Chirurgie der Narben - Plastisch- und Handchirurgische Klinik ...

CME-FORTBILDUNG
Chirurgie der Narben
Grundlagen, Prävention und Behandlungsmethoden
Die Literatur zeigt ein weites
Spektrum an Empfehlungen
zur Behandlung von Narben -
bildungsstörungen, wobei
insbesondere Konturstörungen
reifer Narben sehr gut
chirurgisch behandelt werden
können. Für Keloide und
hypertrophe Narben jedoch
wurden bisher nur wenige
Therapieansätze durch kontrollierte,
randomisierte Studien
evaluiert, so dass derzeit
das Gros der Empfehlungen
überwiegend empirisch
ist. Mit zunehmendem
Wissen über Ablauf und Fehler
der Narbenbildung wird
man sich einerseits nochmals
über die klinische Narbeneinteilung
Gedanken machen
müssen, um dann entsprechende
Be handlungsstrategien
stadiengerecht einsetzen
zu können. Andererseits
werden sich dadurch auch
neue Therapieansätze entwickeln.
Gunther Arco, Raymund E. Horch
Jede Operation führt unweigerlich zu einer Narbe.
Durch minimal-invasive Verfahren wird zwar
seit längerem versucht, chirurgische Zugänge und
damit auch die Zugangsnarben zu minimieren, dennoch
können auch kleinere Narben störend sein.
Dass dieses Phänomen der Narbenbildung nach
chirurgischen Eingriffen als Problem empfunden
wird, zeigt sich momentan an der aktuellen Diskussion
über den Versuch einiger Chirurgen, mit Operationen
durch den Magen, die Vagina oder andere
Körperöffnungen – unter Inkaufnahme der bewuss -
ten Perforation von Hohlorganen – zu versuchen,
selbst kleinere Narben zu vermeiden. Die Begeisterung
für die unter der Abkürzung NOTES bekannt
gewordene Technik hat dazu geführt, dass neue chirurgische
Instrumente entwickelt werden. Im gegenwärtigen,
noch eher experimentellen Stadium werden
hier sogar potenzielle neue Komplikationen in
Kauf genommen, die man zu beherrschen glaubt.
Die Wundheilung, die Narbenbildung und deren
Einflussfaktoren sind ein sehr komplexes und gleichzeitig
wichtiges Thema, da sie seit jeher zum täglichen
Brot des Chirurgen gehören. Nach einem
gelungen Eingriff hofft jeder Operateur, dass sich im
Anschluss eine schöne Narbe bildet, weil die Patienten
den Wert beinahe jeder Operation zumindest
zum Teil am kosmetischen Resultat eben dieser
Narbe messen. Dies ist verständlich, weil in der
Regel die Wunde und später die Narbe oft das Einzige
sind, das der Patient mit eigenen Augen sehen
kann [1]. Die Bildung einer kosmetisch oder funktionell
störenden Narbe oder gar eines Keloids
gehören somit naturgemäß zu den bekannten und
unangenehmen postoperativen Szenarien.
Auch Narben, die primär heilen,
können unbefriedigend sein, etwa wenn
sie einen Konturfehler aufweisen
Wenn der narbige Umbau einer Wunde in einem
sehr schmalen, etwas helleren Strich endet, so haben
wir eine reife unauffällige Narbe als Resultat einer
Primärheilung und alle sind zufrieden. Doch auch
Narben, die primär heilen, können unbefriedigend
sein, etwa wenn sie einen Konturfehler aufweisen
(Abb. 1–3) oder dehiszent und atroph werden (Abb.
4). Reife Narben, mit oder ohne Konturstörungen
erkennt man daran, dass sie bereits erblasst sind.
Eine Narbe, die noch stark gerötet erscheint, ist entweder
noch unreif oder bereits hypertroph oder es
handelt sich um ein Keloid. Obwohl sowohl hypertrophe
Narben als auch Keloide seit langem bekann-
a b c d
Abb. 1a–d Schema verschiedener Konturstörungen: a) Erhabene Narbe bei erhöhter Spannung b) Taschenbildung
bei diagonaler Kontraktur aufgrund einer schrägen Inzision c) Stufenbildung bei Adaptation von Hautseiten mit verschiedener
Dicke (z.B. bei Lappen) d) Trapdoor-Phänomen bei halbkreisförmiger Kontraktur bei parallel verlaufenden
Narben
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Bei der hypertrophen
Narbe und beim Keloid
kommt es zu nicht zu
einem Rückgang der
Fibroblastenaktivität.
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CHIRURGIE DER NARBEN
te Narbenbildungsstörungen sind, herrscht große
Konfusion bei deren Unterscheidung – was hinsichtlich
einer adäquaten Therapie jedoch von großer
Bedeutung ist. Denn die beiden Narbenbilder
Abb. 3 Trapdoor-Phänomen
Abb. 4 Atrophe und dehiszente Narbe
Abb. 2 Konturabfall
bei unterschiedlicherDermis-/Subkutisdicke
unterscheiden sich sowohl in der Morphologie, in
der Histopathologie als auch in der Immunhistochemie
und haben ebenso wenig gemeinsam wie ein
Tumor und ein Trauma [2]. Hypertrophe Narben
und Keloide sind die größte Herausforderung in der
Narbenbehandlung.
