Chirurgische Therapie der Dekubitalulzera - Plastische Chirurgie ...

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Minimierung von Risikofaktoren. Selbstverständlich ist in jedem Fall eine Behandlung der Grundkrankheiten, die eine Immobilisation verursachen, anzustreben [12]. Eine stadiengerechte Wundversorgung und das frühzeitige Erkennen und Ausschalten von weiteren Risikofaktoren (Ausgleich von Mangelzuständen, Anämiebehandlung, Durchblutungsverbesserung, Spasmen- und Kontrakturlösung etc.) sind wichtige Eckpfeiler jeder Dekubitusbehandlung [1, 6, 11]. Besonders beim geriatrischen Patienten ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, gegebenenfalls parenteral, und falls erforderlich, auch auf eine hyperkalorische Ernährung zu achten. Hierbei sollte vor allem ein Albuminwert größer 2,0 g/dl erreicht werden und eine ausreichende Proteinzufuhr (1,5– 3,0 g/kg/Tag), sowie Kalorienzufuhr (25–35 kcal/kg/Tag) gewährleistet sein [6]. Bei Urininkontinenz empfiehlt sich die Anlage eines Blasenkatheters oder einer suprapubischen Blasenfistel. Die optimale hygienische Versorgung des Patienten, insbesondere die Hautpflege, gehören zum Standard der Therapie [1, 6]. Darüber hinaus kann zur Vermeidung von Scher- und Reibungskräften die Verwendung von Opsite-Folie und Hydrokolloid-Okklusivverbänden indiziert sein [2]. Wundbettkonditionierung. Durch die Wundbettkonditionierung wird die Chance einer endogenen Heilung erhöht oder die Effektivität anderer therapeutischer Maßnahmen erleichtert. Die Ziele der lokalen Wundbettkonditionierung sind die Säuberung der Wunde, die Stimulation der lokalen Wundheilung durch Zellwachstum und Angiogenese, die Neubildung von Kollagen, eine 272 CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008 THERAPIE DER DEKUBITALULZERA Reepithelialisierung und Wundkontraktion. Die wichtigsten Be - handlungsmaßnahmen sind: � Feuchte Wundbehandlung und Exsudatmanagement durch antiinflammatorische Agenzien (z.B. Silberpräparate) und hochabsorbierende Verbandsstoffe (z. B. Alginate). � Débridement durch Entfernung von Nekrosen und Wundbelägen � Infektionsbekämpfung und Keimreduktion durch adjuvante antibiotische Therapie nach Antibiogramm � Vakuumtherapie Feuchte Wundbehandlung und Exsudatmanagement. Allgemein gilt die sogenannte feuchte Wundbehandlung mit Einsatz hydroaktiver Verbände bei sauberen Wundverhältnissen heute als Methode der Wahl. Hierbei kommen beispielsweise Hydrokolloide zum Einsatz, die aus quellfähigen Proteinen bestehen und mit unterschiedlichen Polymeren gekoppelt sind, die Sekret in der Matrix binden sollen. Hydrogele mit einem hohen Wasseranteil können zu einem Aufquellen von trockenen Belägen und zum Lösen von Nekrosen beitragen. Besonders bei Wunden mit starker Sekretion und nässenden, tiefen, zerklüfteten Wunden, sind Alginate, die ein sehr saugfähiges Gel ausbilden, günstig einzusetzen. Da es eine Vielzahl ähnlicher Präparate auf dem Markt gibt, ist hier die persönliche Erfahrung wie auch eine ökonomisch sinnvolle Verwendung entsprechender Produkte wichtig. Ein häufiger Wechsel von verschiedenen Verbandsstoffen ist weder ökonomisch sinnvoll, noch wissenschaftlich be - gründet [1, 2, 21, 22]. Débridement. Die Entfernung von Fibrinbelägen und Nekrosen durch eine enzymatische