Entfernung
von Nekrosen und Wundbelägen
� Infektionsbekämpfung und
Keimreduktion durch adjuvante
antibiotische Therapie nach
Antibiogramm
� Vakuumtherapie
Feuchte Wundbehandlung und
Exsudatmanagement. Allgemein
gilt die sogenannte feuchte Wundbehandlung
mit Einsatz hydroaktiver
Verbände bei sauberen
Wundverhältnissen heute als
Methode der Wahl. Hierbei kommen
beispielsweise Hydrokolloide
zum Einsatz, die aus quellfähigen
Proteinen bestehen und mit unterschiedlichen
Polymeren gekoppelt
sind, die Sekret in der Matrix binden
sollen. Hydrogele mit einem
hohen Wasseranteil können zu
einem Aufquellen von trockenen
Belägen und zum Lösen von
Nekrosen beitragen. Besonders
bei Wunden mit starker Sekretion
und nässenden, tiefen, zerklüfteten
Wunden, sind Alginate,
die ein sehr saugfähiges Gel ausbilden,
günstig einzusetzen. Da es
eine Vielzahl ähnlicher Präparate
auf dem Markt gibt, ist hier die
persönliche Erfahrung wie auch
eine ökonomisch sinnvolle Verwendung
entsprechender Produkte
wichtig. Ein häufiger Wechsel
von verschiedenen Verbandsstoffen
ist weder ökonomisch sinnvoll,
noch wissenschaftlich be -
gründet [1, 2, 21, 22].
Débridement. Die Entfernung von
Fibrinbelägen und Nekrosen
durch eine enzymatische Wundbe-
Abb. 9 Klassifikation
der Dekubitalulzera:
Vorstufe eines Dekubitalulkus.
Hier müssen
sofort alle Maßnahmen
ergriffen werden,
um die Ausbildung
eines Dekubitalulkus
zu verhindern.
Abb. 10 Grad I:
Hyperämie. Fixierte
Rötung des Druckareals,
welche spätestens
nach 30 min
auftritt und innerhalb
einer Stunde nach
Druckentlastung verschwindet.
handlungsmittel oder durch chirurgische
Manipulationen sind die
Basis der Infektionsprophylaxe
sowie die Voraussetzung zur
Defektdeckung. Der Zeitgewinn
zur Dekubitusheilung beträgt nach
Angaben aus der Literatur etwa
vier bis sechs Wochen [14, 15].
Infektionsbekämpfung und Keimreduktion.
Bei infizierten Wunden
finden zur Säuberung vor
allem farblose Antiseptika für
begrenzte Zeit Anwendung, gegebenenfalls
mit PVP-Jodkomplex
oder Wasserstoffperoxyd. Nach
einer ausreichenden Wundsäuberung
sollte allerdings auf Antiseptika
verzichtet werden, da
sonst die Epithelialisierung ge -
stört werden kann. Häufiges
Keim spektrum bei gut granulierten
Ulzera sind Staphylokokken,
Enterokokken und Escherichia
coli. In Problemfällen finden sich
auch gehäuft Pseudomonas aeruginosa
und Anaerobier. Bei Lokalisationen
in der Nähe des Darmausgangs
oder des Urogenitaltrakts
ist mit dem entsprechenden
Erregerspektrum zu rechnen. Eine
antibiotische Therapie sollte
immer nach Antibiogramm erfolgen;
in speziellen akuten Fällen ist
eine Kombination mit Cephalo -
sporinen und Metronidazol zu
empfehlen. Allerdings sind generalisierte
adjuvante Antibiotikatherapien
aufgrund von Resistenzentwicklungen
außer bei entzündeten
phlegmonösen Ulzera
oder septischen Zuständen obsolet
[2, 9]. Bei der Durchführung
eines ausgiebigen Débridements
sollte aufgrund einer massiven
bakteriellen Streuung eine perioperative
Breitbandantibiose
angesetzt werden [2].Um eine
Osteomyelitis vor einer eventuellen
Weichteildeckung auszuschließen,
sollte ein Röntgenbild
oder eine Magnetresonanzunter-

Abb. 11 Grad II: Ischämie. Bei
einem zweitgradigen Dekubitus sind
noch Dermisanteile erhalten. Zur
Entstehung wirkt Druck kontinuierlich
über zwei bis sechs Stunden ein.
