Aba Delsignore & Steffi Weidt - Klinik für Psychiatrie und ...

Lernziele• Wie bereite ich eine Expositionmit einem Patient vor? Was muss ichim voraus beachten?• Wie führe ich sie durch?• Was für gibt es für Stolpersteine?Expositionsmethoden in der KVT Seite 1

Vorbereitung der Exposition• Muss in einem gesamten Therapiekonzept eingebettet sein!• Alles, was Sie über Exposition wissen, soll Ihr Patient aucherfahren-> detaillierte Verhaltensanalysen-> Aufrechterhaltungsmodell-> Hypothesen über die Funktionalität des Zwangs /HintergrundproblemeExpositionsmethoden in der KVT Seite 2

Verhaltensanalyse bei Zwang (Bsp.)Stimuli Organismus Reaktion Konsequenzen+ +- Expositionsmethoden in der KVT Seite 3

Vorbereitung Exposition – Aufrechterhaltung Zwang++-AufdringlicherGedankeBedeutung Gefühl NeutralisierenBerühren eines TürgriffsGedanke: dieser ist„verschmutzt“Durch die Bakterienkönnten anderegefährdet werden.Das ist gefährlich.Wenn ich keineVorsichtsmassnahmeergreife, trage ichden Schmutz überallmit hin.Angst,Hilflosigkeit,Ekel,HändewaschenVermeidung vorher:Tür mit Taschentuch öffnenExpositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 4

Angstverlauf bei Zwang1086420Expositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 5

Rituale bei Zwang (R)• Kontrollieren• Waschen• „wiedergutmachen“• Vermeidung, mit zwangsauslösenden Situationen/Objekten inKontakt zu kommen• …-> Exposition mit Reaktionsmanagement (! „not just right“ anders)Expositionsmethoden in der KVT Seite 6

Sicherheitsverhalten bei Zwang (R)• Rückversicherung (alles richtig gemacht?Gefahreinschätzung?)• Anwesenheit/Begleitung anderer• Nachrichten werden nicht gelesen/gehört• Bestimmte Themen (z.B. Krankheiten) werden vermieden• Entscheidungen nur nach Rücksprache• Kognitive Vermeidung-> vor und während der Exposition darauf achten!Expositionsmethoden in der KVT Seite 7

Vorbereitung Expo- Hierarchie• Einschätzung des Schwierigkeitsgrades einer Situation• Einteilung von 0-100, 0-10• Zwangshandlungen (auch mentale Rituale) genau erfassen• Es wird mit einer mittelschweren Übung begonnen, dannSteigerung zu höheren Schwierigkeitsgraden• Der Patient entscheidet mit welcher Übung er konkret anfangen will.Sie entwickeln Ideen mit ihm dazu.• 3 x 3 Stunden in 1 Woche• Nicht immer möglich aber anzustrebenExpositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 8

Erstellen einer HierarchieBsp:Zwangsgedanken jemanden zu verletzten wenn Messer benutzt wird.100 Messer in die Hand nehmen und denken „damit könnte ich xy verletzen“90 Messer in die Hand nehmen80 Messer vor sich liegend betrachten in Reichweite70 Messer vor sich liegend ausser Reichweite60 Messer im Zimmer liegend weiter weg aber sichtbar50 Messer im Zimmer für Pat nicht sichtbar, hält sich im Zimmer auf30 Pat betritt Zimmer und weiss wo Messer ist, sieht es nicht10 Pat betritt Zimmer, weiss nicht wo Messer ist, es ist aber eines im ZimmerExpositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 9

Vorbereitung Exposition• Erste Expositionen gemeinsam• Oft ausserhalb des Therapiezimmers• Die Behandlung fokussiert auf die Zwangssymptomatik• Vermeidung verhindert korrigierende Erfahrungen undVeränderung von Fehlinterpretationen / dysfunktionalenKognitionen• z.B. wenn Therapeutin gegangen kann ich ja wieder aufräumen,Händewaschen, kontrollieren usw.Expositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 10

Exposition bei Zwang: Wirkprinzipien• Habituation der Angst/Anspannung/Unbehagen/Ekel/Unvollständigkeit …-> Erfahrung, dass die unangenehmen Gefühle auch ohneRituale oder Vermeidung abnehmen• Umgang mit Restrisiko/Unvollständigkeit wird gelernt• Distanzierung vom Zwang (aktive Rolle)Expositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 11

Vorbereitung Exposition• Konfrontation mit den zwangsauslösenden Situationen‣Reaktionsmanagement: Kein Vermeidungsverhalten, Gefühle und Gedankenzulassen, Körperreaktionen und äussere Realität beobachten und beschreiben• Expositions-Dauer entsprechend Verlauf der Symptome‣Erleben der Anspannung (geht zurück ohne Flucht)‣Genügend Zeit einplanen• Patient trifft Entscheidungen immer selbst, ob er „Risiken“eingeht• „Ich muss“ versus „Ich will“Expositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 12

In der Exposition• Schon vorher fragen was der Pat nach der Expo machen will• Z.B. Kontrollzwang zu Hause- Nicht sobald die Therapeutin weg ist wieder hineingehen• Selbstbelohnung!• Aktiv erfragen ob Pat. kognitiv vermeidet• Gedanken / Gefühle aktiv erfragen• Einschätzen lassen von 0-100• Stopp erst wenn Anspannung (oder anderes Gefühl) mind. 50 %nachgelassen hat• Restanspannung normal• Pat für erreichtest lobenExpositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 13

Durchführung Exposition- VideoBsp.Diskussion in Kleingruppen:•welche der vorgestellten Prinzipienwerden beobachtet?•Ähnliche Situationen aus der Praxisbekannt?Expositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 14

Gruppenübung Expo-durchführen – 15 Minuten• Kontrollzwang- Raum verlassen und Türverschliessen• Kontaminationszwang- Boden berühren + KEINEHände waschenExpositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 15

Exposition in vivo- Selbstexposition• Ev. Video zur besseren Wahrnehmung derFortschritte• Weitere Übungen im konkreten Alltag sindnotwendig!• Ziel = Selbständigkeit• Gemeinsame Vorbereitung/Auswertung• Ev. Einbezug Angehörige (!)Expositionsmethoden in der KVT Seite 16

Exposition in vivo-Aufrechterhaltung• Weitere Selbstexpositionen• Rückmeldung an den Therapeuten(Zeitpunkte vereinbaren, z.B. nach 2Wochen/1Mt., Follow-up Sitzung)• Information über „Rückschritte“• Ev. Abschiedsritual (falls nicht schongeschehen)Expositionsmethoden in der KVT Seite 17

Mögliche Schwierigkeiten bei der Vorbereitungund Durchführung von Expositionen• Der Patient lässt sich nicht auf dieExposition ein• Die Angst/Anspannung steigt weniger alserwartet• Die Angst/Anspannung steigt mehr alserwartet -> der Patient will abbrechen• Die Angst/Anspannung nimmt zu langsamab und der Therapeut muss gehenExpositionsmethoden in der KVT Seite 18

Zusammenfassung: wichtige Prinzipien• Dauer der Exposition• So lange wie nötig – Erleben der Angstkurve• Kleine Schritte• Angsthierarchie• Herausforderung• Nicht zu einfach…• Reaktionsmanagement• Gefühle, Kognitionen und Körperreaktionen zulassen / erleben / beschreiben• Bekannte Gefühle während der Exposition -> Hinweise auf möglicheAuslösebedingungen/Funktionalität• Wiederholungen• Transfer in den AlltagExpositionsmethoden in der KVT 12.12.2011 Seite 19