Um diese Krankheitsbilder und die unterschiedlichen
Behandlungsansätze besser zu verstehen, ist es
hilfreich noch einmal den Ablauf der Wundheilung
in Erinnerung zu rufen (Abb. 5):
1. Entzündungsphase (Inflammatory Phase, erster
bis vierter Tag): Nach einer anfänglichen Entzündungsreaktion
und Hyperämie kommt es zur Bildung
eines Blutkoagels, mediatorenvermittelt wandern
neutrophile Granulozyten, Fibroblasten und
Monozyten in die Wunde ein.
2. Granulationsphase (Proliferation Phase, zweiter
bis 16. Tag): Im Vordergrund stehen die Angioneogenese
und Matrixneubildung, indem insbesondere
von Fibroblasten große Mengen Kollagene und
deren Vorstufen synthetisiert werden.
3. Epithelialisierungsphase (Remodeling Phase, fünfter
bis 25. Tag): Es kommt zur Reifung und Organisation
des Kollagen, wobei Typ-III-Kollagen zum
Großteil in Typ-I-Kollagen umgewandelt wird und
eine Ausrichtung der Fasern stattfindet. Durch
Hemmung der Gewebe-Metalloproteinasen (TMP)
bauen Matrix-Metalloproteinasen das überschüssig
produzierte Kollagen wieder ab.
Bei der hypertrophen Narbe und beim Keloid
kommt es nun nicht zu einem Rückgang der Fibro -
blastenaktivität durch Apoptose und Hemmung der
TMP, vielmehr schreitet die Herstellung von extrazellulären
Matrixproteinen ungehemmt und ohne
Ausrichtung voran [3, 4]. Im histologischen Präparat
finden sich sowohl bei hypertrophen Narben als
auch bei Keloiden eine hohe Vaskularisation, ein
vermehrtes Vorkommen von Myofibroblasten und
Fibroblasten sowie viele wirbelförmig angeordnete
kollagene Faserbündel. Prädisponierend sind ein
Hauttyp Fitzpatrick III und höher, ein jugendliches
Lebensalter, erhöhte Hautspannung und das Ausmaß
eines vorangegangenen Traumas [5]. Auch die
Abb. 5 Zeitlicher Ablauf und Ineinandergreifen
der Entzündungsphasen

chirurgische Technik gilt als ein wesentlicher Faktor
für die Entstehung von Narbenbildungsstörungen.
Sollte nun trotz aller Vorsichtsmaßnahmen eine
Störung der Narbenbildung auftreten, gilt es diese
richtig einzuschätzen, um zur richtigen Therapie zu
gelangen. Konturstörungen bei reifen Narben sind
Blickdiagnosen und somit sehr einfach zu stellen,
ebenso die Narben, die eine funktionelle Störung an
einem Gelenk bewirken. Schwieriger wird es hingegen
schon zwischen einer unreifen Narbe, einer
hypertrophen Narbe und einem Keloid zu unterscheiden.
Da die Therapieansätze aber gänzlich
unterschiedlich sind, ist es sehr wichtig die jeweiligen
Störungen der Narbenbildung korrekt zuzuordnen.
Ein Keloid unterscheidet sich von der
hypertrophen Narbe makroskopisch
dadurch, dass es über den ursprünglichen
Wundrand hinaus wächst
Die unreife Narbe lässt sich durch zeitliche Anamnese
gut herausfiltern: Die letzte Inzision/Trauma
liegt weniger als sechs Monate zurück. Darüber hinaus
zeigt sie eine rückläufige Tendenz bezüglich der
Rötung und Erhabenheit spätestens ab der sechsten
Woche. Sollte keine rückläufige Tendenz vorliegen,
muss davon ausgegangen werden, dass entweder ein
Keloid oder eine hypertrophe Narbe vorliegt. Ein
Keloid unterscheidet sich von der hypertrophen
Narbe makroskopisch dadurch, dass es über den
ursprünglichen Wundrand hinaus wächst [6]. Histologisch
findet sich in den hypertrophen Narben
eine deutlich verringerte Organisation der kollage-
CHIRURGIE DER NARBEN
Abb. 6 Histologischer Schnitt aus einer hypertrophen
Narbe
Abb. 7 Histologischer Schnitt aus einem Keloid
nen Fasern. Die Kollagenfaserbündel sind flach,
schlecht von einander abzugrenzen und liegen wellenförmig
parallel zu Oberfläche. Beim Keloid hingegen
findet sich eine noch deutlich schlechtere
ultrastrukturelle Organisation: Es zeigen sich breite,
eosinophile, lichtbrechende Fasern, die völlig ungeordnet
liegen. Kollagene Faserbündel fehlen beina-
Tabelle 1 Vancouver Scar Scale
Unreife Narbe Eine gerötete, manchmal juckende oder schmerzende Narbe. Viele dieser Narben werden mit der
Zeit flach, die Pigmentierung kann heller, gleich oder dunkler als die Umgebungshaut sein.