Zur Rückbildung der Rötung muss
mit mindestens 36 Stunden Druckentlastung
gerechnet werden. Die
Bildgebung zeigt, dass bei Dekubituspatienten
oft Defekte verschiedener
Grade vorhanden sind und in die
Therapieplanung einbezogen werden
müssen.
suchung vorliegen. Szintigraphien
sind hier ungeeignet, da die Rate
falsch-positiver Ergebnisse sehr
hoch ist [6]. Bei Sicherung einer
Mitbeteiligung des Knochens sollte
bis zu 12 Wochen postoperativ
Antibiotika gegeben werden [2,
4].
Vakuumtherapie. Eine echte
Bereicherung der lokal unterstützenden
konservativen Therapie
ist die computerkontrollierte kontinuierlicheUnterdruckbehandlung
(VAC, vacuum-assisted closure
therapy). Neben einer
beschleunigten Wundsäuberung
und Förderung der Granulationsgewebsbildung
kann diese
Methode zu einer zeitlich raschen
Vorbereitung auf eine operative
Defektdeckung beitragen. Eine
Neoangiogenese lässt sich zusätzlich
experimentell nachweisen [16,
17]. Hierbei wird nach ausreichendem
chirurgischen Débridement
eine Unterdruckverbandanordnung
(Vacuum Assisted Closure
System, KCI, Wiesbaden)
eingesetzt. Dieses System basiert
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA
auf der Vakuumwundversiegelung
mit einem aus Polyurethan
geschäumten, grob porösen oder
einem aus Polyvinyl-Alkohol bestehenden
feinporösen Schwamm, der
jeweils durch einen nicht kollabierenden
Schlauch mit einer computerkontrollierten
Pumpeneinheit
verbunden wird. Über einen semipermeablen
Filter wird das Wundsekret
mit Hilfe dieses kontrollierten
Unter druckes kontinuierlich
oder auch wahlweise intermittierend
abgesaugt [1, 2, 24].
Chirurgische Therapie:
Ein Gewebelappen sollte
so groß wie möglich
geplant werden
Für die Dekubitalgeschwüre in
den Stadien III und IV ist meistens
eine plastisch-chirurgische
a
b
Abb. 12a,b Grad III: Nekrose. Hier
sind bereits Fettgewebsanteile nekrotisch
mit betroffen. Bei Druckeinwirkung
länger als sechs Stunden
entwickeln sich livide Hautverfärbungen
und Verhärtungen. Die
Nekrose bleibt auch bei längerer
Druckentlastung bestehen.
operative Behandlung erforderlich
[1, 2, 6, 16]. Eine primäre
Wundrandadaptation ist aufgrund
der Spannungsverhältnisse
durch den Gewebeverlust bei tiefen
Ulzera in der Regel nicht sinnvoll.
Als typische Indikation für
die plastisch-chirurgische Rekonstruktion
gelten nachfolgend
genannte Zustände.