Wundbe- Abb. 9 Klassifikation der Dekubitalulzera: Vorstufe eines Dekubitalulkus. Hier müssen sofort alle Maßnahmen ergriffen werden, um die Ausbildung eines Dekubitalulkus zu verhindern. Abb. 10 Grad I: Hyperämie. Fixierte Rötung des Druckareals, welche spätestens nach 30 min auftritt und innerhalb einer Stunde nach Druckentlastung verschwindet. handlungsmittel oder durch chirurgische Manipulationen sind die Basis der Infektionsprophylaxe sowie die Voraussetzung zur Defektdeckung. Der Zeitgewinn zur Dekubitusheilung beträgt nach Angaben aus der Literatur etwa vier bis sechs Wochen [14, 15]. Infektionsbekämpfung und Keimreduktion. Bei infizierten Wunden finden zur Säuberung vor allem farblose Antiseptika für begrenzte Zeit Anwendung, gegebenenfalls mit PVP-Jodkomplex oder Wasserstoffperoxyd. Nach einer ausreichenden Wundsäuberung sollte allerdings auf Antiseptika verzichtet werden, da sonst die Epithelialisierung ge - stört werden kann. Häufiges Keim spektrum bei gut granulierten Ulzera sind Staphylokokken, Enterokokken und Escherichia coli. In Problemfällen finden sich auch gehäuft Pseudomonas aeruginosa und Anaerobier. Bei Lokalisationen in der Nähe des Darmausgangs oder des Urogenitaltrakts ist mit dem entsprechenden Erregerspektrum zu rechnen. Eine antibiotische Therapie sollte immer nach Antibiogramm erfolgen; in speziellen akuten Fällen ist eine Kombination mit Cephalo - sporinen und Metronidazol zu empfehlen. Allerdings sind generalisierte adjuvante Antibiotikatherapien aufgrund von Resistenzentwicklungen außer bei entzündeten phlegmonösen Ulzera oder septischen Zuständen obsolet [2, 9]. Bei der Durchführung eines ausgiebigen Débridements sollte aufgrund einer massiven bakteriellen Streuung eine perioperative Breitbandantibiose angesetzt werden [2].Um eine Osteomyelitis vor einer eventuellen Weichteildeckung auszuschließen, sollte ein Röntgenbild oder eine Magnetresonanzunter-
Abb. 11 Grad II: Ischämie. Bei einem zweitgradigen Dekubitus sind noch Dermisanteile erhalten. Zur Entstehung wirkt Druck kontinuierlich über zwei bis sechs Stunden ein. Zur Rückbildung der Rötung muss mit mindestens 36 Stunden Druckentlastung gerechnet werden. Die Bildgebung zeigt, dass bei Dekubituspatienten oft Defekte verschiedener Grade vorhanden sind und in die Therapieplanung einbezogen werden müssen. suchung vorliegen. Szintigraphien sind hier ungeeignet, da die Rate falsch-positiver Ergebnisse sehr hoch ist [6]. Bei Sicherung einer Mitbeteiligung des Knochens sollte bis zu 12 Wochen postoperativ Antibiotika gegeben werden [2, 4]. Vakuumtherapie. Eine echte Bereicherung der lokal unterstützenden konservativen Therapie ist die computerkontrollierte kontinuierlicheUnterdruckbehandlung (VAC, vacuum-assisted closure therapy). Neben einer beschleunigten Wundsäuberung und Förderung der Granulationsgewebsbildung kann diese Methode zu einer zeitlich raschen Vorbereitung auf eine operative Defektdeckung beitragen. Eine Neoangiogenese lässt sich zusätzlich experimentell nachweisen [16, 17]. Hierbei wird nach ausreichendem chirurgischen Débridement eine Unterdruckverbandanordnung (Vacuum Assisted Closure System, KCI, Wiesbaden) eingesetzt. Dieses System basiert THERAPIE DER DEKUBITALULZERA auf der Vakuumwundversiegelung mit einem aus Polyurethan