Gerade hypertrophe Narbe Eine gerötete, über das Hautniveau erhabene, manchmal juckende Narbe, die sich auf die ursprüngliche
Verletzung/Inzision beschränkt. Sie tritt einige Wochen nach der Operation auf und kann innerhalb der
ersten drei bis sechs Monate deutlich wachsen. Nach einer statischen Phase bildet sie sich zum Teil zurück.
Nach zwei Jahren Reifungszeit bleibt meist eine seilähnliche, etwas verbreitete Narbenformation zurück
(Abb. 8).
Dehiszente hypertrophe Narbe Sie hat zusätzlich die Tendenz deutlich breiter zu werden als die ursprüngliche Verletzung/Inzision ohne
diese jedoch zu verlassen (Abb. 9).
Kleines Keloid Eine fokal entstandene, juckende, rote Narbenformation, die die ursprüngliche Verletzung verlässt.
Sie neigt sehr zu Rezidiven (Abb. 10).
Großes Keloid Eine mehr als 0,5 cm große rote Narbe, die über die ursprüngliche Verletzung/Inzision hinaus wächst
und typischerweise mit starkem Juckreiz bzw. Schmerzen verbunden ist. Das Narbenwachstum kann
mehrere Jahre anhalten (Abb. 11).
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Histologisch findet man
bei hypertrophen Narben
eine deutlich verringerte
Organisation der
kollagenen Fasern.
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Die Wirkung von
Silikongelfolien und
intraläsional verabreichtem
Kortison ist ein klinisch
häufig gesehener Effekt.
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he vollständig. Die meisten Kapillaren in hypertrophen
Narben und Keloiden sind durch überschießende
Endothelzellbildung verschlossen, wodurch
Abb. 9 Dehiszente hypertrophe Narbe
Abb. 10 Kleines Keloid
Abb. 11 Großes Keloid
Abb. 8 Gerade
hypertrophe
Narbe
sich eine deutliche Gewebehypoxie findet. Es wird
angenommen, dass dies die Folge der gesteigerten
Revaskularisierungsprozesse ist, die sich durch Bildung
von sogenannten Kollagenknötchen auszeichnen.
Diese bestehen aus einer dichten Ansammlung
von Fibroblasten und von ihnen linear ausgehenden
Kollagenfibrillen; im histologischen Schnitt ist dieses
Bild ganz typisch für hypertrophe Narben und
Keloide [7–9] (Abb. 6, 7).
Mustoe et al. empfehlen zur differenzierteren klinischen
Einschätzung die „Vancouver Scar Scale“
(Tabelle 1) heranzuziehen, die eigentlich zur Klassifizierung
von Verbrennungsnarben (s. Abb. 8–11)
entwickelt wurde [10].
Therapieoptionen
und deren Stellenwert
Es sind eine Reihe von Therapieoptionen beschrieben,
doch nur wenige sind wirklich evidenzbasiert.
Im folgenden Teil sollen die unterschiedlichen Möglichkeiten
kurz vorgestellt werden:
Konservative Therapiemaßnahmen
Aus der großen Fülle der konservativen Therapieoptionen
besitzen lediglich Silikongelfolien und
intraläsional appliziertes Kortison tatsächlich eine
nachgewiesene Wirkung [10].
Kortisoninjektionen: Intraläsional verabreichtes, liposomal
gebundenes Kortison hat sich als effektive
Therapie erwiesen mit Ansprechraten zwischen 50
und 100 Prozent sowie Rezidivquoten zwischen
neun und 50 Prozent. Bei Keloiden gilt es als Therapeutikum
der ersten Wahl, bei hypertrophen Narben
als Mittel der zweiten Wahl [11–15]. Eine weitere
Verbesserung lässt sich durch die Kombination mit
der chirurgischen Exzision oder der Kryotherapie
erzielen [16, 17]. Bei der Injektion empfiehlt es sich
zuerst mit einem Lokalanästhetikum den Narbengrund
zu infiltrieren und anschließend die Triamcinolonlösung
direkt in die Narbe spritzen, wobei ein
Blanching-Effekt sichtbar sein sollte (Abb. 12).
