BIG direkt gesund Postfach 10 06 42 44006 Dortmund Antrag auf ...

BIG direkt gesund
Postfach 10 06 42
44006 Dortmund
Antrag auf Fahrkosten
Datenschutzhinweis: Die Erhebung der Daten beruht auf § 60 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und ist zur rechtmäßigen
Erfüllung unserer Aufgaben erforderlich. Zur Mitteilung der erfragten Angaben sind Sie nach § 60 SGB I verpflichtet.
Bei fehlender Mitwirkung sind Leistungseinschränkungen möglich (§ 66 SGB I).
Antragsteller – Allgemeine Angaben
Ihr Name:
Ihre KV-Nr.:
Ihr Geburtsdatum:
1. Ich beantrage die Erstattung von Fahrkosten
wegen Krankenhausbehandlung (voll - oder teilstationär)
wegen Krankenhausbehandlung (vor - oder nachstationär)
wegen ambulanter Operation (gem. § 115b SGB V) *
wegen Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanter Operation *
wegen ambulanter Behandlung
Vertragsarzt/Krankenhaus/Sonstige*
2. Es liegt ein Ausnahmefall gemäß § 60 Abs. 1 SGB V vor:
Hochfrequente Behandlung bei
Dialyse, onkologische Chemo- u. Strahlentherapie*
Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen "aG", "BI" und "H" (Kopie beifügen)
Pflegestufe 2 bzw. 3 liegt vor
3. Folgendes Beförderungsmittel wird/wurde benutzt:
Taxi, Mietwagen *
Pkw*
Bus/Bahn
* = bitte ärztliche Verordnung beifügen

4. Es liegt/lag folgender Behandlungszeitraum vor:
Zeitraum (von – bis) Hinfahrt Rückfahrt Entfernungs-km je einfache Strecke
5. Mir sind Kosten in Höhe von € entstanden.
Konto-Nr.:
Geldinstitut:
Bankleitzahl:
Ko
Kontoinhaber:
(Nachweise sind beizufügen: Taxiquittungen, Belege öffentlicher Verkehrsmittel etc.)
Ort, Datum Unterschrift