Chirurgische Therapie der Dekubitalulzera - Plastische Chirurgie ...

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ei maximaler „Meshung“ von 1:1,5. Die Anpressung der Spalthaut erfolgt mittels einem Überknüpfverband oder einer Vakuumtherapieeinheit für drei bis fünf Tage. Ein Nachteil der Spalthautdeckung ist sicherlich die mechanische Instabilität gegen Scherkräfte. Eine Belastung darf erst nach zirka drei Wochen schrittweise erfolgen. Da die Talgdrüsen fehlen, muss darüber hinaus eine konsequente Hautpflege mit Fettsalbe erfolgen [1, 2, 18, 20]. � Fasziokutane Lappenplastiken. Entsprechend dem genannten Konzept der plastisch-rekonstruktiven Stufenleiter sind bei nicht ausreichend möglicher Defektdeckung mit Spalthaut lokale fasziokutane Lappen in die erste Wahl zu ziehen, weil sie den geringsten Entnahmedefekt bereiten. Allerdings sind sie weniger druck- und infektionsresistent, als Muskellappen [1, 2]. Die Hauptindikation zur Verwendung von fasziokutanen Lappen insbesondere von Perforatorlappen, ist die Defektdeckung bei oberflächlichen Dekubitalulzera in mechanisch beanspruchten Gebieten [4]. Für tiefe Defekte ist diese Technik der Lappenplastik nicht geeignet, da Hohlräume nicht ausgefüllt werden können und damit durch auftretende Scherkräfte mechanisch instabile Verhältnisse resultieren. 276 CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008 THERAPIE DER DEKUBITALULZERA Abb. 17 Dauerhafter Deckungserfolg mit TFL bei ischialem Dekubitus � Myokutane Lappenplastiken. Bei noch gehfähigen Patienten ist der Funktionserhalt der Glutealbzw. Oberschenkelmuskulatur besonders wichtig, so dass hier eigentlich zunächst eine Deckung mit lokalem Fasziokutanlappen angestrebt werden sollte. Bei exponierten Knochen, tiefen Gewebetaschen oder Osteomyelitis ist allerdings in der Regel eine Muskellappenplastik angezeigt. Selbst auf infiziertem Wundgrund oder direkt auf dem Knochen kann ein transponierter Muskel einheilen, weil er eine gute Durchblutung in das Wundgebiet mitbringt und zur lokalen Perfusionsverbesserung beiträgt [1, 6]. Mit myokutanen Lappen können Muskeldefekte ausgefüllt und zusätzliche „Abpolsterungen“ über Knochenvorsprüngen ge - schaffen werden. Im idealen Fall kann die Sensibilität der Lappenplastik erhalten werden, so dass dies als perfekte Prophylaxe eines Rezidivdekubitus an mechanisch belasteten Stellen gelten kann [1, 2, 4, 14, 18]. � Amputation des Beines („total tigh flap“). Die Verwendung von Oberschenkelgewebe eines dafür amputierten Beines sollte eine absolute Ausnahmeindikation zur Deckung von Defekten im Be - reich des Trochanter major und Sitzbeinbereichs darstellen. Diese Art von Defektdeckung sollte nur bei geriatrischen Patienten mit multiplen Dekubitalulzera und peripheren Gefäßverschlüssen als ultima ratio diskutiert werden [2]. � Freie mikrovaskuläre Lappenplastik. Am oberen Ende der rekonstruktiven Leiter stehen freie mikrovaskuläre Lappenplastiken, die bei Verpflanzung von gut durchblutetem Muskelgewebe Abb. 18 Ischiales Dekubitalulkus Grad IV nach radikalem Débridement (oben links), ipsilateraler Posterior-Thigh-Lappen Abb. 19 Prinzip der Defektdeckung bei sakralem Dekubitalulkus mit myokutaner V-Y-Glutealvorschub - lappenplastik oder alternativ als glutealer V-Y-Perforator vorschub lap - pen mit Gefäßversorgung über die inferioren oder superioren Glutealgefäße. eine gute Weichteildeckung gewährleisten. Gefäßbedingte Risikofaktoren