Chirurgische Therapie der Dekubitalulzera - Plastische Chirurgie ...

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Gegend zu ermöglichen. Das Lappendesign sollte einer Konstruktion entsprechen, die eventuell später erforderliche Lappenterritorien nicht zerstört. Hiermit können Optionen für zukünftige Deckungsverfahren bei Rezidiven offen gehalten werden. Darüber hinaus sollte die Nahtlinie möglichst entfernt von der Gegend des direkten Druckes gelegt werden. 274 CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008 THERAPIE DER DEKUBITALULZERA Um eine gute Einheilung des Deckungsgewebes zu gewährleisten, sollte bei therapieresistenter Diarrhoe die Darmtätigkeit reduziert werden Vor allem bei frisch querschnittsgelähmten Patienten sollte im Sinne einer Frühhabilitation die Indikation zur operativen Versorgung frühzeitig gestellt werden. Im Gegensatz dazu ist die Tabelle 2 Dekubitalulzera: Klassifikation des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Indikationsstellung bei morbiden, alten Patienten aufgrund der hohen Mortalität eher zurückhaltend und streng. Es sollten dann auch nur einfache Deckungsmethoden gewählt werden [2]. Bei sauberen Wundverhältnissen (Seiler A, siehe Tabelle 2) ist eine einzeitige Versorgung mit Lappendeckung und vorangehendem Débridement zu favorisieren. Bei zweizeitiger Operationsplanung mit dazwischengeschalteter Klinische Stadien (EQUAP) Wundbeschaffenheit nach Seiler und Staehelin Ätiologie/Lokalisation Wundkonditionierung muss zur Defektdeckung das Gewebe erst angefrischt werden, wobei es zum zusätzlichen Gewebeverlust kommt. In den Stadien nach Seiler B und C (vgl. Tabelle 2) ist allerdings das Risiko einer infektbedingten Wundheilungsstörung so hoch, dass der sekundäre Gewebeverlust in Kauf genommen wird. An das frühzeitige Débridement schließt sich dann eine konservative Wundheilungs- Stadium I A: Wunde „sauber“ Chronisch bettlägerige Patienten: Schmerzlose reversible Hautrötung Granulationsgewebe, keine Nekrosen – geriatrische Patienten – Intensivpatienten – Immunsupprimierte Patienten – Psychisch kranke und mental retardierte Patienten Stadium II B: Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine → Rückfläche: Hautdefekt (Epidermis und Dermis) mit freiliegendem Infiltration des umliegenden Gewebes – Hinterkopf Subkutangewebe – Schulterblätter – Wirbelsäule – Sakrum – Trochanter major – Ferse Stadium III C: Wunde wie in Stadium B, mit Infiltration des Patienten mit längerer Operation in Hypothermie Tiefes Geschwür mit Ödem und Entzündung des Randwalls, umliegenden Gewebes und/oder Allgemeininfektion → Rückfläche: Beteiligung des Subkutangewebes einschließlich Muskulatur, (Sepsis) – Hinterkopf Sehnen, Faszien, eventuell bis auf den Knochen reichend – Schulterblätter – Wirbelsäule – Sakrum – Trochanter major – Ferse Stadium IV Para-/Tetraplegiker Ausgedehntes Ulkus mit Beteiligung von Knochen, Bursae, → Frühphase: Rückfläche Gelenken oder Körperhöhlen (Rektum, Vagina etc.) → nach Reha: – Sitzbeinhöcker – Crista intertrochanterica – Coccygisspitze Spätschäden nach Radiatio → Rückfläche – Sakrum (pelvines Bestrahlungsgebiet) – Schulterregion (axilläres Bestrahlungsgebiet)
