Teilnahme an klinischen und molekulargenetischen Studien ... - eurap

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FAMILY NAME: ............................................................. PERSON'S NAME AND IDENTIFICATION CODE: ................................... SOURCE OF INFORMATION: _____ Interview, _____ Relatives, _____ Notes DATE WHEN HISTORY WAS TAKEN:______ 1. FOLLOW UP:______ 2. FOLLOW UP:______ INVESTIGATOR: ................................. ___________________________________________________________________________ Please tick appropiate answer (X) SEIZURES O Yes O No FOCAL SEIZURES AGE AT ONSET (YEARS) O Simple _______ O Complex _______ O Secondarily generalized _______ GENERALIZED SEIZURES O Absence, unclassified _______ O Absence, typical _______ O Absence, atypical _______ Frequency of absences: ___ Pyknoleptic, ___ Non-pyknoleptic, ___ Unknown O Myoclonic _______ O Clonic _______ O Tonic _______ O Tonic-clonic _______ O Atonic _______ Number of GM: O one, O 2-6, O more than 6, O unknown Diurnal pattern of GM: O awakening, O evening resting, O sleep, O random, O unknown UNCLASSIFIED SEIZURES O Incomplete data ......................................................... O Other type of seizure ................................................... RELIABILITY OF DIAGNOSIS: O High, O Low FEBRILE SEIZURES: O Yes, O No NEONATAL CONVULSIONS: O Yes, O No EPILEPTIC SYNDROME(S): (According to ICEES 1989) 1..........................................................................
2.......................................................................... 3.......................................................................... 4.......................................................................... 5..........................................................................
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