Chirurgische Therapie der Dekubitalulzera - Plastische Chirurgie ...

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gisch wird bei überdurchschnittlicher Druckbelastung der Kapillardruck der Haut, der im Durchschnitt zwischen 12 und 32 mmHg liegt, über längere Zeit überschritten. Es kommt zu einem Verschluss der Arteriolen und damit zur Ischämie [1, 6]. Bei lang anhaltender Ischämie tritt eine irreversible Schädigung des Gewebes ein, die je nach Schädigungsdauer unterschiedlich tiefe Geschwüre zur Folge haben kann. Beachtet werden muss dabei vor allem im Hinblick auf ein mögliches Débridement, dass Muskelgewebe auf Druck empfindlicher reagiert als Haut. Die Dimension des Defekts ist somit in der Tiefe über dem Knochen wesentlich flächenhafter und wird meist unterschätzt. Man spricht deswegen bei der Beurteilung des Hautdefekts vom „Spitze-des-Eisbergs-Phäno - men“ [6]. Status der Haut. Weitere Faktoren wie ein unzureichender Hautschutz, geringes Unterhautfettgewebe, die mechanische Schädigung der Haut durch Reibung oder durch Feuchtigkeit (Inkontinenz), sowie Exsikkose und Fieber begünstigen die Dekubitusentwicklung wesentlich [1]. Begleiterkrankungen. Durchblutungsstörungen wie eine arterielle Verschlusskrankheit sowie neurologische Störungen, insbesondere Lähmungen (Paraplegie, Hemiplegie) und Spastiken mit Tabelle 1 Norton-Skala zur Risikoabschätzung 270 CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008 THERAPIE DER DEKUBITALULZERA Sensibilitätsstörungen, erhöhen das Risiko eines Dekubitus ebenfalls. Häufig treten Dekubitalgeschwüre auch nach vorangegangenen großen chirurgischen Eingriffen bei älteren Menschen, oder nach Polytrauma und Schockzu - ständen auf [1, 7]. Ödementwicklung und bakterielle Infektion. Durch die Druckbelastung kommt es zu einer erhöhten Lymphdrainagewirkung, wodurch sich gehäuft Ödeme, bakterielle Superinfektionen und damit eine größere Nekrosefläche entwickeln. Pathophysiologisch hierfür sind anscheinend Veränderungen im Immunsystem mit einem Ungleichgewicht zwischen Gewebemetalloproteasen und Proteaseninhibitoren. Bei Patienten mit Verletzungen des Rückenmarks und daraus resultierender sympathischer Dysfunktion wird diese Problematik durch eine Vasodilatation noch verstärkt [1, 2, 6]. Druckgeschwüre entstehen häufig an Körperstellen mit wenig Subkutangewebe und starker mechanischer Druckbelastung Lokalisation. Typische Prädilektionsstellen für das Entstehen von Druckgeschwüren sind Körperstellen mit wenig Subkutangewebe und starker mechanischer Druckbelastung [1, 2]: � Hinterhaupt � Schulterblätter � Dornfortsätze der Brustwirbelsäule � Trochanter major � Os sacrum � Tuber ischiadicum � Fibulaköpfchen � Ellenbogen � Knöchel und Fersen Zur Planung einer möglichen Defektdeckung hat sich im Rücken bereich zudem die Einteilung in sakrale, tuberale und trochantäre Dekubitalulzera be - währt. Risikoabschätzung. Allgemein wird heute als Standard für das Abschätzen des Risikos der De - kubitusentstehung bei hospitalisierten Patienten in der Regel die Norton-Skala verwendet [1, 11] (Tabelle 1). Eine frühzeitige Risikoabschätzung macht die rasche Einleitung präventiver Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe möglich. Klassifikation. Heute werden nach allgemeiner Übereinkunft vier klinische Stadien nach der Klassifikation des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) unterschieden (Tabelle 2). Stadium I: Hyperämie. Ein erstes Alarmzeichen ist eine fixierte Rötung des Druckareals. Sie tritt spätestens nach 30 Minuten auf und verschwindet innerhalb einer Stunde nach Druckentlastung. Körperlicher Zustand Geistiger Zustand Aktivität Beweglichkeit Inkontinenz 4 Gut 4 Klar 4 Voll 4 Voll 4 Keine 3 Leidlich 3 Apathisch 3 Geht mit Hilfe 3 Kaum eingeschränkt 3 Manchmal 2 Schlecht 2 Verwirrt 2 Rollstuhlbedürftig 2 Sehr eingeschränkt 2 Meistens Urin 1 Sehr schlecht 1 Stuporös 1 Bettlägerig 1 Voll eingeschränkt 1 Urin und Stuhl Punktzahl 18–20: geringes Risiko, 14–18: mittleres Risiko,