Silikongelfolien: Die Applikation von Silikongelfolien
gilt allgemein als effektiv sowohl bei hypertrophen
Narben als auch bei Keloiden. Die Behandlung
führt zu einem deutlichen Rückgang der Narbenmasse
und der Rötung sowie zu einem Aufweichen
der Narbe. Die Behandlung sollte frühestens ab dem
14. postoperativem Tag beginnen, da das Silikon
sich sonst sogar negativ auf die Wundheilung aus-

Abb. 12 Applikation von intraläsionalem Kortison mit
sichtbarem Blanching-Effekt
Abb. 13 Silikongelfolie
wirken kann. Silikonhaltige Cremes und Gele können
bei Risikopatienten präventiv verwendet werden,
während Silikongelfolien therapeutisch eingesetzt
werden. Dabei sollte die Anwendung über
einen Zeitraum von mindestens zwei Monaten erfolgen
[18, 19] (Abb. 13).
Obwohl im klinischen Alltag viele weitere konservative
Therapieansätze wie beispielsweise die Kompressionstherapie
als Goldstandard gelten und vielfach
mit teilweise sogar sehr guten Erfolg angewendet
werden, beruhen sie jedoch entweder auf empirischen
Werten oder befinden sich sogar noch im
experimentellen Stadium ohne vorliegende Langzeitergebnisse.
Kompressionstherapie: Die sechs- bis zwölfmonatige
Kompression von Narben mit durchschnittlichen
Drücken von 15 bis 40 mmHg durch Tragen entsprechend
geschnittener Kleidung bringt erfahrungsgemäß
eine Verbesserung der Narbensituation
[20, 21] zumindest für den Zeitraum der Anwendung
[22, 23]. Drücke unter 15 mmHg führen nicht
CHIRURGIE DER NARBEN
zu einem Reifungsprozess der Narbe, bei Drücken
über 40 mmHg können Schwellungen, Parästhesien,
Hautmazerationen und Ulzerationen auftreten. Vor
allem bei Verbrennungspatienten ist die Kompressionstherapie
in vielen Zentren ein Standartvorgehen
zur Vermeidung von hypertrophen Narben [24].
Darüber hinaus wird Kompressionskleidung bei
bereits etablierten hypertrophen Narben eingesetzt.
Das Ergebnis hängt unter anderem von der betroffenen
Region ab: So hat sich Kompressionskleidung
an den Beugeseiten von Gelenken und Rumpf nicht
bewährt; auch das Ansprechen an Oberarmen und
Oberschenkeln ist nur mäßig, da die benötigten
Drücke nicht vollständig und konstant aufgebaut
werden können [25].
Radiotherapie: Sie erreicht ihren höchsten Wirkungsgrad
in Kombination mit einer chirurgischen
Exzision. Verschiedene Regime werden empfohlen
mit Wirkungsgraden zwischen zehn und 94 Prozent,
wobei Elektronenstrahltherapien, die 24 bis 48 Stunden
nach einer chirurgischen Exzision starteten, mit
einer Gesamtdosis zwischen 1500 und 2000 Rad den
größten Wirkungsgrad erzielten [26, 27]. Wegen der
potentiellen Gefahr einer kanzerogenen Wirkung
gehört die Radiotherapie zu den Therapieoptionen
der zweiten Wahl.
Brachytherapie: Als Alternative zur herkömmlichen
Strahlentherapie wurde der Versuch unternommen,
mit Hilfe der postoperativen Brachytherapie eine
therapeutische Strahlendosis in das problematische
Narbengewebe zu applizieren, da man bei dieser
geringere Nebenwirkungen erwartete. Erste Ergebnisse
der HDR-Brachytherapie mit dreimal sechs
Gray waren hinsichtlich der Rezidivraten vielversprechend,
wobei jedoch festgehalten werden muss,
dass der Nachuntersuchungszeitraum relativ kurz
war. Einige Anwender dieses Therapieverfahrens
berichten zusätzlich über unangenehme, lang andauernde
Wundheilungsstörungen [28, 29].
Lasertherapie: Lasertherapien sind ganz allgemein in
der Nachbehandlung von Narben etabliert. Während
herkömmliche CO 2- und YAG-Laser bei hypertrophen
Narben lediglich zu vorübergehenden Verbesserungen
führten [30, 31], zeigte ein 585 nm Pulsed
Dye Laser gute Ansprechraten. Eine Kombination
mit intraläsionalem Kortison brachte jedoch keine
Verbesserungen im Vergleich zur Monotherapie [32].
Die Anwendung der Lasertherapie bei Keloiden
bringt keine zufriedenstellenden Ergebnisse [33].
Die Laserbehandlung
ist ein anerkanntes
Verfahren in der
Narbenbehandlung.
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Bei der chirurgischen
Exzision von Narben und
Keloiden muss die Spannung
gut verteilt werden.
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CHIRURGIE DER NARBEN
Kryotherapie: Kontakt- oder Sprühkryochirurgie
mit flüssigem Stickstoff kann zu einer signifikanten
Verbesserung bis zur kompletten Regression sowohl
von hypertrophen Narben als auch von Keloiden
führen. Das Hauptproblem bleibt, dass sie nur für
kleine Narbenareale anwendbar ist [34–36]. Die
Kombination mit intraläsionalem Kortison steigert
den Effekt der Kryotherapie noch einmal deutlich
[37]. Ein neuer, äußerst vielversprechender Therapieansatz
ist eine intraläsionale Kryotherapie über
eine longitudinal in die Narbe eingebrachte Nadel.
