Chirurgie der Narben - Plastisch- und Handchirurgische Klinik ...

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CME Bei der hypertrophen Narbe und beim Keloid kommt es zu nicht zu einem Rückgang der Fibroblastenaktivität. 18 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009 CHIRURGIE DER NARBEN te Narbenbildungsstörungen sind, herrscht große Konfusion bei deren Unterscheidung – was hinsichtlich einer adäquaten Therapie jedoch von großer Bedeutung ist. Denn die beiden Narbenbilder Abb. 3 Trapdoor-Phänomen Abb. 4 Atrophe und dehiszente Narbe Abb. 2 Konturabfall bei unterschiedlicherDermis-/Subkutisdicke unterscheiden sich sowohl in der Morphologie, in der Histopathologie als auch in der Immunhistochemie und haben ebenso wenig gemeinsam wie ein Tumor und ein Trauma [2]. Hypertrophe Narben und Keloide sind die größte Herausforderung in der Narbenbehandlung. Um diese Krankheitsbilder und die unterschiedlichen Behandlungsansätze besser zu verstehen, ist es hilfreich noch einmal den Ablauf der Wundheilung in Erinnerung zu rufen (Abb. 5): 1. Entzündungsphase (Inflammatory Phase, erster bis vierter Tag): Nach einer anfänglichen Entzündungsreaktion und Hyperämie kommt es zur Bildung eines Blutkoagels, mediatorenvermittelt wandern neutrophile Granulozyten, Fibroblasten und Monozyten in die Wunde ein. 2. Granulationsphase (Proliferation Phase, zweiter bis 16. Tag): Im Vordergrund stehen die Angioneogenese und Matrixneubildung, indem insbesondere von Fibroblasten große Mengen Kollagene und deren Vorstufen synthetisiert werden. 3. Epithelialisierungsphase (Remodeling Phase, fünfter bis 25. Tag): Es kommt zur Reifung und Organisation des Kollagen, wobei Typ-III-Kollagen zum Großteil in Typ-I-Kollagen umgewandelt wird und eine Ausrichtung der Fasern stattfindet. Durch Hemmung der Gewebe-Metalloproteinasen (TMP) bauen Matrix-Metalloproteinasen das überschüssig produzierte Kollagen wieder ab. Bei der hypertrophen Narbe und beim Keloid kommt es nun nicht zu einem Rückgang der Fibro - blastenaktivität durch Apoptose und Hemmung der TMP, vielmehr schreitet die Herstellung von extrazellulären Matrixproteinen ungehemmt und ohne Ausrichtung voran [3, 4]. Im histologischen Präparat finden sich sowohl bei hypertrophen Narben als auch bei Keloiden eine hohe Vaskularisation, ein vermehrtes Vorkommen von Myofibroblasten und Fibroblasten sowie viele wirbelförmig angeordnete kollagene Faserbündel. Prädisponierend sind ein Hauttyp Fitzpatrick III und höher, ein jugendliches Lebensalter, erhöhte Hautspannung und das Ausmaß eines vorangegangenen Traumas [5]. Auch die Abb. 5 Zeitlicher Ablauf und Ineinandergreifen der Entzündungsphasen
chirurgische Technik gilt als ein wesentlicher Faktor für die Entstehung von Narbenbildungsstörungen. Sollte nun trotz aller Vorsichtsmaßnahmen eine Störung der Narbenbildung auftreten, gilt es diese richtig einzuschätzen, um zur richtigen Therapie zu gelangen. Konturstörungen bei reifen Narben sind Blickdiagnosen und somit sehr einfach zu stellen, ebenso die Narben, die eine funktionelle Störung an einem Gelenk bewirken. Schwieriger wird es hingegen schon zwischen einer unreifen Narbe, einer hypertrophen Narbe und einem Keloid zu unterscheiden. Da die Therapieansätze aber gänzlich unterschiedlich sind, ist es sehr wichtig die jeweiligen Störungen der Narbenbildung korrekt zuzuordnen. Ein Keloid unterscheidet sich von der hypertrophen Narbe makroskopisch dadurch, dass es über den ursprünglichen Wundrand hinaus wächst Die unreife Narbe lässt sich durch zeitliche Anamnese gut herausfiltern: Die letzte Inzision/Trauma liegt weniger als sechs Monate zurück. Darüber hinaus zeigt sie eine rückläufige Tendenz bezüglich der Rötung und Erhabenheit spätestens ab der sechsten Woche. Sollte keine rückläufige Tendenz vorliegen, muss davon ausgegangen werden, dass entweder ein Keloid oder eine hypertrophe Narbe vorliegt. Ein Keloid unterscheidet sich von der hypertrophen Narbe makroskopisch dadurch, dass es über den ursprünglichen Wundrand hinaus wächst [6]. Histologisch findet sich in den hypertrophen Narben eine deutlich verringerte Organisation der kollage- CHIRURGIE DER NARBEN Abb. 6 Histologischer Schnitt aus einer hypertrophen Narbe Abb. 7 Histologischer Schnitt aus einem Keloid nen Fasern. Die Kollagenfaserbündel sind flach, schlecht von einander abzugrenzen und liegen wellenförmig parallel zu Oberfläche. Beim Keloid hingegen findet sich eine noch deutlich schlechtere ultrastrukturelle Organisation: Es zeigen sich breite, eosinophile, lichtbrechende Fasern, die völlig ungeordnet liegen. Kollagene Faserbündel fehlen beina- Tabelle 1 Vancouver Scar Scale Unreife Narbe Eine gerötete, manchmal juckende oder schmerzende Narbe. Viele dieser Narben werden mit der Zeit flach, die Pigmentierung kann heller, gleich oder dunkler als die Umgebungshaut sein. Gerade hypertrophe Narbe Eine gerötete, über das Hautniveau erhabene, manchmal juckende Narbe, die sich auf die ursprüngliche Verletzung/Inzision beschränkt. Sie tritt einige Wochen nach der Operation auf und kann innerhalb der ersten drei bis sechs Monate deutlich wachsen. Nach einer statischen Phase bildet sie sich zum Teil zurück. Nach zwei Jahren Reifungszeit bleibt meist eine seilähnliche, etwas verbreitete Narbenformation zurück (Abb. 8). Dehiszente hypertrophe Narbe Sie hat zusätzlich die Tendenz deutlich breiter zu werden als die ursprüngliche Verletzung/Inzision ohne diese jedoch zu verlassen (Abb. 9). Kleines Keloid Eine fokal entstandene, juckende, rote Narbenformation, die die ursprüngliche Verletzung verlässt. Sie neigt sehr zu Rezidiven (Abb. 10). Großes Keloid Eine mehr als 0,5 cm große rote Narbe, die über die ursprüngliche Verletzung/Inzision hinaus wächst und typischerweise mit starkem Juckreiz bzw. Schmerzen verbunden ist. Das Narbenwachstum kann mehrere Jahre anhalten (Abb. 11). CME Histologisch findet man bei hypertrophen Narben eine deutlich verringerte Organisation der kollagenen Fasern. 19 CHAZ • 10. Jahrgang • 1. Heft • 2009
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Seite 7 und 8: Abb. 16 Vier-Lappen-Z-Plastik bei e
Seite 9 und 10: Abb. 22 Beispiel für die Anwendung
Seite 11 und 12: kommen. Wenn nach vier Wochen keine

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