Operationsindikationen
Vital:
� Akute arterielle oder
venöse Arrosionsblutung
� Schwere Sepsis
(keine gleichzeitige
plastische Deckung)
Absolut:
� Tiefe Osteomyelitis,
Gelenkbeteiligung, multiple
tiefe Ulzera, Narbenkarzinom
Relativ:
� Elimination potentieller
septischer Herde, rascher
stabiler Wundverschluss,
Schmerzlinderung, Pflegeerleichterung,
Prophylaxe
Wundinfektion [1,4]
Therapieziele der
operativen Versorgung
� Reduktion des Protein -
verlusts durch die große
Wundenfläche
� Verhinderung einer Osteo -
myelitis und Sepsis
� Vermeidung sekundärer
Amyloidosen und Nierenversagen
� Senkung der Rehabilitationskosten
� Verbesserte Lebensqualität
der Patienten
� Vermeidung sogenannter
„Marjolin-Ulzera“ (Plattenepithelkarzinomentstehung
in länger bestehenden dekubitalen
Ulzera)
� Herstellung einer langfristig
stabilen Weichteildeckung [1]
Richtlinien der plastischchirurgischen
Versorgung
� Exzision des Ulkus, des
umgebenden Narbengewebes
und der unterliegenden Bursa
sowie der Weichgewebsverkalkungen
� Radikale Resektion von
unterliegenden Knochenvorsprüngen
� Auffüllen von Knochenstümpfen
und Füllen von
Toträumen mit Faszien- oder
Muskellappen
� Wiederherstellung der Oberfläche
durch regionale gestielten
Lappen, ggf. freie mikrochirurgische
Lappentransfers
� Spalthautgegentransplantation
der Lappenentnahmestelle,
falls erforderlich
Anhand einer sehr großen Anzahl
an operierten Patienten stellten
Conway und Griffith neben diesen
Eckpfeilern der chirurgischen
Therapie zwei weitere Grundsätze
der plastisch-chirurgischen Be -
handlung von Dekubitalulzera
heraus, die auch heute noch gültig
sind [1, 19]. Zum einen sollte ein
sogenannter Gewebelappen so
groß wie möglich geplant werden,
um ein Weiterschieben der verwendeten
Lappenplastik bei
erneutem Ulkus in der gleichen
Abb. 13 Grad IV: Ulzeration.
Defekt mit Mitbeteiligung der Muskeln,
sowie nekrotischem Hüftgelenk.
Ist die Ausdehnung der Nekrose
bis auf die Faszie und die darunterliegende
Muskulatur und Knochen
fortgeschritten, bezeichnet man
das Dekubitusulkus als Grad IV.
273
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008

Gegend zu ermöglichen. Das Lappendesign
sollte einer Konstruktion
entsprechen, die eventuell
später erforderliche Lappenterritorien
nicht zerstört. Hiermit können
Optionen für zukünftige
Deckungsverfahren bei Rezidiven
offen gehalten werden. Darüber
hinaus sollte die Nahtlinie möglichst
entfernt von der Gegend
des direkten Druckes gelegt werden.
274
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA
Um eine gute Einheilung
des Deckungsgewebes
zu gewährleisten, sollte
bei therapieresistenter
Diarrhoe die Darmtätigkeit
reduziert werden
Vor allem bei frisch querschnittsgelähmten
Patienten sollte im
Sinne einer Frühhabilitation die
Indikation zur operativen Versorgung
frühzeitig gestellt werden.
Im Gegensatz dazu ist die
Tabelle 2 Dekubitalulzera: Klassifikation des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
Indikationsstellung bei morbiden,
alten Patienten aufgrund der
hohen Mortalität eher zurückhaltend
und streng. Es sollten dann
auch nur einfache Deckungsmethoden
gewählt werden [2]. Bei
sauberen Wundverhältnissen (Seiler
A, siehe Tabelle 2) ist eine einzeitige
Versorgung mit Lappendeckung
und vorangehendem
Débridement zu favorisieren. Bei
zweizeitiger Operationsplanung
mit dazwischengeschalteter
Klinische Stadien (EQUAP) Wundbeschaffenheit nach Seiler und Staehelin Ätiologie/Lokalisation