In ersten Studien liegen die Remissionsraten des
Narbenvolumens pro Sitzung bei 50 Prozent [38].
5-Fluorouracil (5-FU): Die Wirksamkeit dieses intraläsional
verabreichten Chemotherapeutikums konnte
bereits nachgewiesen werden, sowohl bei hypertrophen
Narben als auch Keloiden. Die Anwendung
selbst scheint sicher und effektiv zu sein [39]. Langzeitergebnisse
stehen allerdings noch aus.
Bleomycin: Für Bleomycin gilt dasselbe wie für das 5-
FU. Dieses Chemotherapeutikum hat jedoch den
Nachteil, dass es häufig angewendet werden muss
und die Injektionen sehr schmerzhaft sind. Darüber
hinaus wirkt Bleomycin bei Dosierungen höher als
400 IE lungentoxisch bis hin zur Lungenfibrose [40].
Eine Fülle von unterschiedlichen Präparaten wird zur
flankierenden Therapie von Narben angeboten. Einige
der typischen und besonders häufig in der täglichen
Praxis verwendeten Substanzen sind beispielsweise
Salben aus Zwiebelextrakten, Heparin
und Allantoin (Contractubex), sogenannte dermofunktionale
Substanzen (wie etwa Terprolin), unterschiedliche
Öle und Heilpflanzen, hormonhaltige
Cremes und Tinkturen, die Vitamin A oder das
weibliche Hormon Östrogen (nur bei Frauen!) enthalten,
und flüssige Silikongele (z.B. Dermatix, Scarban
u.a.).
Operative Therapiemaßnahmen
Chirurgische Exzision [41]: Die chirurgische Exzision
ist Grundlage bei der Behandlung aller ausgereiften
Narben, hypertrophen Narben sowie aller fortgeschrittenen
therapieresistenten Keloide. Die Indikation
zum Schnitt ist allerfrühestens sechs Monate
nach der vorangegangenen Verletzung/Inzision zu
stellen, um nicht Gefahr zu laufen einfach nur eine
unreife Narbe überzubehandeln, die auch ohne
Intervention gut abgeheilt wäre.
Generell gilt, dass die Spannung gut verteilt werden
sollte – einerseits durch ausreichende subkutane
Mobilisation andererseits durch eine ordentliche
subkutane Adaptation. Die Enden der Dermis selbst
sollten sich dann locker einander gegenüber liegen
und mit Intrakutannähten oder Einzelknopfnähten
verschlossen werden [10, 16]. Das Fadenmaterial
sollte mindestens für zwei bis drei Wochen belassen
werden. Für die Planung der gewählten Schnittführung
muss man sich immer zwei Fragen stellen:
� Wie hoch ist die erwartete Spannung?
� Wie verläuft die Narbe zu den Hautspaltlinien
und den funktionelle/ästhetischen Einheiten?
Bei Narben, die günstig zu den Hautspaltlinien liegen
und nicht besonders breit sind, reicht eine spindelförmige
Exzision aus. Diese Art der Ausschneidung
hat sich auch bei Konturstörungen bewährt,
wobei der Niveauunterschied am besten entweder
durch Ausdünnung des erhabenen Teils der Wunde
oder durch Formung einer Plikatur des niedrigen
Teils der Wunde ausgeglichen wird - oder bei hohem
Niveauunterschied durch eine Kombination beider
Techniken.
Muss eine der beiden oben gestellten Fragen oder
gar beide mit „JA“ beantwortet werden, so ist bei der
Korrektur darauf zu achten, dass es zu einer Umverteilung
des bisherigen Zuges auf die Narbe kommt.
Eine Reihe von Techniken steht uns hierzu zur Verfügung:
Die S-förmige Exzision: Dadurch lässt der Spannungsverlauf
gerade bei geringen Abweichungen
von den Hautspaltlinien gut verteilen.
Die Z-Plastik: Nach spindelförmiger Exzision des
Narbenareals lässt sich durch Z-förmige Erweiterung
der Inzision im 60-Grad-Winkel eine Z-förmige
Lappenplastik anfertigen. Nach ausreichender
subkutaner Mobilisation werden die Enden der
Lappenspitzen nun jeweils in das gegenüberliegende
Eck geschwenkt und vernäht (Abb. 14). Es werden
dadurch zwei Effekte erreicht: Einerseits verläuft der
Hauptspannungsvektor nun im 90-Grad-Winkel
zur ursprünglichen Narbe und andererseits wird
der Zug auf die Narbe insgesamt verringert, da
Gewebe von der Seite in Längsrichtung eingeschwenkt
wird und dadurch eine Zugentlastung auf
die Längsstrecke der Narbe stattfindet. Auf diese Art
und Weise lassen sich auch hervorragende Kontrakturen
auflösen.

