Chirurgie der Narben - Plastisch- und Handchirurgische Klinik ...

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CME Die alleinige chirurgische Exzision weist Rezidivquoten von 45 bis 100 Prozent auf. 24 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009 a CHIRURGIE DER NARBEN Abb. 17a, b Gegenläufige Z-Plastik am medialen Lidwinkel: a) Inzision und Anheben des vorzuschiebenden lateralen Lappens b) Vorschub des Lappens unter Streckengewinn in vertikaler Richtung. Abb. 18 W-Plastik 1: Zickzack -förmige Umschneidung der Narbe an beiden Seiten. Abb. 19 W-Plastik 2: Nach Aufschneiden der Narbe liegen die jeweiligen Spitzen und Täler einander direkt gegenüber. Abb. 20 Nach Wundverschluss entsteht die typische W-förmige Narbenform. b spitz auslaufenden Lappenenden von der Durchblutung her sicher kritischer sind als die einer herkömmlichen Z-Plastik, was ihren Einsatz auf gut durchblutete Hautareale beschränkt (Abb. 16). Gegenläufige Z-Plastik: Ist eine herkömmliche Z- Plastik oder eine Vier-Lappen-Z-Plastik aus Platzgründen (z. B. medialer Augenwinkel) nicht möglich, so kann eine Narbenkorrektur durch zwei gegenläufige Z-Plastiken erfolgen (Abb. 17a, b). Voraussetzung ist eine gute Mobilisierbarkeit des Gewebes. Die W-Plastik: Als Narbenexzisionslinien werden in Längsrichtung zwei Reihen einander direkt gegenüberliegender Dreiecke eingezeichnet die spindelförmig auslaufen. Anschließend wird die dazwischen liegende Narbe ausgeschnitten und die Wund ränder etwa fünf bis 15 mm mobilisiert. Die Lappenspitzen werden nun in die korrespondierenden Täler eingenäht, anschließend wird der Narbenzug durch die dazwischen liegenden Nähte in Längsrichtung verteilt (Abb. 18–21). Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie auch in Regionen angewandt werden kann, bei denen zur Seite hin wenig Platz vorhanden ist und damit ein Z-Plastik ohne Tangierung der funktionellen oder ästhetischen Einheiten schwer durchführbar ist wie etwa im Gesicht (Abb. 22, 23). Nachteilig ist jedoch, dass erneut hohe Spannung auf die Wunde kommt, jedoch in günstigerer Verteilung der Zugvektoren als es bei einer simplen spindelförmigen Exzision der Fall wäre. Insgesamt ist die alleinige chirurgische Exzision keine gute Therapieoption, wenn es um hypertrophe Narben oder gar Keloide geht, da die Rezidivquoten zwi- Abb. 21 Exzidat bei serieller W-Plastik
Abb. 22 Beispiel für die Anwendung von W- und Z-Plastiken im Gesicht anhand der funktionellen und ästhetischen Einheiten schen 45 bis 100 Prozent liegen [42–45]. Das peri- und postoperative Management der Narbe sind entscheidend für das Ergebnis eines gut geplanten chirurgischen Eingriffs. In Kombination mit intraläsional verabreichtem Kortison sinken die Rezidivquoten unter 50 Prozent [42]. Bei Narben, die nicht auf herkömmliche Therapien ansprachen, lässt sich die Exzision mit einer perioperativen Bestrahlung kombinieren, wobei dann die Rezidivquoten bei etwa zehn Prozent liegen sollen – allerdings unter Inkaufnahme einer fakultativ kanzerogenen Wirkung der Radiatio [46]. Therapiealgorithmus 1. Empfehlungen zur Prävention [10, 47] Schon bei der Planung von chirurgischen Eingriffen kann die Wahrscheinlichkeit für eine Narbenbildungsstörung minimiert werden, indem man die Inzisionslinien möglichst den Langerschen Hautspaltlinien anpasst (Abb. 24, 25). Auch die chirurgische Technik selbst ist von größter Wichtigkeit – nach allgemeiner Auffassung lassen sich Narbenbildungsstörungen durch intraoperative Beachtung folgender Faktoren reduzieren [48]: � Streng vertikale Schnittführung durch die Haut, � Atraumatische Behandlung der Wundränder durch Vermeidung zu starker Zug- und Kompressionskräfte auf die Wunde (oftmals bietet ein längerer Hautschnitt mehr Übersicht intraoperativ und weniger Wundkomplikationen postoperativ), � Verwendung eines Hautnahtmaterials, das seinerseits keine Fremdkörperreaktion oder Granulombildung auslöst, CHIRURGIE DER NARBEN Abb. 23 Ergebnis von verschiedenen im Gesicht durchgeführten Z-Plastiken. Kreis: Beispiel für eine falsch angewendete Z-Plastik � Reduktion und gleichmäßige Verteilung der Spannung auf die Narbe durch entlastende Subkutannähte sowie die Anwendung nicht elastischer Pflasterklebestreifen. Bei Patienten mit leicht erhöhtem Risiko zur Entwicklung zur pathologischen Narbenbildung (Hauttyp Fitzpatrick III oder höher sowie Operationen an Prädilektionsstellen wie Sternum oder Schulter) sollte unmittelbar nach der Epithelialisierung mit dem Tragen von Silikongelfolien begonnen werden und zwar mindestens 12 Stunden am Tag, optimalerweise aber 24 Stunden täglich über mindestens einen Monat. Bei Patienten mit stark erhöhtem Risiko zur pathologischen Narbenbildung (bereits an anderen Körperstellen hypertrophe Narben oder Keloide) empfiehlt sich zusätzlich die Verabreichung von intraläsionalem Kortison perioperativ. 2. Empfehlungen zur Therapie von Problemnarben [10, 41, 47] Narben mit Konturstörungen, atrophe und dehis zente Narben: Die chirurgische Exzision unter Beachtung der beschriebenen Techniken ist die einzig allgemein anerkannte Methode. Postoperativ ist das Tragen von Silikongelfolien ab der dritten Woche für insgesamt mindestens einen Monat hilfreich. Unreife Narben: Da schwer vorherzusehen ist, ob sich eine solche Narbe nicht doch noch in eine hypertrophe Narbe umwandelt, sollte bei allen Narben mit fortbestehender Rötung über den ersten Monat hinaus Silikongelfolien zur Anwendung CME Schon bei der Planung chirurgischer Eingriffe kann das Risiko für eine gestörte Narbenbildung minimiert werden. 25 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009
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Seite 7: Abb. 16 Vier-Lappen-Z-Plastik bei e
Seite 11 und 12: kommen. Wenn nach vier Wochen keine

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