Wundkonditionierung muss zur
Defektdeckung das Gewebe erst
angefrischt werden, wobei es zum
zusätzlichen Gewebeverlust
kommt. In den Stadien nach Seiler
B und C (vgl. Tabelle 2) ist
allerdings das Risiko einer infektbedingten
Wundheilungsstörung
so hoch, dass der sekundäre
Gewebeverlust in Kauf genommen
wird. An das frühzeitige
Débridement schließt sich dann
eine konservative Wundheilungs-
Stadium I A: Wunde „sauber“ Chronisch bettlägerige Patienten:
Schmerzlose reversible Hautrötung Granulationsgewebe, keine Nekrosen – geriatrische Patienten
– Intensivpatienten
– Immunsupprimierte Patienten
– Psychisch kranke und mental retardierte Patienten
Stadium II B: Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine → Rückfläche:
Hautdefekt (Epidermis und Dermis) mit freiliegendem Infiltration des umliegenden Gewebes – Hinterkopf
Subkutangewebe – Schulterblätter
– Wirbelsäule
– Sakrum
– Trochanter major
– Ferse
Stadium III C: Wunde wie in Stadium B, mit Infiltration des Patienten mit längerer Operation in Hypothermie
Tiefes Geschwür mit Ödem und Entzündung des Randwalls, umliegenden Gewebes und/oder Allgemeininfektion → Rückfläche:
Beteiligung des Subkutangewebes einschließlich Muskulatur, (Sepsis) – Hinterkopf
Sehnen, Faszien, eventuell bis auf den Knochen reichend – Schulterblätter
– Wirbelsäule
– Sakrum
– Trochanter major
– Ferse
Stadium IV Para-/Tetraplegiker
Ausgedehntes Ulkus mit Beteiligung von Knochen, Bursae, → Frühphase: Rückfläche
Gelenken oder Körperhöhlen (Rektum, Vagina etc.) → nach Reha:
– Sitzbeinhöcker
– Crista intertrochanterica
– Coccygisspitze
Spätschäden nach Radiatio
→ Rückfläche
– Sakrum (pelvines Bestrahlungsgebiet)
– Schulterregion (axilläres Bestrahlungsgebiet)

phase mit Vakuumtherapie an.
Um eine gute Einheilung des
Deckungsgewebes zu gewährleisten
sollte bei therapieresistenter
Diarrhoe die postoperative
Darmtätigkeit reduziert werden.
In Einzelfällen sollte präoperativ
die prophylaktische Anlage eines
Anus praeternaturalis in Erwägung
gezogen werden. Zur Kontrolle
des Urinabgangs ist das
Legen eines Blasenkatheters angebracht
[1, 2, 13, 18].
Bei Defektdeckungen im Sakralund
Sitzbeinbereich ist die Lagerung
des Patienten in Bauchlage
mit abgeknickter Hüfte und leicht
gespreizten Beinen ideal. Im
Gegensatz dazu sind Operationen
a
b
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA
im Trochanterbereich in 90-Grad-
Seitenlage oder besser 60-Grad-
Schräglage durchzuführen. Auf
eine Druckentlastung des gegenseitigen
Trochanters ist dabei
besonders zu achten [2].
Im Extremfall kann auch
die Amputation einer
Extremität erforderlich
sein
Eine plastisch rekonstruktive Stufenleiter,
die abgestuft je nach
dem erforderlichen Befund das
entsprechend kompliziertere Verfahren
zur Deckung wählt, gilt
auch für die Dekubitalchirurgie.
So können neben einfachen Haut-
Abb. 14 Ergebnis
einer myokutanen V-
Y-Gluteallappenplastik
zur Defektdeckung
bei ausgeprägtem
sakralem Dekubitalulkus.
Abb. 15a,b Intraoperatives
Ergebnis einer
beidseitigen myokutanen
Split-V-Y-Glu te -
al lappenplastik zur
De fektdeckung bei
aus geprägtem sakralem
Dekubitalulkus
beidseits.
transplantaten,Nahlappenplastiken in Form von verschiedenen
Schwenk-, Rotations-, Vorschublappen,
entweder als Muskellappen
oder als kombinierte muskulokutane
Lappen oder als fasziokutane
Lappen letztlich in einzelnen
Fällen auch freie, mikrochirurgischeLappentransplantationen
erforderlich werden, um einen
adäquaten Gewebeersatz zu erreichen.
