Chirurgische Therapie der Dekubitalulzera - Plastische Chirurgie ...
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Minimierung von Risikofaktoren.<br />
Selbstverständlich ist in jedem<br />
Fall eine Behandlung <strong>der</strong> Grundkrankheiten,<br />
die eine Immobilisation<br />
verursachen, anzustreben<br />
[12]. Eine stadiengerechte Wundversorgung<br />
und das frühzeitige<br />
Erkennen und Ausschalten von<br />
weiteren Risikofaktoren (Ausgleich<br />
von Mangelzuständen,<br />
Anämiebehandlung, Durchblutungsverbesserung,<br />
Spasmen- und<br />
Kontrakturlösung etc.) sind wichtige<br />
Eckpfeiler je<strong>der</strong> Dekubitusbehandlung<br />
[1, 6, 11]. Beson<strong>der</strong>s<br />
beim geriatrischen Patienten ist<br />
auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr,<br />
gegebenenfalls parenteral,<br />
und falls erfor<strong>der</strong>lich, auch<br />
auf eine hyperkalorische Ernährung<br />
zu achten. Hierbei sollte vor<br />
allem ein Albuminwert größer<br />
2,0 g/dl erreicht werden und eine<br />
ausreichende Proteinzufuhr (1,5–<br />
3,0 g/kg/Tag), sowie Kalorienzufuhr<br />
(25–35 kcal/kg/Tag) gewährleistet<br />
sein [6]. Bei Urininkontinenz<br />
empfiehlt sich die Anlage<br />
eines Blasenkatheters o<strong>der</strong> einer<br />
suprapubischen Blasenfistel. Die<br />
optimale hygienische Versorgung<br />
des Patienten, insbeson<strong>der</strong>e die<br />
Hautpflege, gehören zum Standard<br />
<strong>der</strong> <strong>Therapie</strong> [1, 6]. Darüber<br />
hinaus kann zur Vermeidung von<br />
Scher- und Reibungskräften die<br />
Verwendung von Opsite-Folie<br />
und Hydrokolloid-Okklusivverbänden<br />
indiziert sein [2].<br />
Wundbettkonditionierung. Durch<br />
die Wundbettkonditionierung<br />
wird die Chance einer endogenen<br />
Heilung erhöht o<strong>der</strong> die Effektivität<br />
an<strong>der</strong>er therapeutischer<br />
Maßnahmen erleichtert. Die Ziele<br />
<strong>der</strong> lokalen Wundbettkonditionierung<br />
sind die Säuberung <strong>der</strong><br />
Wunde, die Stimulation <strong>der</strong> lokalen<br />
Wundheilung durch Zellwachstum<br />
und Angiogenese, die<br />
Neubildung von Kollagen, eine<br />
272<br />
CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008<br />
THERAPIE DER DEKUBITALULZERA<br />
Reepithelialisierung und Wundkontraktion.<br />
Die wichtigsten Be -<br />
handlungsmaßnahmen sind:<br />
� Feuchte Wundbehandlung<br />
und Exsudatmanagement durch<br />
antiinflammatorische Agenzien<br />
(z.B. Silberpräparate) und hochabsorbierende<br />
Verbandsstoffe<br />
(z. B. Alginate).<br />
� Débridement durch Entfernung<br />
von Nekrosen und Wundbelägen<br />
� Infektionsbekämpfung und<br />
Keimreduktion durch adjuvante<br />
antibiotische <strong>Therapie</strong> nach<br />
Antibiogramm<br />
� Vakuumtherapie<br />
Feuchte Wundbehandlung und<br />
Exsudatmanagement. Allgemein<br />
gilt die sogenannte feuchte Wundbehandlung<br />
mit Einsatz hydroaktiver<br />
Verbände bei sauberen<br />
Wundverhältnissen heute als<br />
Methode <strong>der</strong> Wahl. Hierbei kommen<br />
beispielsweise Hydrokolloide<br />
zum Einsatz, die aus quellfähigen<br />
Proteinen bestehen und mit unterschiedlichen<br />
Polymeren gekoppelt<br />
sind, die Sekret in <strong>der</strong> Matrix binden<br />
sollen. Hydrogele mit einem<br />