geschäumten, grob porösen oder einem aus Polyvinyl-Alkohol bestehenden feinporösen Schwamm, der jeweils durch einen nicht kollabierenden Schlauch mit einer computerkontrollierten Pumpeneinheit verbunden wird. Über einen semipermeablen Filter wird das Wundsekret mit Hilfe dieses kontrollierten Unter druckes kontinuierlich oder auch wahlweise intermittierend abgesaugt [1, 2, 24]. Chirurgische Therapie: Ein Gewebelappen sollte so groß wie möglich geplant werden Für die Dekubitalgeschwüre in den Stadien III und IV ist meistens eine plastisch-chirurgische a b Abb. 12a,b Grad III: Nekrose. Hier sind bereits Fettgewebsanteile nekrotisch mit betroffen. Bei Druckeinwirkung länger als sechs Stunden entwickeln sich livide Hautverfärbungen und Verhärtungen. Die Nekrose bleibt auch bei längerer Druckentlastung bestehen. operative Behandlung erforderlich [1, 2, 6, 16]. Eine primäre Wundrandadaptation ist aufgrund der Spannungsverhältnisse durch den Gewebeverlust bei tiefen Ulzera in der Regel nicht sinnvoll. Als typische Indikation für die plastisch-chirurgische Rekonstruktion gelten nachfolgend genannte Zustände. Operationsindikationen Vital: � Akute arterielle oder venöse Arrosionsblutung � Schwere Sepsis (keine gleichzeitige plastische Deckung) Absolut: � Tiefe Osteomyelitis, Gelenkbeteiligung, multiple tiefe Ulzera, Narbenkarzinom Relativ: � Elimination potentieller septischer Herde, rascher stabiler Wundverschluss, Schmerzlinderung, Pflegeerleichterung, Prophylaxe Wundinfektion [1,4] Therapieziele der operativen Versorgung � Reduktion des Protein - verlusts durch die große Wundenfläche � Verhinderung einer Osteo - myelitis und Sepsis � Vermeidung sekundärer Amyloidosen und Nierenversagen � Senkung der Rehabilitationskosten � Verbesserte Lebensqualität der Patienten � Vermeidung sogenannter „Marjolin-Ulzera“ (Plattenepithelkarzinomentstehung in länger bestehenden dekubitalen Ulzera) � Herstellung einer langfristig stabilen Weichteildeckung [1] Richtlinien der plastischchirurgischen Versorgung � Exzision des Ulkus, des umgebenden Narbengewebes und der unterliegenden Bursa sowie der Weichgewebsverkalkungen � Radikale Resektion von unterliegenden Knochenvorsprüngen � Auffüllen von Knochenstümpfen und Füllen von Toträumen mit Faszien- oder Muskellappen � Wiederherstellung der Oberfläche durch regionale gestielten Lappen, ggf. freie mikrochirurgische Lappentransfers � Spalthautgegentransplantation der Lappenentnahmestelle, falls erforderlich Anhand einer sehr großen Anzahl an operierten Patienten stellten Conway und Griffith neben diesen Eckpfeilern der chirurgischen Therapie zwei weitere Grundsätze der plastisch-chirurgischen Be - handlung von Dekubitalulzera heraus, die auch heute noch gültig sind [1, 19]. Zum einen sollte ein sogenannter Gewebelappen so groß wie möglich geplant werden, um ein Weiterschieben der verwendeten Lappenplastik bei erneutem Ulkus in der gleichen Abb. 13 Grad IV: Ulzeration. Defekt mit Mitbeteiligung der Muskeln, sowie nekrotischem Hüftgelenk. Ist die Ausdehnung der Nekrose bis auf die Faszie und die darunterliegende Muskulatur und Knochen fortgeschritten, bezeichnet man das Dekubitusulkus als Grad IV. 273 CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008
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