Abb. 16 Vier-Lappen-Z-Plastik bei einer Daumenadduktionskontraktur
CHIRURGIE DER NARBEN
Abb. 14 Z-Plastik: Durch
Umschneidung zweier Verlängerungen
in etwa 60gradigem Winkel
entsteht die Z-Formation. Nach
Mobilisation und Umlagerung der
Spitzen gegeneinander kommt es
zur Korrektur des ursprünglichen
Narbenverlaufs.
Abb. 15 Serielle Z-Plastik: Bei längerer
Korrektur des Narbenverlaufs
kann man auch mehrere Z-
Plastiken in Serie anfertigen. Der
Vorteil ist, dass man zu den Seiten
hin Platz spart.
Die serielle Z-Plastik kommt vor allem
bei längeren Narben zur Anwendung
Die serielle Z-Plastik: Als Sonderform der oben angeführten
Technik können mehrere Z-förmige Inzisionen
nacheinander gelegt werden. Die Technik der
Umschneidung und Mobilisation bleibt dieselbe wie
vorher beschrieben. Sie kommt vor allem bei längeren
Narben zur Anwendung, da bei der Umschneidung
eines einzelnen Z die Schenkel desselben oftmals
zu weit zur Seite reichen würden. (Abb. 15).
Die Vier-Lappen-Z-Plastik: Bei dieser Sonderform der
Z-Plastik werden die Z-Schenkel nicht im üblichen
60-Grad-Winkel gezeichnet sondern im 90-Grad-
Winkel und anschließend noch einmal von der Lappenspitze
aus halbiert. Daraus ergibt sich ein großer
Längengewinn über die ursprüngliche Narbe hinweg,
ohne dass an der Lappenbasis allzu große
Zugkräfte auftreten – was beim Ausgleich narbenbedingter
Gelenkkontrakturen sehr vorteilhaft ist,
da besonders viel Strecke gewonnen werden kann.
Der Nachteil ist jedoch, dass die dann letztlich sehr
CME
Ist eine herkömmliche
Z-Plastik oder eine
Vier-Lappen-Z-Plastik nicht
möglich, kann die Korrektur
durch zwei gegenläufige
Z-Plastiken erfolgen.
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Die alleinige chirurgische
Exzision weist Rezidivquoten
von 45 bis
100 Prozent auf.
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a
CHIRURGIE DER NARBEN
Abb. 17a, b Gegenläufige Z-Plastik am medialen Lidwinkel: a) Inzision und Anheben des vorzuschiebenden lateralen
Lappens b) Vorschub des Lappens unter Streckengewinn in vertikaler Richtung.
Abb. 18 W-Plastik 1: Zickzack -förmige Umschneidung
der Narbe an beiden Seiten.
Abb. 19 W-Plastik 2: Nach Aufschneiden der Narbe liegen
die jeweiligen Spitzen und Täler einander direkt
gegenüber.
Abb. 20 Nach Wundverschluss entsteht die typische
W-förmige Narbenform.
b
spitz auslaufenden Lappenenden von der Durchblutung
her sicher kritischer sind als die einer herkömmlichen
Z-Plastik, was ihren Einsatz auf gut
durchblutete Hautareale beschränkt (Abb. 16).
Gegenläufige Z-Plastik: Ist eine herkömmliche Z-
Plastik oder eine Vier-Lappen-Z-Plastik aus Platzgründen
(z. B. medialer Augenwinkel) nicht möglich,
so kann eine Narbenkorrektur durch zwei gegenläufige
Z-Plastiken erfolgen (Abb. 17a, b). Voraussetzung
ist eine gute Mobilisierbarkeit des Gewebes.
Die W-Plastik: Als Narbenexzisionslinien werden in
Längsrichtung zwei Reihen einander direkt gegenüberliegender
Dreiecke eingezeichnet die spindelförmig
auslaufen. Anschließend wird die dazwischen
liegende Narbe ausgeschnitten und die
Wund ränder etwa fünf bis 15 mm mobilisiert. Die
Lappenspitzen werden nun in die korrespondierenden
Täler eingenäht, anschließend wird der Narbenzug
durch die dazwischen liegenden Nähte in
Längsrichtung verteilt (Abb. 18–21). Der Vorteil dieser
Methode ist, dass sie auch in Regionen angewandt
werden kann, bei denen zur Seite hin wenig
Platz vorhanden ist und damit ein Z-Plastik ohne
Tangierung der funktionellen oder ästhetischen Einheiten
schwer durchführbar ist wie etwa im Gesicht
(Abb. 22, 23). Nachteilig ist jedoch, dass erneut hohe
Spannung auf die Wunde kommt, jedoch in günstigerer
Verteilung der Zugvektoren als es bei einer simplen
spindelförmigen Exzision der Fall wäre.