Die meisten Dekubital- ulzera der Grade I und II werden ausschließlich konservativ behandelt Die konservativen Therapieverfahren sind die Basis jeder Dekubitusbehandlung. Die meisten Dekubitalulzera der Grade I und II werden ausschließlich konservativ behandelt. Bei tieferen Dekubitalulzera sind konservative Verfahren die Grundlage der Wundkonditionierung und die Voraussetzung für eine spätere Defektdeckung. Dem Schweregrad des Dekubitusgeschwüres angepasst, basiert die konservative Therapie auf folgenden Therapieprinzipien [1, 2, 6]: � Druckentlastung � Minimierung von Risikofaktoren � Wundbettkonditionierung (feuchte Wundbehandlung, Débridement, Keimreduktion, Exsudatmanagement, Wundversiegelung durch Vakuum) � Versuch der Wundheilung durch kontinuierliche Vakuumtherapie, wenn keine operative Behandlung indiziert oder geplant ist. Druckentlastung. Die regelmäßige Druckentlastung der gefährdeten Hautbezirke durch häufiges Um - lagern mindestens alle zwei bis 3 THERAPIE DER DEKUBITALULZERA drei Stunden bildet die Grundlage jeder Dekubitusbehandlung. Pathophysiologisch werden hierdurch die komprimierten Arteriolen und Kapillaren wiedereröffnet und es kommt dadurch zu einer Perfusionsverbesserung mit gesteigerter Sauerstoffversorgung des Gewebes. Bei Ulzera im Sakralbereich, über dem Trochanter oder dem Sitzbein, wird eine 30-Grad-Schräglagerung nach links oder rechts empfohlen. Von einer vollständigen Seitenlagerung des Patienten wird abgeraten, da hierbei ein vermehrter Druck auf die Trochanterregion entsteht. Gerade hier ist das Unterhautfettgewebe bei älteren Menschen meist dünn und es entsteht eine zusätzliche Gefährdung [1]. Hinsichtlich der Ätiologie muss grundsätzlich unterschieden werden zwischen der vorübergehenden Immobilisation eines Patienten, wie etwa nach einem Herzinfarkt oder einem Trauma, bei denen primär konservative Therapieformen angestrebt werden sollten und tief penetrierenden, ausgedehnten Dekubitalgeschwüren bei Querschnittsgelähmten, die in der Regel eine eher aggressive operative Therapie erforderlich machen [1, 2]. Auch in Hinblick auf die Tiefenausdehnung und Größe des Dekubitalulkus ist der Therapie - erfolg durch alleinige Druckent- Abb. 2 Wundreinigung und -konditionierung mit kontinuierlicher Vakuumtherapie entweder zur Vorbereitung einer Lappenplastik oder im Rahmen der konservativen Behandlung. lastung unterschiedlich. Bei Defekten mit Ausprägung von Grad I bedeutet die Entlastung aufgelegener Körperteile, Vermeidung von Mazerationen und von Reibungskräften in der Regel die Möglichkeit einer Restitutio ad integrum der betroffenen Körperregion innerhalb einer Stunde nach Beginn der Entlastung. Danach ist auf eine Verkürzung der Umlagerungsintervalle zu achten. Die Haut sollte sauber und trocken gehalten werden. Durch die Unterlage erzeugte Scherkräfte müssen vermieden werden (glatte, trockene Laken). Eine optimale Anpassung der Matratzen an die Körperoberfläche führt zu einer Vergrößerung der Auflagefläche und verringert damit den Auflagedruck an gefährdeten Stellen. Wenn ein 4 5 6 7 8 Abb. 3–8 Lagerung des immobilisierten Patienten: Abb. 3, 4 Entlastung der Fersen; Abb. 5–8 Varianten der Lagerung Umlagern, etwa bei beatmeten Patienten nicht möglich ist, sollten druckentlastende Matratzen zum Einsatz kommen. Hierbei wird unterschieden zwischen maschinell-druckentlastendenTherapiesystemen (statische und dynamische Wechseldrucksysteme) und Luftkissenbetten oder Luftauflagen (mit und ohne Low-air-lost- Systeme) [2, 12]. Eine nahezu vollständige Druckentlastung kann nur durch Lagerung mit speziellen sogenannten Sandbetten erfolgen [2, 5]. Resultierend aus einer permanenten Luftzirkulation durch Mikroglaskugeln wird ein Absinken von Körpersekreten ermöglicht und somit eine trockene Lagerung gewährleistet. Nachteilig ist allerdings, dass das Körperschema verändert wird und deshalb die Bewegungsimpulse für das ZNS reduziert und der Gleichgewichtssinn gestört werden können. Dies kann wiederum nachteilig für eine spätere wichtige Mobilisierung des Patienten sein. Darüber hinaus hat der Pa - tient durch diese Lagerung einen erhöhten Flüssigkeitsbedarf, der bei der Bilanzierung unbedingt beachtet werden muss [1, 6]. Druckgefährdete Regionen wie Ellenbogen und Fersen sollten zusätzlich mit Watte gepolstert und frei gelagert werden. Rollstuhlfahrer sollten ein Spezialsitzkissen zur Druckentlastung erhalten. 271 CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008
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