bei geriatrischen Patienten, sowie Probleme mit Hebedefekten, wie etwa ein Funktionsverlust des M. latissimus bei Rollstuhlfahrern, sollte bei der Lappenplanung beachtet werden. Defektdeckung im Beckenbereich: Der myokutane Gluteusmaximus-Lappen ist zur Defektdeckung im sakralen Bereich zu schonen Bei oberflächlichen Gewebedefekten im Sakralbereich empfiehlt sich die Verwendung lokaler fasziokutaner Lappenplastiken (posterior thigh flap). Der nächste Schritt im Stufenkonzept bei ausgedehnten und tiefen Defekten ist die Verwendung von myokuta-
nen Gluteus-maximus-Lappen, gegebenenfalls beidseitig als VY- Myokutanlappen [1]. Kann der M. gluteus maximus nicht verwendet werden, sollten Gewebedeckungen mit Tensor fasciae latae, Biceps femoris, sowie ge - stielten Rectus-abdominis- Lappenplastiken oder freie mikrovaskuläre Deckungsmöglichkeiten (M. latissimus dorsi, M. rectus abdominis) in Erwägung gezogen werden [2, 7]. Zur Defektdeckung von oberflächlichen Dekubitusarealen im THERAPIE DER DEKUBITALULZERA a b c Abb. 20a–c Prinzip der Defektdeckung mit Posterior-Thigh-VY-Lappen Sitzbeinbereich stehen posteriore fasziokutane Oberschenkellappen zur Verfügung. Bei tieferen Defekten sollte auf Tensor fasciae latae (TFL), Gracilis-, Biceps femoris- und eventuell freie mikrovaskuläre Lappen zurückgegriffen werden [1, 2, 14]. Therapieoptionen für oberflächliche Defekte im trochantären Bereich sind fasziokutane posteriore Oberschenkel-Lappen (posterior thigh flap) und Leistenlappen. Bei tiefen Defekten sollten bei kleinen bis mittleren Größen- a b c Abb. 21a–c Prinzip der Defektdeckung mit Posterior-Thigh-Rotationslappen durchmesser myokutane Rectusfemoris-Lappen verwendet werden. Mittlere bis große Defekte sind eine Indikation zur Deckung mit myokutanen Tensor-fasciaelatae-Lappen (TFL), sowie in zweiter Wahl mit Biceps femoris-, Gracilis- und Vastus-lateralis- Lappen. Können diese Lappenplastiken nicht verwendet werden, kann auf eine gestielte Rectusabdominis-Lappenplastik und freie Lappen zurückgegriffen werden. Zusätzlich sollte bei häufig vorliegenden Flexions-Adduk- Tabelle 3 Checkliste zur Therapieplanung Ambulant: – Befundevaluation mit Gradeinteilung – Abstrich – Photodokumentation – Röntgenaufnahme, ggf. Fisteldarstellung Stationär: – Labor: Gesamtprotein, Albumin, Hb, Elektrolyte – Abstrich mit keimspezifischer antibiotischer Therapie – Débridement, ggf. VAC Anlage – ggf. Stomaanlage – Eiweißreicher Kostaufbau – evtl. Knochenbiopsie (Osteomyelitis, Karzinom) – endgültige Planung des OP- Verfahrens nach Lokalisation, Größe des Defekts, Gesamtzustand des Patienten tions-Kontrakturen eine Tenotomie der Adduktorenmuskulatur durchgeführt werden. Gegebenenfalls kann eine partielle Trochantektomie notwendig sein [2, 14]. Insgesamt ist es wichtig, den myokutanen Gluteus-maximus- Lappen zur Defektdeckung im sakralen Bereich zu schonen und ihn nur in Ausnahmefällen zur Deckung trochantär und tuberal zu verwenden [2]. Postoperativ werden die mit einer Lappenplastik operierten Patienten routinemäßig in einem Mikroglaskugelbett gelagert Postoperativ werden die mit einer Lappenplastik operierten Patienten routinemäßig in einem Mikroglaskugelbett gelagert. Druckmessungen zeigten in solchen Betten einen geringeren Auflagedruck aus der Kapillardruck, so dass auch eine Lage auf dem 277 CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008
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