Insgesamt ist die alleinige chirurgische Exzision keine
gute Therapieoption, wenn es um hypertrophe Narben
oder gar Keloide geht, da die Rezidivquoten zwi-
Abb. 21 Exzidat bei serieller
W-Plastik

Abb. 22 Beispiel für die Anwendung von W- und Z-Plastiken
im Gesicht anhand der funktionellen und ästhetischen
Einheiten
schen 45 bis 100 Prozent liegen [42–45]. Das peri- und
postoperative Management der Narbe sind entscheidend
für das Ergebnis eines gut geplanten chirurgischen
Eingriffs. In Kombination mit intraläsional verabreichtem
Kortison sinken die Rezidivquoten unter
50 Prozent [42]. Bei Narben, die nicht auf herkömmliche
Therapien ansprachen, lässt sich die Exzision mit
einer perioperativen Bestrahlung kombinieren, wobei
dann die Rezidivquoten bei etwa zehn Prozent liegen
sollen – allerdings unter Inkaufnahme einer fakultativ
kanzerogenen Wirkung der Radiatio [46].
Therapiealgorithmus
1. Empfehlungen zur Prävention [10, 47]
Schon bei der Planung von chirurgischen Eingriffen
kann die Wahrscheinlichkeit für eine Narbenbildungsstörung
minimiert werden, indem man die
Inzisionslinien möglichst den Langerschen Hautspaltlinien
anpasst (Abb. 24, 25). Auch die chirurgische
Technik selbst ist von größter Wichtigkeit –
nach allgemeiner Auffassung lassen sich Narbenbildungsstörungen
durch intraoperative Beachtung
folgender Faktoren reduzieren [48]:
� Streng vertikale Schnittführung durch die Haut,
� Atraumatische Behandlung der Wundränder
durch Vermeidung zu starker Zug- und Kompressionskräfte
auf die Wunde (oftmals bietet ein längerer
Hautschnitt mehr Übersicht intraoperativ und
weniger Wundkomplikationen postoperativ),
� Verwendung eines Hautnahtmaterials, das seinerseits
keine Fremdkörperreaktion oder Granulombildung
auslöst,
CHIRURGIE DER NARBEN
Abb. 23 Ergebnis von verschiedenen im Gesicht durchgeführten
Z-Plastiken. Kreis: Beispiel für eine falsch
angewendete Z-Plastik
� Reduktion und gleichmäßige Verteilung der Spannung
auf die Narbe durch entlastende Subkutannähte
sowie die Anwendung nicht elastischer Pflasterklebestreifen.
Bei Patienten mit leicht erhöhtem Risiko zur Entwicklung
zur pathologischen Narbenbildung (Hauttyp
Fitzpatrick III oder höher sowie Operationen an
Prädilektionsstellen wie Sternum oder Schulter) sollte
unmittelbar nach der Epithelialisierung mit dem
Tragen von Silikongelfolien begonnen werden und
zwar mindestens 12 Stunden am Tag, optimalerweise
aber 24 Stunden täglich über mindestens einen
Monat.
Bei Patienten mit stark erhöhtem Risiko zur pathologischen
Narbenbildung (bereits an anderen Körperstellen
hypertrophe Narben oder Keloide) empfiehlt
sich zusätzlich die Verabreichung von intraläsionalem
Kortison perioperativ.
2. Empfehlungen zur Therapie
von Problemnarben [10, 41, 47]
Narben mit Konturstörungen, atrophe und dehis zente
Narben: Die chirurgische Exzision unter Beachtung
der beschriebenen Techniken ist die einzig allgemein
anerkannte Methode. Postoperativ ist das Tragen
von Silikongelfolien ab der dritten Woche für insgesamt
mindestens einen Monat hilfreich.
Unreife Narben: Da schwer vorherzusehen ist, ob
sich eine solche Narbe nicht doch noch in eine
hypertrophe Narbe umwandelt, sollte bei allen Narben
mit fortbestehender Rötung über den ersten
Monat hinaus Silikongelfolien zur Anwendung
CME
Schon bei der Planung
chirurgischer Eingriffe kann
das Risiko für eine gestörte
Narbenbildung minimiert
werden.
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CME
Gerade hypertrophe
Narben: Stellt sich nach
Silikonauflage über
mindestens zwei Monate
keine Besserung ein,
so empfiehlt sich die
monatliche lokale Kortison -
instillation.
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Abb. 24 Langersche Hautspaltlinien bei
der Frau
Abb. 25 Langersche Hautspaltlinien
beim Mann

kommen. Wenn nach vier Wochen keine Besserung
eintritt, so kann die Therapie mit Kompressionskleidung
ergänzt werden. Bei weiterer Therapieresistenz
wäre eine Pulsed-Dye-Laserbehandlung eine
gute Therapieoption.