Neuere Verfahren versuchen
gerade bei Paraplegikern
durch die Transplantation eines
sensiblen Lappens, wie beispielsweise
dem sensorischen interkostalen
Insellappen aus dem Bereich
Th9 bis Th10, eine sensible Reinnervierung
des deinnervierten
Hautareales über dem Sakrum zu
erreichen. Hierdurch soll die
Region widerstandsfähiger gegenüber
einer erneuten Druckbelastung
gemacht werden [2, 23].
Besonders hartnäckige Ulzera im
Trochanterbereich mit Entstehung
eines Pyarthros des Hüftgelenkes,
können die Hüftgelenksresektion
nach Girdlestone erforderlich
machen. Im Extremfall
kann auch die Amputation einer
Extremität erforderlich werden.
Die früher häufiger geübte Resektion
des Sitzbeines hat sich in der
klinischen Praxis nicht bewährt.
Spätergebnisse zeigten, dass vor
allem bei Paraplegikern Rezidive,
insbesondere im Bereich des Perineums
und des Skrotums nach
Sitzbeinresektion entstehen, die
Abb. 16a, b a Ischiales Rezidivulkus
nach multiplen Voroperationen;
Deckung mit Tensor-fasciae-latae-
Lappenplastik nach radikalem
Débridement und Abtragen von Knochensequestern.
b Schematische Darstellung
der Defektdeckung mit Tensor-fasciae-latae-Lappenplastik.
sekundär chirurgisch nur sehr
schwer zu behandeln sind. Nach
neueren Erkenntnissen werden
deswegen lediglich die knöchernen
vorspringenden Anteile des
Sitzbeins entfernt.
� Spalthaut. Die Spalthauttransplantation
zur Dekubitusdeckung
ist nur in Ausnahmefällen indiziert.
Bei sehr oberflächlichen
Ulzera der Stadien II und III,
sowie bei ausgedehnten Defekten
und schlechtem Allgemeinzustand
des Patienten kann über diese Art
von Eingriff nachgedacht werden.
Damit kann die Gefahr einer
Wundinfektion gesenkt werden
(biologischer Wundverband) und
nach einer Besserung des Allgemeinzustandes
kann im Anschluss
eine sekundäre, funktionell adäquate
Defektdeckung erfolgen.
Darüber hinaus schrumpft das
Spalthauttransplantat, so dass es
zu einer sekundären Wundverkleinerung
kommt, indem sensible
Haut aus der Defektumgebung in
den Bereich des Dekubitalulkus
gezogen wird. Als Entnahmedicke
empfiehlt sich rund 0,3 Millimeter
275
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008

ei maximaler „Meshung“ von
1:1,5. Die Anpressung der Spalthaut
erfolgt mittels einem Überknüpfverband
oder einer Vakuumtherapieeinheit
für drei bis fünf
Tage. Ein Nachteil der Spalthautdeckung
ist sicherlich die mechanische
Instabilität gegen Scherkräfte.
Eine Belastung darf erst
nach zirka drei Wochen schrittweise
erfolgen. Da die Talgdrüsen
fehlen, muss darüber hinaus eine
konsequente Hautpflege mit Fettsalbe
erfolgen [1, 2, 18, 20].
� Fasziokutane Lappenplastiken.
Entsprechend dem genannten
Konzept der plastisch-rekonstruktiven
Stufenleiter sind bei
nicht ausreichend möglicher
Defektdeckung mit Spalthaut
lokale fasziokutane Lappen in die
erste Wahl zu ziehen, weil sie den
geringsten Entnahmedefekt bereiten.
Allerdings sind sie weniger
druck- und infektionsresistent, als
Muskellappen [1, 2]. Die Hauptindikation
zur Verwendung von
fasziokutanen Lappen insbesondere
von Perforatorlappen, ist die
Defektdeckung bei oberflächlichen
Dekubitalulzera in mechanisch
beanspruchten Gebieten [4].
Für tiefe Defekte ist diese Technik
der Lappenplastik nicht geeignet,
da Hohlräume nicht ausgefüllt
werden können und damit durch
auftretende Scherkräfte mechanisch
instabile Verhältnisse resultieren.