hohen Wasseranteil können zu<br />
einem Aufquellen von trockenen<br />
Belägen und zum Lösen von<br />
Nekrosen beitragen. Beson<strong>der</strong>s<br />
bei Wunden mit starker Sekretion<br />
und nässenden, tiefen, zerklüfteten<br />
Wunden, sind Alginate,<br />
die ein sehr saugfähiges Gel ausbilden,<br />
günstig einzusetzen. Da es<br />
eine Vielzahl ähnlicher Präparate<br />
auf dem Markt gibt, ist hier die<br />
persönliche Erfahrung wie auch<br />
eine ökonomisch sinnvolle Verwendung<br />
entsprechen<strong>der</strong> Produkte<br />
wichtig. Ein häufiger Wechsel<br />
von verschiedenen Verbandsstoffen<br />
ist we<strong>der</strong> ökonomisch sinnvoll,<br />
noch wissenschaftlich be -<br />
gründet [1, 2, 21, 22].<br />
Débridement. Die Entfernung von<br />
Fibrinbelägen und Nekrosen<br />
durch eine enzymatische Wundbe-<br />
Abb. 9 Klassifikation<br />
<strong>der</strong> <strong>Dekubitalulzera</strong>:<br />
Vorstufe eines Dekubitalulkus.<br />
Hier müssen<br />
sofort alle Maßnahmen<br />
ergriffen werden,<br />
um die Ausbildung<br />
eines Dekubitalulkus<br />
zu verhin<strong>der</strong>n.<br />
Abb. 10 Grad I:<br />
Hyperämie. Fixierte<br />
Rötung des Druckareals,<br />
welche spätestens<br />
nach 30 min<br />
auftritt und innerhalb<br />
einer Stunde nach<br />
Druckentlastung verschwindet.<br />
handlungsmittel o<strong>der</strong> durch chirurgische<br />
Manipulationen sind die<br />
Basis <strong>der</strong> Infektionsprophylaxe<br />
sowie die Voraussetzung zur<br />
Defektdeckung. Der Zeitgewinn<br />
zur Dekubitusheilung beträgt nach<br />
Angaben aus <strong>der</strong> Literatur etwa<br />
vier bis sechs Wochen [14, 15].<br />
Infektionsbekämpfung und Keimreduktion.<br />
Bei infizierten Wunden<br />
finden zur Säuberung vor<br />
allem farblose Antiseptika für<br />
begrenzte Zeit Anwendung, gegebenenfalls<br />
mit PVP-Jodkomplex<br />
o<strong>der</strong> Wasserstoffperoxyd. Nach<br />
einer ausreichenden Wundsäuberung<br />
sollte allerdings auf Antiseptika<br />
verzichtet werden, da<br />
sonst die Epithelialisierung ge -<br />
stört werden kann. Häufiges<br />
Keim spektrum bei gut granulierten<br />
Ulzera sind Staphylokokken,<br />
Enterokokken und Escherichia<br />
coli. In Problemfällen finden sich<br />
auch gehäuft Pseudomonas aeruginosa<br />
und Anaerobier. Bei Lokalisationen<br />
in <strong>der</strong> Nähe des Darmausgangs<br />
o<strong>der</strong> des Urogenitaltrakts<br />
ist mit dem entsprechenden<br />
Erregerspektrum zu rechnen. Eine<br />
antibiotische <strong>Therapie</strong> sollte<br />
immer nach Antibiogramm erfolgen;<br />
in speziellen akuten Fällen ist<br />
eine Kombination mit Cephalo -<br />
sporinen und Metronidazol zu<br />
empfehlen. Allerdings sind generalisierte<br />
adjuvante Antibiotikatherapien<br />
aufgrund von Resistenzentwicklungen<br />
außer bei entzündeten<br />
phlegmonösen Ulzera<br />
o<strong>der</strong> septischen Zuständen obsolet<br />
[2, 9]. Bei <strong>der</strong> Durchführung<br />
eines ausgiebigen Débridements<br />
sollte aufgrund einer massiven<br />
bakteriellen Streuung eine perioperative<br />
Breitbandantibiose<br />
angesetzt werden [2].Um eine<br />
Osteomyelitis vor einer eventuellen<br />
Weichteildeckung auszuschließen,<br />
sollte ein Röntgenbild<br />
o<strong>der</strong> eine Magnetresonanzunter-