Gerade hypertrophe Narben: Bei hypertrophen
Narben ist die topische Anwendung von Silikongelfolien
die Therapie der ersten Wahl. Stellt sich nach
Silikonauflage über mindestens zwei Monate keine
Besserung ein, so empfiehlt sich die monatliche
lokale Kortisoninstillation. Sollte dies nach sechs
Monaten nicht zu einer Remission führen, so kann
die Behandlung durch Tragen von Kompresssionskleidung
unterstützt werden. Für den Fall, dass der
konservative Therapieansatz für 12 Monate ohne
Erfolg bleibt, muss man die chirurgische Exzision
mit intraoperativer Kortisoninfiltration als nächste
Therapiestufe erwägen. Dabei sollte man postoperativ
die intradermalen Nähte länger als gewöhnlich
(mindestens vier Wochen) belassen und weiterhin
einmal monatlich Kortison spritzen. Als vielversprechende
Alternativen bieten sich vor allem die
intraläsionale Kryotherapie sowie die 585 nm Pulsed-Dye-Lasertherapie
an.
Dehiszente hypertrophe Narbe:
Wegen der teilweise problematischen
Narbenverläufe sind frühzeitig
chirurgische Eingriffe indiziert
Dehiszente hypertrophe Narbe: Diese in erster Linie
bei Verbrennungen auftretende Narbenform sollte
erfahrungsgemäß primär mit einer Kombination
von Silikongelauflagen und Kompressionskleidung
behandelt werden. Unterstützend wird die Anwendung
von Massagen und Physiotherapie empfohlen.
Aufgrund der teilweise problematischen Narbenverläufe
mit konsekutiver Ausbildung von Gelenkkontrakturen
sind frühzeitig chirurgische Eingriffe
indiziert. Daher sollte die Behandlung komplexer
Verbrennungsnarben den Verbrennungszentren vorbehalten
sein.
Kleines Keloid: Bei Auftreten von kleinen Keloiden
ist derzeit die simultane Therapie aus intraläsionalem
Kortison und Silikongelauflagen die Behandlung
der ersten Wahl. Auch lokaler Druck –wie etwa
Ohrclips bei den häufigen aurikulären Keloiden –
hat sich als hilfreich erwiesen. Stellt sich keine
Remission ein, so sollte eine Narbenexzision durchgeführt
werden, wobei auf die beschriebenen Techniken
zurückgegriffen werden sollte. Die intraope-
CHIRURGIE DER NARBEN
rative Verabreichung von lipidgebundenem Kortison
sowie eine entsprechende Folgebehandlung sind
obligat, da die Rezidivhäufigkeit ansonsten inakzeptabel
hoch ist. Die Kombination chirurgischer
Maßnahmen mit einer kurz darauf folgenden Radiotherapie
sollte insbesondere beim Keloidrezidiv
erwogen werden, man sollte sich der möglichen
Risiken einer Bestrahlung aber immer bewusst sein.
Großes Keloid: Die Behandlung ist sehr komplex,
bringt oftmals große Weichteilprobleme mit sich und
sollte daher den erfahrenen plastischen Chirurgen
vorbehalten sein. Da es sehr häufig zu funktionellen
Beeinträchtigungen kommt (Gelenkkontraktur) und
da ein Keloid zudem sehr schmerzhaft sein kann, ist
die primäre chirurgische Exzision unter Verlagerung
der lokalen Wundverläufe immer der erste Therapieschritt.
Zusätzlich sollte intraoperativ lipidgebundenes
Kortison in die Wundränder injiziert werden.
Nach der chirurgischen Exzision sollten postoperativ
Silikongelfolien sowie weitergehende Kortisoninfiltrationen
über sechs Monate erfolgen. Da
es aber trotz dieser Maßnahmen sehr häufig zu
Rezidiven kommt, sollte man eine Radiatio bereits
bei der ersten chirurgischen Exzision erwägen. Bei
Keloidrezidiven kann eine unmittelbar postoperative
Radiatio das Risiko eines erneuten Rezidivs
deutlich senken. Stellt sich auch unter dieser Behandlungskombination
kein Erfolg ein, so ist die Anwendung
von 5-FU oder Bleomycin der nächste Schritt.
Bei weiterhin bestehender Therapieresistenz haben
auch sehr experimentelle Methoden wie die Verabreichung
von Interferon ihre Berechtigung.
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CME
Da große Keloide
besonders häufig sind,
ist neben der Steroidapplikation
im Einzelfall
auch eine Radiatio zu
erwägen.
27
CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009

CME
Dr. med. Gunther Arco
Klinik für Plastische und
Handchirurgie
Universitätsklinikum Erlangen
Krankenhausstraße 12
91054 Erlangen
eMail: Gunther.arco
@uk-erlangen.de
Unabhängigkeitserklärung
der Autoren:
Der korrespondierende Autor
versichert, dass keine Verbindungen
zu einer der Firmen, deren
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Artikel aufgeführt werden, oder zu
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vertreibt, bestehen.
Der Autor unterlag bei der Erstellung
des Beitrages keinerlei Beeinflussung.
Es lagen keine kommerziellen
Aspekte bei der inhaltlichen
Gestaltung zugrunde.
28
CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009
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