276
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA
Abb. 17 Dauerhafter
Deckungserfolg mit
TFL bei ischialem
Dekubitus
� Myokutane Lappenplastiken.
Bei noch gehfähigen Patienten ist
der Funktionserhalt der Glutealbzw.
Oberschenkelmuskulatur
besonders wichtig, so dass hier
eigentlich zunächst eine Deckung
mit lokalem Fasziokutanlappen
angestrebt werden sollte. Bei
exponierten Knochen, tiefen
Gewebetaschen oder Osteomyelitis
ist allerdings in der Regel eine
Muskellappenplastik angezeigt.
Selbst auf infiziertem Wundgrund
oder direkt auf dem Knochen
kann ein transponierter Muskel
einheilen, weil er eine gute Durchblutung
in das Wundgebiet mitbringt
und zur lokalen Perfusionsverbesserung
beiträgt [1, 6].
Mit myokutanen Lappen können
Muskeldefekte ausgefüllt und
zusätzliche „Abpolsterungen“
über Knochenvorsprüngen ge -
schaffen werden. Im idealen Fall
kann die Sensibilität der Lappenplastik
erhalten werden, so dass
dies als perfekte Prophylaxe eines
Rezidivdekubitus an mechanisch
belasteten Stellen gelten kann [1,
2, 4, 14, 18].
� Amputation des Beines („total
tigh flap“). Die Verwendung von
Oberschenkelgewebe eines dafür
amputierten Beines sollte eine
absolute Ausnahmeindikation zur
Deckung von Defekten im Be -
reich des Trochanter major und
Sitzbeinbereichs darstellen. Diese
Art von Defektdeckung sollte nur
bei geriatrischen Patienten mit
multiplen Dekubitalulzera und
peripheren Gefäßverschlüssen als
ultima ratio diskutiert werden [2].
� Freie mikrovaskuläre Lappenplastik.
Am oberen Ende der
rekonstruktiven Leiter stehen
freie mikrovaskuläre Lappenplastiken,
die bei Verpflanzung von
gut durchblutetem Muskelgewebe
Abb. 18 Ischiales Dekubitalulkus Grad IV nach radikalem Débridement
(oben links), ipsilateraler Posterior-Thigh-Lappen
Abb. 19 Prinzip der Defektdeckung
bei sakralem Dekubitalulkus mit
myokutaner V-Y-Glutealvorschub -
lappenplastik oder alternativ als glutealer
V-Y-Perforator vorschub lap -
pen mit Gefäßversorgung über die
inferioren oder superioren Glutealgefäße.
eine gute Weichteildeckung
gewährleisten. Gefäßbedingte
Risikofaktoren bei geriatrischen
Patienten, sowie Probleme mit
Hebedefekten, wie etwa ein Funktionsverlust
des M. latissimus bei
Rollstuhlfahrern, sollte bei der
Lappenplanung beachtet werden.
Defektdeckung im
Beckenbereich: Der
myokutane Gluteusmaximus-Lappen
ist zur
Defektdeckung im sakralen
Bereich zu schonen
Bei oberflächlichen Gewebedefekten
im Sakralbereich empfiehlt
sich die Verwendung lokaler fasziokutaner
Lappenplastiken (posterior
thigh flap). Der nächste
Schritt im Stufenkonzept bei ausgedehnten
und tiefen Defekten ist
die Verwendung von myokuta-

nen Gluteus-maximus-Lappen,
gegebenenfalls beidseitig als VY-
Myokutanlappen [1]. Kann der
M. gluteus maximus nicht verwendet
werden, sollten Gewebedeckungen
mit Tensor fasciae
latae, Biceps femoris, sowie ge -
stielten Rectus-abdominis-
Lappenplastiken oder freie
mikrovaskuläre Deckungsmöglichkeiten
(M. latissimus dorsi,
M. rectus abdominis) in Erwägung
gezogen werden [2, 7].