phase mit Vakuumtherapie an. Um eine gute Einheilung des Deckungsgewebes zu gewährleisten sollte bei therapieresistenter Diarrhoe die postoperative Darmtätigkeit reduziert werden. In Einzelfällen sollte präoperativ die prophylaktische Anlage eines Anus praeternaturalis in Erwägung gezogen werden. Zur Kontrolle des Urinabgangs ist das Legen eines Blasenkatheters angebracht [1, 2, 13, 18]. Bei Defektdeckungen im Sakralund Sitzbeinbereich ist die Lagerung des Patienten in Bauchlage mit abgeknickter Hüfte und leicht gespreizten Beinen ideal. Im Gegensatz dazu sind Operationen a b THERAPIE DER DEKUBITALULZERA im Trochanterbereich in 90-Grad- Seitenlage oder besser 60-Grad- Schräglage durchzuführen. Auf eine Druckentlastung des gegenseitigen Trochanters ist dabei besonders zu achten [2]. Im Extremfall kann auch die Amputation einer Extremität erforderlich sein Eine plastisch rekonstruktive Stufenleiter, die abgestuft je nach dem erforderlichen Befund das entsprechend kompliziertere Verfahren zur Deckung wählt, gilt auch für die Dekubitalchirurgie. So können neben einfachen Haut- Abb. 14 Ergebnis einer myokutanen V- Y-Gluteallappenplastik zur Defektdeckung bei ausgeprägtem sakralem Dekubitalulkus. Abb. 15a,b Intraoperatives Ergebnis einer beidseitigen myokutanen Split-V-Y-Glu te - al lappenplastik zur De fektdeckung bei aus geprägtem sakralem Dekubitalulkus beidseits. transplantaten,Nahlappenplastiken in Form von verschiedenen Schwenk-, Rotations-, Vorschublappen, entweder als Muskellappen oder als kombinierte muskulokutane Lappen oder als fasziokutane Lappen letztlich in einzelnen Fällen auch freie, mikrochirurgischeLappentransplantationen erforderlich werden, um einen adäquaten Gewebeersatz zu erreichen. Neuere Verfahren versuchen gerade bei Paraplegikern durch die Transplantation eines sensiblen Lappens, wie beispielsweise dem sensorischen interkostalen Insellappen aus dem Bereich Th9 bis Th10, eine sensible Reinnervierung des deinnervierten Hautareales über dem Sakrum zu erreichen. Hierdurch soll die Region widerstandsfähiger gegenüber einer erneuten Druckbelastung gemacht werden [2, 23]. Besonders hartnäckige Ulzera im Trochanterbereich mit Entstehung eines Pyarthros des Hüftgelenkes, können die Hüftgelenksresektion nach Girdlestone erforderlich machen. Im Extremfall kann auch die Amputation einer Extremität erforderlich werden. Die früher häufiger geübte Resektion des Sitzbeines hat sich in der klinischen Praxis nicht bewährt. Spätergebnisse zeigten, dass vor allem bei Paraplegikern Rezidive, insbesondere im Bereich des Perineums und des Skrotums nach Sitzbeinresektion entstehen, die Abb. 16a, b a Ischiales Rezidivulkus nach multiplen Voroperationen; Deckung mit Tensor-fasciae-latae- Lappenplastik nach radikalem Débridement und Abtragen von Knochensequestern. b Schematische Darstellung der Defektdeckung mit Tensor-fasciae-latae-Lappenplastik. sekundär chirurgisch nur sehr schwer zu behandeln sind. Nach neueren Erkenntnissen werden deswegen lediglich die knöchernen vorspringenden Anteile des Sitzbeins entfernt. � Spalthaut. Die Spalthauttransplantation zur Dekubitusdeckung ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Bei sehr oberflächlichen Ulzera der Stadien II und III, sowie bei ausgedehnten Defekten und schlechtem Allgemeinzustand des Patienten kann über diese Art von Eingriff nachgedacht werden. Damit kann die Gefahr einer Wundinfektion gesenkt werden (biologischer Wundverband) und nach einer Besserung des Allgemeinzustandes kann im Anschluss eine sekundäre, funktionell adäquate Defektdeckung erfolgen. Darüber hinaus schrumpft das Spalthauttransplantat, so dass es zu einer sekundären Wundverkleinerung kommt, indem sensible Haut aus der Defektumgebung in den Bereich des Dekubitalulkus gezogen wird. Als Entnahmedicke empfiehlt sich rund 0,3 Millimeter 275 CHAZ 9. Jahrgang 6.+7. Heft 2008
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