Zur Defektdeckung von oberflächlichen
Dekubitusarealen im
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA
a b c
Abb. 20a–c Prinzip der Defektdeckung mit Posterior-Thigh-VY-Lappen
Sitzbeinbereich stehen posteriore
fasziokutane Oberschenkellappen
zur Verfügung. Bei tieferen
Defekten sollte auf Tensor fasciae
latae (TFL), Gracilis-, Biceps
femoris- und eventuell freie
mikrovaskuläre Lappen zurückgegriffen
werden [1, 2, 14].
Therapieoptionen für oberflächliche
Defekte im trochantären
Bereich sind fasziokutane posteriore
Oberschenkel-Lappen (posterior
thigh flap) und Leistenlappen.
Bei tiefen Defekten sollten
bei kleinen bis mittleren Größen-
a b c
Abb. 21a–c Prinzip der Defektdeckung mit Posterior-Thigh-Rotationslappen
durchmesser myokutane Rectusfemoris-Lappen
verwendet werden.
Mittlere bis große Defekte
sind eine Indikation zur Deckung
mit myokutanen Tensor-fasciaelatae-Lappen
(TFL), sowie in
zweiter Wahl mit Biceps femoris-,
Gracilis- und Vastus-lateralis-
Lappen. Können diese Lappenplastiken
nicht verwendet werden,
kann auf eine gestielte Rectusabdominis-Lappenplastik
und
freie Lappen zurückgegriffen werden.
Zusätzlich sollte bei häufig
vorliegenden Flexions-Adduk-
Tabelle 3 Checkliste zur
Therapieplanung
Ambulant:
– Befundevaluation mit Gradeinteilung
– Abstrich
– Photodokumentation
– Röntgenaufnahme,
ggf. Fisteldarstellung
Stationär:
– Labor: Gesamtprotein, Albumin,
Hb, Elektrolyte
– Abstrich mit keimspezifischer
antibiotischer Therapie
– Débridement, ggf. VAC Anlage
– ggf. Stomaanlage
– Eiweißreicher Kostaufbau
– evtl. Knochenbiopsie
(Osteomyelitis, Karzinom)
– endgültige Planung des OP-
Verfahrens nach Lokalisation,
Größe des Defekts,
Gesamtzustand des Patienten
tions-Kontrakturen eine Tenotomie
der Adduktorenmuskulatur
durchgeführt werden. Gegebenenfalls
kann eine partielle
Trochantektomie notwendig sein
[2, 14].
Insgesamt ist es wichtig, den myokutanen
Gluteus-maximus-
Lappen zur Defektdeckung im
sakralen Bereich zu schonen und
ihn nur in Ausnahmefällen zur
Deckung trochantär und tuberal
zu verwenden [2].
Postoperativ werden
die mit einer Lappenplastik
operierten
Patienten routinemäßig
in einem Mikroglaskugelbett
gelagert
Postoperativ werden die mit einer
Lappenplastik operierten Patienten
routinemäßig in einem Mikroglaskugelbett
gelagert. Druckmessungen
zeigten in solchen Betten
einen geringeren Auflagedruck
aus der Kapillardruck, so
dass auch eine Lage auf dem
277
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008

frisch transplantierten Lappen
möglich ist [1, 5]. Eine bereits präoperativ
eingeleitete Antibiotikatherapie
wird bei unkompliziertem
Verlauf für etwa fünf bis sieben
Tage beibehalten. Diese wird
entsprechend dem Antibiogramm
als Kurzinfusion verabreicht [1].
In den ersten postoperativen
Tagen erfolgt zunächst der Kostaufbau
mit flüssiger Kost,
anschließend wird mit einer
eiweißreichen und kohlehydratarmen
Diät begonnen, um eine
Reduktion des Stuhlvolumens zu
erreichen [1, 2, 14, 18].
Die Saugdrainagen werden für
zirka eine Woche belassen, bis
eine ausreichende Kollabierung
der mit den Lappen bedeckten
Wundhöhlen erzielt worden ist. In
Abhängigkeit der Sekretionsmenge
(